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Indice

Prefazione di Umberto Veronesi e Maurizio Mauri

1. Il disegno della ricerca di Federico Lega e Maurizio Mauri 1

PARTE I – Lo stato di salute del sistema ospedaliero italiano Executive summary 5 2. Un quadro d’insieme sullo stato di salute del sistema ospedaliero 13

italiano di Clara Carbone e Anna Prenestini 13

2.1 Introduzione 13

2.2 L’Italia nel confronto internazionale 14 2.2.1 I dati di struttura e di attività 14 2.2.2 La dimensione economica 16 2.2.3 I risultati di outcome 16 2.2.4 Un confronto complessivo 17 2.3 L’Italia e i confronti regionali 19 2.3.1 I dati di struttura e di attività 19 2.3.2 La dimensione economica 26 2.3.3 I risultati di outcome 32

3. Le determinanti dello stato di salute del sistema ospedaliero 43 italiano di Giuliana Bensa, Federico Lega, Anna Prenestini, Stefano Villa 43

3.1 Lo sviluppo infrastrutturale e tecnologico 43

3.1.1 Il capitale infrastrutturale 43 3.1.2 Le strutture specializzate 52 3.1.3 Il capitale tecnologico 68 3.2 Efficienza e produttività 72

VI L’ospedale tra presente e futuro

3.2.1 Indicatori di efficienza operativa 74 3.2.2 Indicatori di produttività 77 3.2.3 Indicatori di costo 80 3.3 Appropriatezza, qualità e sicurezza 84 3.3.1 Indicatori di appropriatezza 84 3.3.2 Indicatori di rischio e di sicurezza 88 3.4 Problematiche organizzative 91 3.4.1 Criticità e prospettive nella creazione di reti ospedaliere 91 3.4.2 Criticità nell’organizzazione interna dell’ospedale 104 3.5 Le principali problematiche socio-comportamentali 112 3.5.1 Rapporti tra cultura professionale medica, cultura 113 manageriale e cultura delle altre professioni sanitarie 113 3.5.2 L’umanizzazione e centralità del paziente 117

PARTE II – Principi e linee guida per la progettazione organizzativa e della governance del sistema ospedaliero italiano Executive summary 119

4. Governance e organizzazione dei sistemi ospedalieri europei e dei 129 SSR italiani di Anna Prenestini

4.1 Introduzione 129 4.2 Le tendenze dei sistemi ospedalieri a livello internazionale 130

4.2.1 Le caratteristiche dei sistemi ospedalieri europei 130 4.2.2 La pianificazione ospedaliera: un confronto internazionale 149

4.3 Le tendenze dei sistemi ospedalieri dei SSR italiani 152 4.3.1 Le caratteristiche dei sistemi ospedalieri dei SSR 153 4.3.2 La pianificazione ospedaliera: un confronto regionale 155

5. Le premesse per la riconfigurazione dei sistemi ospedalieri 163 di Anna Prenestini 163

5.1 Introduzione 163

5.2 I fattori che spingono verso la riconfigurazione dei sistemi 163 Ospedalieri 163

5.3 Impatti degli sviluppi della medicina/chirurgia 169 5.4 Sviluppi delle tecnologie 170 5.5 Evoluzione del comportamento del paziente/cliente 176 5.6 L’evoluzione del contesto professionale dell’ospedale 178 5.6.1 L’evoluzione del rapporto tra cultura professionale medica 178

Indice VII

e cultura manageriale 178 5.6.2 L’evoluzione del rapporto tra la professione medica e le 182 altre professioni sanitarie

6. La visione e l’agenda di riferimento per gli ospedali del futuro 185

di Federico Lega 185


6.2 Aspetti politici e sociali nel cambiamento ospedaliero 186 6.3 I principi di riferimento 189 6.3.1 I principi della medicina moderna: “Le 5 P” 189 6.3.2 Gli assunti di fondo per la realizzazione dei nuovi ospedali 190 6.4 La visione per gli ospedali del futuro 192 6.4.1 L’ospedale da “cattedrale nel deserto” a perno di un 192 sistema integrato 192 6.4.2 La messa in rete della filiera della salute 194 6.4.3 L’importanza dei collanti 198 6.5 Linee guida per la progettazione del sistema ospedaliero e degli 199 ospedali italiani 199

6.5.1 Il posizionamento degli ospedali nel sistema di offerta 199 6.5.2 Programmare la capacità dell’ospedale e della rete 203 Ospedaliera 203 6.5.3 La realizzazione dei nuovi ospedali in Italia 207 6.5.4 Organizzare le reti ospedaliere 209 6.5.5 Governance e coopetition: i due pilastri per il governo del 212 sistema ospedaliero 212 6.5.6 Ricerca e didattica come funzioni diffuse nel sistema 213 6.5.7 Il sistema dell’emergenza-urgenza 214 6.5.8 Proprietà versus gestione dell’ospedale:le sperimentazioni 215 pubblico-privato 215 6.5.9 Un quadro di sintesi conclusivo 217

PARTE III – Indirizzi per la progettazione e la gestione dell’ospedale Executive summary 219

7. La governance dell’ospedale di Federico Lega 223


VIII L’ospedale tra presente e futuro

7.2 Il governo dell’organizzazione: dalla dipartimentalizzazione alla 224 “divisionalizzazione” all’ospedale per intensità 224 7.2.1 Il governo strategico 224 7.2.2 Il governo operativo: l’organizzazione delle piattaforme 230 Produttive 230 7.3 Governo con i professionisti e la squadra di direzione 234 7.4 Forme di partecipazione attiva degli stakeholders 239 7.5 Una cabina di regia per un sistema integrato 240

8. La gestione delle operations in ospedale di Giuliana Bensa, Isabella 243 Giusepi, Stefano Villa 243

8.1 Premesse concettuali sull’operations management in sanità 243 8.2 Le principali evidenze sulla gestione delle operations in ospedale 246 8.3 Il patient flow logistic 248 8.3.1 Gli elementi di progettazione 248 8.3.2 Analisi di casi studio 252 8.3.3 Insegnamenti tratti dai casi studio 265 8.4 La logistica dei materiali 266 8.4.1 Gli elementi di progettazione 266 8.4.2 Analisi di casi studio 272 8.4.3 Insegnamenti tratti dai casi studio 283 8.5 Implicazioni per la creazione della funzione di Operations 286 Management in ospedale 286

9. L’eccellenza clinica e la ricerca di Anna Gullotti e Maurizio Mauri 289

9.1 Tutti per la ricerca e la ricerca per tutti 289 9.2 Innovazioni e rivoluzioni in atto 292 9.2.1 La rivoluzione delle conoscenze e la medicina molecolare 292 9.2.2 La rivoluzione nelle tecnologie biomediche: nuove 294 possibilità di diagnosi e cura 294 9.2.3 Le tecnologie informatiche applicate alla clinica e alla 296 Ricerca 296 9.2.4 La rivoluzione umanistica e la nuova centralità del paziente 298 9.2.5 Considerazioni conclusive 300 9.3 Puntare all’eccellenza per il sistema sanitario 300 9.3.1 I nuovi rapporti tra ospedale e territorio 301 9.3.2 La ricerca e la medicina molecolare nel network per la 302 Salute 302

Indice IX

9.4 L’eccellenza clinica 303 9.4.1 L’eccellenza professionale 303 9.4.2 L’eccellenza strutturale e tecnologica 304 9.4.3 L’eccellenza organizzativa e gestionale 305 9.5 Esperienze di eccellenza nel mondo 307

10. Realizzare un ospedale per il XXI secolo di Luigi Colombo e Maurizio 317 Mauri 317

10.1 L’iter di implementazione e sviluppo dell’ospedale 317 10.1.1 Metodologia per la realizzazione 318 10.1.2 La “filosofia dell’ospedale” 319 10.1.3 Il progetto funzionale e gestionale 322 10.2 Progettazione urbanistico-architettonica 323 10.2.1 Organizzazione funzionale 323 10.2.2 Ospedale e territorio 325 10.2.3 Organismo architettonico e progetto funzionale e 327 Spaziale 327 10.2.4 Scelte dimensionali e tipologie costruttive e impiantistiche 331 10.2.5 Requisiti prestazionali 332 10.3 Le caratteristiche qualificanti il nuovo ospedale 333 10.3.1 Ospitalità e accoglienza 333 10.3.2 Il funzionamento 335 10.3.3 Architettura e ambiente 337 10.3.4 La realizzabilità del nuovo ospedale 341 10.4 Modalità innovative di finanziamento e gestione 342 10.4.1 Il project financing 343 10.4.2 Il leasing in costruendo 344 10.4.3 Le società a capitale misto 344 10.4.4 Il convenzionamento dei presidi ospedalieri privati 345 10.4.5 Realizzazione da parte di fondi etici sociali di ospedali 346 affittati a gestori pubblici 346 10.4.6 Gli istituti di PPP: una visione complessiva 347 10.5 Considerazioni conclusive 348

Bibliografia 351

Gli Autori 361

Prefazione Guarire l’ospedale: una proposta concreta di Umberto Veronesi e Maurizio Mauri

I perché della ricerca e della proposta È sotto gli occhi di tutti la situazione degli Ospedali in Italia. E troppo

frequentemente avvenimenti incresciosi portati agli “onori” della cronaca ci sconcertano.

Esistono molte strutture di buon livello, avanzate e ben funzionanti, e complessivamente la sanità nel nostro paese è giudicata positivamente e su buoni livelli internazionali: ma in gran parte i nostri Ospedali sono vecchi, disorganizzati, fatiscenti e spesso pericolosi.

Medici e personale, spesso validissimi, sono costretti a operare in strutture inadatte per loro, per i malati e per i cittadini.

I ricoverati spesso si trovano in situazioni di promiscuità, ansia, segregazione e disagi impropri per una società civile quale vogliamo e pensiamo di essere.

Non esiste poi un vero e proprio sistema, con collegamento a rete tra loro degli ospedali e delle altre strutture sanitarie sul territorio, ma solo un insieme di “monoliti” isolati che non si conoscono e non si parlano.

La condizione di chi si ricovera in molti ospedali è in molti casi più quella del “prigioniero”, tollerato per degnazione e benevolenza, che quella dell’ospite da accogliere con ogni riguardo per le sue necessità di cura e il suo benessere.

Insomma gli ospedali, che pure sono il fulcro forte della nostra assistenza sanitaria, che pure hanno visto negli ultimi anni profondi cambiamenti e grandi investimenti, spesso sono loro dei veri e propri “malati”, che dobbiamo assolutamente curare, e presto.

Cosa e come fare? Abbiamo voluto affrontare l’argomento con metodo scientifico rigoroso,

realizzando insieme alla Università Bocconi di Milano una ricerca approfondita che definisse anzitutto oggettivamente, e in modo non emozionale, un quadro

XII L’ospedale tra presente e futuro

reale e attuale della situazione (report 1/3); definisse poi principi e linee guida per il sistema ospedaliero italiano (report 2/3) e consentisse infine di avanzare una proposta culturale, tecnica e politica per la realizzazione e gestione dell’ospedale moderno (report 3/3).

Lo stato di salute degli ospedali in Italia I risultati confermano una situazione di grave malessere per:

• vetustà: il 60% ha più di 40 anni (l’obsolescenza tecnica è stimata in 30 anni);

• dimensioni insufficienti: il 50% ha meno di 120 posti letto (limite minimo di legge);

• mancanze di sicurezza sismica, impiantistica, antincendio, ecc., con ritardi sull’accreditamento per struttura e organizzazione inadeguate;

• dotazioni tecnologiche insufficienti, o poco e male utilizzate, e profonda disomogeneità nella dotazione di alte tecnologie;

• modeste performances di attività relativamente a efficacia, efficienza e produttività, qualità e appropriatezza;

• enormi diseguaglianze, specie tra Nord e Sud, per centri di eccellenza, IRCCS, attrezzature, tasso di ricoveri, costi, ecc.;

• più di 140 ospedali incompiuti (80% al Sud). Lo stato di salute quindi di tanti ospedali appare da “prognosi riservata”. Abbiamo allora ritenuto necessaria una proposta concreta su come migliorare

le cose. Abbiamo disegnato quello che dovrebbe essere un ospedale oggi in Italia, un modello basato sul rispetto e la soddisfazione dei bisogni degli utilizzatori, con il cittadino al centro dei processi e delle attenzioni. Con una qualità non inferiore a quello delle altre nostre infrastrutture. Abbiamo strade, automobili, alberghi ristoranti, autogrill, aerei, treni di buon se non ottimo livello: perché dovremmo tollerare oltre, proprio quando siamo malati, più fragili e deboli, e avremmo diritto e voglia di maggiori attenzioni e protezioni, ospedali indecorosi e opprimenti?

