L’esperienza della Regione Toscana

Cancerogeni in ambiente di lavoro

WORKSHOP

Padova, 28 gennaio 2016

Aula magna, Istituto Teologico Sant’Antonio Dottore Firenze

Tonina Enza Iaia UOS Lavoro e Salute ASL Toscana Centro (ambito empolese)

Le ragioni di un progetto regionale Risposta ad una situazione storica di diffusa sotto notifica dei danni cronici da lavoro.

Stima Registro Tumori in Toscana nel 1010: 25.000 c asi/annoTumori lavoro-correlati attesi: 750-1.000 casi/anno Tumori denunciati all’Inail nel 2013 in Toscana: 22 8 (1/3 ad alta frazione)

Obiettivo generaleCostruzione di una rete di collaborazioni tra enti e strutture specialistiche con attivazione di flussi di dati per far emergere la componenteprofessionale.

PRP 2010-2012 Regione Toscana•Ricerca attiva nelle malattie da lavoro ASL 11 Empoli (capofila)•Sorveglianza epidemiologica dei tumori professional i a bassa frazione eziologica attraverso il progetto OCCAM

ISPO (Istituto per studio e prevenzione oncologica)

Metodologia di lavoro adottate nella ex-asl 11 empoli

� Aggiornamento dati anagrafici del paziente � Contatto MMG per prime informazioni sul caso� Contatto telefonico con paziente, per maggiori informazioni e accordi per intervista,

diretta o ai parenti, presso ambulatorio di Medicina Lavoro o a domicilio� Valutazione e approfondimenti sul caso in esame

� Diagnosi di eventuale MP e adempimenti medico-legali conseguenti

Metodologia di lavoro adottate nella ex-asl 11 empoli

� Aggiornamento dati anagrafici del paziente � Contatto MMG per prime informazioni sul caso� Contatto telefonico con paziente, per maggiori informazioni e accordi per intervista,

diretta o ai parenti, presso ambulatorio di Medicina Lavoro o a domicilio� Valutazione e approfondimenti sul caso in esame

� Diagnosi di eventuale MP e adempimenti medico-legali conseguenti

In corso di realizzazione del progetto

� Difficoltà nell’acquisizione dei dati (SDO e AP) nec essari per disporre di casistiche da valutare ed implementare sistema OCCAM in quasi tutte le ASL

� OCCAM implementato per 3 ASL � Limitazione importante allo studio dei tumori a bas sa frazione ed utilizzo di

altre fonti di dati (es. archivio esenti ticket)

� Nella nostra “piccola realtà” da anni accesso in tempo reale e diretto deimedici del lavoro all’archivio SDO per estrazione casistiche di interesse.

In corso di realizzazione del progetto

� Difficoltà nell’acquisizione dei dati (SDO e AP) nec essari per disporre di casistiche da valutare ed implementare sistema OCCAM in quasi tutte le ASL

� OCCAM implementato per 3 ASL � Limitazione importante allo studio dei tumori a bas sa frazione ed utilizzo di

altre fonti di dati (es. archivio esenti ticket)

� Nella nostra “piccola realtà” da anni accesso in tempo reale e diretto deimedici del lavoro all’archivio SDO per estrazione casistiche di interesse.

PRIVACY

PRIVACY

ex-ASL11 Empoli: la ricerca attiva nel tempo…… .

88.000 abitanti 55.396 popolazione attiva

SETTORI PRODUTTIVI Settore Conciario , Prodotti Chimici, Lavorazione Sottoprodotti della concia, Calzaturiero, Legno, Metalmeccanico, Edilizia,

140.000 abitanti92.666 popolazione attiva

SETTORI PRODUTTIVIMetalmeccanico, Legno, Agricoltura, Edilizia, Vetro , Materie plastiche, Ceramiche , Colorifici , Tessile, Industrie alimentari, Cantieristica

Zona Valdarno

Zona Empolese La ricerca attiva inizia negli anni ’90, in tempi meno complicati

Approcci diversi - obiettivo unico

� archivi schede dimissione ospedaliera

� OCCAM

� collaborazione con specialisti ospedalieri

Tonina Iaia

Dal 1997 valutazione sistematica dei tumore della vescica da SDO nel Valdarno. Le motivazioni

