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X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia OncologicaDir. Prof. M. Agresti

ERNIA

ERNIA è un sostantivo di

origine greca ( ’έρνος-ους, τό ),

che significa germoglio,

bocciolo ed è legato all’aspetto

della tumefazione erniaria

DEFINIZIONE

έρνους


ERNIASi definisce ernia la fuoriuscita di un

viscere (o di una parte di viscere,

anche un tessuto), rivestito dai suoi

tegumenti dalla cavità in cui è

normalmente contenuto, attraverso

un’area di debolezza della parete, o

attraverso un orifizio o un canale

naturale

DEFINIZIONE

scaricato da www.sunhope.it

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ERNIE ADDOMINALI

Massima incidenza nel

neonato e nell’anziano

5% DELLA POPOLAZIONEIncidenza


ERNIE ADDOMINALI

• Ernie congenite (arresto dello

sviluppo della parete: ad es. ernia

ombelicale, inguinale obliqua

esterna, ecc.)

• Ernie acquisite (da debolezza o da

sforzo)

Classificazione Eziopatogenetica


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ERNIE ADDOMINALI

• Cause predisponentia) Malformazioni congeniteb) Gravidanzac) Fattori ereditari di debolezza

della pareted) Etàe) Dimagramento



ERNIE ADDOMINALI

• Cause determinantia) Sforzib)Traumi



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ERNIE ADDOMINALI

• Regione inguinale• Regione crurale• Regione ombelicale e la linea alba• La linea semilunare di Spigelio• La regione lombare• La regione otturatoria

ZONE ERNIARIEdi maggiore interesse chirurgico


ERNIE ADDOMINALIErnie femorali o della regione crurale

La regione crurale è quella zona di debolezza limitata in alto dalla piega inguinale e in basso da una linea orizzontale che passa per l’apice del Triangolo dello Scarpa


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Ernie della regione crurale

ERNIE ADDOMINALI


ERNIE ADDOMINALIERNIE

OMBELICALI Erniazione del contenuto della cavitàaddominale attraverso l’ombelico

Congenite• Onfalocele• Exonfalo fetale

Acquisite• Del bambino • Dell’adulto


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ERNIE EPIGASTIRCHE

Ernia localizzata in sede mediana, lungo la linea alba e si estende tra il processo xifoideo e l’ombelico e si impegna nelle fessure vascolari della stessa linea

ERNIE ADDOMINALI


ERNIE ADDOMINALI

ERNIE DI SPIGELIO

Ernia che fuoriesce lungo la linea semilunare, che si viene a disegnare sulla faccia interna della parete anteriore dell’addome lungo il margine laterale dei muscoli retti


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ZONE ERNIARIEdi maggiore

interesse chirurgico

ERNIE ADDOMINALI


ERNIE LOMBARE

Le linee di incrocio delle diverse muscolature determinano aree di

debolezzaLa sede elettiva di queste ernie è

nella parete postero-laterale:Quadrilatero di Grynfelt – spazio

costo-lombareTriangolo di Petit

ERNIE ADDOMINALI


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ERNIE OTTURATORIE

Prende il nome dalla struttura anatomica che delimita il forameotturatorio, alla radice della coscia, nel comparto mediale.

Nel canale otturatorio si descrive un anello interno o pelvico e uno anteriore o femorale

ERNIE ADDOMINALI


Ernia lombare ed otturatoria

ERNIE ADDOMINALI


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ERNIE ADDOMINALI

• Ernia inguinale obliqua 50%• Ernia inguinale diretta 25%• Ernia crurale 15%• Ernia ombelicale 5%• Ernie epigastriche 3%• Altri tipi 2%

INCIDENZA DEI DIVERSI TIPI DI ERNIA


ERNIA INGUINALE

“Durante l’impervio percorso compiuto dall’uomo dalla situazione quadrupede (il cercopiteco) alla stazione eretta, alla volta della conquista del pianeta, la forza di gravità operante inizialmente sui quadranti centrali dell’addome intorno all’ombelico, si sarebbe progressivamente spostata verso le regioni inguinali laddove minore è la resistenza opposta alla pressione addominale e dove quindi maggiore è la possibilità dell’ernia”

Campanelli e Annibali 1990

CENNI STORICI


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ERNIA INGUINALE

In un papiro egiziano vengono riportati dei metodi di “bendaggio stretto” usati in seguito anche dalla Scuola Alessandrina per la cura dell’ernia

papiro egizio del 1550 a.c.

CENNI STORICI


ERNIA INGUINALE“…quelle nella regione inguinale di solito arrecano pochi disturbi, ma quelle che hanno la loro sede a destra e sopra l’ombelico, causano dolori, senso di malessere, e vomito stercoraceo come nel caso di Pittaco: queste ernie possono derivare da un urto, da una tensione dei muscoli, o dal fatto che qualcuno sia montato sull’addome”

Ippocrate nel “De Epidemie”

CENNI STORICI


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ERNIA INGUINALEUtilizza per primo la transillumunazione e la manovra di Taxis

Celso nel I sec. nel libro VII di “De Medicina”Studi anatomici della parete addominale

Galeno nel II sec. nel “De Semine”Cauterio per la sezione del sacco e consensuale legatura del funicolo

Scuola Bizantina con Paolo D’Egina e Oribase 690 d.c.Scuola Salernitana con Ruggero da Salerno 1200 d.c.

