Emergenze medico chirurgiche e Anestesia

Sbob del 03/03/2017

Prof.:Marcello Bartolotta

OCCLUSIONE INTESTINALE

Qual è la sintomatologia dell'occlusione intestinale?

Studente: Dolore!

Prof: Si ma non sempre,perchè devi distinguere l'occlusione intestinale meccanica dall'ileo dinamico e in questo non si ha dolore. L'ileo dinamico è l'assenza di peristalsi,quindi il dolore non può esserci; ci può essere una distensione perchè il colon e l'intestino tenue si dilatano. In caso di ileo meccanico l'intestino va incontro in un primo momento a iperperistalsi,per poi andare incontro ad esaurimento funzionale della forza di contrattura muscolare e l'intestino si rilassa. Tu! (riferito ad Antonino Cincotta) cos'è il dolore colico? E' un dolore non riferito solo al colon ma può esserci ovunque,sopratutto dove c'è un lume,pensiamo alla colica renale o alla colica biliare. E' un dolore crampiforme,acuto e intermittente. Facciamo riferimento alla colica renale: C'è un ostacolo nell'uretere,la muscolatura si contrae per superare l'ostacolo e si ha dolore,dopodiché si ha un esaurimento funzionale. Quindi il primum movens è la presenza di un ostacolo.

Quali sono le cause di un'occlusione intestinale meccanica? Ora lo vedremo. C'è qualcosa che ostruisce il passaggio di feci e gas. Si avrà quindi:

- Progressiva chiusura dell'alvo a feci e gas

- Dolore,perchè si cerca di superare l'ostacolo.

-Distensione addominale,antiperistalsi e quindi vomito,perchè da qualche parte deve uscire,a meno che non c'è un'ansa chiusa. Pensiamo a un tumore del colon sx che occlude e l'ansa chiusa si crea nel colon a monte fino alla valvola ileo-cecale continente (sindrome dell'ansa chiusa). Dunque questo colon,che è chiuso dalla valvola ileo- cecale e dal tumore, si dilata, le membrane diventano più permeabili e si crea uno stato tossico del paziente. Può anche succedere che il colon dilatato si rompe e a rompersi è il cieco perchè c'è maggiore pressione,questo per la legge di Laplace ( Δp = 2t/r). L'addome del paziente dunque è disteso e non peritonitico a meno che non ci sia una complicanza,come la perforazione oppure una sofferenza vascolare e necrosi in caso di volvolo o invaginazione. Quando si altera la barriera c'è secrezione di liquido che riempie il lume. La diagnosi è principalmente clinica. L'esame obiettivo prevede quattro fasi (ispezione-palpazione-percussione-auscultazione). Con la percussione si ha un suono timpanico che diventa ottuso in caso di presenza di liquido dentro il lume,quindi nella fase più avanzata. La distensione addominale è data anche da un'ascite,in questo caso ci saranno anche altri segni come la cicatrice ombelicale estroflessa,i reticoli venosi,una storia di emorragie. In questo caso facendo la percussione ce ne accorgiamo subito che non è un paziente occluso ma è un paziente con un versamento libero in cavità peritoneale sia perchè c'è una ottusità che descrive una curva con

