Identitas Pasien Nama : Bayi Ny. R
Umur : 4 Hari
Alamat :
Dirawat di : Cempaka
Berat Badan Lahir : 2450 gram
Panjang Badan Lahir : 46 cm
APGAR Score : 7 / 9
Pengkajian Fisik Neonatus
Refleks : moro + , menggenggam + , menghisap +
Tonus / aktivitas :
Aktif + , tenang – , kejang –
Menangis kuat + , lemah – , melengking –
Sulit menangis –
Kepala :
Fontonel : datar ; Sutura sagitalis : tepat ; Wajah : simetris
Moiding : caput succedeneum/ cephal haematom -
Pengkajian Fisik Neonatus
Mata : bersih
Telinga : normal
Hidung : normal
Palatum : naomal
Thorax : simetris
Paru – paru : suara nafas bersih ; respirasi : spontan
Umbilicus : jumlah pembuluh darah
Genitalia : perempuan, normal
Anus :tidak ada
Follow Up (3/6/13)3 Juni 2013 – 19. 47
Leukosit ibu : 15.400 /uL
Golongan darah ibu : A rhesus +
Bayi perempuan lahir dari ibu P6A1 secara PSP. Faktor resiko sepsis – , leukosit ibu 15.400 / uL. Antenatal care sebanyak 9x di puskesmas. Selama ANC tidak ada masalah. Neonatus cukup bulan kecil masa kehamilan, usia 40 – 41 minggu menurut New Ballard Score AS 7/9. berat badan lahir 2450 gr (<P10) panjang badan lahir 46 cm (P10) lingkar kepala 30,5 cm (<P16) jenis kelamin perempuan.
Follow UpSaat lahir, bayi tidak menangis, tonus otot lemah, sianosis sentral +, dilakukan suction dengan bulb suction, didapatkan cairan putih keruh. Lalu bayi dibawa ke ruang resusitasi.
Menit ke 1 : bayi menangis kuat, tonus otot lemah, sianosis sentral + , HR 36x / menit, Suhu : 37,3o C, retraksi – . Dilakukan suction dengan kateter 8F, ditemukan cairan putih keruh.
Menit ke 5 : bayi menangis kuat, tonus otot lemah, akrosianosis +, HR : 150x/menit, RR : 64x/menit, Suhu : 37,5oC. Dilakukan suction dengan kateter 8F ditemukan cairan putih keruh. Diberikan injeksi vit K secara IM 1 mg pada M. vastus lateralis sinistra dan chloramphenicol 0,25% 2 gtt OPS
Follow UpMenit ke 10 : bayi menangis kuat, tonus otot lemah. Akrosianosis + , HR : 120x/menit, RR : 64x/ menit, Suhu : 37,5oC, diberikan free flow O2 8 lpm
20.00 – usia bayi 10 menit. BBL 2450 gram, PBL 46 cm, N/A 7/9 , tampak : mongoloid eyelid, areola + tapi tidak teraba budding, suction dimple – s, atresia ani + , atresia esofagus –
Lapor dr. Bertha, Sp. A , ai beliau : puasa, OGT dibuka, IVFD DID 60 cc/kg/24 jam 150 cc/24 jam, rujuk ke fasilitas yang bisa melakukan tatalaksana atresia ani, cek GDS usia 1 jam
Follow UpMenit ke 15 – 30 : bayi menangis kuat, tobus otot lemah, akrosianosis + , HR : 140 x/menit, RR : 46 – 62 x/menit, Suhu 37,2 – 37,6o C. diberikan free flow O2 8 lpm.
Menit ke 45 – 60 : bayi menangis kuat, tonus otot lemah, akrosianosis – , HR 130 – 140 x/menit. RR 40 – 42, Suhu : 37,7o C. free flow O2 8 lpm distop dari menit ke 45
Dilakukan pemeriksaan antropometri dengan hasil berat badan lahir 2450 gram (<P10), panjang badan lahir 46 cm ( P10 ) lingkar kepala 30,5 cm ( <P10 )
Follow UpLingkar dada : 30,5 cm
Lingkar perut : 29/27,5/26,5 cm
S : bayi menangis kuat, tonus otot lemah, BAK –
O : keadaan umum : tampak aktif kesadaran : compos mentis
refleks : moro +, grasping +, rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2 x 1,5 cm, molase grade III pada
sutura korona dan lambdoid
Follow UpMata : epicanthal folds +, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- , jarak antara mata lebar
Telinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi di tengah, jembatan hidung–, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir basah, palatum intak
Leher : trakea teraba di tengah, massa -, web neck
Follow UpParu : I : gerakan napas terlihat simetris
P : gerakan napas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikuler +/+ ronkhi -/- /+
Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur -
Abdomen : I : tampak cembung, distasis recti + P : teraba supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah arcus costae, 2 cm dibawah processus xyphoideus A : bising usus + 6x/menit
Follow UpEkstresmitas : akral hangat CRT < 3 detik,
clinodactyl dextra, digiti V, simian simian crease palmar dextra, gap antara digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor kulit baik
Genitalia : Labia mayor belum menutupi labia minora
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2 mm, jarak 1,5 cm dari dimple anus
Follow UpA : neonatur cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia gestasi 40 – 41 minggu menurut New Ballard Score, APGAR score 7/9, berat badan lahir 2450 gr. Panjang badan lahir 46 cm, lengkar kepala 30,5 cm, jenis kelamin perempuan dengan diagnosis kerja neonatusdengan atreasia ani dan suspek down syndrome
P : rawat dalam inkubator puasa
pasang OGT terbuka
IVFD D10 15- cc/24 jam (61,2 cc/kg/hari)
perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
pertahankan suhu 36,5 – 37,5 oC
pantau tanda – tanda vital (HR,RR, suhu) setiap 4 jam
vaksin Hepatitis B jika tersedia
rencana rujuk ke fasilitasperawatan yang bisa melakukan penanganan atresia ani
