LaPsichenellemalattiereumatiche

CinziaNioluGiuliaLisi

CattedradiPsichiatriaDipartimentodiMedicinadeiSistemi

UniversitàdeglistudidiRoma“TorVergata”

23SETTEMBRE2017CasaInternazionaledelleDonne,Roma

Unaguerratratitani

I DISTURBIREUMATICIrappresentanounadellemaggiori

problematichedisalutepubblica,sonoritenutilacausapiùrilevantedi

disabilitànegliUSA.Siprevedeche,nel2030,l’artriteriguarderàil25%

dellapopolazioneadultaamericana

IDISTURBIPSICHIATRICIsonoconsiderati

dall’OrganizzazioneMondialedellaSanità,alterzopostotra

tuttelepatologieconmaggioreimpatto.

1° causadiDALY- Annipersiperdisabilità

40%

TheValueofScreeningforPsychiatricDisordersinRheumatologyReferrals.O'Malleyetal,ArchInternMed.1998;158:2357-2362.

IL40%DEIPAZIENTICHEAFFERISCEAISERVIZIDIREUMATOLOGIAPRESENTAUNDISTURBOPSICHIATRICO.

Unvalidoscreeningpsichiatricorivoltoatuttiipazienticheriportanodisturbimuscolo-scheletriciaspecificipuò

concretamenteridurreicostisanitarieincrementareilriconoscimentodi

disturbipsichiatricipotenzialmentetrattabili.

ReumatologiaePsichiatria:comorbilità

Anyfantietal2014

CAMPIONETOTALE:514PAZIENTICONDISTURBIREUMATICI

Il30%deipazienticonArtriteReumatoide,sviluppaunDisturboDepressivoentro5anni

dalladiagnosi.IlrischiodisviluppareunDisturboDepressivoè

piùaltonelledonnerispettoagliuomini.Idatipiùrecentisottolineanolaspiccataimportanzachehal’individuazioneeiltrattamentodeipazienticonArtriteReumatoideassociataaDepressione.

Soloil13,4%deipazienticonsintomidepressivieil

12,1%deipazienticonsintomiansiosiriceveun

trattamentopsicofarmacologicomirato

Anyfantietal2014

Pzconsintomiansioso-depressivi

Unproblemaancoratropposottovalutato

Nonostantelamaggiorpartedeicliniciritenga

necessariounoscreeningpsichiatricoperansia

edepressioneneipazientireumatici,

SOLOIL2%DEIPROFESSIONISTIutilizza,a

questoproposito,strumentistandardizzati.

La“PersonalitàReumatica” TendenzaalSacrificio

Masochismo

Inibizione

Reticenza

Perfezionismo

PsychiatricaspectsofRheumatology,Moran1996

Unaquestionepersonologica?

<<Storicamente,nell’ambitodeglistudipsicosomatici,uno

sforzoconsiderevoleèstatodedicatoalladefinizionedella

"personalitàreumatica".

Questoprofilopersonologicocomprendevalecaratteristichedi

sacrificio,masochismo,inibizione,reticenzaeperfezionismo.

Ipazienticonpersonalitàreumaticahannounaconcreta

difficoltàdiaccessoallalorosferaemotiva>>

Bucourt2017

<<Comparisonofthepersonalitydimensionsin

rheumaticdiseases>>

•FM:fibromialgia,•RA:artritereumatoide,•SpA:spondiloartrite,•SS:sindromediSjögren

E- ESTROVERSIONEO- AMICALITÁ

N- NEVROTICISMOC- COSCENZIOSITÁA- COMPIACENZA

*P<0.05;**P<0.01

Dadovecominciare?

• Idisturbipsichiatricisonolaconseguenza diunmaladattamentoalle

patologiereumatologiche?

• Esistonodelleviebiologichecomunitrapatologiepsichiatrichee

reumatologiche?

• Èpossibilecheidisturbipsichiatricimodifichinoilrischio didisturbi

reumatologicionemodifichinoquantomenoildecorso?