concavità verso l'altro,sia facendo assumere al paziente il decubito laterale,sia col segno del fiotto. Importante è la visita del malato. Come lo visitate un malato? Bisogna scoprire tutto l'addome,abbassare le mutandine fino alla metà delle cosce e alzare la maglietta fino alla linea mammillare,tutto libero! Solo così potete andare a vedere ispettivamente cosa c'è e se c'è una tumefazione inguinale dovete pensare: "Ma questo ha un'ernia!" e se poi l'ernia è strozzata dovete fare la diagnosi rapidissimamente,perchè ci sono problemi vascolari,prima la stasi venosa,poi l'ischemia e se perdiamo molto tempo bisogna resecare l'ansa necrotica. Tutto per colpa del tempo!! Oltre a tutto questo dobbiamo fare anche un'esplorazione rettale. Se è negativa vuol dire che non c'è niente,non hai trovato un tumore,non hai trovato un ipertono dello sfintere,non hai trovato manco un fecaloma o un corpo estraneo,che può anche essere causa di occlusione. Se invece è positiva possiamo trovare feci disidratate,quindi un fecaloma,causa di occlusione,che può non essere solo rettale,ma può salire fino al sigma. In tutto questo non dobbiamo trascurare il ruolo dell'anamnesi,fondamentale per la diagnosi. Nell'occlusione non c'è un addome acuto,l'addome ha una resistenza elastica. Palpazione che significa? Quante palpazioni conoscete? Superficiale e profonda. La superficiale serve per vedere se c'è una resistenza e una reattività del peritoneo. Nel pz peritonitico non si può fare una palpazione profonda perchè l'addome è contratto,una volta si parlava di addome a barca. La palpazione profonda si può fare per valutare la superficie e la consistenza di una massa.

Andiamo avanti con le slides. L'ileo può essere MECCANICO e DINAMICO e la caratteristica è che non c'è progressione di feci e gas.

ILEO MECCANICO

Dal punto di vista morfologico possiamo avere:

Ostruzione del lume intestinale :- per esempio un fecaloma,quindi feci disidratate magari in soggetti che già di loro hanno una scarsa peristalsi (anziani) o prendono farmaci,cose.. - un corpo estraneo,- un calcolo biliare (ileo biliare)

- i pazzi che fanno?? Bezoari! Capelli...tutte cose si mangiano questi.. e poi si bloccano!- Ileo da meconio

Patologia della parete :- Tumore- Morbo di Crohn,malattia infiammatoria cronica intestinale che dà stenosi e interessa tutto l'intestino dalla bocca all'ano. All'ano cosa troviamo? Fistole e ascessi a lavare! Se c'è una stenosi noi dobbiamo intervenire resecandolo. Si faceva così una volta,poi si è visto che resecando,resecando, si andava incontro ad una Sindrome dell'intestino corto,cioè non si assorbe nulla e si deve fare una Nutrizione parenterale totale. Cosa si fa oggi per evitare questa sindrome? Il prof inizia a divagare , accenna agli stent che si utilizzano in caso di tumore e fa riferimento anche al tumore del retto,dicendo innanzitutto che il retto è lungo 12 cm e che oggi si fanno degli interventi che risparmiano lo sfintere altrimenti andremmo avanti a fare colostomie,cioè si abbocca il colon al fianco e il paziente va di corpo attraverso questa stomia. Questi tipi di interventi oggi si fanno in tumori del retto avanzati e che guadagnano la linea dentata. Bisogna considerare la distinzione in retto superiore che è in parte intraperitoneale, il retto medio,il retto inferiore e il canale anale. Se è coinvolto il retto medio si può fare una resezione anteriore del retto e si toglie tutto il mesoretto,perchè le recidive vanno proprio là,ma se il tumore è basso si può fare una anastomosi colo-anale con preservazione dello sfintere,ecco perchè dobbiamo sapere i cm! Ritornando al morbo di Chron, si fanno degli interventi sulla stenosi chiamati strutturoplastiche,cioè si incide la stenosi e si fanno gli interventi su quelle stenosi. Si fanno per esempio anche quando c'è una stenosi del piloro (piloroplastica). In questo modo preserviamo l'intestino e regredisce per un po' di tempo la patologia.

Ecco qua guardate quante cose possiamo avere!

- Tricobezoari

- Fitobezoari

- Ileo da Meconio

- Ileo biliare

- Corpi estranei : per ingestione volontaria o accidentale. L'ingestione volontaria chi la fa? Non la vedete la televisione? I corrieri della droga! Si mangiano gli ovuli e passano i controlli,vi farò vedere un'immagine di ovuli di cocaina che possono portare anche all'occlusione.