Follow Up (3/6/2013)
(22.40) Menghubungi ke operator kesehatan 119 untuk permintaan rujukan ke RS yang menyediakan fasilitasBedah Anak dan NICU dengan hasil :
Permintaan diproses dalam urutan tunggu. Keputusan rawatmasih menunggu dari RS yang bersangkutan
(22.45) menghubungi dr Mutiara (dokter jaga bangsal) mengenai keputusan keputusan tunggurujukan dari operator kesehatan 119 a.i. beliau : rawat dalam inkubator, cek GDS per 12 jam, pantau lingkar perut dan tanda – tanda akut abdomen / 2 jam, terapi lain lanjut
Follow Up (4/6/2013) – 05.00
S : bayi menangis kuat, tonus otot lemah, BAK –
O : keadaan umum : tampak aktif
kesadaran : compos mentis
reflex : moro +, grasping +, rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade III pada
sutura korona dan lambdoid
mata: epicanthal folds +, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak antara mata lebar
Follow UpTelinga ; MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -
Mulut : mukosa oral dan bibir basah, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat simetris
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing -/-
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen I : tampak cembung, diastasisrecti +
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di
bawah processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut : 30/29/28 cm
A : bising usus + 6x / menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayora belum menutup labia minora
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus culup bulan, kecil masa kehamilan usia gestasi 40 – 41 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 7/9, berat badan lahir 2.450 gram, panjang badan lahir 46 cm, lingkar kepala 30,5 cm. Jenis kelamin perempuan, usia saat ini 9 jam dengan diagnosiskerja neonatus denganatresia ani dan suspek down syndrome
P : rawat dalam inkubator puasa
pasang OGT terbuka
total kebutuhan cairan hari ini 150cc/hari (60 cc/kg/hari ) terdiri dari IVFD D10 150 cc/ hari)
perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
pertahankan suhu 36,5 – 37,5 oC
cek GDS /12 jam
pantau tanda – tanda vital (HR,RR, suhu) dan lingkar abdomen setiap 2 jam
vaksin Hepatitis B jika tersedia
foto rontgen Thorax AP Lateral
rencana rujuk ke fasilitasperawatan yang bisa melakukan penanganan atresia ani
Follow Up07.00 : dr. Edward Sp A menghubungi via phone, a.i beliau : tambahkan foto rontgen abdomen 3 posisi knee chest position dan USG kepala dan abdomen, periksa darah rutin, CRP, golongan darah, ureum, kreatinin, konsul ke bagian bedah
11.30 :Melaporkan kepada dr Edward Sp A mengenai hasil foto RontgenThorax AP Lateral< BNO 3 posisi dan knee chest position a.i beliau : follow up hasil rujukan
11.40 : mengkonsulkan kepada dr Sugiharto Sp B mengenai kondisipasien dengan diagnosis kerja atresia anidan suspek down syndrome a.i beliausegera rujuk pasien untuk penatalaksanaan lebih lanjut
12.30 ampisilin 2 x 125 mg IV, gentamisin 1 x 12,5 mg IV, metromidazole 40 mg IV selama 1 jam, setelah 24 jam berikan 20 mg IV selama 1 jam tiap 24 jam, kultur darah
21.00 : melaporkan kepada dr jaga bangsal (dr Stacy) mengenai hasil visite dan rencana terapi dari konsulen bedah a.i beliau : beliau akan melaporkan pasien kepada konsulen anak
Follow Up21.00 : lapor dr Edo Sp A hasil co dr Sugi, Sp B : ro abdomen sekarang, cek DR, diff count, PT APTT jika R/ OP, lapor dr Andi untuk kemungkinan butuh NICU post OP, post colostomi pasang vena sectie / long line, GDS / 12 jam, usahakan cari rujukan
21.10 : tlp dr. Andi Sp A untuk konfirmasi NICU, acc untuk post colostomi rawat NICU
21.30 : lapor dr Sugiharto Sp B untuk R/ Ro abdomen, acc Ro abdomen sekarang, co anestesi, R/ operasi pk 13.00 konfirmasi ulang untuk rujukan dan waktu operasi ke beliau besok pagi
23.30 : melaporkan hasil ro knee chest position kepada dr Sugiharto Sp Ba.i beliau : besok rencana operasi pk 13.00 bila tidak mendapat rujukan
Follow Up (5/6/13)04.00 : melaporkan kepada dr jaga bangsal (dr Stacy) mengenai hasil GDS / 12 jam : 118 mg/dL a.i beliau : terapi lanjutkan
05.00 : BB hari ini 2450 gr. Kramer I U 26 jam Kramer II U 28 jam Kramer III U : 31 jam Kramer IV : 34 jam
S : bayi menangis kuat, tonus otot lemah, BAK +
Follow Upkeadaan umum : tampak aktif
kesadaran : compos mentis
reflex : moro +, grasping +, rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase
grade II pada sutura korona molase grade IV pada sutura lambdoid
mata : epicanthal folds +, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- ,
jarak antara mata lebar
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir basah, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal +, interkostal +
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing -/-
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen I : tampak cembung, diastasis recti +
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di
bawah processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut : 29/28/27,5 cm