L’ERROREDICARTESIO:ilDualismoMente-Corpo<<Suppongocheilcorpononsiaaltrocheunastatuao

macchinaditerracheDioformaespressamenteper

renderlailpiùpossibilesimileanoi:permodochenon

solodiaadessaall'esternoilcoloreelafiguraditutte

lenostremembra,mavimettaancheall'internotuttii

pezzichesirichiedonoperfaresìchecammini,mangi,

respirieimitiinfinetuttequellenostrefunzionichesi

puòimmaginareprocedanodallamateriaenon

dipendanochedalladisposizionedegliorgani>>

(Cartesio,daOperescientifiche:L'Uomo)

DaCartesioaEngel:ilmodellobiopsicosociale

IlmodelloBIOPSICOSOCIALE,interfacciatrapsichiatriaemedicina:

lateoriadiGeorgeEngel

Gliedtetal.2017

NOTHINGEXISTSINISOLATIONG.Engel1980

NOTHINGEXISTSINISOLATION– G.ENGEL1980

EngelG,TheAmericanJournalofPsychiatry,1980

PSICHIATRIA

NEUROLOGIA

IMMUNOLOGIA

ENDOCRINOLOGIA

PSICONEUROIMMUNOENDOCRINOLOGIA

ISistemicoinvolti

LaPsiconeuroimmunoendocrinologia studial’interazioneesistentetrapsiche,

funzionineurali,funzioniendocrineerisposteimmunitarie.

Questispecificisistemiinteragisconoprincipalmenteattraversoduepathway:

1)Lealterazionidellefunzionineuralioendocrinepossonoalterarelerisposteimmunitarie

2) Lastimolazionedirisposteimmunitariepuòmodificarelafunzionalitàdelsistemaendocrino

edelSNC.

Dall’interazionediquestisistemidipendelavulnerabilitàdelsoggettoainnumerevolipatologie.

Castrillónetal.hadefinitoloStressemotivocomeunveroeproprioprocessofisiopatologicoingradodiindurre

un’attivazionediSNC,sistendocrinoeimmunitario chesiattivaneicasisiè

costrettiafarfrontearichiesteprovenientidall’ambientesproporzionaterispettoalle

risorsepersonali.

STRESS

• PATHWAYPSICONEUROIMMUNOENDOCRINA

• ASSEIPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE

• ATTIVAZIONESISTEMANERVOSOAUTONOMO

Suchdiseasesaretheresultofacontinuousprocessofmultidirectionalinteractionsamongthefrontallobeofthebrain

(whichperceivesstress),theautonomicnervoussystem,theendocrinesystemandtheimmunesystem

STRESS

RISPOSTAINFIAMMATORIA

CRONICAUPREGULATIONDELLECITOCHINEPROINFIAMMATORIE

ALLERGIE

ARTRITEREUMATOIDE FIBROMIALGIA

OBESTITÁ

SINDROMEMETABOLICA

DIABETETIPO2

CANCRO

DISTURBICARDIOVASCOLARI

UNCOMUNESUBSTRATOBIOLOGICO?

Depressionecomepatologiainfiammatoria

PROBLEMPROTEIN:IL-6

LapatologiadepressivasiassocianonsoloaalterazionistrutturaliemolecolaridelSNC,ma

ancheaimportantiriorganizzazionicheriguardanol’organismonellasuainterezza:

>>PROTEINEINFIAMMATORIE• IL-6

• TNF-alfa• IL-1-beta

Leproteineinfiammatorie,oltrepassandolabarrieraemato-encefalica,alteranol’attivitàdiimportantineurotrasmettitori(es.serotonina)

implicatinelladepressione.

“Laletteraturasuggeriscelapossibilitàditrattarealcunicasidipsicosiconfarmaci

immunoterapici”.

