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Carlos JimenezMarchan, MD

Especialista enMedicina Nuclear,Presidente CapituloMed. NuclearColegio de MedicosCirujanos PR,Ex presidente dela Sociedad deMedicina Nuclearde Puerto Rico,Director Secci6nde PET-CT de SanPatricio MRI&CTCenter, Director deMedicina Nuclear delAshford PresbyterianHospital y CentroCardiovascular delCaribe.

cjimenez@hotmail.com

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Un nodulo pulmonar solitario (NPS)es una lesionesfericadentro del tejido pulmonar con un tamano dehasta 3 centimetros de diametro. AqueUosnodulos quesuperen este tamano se consideran masas pulmonares.

Pueden ser de distintas morfologias. Para efectos deeste estudio, los nodulos calcificados en su totalidad 0en el centro se consideran granulomas cronicos y norequieren ser estudiados por PET-CT

Estadi~tir.aEn los Estados Unidos se observan mas de 1SO,CXX)casosnuevos de n6dulos pulmonares solitarios cada ano.

Decada 1,000 placas de pecho rutinarias, se identificanalrededorde 4 casos de nodulos pulmonares.

FernandoZalduondoDubner, MD

Neurorradi61ogoPresidente Capitulode RadiologiaColegio de MedicosCirujanos PR,Ex presidentede la SociedadRadiol6gica dePuerto Rico,Presidente Capitulode Puerto Rico delAmerican College ofRadiology, DirectorMedico de SanPatricio MRI&CTCenter.

zalduondo@sanpatriciomrict.com

Con el advenimiento de la TomografiaComputarizadaMultidetector (MOCT)que por su mayor resolucionpermite estudiar los pulmones con cortes muchomas finos, se explica un significativoaumento en laincidencia de NPS (no necesariamente reflejanclounaumento en prevalencia).

La importancia de la detecci6n del NPS radica enla posibilidad de hacer un diagn6stico tempranode carcinoma pulmonar. Cuando se confirma enun estadfo temprano, se logra una supervivenciamayor al 80% en 5 arios.

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El cancer de pu lmon es eI segundo cancer mascomun en los Estados Unidos y la causa mas comunde muerte por cancer, tanto en hombres como enmujeres (2006).

Es responsable por mas muertes que aquellasproducidas por la suma de cancer prostatico,colorectal, de pancreas y leucemia en hombres y porla suma de cancer de seno y colorectal en mujeres.

La principal causa del cancer del pulm6nes el fumar (mas del 85% de los casos).EI humo del cigarrillo contiene mas de 4,000agentes qufmicos, muchos de ellos carcin6genos,que tam bien afectan a los no fumadores queinhalan el humo de "segunda mano".

Otra causa importante del cancer pulmonar es laexposicion ocupacional de carcinogenos, como elasbesto, el radon 0 substancias industriales como elarsenico.

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FIG. 1: SECUENCIA PET, CT Y PET-CT:N6DULO SOLITARIO PULMONAR DERECHO CON CAPTACI6N DE FOG

I\IOdUIO pulmonar solitario

En pacientes de alto riesgo, un porcentaje significativode NPS con caracteristicas radiologicas particulares,son malignos. La mayoria son carcinomasbroncogenicos, linfomas 0 metastasis pulmonares decanceres de otros organos del cuerpo, pero tambienpueden ser tumores con bajo 0 ningun potencialde malignidad como el carcinoide 0 el hamartoma,respectivamente.

FIG. 2: PET-CT, N6DULO PULMONAR SUPERIOR IZQUIERDO METAS6L1CAMENTEACTIVO.

Pero en cifras absolutas, la mayoria de los NPSson benignos, aun en personas con antecedentesde alto riesgo. Las causas mas frecuentes de NPSbenignos son los granulomas de origen infeccioso(tuberculosis, histoplasmosis y otros hongos),pulmonias con la peculiaridad de presentar formanodular. hamartomas, granulomas no-infecciosos(sarcoidosis y silicosis), y menos frecuentementelas malformaciones arteriovenosas, hematomascronicos y atelectasia redonda usualmente asociada aexposicion de asbestos.

La radiografia simple de pecho sigue siendo la fuentemas comun de identificacion de esta anormalidad;sin embargo esta prueba es limitada para lacaracterizacion precisa de estas lesiones.

Desafortunadamente, entre el 30% y 40% de losNPS se catalogan como lesiones indeterminadas,a las que, 0 se les estudiaba con otrasmodalidades, 0 se les daba seguimiento peri6dicomediante CT scan multidetector.

Tomografiacomputarizada multidetector 0multicorte (MD-CT)El MD-CT del torax es el proximo examen importanteen la evaluacion de estas anormalidades. ElMD-CTpermite establecer si el nodulo pulmonar solitario esrealmente una lesion unica, 0 si existen otras lesionespulmonares que no se habian detectado previamente.