A : bising usus + 5x / menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayora belum menutup labia minora
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow Up A : neonatus culup bulan, kecil masa kehamilan usia gestasi 40 – 41 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 7/9, berat badan lahir 2.450 gram, panjang badan lahir 46 cm, lingkar kepala 30,5 cm. Jenis kelamin perempuan, usia saat ini 33 jam jenis kelamin perempuan dengan diagnosiskerja neonatus dengan atresia ani dan suspek down syndrome
Follow Up P : rawat dalam inkubator
puasa
pasang OGT terbuka
total kebutuhan cairan hari ini 196cc/hari terdiri dari IVFD N5 190 cc/24 jam dan KCL 6 cc/24 jam
ampisilin 2 x 125 mg IV (102 mg/kg/24 jam)
Gentamisin 1 x 12,5 mg IV ( 5,1 mg/kg) diberikan via syringe pump selama 30 menit
Metronidazole 1 x 20 mg IV diberikan via syringe pump selama 1 jam ( 8,1 mg/kg/dosis)
Nebulasi dengan ½ respul pulmicort dan ½ respul ventoline dan 2 cc NaCl tiap 6 jam dan chest clapping post nebu
perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
pertahankan suhu 36,5 – 37,5 oC
cek GDS /12 jam
rujuk ke fasilitasperawatan yang bisa melakukan penanganan atresia ani
Bila tidak mendapat rujukan, rencanaoperasi colostomy pukul 13.00
Cek DR, diff count, pY, aPTT sebelum operasi
Post operasi colostomi pasang vena sectio / longline + siapkan ventilator
Observasi TTV dan Lingkar abdomen per 4 jam
Vaksin hepatitis B jika tersedia
Follow Up06.00 : lapor dr jaga bangsal ( dr Stacy )mengenai kondisi pasien S : napas terlihat sesak, O : RR 42 x/ menit HR 152 x / menit SaO2 99%
Paru I : retraksi subcostal dan interkostal ringan
P : gerakan napas teraba simetris
A : grunting
a.I beliau berikan O2 via nasal kanal 1 Lpm
12.15 dr Edward Sp A memberikan instruksi setelah pemasangan umbilicak catheter a.i beliau : fototerapi single
Follow Up 12.15 : telah dilakukan pemasangan vena umbicam dengan OGT No 3, 5 kedalaman 10 cm, aliran darah vena lancar a.i dr Edo Sp A : vena umbilicath tersambung dengan IVFD, tidak perlu foto Ro Abdomen pada pemasangan vena umbilicath, 4 jam post op cek ulang DR, diff count, protein total, albumin dan globulin, persiapan PRC (cross match, jika memang perlu transfusi)
14.15 : atas instruksi dr Pangkuwidjaja, Sp An, cross match darah untuk persiapan transfusi darah
14.35 : atas instruksi dr Ellenmelalui telp, pengambilan darah untuk lab boleh diambil melalui umbilicathdengan sterrlitet
15.05 : melaporkan hasil laboratorium kepada dr Heidy mengenai DR, diff count, PT aPYY GDS a.i beliau : terapi lanjutkan
Follow UpInstruksi Post Op : cairan TPN sesuai dr Edo Sp A, AB sesuai, analgetik PCT bolus 30 mg tiap 4 jam mulai jam 9, puasa sampai BU +
Follow Up (6/6/2013)
S : bayi menangis lemah, tonus otot lemah BAK + BAB +
keadaan umum : tampak tenang
kesadaran : apatis
reflex : moro +, grasping + minimal , rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade II pada sutura korona molase grade IV pada sutura lambdoid
mata : epicanthal folds +, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak antara mata lebar
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir kering, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal -, interkostal –, suprasternal -
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing +/+
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen I : tampak cembung, terdapat kolostomi di regio epigastrik
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di bawah
processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut 1 cm diatas umbilikus 32 cm
A : bising usus + 5x / menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : terpasang kateter
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia kehamilan 40 – 41 minggu menurut NBS, APGAR Score 7/9, berat badan lahir 2450 gr, panjang badan lahir 46 cm, usia saat ini 57 jam, jenis kelamin perempuan dengan diagnosa kerja neonatus dengan atresia ani, suspekdown syndrome dan post kolostomi hari 1
Follow UpP : rawat dalam inkubator NICU
puasa pasang OGT terbuka
O2 1 lpm per nasal canule
IVFD TPN hari ketiga dilanjutkan sampai pukul 20.00 ( dari 5 juni 20.00 – 6 juni 20.00 )- KCl 5 cc ( 2,04 mEq/kg/hari ) IR : 7,93 cc/jam- Ca glukonas 5 cc (204 mg/jg/hari) IR : 7,93 cc/jam- N5 180,5 cc ( Na : 2,27 nEq/kg/hari) IR : 7,93
cc/jam- Aminofusin 50 cc ( 1 gr/kg/hari ) IR 2,08 cc / jam
TPN hari keempat dimulai pukul 20.00 ( 6 juni 20.00 – 7 juni 20.00)- KCl 5 cc ( 2,04 mEq/kg/hari ) IR : 10,1 cc/jam- Ca glukonas 5 cc (204 mg/jg/hari) IR : 10,1 cc/jam- N5 234 cc ( Na : 2,94 nEq/kg/hari) IR : 10,1 cc/jam- Aminofusin 50 cc ( 1 gr/kg/hari ) IR 2,08 cc / jam
Follow Up- Ampicillin 2 x 125 mg IV ( 102 mg/kg/hari) dengan
syringe pump selama 30 menit
- Gentamicin 1 x 12,5 mg IV ( 5,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 30 menit
- Metronidazole 1 x 20 mg IV ( 8,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 60 menit