PSICONEUROIMMUNOLOGIA:

ILCASODELLAPSICOSI

<<ToparaphraseShakespeare’sJuliet,thatwhichwecallpsychoneuroimmunologybyanyothernamewould

smellassweet.Iwouldliketoproposethatthesetwonames—psychoneuroimmunologyand

immunopsychiatry—representtwodifferentconceptualisationsofbrain-immunecommunication.While

advocatesofbothtermsacknowledgebidirectionalcommunicationbetweenthesetwosystems,Isuggest

thattherecentuseofthetermimmunopsychiatryrepresentsahierarchicalshift.>>

NONÈILCERVELLOCHEGOVERNAILSISTEMA

IMMUNITARIO,MASONOILCOMPORTAMENTO

ELEEMOZIONIADESSEREGOVERNATIDA

MECCANISMIIMMUNITARIPERIFERICI

ParianteC,TheLancet,2015

PsychoneuroimmunologyorImmunopsychiatry?UNOSHIFTGERARCHICO

GLOSSARIO

“IAmIandMyBacterialCircumstances”:Microbioma,NeurosviluppoeDepressione

Lima-OjedaJM,BupprechtRandBaghaiTC,2017

• Microbioma: insieme del patrimonio genetico e delle interazioni ambientalidella totalità dei microrganismi di un ambiente definito. Un ambientedefinito potrebbe essere un intero organismo (es. un essere umano) o partidi esso (per esempio, l’intestino o la cute)

• Microbiota: microrganismi che popolano uno specifico ambiente (es. unaparticolare regione anatomica)

• AsseMicrobioma-intestino-SNC/AsseMicrobiota-intestino-SNC:connessionebidirezionaletrasistemagastrointestinale(cheincludeilmicrobiomaintestinale)eSNC

SISTEMAIMMUNITARIO

NERVOVAGOSISTEMA

GASTROINTESTINALESISTEMANERVOSO

CENTRALE

Cagliari,Settembre2017

LaVitaminaDèunORMONEMULTIFUNZIONALEconMULTIPLEFUNZIONINEURALI:

•EffettiNeurotrofici,

•ProprietàAntiossidanti,

•EffettiAnti-infiammatori

(Chemiack,Troen,Florez,Roos,&Levis,2009)

VitaminaD

LacarenzadiVitaminaDèmoltocomunenellapopolazionegenerale;moltistudiipotizzanoun’importanteassociazionetra

carenzadiVitaminaDedeficitcognitivi,depressione,disturbobipolare eschizofrenia.

Datidiletteraturasuggerisconoutilitàdell’utilizzodiunasupplementazionecon

dosaggioquotidianodiVitaminaD(600unitàalgiorno)

(Chemiacketal.,2(K)9).

LaCARENZADIVITAMINADsvolgeun

ruoloimportantenellaregolazionedel

sistemaimmunitarioenella

prevenzionedituttelapatologie

immunomediate

PsicheeArtriteReumatoide

PERSONALITÁPREMORBOSA

DEPRESSIONE(20%deicasi)

ANSIA(33%deicasi)

DISTURBIDELSONNO

“Compiacenza,sforzieccessividigentilezzaversoglialtri,tentatividinonappoggiarsisuglialtripercercareunsostegnoemozionalee

tendenzaadimmagazzinarecosenellorointeriore,specialmentelarabbia” – Fathman

Sentimentiditristezza,diinadeguatezza,frequentivissutidirabbia

Insonniainiziale,centraleeterminale,alterazionidelritmoS-V

Ansia,panico,tensionesoggettiva,necessitàdimantenereilcontrollo

PsicheeLupusEritematosoSistemico

HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014

Negliultimianni,conl’aumentodellalongevitàdeipazienticon

LES,siamodiventatipiùconsapevolidellesequeledella

patologia;cirendiamocontocheunaparteimportantedei

pazientisviluppaimportantiesvariatisintomineurologicie

psichiatrici(neuropsichiatrici)

Ladisgregazionedell'integritàdella

barrieraemato-encefalicaelaconseguentediffusionedi

molecoleecitochinenelliquor,èconsiderataunadelle

principalicausedisviluppodelneuroles

PsicheeLupusEritematosoSistemico:DisturbiCognitiviIPZCONLESMANIFESTANOSINTOMICOGNITIVIDALIEVIAMODERATI

