CONSOLATO GENERALE D’ITALIAMARSIGLIA

56, rue d’Alger – 13005 MarseilleTel. 0491184918–Fax 0491184919

consolato.marsiglia@esteri.it

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Firma del genitore / Signature du parent

Fotografia AUTENTICATA / Photographie AUTENTIFIEE: - dall’ufficio comunale (Mairie). In questo caso non è necessaria la presenza del minore allo sportello / par la Mairie. En ce cas la présence du mineur au guichet n’est pas nécessaire;- oppure dall’ufficio consolare. In questo caso

il minore si dovrà presentare, insieme al/i genitore/i, al momento della presentazione della domanda. En ce cas le mineur devra se présenter avec son/ses parent/s, au moment de la présentation de la demande.

Si attesta che la foto di cui sopra corrisponde alle sembianze del minore / On atteste que la photo ci-dessu reproduit l’apparence du mineur.

Il funzionario incaricato

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RISERVATO ALL’UFFICIO

Passaporto n.:

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Rilasciato il :………………...

Valido fino al :…..……..……

Ritirato il :……...……..……..

Spedito il :…….…..................

Firma per ricevuta / Signature pour recepissé

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Foto del minore

Dati del minore / Etat civil du mineurCognome e nomeNom et prénom: ...........................................................................................................................Nato/a a: il : Né/Née à ………………………………………… le: ………………………………………….Statura: cm Colore occhi :Taille: ………………………… Couleur des yeux: …………………………………………………Residente in:Adresse ..................................................................................................................................................................Città: Codice postale: Commune: ......................................................... Code postal: ........................................

Dati dei genitori richiedenti e atto di assenso:Données des parents qui en font demande et acte de consentement

Il padre / Le père Il sottoscritto / Je soussigné: ............................................................................................................Nato a / Né à …............................................................... il / le ................................................................. Cittadinanza / Nationalité .................................................................................................................Tel./Cell. / Tél/ Portable……………………………………….. E-mail ……………………………………..

La madre / La mère La sottoscritta / Je soussignée: ..........................................................................................................Nata a / Née à …………………………………………. il / le ………….…………………………Cittadinanza / Nationalité .................................................................................................................Tel./Cell. / Tél/ Portable……………………………………….. E-mail ……………………………………..

chiedono, a nome del minore sopraindicato, il rilascio del passaporto valido per tutti iPaesi i cui Governi sono riconosciuti dal Governo Italiano e dichiarano che il minore /demandent au nom du mineur sus indiqué/e, la délivrance d’un passeport valide pour tous lesPays dont les Gouvernements sont reconnus par le Gouvernement italien et déclarent que lemineur:

- è di cittadinanza italiana / a la nationalité italienne;- non ha figli / n’a pas d’enfants; - non ha pendenze penali in Italia / n’a pas de condemnation pénale;

danno il proprio assenso, quali genitori esercenti la patria potestà, al rilascio delpassaporto al/la proprio/a figlio/a minore sopraindicato/a, / donnent leur consentement pour la délivrance du passeport de leur fils/fille, dont

I sottoscritti dichiarano, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra scritto risponde a veritàe di essere a conoscenza delle conseguenze penali previste nel caso di mendaci e falsedichiarazioni / Les soussignés déclarent, sous leur propre responsabilité, que les élémentsci-dessus correspondent à la vérité et d’être a connaissance des conséquences pénales prévuesen cas de fausses déclarations (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).

Luogo e data / Lieu et date Luogo e data / Lieu et date ------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------Firma del padre / Signature du père Firma della madre / Signature de la mère

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I dati personali raccolti verranno trattati secondo la modalità di cui all’art. 11 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali / Le données personelles seront traitées selon le modalités prevues par l’art. 11 du D. Lgs. 30 juin 2003, n. 196 Code en matière de protection des données personelles.I cittadini dell’Unione Europea dovranno allegare una fotocopia di un documento d’identità sul quale appaia la firma. I cittadini degli altri Paesi dovranno fare autenticare la loro firma in Consolato o alla Mairie / Les resortissants de l’Union Européenne devront joindre la photocopie d’une pièce d’identité signée. Les ressortissants des autres Pays devront faire légaliser leur signature au Consulat d’Italie ou à la Mairie.

Formulario C

DOMANDA DI RILASCIO DEL PASSAPORTO A MINORENNEDEMANDE DE DELIVRANCE DE PASSEPORT POUR MINEUR

E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI(Art. 46 e 47 del DPR 445 del 28 dicembre 2000)

CONSOLATO GENERALE D’ITALIAMARSIGLIA