�Pregresso uso diffuso e accertato di preparati cont enenti AA cancerogene certe e sospette�Numerosità degli esposti (9.000 addetti), verosimile ipotizzare una quota di patologia correlata al lavoro.� Lievi eccessi di mortalità per in 2 diverse coorti d i lavoratori della concia�Solo sporadiche segnalazioni di mp

�Pregresso uso diffuso e accertato di preparati cont enenti AA cancerogene certe e sospette�Numerosità degli esposti (9.000 addetti), verosimile ipotizzare una quota di patologia correlata al lavoro.� Lievi eccessi di mortalità per in 2 diverse coorti d i lavoratori della concia�Solo sporadiche segnalazioni di mp

� Ammine aromatiche cancerogene(2-naftilamina, benzidina, 4-aminodifenile)

� Coloranti metabolizzati a benzidina� Idrocarburi Policiclici Aromatici (IPA)

- fluidi lubro- refrigeranti utilizzati lavorazioni con macchine utensili- bitume utilizzato per edilizia stradale

� Ammine aromatiche cancerogene(2-naftilamina, benzidina, 4-aminodifenile)

� Coloranti metabolizzati a benzidina� Idrocarburi Policiclici Aromatici (IPA)

- fluidi lubro- refrigeranti utilizzati lavorazioni con macchine utensili- bitume utilizzato per edilizia stradale

Etiologia multifattoriale con rischio attribuibile• fumo di tabacco per 50% • esposizioni professionali 5% (1-20)

Tonina Iaia

Tumori della vescica incidentizona Valdarno ASL 11 (1997- giugno 2015)

655 uomini - 157 donne

� 70,2 anni: età media alla diagnosi� 74 % fumatori e/o ex-fumatori � 26 % non fumatori

Per 66 soggetti manca informazione

655 uomini - 157 donne

� 70,2 anni: età media alla diagnosi� 74 % fumatori e/o ex-fumatori � 26 % non fumatori

Per 66 soggetti manca informazione

Quota professionaleQuota professionale

812 casi812 casi

118 casi118 casi

14,5%14,5%

MP segnalateMP segnalate

Valutati complessivamentea partire dalle SDO al netto di errori di codificae recidive della malattia

Valutati complessivamentea partire dalle SDO al netto di errori di codificae recidive della malattia

Tonina Iaia

Tumori della vescica lavoro-correlati (1997 – giugno 2015)

Tumori della vescica lavoro-correlati (1997 – giugno 2015)

70118Tot. casi denunciati

1Prodotti per edilizia

1Parrucchiere

1Tipografo

1Sanitario

816Calzaturiero

36Edilizia

11Carrozziere

14Metalmeccanico

5Meccanico

35Chimico

5Trasporti

5472 Conciario

IndennizzatiDenunciatiComparto

16Altre occupazioni

52Servizi

14Alimentarista

10Elettrotecnico

67Commercio

16Confezioni

20Legno

9Sanitario

83Agricoltore

33Impiegati settore terziario

48

1

9

1

5

19

23

16

49

62

109

150

Metalmeccanico

Carrozziere

Prodotti per edilizia

Parrucchiere

Casalinga/nessuna occupaz.

Tipografo

Meccanico

Chimico

Trasporti

Edilizia

Calzaturiero

Conciario

Distribuzione dei soggetti per principale attività lavorativa svolta

Distribuzione dei soggetti per principale attività lavorativa svolta

72 tumori professionali nel comparto conciario (61% )

Azioni di prevenzione e controllo

�condizioni di lavoro, �informazione sui rischi�procedure di manipolazione dei preparati�sistemi di protezione collettiva e individuale

•composizione tinte e loro travaso in botte

•scarico pelli tinte dai bottali

lavorazioni di asciugatura a caldo delle pelli tinte

lavorazioni di verniciatura a spruzzo, tamponatura e velatura

Mansioni a rischio individuate

Azioni di approfondimento

dal 2006 determinazione nelle urine concentrazioni di AA cancerogene certe o sospette, risultate più elevatenegli addetti ai bottali di tintura e asciugatura a caldo delle pelli tinte