Isolamento e legatura del sacco con fili d’oro (pointdorè)

Geraldo di MetzDissezione del sacco preservando il funicolo ( Sutura Reale)

Girolamo Fabrici D’acquapendente 1600 d.c.

CENNI STORICI


ERNIA INGUINALE

Riparazione del difetto erniario ideato e realizzato nella notte di Natale del 1884 da Edoardo Bassini

“…ricostruire il canale nelle condizioni in modo di essere propri dello stato sano…formato dall’apertura addominale e sottocutanea,…e da due pareti, una posteriore e l’altra anteriore, in mezzo a cui passa obliquamente il cordone spermatico”

CENNI STORICI


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ERNIA INGUINALE

“Il problema si èprogressivamente

spostato dalla cura dell’ernia alla

prevenzione delle sue recidive”

Shouldice Hospital di Toronto 1940

CENNI STORICI


ERNIA INGUINALE

“La più grande rivoluzione tecnologica nella storia moderna

della chirurgia generale”Prof. Massimo Agresti

Nel 1958 Usher utilizza una rete di rinforzo preperitoneale per un intervento di recidiva di ernia:

COMINCIA L’ERA PROTESICA

CENNI STORICI


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ERNIA INGUINALE

ANATOMIA LIMITILa regione inguino addominale occupa la parte antero-inferiore della parete addominale ed ha forma triangolare a base mediale.

I latiIn alto dal segmento della linea bispino-iliaca che unisce la spina iliaca anteriore-superiore al margine laterale del muscolo retto;In basso dalla piega dell’inguine;Medialmente dal margine laterale del muscolo retto addominale


ERNIA INGUINALEANATOMIA

Canale inguinale


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ERNIA INGUINALE

PROCEDENDO PER PIANI INCONTRIAMO:

CuteSottocute

Fascia di ScarpaFascia Innominata

Parete anteriore del canale inguinale

ANATOMIA


ERNIA INGUINALE

PARETE ANTERIORE DEL CANALE INGUINALE

Aponeurosi di inserzione del muscolo obliquo esterno:

Fasci superiori Fasci inferiori

Fasci intermedi

ANATOMIA


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ERNIA INGUINALE

PARETE ANTERIORE DEL CANALE INGUINALE


I fasci superiori partecipano alla guaina del muscolo retto

ANATOMIA


ERNIA INGUINALE

PARETE ANTERIORE DEL

CANALE INGUINALE


I fasci inferiori, obliqui, costituiscono il legamento inguinale, che è teso tra la spina iliaca anteriore-superiore ed il tubercolo del pube; i fasci più caudali del legamento si inseriscono sulla cresta pettinea, costituendo il legamento lacunare di Gimbernat. Lungo questa linea di inserzione il legamento inguinale viene rinforzato dalle fibre trasversali del legamento pettineo di Cooper

ANATOMIA


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ERNIA INGUINALE

I fasci intermedi si dirigono verso il pube , e dividendosi in 3 porzioni formano i pilastri (fibre arciformi) dell’anello inguinale esterno:

laterale, mediale e profonda:

i primi si fissano al tubercolo del pube,

i secondi si fissano sulla sinfisi pubica ed infine

i terzi vanno ad inserirsi sul ramo orizzontale del pube ed in parte sulla cresta pettinea controlaterale (legamento di Colles)

ANATOMIA

PARETE ANTERIORE DEL

CANALE INGUINALE


ERNIA INGUINALE

PARETE SUPERIORE

DEL CANALE INGUINALE

Il margine libero, inferiore, dell’aponeurosi del m. trasverso e del m. obliquo interno che passa a ponte sul tragitto inguinale di cui contribuisce a delimitarne la volta.

I fasci tendinei dell’aponeurosi del m. obliquo interno nella metà inferiore della regione si fondono con l’aponeurosi del m. trasverso per formare il tendine congiunto

I fasci del m. obliquo interno si continuano medialmemte con i fasci del m. cremastere

ANATOMIA


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ERNIA INGUINALE

PARETE POSTERIORE DEL

CANALE INGUINALE

La parete profonda del m. trasverso èrivestita dalla fascia trasversalis;

Quest’ultima è rinforzata in senso latero-mediale da

Il legamento interfoveolare di Hesselbachpoi seguono subito al di sotto i vasi epigastrici, segue la fossetta media e viene quindi rinforzata ad un tempo nella sua porzione più mediale dalla falce inguinale di Henle, dal tendine congiuntodal legamento di Collese dalla benderella ileo-pubica di Thompson

ANATOMIA


ERNIA INGUINALE

PARETE INFERIORE DEL

CANALE INGUINALE

Doccia a concavità diretta in alto, formata dalla porzione mediale dell’arcata crurale ossia dal legamento inguinale foggiato a doccia legamento di Gimbernatnella porzione anteriore dall’aponeurosi del m.obliquo esterno che viene ad inserirsi sul pecten pubis e nella sua porzione posteriore dalla benderella ileo-pubica di Thompson

ANATOMIA


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ERNIA INGUINALE

QUESTE STRUTTURE DELIMITANO UN

ANELLO INGUINALE INTERNO ED UN

ANELLO INGUINALE ESTERNO

I due anelli permettono il passaggio degli elementi del funicolo:

Nell’uomo: Dotto deferente, vasi deferenziali, vasi testicolari, vasi funicolari, vasi linfatici, filuzzi nervosi simpatici;

Nella donna dal legamento rotondo dell’utero con i suoi vasi e da eventuali residui fibrosi del dotto peritoneo vaginale o canale di Nuck, avvolti dalla tonaca vaginale comune

ANATOMIA


ERNIA INGUINALE

CANALE INGUINALE

ANATOMIA


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ERNIA INGUINALE

PERITONEO PARIETALE ANTERIORE

Sulla linea mediana si trova la piega peritoneale mediana –residuo dell’uraco lateralmente vi è la piega peritoneale mediale –residuo delle a.ombelicali tra le due pieghe vi è la fossetta inguinale mediale

Ernia inguinale obliquo-interna

ANATOMIA


ERNIA INGUINALE


Tra la piega peritoneale mediale – residuo delle a.ombelicali e ancora più lateralmente la piega peritoneale laterale – a. e v. epigastriche inf. vi è la fossetta inguinale media

Ernia inguinale diretta

ANATOMIA


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ERNIA INGUINALE


Lateralmente alla piega laterale è situata in corrispondenza dell’anello inguinale interno la fossetta inguinale lateraleErnia inguinale obliquo-esterna

ANATOMIA


FOSSETTE INGUINALI



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1. 3a vertebra lombare

2. m. quadrato

3. n. ileo-ipogastrico

4. n. ileo-inguinale

5. n. genito-femorale

6. n. cutaneo laterale del femore

7. n. otturatore

8. n. femorale

9. n. iliaco

10. m. obliquo interno


STRUTTURE NERVOSE


ERNIA INGUINALE

STRUTTURE NERVOSE

Il nervo ileo-ipogastrico sensitivo origina dal T12-L1, si affonda nell’inguine, attraversando il muscolo trasverso e si divide in una branca anteriore che percorre lo spazio tra obliquo interno e trasverso e perfora l’obliquo interno a 2cm dalla spinailiaca antero-superiore

ANATOMIA


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ERNIA INGUINALE

Il nervo ileo-inguinale sensitivo, origina da L1, si posiziona anteriormente rispetto al funicolo spermatico e trafigge il muscolo trasversoin vicinanza della spina iliaca antero-superiore

ANATOMIA

STRUTTURE NERVOSE


ERNIA INGUINALE

Il nervo genito-femorale o genito-crurale sensitivo e parzialmente motorio per i fasci cremasterici ed èimplicato nel riflesso cremasterico, origina da L1-L2 percorre la superficie anteriore del muscolo psoas e si divide in 2 branche:La branca genitale perfora il tratto ileo-pubico lateralmente all’anello inguinale internoLa branca femorale passa dietro

STRUTTURE NERVOSE

ANATOMIA


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ERNIA INGUINALE

STRUTTURE NERVOSE

ANATOMIA


ERNIA INGUINALEMECCANISMI

PATOGENETICI I muscoli della parete addominale svolgono una funzione “a coppie contrastate”:

Il muscolo retto si contrappone al trasverso

L’obliquo esterno all’obliquo interno dello stesso lato

La parete addominale mantiene il suo tono fisiologico


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ERNIA INGUINALE

L’ insieme dei muscoli addominali forma con il diaframma un’altra coppia funzionale fondamentale per la dinamica respiratoriaIl diaframma funge da mobilizzatoredelle ultime sei costeI muscoli addominali da stabilizzatori del centro frenicoDurante la respirazione, i muscoli addominali si contraggono, il diaframma si abbassa e i visceri si schiacciano contro quest’ultimo

MECCANISMI PATOGENETICI


ERNIA INGUINALE

La conquista della stazione eretta nell’evoluzione umana condiziona il primo meccanismo patogeneticodell’ernia inguinale perchéquesta regione diviene il punto più declive della parete addominale e vi si esercita la massima pressione viscerale



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ERNIA INGUINALE

Lo sviluppo trasversale del bacino aumenta la superficie della regione inguinale ed allontana le aponeurosi terminali dei muscoli larghi rendendo sottili i bordi muscolari intorno al funicolo ed evidenziando una vasta zona debole tra il bordo inferiore dell’ obliquo interno e la cresta pettinea

Fruchaud



Tra il margine esterno verticale del muscolo retto e la cresta pettinea si forma un angolo aperto largamente con obliquità in dentro e in fuori, il forame muscolo-pettineo.