- Ranitidine 3 x 5 mg IV (0,25 ml digunakan dalam 2,3 ml NaCl 0,9%)
- Paracetamol 30 mg IV prn ( 12,2 mg/kg/dosis)
- Ukur lingkar perut tiap 12 jam TTV tiap jam
- Cek GDS tiap 12 jam 9 pukul 9.30)
- Fototerapi sampai besok pagi
Follow Up (7/6/2013)
S : bayi menangis lemah, tonus otot lemah BAK+ 5x, BAB + 4x meko
keadaan umum : tampak tenang
kesadaran : compos mentis
reflex : moro +, grasping + , rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade II pada sutura korona molase grade IV pada sutura lambdoid
mata : epicanthal folds +, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak antara mata lebar
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir kering, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal -, interkostal –, suprasternal -
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing -/-
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen I : tampak cembung, terdapat kolostomi di regio epigastrik
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di
bawah processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut 1 cm diatas umbilikus 28 cm
A : bising usus + 3x / menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayor sudah menutupi labia minor
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia kehamilan 40 – 41 minggu menurut NBS, APGAR Score 7/9, berat badan lahir 2450 gr, panjang badan lahir 46 cm, usia saat ini 3 hari, jenis kelamin perempuan dengan diagnosa kerja neonatus dengan atresia ani, suspekdown syndrome dan post kolostomi hari ke 2
Follow UpP : rawat dalam inkubator NICU
berikan ASI 8x 1 cc melalui OGT
aff O2 nasal canule
TPN hari keempat dimulai pukul 20.00 ( 6 juni 20.00 – 7 juni 20.00)- KCl 5 cc ( 2,04 mEq/kg/hari ) IR : 10,1 cc/jam- Ca glukonas 5 cc (204 mg/jg/hari) IR : 10,1 cc/jam- N5 234 cc ( Na : 2,94 nEq/kg/hari) IR : 10,1 cc/jam- Aminofusin 50 cc ( 1 gr/kg/hari ) IR 2,08 cc / jam
TPN hari kelima 367,5 cc dimulai pukul 20.00 ( 7 juni 20.00 – 8 juni 20.00)- KCl 5 cc /24 jam ( 2,04 mEq/kg/hari ) - Ca glukonas 5 cc (204 mg/jg/hari) - N5 307,5 cc/24 jam ( Na : 3,86 nEq/kg/hari) IR - Aminofusin 5% 50 cc ( 1 gr/kg/hari)
Follow Up- Ampicillin 2 x 125 mg IV ( 102 mg/kg/hari) dengan syringe pump
selama 30 menit
- Gentamicin 1 x 12,5 mg IV ( 5,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 30 menit
- Metronidazole 1 x 20 mg IV ( 8,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 60 menit
- Ranitidine 3 x 5 mg IV (0,25 ml digunakan dalam 2,3 ml NaCl 0,9%)
- Paracetamol 30 mg IV prn ( 12,2 mg/kg/dosis)
- Ukur lingkar perut tiap 12 jam TTV tiap jam
- Perawatan tali pusat
- Cek GDS tiap 12 jam
- Stop fototerapi , stop O2
Follow Up (8/6/2013)
S : bayi menangis lemah, tonus otot lemah BAK+ 5x, BAB + 4x
keadaan umum : tampak aktif
kesadaran : compos mentis
HR : 120x/mnt RR : 56x/mnt S : 36,3oC SpO2 : 96%
reflex : moro +, grasping + , rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade II pada sutura korona molase grade IV pada sutura lambdoid
mata : epicanthal folds +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak
antara mata lebar, sekret -/-
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir basah, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal -, interkostal –, suprasternal -
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing +/+
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen I : tampak cembung, terdapat kolostomi di regio epigastrik
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di
bawah processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut 1 cm diatas umbilikus 30 cm
A : bising usus + , 3 x/menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayor sudah menutupi labia minor
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia kehamilan 40 – 41 minggu menurut NBS, APGAR Score 7/9, berat badan lahir 2450 gr, panjang badan lahir 46 cm, usia saat ini 4 hari 9 jam, jenis kelamin perempuan dengan diagnosa kerja neonatus dengan atresia ani, suspekdown syndrome dan post kolostomi hari ke 3
Follow UpP : rawat dalam inkubator NICU
berikan trophic feeding ASI 4x 3 cc, 4 x 5 cc (13 cc/kg/hari)
TPN hari kelima 367,5 cc dimulai pukul 20.00 ( 7 juni 20.00 – 8 juni 20.00)- KCl 5 cc /24 jam ( 2,04 mEq/kg/hari ) IR : 13,2 cc/jam- Ca glukonas 5 cc (204 mg/jg/hari) IR : 13,2 cc/jam- N5 307,5 cc/24 jam ( Na : 3,86 nEq/kg/hari) IR : 13,2
cc/jam- Aminofusin 5% 50 cc ( 1 gr/kg/hari) IR : 2,1 cc/jam
TPN hari keenam 150 cc dimulai pukul 20.00 ( 8 juni 20.00 – 9 juni 20.00)- KCl 5 cc /24 jam ( 2,04 mEq/kg/hari ) IR : 12,25 cc/jam- Ca glukonas 5 cc (204 mg/jg/hari) IR : 12,25 cc/jam- N5 284 cc/24 jam ( Na : 3,57 nEq/kg/hari) IR : 12,25
cc/jam- Aminofusin 5% 73,5 cc ( 1,5 gr/kg/hari) IR : 3,06 cc/jam
Follow Up- Ampicillin 2 x 125 mg IV ( 102 mg/kg/hari) dengan
syringe pump selama 30 menit
- Gentamicin 1 x 12,5 mg IV ( 5,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 30 menit