Monitoraggio biologico di AA cancerogene certe o sospette in un campione di lavoratori della concia (182) e di popolazione generale (185) dell’ASL 11

Empoli

29°CONGRESSO NAZIONALE AIDII PISA, 12 – 14 GIUGNO 2012

Nei campionamenti del 2010negli addetti alla tintura in botte, la differenza di frequenza di superamento del LOD e delle concentrazioni medie urinarie delle AA non sono mai state significative rispetto alla popolazione di soggetti non esposti professionalmente.

� L’assenza di preparati classificati come cancerogeni non esclude la presenza di cancerogeni in tracce (<0,1%) che possono essere biologicamente attivi. � La % di coloranti usata va dal 2-4 fino 8% sul peso delle pelli, per cui l’operatore ne manipola quantitativi importanti.� Le informazioni riportate sulle SdS non consentono agevolmente di individuarne l’esatta composizione.� Trasformazione metabolica di coloranti azoici per cui AA cancerogene si possono formare a partire da coloranti non classificati come pericolosi� Intercettati sul territorio prodotti provenienti da Cina e India.

La ricerca attiva dei tumori della vescica lavoro-correlatiattraverso la valutazione sistematica di casistiche SDO è stata fondamentale per l’emersione dei danni cronici da lavoro soprattutto nel settore conciario evidenziando una problematica di rischio pregresso ma anche di una certa attualità.

Questa metodologia è stata recentemente applicata al tumore del polmone limitatamente alle SDO del territorio empolese in cui, una diverso tipo di industrializzazione, ha determinato ne gli anni un altrettanto caratteristico profilo di rischio cancerogen o.

Tonina Iaia

Tumori del polmonezona Empolese ASL 11 (gennaio- giugno 2015)

75 casi 57 uomini - 18 donne

83 % fumatori e/o ex-fumatori 17 % non fumatori

5 soggetti manca informazione

75 casi 57 uomini - 18 donne

83 % fumatori e/o ex-fumatori 17 % non fumatori

5 soggetti manca informazione

Quota professionaleQuota professionale

75 casidi cui

75 casidi cui

11,29%11,29%

86 casi – 11 errori di codifica86 casi – 11 errori di codificaEstrazione casi dall’archivio SDO registrate al 30/06/2015 e verifiche preliminari

Estrazione casi dall’archivio SDO registrate al 30/06/2015 e verifiche preliminari

Primo approfondimentosecondo metodologiagià descritta

Primo approfondimentosecondo metodologiagià descritta

7 malattie lavoro-correlate

55 casi non lavoro-correlate

7 soggetti non disponibili o non meglio indagabili

39 deceduti all’accertamento iniziato ne l settembre 2015

6 Approfondimenti in corso

Tumori polmonari lavoro_correlati fra i casi SDO già esa minati

8Casalinga nessun lavoro

1cereria

12legno

13vetro

9Altre

5trasporti

314edilizia

5calzature

3agricoltura

9amministrazione

22ceramica

mp

75Totale casi

3confezioni

2conciario

5commercio

n°casiSettore

1° già silicotico2° produzione terrecotte esposto ad SiO2, amianto, IPA

Artigiani per lo più, con esposizioni importanti ad amianto, SiO2 e IPA

Vetraio per 15 aa esposto ad arsenico, SiO 2, amianto, IPAMuratore per 26 anni con esposizione a SiO2, amianto

Falegname in cantiere navale esposto ad amianto

OCCAM applicato alle SDO degli anni 2003 - 2010 della ex-ASL 11 ha evidenziato alcune associazioni che sono state ap profondite.

risultati

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010Tumori della vescica associazioni evidenziate

0,03142471,18– 3,562,05MVetro

0,016721,45– 6,763,13M Prodotti per l’edilizia

0,4820671 0,76– 1,981,23M Cuoio e calzature

0,12116130,96– 5,892,38FCuoio e calzature

0,09112331.02– 3,351,85MTrasporti

0,063371,16– 9,372,29M Siderurgia e metallurgia

p_valuen°casiesposti

n°ctrlesposti

Lim_conf. 90orsesso Settore

*Casistiche della prov. FI e W-B collar

Tumori della vescica casistiche esaminate

1172321Edilizia

4126Prodotti per l’edilizia

3114Siderurgia- metallurgia

210315Vetro

98431124

440141862Cuoio e calzature

ric.