NELL’80%DEICASIIL3-5%DEIPZPUÒSVILUPPAREDEISINTOMICOGNITIVISEVERI

MEMORIAVISIVA

MEMORIAVERBALE

ATTENZIONE

FUNZIONIESECUTIVE

DOMINI

COINVOLTI

ANDAMENTOFLUTTUANTE

HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014

PsicheeLupusEritematosoSistemico:AnsiaeDistdell’umore

• DEPRESSIONEMAGGIORE(54%DEIPAZIENTI)• DISTURBOBIPOLARE• DISTURBID’ANSIA• DISTURBODIPANICO

• DISTURBOOSSESSIVO-COMPULSIVO

FORMEORGANICHE FORMENONORGANICHE

Lacausaèdarintracciareinvereeproprielesioni

localizzatenelSNCprovocatedall’attivitàautoimmune:•AbvsProtPribosomiale•Abvscardiolipina•AbvsrecNMDA

Lacausaèdarintracciarenellasofferenzaassociataallapatologiacronicaealla

drammaticariduzionedellaqualitàdellavitadelpaziente

HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014

PsicheeLupusEritematosoSistemico:Psicosi

• DELIRI

• ALLUCINAZIONI

• ESORDIOPRECOCENELDECORSODELLAPATOLOGIA

• GLIEPISODISIRISOLVONOIN2-4SETT

• AUTOIMMUNITÁ(es.AbvsProtPribosomiale)• ALTERAZIONIMETABOLICHE• TRATTAMENTIFARMACOLOGICI

HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014

PsicheeLupusEritematosoSistemico:Staticonfusionaliacuti

GLISTATICONFUSIONALIACUTIRIGUARDANOIL4-

7%DEIPAZIENTICONLES

COMA

RIDOTTACAPACITÁDIFOCALIZZAREL’ATTENZIONE

DISTURBIDELL’UMORE

DEFICITCOGNITIVI

FLUTTUAZIONIDELLIVELLODICOSCIENZAAESORDIOIMPROVVISO

ESITIPROBABILI

HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014

PsicheeFibromialgiaIsoggetticondiagnosidifibromialgiahanno

unrischiomaggioredisviluppareundisturbo

psichiatricocomedepressione,ansia,

disturboossessivo-compulsivoePTSD

• TRIGGERSCOMUNI:traumaostressprecoce

• FATTORIDIRISCHIO:insonnia,

insoddisfazione,inattivitàfisica

• FATTORICOGNITIVI:stilecognitivopessimista

Nonostanteisintomipsichicidellafibromialgia

possanoesseretrattaticonlaterapiacognitivo

comportamentaleocontrattamento

psicofarmacologicoquestisonoutilizzatidirado

nellapraticaclinica.

Unadimensionepsicopatologicasottovalutata:LaSolitudine

Lasolitudineèprevalenteneisoggetticonmalattie

reumatiche.

Ciòpotrebbeesseredovutoall’assenzadisufficientesostegno

sociale,allostigmaeall’invaliditàconseguenteallapatologia.

Lamancanzadiunadeguatosostegnosocialeel’invaliditàconseguenteallapatologiacronicasonoentrambifattoriindipendentemente

correlaticonlasolitudine.

• Generalecompromissionedellostatodisalute• Patologiacardiovascolare

• Malattieinfettive• Deterioramentocognitivo

• Ictus• Ipertensione

• Disregolazionerispostainfiammatoriaallostress• Disregolazionerispostametabolicaallostress

• Elevatilivellidifibrinogeno• Disagiopsichico

LaSolitudine èconsideratal’aspettopiùpropriamentepsichicodell’isolamentosociale,

esprimelasoggettivainsoddisfazionerispettoallaqualitàeall’intensitàdellapropriavitarelazionaleoladiscrepanzaesistentetralerelazionisocialichehailsoggettoequellecheinvecevorrebbeavere

LaSolitudineèstataassociataaunpiùelevatorischiodi:

AndrewSteptoe,AparnaShankar,PanayotesDemakakos,andJaneWardle,Febbraio2013

Unadimensionepsicopatologicasottovalutata:LaSolitudine

“Aparticularlylargeproportionoftheupregulatedgenesinthelonelygroup turnedouttobeinvolvedinthe

inflammatoryresponse,whereasmanyofthedownregulatedgeneshadantiviralroles.Insociablepeople,thereversewastrue.Itwasasmallstudy,butoneofthefirsttolinkapsychologicalriskfactorwitha

broadunderlyingchangeingeneexpression”.