L’ospedale che verrà Costruito secondo i principi informatori del modello definito e il metodo

rigoroso e coerente suggerito si caratterizza per: • centralità del paziente; • cure scientificamente valide e sollecite; • degenze brevi (con rapido trasferimento a strutture residenziali adiacenti); • numero di letti di degenza contenuto e ampio utilizzo di DH, DS e

Ambulatorio; • ospitalità alberghiera di alto livello:

Prefazione – Guarire l’ospedale: una proposta concreta XIII

- per tutti i degenti camere singole, con tutti i servizi (bagno, climatizzazione, cassaforte, prese per PC, televisore, insonorizzazione e illuminazione, impianti medicali e di chiamata e comunicazione efficaci);

- possibilità di ospitare un familiare anche durante la notte; - aree comuni di accoglienza, intrattenimento e relax.

• orari usuali e comodi; • visite libere e senza restrizioni durante il giorno e facilità di comunicazione

per i degenti; • informazione adeguata e comprensibile sulla malattia e le possibilità di cura; • rispetto della dignità; • lotta al (e liberazione dal) dolore; • edifici e ambienti con approccio progettuale funzional-strutturale; • architettura amichevole e non incombente o oppressiva, con edifici bassi,

aree ben collegate, ergonomiche; • impianti, attrezzature e tecnologie avanzate; • rispetto e valorizzazione dell’ambiente e cura del risparmio energetico; • abolizione degli sprechi e delle perdite di tempo (del paziente e del Sistema

ospedale); • gestione moderna efficace e efficiente, per processi e non in base ai reparti; • collaborazione tra componente professionale medica e tecnica (con la

responsabilità del corretto percorso) e componente manageriale (con responsabilità operativa e della efficiente gestione delle strutture).

Un sistema integrato L’ ospedale deve essere sempre meno una “cattedrale nel deserto” e deve

organizzarsi per dialogare con i servizi extra ospedalieri: anche per non soccombere all’eccesso di richiesta di prestazioni inappropriate (che dovrebbero essere fornite da altri operatori), deve dedicarsi al momento acuto dell’assistenza e all’utilizzo delle tecnologie avanzate e complesse integrandosi con le altre strutture che formino un insieme di reti sia “orizzontali” con quelle di pari livello (altri ospedali) sia “verticali” con quelle di differente livello (cure primarie, riabilitazione, assistenza domiciliare, ecc.).

L’organizzazione a rete di più strutture offre a ciascuna rilevanti benefici in termini di razionalizzazione nell’utilizzo delle proprie risorse, favorisce l’identificazione di una propria vocazione (o il recupero della vocazione originaria), determina benefici da specializzazione istituzionale e soprattutto è in grado di favorire una maggior qualità e continuità dell’assistenza.

Sono necessari:

• una scissione tra momento diagnostico (capillarizzato sul territorio attraverso centri diagnostici, il più vicino possibile alla abitazione del paziente) e

XIV L’ospedale tra presente e futuro

momento terapeutico (da effettuarsi, per bisogni acuti e specialistici o che richiedano alte tecnologie, in ospedale);

• l’identificazione di bacini di utenza ottimali (di circa 1/1,5 milioni di abitanti) rispetto ai quali programmare e sviluppare una rete ospedaliera completa (Area Ospedaliera Integrata –AOI), superando, se necessario, i confini amministrativi di ASL e Regioni;

• la diffusione in tutti gli ospedali dei compiti di ricerca e didattica; • il coordinamento con la rete di emergenza e urgenza e con i professionisti

del territorio, in particolare coi MMG, prerequisito per rispondere in modo appropriato ai bisogni della popolazione e per spostare il focus dei clinici ospedalieri su problematiche più attinenti ai processi di cura.

La nostra proposta Progettare, realizzare e gestire un nuovo “modello” di ospedale che possa

affrontare correttamente le sfide del terzo millennio che derivano dai cambiamenti epidemiologici, demografici e sociali, dalle aspettative crescenti dei cittadini, dalle innovazioni tecnologiche, dai progressi della medicina e dalla necessità di ridare centralità al paziente, che impongono un forte ripensamento dell’ospedale e del sistema sanitario.

Un “modello” quindi di ospedale evoluto che riteniamo in grado di rispondere ai mutati bisogni dei singoli cittadini e alle cambiate richieste della società, pensato sulla scorta delle indicazioni emergenti in letteratura e delle esperienze operative che si stanno realizzando a livello internazionale e nazionale, e utilizzando a pieno le considerazioni e gli studi effettuati per progetti avanzati già realizzati.

La nostra è una proposta di metodo di realizzazione e di indicazioni su alcune scelte a nostro avviso da preferire.

Occorre precisare che, tra le tante tipologie di strutture che molti chiamano comunemente ospedali, ci riferiamo solamente all’ospedale per acuti ad alta tecnologia e alta assistenza che dovrà essere il cardine fondamentale e l’ossatura portante del rinnovato sistema della sanità per la salute, con affiancati, in una rete ospedaliera a più livelli, Hub con specializzazioni più elevate, ospedali di insegnamento, Istituti o centri di ricerca avanzata di riferimento (dei quali in questa proposta non trattiamo).

Un numero sufficiente di ospedali di questo “modello”, che nel seguito meglio definiremo e connoteremo, adatti ad ospitare tecnologie, comfort e logistica indispensabili oggi e ancor più domani, dovrebbero sostituire le attuali strutture inadeguate (per vetustà, errori progettuali degli ultimi 30 anni, incapacità di progettare pensando alla flessibilità per il futuro e per recepire l’innovazione) e dovrebbe portare a “rifondare” il sistema ospedaliero italiano.

Proponiamo di realizzare ospedali di dimensione ottimale, che la letteratura definisce con un numero di posti letto non inferiore a 200 e non superiore ai 400-500 per mantenere efficacia, efficienza e sicurezza (con meno di 200 posti letto risulta pressoché impossibile e diseconomico disporre nello stesso luogo e

Prefazione – Guarire l’ospedale: una proposta concreta XV

contemporaneamente di tutte le tecnologie e le professionalità necessarie e da integrare, mentre sopra i 400-500 letti risulta pressoché impossibile ottenere una gestione efficiente per eccesso di complicazione e di massa).

È anche da considerare attentamente che il numero di posti letto non è oggi più un indicatore adeguato di attività, che va invece misurata in base al mix delle prestazioni e al loro numero. Inoltre, con corretti processi in ricovero e pre e post ricovero, riducendo la degenza media, ogni letto può assistere ogni anno molti più pazienti, sviluppando l’attività per cui servono 3 o 4 letti in un ospedale secondo vecchi schemi.

Vanno quindi considerate, più che i letti, le attività da fare, in termini di casi trattati e di prestazioni di diagnosi e cura e le strutture per effettuarle (sale operatorie, sale diagnostiche, laboratori, ambulatori, ecc.).

Tuttavia il numero di letti di degenza è una proxy sufficiente per una definizione dimensionale dell’ospedale e, essendo molto abituale, può ancora, con prudenza, essere utilizzato.

Utilizzando quindi un target ottimale (secondo i benchmark dei Paesi che fanno un uso appropriato dell’ospedale e ricorrono in alternativa ai servizi sanitari territoriali) di 3 posti letto per 1000 abitanti (che in futuro prossimo tenderà ad essere anche minore, probabilmente intorno ai 2,5 PL/1000 abitanti), si dovrebbero progettare ospedali di circa 400-500 posti letto per una popolazione di 200.000 unità.

Per una prima stima approssimata della necessità di nuovi ospedali, ricordiamo che in Italia, rispetto a circa 800 ospedali esistenti, il 60% ha più di 40 anni e, su un campione comprendente ospedali pubblici e privati accreditati, il 50% ha meno di 121 posti letto.

Ipotizzando di voler rifondare non meno del 50% degli ospedali più piccoli, aggregandoli in ospedali di dimensione media, e volendo ricostruire il 10% di quelli di dimensione maggiore, dovrebbero essere realizzati non meno di 100 nuovi ospedali con le caratteristiche necessarie di efficacia, efficienza e qualità, realizzati cioè attenendosi alla “filosofia”, ai principi e alle modalità di organizzazione e gestione descritti, univoci per tutto il nostro Paese.

Questo consentirebbe di realizzare la spina dorsale del sistema ospedaliero, insieme agli altri ospedali di maggiori dimensioni e complessità, come quelli di insegnamento o di ricerca, che operino insieme alle altre strutture di assistenza sul territorio, come le struttura per la cronicità, il disagio, la riabilitazione e l’assistenza a domicilio. Ricordiamo anche che a fianco di ogni ospedale dovrebbe sorgere un albergo destinato a ospitare malati che non necessitano di ricovero per cure intensive e possono giovarsi di risiedere in ambito protetto per proseguire le cure in Day Hospital o ambulatorialmente e i loro accompagnatori. Questo consentirà di ridurre drasticamente la degenza media e la necessità di posti letto ospedalieri e, di conseguenza, un forte risparmio di costi.

Si può così costituire una rete virtuosa dei servizi con grande giovamento per la salute dei singoli e della collettività. In questo modo si può realizzare un sistema ospedaliero degno di un paese civile, fornire cure di alta qualità, portare innovazione e ricerca che conducono all’eccellenza.

XVI L’ospedale tra presente e futuro

Per dare numeri più precisi su quanti ospedali realizzare e di quale dimensione tra quella minima e massima citate, è necessaria una ricognizione ad hoc che tenga conto delle realtà esistenti e delle condizioni geomorfologiche, urbanistiche e di viabilità dei diversi territori suddivisi nelle Aree Ospedaliere Integrate (AOI) di cui proponiamo l’istituzione, che siano riferimento di una popolazione di 1-1,5 milioni di abitanti, anche se necessario superando i limiti regionali, dato che devono tener conto del soddisfacimento ottimale dei bisogni di salute della popolazione e non di barriere burocratiche o politiche o confini regionali.

Ogni AOI potrebbe comporsi di 4-5 ospedali di medie dimensioni, intorno ai 400 PL, integrati con uno o due ospedali di didattica e di ricerca di dimensioni maggiori e con IRCCS monotematici e centri di medicina molecolare e ricerca avanzata, tutti hub della specializzazione più elevata per tutto il sistema dell’AOI di cui il nuovo modello di ospedale proposto è lo spoke.

Dove e come trovare le risorse per realizzare nuovi ospedali ? L’impegno economico può in prima approssimazione essere valutato in circa

150 mil € per la costruzione di ogni ospedale (a cui vanno aggiunti eventuali costi del terreno e oneri di progettazione e apparecchiature medicali).

Servirebbero quindi in Italia circa 15 miliardi di € per la realizzazione, che sono però considerare un investimento e non una spesa a fondo perduto: consentirebbero infatti oltre tutto risparmiare sulla gestione (a parità di numero di casi trattati e prestazioni ma con maggior qualità e efficienza), ripagandosi l’investimento per la costruzione in pochi anni (mediamente circa 4).

E’ evidente che, a maggior ragione in questo momento economico di grande crisi e difficoltà, Stato, Regioni e Enti pubblici non sono in grado di rendere disponibili i finanziamenti ingenti necessari.

Ma non fermiamoci davanti a queste difficoltà e percorriamo nuove strade. Lo stato potrebbe farsi carico del finanziamento solo di piccola parte di questo

importo, trasferendo alle regioni parte dei fondi per nuovi ospedali, ma solo a condizione che assicurino l’adozione del nuovo modello.

E altre risorse potrebbero essere reperite dalle regioni, ricordando che le prime subito disponibili sono quelle che non si sprecano nell’inefficienza, ricorrendo a Partnership Pubblico Privato (PPP), come ad esempio il Project Financing o all’affidamento della realizzazione delle strutture con modalità innovative, a cura e spese di fondi etici sociali di investimento che affittino agli enti pubblici gestori i nuovi ospedali finanziati e realizzati dai fondi in base a progetti gestionali e edilizi condivisi, secondo un modello già sperimentato con successo da strutture ospedaliere private, con assoluta garanzia di idoneità e qualità e rispetto delle norme grazie a controlli attentissimi.