Adicionalmente es de gran utilidad para diferenciarentre nodulos verdaderos, de los pseudos-nodulosque puedan estar originados ya sea por percepcion

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FIG. 3 Y 4: NOOULO PULMONAR METASOLICAMENTE ACTIVO Y SU RELACION ANATOMICA.PET SOLO (IZQUIEROA) Y PET-CT (OERECHA)

de sombras de anatomia normal en la radiografia,simulando un NPS 0 por nodulos localizados en otrostejidos (seno, costilla, musculo u otro tejido blando).

Hay variados elementos morfologicos que ayudan alradiologo a categorizar entre lesiones sospechosas decancer y las no cancerosas, como la densidad, patronde calcificaciones, bordes y numero de lesiones,siendo tam bien crucial tener acceso a estudiosanteriores ((T 0 radiografias).

Si el NPS no ha cambiado significativamente enapariencia ni en tamano en dos anos 0 mas cuandosecomparan lado a [ado el estudio anterior con elpresente, entonces se descarta con cerca de un 100%de confianza un cancer.j

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Utilizandoel trazador intravenoso lIamadofluoro-deoxi-glucosa (FOG)- un analogo de azucar - elestudio de PET-CTposee una sensitividadde95%. una especificidad del 85% y una exactituddiagn6stica de 90 a 92% para predecir si el NPSes maligno.

La utilizaci6ndel PET-CTpara este prop6sitoha probado reducir significativamente(hastaun 50%) el numero de cirugfasinnecesarias, enespecial en casos que el estudio revel6que habfaotras lesiones captadoras del trazador en el restodel cuerpo, 10que indicaenfermedad avanzada.

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iPET-C."

EI PET-CT combina en una sola maquina unacamara de PET (Tomografia por Emision dePositrones) con un MO-CT, 10 que ha demostradoser superior cuando se pretende estratificar laprobabilidad de que un NPS indeterminado seacanceroso,

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~rincipio de PET-CT en nodulo pulmonarsolitario

EI principio en el que se fundamenta PET-CT esel comportamiento metabolico de las celulascancerosas, las que tienen un metabolismoaumentado comparado con el resto del pulmon,

Un NPS maligno tiende a captar el trazador FOGcon mayor avidez que un NPS no canceroso.

Oado que al presente el PET tiene una resolucionanatomica menor que la del CT scan, la imagenque obtiene el MO-CT de la maquina hibridade PET-CT confirma y localiza con precision elhallazgo en PET. Las imagenes de PET y CT son'fusionadas' proveyendo informacion anatomicay funcional sobre el NPS.

No es raro hallar informacion adicionalinesperada que puede variar el manejo delpaciente, tanto desde la perspectiva de cancercomo de otros hallazgos importantes para subienestar.

Cuando un PET-CT no sugiere malignidad delNPS, es importante continuar estudiando lalesion para documentar que no au mente detamano significativamente en un terminGno menor de dos anos. Esto es asi porquealgunos tipos de cancer de pulmon no sonmetabolicamente activos y no incorporan eltrazador inyectado de modo significativo.

Por otro lado, un PET-CT que muestre altaprobabilidad de cancer indicaria biopsia 0toracotomia siempre y cuando no demuestre quehay enfermedad metastasica oculta'.

Los sistemas de salud de varios paises enNorteamerica y Europa han demostradoahorros economicos significativos cuando hanincorporado al PET-CT en sus algoritmos demanejo de nodulos pulmonares.

No deja de ser importante la cuantificacion de lacaptacion (Standardized Uptake Value 0 "SUV")sobre todo en nodu los solitarios de mas de 1centimetro de diametro.

Con la medicion de SUV se define que unacaptacion alta 0 que aumenta en los estudiostardios sugiere malignidad.

Alcances de PET-CT

Es imprescindible senalar que el PET-CT no esun estudio perfecto ya que se han reportadohallazgos falsos positivos por lesionesinflamatorias pulmonares como son losgranulomas activos por tuberculosis y hongoy pulmonias, incluyendo hallazgos luego deradioterapia, embolias septicas y condicionesgranulomatosas no infecciosas como sarcoidosis,entre otras.

Por otro lado, el PET-CT puede arrojar unresultado falso negativo cuando el tumores pobremente diferenciado ya que no essuficientemente avido al FOG, como en elcarcinoide 0 el carcinoma bronquioloalveolar(BAC);cuando la lesion es demasiado pequena(en referencia al cristal del PET scanner); 0cuando la lesion presenta una baja concentracionde tumor viable ya sea debido a que el contenidoes predominantemente necrotico 0 mucinosocomo es el caso en algunos tipos de metastasis.

Las recomendaciones y algoritmo a seguir parael NPS podran evolucionar y variar a medida quemejore la resolucion del PET y que se desarrollennuevos trazadores para tumores de bajo grado.

ConclusionLa elevada exactitud diagnostica actual y laposibilidad de evitar procedimientos mascomplicados 0 quirurgicos hacen hoy en dia dePET-CT una prueba de alto valor en el manejo delos nodulos solitarios pulmonares.