- Metronidazole 1 x 20 mg IV ( 8,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 60 menit
- Ranitidine 3 x 5 mg IV (0,25 ml digunakan dalam 2,3 ml NaCl 0,9%)
- Paracetamol 30 mg IV prn ( 12,2 mg/kg/dosis)
- Ukur lingkar perut tiap 12 jam TTV tiap jam
- Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
- Pertaankan suhu 36,5 – 37,5oC
- Cek GDS tiap 24 jam
Follow Up- TTV per 2 jam
- Nebulasi dengan ½ respul ventolin + 1/2respul pulmicort + 2 cc NaCl 0,9% tiap 6 jam dan chest clapping post nebulasi
- Follow up DR, diff count jika hasil baik antibiotik dilanjutkan, jika hasil lab perburukan diganti amikarin dan cefotaxim
- Cek bilirubin total
- A.i dr Edward Sp A via phone :- IVFD N5 = 260cc - KCL = 4 cc (1,6 mEq/kg/hari)- Ca glu 10% = 4 cc 160 mg/kg/hari)- Amino 5% = 74 cc(AA : 1,5 gr/kg/hari)- Total = 343 cc ( 140 cc/kg/hari) (14,3 cc/jam via
syringe pump)
Follow Up (89S : bayi menangis lemah, tonus otot lemah BAK+ 5x, BAB + 4x
keadaan umum : tampak aktif
kesadaran : compos mentis
HR : 120x/mnt RR : 56x/mnt S : 36,3oC SpO2 : 96%
reflex : moro +, grasping + , rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade II pada sutura korona molase grade IV pada sutura lambdoid
mata : epicanthal folds +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak
antara mata lebar, sekret -/-
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir basah, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal -, interkostal –, suprasternal -
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing +/+
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen I : tampak cembung, terdapat kolostomi di regio epigastrik
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di
bawah processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut 1 cm diatas umbilikus 30 cm
A : bising usus + , 3 x/menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayor sudah menutupi labia minor
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia kehamilan 40 – 41 minggu menurut NBS, APGAR Score 7/9, berat badan lahir 2450 gr, panjang badan lahir 46 cm, usia saat ini 5 hari 9 jam, jenis kelamin perempuan dengan diagnosa kerja neonatus dengan atresia ani, suspekdown syndrome dan post kolostomi hari ke 4
Follow UpP : rawat dalam inkubator NICU
berikan trophic feeding ASI 4x 3 cc, 4 x 5 cc (13 cc/kg/hari)
TPN hari kelima 367,5 cc dimulai pukul 20.00 ( 7 juni 20.00 – 8 juni 20.00)- KCl 5 cc /24 jam ( 2,04 mEq/kg/hari ) IR : 13,2 cc/jam- Ca glukonas 5 cc (204 mg/jg/hari) IR : 13,2 cc/jam- N5 307,5 cc/24 jam ( Na : 3,86 nEq/kg/hari) IR : 13,2
cc/jam- Aminofusin 5% 50 cc ( 1 gr/kg/hari) IR : 2,1 cc/jam
TPN hari keenam 150 cc dimulai pukul 20.00 ( 8 juni 20.00 – 9 juni 20.00)- KCl 5 cc /24 jam ( 2,04 mEq/kg/hari ) IR : 12,25 cc/jam- Ca glukonas 5 cc (204 mg/jg/hari) IR : 12,25 cc/jam- N5 284 cc/24 jam ( Na : 3,57 nEq/kg/hari) IR : 12,25
cc/jam- Aminofusin 5% 73,5 cc ( 1,5 gr/kg/hari) IR : 3,06 cc/jam
Follow Up- Ampicillin 2 x 125 mg IV ( 102 mg/kg/hari) dengan
syringe pump selama 30 menit
- Gentamicin 1 x 12,5 mg IV ( 5,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 30 menit
- Metronidazole 1 x 20 mg IV ( 8,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 60 menit
- Ranitidine 3 x 5 mg IV (0,25 ml digunakan dalam 2,3 ml NaCl 0,9%)
- Paracetamol 30 mg IV prn ( 12,2 mg/kg/dosis)
- Ukur lingkar perut tiap 12 jam TTV tiap jam
- Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
- Pertaankan suhu 36,5 – 37,5oC
- Cek GDS tiap 24 jam
Follow Up- TTV per 2 jam
- Nebulasi dengan ½ respul ventolin + 1/2respul pulmicort + 2 cc NaCl 0,9% tiap 6 jam dan chest clapping post nebulasi
- Follow up DR, diff count jika hasil baik antibiotik dilanjutkan, jika hasil lab perburukan diganti amikacin dan cefotaxim
- Cek bilirubin total
- A.i dr Edward Sp A via phone :- IVFD N5 = 260cc - KCL = 4 cc (1,6 mEq/kg/hari)- Ca glu 10% = 4 cc 160 mg/kg/hari)- Amino 5% = 74 cc(AA : 1,5 gr/kg/hari)- Total = 343 cc ( 140 cc/kg/hari) (14,3 cc/jam via
syringe pump)
Follow Up (10/6/2013)
S : bayi menangis kuat, tonus otot lemah BAK+ 7x, BAB + 4x
keadaan umum : tampak aktif
kesadaran : compos mentis
HR : 137x/mnt RR : 56x/mnt S : 36,8oC SpO2 : 100%
Balance +149,28 UO : 3,6 cc/kg/jam
reflex : moro +, grasping + , rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade III di sutura korona dan lambdoid lingkar kepala 30 cm
mata : epicanthal folds +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak antara mata lebar, sekret -/-
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir kering, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal -, interkostal –, suprasternal -
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing -/-
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur + (sistolik di katub
aorta & pulmonal)
Abdomen I : tampak cembung, terdapat kolostomi di regio epigastrik
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di bawah processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut 1 cm diatas umbilikus 20 cm
