Il paziente obeso si pu rivolgere al chirurgo plastico al termine di un percorso dietetico/terapeutico multidisciplinare, oppure, come sempre pi spesso accade, per demandare ab initio alla chirurgia plastica le soluzioni di problemi estetici, funzionali, emozionali.

Trattamento multidisciplinareChirurgo bariatricoChirurgo plasticoInternistaDietologoPsicologo

Con il termine Addominoplasticasi intende definire qualsiasi intervento chirurgico eseguito con finalit plastiche - ricostruttive ed estetiche a carico della parete addominale, con o senza dermolipectomia.Nel paziente obeso lAddominoplastica deve essere sempre associata alla Dermolipectomia, che pu comportare lasportazione di notevoli quantit di tessuto dermo adiposo (nella nostra esperienza anche fino a 12 Kg).

Funzionali EstetichePsicologicheAddominoplastica nel paziente obeso: Indicazioni

Dolore. Difficolt nei movimenti. Impedimenti nel vestiario. Limitazioni ed impedimenti in ambito lavorativo. Irritazioni ed infezioni cutanee. Patologie associate ( Es.: diastasi della parete dei muscoli addominali coneventuale presenza di patologia erniaria).Addominoplastica nel paziente obeso: Principali Indicazioni Funzionali

Alterata percezione dello schema corporeo.

Difficolt nei rapporti interpersonali.

Sindromi disadattative.Addominoplastica nel paziente obeso: Indicazioni Psicologiche

I Grado: Il pannicolo supera la linea della peluria pubica, ma non arriva a ricoprire tutto il monte del pubeAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

II Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire lintero pubeAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

III Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire la parte superiore della cosciaAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

IV Grado: Il pannicolo si estende fino a met cosciaAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

V Grado: Il pannicolo si estende a coprire il ginocchioAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

Grandi dimagramentiAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

In questi pazienti lampiezza delle resezioni dermo adipose, lentit degli scollamenti, lalto rischio di sanguinamenti, in una situazione metabolica e clinica patologica rendono necessari specifici accorgimenti tecnici e terapeutici.Addominoplastica nel paziente obeso: Strategia Chirurgica

- Disegno preoperatorio Scelta del tipo di incisione Scollamento ed allestimento del lembo addominale Plastica della parete muscolare Chiusura dello spazio morto Riposizionamento della cicatrice ombelicale Scelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggi Sutura del sottocute e della cute Medicazione compressivaAddominoplastica nel paziente obeso: Accorgimenti di tecnica chirurgica

Il disegno, da definire in funzione della incisione programmata, deve essere eseguito con il paziente in ortostatismo con i seguenti punti di repere: Spine iliache anteriori superiori. Vertice superiore della cicatrice ombelicale. Limite superiore della regione pubica. Importante anche disegnare la linea mediana tra la fossetta giugulare dello sterno e la sinfisi pubica.Addominoplastica nel paziente obeso: Disegno preoperatorio

Vertice superiore della cicatrice ombelicaleLimite superiore della regione pubicaSpine iliache anteriori superioriDisegno preoperatorio:Punti di repere

Possono essere riferite a due tipologie principali: Incisioni esclusivamente trasversali. Incisioni trasversali e verticali.

Nel paziente obeso vanno modulate in base a:

- Caratteristiche morfologiche del paziente Volume e caratteristiche dellarea da asportare Presenza di asimmetrie Presenza di patologie associate (ernie, laparoceli, intertrigo) Presenza di esiti cicatriziali da pregressi interventi chirurgiciAddominoplastica nel paziente obeso: Tipologie di Incisione

Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversaleIncisioni esclusivamente trasversali.(Grazer, Regnault, Pitanguy, ecc..)Sono utilizzate nei casi in cui leccesso dermo adiposo localizzato prevalentemente nei quadranti addominali inferiori. La scelta del tipo di incisione legata e modulata in base al quadro clinico del paziente.

Incisione sec. SersonEsistono vari tipi di incisione, che determinano la forma e la posizione della cicatrice finale.Incisione sec. RegnaultIncisione sec. Callia-PitanguyAddominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale

Incisione sec. GrazerAddominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale

Per ottenere un buon risultato fondamentale ricorrere a 3 accorgimenti di tecnica:1. La linea di incisione inferiore deve essere posizionata quanto pi in basso possibile e pi precisamente al margine superiore della regione pubica.Linea di incisione inferioreAddominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale accorgimenti di tecnica -

BAAB=Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale accorgimenti di tecnica -2. La lunghezza delle due linee di incisione ( superiore ed inferiore ) deve essere identica.