ERNIA INGUINALEMECCANISMI

PATOGENETICI


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ERNIA INGUINALELa fascia trasversalisrappresenterebbe l’elemento di resistenza o di debolezza a seconda della condizione anatomica insieme con la parete muscolare posteriore costituita da piccolo obliquo e trasversouniti inferiormente nel tendine congiunto che, se non esiste come tale, determina una zona debole



ERNIA INGUINALE

Il canale inguinale in fisiologica “normalità”presenta elementi anatomici passivi e meccanismi attivi e dinamici di sostegno che divengono essenziali in situazioni “a rischio” per aumento di pressione addominale: sforzi – tosse –particolari posizioni



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ERNIA INGUINALE

L’anello inguinale interno viene tutelato da un meccanismo sfinterico dei muscoli obliquo interno e trasverso rinforzati da una fionda della fascia in alto e lateralmente chiudendo l’anello interno intorno al funicolo



ERNIA INGUINALEL’azione di saracinesca o di barriera o l’effetto palpebra (inguinal shutter di Keith) èdeterminato dall’arco del muscolo trasverso che durante il riposo èconvesso in alto, mentre in fase di contrazione si stende e diviene diritto chiudendosi verso, la benderella ileo-pubica , coprendo il funicolo e rinforzando il pavimento del canale inguinale



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ERNIA INGUINALE

Si attribuisce ad un difetto anatomico anche l’ernia diretta dell’anziano per assenza di adeguato supporto muscolare della porzione inferiore del canale inguinale da mancanza delle fibre inferiori del m.obliquo interno

Zimmerman e Anson



ERNIA INGUINALE

Manca un rinforzo della fascia trasversalis nel triangolo di Hesselbach tra arteria epigastrica inferiore, legamento inguinale e margine laterale della guaina del retto.

Condon



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ERNIA INGUINALE

Ruolo non trascurabile rivestono i lipomi pre-erniari che possono essere fusi intimamente al funicolo del quale aumentano volume a livello dell’orificio inguinale interno.

Vanno ricercati ed asportati per evidenziare e correggere l’estensione all’interno della debolezza parietale ed impedire che continuino ad esercitare una funzione di cono di attrazione e dilatazione



ERNIA INGUINALE

Lipomi preerniari


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ERNIA INGUINALE

In alcune ernie acquisite è particolarmente evidente lo squilibrio anatomo-fisiologico tra spinta addominale e affidabilità delle strutture muscolo-aponeuroticheinguinali:

•Dimagramento con ipotonia ed ipotrofia muscolare

•Obesità che orientalizza la parete inguinale in basso

•Gli aumenti della spinta addominale (sforzi e tosse)

•La perdita del tono muscolare degli anziani e delle pluripare

•Danni all’innervazione parietale per interventi chirurgici

•Voluminose tumefazioni addominali

•Ascite, Prostatismo

•Sforzi lavorativi



ERNIA INGUINALE

Distrofia muscolo-aponeurotica e tendinea

Cause biologiche tissutali rappresentate dalla senescenza e dalle patologie degenerative del Collagene

Wagh e Read



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ERNIA INGUINALE

“L’ernia è malattia meccanica per errore di luogo o di spostamento di viscere addominale: ora per raggiungere la cura radicale èindispensabile rimettere la regione che è sede dell’apertura erniaria nelle condizioni e modo di essere propri dello stato sano”

Memoria originale di Bassini 30-7-1889



ERNIA INGUINALE

ASPETTI ANATOMO-

CLINICIGli elementi costitutivi

fondamentali di un’ernia sono:

• la porta• il sacco con gli involucri accessori• il contenuto


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ERNIA INGUINALE

La porta

Orifizio o tragitto attraverso il quale fuoriesce il viscere erniato, anello muscolo-aponeurotico, i cui margini sono denominati i pilastri della porta erniaria

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


ERNIA INGUINALEIl sacco

Rivestimento del viscere erniato, estroflessione peritoneale parietale al quale si associano gli involucri accessori, cioè porzioni di tessuto muscolare, aponeurotico, connettivale ed adiposo sospinti dal sacco ed ad esso aderenti

Il sacco presenta 3 parti:•Il colletto•Il corpo •Il fondo

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


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ERNIA INGUINALE

Talora il sacco può mancare completamente (ernia della porzione extraperitoneale della vescica) o rivestire solo parzialmente i visceri erniati in relazione al fatto che normalmente una parte della superficie di tali visceri è extraperitoneale ( sigma )

L’ernia si definisce da scivolamento

Il saccoASPETTI ANATOMO-

CLINICI


ERNIA INGUINALE

Il contenutoVisceri erniati, quasi tutti i visceriaddominali possono erniare eccetto quelli saldamente fissi in posizione extraperitoneale ( pancreas ):• Anse del piccolo intestino• Omento• Raramente colon o vescica

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


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ERNIA INGUINALE

Il contenutoL’ernia viene definita riducibile se èpossibile riposizionare nella cavitàaddominale il contenutoÈ irriducibile nel caso contrario• Per enorme volume del contenuto erniario nelle ernie di vecchia data; in tal caso i visceri hanno perso il diritto di domicilio• Per incarceramento da aderenze periviscerali• Per strozzamento

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


ERNIA INGUINALE

STRUTTURA DELL’ERNIA


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ERNIA INGUINALE

STRUTTURA DELL’ERNIA


ERNIA INGUINALE

Ernia obliqua esterna 60%

Ernia diretta 39,98%

Ernia obliqua interna 0,02%

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


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ERNIA INGUINALEDIAGNOSI

Esplorazione del

canale inguinale


ERNIA INGUINALE

Obliquo-esterna


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ERNIA INGUINALE

Può essere determinata da una pervietà o da un residuo del dotto peritoneo-vaginale nella prima infanzia o in giovane età, mentre in età adulta riconosce un meccanismo di alterazione muscolare da sforzo-ipotonia