Finanziamo cioè i nuovi ospedali utilizzando i risparmi futuri sulla gestione ottenuti dal lavorare in strutture nuove e efficienti.

Prefazione – Guarire l’ospedale: una proposta concreta XVII

E trasferiamo dal “conto capitale” (vuoto) al “conto gestione” (che avrà disponibilità grazie alle efficientazioni della gestione stessa) il reperimento delle risorse, diluendolo così anche in molti anni di attività virtuosa e di qualità.

E ricorriamo tranquillamente per finanziare le nuove strutture a chi è disponibile a portare risorse proprie in questo settore, anche per un suo adeguato tornaconto. Per scelta economica, come gli imprenditori privati (Fondi, banche, assicurazioni, ecc), o per dovere statutario, come gli enti previdenziali, o per motivazioni economiche e insieme etiche, come ogni “semplice cittadino”, che potrà partecipare a un fondo di investimento e troverà, oltre a una giusta remunerazione dei suoi risparmi, anche l’orgoglio di sentirsi partecipe di un’impresa davvero utile per tutti e un poco “azionista” del suo ospedale e della sanità per la sua salute e quella della comunità.

Riteniamo la nostra proposta idonea a fornire una direzione e iniziare a risolvere i problemi e soprattutto concreta e fattibile.

Vorremmo rimboccarci le maniche e riuscire a realizzarla, insieme a tutti gli uomini di buona volontà che vorranno aiutarci partecipare con noi .

Umberto Veronesi Maurizio Mauri

1. Il disegno della ricerca di Federico Lega e Maurizio Mauri

Il presente libro è frutto di un lavoro di ricerca svolto in collaborazione con la Fondazione CERBA (Centro Europeo di Ricerca Biomedica Avanzata) nell’ambito di un progetto della Divisione Ricerche (DiR) della SDA Bocconi, la School of Management dell’Università Bocconi.

L’obiettivo complessivo della ricerca è l’individuazione di logiche e di linee

guida per la riconfigurazione del sistema ospedaliero e il funzionamento dell’ospedale del futuro, a partire da un’analisi sistematica delle criticità-disfunzioni del sistema ospedaliero italiano attuale.

La ricerca, condotta a partire dal 2008, è stata suddivisa in tre filoni fondamentali, ciascuno dei quali si è concluso con la produzione di un rapporto di ricerca. I filoni della ricerca sono stati i seguenti: 1. Indagine sul quadro generale del sistema ospedaliero italiano (Rapporto 1:

“Lo stato di salute del sistema ospedaliero italiano”). 2. Definizione dei principi e delle linee guida per il sistema ospedaliero italiano

sotto il profilo organizzativo e della governance, alla luce dell’analisi delle politiche per i sistemi ospedalieri a livello internazionale e nazionale (Rapporto 2: “Principi e linee guida per la progettazione organizzativa e della governance del sistema ospedaliero italiano”).

3. Proposta culturale e tecnica per la progettazione, l’organizzazione e la gestione dell’ospedale moderno, ispirata alle indicazioni emergenti in letteratura e alle pratiche operative che si stanno affermando a livello internazionale e nazionale (Rapporto 3: “Indirizzi per la progettazione e la gestione dell’ospedale”).

Il libro si compone di tre parti che riprendono i contenuti dei tre rapporti:

• la parte I riporta tutte le analisi e le evidenze prodotte dal lavoro di ricerca per indagare lo stato di salute del sistema ospedaliero italiano anche in un confronto internazionale;

2 L’ospedale tra presente e futuro

• la parte II riporta i) le politiche ospedaliere messe in atto dai principali Paesi occidentali e dai nostri SSR, ii) le premesse concettuali e i trend che muovono verso un ripensamento dei sistemi ospedalieri e definisce iii) i principi le linee guida per la riconfigurazione dei sistemi ospedalieri;

• la parte III, sulla base delle evidenze riportate nella parte I e sui principi e le linee guida delineati nella parte II, definisce i principali elementi di progettazione dell’ospedale del XXI secolo.

La parte I del libro coincide con il primo filone di ricerca (Rapporto 1) e si

compone dei seguenti capitoli: • Il capitolo 2 propone un confronto tra l’Italia e i principali paesi occidentali su

vari indicatori sanitari e di salute della popolazione e, di seguito, presenta una fotografia dello stato di salute del sistema ospedaliero italiano e dei principali outcome raggiunti.

• Il capitolo 3 si sofferma sulla ricerca delle determinanti dello stato di salute attraverso l’esame di alcuni indicatori costruiti su diverse dimensioni (strutturali e di performance) e delle problematiche organizzative e socio-comportamentali che caratterizzano gli ospedali e i sistemi ospedalieri.

Per l’elaborazione della parte I del libro sono state utilizzate diverse fonti, in

particolare la metodologia ha previsto: 1. l’elaborazione di flussi informativi provenienti da Rapporti OCSE, database

del Ministero del Welfare (settore salute), database ISTAT e database contenuti nei siti delle più importanti società scientifiche italiane;

2. l’analisi di documenti istituzionali e rapporti di ricerca, in particolare: normativa nazionale e regionale, rapporti ed indagini dell’A.Ge.Nas e delle Agenzie sanitarie regionali, indagini AIOP e Sole24Ore Sanità, rapporti di ricerca dei principali Istituti di ricerca italiani ed esteri (OASI, ERA, Osservasalute, CEIS-Sanità, ecc.).

In questa sede, tuttavia, è importante sottolineare che alcune dimensioni di

analisi contenute nei capitoli 2 e 3, seppur estremamente rilevanti per la descrizione del sistema ospedaliero italiano, non sono oggettivamente misurabili. Ciò in quanto i flussi informativi legati alla misurazione di quel determinato fenomeno non vengono raccolti in maniera sistematica. Questi limiti sulla disponibilità e sull’attendibilità dei dati riguardano soprattutto alcune aree di analisi, quali ad esempio: • l’adeguatezza degli ospedali alle normative relative al rischio sismico, alla

sicurezza degli impianti e delle strutture, all’abbattimento delle barriere architettoniche e all’applicazione del D. Lgs. 626/1994;

• la produttività e l’efficienza delle strutture di ricovero; • il livello di qualità delle cure e degli outcome; • il grado di soddisfazione dei pazienti e dell’umanizzazione del rapporto da

parte degli operatori sanitari.

Il disegno della ricerca 3

Va comunque sottolineato che su questi aspetti esistono studi avviati dalle

singole regioni (ad esempio, l’indagine sulla sicurezza degli ospedali della regione Piemonte) o su singola iniziativa aziendale (ad esempio, le indagini di customer satisfaction avviate a livello di singolo ospedale). Un approfondimento sui limiti informativi sull’efficienza e la produttività è presentato nella parte del rapporto dedicato a queste dimensioni di analisi (cfr. paragrafo 3.2).

La parte II del libro riprende il secondo filone di ricerca (Rapporto 2) e si compone dei seguenti capitoli: • Il capitolo 4 esplora le politiche messe in campo per i sistemi ospedalieri dai

principali Paesi occidentali e dai Servizi Sanitari Regionali, in particolare: • la prima parte esamina l’utilizzo nei principali Paesi occidentali

industrializzati di uno dei principali strumenti di governance dei sistemi ospedalieri, ossia la pianificazione della capacità produttiva ospedaliera, e i trend che hanno caratterizzato tali sistemi nell’ultimo ventennio. Inoltre, vengono presentate le caratteristiche dei sistemi ospedalieri dei vari Paesi attraverso: i) un confronto quantitativo dei principali indicatori strutturali e di attività e ii) un’analisi delle peculiarità dei sistemi di offerta ospedaliera in termini di governance e modelli di integrazione tra gli attori;

• la seconda parte, che ha una visione più nazionale, propone un confronto tra le scelte di pianificazione ospedaliera regionali in termini i) strutturali e di programmazione delle attività, ii) di definizione di sistemi di governance ospedaliera e iii) di modelli di integrazione a rete.

• Il capitolo 5, infine, esamina i nuovi fabbisogni e le dinamiche scientifiche, tecnologiche, culturali e professionali che impattano sul funzionamento e sul governo dei sistemi ospedalieri e che devono ispirarne la riconfigurazione.

• il capitolo 6 delinea i principi e le visioni alla base del cambiamento e, alla luce dei risultati dei precedenti capitoli e a seguito di una serie di brainstorming con esperti del settore ospedaliero, definisce una serie di linee guida per la progettazione organizzativa e della governance del sistema ospedaliero italiano.

Per l’elaborazione della parte II del libro sono state utilizzate diverse fonti, in

particolare la metodologia ha previsto: • per il capitolo 4,

i. per ogni SSR, l’analisi dei Piani Sanitari Regionali e, se presenti, eventuali piani ospedalieri o piani di rientro.

ii. per ogni sistema ospedaliero Paese, la revisione di rapporti di ricerca internazionali e dei singoli Stati, indagini quali-quantitative (Iniziativa Ospedaliera – ANAAO Assomed) e la ricognizione della principale normativa e dei piani strategici ospedalieri nazionali;

• per il capitolo 5,


i. l’analisi della letteratura internazionale e dei rapporti di ricerca sul tema dell’evoluzione del sistema ospedaliero dei principali Istituti di ricerca internazionali (European Observatory on Health Systems and Policies, Institute for Public Policy Research, ecc.) e dei Ministeri della Salute dei principali Paesi Europei (UK Department of Health, ecc.);

• per il capitolo 6, i. la revisione della letteratura nazionale ed internazionale sui temi oggetto del

capitolo; ii. una serie di focus group con esperti del settore per discutere le proposte di

principi e linee guida per la ridefinizione degli assetti di governance e organizzativi del sistema ospedaliero italiano.

La parte III del libro si focalizza sulla riprogettazione dell’ospedale del futuro,

riportando i contenuti del terzo filone di ricerca (Rapporto 3), e si suddivide nei seguenti capitoli: • il capitolo 7 approfondisce i temi relativi all’organizzazione e alla governance

interna dell’ospedale; • il capitolo 8 si sofferma sulla gestione operativa dell’ospedale, nello specifico

il patient flow logistic e la logistica dei beni; • il capitolo 9 è dedicato al tema dell’integrazione della ricerca nell’ospedale; • il capitolo 10 sviluppa, infine, le tematiche relative alla progettazione

urbanistico-architettonica dell’ospedale del XXI secolo.

Per la parte III del libro, la metodologia ha previsto, in particolare: • la revisione della letteratura nazionale e internazionale sui temi trattati nei

diversi capitoli; • l’analisi di una serie di casi studio, che rappresentano best practices a livello

nazionale ed internazionale sui temi oggetto di ricerca. Con questo lavoro di ricerca non vi è la pretesa di tracciare “la riforma del

sistema ospedaliero italiano” quanto di fornire alcune informazioni (capitoli 2, 3, 4 e 5) che insieme a tutte le altre disponibili nel sistema possano indirizzare una riforma e, quindi, definire alcuni principi-guida e indirizzi operativi a cui ispirarla (capitoli 6, 7, 8, 9 e 10).

PARTE I Lo stato di salute del sistema ospedaliero italiano

….. EXECUTIVE SUMMARY

La parte I del libro propone una fotografia ragionata del sistema ospedaliero italiano, allo scopo di valutarne lo “stato di salute” corrente e individuare le principali aree di azione su cui concentrare i futuri interventi di innovazione e cambiamento.

Per tracciare le direzioni di miglioramento verso cui far tendere l’ospedale italiano viene proposto un quadro di analisi solido e approfondito, capace di rispondere al bisogno di comprendere quanto e come le significative trasformazioni del sistema sanitario italiano degli ultimi quindici anni abbiano realmente inciso e modificato la situazione del settore ospedaliero.