210416Trasporti

mpn°casi err. codif.non mpSettore

31 le malattie professionali 27%

115 i casi esaminati

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010Tumori del polmone associazioni evidenziate

0,0661141.13– 5,922,59MTrasporti

0,07182471,05– 2,761,71MVetro

0,051101,55 – 117,4513,48FChimica (PI)

0,0551451.34– 23,905,66FAbbigliamento

0,22336710.90– 1,961,33MCuoio e calzature (FI)

0,07101391,06– 3,501,92M Ceramica

0,4372420,66 – 3,171,45MEdilizia (PI)

0,23204060,88 – 3,561,39MEdilizia (FI)

p_valuen°casiesposti

n°ctrlesposti

Lim_conf. 90orsesso Settore

Tumori polmonari casistiche esaminate

1222Trattamento metalli

1

7

7

6

5

4

5

non mp

11278Trasporti

1479Chimica

1045Abbigliamento

22991519Vetro

28

6

3

2

mp

371399113

16442227Edilizia

19423233Cuoio e Calzature

Non accertabili .

111010Ceramica

mortin°casiErr. cod

Ric.Settore

28 le malattieprofessionali 44% 63 i casi esaminati

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010Tumori del laringe associazioni evidenziate

0,188671 0,85– 4,461,95M Cuoio e calzature (PI)

0,151720,33– 11,531,96M (FI)Prodotti per l’edilizia

0,4334270.55 – 5,421,73MVetro

0,3121390,60 – 8,322,24M Ceramica

0,2254060,79 – 5,222,03MEdilizia

0,531300,80– 34,405,25M (PI)Prodotti per l’edilizia

p_valuen°casiesposti

n°ctrlesposti Lim_conf. 90orsesso Settore

Tumori del laringe casistiche esaminate

214In corso18Cuoio e Calzature

1112Prodotti x Edilizia

327822

12336Edilizia

001334Vetro

1

non mp

12Ceramica

Ric.mpNon acc.

Err. codn°casiSettore

8 le malattieprofessionali 47%

17 i casi esaminati

Leucemie OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010

0,256 (PI)5850,59– 21,533,55FCuoio e calzature

p_valuen°casi_esn°ctrl_esLim_conf. 90orsesso Settore

F+M

sesso

-

Ric.

815121Cuoio e Calzature

mpn°casi mortinon mpSettore

Casistica esaminata

Associazione evidenziata

2 casi di MP possibile in addetti alla rifinizione pelli con prodotti contenenti formaldeideCorrelazione con i rischi occupazionali

5 familiarità per patologie oncologiche

2 pregressi trattamenti radio e/o chemioterapici

13 fumatori; 5 non fumatori; 3 non si saFattori rischio extraprofessionali

15 esclusa

1 caso di MP probabile da esposizione protratta a solventi (anche benzene)

3 non meglio valutabili: aggiuntatrici a domicilio, riferita masticiatura negli anni ’70

3 entrambi i settori7 conciatori

11 calzaturieri Settore di principale occupazione

Dati emersi dalla valutazione della casistica

Linfomi non Hodgkin OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010

Associazioni evidenziate

0,1641660,84– 8,492,66FAgricoltura

0,2462540,80– 3,981,78MAgricoltura

0,2441900,77– 5,071,97M Carta

p_valuen°casi_esn°ctrl_esLim_conf. 90orsesso Settore

Casistiche esaminate

911314Agricoltura

1303Carta

1014317

Ric.mpn°casi mortinon mpSettore

3 le malattie professionali

49 anni: età media24 anni: induzione latenzaMansioni : trattoristi addetti alla distribuzione fitofarmac iUso accertato di erbicidi organofosforici (glyphosate)insetticidi organofosforici (dimetoato, clorpirifos metile), e diverse tipologie di carbammati .

