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Viene definita osmolalità la concentrazione totale dei soluti in un liquido. Più specificamente, l’osmolalità sierica riflettela concentrazione di osmoli per 1 kg di acqua plasmatica, mentre l’osmolarità è la concentrazione di osmoli per 1 Litro di acqua plasmatica. Poiché quest’ultima è influenzata dalla temperatura ambientale e dalla natura della soluzione, viene preferita l’osmolalità (con la elle). Tale parametro può essere misurato direttamente con un osmometro, oppure può essere calcolato.

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Per il calcolo dell’osmolalità è possibile usare questa formula. Si noti che, nella formula, il sodio si moltiplica x 2, perché l’effetto osmotico esercitato da una mole di cloruro di sodio è doppio (2 osmoli), in quanto sodio e cloro si dissociano. Il glucosio viene diviso per 18 e l’azoto ureico per 2,8 per convertire i valori da mg/decilitro a mEq/Litro; infatti, il peso molecolare del glucosio è 180 e il peso atomico dell’azoto è 28 e, come è noto, la conversione in mEq/Litro utilizza la seguente formula: mEq/Litro = (mg/Litro) × Valenza/Peso atomico.

Dal momento che i valori di glucosio e azoto ureico vengono di norma forniti in mg/decilitro, il loro impiego nella formula in mg/Litro richiede che entrambi vengano divisi per 10. Alla necessità di questa conversione si deve il fatto che il peso molecolare del glucosio venga espresso nella formula come 18 (e non 180) e quello atomico dell’azoto ureico come 2,8 (e non 28). Applicando la formula riportata, l’osmolalità del LEC risulta essere pari a 290 mOsm/kg H2O.

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La semplicità della misura diretta dell’osmolalità e la disponibilità di strumentazione idonea dovrebbero indirizzare verso l’utilizzo di osmometri, in particolare per quanto riguarda la misura nel siero di pazienti critici. Questo porterebbe a decisioni cliniche basate su elementi analiticamente più corretti.

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Viene definito gap osmolale la differenza tra l’osmolalità misurata e quella calcolata.

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Il gap osmolale può risultare molto utile nei pazienti al pronto soccorso che abbiano fatto uso di sostanze tossiche endovenose, osmoticamente attive (non dichiarate), in tossicodipendenti o suicidi.

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Un’altra ipotesi, che è conveniente tenere nel giusto conto nella diagnosi differenziale, è l’utilizzo a scopo terapeutico di sostanze quali mannitolo o glicerolo, che incidono sull’osmolalità ma non compaiono nei calcoli effettuati in base alla formula, che non li contempla come non contempla anche tutte le altre sostanze osmoticamente attive.

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Quando l’osmolalità plasmatica raggiunge il valore di 285 mOsm/kg inizia il rilascio di ADH, i cui valori massimi si raggiungono a un’osmolalità di 290 mOsm/kg, limite a cui compare il senso della sete.

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In questa slide è presentata graficamente la relazione tra osmolalitàplasmatica e secrezione di ADH. Quando l’osmolalità plasmatica raggiunge il valore di 290 mOsm/kg, compare lo stimolo della sete.

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Quando nell’organismo si verifica un aumento della sodiemia e dell’osmolalità, vengono attivati meccanismi di compenso che comprendono aumento della sintesi di ADH e stimolo della sete.

Il rene, grazie al sistema di concentrazione cortico-papillare, e soprattutto grazie alla branca ascendente dell’ansa di Henle,è l’unico organo capace di separare il sodio dall’acqua e di variare le concentrazioni fra sodio e acqua rispetto alle concentrazioni del plasma.

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La separazione degli elettroliti dall’acqua con formazione di “acqua libera” avviene nella porzione spessa dell’ansa di Henle,impermeabile all’acqua, per effetto di una pompa elettrogenica. Il riassorbimento dell’acqua, grazie all’azione dell’ADH, avviene nel tubulo distale. Il rene ha una capacità molto ampia di gestire il meccanismo e il grado di concentrazione delle urine. Esso è capace di innalzare l’osmolalità fino a 1400 mOsm/L o di diminuirla fino a 50 mOsm/L, a seconda delle differenti necessità dell’organismo.