Gli elementi presi in considerazione per l’analisi sono distinti in due aree di

indagine: • la prima area presenta la fotografia del settore ospedaliero italiano, sia in

ottica comparativa internazionale rispetto ai principali paesi occidentali, sia individualmente attraverso l’approfondimento dei trend di cambiamento che ne hanno caratterizzato l’evoluzione a partire dai primi anni ’90 fino ad oggi. Questa parte dell’indagine è condotta utilizzando quattro dimensioni di analisi: i dati strutturali, le performance di attività, la dinamica economica, il contributo e le diseguaglianze nei risultati di salute complessivi della popolazione;

• la seconda area propone un’analisi di approfondimento delle diverse componenti che condizionano lo stato di salute generale del settore ospedaliero italiano per arrivare ad una migliore comprensione dei suoi fattori determinanti. Spesso la valutazione positiva d’insieme nasconde situazioni di disequilibrio e criticità importanti che non trovano evidenza nel dato


aggregato. Il settore ospedaliero viene quindi indagato, a livello nazionale e per aree geografiche o ambiti regionali, nelle seguenti dimensioni: - lo sviluppo infrastrutturale e tecnologico - la diffusione di strutture specializzate di particolare rilevanza per il settore

ospedaliero - l’efficienza e la produttività - la qualità, la sicurezza e l’appropriatezza delle prestazioni erogate - le problematiche organizzative nella gestione del singolo ospedale e nella

costruzione delle reti ospedaliere - l’umanizzazione, la soddisfazione e la fiducia della popolazione nel

settore ospedaliero italiano - le criticità nelle relazioni tra professionisti ospedalieri – medici ed

infermieri – e paziente. Di seguito sono riportate le principali evidenze emerse dall’analisi e le

conseguenti indicazioni interpretative.

PRIMA AREA D’INDAGINE: LA FOTOGRAFIA DELLO STATO DI SALUTE DEL SISTEMA OSPEDALIERO 1. Un posizionamento internazionale positivo

Osservando i dati contenuti nel rapporto OCSE 2008 il sistema ospedaliero

sembra posizionarsi su livelli di dotazione e performance complessivi in linea o superiori ai principali sistemi sanitari occidentali: • la dotazione di posti letto per acuti per 1.000 abitanti (3,3), il numero di

dimissioni per 100.000 residenti (14.091), il tasso medio di occupazione (77,8%) e la degenza media (6,7) presentano valori che posizionano l’Italia sempre con valori medio-alti rispetto a Francia, Germania, USA, Regno Unito e Spagna;

• la spesa sanitaria procapite media (2018 $ calcolati con parità di potere di acquisto) è la più bassa dopo quella spagnola;

• il SSN registra un tasso di mortalità infantile inferiore (3,9 per 1.000 nati vivi) e una speranza di vita alla nascita superiore (80,9 anni) agli altri Paesi.

2. Quindici anni di profonde trasformazioni nella configurazione del

settore ospedaliero A partire dal 1995, il settore ospedaliero italiano ha subito profondi

cambiamenti nella sua struttura di offerta: • i posti letto pubblici in regime ordinario sono diminuiti del 37% (da circa

300.000 a 185.000) e quelli in regime diurno sono aumentati dell’86% (da circa 15.000 a circa 27.500);

PARTE I – Executive Summary 7

• le giornate di ricovero sono diminuite di circa il 13% (da quasi 88.000.000 a circa 76.000.000);

• sono stati chiusi/riconvertiti circa 280 ospedali pubblici; • i dirigenti medici responsabili di unità operative complesse si sono ridotti

negli ospedali pubblici di circa 550 unità.

Rispetto ai trend della spesa e del finanziamento si evidenzia, a partire dal 1990: • un aumento della spesa del 5,5% e, conseguentemente, del finanziamento in

maniera più che proporzionale (6,4%) e tale da aver determinato una seppur moderata riduzione del disavanzo durante l’ultimo triennio (da 4,5 a 3,2 miliardi di euro);

• un aumento dell’incidenza della spesa sanitaria sul PIL dal 7% circa (di cui 6% pubblica) al 9% (di cui 6,7% pubblica).

3. Un settore ospedaliero caratterizzato da un’eterogeneità interna

importante

Per ambiti geografici o regionali si osserva un’eterogeneità significativa nella struttura di offerta e nelle performance del settore ospedaliero italiano: • la dotazione di posti letto per 1.000 abitanti passa da valori pari a 5,8 del Lazio

al 3,7 della Campania; • i tassi di ospedalizzazione per 1.000 abitanti variano da un minimo di 160 del

Friuli Venezia Giulia ad un massimo di 250 dell’Abruzzo a fronte di una media nazionale di circa 200;

• il dimensionamento delle strutture registra un’incidenza pari al 77% del totale di strutture di piccole dimensioni (<120 posti letto) in Calabria rispetto al 27% del Veneto;

• la percentuale di posti letto privati accreditati oscilla tra il 37% del totale dei posti letto della Calabria al 2% della Liguria.

Rispetto alla dimensione economica del SSN si evidenziano situazioni

estremamente differenziate: • il disavanzo sanitario pro-capite presenta valori che oscillano da un massimo

di 1.611 del Lazio a un avanzo di 104 per abitante del Friuli Venezia Giulia; • la spesa sanitaria pro-capite delle regioni del Sud si attesta a livelli più bassi

(1.648 al netto della mobilità) di quella delle regioni del Centro (1.826) e del Nord (1.661).

Rispetto ai principali risultati in termini di outcome si evidenziano rilevanti

disuguaglianze, in particolare per: • i tassi di mortalità infantile per 1.000 nati vivi, i dati variano da 4,85 per le

regioni del Sud a 2,73 delle regioni del Nord Ovest;


• i tassi di incidenza per tumori (per 100.000 abitanti) risultano inferiori nelle regioni meridionali (318 per uomini e 216 per donne) rispetto alle regioni del Nord (387 per uomini e 290 per donne) e del Centro (367 per uomini e 273 per donne), tuttavia i relativi tassi di mortalità nel Sud non sono proporzionalmente inferiori (199 per uomini e 101 per donne) ma si avvicinano ai valori del Nord (214 per uomini e 114 per donne) e del Centro (194 per uomini e 106 per donne);

• i saldi di mobilità regionale che evidenziano forti livelli di attrazione delle aree geografiche del Nord (con un tasso di assorbimento pari al 20% nella Lombardia) e del Centro (tasso di assorbimento dell’11% del Lazio) ed elevati livelli di fuga per le regioni del Sud.

A partire da metà degli anni ’90 il settore ospedaliero italiano ha subito una radicale trasformazione, caratterizzata da una riduzione della dimensione strutturale dell’offerta e da risultati importanti in termini di efficienza, produttività, appropriatezza delle prestazioni erogate. Tuttavia, al suo interno presenta delle profonde disomogeneità e alcune delle criticità più importanti non sono messe in evidenza dagli indicatori tradizionali con cui si misurano la dotazione strutturale e di performance del settore ospedaliero.

SECONDA AREA D’INDAGINE: ANALISI PER COMPONENTI E DETERMINANTI DELLO STATO DI SALUTE 4. Uno sviluppo infrastrutturale e tecnologico geograficamente

differenziato e complessivamente non adeguato L’indagine sullo sviluppo infrastrutturale e tecnologico del paese evidenzia:

• un elevato grado di vetustà per le strutture ospedaliere pubbliche. Circa il 70% degli ospedali del Sud e del Centro Italia risulta costruito prima del 1970, percentuale che si riduce al 54% nel Nord-Est e 65% nel Nord-Ovest. In valore assoluto, gli ospedali costruiti prima del 1970 e tutt’ora operanti sono 551;

• un elevato numero di ospedali incompiuti (al 2001 erano 148, di cui 80% al Sud);

• una profonda disomogeneità nella distribuzione delle alte tecnologie di rarissima diffusione quali PET (da un minimo di 1 PET ogni 10.000.000 di abitanti nel Sud e Isole ad un massimo di 11 al Nord Ovest), Angiografia Digitale (da un minimo di 0,8 del Centro ad un massimo di 2,8 per il Nord-Ovest per 1.000.000 di abitanti), Acceleratore Lineare (da un minimo di 2,8 per Sud e Isole a 6,3 nel Nord Est per 1.000.000 di abitanti);

• sistemi di accreditamento ospedaliero perfezionati in sole 4 Regioni.


Considerando il progresso della medicina ospedaliera, le nuove esigenze logistiche e l’obsolescenza tecnica stimata in 30 anni per gli ospedali costruiti senza flessibilità e modularità interna, appare evidente la necessità di prevedere un programma di rinnovamento ulteriore a quello in atto. Nei prossimi anni dovranno essere poste le basi per una rifondazione del settore ospedaliero, in particolare di quello pubblico. Una rifondazione che non si concentri sul ristrutturare l’esistente, comunque spesso soggetto a vincoli architettonici e operativi importanti e con conseguenti costi significativi, ma che preveda costruzioni ex-novo di ospedali adeguati all’attività ospedaliera moderna e alle esigenze di efficienza operativa e di umanizzazione. 5. Una presenza di strutture specializzate significativamente più diffusa nel

Nord Italia Le strutture specializzate sono concentrate in determinate aree del territorio:

• i centri e le unità di alta specializzazione sono prevalentemente localizzati nel Nord del Paese, mentre il Sud è drammaticamente distanziato da tutti i cluster regionali (da un massimo di 4,5 centri di alta specializzazione nel Nord Ovest ad un minimo di 1,5 centri nel Sud);

• la disparità di distribuzione risulta particolarmente significativa per le banche biologiche, in quanto nel Nord sono presenti tutte le tipologie di banche mentre al Sud e nelle Isole sono presenti solo banche delle cornee e delle cellule emopoietiche;

• una distribuzione più omogenea dei centri dedicati ai trapianti di tutte le tipologie per le aree del Nord e del Centro a fronte di una carenza significativa al Sud dove sono completamente assenti i centri per i trapianti di pancreas, di polmone e di intestino; i dati di attività, inoltre, evidenziano una concentrazione della casistica inferiore nel Sud rispetto alle altre aree geografiche;

• gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico si concentrano maggiormente nell’area nord ovest del territorio (2,2 ogni 1.000.000 di abitanti), con un ruolo particolarmente rilevante delle strutture lombarde.

• la distribuzione di posti letto per hospice è particolarmente disomogenea: da un minimo di 0,11 posti letto per 10.000 abitanti nel Sud e nelle Isole ad un massimo di 0,42 posti letto nel Nord Ovest.

Emerge la necessità di una programmazione futura che sia attenta a

garantire una diffusione più equilibrata sul territorio delle strutture specializzate, al fine di assicurare una maggiore equità di accesso alla popolazione.


6. Un livello di efficienza operativa e di produttività molto differenziato fra le aree del paese

L’analisi di efficienza e produttività mette in evidenza i seguenti aspetti:

• una elevata variabilità inter-regionale in termini di efficienza operativa ed economica. Molte differenze trovano spiegazione nel diverso mix di casistica erogato dalle strutture ospedaliere. Se si introduce nell’analisi la dimensione qualitativa, le regioni del Nord mostrano livelli di performance significativamente superiori;

• il dato di costo per posto letto varia sensibilmente tra le regioni. Le situazioni più critiche riguardano la Calabria, la Campania e la Sicilia che presentano costi per posto letto elevati pur trattando una casistica di bassa complessità. Per contro altre regioni (in particolare la Lombardia e l’Emilia Romagna) presentono elevati livelli di complessità e costi per posto letto inferiori alla media nazionale;

• le differenze registrate nei livelli di efficienza sono in parte determinate anche da un diverso modello di ospedale prevalente nelle diverse realtà geografiche in termini di: - composizione e quantità della forza lavoro impiegato. Le regioni del Sud

hanno una maggiore incidenza del personale medico rispetto a quello infermieristico ed un rapporto di infermieri per posto letto più basso;

- tipologia di attività erogata. Le strutture ospedaliere del Nord sono caratterizzate da piattaforme ambulatoriali più rilevanti;

- dimensione dei posti letto. Le regioni del Sud sono caratterizzate da strutture ospedaliere di dimensioni medie più piccole che non consentono un adeguato sfruttamento delle economie di scala.

