Anamnesi Familiare
Anamnesi Fisiologica
Esame obiettivo gen..
Esame obiettivo loc.
Indagini diagnostiche
An. Pat. Remota
An. Pat. Prossima
Caso clinico
Generalità
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An. Pat. Remota
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,anni 66nato il 30/04/1934 a Palermo e ivi residente.
Si ricovera il presso la nostra U.O. il 25/09/2001 per versamento pleurico di n.d.d.
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Padre deceduto a 86 anni per ictus cerebrale.
Madre deceduta a 75 anni per neoplasia gastrica
4 fratelli di cui 1 deceduto per IMA.
2 figli in ABS.
Gentilizio riferito positivo per malattie cardiovascolari e neoplastiche
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Ha prestato il servizio militare
Sposato a 28 anni
Attività fisica media
Assenza di rischi per malattie
professionali
Alimentazione varia e regolare
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Forte fumatore: 40 sigarette/die
Bevitore di alcol (più di ½ l/die)
Alvo abitualmente regolare
Non riferisce turbe della minzione
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Ricorda i C.E.I.
Non riferisce malattie
infantili degne di nota.
Antecedenti medici:
pregressa melena (circa 15
anni fa); mai ittero ed emottisi
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Antecedenti chirurgici: No antecedenti chirurgici
importanti; Solo una
Toracentesi a Settembre c.a.
Non riferisce pregressi traumi,
e malattie veneree.
Non riferisce allergie a farmaci
o alimenti.
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L’attuale stato di malattia risale a circa due mesi fa quando il paziente comincia a notare toracoalgia e dispnea.
Recatosi al P.S. vengono eseguite delle indagini clinico-strumentali che consentono di evidenziare un chiaro versamento pleurico.
Per tale motivo il paziente giunge alla nostra osservazione.
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Condizioni generali: discrete
Sensorio: lucido, paziente collaborante nel tempo e nello spazio.
Decubito: indifferente
Cute e mucose: normotrofiche, normocromiche
Masse muscolari: normotoniche, normotrofiche
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Ossa e articolazioni: Sviluppo armonico, clinicamente indenni
Lingua: umida
Temperatura: apiretico
Polso: ritmico
Respiro: Eupnoico
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Torace:
-Tronco conico.
-Emitoraci non simmetrici.
-Emitorace dx normoespansibile,
-Emitorace sn ipoespansibile
con gli atti del respiro.
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-F.V.T. ipotrasmesso alla base
sn, normotrasmesso a dx.
-M.V. notevolmente ridotto al
campo inferiore del polmone sn.
fisiologico a dx.
-S.C.P. ai campi polmonari di dx,
aree di ottusità alla base di sn.
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25/09/2001: Routine s.e.
- WBC: 17.180
- RBC: 3.280.000
- HGB: 10.5
- HCT: 31.8%
- PLT: 619.000
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28/08/2001: ETG Addome (esame esterno)
Fegato aumentato di volume ad
ecostruttura brillante come da
steatosi di grado moderato.
Nulla di patologico per i restanti
organi addominali.
Si segnala la presenza di
versamento sopradiaframmatico sn
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26/09/2001: Rx ToraceOpacamento in sede medio basale
sn con presenza di livello idroaereo
da riferire a versamento pleurico
con sospetta lesione di tipo
ascessuale.
Calcificazione a colata della pleura
dx
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03/09/2001: TC ToraceVersamento pleurico saccato a sn in regione medio basale con calcificazioni del foglietto parietale e atelectasia del contiguo parenchima polmonare.Aree di tenue e sfumata iperdensità con aspetto a “vetro smerigliato” si apprezzano al lobo sup. di dx.
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Placche pleuriche calcifiche si
apprezzano in regione
mediotoracica bilaterlamente in
sede anteriore e alla base di dx in
sede posteriore.
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20/09/2001: FibrobroncoscopiaAssenza di alterazioni tracheali,
carena in asse.
A dx alterazioni diffuse del lume e
del decorso dei rami lobari e
segmentari ricoperti da mucosa
atrofica quale esito di pregressi
processi flogistici ricorrenti.
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A sn il lobo inferiore si presenta
dislocato in senso dorsale con
imbocco ridotto da compressione
estrinseca (versamento).
Assenza di alterazioni dei caratteri
della mucosa.
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26/09/2001Si esegue Toracostomia +
posizionamento di Sistema di
drenaggio ad acqua secondo Bulau
all’interno del quale si raccolgono
circa 600 cc di materiale
francamento purulento
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29/09/2001: Markers neoplastici- CEA: 1,6 ng/ml
- SCC: 0,3 ng/ml
- Ferritina: 2817,7 ng/ml
- Beta 2 microglobulina: 4,21 ng/ml
Tutti valori nella norma
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Diagnosi:
Empiema pleurico di n.d.d.
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Per dubbi, chiarimenti o
consigli potete contattarci al
sito WWW.VATS.IT
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