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI

Ernia obliqua esterna



Pervietàdel dotto

peritoneo-vaginale

ERNIA INGUINALEASPETTI

ANATOMO-CLINICI


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ERNIA INGUINALE

Il livello cui giunge il fondo del sacco nel tragitto che esso percorre verso l’emiscroto omolaterale, dopo aver superato l’anello inguinale interno caratterizzano 4 diverse varietà cliniche:• Punta d’ernia• Ernia interstiziale• Bubbonocele• Ernia inguino-scrotale

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI



ERNIA INGUINALE

Punta d’erniaIl sacco attraversa appena l’anello inguinale interno e diventa apprezzabile come un impulso elastico, che si evidenzia alla manovra di Valsalva, al dito che viene introdotto dall’esterno, invaginando nel canale inguinale la cute della radice dell’emiscroto.Diagnosi differenziale: cisti del dotto peritoneo-vaginale o con eventuali tumefazioni neoplastiche (linfoma)

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI



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ERNIA INGUINALE


Ernia interstizialeErnia che discende fino all’anello inguinale esterno senza superarlo; si presenta come una tumefazione presente al di sopra della piega inguinale, che aumenta in ortostatismo o con l’aumento della pressione endoaddominale, e tuttavia è riducibile con la manovra di TaxisDiagnosi differenziale: cisti funicolari e del dotto peritoneo-vaginale, testicolo ritenuto, lipoma o liposarcoma retroperitoneale

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


ERNIA INGUINALE

BubbonoceleIl sacco erniario supera l’anello inguinale esterno, occupando la radice dell’emiscroto o la parete superiore del grande labbro; presenta caratteristiche sovrapponibili a quelle dell’ernia interstiziale, ma più netti ed evidentiDiagnosi differenziale: è d’ausilio la riducibilità e la sua tendenza ad interessare anche l’emiscrotocorrispondente


ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


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ERNIA INGUINALE

Ernia inguino-scrotaleUltimo stadio dell’ernia obliqua esterna ècostituito dalla varietà che la semeiotica chirurgica definisce come ernia inguino-funicolare nella quale il testicolo è ben apprezzabile al fondo del sacco e quella inguino-testicolarenella quale la gonade è spostata e compressa dal sacco anteriormente e posteriormenteLe dimensioni molto cospicue che tale tipo di ernia può raggiungere giustificano il termine di ernia permagnaDiagnosi differenziale : utile la transilluminazione e l’ecografia testicolare


ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


ERNIA INGUINALE

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


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ERNIA INGUINALE

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


ERNIA INGUINALE

Ernia diretta

Fuoriesce dalla fossetta inguinale media ed èindipendente dal cordone, può uscire dall’orificio inguinale esterno per un meccanismo di debolezza acquisita della parete posteriore (fascia trasversalis) da senescenza, variazioni ponderali, pulsioni ripetute, B.P.C.O.

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


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ERNIA INGUINALE

Si sviluppa nel triangolo di Hesselbach e comporta una tumefazione della parete posteriore del canale, che, nel caso di ernie voluminose, èapprezzabile anche all’ispezione clinica

Ernia diretta

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


ERNIA INGUINALE

Interessa prevalentemente il sesso maschile, spesso bilaterale, èformata da un sacco contenente intestino o parete vescicale con un colletto ampio (tranne nei rari casi di ernia diverticolare), con rapido passaggio dei visceri erniatiall’esterno ed altrettanto facile riduzione.Può associarsi con un ernia obliquo-esterna per formare un’ernia a pantalone

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI

Ernia diretta


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ERNIA INGUINALE

L’esplorazione digitale del canale inguinale evidenzia la pulsazione dell’arteria epigastrica lateralmente alla tumefazione erniaria, ma soprattutto il cedimento del pavimento del canale al di sotto del margine inferiore del muscolo obliquo interno.

L’esplorazione digitale permette di apprezzare una pulsazione ai colpi di tosse sul lato del dito esploratore

Ernia diretta

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


ERNIA INGUINALERara, se non eccezionale è ben visibile, in visione intraperitoneale, passando tra uraco e cordone residuo dell’arteria ombelicale, in sede paravescicale e riconosce identico meccanismo di debolezza della fascia trasversalis e della parete posteriore del canale stesso, a volte con anomala inserzione del m.obliquo interno e del trasverso.

Ernia obliqua interna

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI


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ERNIA INGUINALE

Non supera mai il volume di una noce.

Si distingue da quella diretta per la sua difficile ed incompleta riducibilità, per l’unilateralità e l’impossibilitàdi evidenziare un rapporto con i vasi epigastrici

ASPETTI ANATOMO-

CLINICI

Ernia obliqua interna


ERNIA INGUINALE

Classificazione di Halverson e McVay - 1970

Divide le ernie in 4 classi:

Classe 1 piccola ernia indiretta

Classe 2 media ernia indiretta

Classe 3 grossa ernia indiretta oppure ernia diretta

Classe 4 ernia femorale

Classificazione


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ERNIA INGUINALE

Classificazione di NyhusRiconosce 4 tipi di ernie:

Tipo I Ernia indiretta, obliqua esterna, con anello interno normale. E’ anche definita “ernia pediatrica” o “punta d’ernia”.

Tipo II Ernia indiretta, obliqua esterna, con anello inguinale interno dilatato, parete posteriore intatta e vasi epigastrici non dislocati.