Risulta indispensabile un ripensamento del modello di ospedale del futuro

rispetto ai driver che ne governano il funzionamento e l’efficienza complessiva soprattutto in termini di composizione della forza lavoro (rapporto infermieri/medici), livelli e tipologia di attività erogata e dimensionamento della dotazione strutturale. Esistono realtà di eccellenza che dovrebbero essere opportunamente valorizzate e assunte a riferimento per gli interventi di cambiamento. 7. I livelli di appropriatezza, qualità e sicurezza dei sistemi regionali

rivelano un diverso utilizzo delle risorse dedicate all’assistenza ospedaliera

Dall’analisi degli indicatori che misurano la qualità e l’appropriatezza delle

prestazioni emergono differenze nelle finalità perseguite attraverso l’impiego delle risorse dedicate all’assistenza ospedaliera: • nelle aree del sud le strutture ospedaliere soddisfano generalmente bisogni

primari di bassa complessità che verosimilmente dovrebbero trovare risposta


in setting assistenziali più appropriati; nelle regioni del Centro-Nord le strutture ospedaliere sono più equilibrate nel soddisfare l’intera gamma di bisogni della popolazione sia nell’ambito dell’acuzie che della post acuzie;

• il rischio relativo di ricovero è sensibilmente più accentuato nelle regioni del Sud;

• l’innovazione, importante driver di miglioramento della sicurezza e dell’efficienza, appare maggiormente governata dalle Regioni del Nord. In alcune aziende, soprattutto nelle regioni del Sud, si tendono ad adottare nuovi modelli gestionali senza una piena consapevolezza del reale impatto delle innovazioni introdotte.

Esiste, in particolare modo nelle regioni del Sud, un eccessivo ricorso alle

strutture ospedaliere che erogano prestazioni sanitarie non appropriate rispetto questo livello di cura e che dovrebbero trovare risposta in altri setting assistenziali. Risulta necessaria una programmazione capace di fornire indirizzi coerenti ed uniformi anche rispetto alla gestione dell’innovazione che appare poco governata in alcuni contesti. 8. Problematiche organizzative

Il settore ospedaliero mostra ritardi importanti nella costruzione di reti integrate

nel pubblico e tra ospedali pubblici e privati. L’analisi delle principali problematiche organizzative consente di evidenziare i

seguenti aspetti: • l’esperienza italiana mostra un significativo ritardo sia nella costituzione delle

reti ospedaliere che nella successiva ricerca dei vari tipi di integrazione possibile. Le uniche esperienze, pur non senza ombre, sono per il momento le “aree vaste” toscane e le reti “hub and spoke” dell’Emilia Romagna. Tuttavia, anche altre 12 Regioni hanno elaborato proposte per l’introduzione delle logiche di rete (OASI 2005);

• il modello storicamente affermatosi in Italia dell’ospedale organizzato attorno ai primariati non risponde più alle esigenze della medicina ospedaliera moderna;

• i processi di dipartimentalizzazione hanno dato risposte parziali alle attese di miglioramento nell’efficienza ed efficacia organizzativa e nel governo clinico delle attività ospedaliere, come viene riportato da varie ricerche sul tema (ad esempio OASI Bocconi, Cerismas Cattolica, ANAAO, ecc.);

• la creazione di dipartimenti, secondo una filosofia organizzativa diversa da quella comunemente perseguita fino ad oggi, pare coerente con ospedali di grandi dimensioni. Negli ospedali di medie dimensioni sembra opportuno perseguire un modello gestionale che distingue le responsabilità cliniche da


quelle di conduzione della macchina organizzativa ospedaliera, che vengono affidate alle direzioni operative;

• l’organizzazione dell’ospedale deve avvenire attorno alle esigenze del paziente.

Gli ospedali pubblici stanno cercando di superare i limiti del tradizionale

modello organizzativo fondato sul primariato attraverso la creazione di dipartimenti ospedalieri. Le esperienze di dipartimentalizzazione mostrano tuttavia risultati positivi solo parziali.

La costruzione delle reti ospedaliere richiede processi condivisi dal basso, ma un forte indirizzo e governo da parte del sistema politico ed istituzionale delle Regioni, al momento spesso poco incisive.

La riorganizzazione interna all’ospedale potrà essere accelerata con il

rinnovo strutturale degli ospedali. I nuovi ospedali saranno costruiti per funzionare secondo un modello gestionale capace di coniugare l’efficienza operativa con l’umanizzazione e con la specializzazione ed integrazione delle attività cliniche (ospedali per intensità di cura)

L’esame delle tematiche socio-comportamentali consente di sottolineare come:

• le aziende sanitarie sono fortemente caratterizzate da una cultura professionale che produce un orientamento molto centrato sulla prestazione;

• tuttavia, il gradimento per il sistema ospedaliero italiano – sia pubblico sia privato – rimane alto, seppur con diverse aree critiche.

Considerando la spesa sanitaria (pubblica e privata) e l’indotto della

filiera della salute, la sanità rappresenta il 15% del PIL. Questo dato rivela la forte importanza del settore salute nel nostro Paese. In quest’ottica le risorse impiegate per la costruzione di nuovi ospedali non possono che essere un investimento per il benessere e la competitività di tutto il Paese.

2. Un quadro d’insieme sullo stato di salute del sistema ospedaliero italiano di Clara Carbone e Anna Prenestini1

2.1 Introduzione

Al fine di dare una rappresentazione completa del SSN italiano si propone:

• un’analisi comparativa che mette a confronto l’Italia con i principali Paesi occidentali, in relazione a tre dimensioni2

- strutturale e di attività, in termini di posti letto per 1000 abitanti, degenza media nei reparti per acuti, tasso di occupazione e ricoveri ospedalieri;

:

- economica, attraverso gli indicatori sulla spesa sanitaria totale pro-capite e l’incidenza della copertura pubblica sul totale della spesa sanitaria;

- di outcome, in termini di tasso di mortalità infantile e di speranza di vita; • l’analisi del panorama sanitario nazionale di oggi e degli ultimi 20 anni

rispetto alle caratteristiche: - strutturali e di attività, riportando numero di strutture ospedaliere, dati sui

posti letto e tasso di ospedalizzazione; - economiche, in termini di dati sulla spesa sanitaria, finanziamento del

SSN, disavanzi e valore prodotto dall’indotto della sanità; - di outcome, in relazione ai tassi di mortalità, speranza di vita e indicatori

di mobilità.

1 Sebbene il capitolo sia frutto di un lavoro di ricerca comune, il paragrafo 2.3.3.1 è da attribuirsi

ad Anna Prenestini, i restanti a Clara Carbone. 2 Il confronto internazionale soffre di una mancanza di ulteriori dati che permettano

approfondimenti più specifici sulle performance dei sistemi ospedalieri. Inoltre è plausibile che i OCSE misurino in modo differente determinati indicatori di confronto dei sistemi sanitari. Ad esempio, in base ai dati 2006 del Ministero il numero di posti letto per acuti per 1000 abitanti risulta pari a 3,9. Assumendo che i dati interni siano più affidabili di quelli internazionali, si può presumere che il confronto internazionale presenti un quadro approssimato per difetto o eccesso.


2.2 L’Italia nel confronto internazionale

2.2.1 I dati di struttura e di attività

Evidenza # 1: Il Servizio Sanitario Nazionale si posiziona su livelli strutturali e di performance complessivi in linea o superiori ai principali Sistemi Sanitari occidentali. Figura 2.1 Posti letto per 1000 abitanti per acuti. Anno 2005.

Fonte: dati Rapporto OCSE, 2008.

L’Italia ha una dotazione di posti letto per acuti per 1000 abitanti di circa 3,3 unità, posizionandosi vicino ai valori di Francia e Stati Uniti, di gran lunga inferiore alla Germania ma con circa 1 posto letto in più rispetto al Regno Unito e la Spagna.

Evidenza # 2: Il SSN italiano presenta un livello di efficienza medio-alto Figura 2.2 Dimissioni ospedaliere per 100.000 residenti. Anno 2005.


6,4

3,73,3 2,7

2,5 2,3

01234567

Germania Francia Italia Stati Uniti Spagna Regno Unito

14.091

10.78011.92512.723

20.035

27.924

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

Francia Germania Italia Regno Unito Stati Uniti Spagna

Un quadro d’insieme sullo stato di salute del sistema ospedaliero italiano 15

Figura 2.3 Tasso di occupazione per acuti: valori percentuali. Anno 2005.

Fonte: dati Rapporto OCSE, 2008. Figura 2.4 Degenza media per acuti. Anno 2005.


Dall’analisi dei dati si evince che rispetto ai tradizionali indicatori di efficienza il SSN italiano è virtuoso, in particolare per: • le dimissioni ospedaliere per 100.000 residenti, si colloca nel gruppo dei Paesi

che presentano i valori più bassi; • gli indicatori di efficienza (tasso di occupazione e degenza media) si

posiziona su livelli medio-alti (tasso di occupazione pari a quasi l’80% e degenza media pari a 6,8).

77,8

67,473,474,979,182,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Regno Unito Spagna Italia Germania Francia Stati Uniti

8,77,8

6,7 6,75,6 5,4

0123456789

10

Germania RegnoUnito

Italia Spagna Stati Uniti Francia


2.2.2 La dimensione economica

Evidenza # 3: Il SSN italiano presenta dei valori di spesa sanitaria procapite mediamente bassi con un’incidenza della copertura pubblica pari a quasi l’80%. Figura 2.5 Spesa sanitaria totale pro-capite e incidenza della copertura pubblica sulla spesa sanitaria totale. Anno 2006.

Fonte: Dati OCSE – rapporto 2008

2.2.3 I risultati di outcome

Evidenza # 4: Il SSN italiano registra un tasso di mortalità infantile inferiore e una speranza di vita superiore agli altri Paesi. Figura 2.6 Tasso di mortalità infantile per 1000 nati vivi. Anno 2005.

Fonte: Dati OCSE – rapporto 2008

Spagna

ItaliaFrancia

Germania

Regno Unito

USA

30

40

50

60

70

80

90

100

1500 2500 3500 4500 5500 6500 7500

Spesa sanitaria totale ($ PPA)

Inci

denz

a Co

pertu

ra p

ubbl

ica

(%)

6,8

4,15,1

3,944

012345678

Stati Uniti RegnoUnito

Germania Spagna Francia Italia


Figura 2.7 Speranza di vita alla nascita. Anno 2004.

Fonte: Dati OCSE – rapporto 2008 Le evidenze mostrano che: • il tasso di mortalità infantile del nostro SSN, se posto a confronto con gli altri

Sistemi sanitari, è particolarmente basso. In particolare, i dati evidenziano che il tasso di mortalità è pari a 3,9 per 1000 nati vivi contro il 6,8 degli Stati Uniti e il 5,1 del Regno Unito;

• anche la situazione rispetto alla speranza di vita alla nascita è particolarmente positiva, in quanto il valore complessivo è superiore a quello degli altri Paesi.

2.2.4 Un confronto complessivo

Evidenza # 5: Da un confronto sintetico basato sull’EHCI risulta che il SSN è al 17esimo posto, circa a metà della classifica dei principali Paesi europei coinvolti nell’analisi. La presente sezione confronta lo stato di salute del sistema sanitario italiano con quello dei Paesi sopra considerati utilizzando un indicatore complessivo calcolato dall’istituto di ricerca Health Consumer Powerhouse. L’Euro Health Consumer Index è una classifica annuale dei sistemi sanitari nazionali europei suddivisa in sei aree: 1) Diritti e informazione dei pazienti, 2) E-health, 3) Tempi di attesa per il trattamento, 4) Outcomes, 5) Gamma e ambito dei servizi forniti e 6) Farmaci. L’EHCI copre 31 paesi. Pubblicato per la prima volta nel 2005, l’EHCI è frutto di statistiche pubbliche e ricerche indipendenti. Come per tutti gli altri Indici HCP, viene adottata la prospettiva del consumatore.

80,9

80,3 80,3

78,9

77,8

79,2

7676,5

7777,5

7878,5

7979,5

8080,5

8181,5

Italia Francia Spagna Germania Regno Unito Stati Uniti


Figura 2.8 Punteggio complessivo Euro Health Consumer Index. Anno 2008.

Fonte: Dati Health Consumer Powerhouse – rapporto EHCI 2008

Nella classifica complessiva, l’Italia si trova al 17esimo posto, molto distanziata dalla Germania e dalla Francia e a circa 100 punti dall’Olanda, prima in classifica con 839 punti.

La seguente tabella mostra il risultato dell’Italia, confrontato con gli altri Paesi rispetto alle sei aree sopra citate.

Tabella 2.1 Punteggi per aree di valutazione dello Euro Health Consumer Index. Anno 2008.