A : bising usus + , 3 x/menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayor sudah menutupi labia minor
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia kehamilan 40 – 41 minggu menurut NBS, APGAR Score 7/9, berat badan lahir 2450 gr, panjang badan lahir 46 cm, usia saat ini 6 hari 9 jam, jenis kelamin perempuan dengan diagnosa kerja neonatus dengan atresia ani, suspekdown syndrome dan post kolostomi hari ke 5
Follow UpP : rawat dalam inkubator NICU
O2 aff
vaksin hepatitis B jika tersedia
IVFD TPN hari ke 7 ( 9 juni s/d 10 juni 2013)
Kebutuhan cairan 150 cc/kg/hari
N5 : 250 cc Dx : 10%
D40% : 32 cc GIR : 10,4
AF 5% : 75 cc Na : 3,1
Ca gluk 10% : 5 cc K : 2
KCl : 5 cc Cl : 200
Total : 367 cc/24 jam ( 150 cc/kg/hari)
Diberikan IR N5 D40% ca gluk KCl : 12,1 cc/jam
IR AF 5% : 3,1 cc/jam
Follow Up- Amikascin 1 x 37 mg IV ( 15,1 mg/kg/hari) dengan syringe pump
selama 30 menit
- Ceftazidime 2 x 75 mg IV ( 30,6 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 30 menit
- Metronidazole 1 x 20 mg IV ( 8,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 60 menit
- Ranitidine 3 x 5 mg IV (0,25 ml digunakan dalam 2,3 ml NaCl 0,9%)
- Paracetamol 30 mg IV prn ( 12,2 mg/kg/dosis)
- Beri ASI per OGT 8x1 cc
- Nebulisasi jika perlu
- Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
- Pantau urin output dan colostomy bag per 4 jam
- Cek GDS tiap 12 jam
- Dopamin 75 mg dalam 50 cc dengan laju 0,5 cc/jam ( 5 mg/kg/menit)
Follow Up (11/6/2013)
S : bayi menangis lemah, tonus otot lemah BAK+ 5x, BAB + 4x
keadaan umum : tampak aktif
kesadaran : compos mentis
HR : 130x/mnt RR :34x/mnt S : 36,8oC SpO2 : 100%
reflex : moro +, grasping + , rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade II pada sutura korona
molase grade III pada sutura lambdoid lingkar kepala 30,5 cm
mata : epicanthal folds +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak
antara mata lebar, sekret -/-
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir lembab, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal -, interkostal –, suprasternal -
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing -/-
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen I : tampak cembung, terdapat kolostomi di regio epigastrik
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di
bawah processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut 1 cm diatas umbilikus 30 cm
A : bising usus + , 3 x/menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayor sudah menutupi labia minor
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia kehamilan 40 – 41 minggu menurut NBS, APGAR Score 7/9, berat badan lahir 2450 gr, panjang badan lahir 46 cm, usia saat ini 7 hari 8 jam, jenis kelamin perempuan dengan diagnosa kerja neonatus post colostomi hari ke 6 ec atresia ani letak tinggi, neonatus dengan suspek down syndrome, neonatus dengan PJB asianotik ec VSD DD/ ASD
Follow UpP : rawat dalam inkubator NICU
berikan trophic feeding ASI 8x 2 cc (6,53 cc/kg/hari)
Monitor toleransi minum- IVFD ( kebutuhan cairan 151 cc/kg/hari terdiri dari :- Line 1 Dx = 9,6 %mg/kg/menit- N5 : 260 cc/24 jam GIR = 10,06
mEq/kg/hari- Ca Gluk 10%: 5 cc/24 jamNa = 2,76 mEq/kg/hari- KCl : 5 cc / 24 jam K : 2,84 mg/kg/hari- Line 2 Ca = 284 mg/kg/hari- AF 5% : 100 cc/24 jam AF 5% = 2
gr/kg/hari- Total cairan 370 cc / 24 jam- Total kalori IVFD : 39,3 kkal/kg/hari- Diberikan dengan IR N5 + KCl + Ca Gluk 10% = 11,3
cc/jam IR AF 5% : 4,1 cc/jam
Follow Up- Amikascin 1 x 40 mg IV ( 15,3 mg/kg/hari) dengan
syringe pump selama 30 menit
- Ceftazidime 3 x 75 mg IV ( 30,6 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 30 menit
- Metronidazole 2 x 20 mg IV ( 8,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 60 menit
- Ranitidine 3 x 5 mg IV (0,25 ml digunakan dalam 2,3 ml NaCl 0,9%)
- Pertahankan suhu 36,5 – 37,5 oC
- TTV per 1 jam
- Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
- Perhatikan kualitas nadi dan CRT
- Rencana echocardiografi
- ASI per OGT 8x2cc/hari
Follow Up (12/6/2013)
S : bayi menangis kuat, tonus otot kuat BAK+ 2x, BAB + 1x, toleransi oral baik
keadaan umum : tampak aktif
kesadaran : compos mentis
HR : 131x/mnt RR :41x/mnt S : 37,1oC SpO2 : 99% B : +53,78 UO 3,2 cc/kg/jam
reflex : moro +, grasping + , rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade II pada sutura korona
molase grade III pada sutura lambdoid lingkar kepala 30,5 cm
mata : epicanthal folds +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak antara
mata lebar, sekret -/-
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir lembab, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal -, interkostal –, suprasternal -
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing -/-
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur + sistolik grade III di seluruh
katub terutama katub pulmonal dengan penjalaran ke axila.