Classificazione


ERNIA INGUINALEClassificazione di Nyhus

Tipo III Difetto della parete inguinale associato a:

- ernia indiretta ed anello inguinale interno

intatto (sottotipo III A)- completa distruzione della parete

posteriore con ernia indiretta ed anello inguinale interno dilatato (sottotipo III B)

- ernia femorale (sottotipo III C)

Tipo IV Tutte le recidive

Classificazione


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ERNIA INGUINALE

Classificazione di GilbertModificata secondo Rutkow e Robins

Tipo 1: ernia indiretta, obliqua esterna, con anello interno normale.

Tipo 2: ernia indiretta, anello lievemente allargato e parete posteriore intatta.

Tipo 3: ernia indiretta, con anello interno allargato e parete posteriore completamente distrutta (inguino-scrotale)

Tipo 4: ernia diretta, anello interno intatto e parete posteriore distrutta.

Classificazione


ERNIA INGUINALE

Tipo 5: ernia diretta, anello interno intatto e coesistenza di un difetto diverticolare della parete posteriore.

Tipo 6: ernia doppia “a pantalone”.

Tipo 7: ernia crurale

Classificazione Classificazione di GilbertModificata secondo Rutkow e Robins


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ERNIA INGUINALE

Ernie complicate - Incarceramento

- Infiammazione

- Intasamento

- Strozzamento

- Rottura


ERNIA INGUINALE

Incarceramento

Irriducibilità che si manifesta in

seguito alla formazione di

aderenze tra contenuto, sacco e

porta erniaria

Ernie complicate


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ERNIA INGUINALE

Infiammazione

- Acuta

- Cronica

- Traumatica

- Infezione batterica

Ernie complicate


ERNIA INGUINALE

IntasamentoAccumulo di contenuto intestinale nelle

anse dell’intestino erniato, che per la

particolare disposizione dell’ansa

intestinale nel sacco, non può progredire

nel lume. Tale complicanza determina

l’insorgenza di occlusione intestinale

meccanica

Ernie complicate


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ERNIA INGUINALE

Strozzamento

Costrizione del peduncolo del contenuto

erniario a livello della porta, con grave

ostacolo circolatorio a livello del viscere

erniato, stasi linfatica, venosa, arteriosa.

Evolve verso la gangrena, flemmone

piostercoraceo, la peritonite

Ernie complicate


ERNIA INGUINALE

RotturaComplicanza rara che si verifica in

seguito a grave trauma a carico

dell’ernia, che può causare lo

scoppio di un’ansa intestinale

erniata o la rottura dell’omento

erniato

Ernie complicate


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ERNIA INGUINALETrattamento chirurgico

1. Senza l’utilizzo di materiale protesico

2. Con l’utilizzo di materiale protesico


ERNIA INGUINALE

Senza l’utilizzo di materiale protesicoTecnica di Bassini

Ha perseguito il fine del rafforzamento della parete inguinale posteriore, polarizzando la sua attenzione sulla funzione di determinate strutture che rappresentano i punti di riferimento della sua tecnica: prevede la sutura a punti staccati del triplice strato obliquo interno - trasverso - fascia trasversalis al legamento inguinale

Trattamento chirurgico


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Tecnica di Bassini

ERNIA INGUINALETrattamento chirurgico

Senza l’utilizzo di materiale protesico


ERNIA INGUINALE

“La recidiva di un’ernia inguinale è più spesso il risultato del persistere di una malattia (del collageno) piuttosto che di un’inadeguata tecnica chirurgica”

Peacock e Madden 1974


Razionale della chirurgia protesica


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ERNIA INGUINALE

Libera da tensione (tensionfree)

Ha permesso la riduzione del tasso di recidive che èpassato dall’ 8% allo 0.8%.




ERNIA INGUINALE

Assenza di tensioni

Assenza completa di punti di sutura (sutureless techniques)

Rinforzo permanente di parete legato alla colonizzazione del materiale e alla resistenza intrinseca del materiale

Possibilità di copertura totale di difetti di qualsiasi grandezza

Rispetto dei piani anatomici

Motivazioni di tipo fisiopatologico alla base del trattamento protesico




53


ERNIA INGUINALE

•Diminuzione del dolore post-operatorio

•Diminuzione del rischio di nevralgia

•Possibilità di esecuzione in anestesia locale

•Possibilità di trattamento in day surgery

Vantaggi clinici nella scelta del trattamento protesico




ERNIA INGUINALE

I materiali protesici utilizzati in passato sono:

-materiali protesici metallici:

rete d’argento in filigrana (uno dei primi materiali utilizzati)

Billroth 1896

rete in tantalio (fenomeni di rigetto)

rete in acciaio (reazioni elettrolitiche indesiderate)

rete in titanio e polipropilene (rete di nuova generazione)




54


ERNIA INGUINALE

I materiali protesici maggiormente utilizzati sono:-materiali protesici non metallici:

nylon 1944 (ormai abbandonato)polietilene 1958polipropilene 1962 (attualmente maggiormente commercializzato)poliestere 1984ePTFE (minima adesione, si utilizza intraperitonealmenteacido poliglicolico e polyglactin910 (riassorbibile)