Passiamo alla patologia della parete:

- Stenosi

- Invaginazione,avviene sopratutto nei bambini ed è una invaginazione ileo-cecale,distinguiamo un invaginante e un invaginato. Nei bambini in genere non si opera,mentre negli adulti si. Negli adulti c'è una patologia che sottende a questa invaginazione,per esempio una neoplasia benigna o maligna,pregressi interventi,abnorme lassità dei legamenti. Nei bambini si fa il clisma con Gastrografin,quindi si induce una pressione al contrario e devagina. La diagnosi come si fa? Il paziente ha feci a gelatina di lampone,dolore,si può apprezzare una massa e si fa un'ecografia di conferma.

-Cancro e grossi polipi

-Colite ischemica,enterite da radiazioni,stenosi diverticolare. Quali sono le complicanze della diverticolite? Perforazione e peritonite,stenosi,sanguinamento. Quando il sangue è frammisto alle feci è più facile ci sia un tumore.

-Carcinosi peritoneale,che può guadagnare parte della parete dell'intestino.

In fase avanzata:

- Sindrome aderenziale

- Ernie e laparoceli* In fase avanzata si complicano con

- Ernie interne fenomeni da strangolamento vascolare

- Volvolo

*Il laparocele è un'ernia incisionale perchè si manifesta dopo un intervento chirurgico.

- Masse retroperitoneali (rene,pancreas,sarcomi)

- Neoplasie endoaddominali di origine non intestinale (utero,ovaio,vescica)

ILEO DINAMICO

Perchè si arresta la peristalsi? Perchè c'è un trauma e come risposta si ha un ileo dinamico. Se c'è una flogosi del peritoneo,c'è un arresto della peristalsi. Non deve esserci per forza una peritonite,anche una flogosi di un viscere.Anche quando siamo noi a provocare degli insulti del peritoneo,per esempio quando entriamo con i trocar,a maggior ragione quando si fanno degli interventi open. Anche per malattie metaboliche,squilibri idroelettrolitici o nel Parkinson. Si può avere anche nei pazienti ricoverati in terapia intensiva perchè sono sottoposti all'uso di farmaci come gli oppiacei. In questo caso si può avere una la sindrome di Olgivie,ve la studiate a casa! Nella slide c'è scritto "Olgivie" ma su internet ho trovato "Sindrome di Ogilvie" : La pseudo-ostruzione intestinale o Sindrome di Ogilvie (SO) è una malattia motoria dell'intestino, caratterizzata da un rallentato transito e da una ridotta capacità propulsiva che consenta di spingere il cibo lungo il tubo enterico. Conseguenze di tale alterazione sono, in genere, nausea e difficoltà digestiva ricorrenti, stitichezza e, spesso, intense coliche addominali.In occasione di questi episodi acuti, si possono riscontrare immagini radiologiche (all'Rx diretta dell'addome) molto simili a quelle di uno stato subocclusivo intestinale, in assenza però di una vera ostruzione meccanica. Questa patologia può esordire ad ogni età e può essere una condizione primaria (idiopatica o ereditaria), oppure secondaria (cioè causata da un'altra malattia).

CAUSE

La SO è una patologia motoria che può vedere le sue cause o da alterazioni della muscolatura liscia intestinale o da alterazioni a carico delle fibre neuronali argirofile del plesso mienterico. Attualmente si riconosce una forma primitiva associata alla mancata ricombinazione del gene DXYS154 localizzato sul cromosoma X nella sua parte distale (q28). Accanto alla forma primitiva esistono forme secondarie che trovano le loro cause in danni neuronali (diabete mellito, sclerodermia, amiloidosi, sclerosi multipla, ipokaliemia) o utilizzo di farmaci anticolinergici.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Le persone con SO cronica idiopatica avvertono frequenti dolori addominali, riferiscono sintomi dispeptici, e sono affetti da una stipsi cronica di grado severo saltuariamente interrotta da episodi di diarrea (cosiddetta "diarrea paradossa") come momento espulsivo massivo “reattivo ad uno stato di stipsi cronica. Lo studio radiografico diretto dell'addome in posizione ortostatica, eseguito al momento del dolore acuto addominale, mostra livelli idro-aerei nonostante l'assenza di una vera e propria ostruzione meccanica.