3. Lincisione del sottocute deve essere orientata obliquamente in modo da favorire un idoneo riposizionamento cutaneo.NONOSIAddominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale accorgimenti di tecnica -

Incisioni trasversali e verticali ( ad ancora, a T invertita, a fior di giglio, etc..) Sono impiegate nei casi di eccesso dermo adiposo diffuso anche ai quadranti addominali superiori ed in caso di pazienti ex obesi che hanno subito un grande dimagramento con enorme eccesso cutaneo residuo.Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale e verticale

In caso di incisione di questo tipo un importante accorgimento di tecnica rappresentato dal posizionamento della stessa a circa 7-8 cm dal processo xifoideo sternale. Questo consente, al momento della sutura, di riparare il dog ear (orecchio di cane) che quasi sempre residua in regione epigastrica.Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale e verticale accorgimenti di tecnica -

Nellallestimento del lembo di riposizionamento cutaneo riveste fondamentale importanza la dissezione che deve essere meno ampia, di quanto avviene in chirurgia estetica, date le maggiori problematiche vascolari, il maggiore spessore del pannicolo e la maggiore disponibilit nel paziente obeso di tessuti che permettono di:

1. Ottenere ugualmente unagevole chiusura della perdita di sostanza residua.2. Ridurre al minimo la tensione sulla sutura sottocutanea e cutanea con buon esito cicatriziale finale.Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominale

Porzione da asportareArea di scollamento:Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominale

Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominale - accorgimenti di Tecnica - Il piano ideale di scollamento rappresentato dalla fascia muscolare, che deve essere possibilmente separata, senza lesioni, dallo strato adiposo, al fine di evitare liponecrosi dei residui adiposi e conseguente possibile formazione di sieromi.

Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete muscolare - accorgimenti di Tecnica - Deve essere sempre eseguita ed costituita da:1. Plicatura dei retti addominali2. (Plicatura degli obliqui esterni)Essa consente:- Appiattimento del ventre Riduzione delle circonferenze Correzione di eventuali patologie associate (ernie, laparoceli)

La plicatura dei retti viene eseguita tramite sutura a punti staccati per tutta la lunghezza della linea alba.

Al di sotto dellombelico, una maggiore ampiezza della plicatura determina appiattimento della regione sovrapubica.

a) area di plicatura dei rettib) limite dellarea di dissezionec) Porzione dermo adiposa addominale da asportareabc

La plicatura degli obliqui viene effettuata dalle ultime coste alla spina iliaca anteriore superiore.Modulando lampiezza della plicatura al di sopra dellombelico si pu ottenere la riduzione della circonferenza minima addominale.

a) area di plicatura dei mm obliquib) estensione dellarea di dissezionec) Porzione dermo adiposa addominale da asportare

abac

Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete muscolare - accorgimenti di Tecnica -

La chiusura dello spazio morto, conseguente allo scollamento effettuato per allestire il lembo addominale da trasporre, di notevole importanza al fine di: Ridurre al minimo la possibilit di insorgenza di ematomi e sieromi. Favorire una pi veloce solidarizzazione fra il piano sottocutaneo e quello muscolo fasciale. Ridurre le secrezioni con rimozione pi veloce dei drenaggi. Ridurre la tensione sulla cicatrice. Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica Chiusura dello Spazio Morto

Utilizzo di adesivo tissutale (colla di Fibrina Tissucol )Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica Chiusura dello Spazio Morto

Utilizzo di punti di sutura in polifilamento intrecciato riassorbibile ( Vicryl - Vicryl Plus 2/0 )Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica Chiusura dello Spazio Morto

Lombelico va sempre conservato e riposizionato con particolari accorgimenti tecnici:

Misurazione preoperatoria della distanza ombelico pubica.

Ancoraggio dellombelico alla parete tramite sutura.

Modica rimozione di adipe dalla porzione periombelicale del lembo.

Incisioni a Scudo effettuate sia al momento del distacco durante lallestimento del lembo, sia al momento del riposizionamento sul lembo addominale trasposto.Addominoplastica nel paziente obeso: Riposizionamento cicatrice ombelicale

Ancoraggio dellombelico alla parete tramite sutura. Modica rimozione di adipe dalla porzione periombelicale del lembo. Permettono di conferire allombelico la sua naturale depressione rispetto al resto della regione addominale.

Lutilizzo dei drenaggi indicato sia per prevenire la raccolta di eventuali secrezioni siero-ematiche sia come spia di un eventuale sanguinamento. Risulta pertanto di fondamentale importanza posizionare due o pi tubi di drenaggio ( rotondi, scanalati, 15 19 FR) nella porzione superiore ed in quella inferiore della neocavit che vengono fatti fuoriuscire da piccole incisioni separate praticate a livello del pube (la peluria pubica nasconder la cicatrice residua) e collegati al sistema di aspirazione. Devono essere rimossi dopo 48 h.Addominoplastica nel paziente obeso: Scelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggi

Addominoplastica nel paziente obeso: Sutura del sottocute e della cuteLa sintesi del sottocute deve essere realizzata in pi strati utilizzando filamenti di calibro adeguato, riassorbibili e/o attivi (Vicryl - Vicryl Plus), a punti staccati con nodo introflesso. La sintesi della cute realizzata con sutura continua intradermica o a sopraggitto e completata con lapplicazione di adesivo tissutale (Dermabond).nodo introflesso

Ematoma, Sieroma Infezione Tromboflebite ed embolia polmonare Diastasi della ferita Necrosi distale del lembo Ipoestesia / Anestesia dellarea distale del lembo Asimmetrie Insufficiente asportazione dermo - adiposa Necrosi dellombelico Recidiva di ernie e laparoceliAddominoplastica nel paziente obeso: Complicanze