Considerazioni sul sistema OCCAM

Ottimo strumento per orientare la ricerca attiva

Se l’approfondimento conferma l’associazione , sono comunque esclusi i casi che non rientrano nei criteri di selezione del sistema.

• età >35 e < 69 anni all’insorgenza della malattia • nati in Italia• dipendenti aziende settore privato

Verifica su una casistica SDO già studiata

Il sistema nasce prevedendo l’uso di dati dei registri di patologia e l’esperienza ne conferma l’opportunità

627 casi tumore vescicale incidenti Valdarno (1997- 2010)

36 mp denunciate (14%) (30 riconosciute)

24 conciatori, 4 chimici, 3 calzaturieri, 2 autotrasportatori, 1 metalmeccanico, 1 carrozzier e, 1 prodotti per edilizia

258 i soggetti selezionati

Applicazione dei criteri OCCAM alla casistica

47 mp denunciate (13%) (37 riconosciute)

34 conciatori, 5 calzaturieri, 1 chimico, 1 parruc chiera2 edili, 2 meccanici, 2 metalmeccanici

369 i soggetti esclusi

Valutazione sistematica di casistica

83 mp denunciate (13%) di cui 3 in conciatori nati all’estero (2 riconosciute)

Alcune considerazioni

� Occam richiede tempi non rapidi � per alcuni tumori, il tempo intercorso fra malattia e contatto con il paziente ostacola

una buona ricostruzione delle occasioni di rischio, per decesso o aggravarsi delle condizioni di salute.

� A volte parenti indisponibili ad approfondire perché non sussistono condizioni per accedere a benefici economici.

� Verosimile sottodimensionamento della quota profess ionale accertata

� Occam necessita di congrua numerosità di casi Auspicabile disponibilità di dati da vasti territori (regione intera) per aumentare la potenza dello studio e la significatività dei risultati.

� Accesso alle casistiche SDO o AP comporta approfondimento di casistiche spesso molto numerose.

Per tumori a bassa frazione etiologica, auspicabil e accesso agli archivi INPS per individuare i casi da approfondire nel più breve tempo possibile.

� rete fra operatori sanitari (oncologi, medici del lavoro e infermieri) che consenta di acquisire le informazioni necessarie. � scheda per la raccolta delle informazioni , consegnata ai pazienti che accedono per visite ambulatoriali e prestazioni chemioterapiche;� viene spiegata la finalità , non obbligatorietà e data assicurazione sulla riservatezza delle informazioni fornite;

Ciò non è, al momento, possibile per cui avviata un a sperimentazione ( 1 aa) di un diverso approccio alla ricerca attiva

Schede riconsegnate, esaminate dai medici del lavor o che, nei casi selezionati, procedono agli approfondimenti sull’ev entuale correlazione con il lavoro.

Report preliminare sulla sperimentazione in corso

Periodo (05/11/2015 - 30/12/2015)

Schede distribuite : 250 (150 DH -100 A)

Pazienti reclutati : 70 (59 DH - 11 A)

42 femmine - 28 maschi

1confezioniRinofaringe (1)

14Totale casi

1tipografiaPolmone (4)

1trasposti

1conciario

1calzaturiero

1agricolturaSistema linfatico (6)

1confezioni

1stireria

1meccanico

1calzaturiero

2conciario

2agricoltura

Sangue (14)

n°casi

Settore di principale occupazione

Sede neoplasia Considerazioni su esperienza e

metodo

� Piccolo reparto di Ospedale periferico, senza chirurgia toracica

� Eccellenza per tumori mammella ed emolinfo..

� Approccio utile per acquisire informazioni per ipotizzare eventuale correlazione

� Disponibilità del paziente all’approfondimento

� impiego mirato delle scarse risorse disponibili per la ricerca attiva.

Metodo sicuramente efficace da applicare in grandi centri specialistici