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La maggior parte del sodio introdotto con gli alimenti viene eliminata con le urine; se l’introduzione viene a mancare, cessa praticamente anche l’eliminazione urinaria.

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Per calcolare le perdite di sodio di un individuo, è possibile fare ricorso alla sodiuria (spot) o alla sodiuria sulle urine delle 24 ore. La sodiuria è un semplice esame per capire quanto sodio viene assunto, un esame molto semplice ma di alta precisione, che è in grado di valutare quale sia l’apporto di sale che viene introdotto con l’alimentazione. Se si ha l’avvertenza di mantenere la dieta abituale, questo dato consente di valutare in maniera più diretta quanto sale si stia consumando.

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La quantità di sodio eliminato nelle urine corrisponde a quella introdotta; per questo motivo, il dosaggio della sodiuria sulle urine delle 24 ore consente di valutare l’apporto di sodio. Una sodiuria di 80-100 mEq/24 ore corrisponde a un apporto di 5-6 g di sale (NaCl) al giorno, che si colloca nell’ordine delle grandezze consigliate.Un litro di soluzione fisiologica contiene 9 gr di sale (NaCl), di cui 3,568 g di Sodio (Na) e 5,432 g di Cloro (Cl), pertanto, questa quota di liquidi contiene una quantità di sale ampiamente sufficiente al fabbisogno giornaliero, anzi superiore al necessario (5-6 g).Un cucchiaio raso da minestra contiene circa 15 g di sale e circa 10,5 g di zucchero, un cucchiaino raso da caffè contiene circa 6,5 g di sale e circa 5 g di zucchero.

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La sodiuria è un parametro che, con l’osmolalità urinaria, consente di differenziare molte condizioni cliniche. Per esempio, se la presenza di oliguria dipende da una deplezione del LEC (liquido extra-cellulare) e il rene funziona bene, esso riassorbe tutta l’acqua e tutto il sodio che può (per mantenere il LEC); in queste condizioni (insufficienza renale pre-renale) l’osmolalità urinaria è alta e la sodiuria è bassa. Se l’oliguria dipende, invece, da un danno organico al rene, esso non può funzionare: la capacità di concentrare/diluire l’urina e la capacità di riassorbire il sodio sono perse o deficitarie.

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Se un paziente ipernatremico è disidratato, è necessario verificare se la diuresi è scarsa o abbondante e se egli sta bevendo poco o molto. Se “sta urinando poco pur avendo bevuto a sufficienza”, allora ha perso molti liquidi in precedenza (per via extrarenale o renale). Per la diagnosi differenziale fra cause renali ed extra-renali, è importante controllare la sodiuria: se la sodiuria è >20-30 mEq/L, le perdite sono state renali, se è <15 mEq/L le perdite sono state extra-renali. Se il paziente “sta urinando molto”, allora è necessario verificare l’osmolalità urinaria o il peso specifico delle urine. In un paziente poliurico con ipersodiemia, se il peso specifico è <1010 e/o l’osmolalità urinaria è <350 mOsm/kg, bisogna ipotizzare la diagnosi di diabete insipido.

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In questa slide sono riportate le cause più comuni di iponatriuria.

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In questa slide sono riportate, invece, le cause più comuni di ipernatriuria.

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Per approfondire le tematiche contenute nel presente modulo, si consigliano le seguenti letture:• Le iponatremie. Atti dell’8° Congresso Nazionale FADOI – Bologna 2003; Giornale Italiano di Medicina Interna 2003;2 Suppl 2:8-37.• Acqua e sodio: i fondamentali della vita. Workshop Congresso Nazionale FADOI – Firenze 2011; Italian Journal of Medicine 2011;5 Suppl 2. • Il mare che è in noi e altre pubblicazioni correlate, reperibili sul sito incontrifatebenefratelli.it nella sezione Pubblicazioni.• Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581-9.

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