Abdomen I : tampak cembung, terdapat kolostomi di regio epigastrik
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di bawah
processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut 1 cm diatas umbilikus 29
cm
A : bising usus + , 5 x/menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayor sudah menutupi labia minor
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia kehamilan 40 – 41 minggu menurut NBS, APGAR Score 7/9, berat badan lahir 2450 gr, panjang badan lahir 46 cm, usia saat ini 8 hari 9 jam, jenis kelamin perempuan dengan diagnosa kerja neonatus post colostomi hari ke 7 ec atresia ani letak tinggi, neonatus dengan suspek down syndrome, neonatus dengan PJB asianotik ec VSD DD/ ASD
Follow UpP : rawat dalam inkubator NICU
berikan ASI 4x 3 cc, 4x5cc (13,06 cc/kg/hari) total kalori 9,1 kcal/kg/hr- IVFD ( kebutuhan cairan 121,2 cc/kg/hari)- terdiri dari :- Line 1 180 cc/24 ajm Dx = 9,47 %mg/kg/menit
GIR = 7,97 mEq/kg/hari- Ca Gluk 10%: 5 cc/24 jamNa = 2,35 mEq/kg/hari- KCl : 5 cc / 24 jam K : 2,12 mg/kg/hari- Line 2 Ca = 212 mg/kg/hari- AF 5% : 96 cc/24 jam AF 5% = 2,04 gr/kg/hari- Total cairan 285 cc / 24 jam- Total kalori IVFD : 34,04 kkal/kg/hari- Total kalori hari ini 43,14 kcal/kg/hari- Diberikan dengan IR Na + KCl + Ca Gluk 10% = 7,9
cc/jam IR AF 5% : 3,9 cc/jam
Follow Up- Amikascin 1 x 40 mg IV ( 15,3 mg/kg/hari) dengan syringe pump
selama 30 menit
- Ceftazidime 3 x 75 mg IV ( 30,6 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 30 menit
- Metronidazole 2 x 20 mg IV ( 8,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 60 menit
- Ranitidine 3 x 5 mg IV (0,25 ml digunakan dalam 2,3 ml NaCl 0,9%)
- Pertahankan suhu 36,5 – 37,5 oC
- Perhatikan TTV ( kualitas dan laju nadi , RR suhu ) CRT tisp jam
- Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
- Pantau toleransi minum
- Jadwalkan echocardiography cito
- Rujuk ke fasilitas dengan perawatan multiple congenital anomali yang lebih memadai
- Cek GDS /24 jam
Follow Up (13/6/2013)
S : bayi menangis kuat, tonus otot kuat BAK+ 3x, BAB + 1x toleransi oral baik
keadaan umum : tampak aktif
kesadaran : compos mentis
HR : 137x/mnt RR :45x/mnt S : 36,5oC SpO2 : 90% B : +37,28 cc UO : 3,0 cc/kg/24jm
reflex : moro +, grasping + , rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade II pada sutura korona
molase grade III pada sutura lambdoid lingkar kepala 30,5 cm
mata : epicanthal folds +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak antara
mata lebar, sekret -/-
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir lembab, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal -, interkostal –, suprasternal -
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing -/-
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur + sistolik grade III di seluruh
katub terutama katub pulmonal dengan penjalaran ke axila.