DIAGNOSI

La diagnosi di SO ostruzione intestinale primaria (idiopatica) è assai complessa: e viene raggiunta valutando vari esami clinici, tra i quali studi di motilità, svuotamenti gastrici e radiografie.

TERAPIA

La pseudo ostruzione intestinale secondaria può essere affrontata in modi differenti in funzione della patologia di base.Per la pseudo ostruzione intestinale primitiva non si ha ancora a disposizione un trattamento definitivo.È importante che la nutrizione e l'idratazione siano in qualche modo mantenuti.

TERAPIA MEDICA

Utilizzati i trattamenti con procinetici (Metoclopramide, Cisapride, Prucalopride), che in alcuni soggetti determinano un certo beneficio. Anche la terapia con Bromuro di Piridostigmina apporta talvolta solo parziali benefici. I tentativi fatti con basse dosi dell'antibiotico Eritromicina (che ha analogia chimica con l'ormone Motilina) hanno dimostrato solo modesta efficacia. In questi casi, il trattamento è orientato a prevenire le complicanze. La stasi intestinale, (con possibile proliferazione batterica e, successivi diarrea e malassorbimento) viene trattata con antibiotici. Carenze nutrizionali possono essere trattate con integratori alimentari per os.

TERAPIA CHIRURGICA

L'orientamento generale è quello di non utilizzare la chirurgia nei pazienti con SO. Tuttavia, in casi limite ben selezionati, si può giungere alla resezione di porzioni intestinali nel caso di necrosi.Sono stati fatti tentativi con pacemaker gastrico e colico (dispositivi elettrici che con elettrodi disposti lungo il colon creano una scarica elettrica, che dovrebbe determinare una contrazione muscolare controllata) ma i risultati non sono ancora valutabili.

Fonte: http://www.medicitalia.it/minforma/gastroenterologia-e-endoscopia-digestiva/1528-pseudo-ostruzione-intestinale-sindrome-ogilvie.html

FISIOPATOLOGIA

L'addome si distende perchè non c'è passaggio di feci e gas. Feci formate nel colon sx,feci liquide nel colon dx. Quando si distende l'intestino c'è la perdita dell'integrità della barriera intestinale,per cui non c'è assorbimento del liquidi nel caso del colon o dei chilomicroni nel caso dell'intestino,chilomicroni che poi vanno al fegato ( Lo sapete che il fegato ha una tripla circolazione? Qual è? Vene sovraepatiche- Arteria epatica- Circolazione portale . Quante sono le sovraepatiche? 3! E la vena porta da quanti rami è costituita? Lienale, Mesenterica Superiore e Inferiore. Da dove nasce l'arteria epatica? Dal tronco celiaco insieme alla gastrica di sx e splenica. Ehiii l'anatomia la conoscete bene!! Ooo complimenti!! ).

L'integrità della barriera è stata perduta quindi c'è un'inversione del flusso,cioè un passaggio di liquidi dal torrente circolatorio all'intestino. Pensiamo alla pancreatite acuta severa,cioè quando è necrotica. Inizialmente la necrosi è sterile. Da dove parte il mesocolon trasverso? Dalla 12° vertebra toracica,quindi a ridosso del pancreas. Questa necrosi poi si infetta e questo perchè,come in tutte le flogosi del retroperitoneo,c'è un arresto della peristalsi,a ciò aggiungi che non fai mangiare il paziente,tutto questo comporta un aumento della barriera del colon e i germi all'interno, per diapedesi,attraversano la barriera e vanno a infettare la necrosi,questo può portare ad uno shock settico e quindi alla morte del paziente. L'infezione si può prevenire facendo mangiare il malato,dal primo e dal secondo giorno,anche se il paziente vomita,questo perchè bisogna mettere in movimento l'intestino.