Ger

man

ia

Fra

ncia

Reg

no

Uni

to

Ital

ia

Spag

na

Med

ia

(31

Pae

si)

Pun

tegg

io

mas

sim

o co

nseg

uito

(3

1 P

aesi

) Diritti del paziente e informazione 100 113 94 100 75 100 144 E-health 50 50 92 42 50 51 100 Tempi d'attesa 187 133 93 120 93 124 187 Outcomes 190 190 155 190 179 160 238 Gamma di servizi 100 108 117 100 117 98 150 Farmaci 113 100 100 88 125 93 150 Fonte: Dati Health Consumer Powerhouse – rapporto EHCI 2008

I punteggi più bassi sono relativi alla capacità dell’Italia di utilizzare le nuove tecnologie per veicolare i propri servizi (e-health) e l’accesso ai farmaci. In generale l’Italia è in linea con la media dei punteggi dei 31 Paesi e superiore nel caso degli outcomes, tuttavia è ben lontana dai punteggi massimi conseguiti da alcuni dei Paesi europei considerati nella ricerca.

639640

695

740

650

580

600

620

640

660

680

700

720

740

760

Germania Francia Regno Unito Italia Spagna


2.3 L’Italia e i confronti regionali

2.3.1 I dati di struttura e di attività

Evidenza # 6. Il SSN ha avuto una trasformazione significativa negli ultimi 20 anni caratterizzata da una forte diminuzione delle strutture di ricovero e dei posti letto.

Con l’avvio dei processi di riforma degli anni Novanta, sono stati realizzati

numerosi interventi finalizzati alla razionalizzazione della rete ospedaliera; si è trattato di accorpamenti, riconversioni funzionali o dismissioni che hanno riguardato strutture di limitate dimensioni in termini di dotazione e attività.

La seguente figura mostra il trend del numero di strutture pubbliche, comprese le equiparate, e le strutture private accreditate. Le strutture pubbliche sono: presidi a gestione diretta dell’ASL, istituti psichiatrici residuali, aziende ospedaliere, stabilimenti di azienda ospedaliera3

Figura 2.9 Numero di strutture di ricovero pubbliche (ed equiparate) e private accreditate. Anni 1997-2006.

. Le strutture equiparate sono: IRCCS pubblici e privati, policlinici universitari, ospedali classificati, presidi privati qualificati, presidi ASL ed enti di ricerca.

Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute, 2008

3 Il database del Ministero del welfare (settore salute) non riporta, tuttavia, il numero dei singoli

stabilimenti ospedalieri delle ASL che possono, a volte, non coincidere col presidio ma essere in numero superiore.

942

654537

563

0

200

400

600

800

1000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Num

ero

stru

ttur

e di

rico

vero

Pubbliche ed equiparate Accreditate


La figura evidenzia una progressiva riduzione nella numerosità delle strutture

pubbliche ed equiparate (-30% nell’ultimo decennio), pur essendosi assestato l’andamento nel corso dell’anno 2006.

Le strutture private accreditate, invece, registrano un andamento più costante, anzi in lievissimo aumento a partire dall’anno 2002, pur con alcune eccezioni: Bolzano (-17%), Marche (-7%), Veneto (-6%), Campania (-5%) e Lazio (-1%).

Le seguenti figure mostrano l’andamento del numero di posti letto in Regime Ordinario e in Day Hospital dal 1995 al 2006.

Figura 2.10 Numero di posti letto pubblici e privati accreditati previsti per degenza ordinaria (acuti e non acuti). Anni 1995-2006.


Come emerge dall’analisi delle figure, nel corso degli anni si è registrata una forte diminuzione dei posti letto pubblici in regime ordinario (-37% dal 1995 al 2006). Nell’ultimo anno, tuttavia, si è avuta una riduzione di posti letto per regime ordinario pari a 2 punti percentuali, che indica il raggiungimento di una situazione di stabilità dopo gli interventi più radicali avvenuti inizialmente. Un simile andamento si è verificato anche per i posti letto accreditati, sebbene con risultati più contenuti (-9% dal 1995 al 2006).

303012

184263

53607 48894

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Num

ero

PL in

RO

PL pubblici PL accreditati


Figura 2.11 Numero di posti letto pubblici e privati accreditati previsti per Day Hospital (acuti e non acuti). Anni 1995-2006.


Per quanto riguarda i ricoveri in regime diurno, la dotazione ha visto un

incremento esponenziale dei posti letto pubblici che sono quasi raddoppiati nel corso degli anni (+86% dal 1995 al 2006). I posti letto accreditati sono più che quintuplicati (da 591 a 3.289 posti letto).

Tale cambiamento è avvenuto in modo più evidente negli anni 1996-1997, in corrispondenza delle riforme sanitarie, e negli anni 2002-2003, quale conseguenza delle esigenze di contenimento della spesa e di appropriatezza del regime di ricovero sollevate a livello nazionale.

Rispetto ai dati generali sull’attività di ricovero a livello nazionale, presentati

nella figura 2.12, si possono trarre alcune considerazioni: • le giornate di ricovero complessive sono diminuite nel corso degli anni di

circa il 13%; • si evidenzia, nell’arco temporale considerato (1998/2007) una riduzione del

numero delle dimissioni pari a circa il 2%, con un andamento annuo variabile. Tra queste, sono aumentate progressivamente le prestazioni totali erogate in regime di DH (+50% dal 1998) e leggermente diminuite quelle in regime ordinario.

14799

27462

591

3289

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Num

ero

PL in

DH

PL pubblici PL accreditati


Figura 2.12 Giornate di ricovero e numero di dimissioni totali. Anno 2008.


Evidenza # 7: Forte eterogeneità tra le regioni in termini di dimensione delle strutture di ricovero pubbliche e private accreditate. Figura 2.13 Caratteristiche dimensionali delle strutture di ricovero (pubbliche e private accreditate). Anno 2006.


70.000.000

72.000.000

74.000.000

76.000.000

78.000.000

80.000.000

82.000.000

84.000.000

86.000.000

88.000.000

90.000.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 200711.800.000

12.000.000

12.200.000

12.400.000

12.600.000

12.800.000

13.000.000

13.200.000

Giornate di ricovero totali Numero di Dimissioni totali

27%

30%

32%

35%

35%

36%

39%

40%

45%

46%

48%

50%

50%

52%

56%

58%

60%

64%

65%

68%

77%

100%

58%

70%

63%

55%

60%

57%

59%

47%

52%

45%

46%

45%

50%

43%

33%

39%

38%

36%

31%

30%

22%

16%

5%

10%

4%

7%

2%

13%

3%

9%

5%

5%

5%

11%

3%

2%

4%

3%

2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Valle d'Aosta

Veneto

Molise

Liguria

Friuli V. Giulia

Lombardia

Umbria

Piemonte

Emilia Romagna

Abruzzo

Puglia

Lazio

Italia

Basilicata

Toscana

Prov. Aut. Bolzano

Campania

Sardegna

Prov. Aut. Trento

Sicilia

Marche

Calabria

< 121 PL eq. 121-800 PL eq. > 800 PL eq.


Da un punto di vista dimensionale, il 50% delle strutture di ricovero è rappresentato da ospedali di piccole dimensioni (<121 posti letto) e solo il 5% è rappresentato da strutture di grandi dimensioni (oltre 800 posti letto), di cui solo l’1% oltre i 1500 posti letto4

. Tale configurazione presenta un’elevata variabilità tra le regioni.

Evidenza # 8: L’offerta ospedaliera è in prevalenza pubblica in tutte le regioni e pari, in media, all’ 80% dei posti letto.

La seguente figura mostra la percentuale di posti letto privati accreditati sul

totale dei posti letto previsti per acuti e non acuti. Figura 2.14 Percentuale di posti letto privati accreditati sul totale dei posti letto previsti per acuti e non acuti (DO e DH). Anno 2006.

Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute

I dati evidenziano alcune importanti differenze tra le regioni italiane:

4 I posti letto equivalenti sono calcolati in base alle giornate di degenza distinte per regime di

ricovero (utilizzando i flussi SDO – anno 2005) e assumendo come valore di riferimento un tasso di occupazione pari alla media nazionale registrata nel 2005 (80%).

0,0%

1,9%

2,4%

6,0%

7,5%

10,7%

10,9%

13,3%

13,5%

13,8%

15,9%

18,1%

18,5%

18,5%

19,6%

20,1%

20,6%

21,0%

29,4%

30,1%

36,8%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0%

Val d'Aosta

Liguria

Basilicata

Veneto

Umbria

Molise

Friuli V.G.

Bolzano

Toscana

Puglia

Marche

Emilia R.

Sardegna

Trento

Piemonte

Abruzzo

Lombardia

Sicilia

Lazio

Campania

Calabria


• in Calabria (36,8%), Lazio (30.3%) e Campania (29,5%) vi sono quote significative di offerta privata;

• al contrario, quote molto limitate di posti letto sono presenti in Liguria (2,5%), Basilicata (2,6%), Veneto (6,2%) e assenti in Valle D’Aosta.

Dal 1998 al 2006, la rilevanza dei posti letto accreditati è generalmente aumentata, in media, di circa il 2,4 per cento.

Evidenza # 9: A livello complessivo viene rispettato il parametro di riferimento nazionale di 4,5 posti letto per 1000 abitanti (intesa Stato-Regioni del 2005), seppur con differenze evidenti tra le regioni.

Figura 2.15 Posti Letto per 1000 abitanti. Anno 2006.


I dati evidenziano:

• una distribuzione dei posti letto differenziata: le regioni del Nord si posizionano tendenzialmente al di sopra dello standard complessivo mentre il Sud si colloca al di sotto;

• una situazione critica con riferimento alla dotazione dei posti letto per non acuti in particolare nelle regioni meridionali. Ciò sembra imputabile alla mancanza di idonee azioni di riconversione dei posti letto per acuti in posti letto per riabilitazione e lungodegenza.

0 1 2 3 4 5 6 7

Campania

Umbria

Valle d'Aosta

Puglia

Basilicata

Sicilia

Veneto

Toscana

Marche

Piemonte

Friuli Venezia Giulia

Calabria

Lombardia

Liguria

Provincia di Bolzano

Sardegna

Emilia Romagna

Provincia di Trento

Abruzzo

Lazio

Molise

Posti letto per acuti Posti letto per non acuti


Evidenza # 10: I tassi di ospedalizzazione risultano particolarmente variabili tra le diverse aree del Paese. Le regioni meridionali, la Liguria e il Lazio registrano i tassi più elevati rispetto al dato nazionale.

La seguente figura mostra il tasso di ospedalizzazione, che esprime la frequenza

con la quale la popolazione residente si ricovera nelle strutture ospedaliere, pubbliche o private, della propria regione e di altre regioni.

Figura 2.16 Tasso di ospedalizzazione per regime di ricovero. Anno 2006.

Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute, 2008.

Il tasso di ospedalizzazione nel 2006 è pari a circa 136 ricoveri ordinari per acuti ogni 1.000 abitanti e 64,51 ricoveri per acuti in Day Hospital ogni 1.000 abitanti, per un totale di circa 201 ricoveri per acuti. Tale valore si è ridotto nel corso degli ultimi anni ma è comunque nettamente superiore allo standard obiettivo di 180 ricoveri annui per 1000 abitanti (Intesa Stato-Regioni 2005). Le regioni del Sud, Lazio e Liguria presentano valori superiori alla media nazionale, mentre le regioni del Nord e del Centro (tranne il Lazio) hanno un tasso di ospedalizzazione inferiore alla media.

0 50 100 150 200 250 300

Abruzzo

Sicilia

Molise

Lazio

Liguria

Campania

Calabria

Puglia

Basilicata

Sardegna

Bolzano

Lombardia

Val d'Aosta

Umbria

Marche

Emilia Romagna

Piemonte

Trento

Veneto

Toscana

Friuli Venezia Giulia

Tasso ospedalizzazione RO Tasso ospedalizzazione DH


2.3.2 La dimensione economica

2.3.2.1 Spesa e disavanzo

Evidenza # 11: Nel corso degli ultimi anni l’aumento delle risorse (finanziamento) è stato superiore a quello della spesa, con una conseguente contrazione del disavanzo nel periodo 2005-2007. Figura 2.17 Spesa SSN, finanziamento per la gestione corrente e disavanzo. Anni 1990, 1995, 2000-2007.