ERNIA INGUINALE

La “protesi ideale”Fisicamente immutabile dai fluidi tissutaliChimicamente inerte (l’inerzia biologica non esiste)A bassissimo rischio di rigettoNon cancerogenaNon allergogena e non ipersensibilizzanteResistente alle sollecitazioni meccanicheModellabileSterilizzabileIn grado di stimolare la reazione fibrocitica e permeabile ai fibroblasti

Criteri proposti da Cumberland e Scales



55


ERNIA INGUINALE

Classificazione delle protesi secondo WantzTipo 1: totalmente macroporosa (75 µm –polipropilene)

Tipo 2: totalmente microporosa (10 µm – ePTFE)

Tipo 3: protesi macroporose multifilamento o con componenti microporosa – Teflon e Dacron

Tipo 4: biomateriali con grandezza dei pori submicronica come Silastic. Si utilizzano in genere in combinazione con protesi di tipo 1 (protesi composite – Parietex)

Protesi miste, per metà riassorbibili (Vicryl) e per metà non riassorbibili (Polipropilene) e dispositivi protesici medicati (Clorexidina).



ERNIA INGUINALE

Protesi presagomate

-PPM (Preformed Prosthetic

Materials)

-Plugs

-Bilayered patch devices

Morfologia delle protesi nella tre dimensioni



56


ERNIA INGUINALE

Controindicazioni assolute all’utilizzo di materiale protesico

Infezioni in atto della parete od

intraddominali

Rifiuto psicologico

Età pediatrica



ERNIA INGUINALE

Controindicazioni relative all’utilizzo di materiale protesico

Associazione con interventi

contaminati

Strozzamento erniario



57


ERNIA INGUINALETecniche di ernioalloplastica per via

anteriore• Rispetta perfettamente i piani anatomici

• Non si incontrano durante il taglio, la dissezione e la preparazione del sacco strutture anatomiche nervose o vascolari importanti e quelle incontrate sono facilmente

riconoscibili ed evitabili

• La dissezione viene eseguita con infiltrazione anestetica minima rispetto alle tecniche properitoneali

• Il canale inguinale viene aperto e preparato



ERNIA INGUINALE

Trattamento chirurgico per via anteriore

Tecniche di Lichtenstein (LichtensteinTension-free Hernioplasty)

Consiste nella riparazione e rafforzamento, in anestesia locale, del pavimento del canale inguinale utilizzando una protesi in polipropilene, tale da garantire un margine di contatto protesi – tessuto sufficientemente oltre il difetto



58


ERNIA INGUINALE

Tecniche di Lichtenstein (Lichtenstein Tension-free Hernioplasty)

Incisione di 5-6cm a partire dal tubercolo pubico.Apertura della fascia del m.obliquo-esternoIl funicolo viene liberato dalla fascia trasversalis del canale inguinaleDissezione del funicolo spermatico va eseguita medialmente (2 cm)Incisione longitudinale per ca. 3cm del m. cremastericoViene isolato il sacco e ridotto senza legatura, né aperturaLa protesi viene posizionata nel rispetto dell’anatomia del paziente

La protesi viene fissata ca. 2cm medialmente al tubercolo del pubeIl margine inferiore della protesi viene suturato in continua al legamento inguinale




ERNIA INGUINALE

LICHTENSTEIN



59


ERNIA INGUINALE

Trabucco repair (pre-shaped suturelesstension free hernioplasty)

Si isola il sacco erniario con accurata dissezione , in caso di ernie voluminose si può procedere alla sua legatura e sezioneRiduzione dell’ernia con l’utilizzo di un tappo-plug che può essere di 3 tipi:Il plug T1 è un tappo a punta senza base, a forma di dardo preparato manualmente con un quadrato di polipropilene che può essere di varie dimensioni (si impiega nelle ernie indirette)Il plug T2 è costituito da un plug T1 fissato con 4 punti di polipropilene ad una base sempre di polipropilene più larga di 4 cm (ernie inguinali recidive di piccole dimensioni)Il plug T3 è formato da una base di polipropilene di 10x14cm adagiato posteriormente ad uno più plug di tipo T2 (si utilizza nei disastri parietali)




ERNIA INGUINALETrabucco repair (pre-shaped sutureless tension

free hernioplasty)Viene quindi posizionata la protesi, l’estremitàmediale della rete deve ricoprire il tubercolo pubico per almeno 1 cm, mentre quella laterale termina a 3-4cm dalla spina iliaca antero-superiore

Viene occhiellata per dare passaggio al funicolo

La rete viene posizionata senza punti di sutura




60


ERNIA INGUINALETrattamento chirurgico con protesi

Altre procedure tecniche per via

anteriore

Riparazione con patch a doppio strato (Bilayer Patch Repair)

Plug and patch repair di Rutkow e Robbins 1989

Tecnica di Kugel

Protesi Autoregolantesi Dinamica (P.A.D.)