Abdomen I : tampak cembung, terdapat kolostomi di regio epigastrik
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di bawah
processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut 1 cm diatas umbilikus 29
cm
A : bising usus + , 5 x/menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayor sudah menutupi labia minor
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia kehamilan 40 – 41 minggu menurut NBS, APGAR Score 7/9, berat badan lahir 2450 gr, panjang badan lahir 46 cm, usia saat ini 9 hari 8 jam, jenis kelamin perempuan dengan diagnosa kerja neonatus post colostomi hari ke 8 ec atresia ani letak tinggi, neonatus dengan suspek down syndrome, neonatus dengan PJB asianotik ec VSD DD/ ASD
Follow UpP : rawat dalam intermediate
ASI per OGT 2x 7 cc, 2 x 10 cc 2x12xx, 2x15 (37,4 cc/kg/hari)
Monitor toleransi minum ; total kalori 25 kcal/kg/hari- IVFD ( kebutuhan cairan 120 cc/kg/hari terdiri dari :- Line 1 Dx = 10 %mg/kg/menit- N5 : 165 cc/24 jam GIR = 8,3 mEq/kg/hari- Ca Gluk 10%: 2,5 cc/24 jam- KCl : 2,5 cc / 24 jam- D40% :30cc/24jam - AF 5% : 85 cc/24 jam AF 5% =1,892
gr/kg/hari- Total cairan 285 cc / 24 jam- Total kalori IVFD : 42,63 kkal/kg/hari- kalori hari in i: 67,71 kkal/kg/hari- Diberikan dengan IR: 11,8
Follow Up- Amikascin 1 x 40 mg IV ( 15,3 mg/kg/hari) dengan syringe pump selama 30
menit
- Ceftazidime 3 x 75 mg IV ( 30,6 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 30 menit
- Metronidazole 2 x 20 mg IV ( 8,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 60 menit
- Stop ranitidine
- Pertahankan suhu 36,5 – 37,5 oC
- Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
- Perhatikan kualitas nadi dan CRT , TTV /2jam
- Perhatikan toleransi minum
- GDS / 24 jam
- Rencana echocardiografi
- Follow Up TSH dan FT4- Jadwalkan echocardiography- Rujuk ke fisilitas dengan perawatan multiple congenital anomali yang lebih
memadai
Follow Up (14/6/2013)
S : bayi menangis kuat, tonus otot kuat BAK+ 3x, BAB + 3x toleransi oral baik
keadaan umum : tampak aktif
kesadaran : compos mentis
HR : 127x/mnt RR :46x/mnt S : 36,6oC SpO2 : 89% B : +95,28 cc UO : 1,4 cc/kg/24jm
reflex : moro +, grasping + , rooting +, sucking +
kepala : microcephally, UUB terbuka 2x 1,5 cm, molase grade II pada sutura korona
molase grade III pada sutura lambdoid lingkar kepala 30,5 cm
mata : epicanthal folds +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , jarak antara
mata lebar, sekret -/-
Follow UpTelinga : MAE +/+, sekret -/- , low set ears
Hidung : septum nasi ditengah, jembatan hidung -, sekret -/-
Mulut : mukosa oral dan bibir lembab, palatum intak
Leher : trakhea teraba di tengah. Massa -, web neck
Paru I : gerakan nafas terlihat, retraksi subkostal -, interkostal –, suprasternal -
P : gerakan nafas teraba simetris
A : bunyi nafas bronkovesikular +/+, ronki -/- , wheezing -/-
Follow UpJantung I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur + sistolik grade III di seluruh
katub terutama katub pulmonal dengan penjalaran ke axila.
Abdomen I : tampak cembung, terdapat kolostomi di regio epigastrik
P : terapa supel, hepar teraba 2,5 cm di bawah, arcus costae, 2 cm di bawah
processus xyphoideus, lien tidak teraba, lingkar perut 1 cm diatas umbilikus 29
cm
A : bising usus + , 5 x/menit
Follow UpEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
clinodactyl digiti V dextra, simian crease palmar dextra, gap antara
digiti I dan II pedis dextra lebar
Kulit : turgor baik
Genitalia : labia mayor sudah menutupi labia minor
Bokong : atresia ani, sacral dimple ukuran 2mm, jarak1,5 cm dari anus
Follow UpA : neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia kehamilan 40 – 41 minggu menurut NBS, APGAR Score 7/9, berat badan lahir 2450 gr, panjang badan lahir 46 cm, usia saat ini 10 hari 8 jam, jenis kelamin perempuan dengan diagnosa kerja neonatus post colostomi hari ke 9 ec atresia ani letak tinggi, neonatus dengan suspek down syndrome, neonatus dengan PJB asianotik ec VSD DD/ ASD
Follow UpP : rawat dalam intermediate
minum diberikan 2 x 20 cc, 2 x 25 cc 4 x 30 cc
TPN disesuaikan dengan minum menjadi :
Kebutuhan cairan hari ini 123,2 cc/kg/hari (210cc)
KCL 2,5 cc/24 jam Na : 1,7 mEq/kg/hari
Ca glukonas 2,5 cc/24 jam K : 1 mEq kg/hari
Aminofusin 50 cc/24 jam Ca : 100 mg/kg/hari
N5 140 cc/24 jam AF : 1 gr/kg/hari
D40 15 cc/24 jam Dx : 9,5%
Total 210 cc/24 jam GIR : 8,12 mg/kg/jam
IR 8,75 ml.jam Kalori : 69,79 kkal/kg/hari
IVFD : 31,2 kkal/kg/hari
Oral : 38,59 kkal/kg/hari
Follow Up- Amikascin 1 x 40 mg IV ( 15,3 mg/kg/hari) dengan syringe pump selama 30
menit
- Ceftazidime 3 x 75 mg IV ( 30,6 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 30 menit
- Metronidazole 2 x 20 mg IV ( 8,1 mg/kg/24 jam) dengan syringe pump selama 60 menit
- Furosemide 2x1mg PO ( 0,4 mg/kg/dosis) Captopril 2x0,5 mg po (0,2 mg/kg/dosis)
- Pertahankan suhu 36,5 – 37,5 oC Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
- Perhatikan kualitas nadi dan CRT , TTV /2jam Perhatikan toleransi minum dan berat badan
- GDS / 24 jam Restriksi cairan hingga balance 0
- Vaksin hepatitis B jikalau ada
- Follow up TSH dan FT4- Jadwalkan echocardiography- Rujuk ke fisilitas dengan perawatan multiple congenital anomali yang lebih
memadai
Top Related