Lonelinesswasalsoassociatedwithincreased

mortality,but,unlikesocialisolation,differencesin

riskfactorlevels,especiallydepressivesymptoms,

betweenlonelyindividualsandothersexplainedits

associationwithall-causeandcause-specific

mortality.

Loneliness

Depressione

Mortalità

QUALITÀDELLAVITA(QoL):

Impattodiunamalattiaedellasuaterapiasullostato

funzionalequotidianodiunpaziente,valutatadal

pazientestesso

PatologieReumaticheeQualitàdellavita

COMPONENTI:

Siracusanoetal.2014

DEPRESSIONE LIMITAZIONIFUNZIONALI

PATOLOGIACRONICA

QUALITYOFLIFE

DOLORE DISABILITÁ

IlModelloFear-Avoidance:l’impattodelPainCatastrophizingsullaQoL

PatologieReumatiche,QualitàdellavitaeDepressione

IlfattoreDOLOREeilfattoreDISABILITÁgiustificanosoloil14%dell’impattochelepatologiereumatichehannosullaQoLdelpaziente.Crucialeè,aquestoproposito,ilruolodell’AFFETTIVITÀ legataallapatologiacronicaeilruolodeiFATTORICOGNITIVI

(paincatastrofizingefear-avoidance)associatialsintomodoloroso.

Shimetal.2017

Perché èimportantetrattareENTRAMBIidisturbi

<<Weareconcernedthattheserecommendationsseriouslyunderplaytheroleoftheneedofexpertpsychologicalandpsychiatricassessmentpriortotheselectionoftreatment

strategies>>

Mercieca&Borg,2017

DEPRESSION

DISEASEACTIVITY

OUTCOME

• QOL• DISABILITÀ• FATICABILITÀ• DOLORE• INFIAMMAZIONE

NEW!2017

Burn-out

Esaurimentoemotivo

Distaccoemotivo

Compassionatefatigue

Demotivazione

Ridottaqualitàassistenza

RICADUTESULTRATTAMENTO:dallapartedelmedicoIl35-40%deiprofessionisti

chesiconfrontaconlasofferenzadipazienti

affettidapatologiecronichealtamente

invalidantipresentasintomiindicatividi

BURN-OUTeCOMPASSIONATEFATIGUE

(stresstraumaticosecondario).

CONSEGUENZE:

•Impoverimentoqualitàassistenza•Riduzionequalitàdellavita•>Rischiodicommettereerrori

•mediciindipendentidalleconoscenzedelmedico•Anestesiaaffettiva

•Incapacitàdicogliereilsignificatodellepropriereazioniemotivenellarelazionecolpaziente•Comunicazioneinsoddisfacente•Insoddisfazionedelpaziente

DeVriesetal,2013

Relazione

DifficileapplicazionenelpazientecronicoEccessivaDistanza

EccessivaVicinanza

Angoscepersonali

Atteggiamentifobici:• Distacco• Freddezza• Cinismo• Onnipotenza

Alleanzaterapeutica

Inibizionedecisionale

La relazioneterapeuticanelpazientecronico

<<Èfrequenteincontrarepersonedepressein

cuil’umoreètalmentecupoecompattodaimpedire

anchediverbalizzarel’esperienzadellatristezza.

Lecomponentisomatichedeldolorepossonoimpedire

un’elaborazionediordinepsichicodeiproprivissutie

diventareprevalentinelrappresentarelostato

depressivo>>

Grazieperl’attenzioneniolu@med.uniroma2.it