ERNIA INGUINALE

POSIZIONAMENTO

DI PLUG



61


ERNIA INGUINALE

Trattamento chirurgico con

protesi

Procedure tecniche per via preperitoneale

Una rete posizionata fra la parete addominale ed il peritoneo riceve una forza da parte dei visceri addominali che si distribuisce uniformemente su tutta la superficie in maniera uniforme secondo la legge di Pascal e tale concetto costituisce la pietra miliare delle tecniche tension free



ERNIA INGUINALE

Intervento di Nyhus

Intervento di Rives

Intervento di Stoppa

Intervento di Wantz

Procedure tecniche per via preperitoneale


protesi



62


ERNIA INGUINALEProcedure tecniche per via

laparoscopicaIntraperitoneal Onlay Mesh

Technique (IPOM)

Transabdominal Preperitoneal

Repair Method (TAPP)

Totally Extra-peritoneal Repair


protesi



ERNIA INGUINALECOMPLICANZE

DELLA CHIRURGIA PROTESICA ERNIARIA

Generali•Intra-operatorie

•Post-operatorie

Locali• Intra-operatorie

•Post-operatorie

•Correlate all’atto chirurgico

•Correlate ai biomateriali


63


ERNIA INGUINALE

GeneraliIntraoperatorie

Complicanze cardiocircolatorie:

- bradicardia

- ipotensione < 2.4 %

Complicanze idiosincrasiche temibili < 0.1%

COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA

PROTESICA ERNIARIA


ERNIA INGUINALE

GeneraliPostoperatorie

- Cefalea postoperatoria rara, più frequente dopo anestesia spinale

- Complicanze cardiorespiratorie rare, piùfrequente dopo intubazione oro-tracheale

- Complicanze urinarie comprese tra il 2-4.6%

- Complicanze tromboemboliche 1 caso/2281 pazienti ( Riber )


PROTESICA ERNIARIA


64


ERNIA INGUINALE

Locali Correlate all’uso dei biomateriali

- Infezione

- Rigetto

- Sieromi

- Adesività ad organi cavi

- Occlusione

- Fistole periprotesiche

- Retrazione della protesi


PROTESICA ERNIARIA


ERNIA INGUINALE

Locali

Relative all’approccio chirurgico per via anteriore

Intraoperatorie

• Lesioni vascolari (epigastrici, deferenziali, femorali)

• Lesioni nervose (ileo-inguinale,ileo-ipogastrico,genito-crurale)

• Lesioni del funicolo spermatico (a.spermatica e dotto deferente)

• Lesioni viscerali (intestinali e vescicali)


PROTESICA ERNIARIA


65


ERNIA INGUINALELocali

Relative all’approccio chirurgico per via anteriore

Postoperatorie• Infezioni della ferita 0,3-2,5%• Ematomi 0,3-1,5%• Sieromi 1,4%• Orchite ischemica 0,5-1%• Edema 0,7%• Idrocele 0,1-0,35%• Emorragia 0,1-0,3%• Atrofia testicolare 0,3%


PROTESICA ERNIARIA



Relative all’approccio chirurgico per via properitonealeIntraoperatorie

Rare lesioni vascolari dei vasi iliaciRare lesioni nervose relative a lesioni della branca crurale del genito-crurale

PostoperatorieNevralgia 4%Ematoma 2-3,2%Infezione della ferita 2-3%Orchite 3%Sieroma


PROTESICA ERNIARIA


66



Relative all’approccio chirurgico per via laparoscopica

IntraoperatoriePericolose lesioni da penetrazione dell’ago di Verres e dei trocars

PostoperatorieEcchimosi 7-11%Tumefazioni inguinali 11%Sieromi 5-7%Orchite-funicolite 6%Neuralgia 1-2%Ematoma scrotale 1,3%Ematoma preperitoneale 0,2%


PROTESICA ERNIARIA


ERNIA INGUINALE

Recidiva

Non protesiche 8%

Protesiche 0,8%


PROTESICA ERNIARIA


67


ERNIA INGUINALE

Recidiva Non protesicaPunti critici

• Apertura della fascia trasversalis• Riduzione del sacco erniario• Posizionamento del primo punto sul tubercolo del pube• Posizionamento del punto sul legamento di Cooper• Posizionamento dei punti della plastica


PROTESICA ERNIARIA


ERNIA INGUINALE

Recidiva protecica “Tension free”Punti critici

• Isolamento del sacco erniario dalle strutture circostanti• Posizionamento del plug• Over-lap della rete sul tubercolo pubico• Appianamento della rete


PROTESICA ERNIARIA


68


ERNIA INGUINALE

RecidivaClassificazione di Campanelli

R1Ernie inguinali prime recidive, alte, “oblique esterne”, riducibili, con difetto erniario di diametro < 2 cm, in

paziente magroR2

Ernie inguinali prime recidive, basse, sovrapubiche, “dirette” riducibili, con difetto erniario di diametro <

2cm; prime recidive femorali riducibili in paziente magro

R3Ernie recidive femorali ed ernie recidive inguinali con

difetto di grosse dimensioni “a tutta parete”, ernie plurirecidive o irriducibili. Ernie bilaterali


PROTESICA ERNIARIA


ERNIA INGUINALE

Recidiva


69


ERNIA INGUINALE

ANESTESIA LOCALEIl blocco dei nervi ileo-inguinale e ileo-ipogastrico può essere praticato, in associazione al blocco del genito-femorale, per ottenere anestesia operatoria per interventi di ernioplastica inguinale

Gli anestetici più utilizzati:

Mepivacaina 0,5-1%

Ropivacaina 0,75%


ERNIA INGUINALE

ANESTESIA LOCALE

Blocco dei nervi ileo-inguinale

ed ileo-ipogastrico


70


ERNIA INGUINALE

ANESTESIA LOCALE

Blocco del nervo genito-femorale


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