Fonte: Elaborazioni su dati RGSEP, 2007

Il finanziamento complessivo del SSN è stato fissato dalla Legge Finanziaria

per il 2007 (L. 296/06) in 99.351 milioni di euro, con un incremento del 4,4% rispetto al 2006. L’aumento delle risorse è stato superiore a quello della spesa, con una conseguente contrazione del disavanzo da 4,5 a 3,2 miliardi di euro.

Evidenza # 12: L’incidenza della spesa sanitaria sul PIL è pari al 9% con una prevalenza della spesa sanitaria pubblica (6,7% contro l’1,9% della spesa sanitaria privata sostenuta direttamente dalle famiglie)

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

100.000

110.000

1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Spesa sanitaria pubblica corrente Finanziamento sanitario pubblico corrente Disavanzo


Figura 2.18 Incidenza della spesa sanitaria SSN e della spesa sanitaria privata corrente sul PIL. Anni 1990, 1995, 2000–2007.

Fonte: Elaborazioni su dati RGSEP, 2007.

Dall’analisi dei dati si evidenzia che:

• l’incidenza sul PIL della spesa sanitaria pubblica è cresciuta nel tempo per attestarsi al 6,68%;

• l’incidenza della quota della spesa che i cittadini sostengono privatamente per le prestazioni sanitarie (che secondo un’indagine ISTAT rappresenta solo il 3,1% della spesa complessiva in beni di consumo da parte delle famiglie) è aumentata fino al 2001 attestandosi al 2,1% e successivamente è diminuita a 1,9% mantenendosi costante per il periodo 2002-2007.

Inoltre, al fine di esprimere una misura di equilibrio economico dei diversi SSR

sono stati scelti i seguenti due indicatori di sintesi: • Disavanzo sanitario pro-capite cumulato nel periodo 2001-2007 • Spesa sanitaria pro-capite al lordo (con riferimento alle aziende del SSR) e al

netto (con riferimento alla spesa sostenuta per i pazienti residenti) della mobilità

Tali misure vengono utilizzate anche dalle Istituzioni centrali per stabilire i risultati di esercizio dei diversi SSR e, quindi, per ipotizzare specifiche linee di intervento regionali di riequilibrio. Evidenza # 13: L’Italia è un Paese che presenta situazioni economico-finanziarie estremamente differenti.

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

10,0%

1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Spesa sanitaria pubblica sul PIL Spesa sanitaria privata sul PIL


Con la Legge 405/01 alle Regioni è stato attribuito l’onere di coprire i disavanzi

sanitari5

In generale, le regioni del Centro e del Meridione registrano dei valori di disavanzo procapite cumulato (2001-2007) di gran lunga superiori a quelli delle regioni del Nord.

e, con l’accordo tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano del 16 dicembre 2004, sono state definite le iniziative considerate idonee per la copertura degli stessi. Il principio di piena responsabilità delle Regioni sulla copertura dei disavanzi è stato poi in parte derogato dalle ultime tre Leggi Finanziarie.

Figura 2.19 Disavanzo sanitario procapite cumulato (2001-2007).

Fonte: Nostre elaborazioni da dati RGSEP (2007) e ISTAT (2007) – Regione.

Esistono comunque sostanziali divergenze nei livelli di disavanzo, che vengono

solo in parte influenzate da aspetti di natura contabile. Nel 2001 Lazio e Campania, insieme, presentavano un disavanzo pari al 43% di quello complessivo a livello nazionale. La situazione è peggiorata nel tempo: l’incidenza delle due regioni sul disavanzo annuale nazionale è aumentata quasi costantemente nel corso degli anni, arrivando ad attestarsi al 62% nel 2005, per ridursi leggermente nel 2006. Nel 2007 le due regioni, per quanto siano riuscite a far scendere, in

5 In particolare l’art. 4 stabilisce che “gli eventuali disavanzi di gestione accertati o stimati sono

coperti dalle regioni con le modalità stabilite da norme regionali che prevedano alternativamente o cumulativamente l'introduzione di: misure di compartecipazione alla spesa sanitaria; variazioni dell'aliquota dell'addizionale regionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche o altre misure fiscali previste nella normativa vigente; altre misure idonee a contenere la spesa, ivi inclusa l'adozione di interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci”.

1.611

1.366

1.062

784 752695

622 585473

364313 269 254 214 176 156 139 96

45 32 8

-104-200

-

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

1.800

Lazi

o

Mol

ise

Cam

pani

a

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Sic

ilia

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Em

ilia

R

Tosc

ana

Lom

bard

ia

Tren

to

Bol

zano

Friu

li V

G

,,


valore assoluto, i loro deficit sanitari, continuano a rappresentare il 66% del disavanzo annuo e il 54,6% di quello cumulato (2001-2007). Ed è sempre la regione Lazio quella che fa registrare il dato di disavanzo cumulato procapite (2001-2007) più elevato, seguita dal Molise e dalla Campania.

Nella figura 2.20 viene fornita una rappresentazione grafica dei valori di

disavanzo pro-capite cumulato nel periodo 2001-2007 insieme al dato relativo alla giornate di degenza media pro-capite regionale. L’associazione dei dati economici e dei dati di attività cerca di fornire una spiegazione dell’entità dei fenomeni osservati. Figura 2.20 Disavanzi sanitari cumulati pro-capite (2001-2007) e degenza pro-capite.

Fonti: disavanzo pro-capite cumulato e giornate di degenza pro-capite elaborazioni OASI su dati Ministero de Welfare, Settore Salute.

Le gradazioni di grigio utilizzate rappresentano quattro livelli degli indicatori:

le più chiare rappresentano situazioni sostanzialmente positive mentre le più scure situazioni di maggiore criticità. Confrontando le regioni rispetto a tali indicatori si evidenziano le seguenti considerazioni: • per il Lazio, il Molise, l’Abruzzo, la Calabria, la Liguria e la Valle d’Aosta

degenze particolarmente elevate correlate a disavanzi altrettanto critici;


• per la Sicilia, la Campania, la Sardegna e le Marche disavanzi pro-capite cumulati particolarmente alti, a fronte di un numero non elevato di giornate di degenza pro-capite;

• per l’Emilia Romagna, il Veneto, il Piemonte e il Trentino-Alto Adige disavanzi cumulati bassi ma degenze pro-capite piuttosto elevate. Questo dato potrebbe essere in parte correlato con l’elevata incidenza di giornate di degenza in post acuzie erogate in queste realtà (cfr. paragrafo 2.3.1);

• per la Lombardia, il Friuli Venezia Giulia, la Toscana e l’Umbria, infine, bassi disavanzi cumulati e ridotto numero di giornate di degenza pro-capite.

Figura 2.21 Spesa sanitaria procapite nei SSR per la gestione corrente al lordo (riferimento alle aziende del SSR) e al netto (riferimento alla spesa sostenuta per i pazienti residenti) della mobilità (2006).

Fonte: Elaborazioni su dati RGSEP (2007).

Il saldo della mobilità interregionale è positivo in gran parte delle regioni del

Centro-Nord (ad eccezione di Piemonte, Valle d’Aosta, PA di Trento, Liguria e Marche) e negativo (con un conseguente aumento della spesa procapite) in tutte le regioni del Sud (esclusi l’Abruzzo e il Molise).

1691

1839

1602

1661

1826

1648

1450

1500

1550

1600

1650

1700

1750

1800

1850

1900

Nord Centro Sud e Isole

Spesa al lordo della mobilità spesa al netto della mobilità


Figura 2.22 Spesa sanitaria procapite al netto della mobilità e Indice di case mix per SSR Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero del Welfare (settore salute) e dati RGSEP (2007).

La spesa procapite delle regioni del Sud, che si attesta a livelli più bassi rispetto

a quella delle regioni del Nord e del Centro, trova una correlazione con il livello di complessità della casistica trattata nell’ambito dell’assistenza ospedaliera (valori dell’Indice di Case Mix, ICM).

Tutte le regioni del Sud evidenziano valori dell’ICM al di sotto della media nazionale.

2.3.2.2 L’indotto della filiera della salute

Evidenza # 14: L’indotto della filiera della salute rappresenta il 6,5% dell’intera produzione economica (circa 190.000 milioni di euro) e il 6,7% del valore aggiunto complessivo (circa 88.000 milioni di euro).

Nel 2006, la produzione per l’insieme delle attività della filiera su un totale di 190.240 milioni di euro, corrispondenti al 6,5% del dato nazionale. I servizi ospedalieri e ambulatoriali hanno contribuito per il 56,5% al prodotto totale, il commercio all’ingrosso e al dettaglio per il 26,1%, l’industria farmaceutica e dei dispositivi medici per il 16,2% e la ricerca scientifica per il rimanente 1%. In termini di valore aggiunto, l’indotto è pari a 88.370 milioni di euro, ovvero pari al 6,7% del valore aggiunto totale e al 6% del PIL.

VDA

BZ

LAZ

TN

MOL

SICABR

LIG

UMB

MAR

VEN

FVGEMR

TOS

PIE

BAS

LOM

CAMSAR

Pug

CAL

0,8

0,85

0,9

0,95

1

1,05

1,1

1,15

1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200

Spesa sanitaria al netto della mobilità

ICM


Figura 2.23 L’indotto della filiera della salute6

. Anno 2006.

Fonte: Sole 24 Ore Sanità su elaborazioni e stime di Confindustria da dati Istat e Ministero del Welfare (settore salute), 2009.

2.3.3 I risultati di outcome

In questo paragrafo vengono presentati e analizzati i livelli di outcome nelle varie aree geografiche attraverso due dimensioni di analisi: • tassi mortalità e di speranza di vita nelle varie aree geografiche (tasso di

mortalità infantile per 1000 nati vivi, tasso di incidenza e mortalità per tumori, speranza di vita);

• flussi di mobilità dei pazienti (tasso di attrazione, tasso di fuga, tasso ospedalizzazione fuori regione).

2.3.3.1 Tassi di mortalità e speranza di vita

In questa sezione vengono presentati i seguenti indicatori: • tasso di mortalità infantile per 1000 nati vivi; • tasso di incidenza e mortalità per tumori; • tasso di mortalità per malattie cardiovascolari; • speranza di vita.

6 Produzione a prezzi base (= prezzi correnti meno le imposte al netto dei relativi contributi).

Valore aggiunto (= redditi corrisposti agli input di capitale e lavoro impiegati nella produzione). I settori che compongono la filiera sono: Industria (fabbricazione prodotti farmaceutici, dispositivi medici), Commercio (ingrosso prodotti farmaceutici, dispositivi medici), Attività professionali (Ricerca scientifica nel campo della medicina), Servizi assistenziali (ospedali e ambulatori).

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

200.000

Produzione Valore aggiunto


Il tasso di mortalità infantile per 1.000 nati vivi è una misura efficace per calcolare il tasso di disuguaglianza tra sistemi sanitari. Infatti, a differenza del tasso di mortalità per tutte le fasce d’età, che può essere influenzato da fattori esterni ai sistemi sanitari come stili di vita, rischi ambientali, ecc., il tasso di mortalità infantile è invece sensibile al solo funzionamento dei servizi sanitari. Tale tasso, infatti, rispecchia gli esiti dell’accesso alle cure degli infanti sia in termini di prestazioni in emergenza sia in termini di cure ospedaliere di base e di alta specializzazione.

Evidenza # 15: L'Italia è un Paese che presenta significative diseguaglianze in termini di tassi di mortalità infantile per 1.000 nati vivi. Figura 2.24 Tasso si mortalità infantile per 1000 nati vivi. Anno 2004.

Fonte: nostre elaborazioni da dati ISTAT, 2004

Analizzando i dati si evidenzia come la disuguaglianza tra sistemi regionali è particolarmente forte: nel Sud e nelle Isole la mortalità infantile è addirittura superiore di circa il 2 per 1000 nati vivi rispetto al Nord Ovest e oltre l’1 per 1000 rispetto al Centro.

Il tasso di incidenza per tumori viene confrontato con il tasso di mortalità per

tutti i tumori per evidenziare le possibili disuguaglianze tra i cluster regionali. L’ipotesi sottostante è che all’aumentare delle differenze regionali rispetto al gap tra tasso di incidenza e tasso di mortalità per tumori, aumenti il livello di disuguaglianza in termini di prestazioni sanitarie offerte per l’area oncologica da parte dei vari SSR. La fonte dei dati è il rapporto Osserva Salute 2007, che riporta (per 100.000 abitanti) il tasso medio standardizzato di incidenza e il tasso medio standardizzato di mortalità 1998-2007 per tutti i tumori maligni, classi d’età da 0-84 anni, distinti per genere. La popolazione è standardizzata su quella europea.