Poi abbiamo sequestro di elettroliti e acqua dentro il lume,edema parietale e trasudazione. Ci può anche essere versamento addominale e c'è quel concetto secondo il quale prima c'è aria e poi diventa liquido,quindi alla percussione avremo non un suono timpanico,ma ottuso. Poi c'è la disidratazione e il vomito per l'antiperistaltismo. Il paziente è oligurico e anurico,è disidratato e non beve,perchè se beve,vomita.

Queste sono le anse dilatate,l'aria e il liquido. La diretta dell'addome si fa da sempre,si mette il paziente in piedi e si osservano i livelli idroaerei; il liquido sta sotto e l'aria sta sopra. Usiamo la diretta dell'addome anche per le perforazioni dell'intestino perchè vediamo l'aria libera sottodiaframmatica. Una volta mettevamo il sondino e si immetteva aria così si vedeva meglio all'rx. Non vi fate mai illudere da un esame negativo,in questo senso la clinica è importante. Guardate l'immagine e vedete l'aria nel sistema portale,chi la porta? L'alterazione della barriera che permette il passaggio di aria che se ne va nel sistema venoso e quindi nella porta. L'aria può anche essere nella parete dell'intestino ( pneumatosi intestinale) e significa che c'è una sofferenza importante della parete,si ha anche nell'infarto intestinale per esempio. Con la Tc si vede lo

slaminamento di questi vasi e la presenza di questa aria. Si può avere emorragia,si può avere un dolore che è mediano,che parte dall'epigastrio e va verso l'ipogastrio. Si può avere trombosi o embolia e l'embolo se ne va o verso il cervello o verso la mesenterica superiore che emerge ad angolo acuto e dà questo problema dell'infarto intestinale. Se c'è stata la necrosi dell'intestino ci può essere anche aria libera.

Dal punto di vista clinico l'occlusione può essere alta o bassa. Ci può essere vomito gastrobiliare o vomito fecaloide se è bassa . Ci saranno fenomeni tossici legati all'alterazione di barriera e può esserci un'ansa chiusa se la valvola ileo-cecale è continente.

I sintomi sono:

Alvo chiuso a feci e a gas Dolore addominale Vomito

Nell'ileo paralitico ci può essere l'alvo chiuso ma non c'è il dolore e non c'è nemmeno il vomito perchè il paziente non ha forza peristaltica.

L'addome si distende fino a quando il cieco non si rompe. Quando facciamo una diretta dell'addome, dobbiamo anche chiedere la diametria cecale perchè se il cieco è 10,11,12 cm noi dobbiamo portare il paziente in sala operatoria perchè il rischio di rottura è elevato.

Vedete che bella pancia che ha questo? La cicatrice com'è? Normointroflessa. Questa è proprio un'occlusione intestinale! I movimenti peristaltici si vedono quando c'è la "fase della lotta" e la parete è sottile.

Poi c'è la palpazione:

- Resistenza elastica e assenza di contrattura

- sede elettiva di dolore dove c'è iperperistaltismo

- Bisogna esplorare tutti gli orifizi erniari e completare l'esame con un'esplorazione rettale.

Pecussione:

-Timpanismo,man mano che si va avanti le anse si riempiono di liquido e si ha l'ottusità

C'è la fase della lotta per superare l'ostacolo. Qualche volta è necessario fare un'esplorazione vaginale.

Il clisma opaco non si fa più perchè adesso si fa la TC . Si fa quando è terapeutico,come nei bambini.

Per completezza riporto tutte le altre slides che il prof non ha discusso.