Qui di seguito trovi dei modelli per il consenso informato, l'autorizzazione al trattamento dei dati e il preventivo obbligatorio per prestazioni psicologiche e di psicoterapia

E' presente anche un modulo relativo alle prestazioni nei confronti dei minori.

IMPORTANTE

Questi modelli rappresentano una semplificazione e non devono essere considerati come esaustivi.

Tutti i dubbi possono essere chiariti rivolgendosi al proprio Ordine Professionale.

RIFERIMENTI UTILI

Infine ti lascio alcuni riferimenti utili in merito a norme, decreti, sentenze:

CONSENSO INFORMATO: a questo link un esaustivo pdf che riporta tutta la giurisprudenza in merito al consenso informato per le prestazioni sanitarie. http://www.sanita24.ilsole24ore.com/pdf2010/Sanita2/_Oggetti_Correlati/Documenti/Giurisprudenza/cocco_43.pdf

PRIVACY: il Codice in materia di protezione dei dati personali nel D. Lgs. 30/06/03 n. 196.Altre info sul sito del garante della privacy: http://www.garanteprivacy.it/

PREVENTIVO OBBLIGATORIO: l'obbligo anche per gli psicologi inserito all'interno della LEGGE4 agosto 2017, n. 124, al comma 150, che modifica ne modifica un'altra precedente, la Legge n.27 del 24 marzo 2012

CONSENSO INFORMATO E PATTUIZIONE DEL COMPENSO

ALLATTO DEL CONFERIMENTO DELLINCARICO PROFESSIONALE

Il/La sottoscritto/a Dott. _____________, iscritta allOrdine degli Psicologi della Regione _____________ con il n.________, prima di svolgere la propria opera professionale a favore del sig./della sig.ra ________________________________________, lo/la informa di quanto segue:

- la prestazione che ci si appresta ad eseguire consiste in ___________________ ed finalizzata a ____________________

- a tal fine, anche ai sensi di quanto previsto dallart. 1 della L. n. 56/1989, potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attivit di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico. In ogni caso, gli strumenti principali di intervento saranno __________________ (colloquio clinico, colloquio di orientamento, test psicodiagnostic ecc,);

- le prestazioni verranno rese presso lo studio del suddetto professionista in Via __________________________________

- il trattamento potrebbe in alcuni casi rivelarsi inefficace e non in grado di produrre gli effetti desiderati, in tal caso sar cura del professionista informare adeguatamente il/la paziente e valutare se proporre la prosecuzione del rapporto terapeutico, se ipotizzare altre strategie e/o percorsi terapeutici o se interromperlo.

- in qualsiasi momento il paziente potr interrompere il percorso. In tal caso, egli si impegna a comunicare al professionista la volont di interruzione del rapporto professionale e si rende disponibile sin dora ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto;

- lo psicologo tenuto al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani che, tra laltro, impone lobbligo di segreto professionale, derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso del paziente o nei casi assolutamente eccezionali previsti dalla Legge;

- l'intervento si articoler in n. x incontri a settimana della durata di x minuti circa,

- la durata globale dell'intervento non definibile a priori: si concorderanno obiettivi e tempi di volta in volta

(oppure specificare la cadenza e il numero di incontri laddove prevedibile)

- Il compenso da corrispondere per ciascun incontro pari ad Euro ____ oltre ad un ulteriore 2% sul totale da destinarsi obbligatoriamente alla Cassa di previdenza ENPAP, per un totale di ______euro ad incontro (o indicare il totale per il percorso. Ricordarsi se ci sono altri oneri annessi, ad esempio il bollo a carico del paziente)

- il pagamento del compenso professionale avverr mediante bonifico bancario, assegno, contanti, ecc (specificare ed eventualmente modificare e completare questa parte soprattutto se non si ha il POS!)

- ai sensi dellart. 5 del D.L. 137 del 07/08/2012, stipulata con la compagnia di assicurazioni _____________________ per un massimale di euro ______________a tutela di eventuali danni arrecati al cliente

- Resta inteso, altres, che il presente atto di conferimento di incarico professionale anche in ragione della natura e della peculiarit delle prestazioni che ne costituiscono oggetto viene stipulato sulla base di un numero presuntivo di incontri che, tuttavia, suscettibile di talune variazioni in relazione allandamento del percorso da intraprendere. In tal caso, il professionista ne dar tempestiva informazione e si potr procedere ad unintegrazione della presente scrittura privata o al conferimento di nuovo incarico.

