ALLEGATO “B” – SCHEMA OFFERTA ECONOMICA

L’offerta economica, sottoscritta con firma leggibile e per esteso dal titolare della ditta concorrente o dal suo legale rappresentante (o dai titolari o legali rappresentanti di ogni singola impresa raggruppata), dovrà indicare:

la ditta produttrice, il codice prodotto, l’eventuale nome commerciale e il confezionamento standard di ciascun prodotto offerto

indicazione delle misure offerte; Codice CND classificazione nazionale dispositivi Numero identificativo iscrizione nel Repertorio Dispositivi Medici la percentuale di ribasso sull’importo annuo complessivo posto a base d’asta (IVA esclusa) del lotto

di partecipazione. La percentuale proposta dovrà essere espressa con tre decimali; prezzo unitario del prodotto offerto, con dettaglio per ciascuna voce costituente il lotto, al netto dello

sconto su listino, IVA esclusa (da esprimersi in cifre ed in lettere); la percentuale IVA applicata al prodotto offerto; l’importo complessivo annuo del lotto IVA esclusa (da esprimersi in cifre ed in lettere), riferito alla

quantità annua complessiva presunta, derivante dalla sommatoria dei singoli fabbisogni indicati in capitolato,;

minimo fatturabile.

DENOMINAZIONE DITTA

SEDE LEGALE

C.A.P. CITTA’

P. I.V.A.

EMAIL

TELEFONO

FAX

LA SOTTOSCRITTA DITTA E PER ESSA IL SUO LEGALE RAPPRESENTANTE SI IMPEGNA AD EFFETTUARE IN FORMA SCALARE LA SOMMINISTRAZIONE DEL SEGUENTE MATERIALE:

OGGETTO: FORNITURA DI PRESIDI SPECIALISTICI PER NEUROCHIRURGIA OCCORRENTE

ALLA’AZIENDA OSPEDALIERA DI ALESSANDRIA - GARA N. 6661109

CODICE PRODOTTO

DESCRIZIONE (O NOME COMMERCIALE)

CND

RDM

CONFEZIONAMENTO

% RIBASSO SU IMPORTO ANNUO

PREZZO UNITARIO OFFERTO IVA ESCLUSA(AL NETTO DELLO SCONTO)

A PEZZO A CONFEZIONE

DI CUI ONERI SICUREZZA

% IVA

IMPORTO COMPLESSIVO ANNUO IVA ESCLUSA

MINIMO FATTURABILE

DATA __________________TIMBRO DELLA DITTA

FIRMA LEGGIBILE PER ESTESO

ALLEGATO “C” - ELENCO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA TRASMESSA

DENOMINAZIONE E RAGIONE SOCIALE

CODICE FISCALE

PARTITA I.V.A.

- Schede tecniche numerate da pag. ___ a pag. ___

- Elenco dei prodotti offerti con l’indicazione dei relativi codici identificativi, CND e numero identificativo di iscrizione al Repertorio dei Dispositivi Medici - numerato da pag. ___ a pag. ___

ALTROEventuale documentazione aggiuntiva non espressamente richiesta, documenti, dichiarazioni, certificazioni di qualità, studi clinici, rapporti di prova, relazioni ecc.

Oggetto _____________ numerata da pag. ___ a pag. ____

DataFIRMA

N.B.: Tutta la documentazione tecnica trasmessa dovrà essere numerata e riepilogata nel presente elenco