Il sig./la sig.ra __________________________________nato/a a__________________ il __________ e residente a ______________________________________ in Via ________________ n. _______avendo ricevuto linformativa di cui sopra dichiara:

di avere adeguatamente compreso i termini dellintervento come sopra sintetizzati e di accettare lintervento concordato con il/la dott./ssa _________________________

di aver pattuito il compenso come da preventivo sopra indicato, da intendersi comprensivo di tutti gli oneri ipotizzabili dal momento del conferimento fino alla conclusione dell'incarico ai sensi della Legge 4 Agosto 2017 n. 124, fatte salve le previsioni sopra indicate circa leffettiva durata dello stesso.

Luogo e data ________________

Firma

____________________________

Il/La Dott./ssa____________ sottoscrive la presente anche per conferma del preventivo indicato.

Firma

_________________________________

N.1 copia del presente modulo di x pagine viene consegnata al/alla paziente alla data della sottoscrizione.

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI"

- i dati forniti sono trattati ai sensi del D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali ivi compresi i dati sensibili;

- il trattamento dei dati avviene con procedure idonee a tutelare la riservatezza e consiste nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, cancellazione, distruzione degli stessi;

- Il trattamento dei dati ha come scopo lespletamento delle finalit terapeutiche e/o fiscali o comunque strettamente legate alle finalit della relazione lavorativa;

- Il trattamento dei dati per le finalit sopraindicate avr luogo anche con modalit automatizzate ed informatizzate e manuali, sempre nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge. I dati saranno conservati per i termini di legge e trattati da parte di dipendenti e/o professionisti da questa incaricati, i quali svolgeranno le suddette attivit sotto la diretta supervisione e responsabilit del legale rappresentante;

- ai sensi dellart. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, ho il diritto di oppormi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento e posso, secondo le modalit e nei limiti previsti dalla vigente normativa, richiedere la conferma dellesistenza di dati personali che mi riguardano, e conoscerne lorigine, riceverne comunicazione intelligibile, avere informazioni circa la logica, le modalit e le finalit del trattamento, richiederne laggiornamento, la rettifica, lintegrazione, richiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati in violazione di legge, ivi compresi quelli non pi necessari al perseguimento degli scopi per i quali sono stati raccolti, nonch, pi in generale, esercitare tutti i diritti che gli sono riconosciuti dalle vigenti disposizioni di legge.

Il Titolare e Responsabile del trattamento dei Suoi dati personali il/la Dott/.ssa _______________, con studio in _______________________________

***

lo sottoscritto ____________________________________________________________

preso atto della presente informativa ai sensi dellart. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali", esprimo il consenso al trattamento dei miei dati sensibili per gli scopi di cui allincarico professionale conferito al Dott. ________________________

Data ________________Firma ________________________

CONSENSO INFORMATO E PATTUIZIONE DEL COMPENSO

PER INTERVENTI CON MINORI

Il/La sottoscritto/a Dott. _____________, iscritta allOrdine degli Psicologi della Regione _____________ con il n.________, prima di svolgere la propria opera professionale a favore del sig./della sig.ra ________________________________________, lo/la informa di quanto segue:

- la prestazione che ci si appresta ad eseguire consiste in ___________________ ed finalizzata a ____________________ ;

- a tal fine, anche ai sensi di quanto previsto dallart. 1 della L. n. 56/1989, potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attivit di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico. In ogni caso, gli strumenti principali di intervento saranno __________________ ;

- le prestazioni verranno rese presso lo studio del suddetto professionista in Via __________________________________

- il trattamento potrebbe in alcuni casi rivelarsi inefficace e non in grado di produrre gli effetti desiderati, in tal caso sar cura del professionista informare adeguatamente il/la paziente e valutare se proporre la prosecuzione del rapporto terapeutico, se ipotizzare altre strategie e/o percorsi terapeutici o se interromperlo.

- in qualsiasi momento i genitori potranno richiedere linterruzione del rapporto professionale. In tal caso, si impegnano a comunicare al professionista tale volont