3,05

4,614,85

3,55

2,733,70

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

NORDOVEST

NORD EST CENTRO SUD ISOLE


Evidenza # 16: Ponendo a confronto il tasso di incidenza e il tasso di mortalità per tutti i tumori si evidenziano situazioni differenti tra i cluster regionali. Le evidenze sembrano tracciare una situazione in cui non è sempre uguale la capacità dei sistemi sanitari regionali di rispondere a queste tipologie di malattie: in alcune regioni italiane è molto più probabile che il tumore abbia un esito negativo. Figura 2.25 Incidenza e mortalità per tumori (per 100.000 ab.) della popolazione maschile. Anni 1998-2007.

Fonte: nostre elaborazioni da Rapporto Osserva Salute, 2007 Figura 2.26 Incidenza e mortalità per tumori (per 100.000 ab.) della popolazione femminile. Anni 1998-2007.

Fonte: nostre elaborazioni da Rapporto Osserva Salute, 2007

387,9367,2

318,5

199,5214,3 194,8

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

NORD CENTRO SUD E ISOLE

Tasso medio std incidenza tumori 1998-2007 Tasso medio std mortalità tumori 1998-2007

216,7

273,5290,7

114,7 106,1 101,0

0

50

100

150

200

250

300

350


Tasso medio std incidenza tumori 1998-2007 Tasso medio std mortalità tumori 1998-2007


Analizzando i dati si evidenzia come il tasso di incidenza dei tumori risulta sensibilmente inferiore nelle regioni meridionali e insulari rispetto a quello degli altri cluster regionali sia per la popolazione maschile che femminile. Nonostante ciò, il tasso standardizzato di mortalità non è proporzionalmente inferiore ma si avvicina ai tassi degli altri cluster. In particolare: • nel caso della popolazione maschile il tasso di mortalità è addirittura più alto

che nel centro, nonostante il tasso di incidenza sia più basso; • nel caso della popolazione femminile l’incidenza di tutti i tumori è in

proporzione ancora più bassa nelle regioni meridionali e insulari. Il tasso standard di mortalità, tuttavia, non è altrettanto inferiore, anzi i dati si avvicinano drammaticamente.

Le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la principale causa di morte

nel nostro Paese, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi. È perciò importante che i sistemi ospedalieri si dotino di adeguati mezzi per rispondere al momento acuto di tali patologie. In questa sezione si riporta il tasso di mortalità per patologie cardiovascolari, in modo da evidenziare le disuguaglianze tra cluster regionali per queste particolari tipologie di malattie che vengono suddivise in: • Patologie ischemiche: ICD-9-CM 410-414 • Patologie cerebrovascolari: ICD-9-CM 430-438

Il tasso di mortalità per le patologie cardiovascolari è influenzato, molto di più di altre patologie, dagli stili di vita della popolazione. Figura 2.27 Tasso di mortalità per patologie ischemiche. Anno 2002.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Istituto Superiore di Sanità, 2002

133,5

95,7

121,2

165,3

145,5 141,5

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

180,0


Tasso di mortalità popolazione maschile Tasso di mortalità popolazione femminile


Figura 2.28 Tasso di mortalità per patologie cerebrovascolari. Anno 2002.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Istituto Superiore di Sanità, 2002

Nel caso della mortalità per patologie ischemiche, si può notare che: • la popolazione femminile mostra un tasso inferiore a quello maschile; • tassi inferiori si manifestano al Sud rispetto ai cluster Nord e, in particolare,

Centro. Nel caso della mortalità per patologie cerebrovascolari:

• il rapporto tra popolazione maschile e femminile è invertito, poiché è la popolazione femminile ad avere un tasso di mortalità superiore a quello maschile;

• per queste patologie c’è un sostanziale allineamento dei tassi per la popolazione femminile di tutti i cluster. La popolazione maschile del Centro e del Sud ha invece un tasso di mortalità superiore di quella del Nord.

L’indicatore della speranza di vita viene qui proposto per evidenziare

l’esistenza di una disuguaglianza tra le regioni, tenuto comunque conto degli stili di vita adottati nelle diverse aree geografiche che possono influenzare il valore dell’indicatore stesso.

Di seguito si presentano i dati della speranza di vita dei residenti alla nascita e per alcune fasce d’età (45 e 75 anni). I dati analizzati sono ISTAT, 2005. Evidenza # 17: L'Italia è un Paese che presenta diseguaglianze in termini di speranza di vita

100,6

131,6 137,8

86,6105,6

131,6

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0


Tasso di mortalità popolazione maschile Tasso di mortalità popolazione femminile


Figura 2.29 Speranza di vita alla nascita. Anno 2005.

Fonte: nostre elaborazioni da dati ISTAT, 2005 Figura 2.30 Speranza di vita a 45 anni. Anno 2005.


83,9 84,3 83,8

78,1 78,5 78,577,6 77,7

82,983,0

74,0

76,0

78,0

80,0

82,0

84,0

86,0

Nord-ovest Nord-est Centro Sud Isole

Maschi 0 anni Femmine 0 anni

39,8 39,839,0

34,534,435,135,134,7

39,0

40,2

31,032,033,034,035,036,037,038,039,040,041,0




Figura 2.31 Speranza di vita a 75 anni. Anno 2005.


Analizzando i dati si sottolinea come la speranza di vita alla nascita sia

superiore nelle regioni del Nord e del Centro come evidenziato anche dai dati sui tassi di mortalità. È possibile anche notare come, grazie agli stili di vita e alle condizioni ambientali spesso più favorevoli, nel Sud e nelle Isole il gap tra sistemi regionali si riduca nelle fasce d’età successive, annullandosi nel caso della popolazione maschile.

2.3.3.2 Indicatori di mobilità sanitaria

Riguardo agli indicatori di migrazione sanitaria si assume che la mobilità sanitaria, ossia il ricovero in una struttura ospedaliera localizzata in un’altra regione rispetto a quella di residenza, possa essere motivata da ragioni sanitarie oggettive (centri di alta specialità, malattie rare), da esigenze geografiche, viarie o familiari, da un’inadeguata distribuzione dei servizi diagnostico-terapeutici, da disinformazione oppure da differenze reali o percepite rispetto alla qualità delle cure offerte dalle strutture regionali ed extraregionali. Quest’ultima motivazione è confermata dall’analisi dell’ISTAT (2007), da cui emerge che il 59,5% dei ricoveri è stato effettuato fuori della regione di residenza per maggiore fiducia nella competenza dei medici della struttura scelta e il 13,9 % delle persone ricoverate migra perché non ha fiducia nelle strutture della loro regione (infine il 21,5% dei ricoveri avviene fuori della regione di residenza perché la struttura era più comoda da raggiungere o più vicina ai parenti). Nel Sud e nelle Isole è più elevata la percentuale di chi non ha fiducia nelle strutture della regione di residenza (20,7%) e di chi ha più fiducia nella competenza dei medici di altre regioni.

13,2 13,5

10,510,410,510,610,4

13,2 12,7 12,6

0,02,0

4,06,08,0

10,012,0

14,016,0




Di seguito si presentano i seguenti indicatori: • Tassi di generazione ed assorbimento della mobilità nazionale • Tassi di attrazione e fuga regionali • Tasso di ospedalizzazione fuori regione Evidenza # 18: L'Italia è un Paese che presenta significative diseguaglianze in termini di qualità delle prestazioni sanitarie offerte. Figura 2.32 Tasso di generazione e assorbimento della mobilità nazionale7

Fonte: Elaborazioni da dati SDO del Ministero della Salute (2005)

Dall’analisi dei dati si evidenzia come le aree geografiche che rivestono un ruolo rilevante in termini di attrazione di pazienti provenienti da fuori regione sono il Nord (rilevante il tasso di assorbimento della Lombardia pari al 20%) e il Centro (rilevante il tasso di assorbimento del Lazio pari a circa l’11%).

7 L’indicatore Tasso di attrazione relativo su scala nazionale (asse y) è calcolato come rapporto

tra mobilità attiva della regione i-esima sulla mobilità attiva a livello nazionale. Espresso in termini percentuali. L’indicatore Tasso di fuga relativo su scala nazionale (asse x) è calcolato come rapporto tra mobilità passiva della regione i-esima su totale mobilità passiva tra regioni a livello nazionale. Espresso in termini percentuali.

LOM

EMRLAZ

TOSVEN

CAM

PIE

PUGABRLIG

UMB MAR SIC

CALBASMOLFVG

BZVDA SAR

TR

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%Percentuale ricoverati fuori regione su mobilità totale (generazione di mobilità)

Per

cen

tual

e p

azie

nti

da

fuo

ri r

egio

ne

su m

ob

ilità

to

tale

(a

sso

rbim

ento

di m

ob

ilità

)


Figura 2.33 Indicatori di attrazione per regione8

Fonte: Elaborazioni da dati SDO del Ministero della Salute (2005) Lombardia, Emilia Romagna e Toscana sono le 3 realtà regionali in assoluto

con una maggiore incidenza dei pazienti provenienti da altre regioni non di confine. Il meridione è caratterizzato, oltre che da tassi di attrazione inferiori a quelli delle regioni del Centro-Nord, da un flusso di mobilità attiva per lo più proveniente dalle regioni limitrofe e da un flusso di mobilità passiva verso regioni non di confine (cfr. figura 2.34).

Il livello di domanda di ricoveri ospedalieri fuori regione (tasso di ospedalizzazione) è più alto nelle regioni di piccole dimensioni (Molise, Basilicata, Abruzzo, Umbria, Valle D’Aosta, Bolzano, Trento, Liguria) e in Calabria e nelle Marche.

Risulta particolarmente critica la situazione che evidenzia elevati tassi di ospedalizzazione fuori regione per le prestazioni sanitarie ad alta/altissima diffusione soprattutto per le regioni di piccole dimensioni.

8 L’indicatore è calcolato come rapporto tra ricoveri nella regione i-esima dei pazienti

provenienti da altre regioni sul totale dei ricoveri delle strutture presenti in regione i-esima. Espresso in termini percentuali.

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

SIC

SAR

CAM

CAL

PUG

PIE

BZ

VEN

FVG

LAZ

LOM

MAR

TN

TOS

VDA

LIG

BAS

EMR

ABR

UMB

MOL

di cui confine di cui non confine


Figura 2.34 Indicatori di fuga per regione9

Fonte: Elaborazioni da dati SDO del Ministero della Salute (2005) Figura 2.35 Tasso di ospedalizzazione fuori regione per diffusione delle discipline10

Fonte: Elaborazioni da dati SDO del Ministero della Salute (2005) 9 L’indicatore è calcolato come rapporto tra ricoveri fuori regione dei residenti della regione

i-esima sul totale dei ricoveri dei residenti della regione i-esima. Espresso in termini percentuali. 10 L’indicatore è calcolato come rapporto tra numero di dimissioni fuori regione dei residenti

della regione i-esima sul totale della popolazione residente in regione i-esima. Espresso per 1000 residenti.

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

LOM

SAR

BZ

VEN

TOS

SIC

EMR

FVG

LAZ

CAM

PUG

PIE

ABR

MAR

LIG

UMB

CAL

TR

MOL

VDA

BAS

di cui di confine di cui non di confine

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Lombard

ia

Veneto

Sardeg

na

Bolzano

Toscan

a

Friuli V

enezia

Giulia

Emilia Romagn

aSicil

ia

Piemon

teLa

zio

Campania

Puglia

Marche

Liguria

Abruzzo

UmbriaTrento

Calabria

Valle D'Aos

ta

Basilica

taMolis

e

discipline alta/altissima diffusione discipline media/rara diffusione

3. Le determinanti dello stato di salute del sistema ospedaliero italiano di Giuliana Bensa, Federico Lega, Anna Prenestini e Stefano Villa1

3.1 Lo sviluppo infrastrutturale e tecnologico

Il tema dello sviluppo infrastrutturale e tecnologico viene indagato, in questa sede, proponendo tre dimensioni di analisi: • il capitale infrastrutturale, riportando alcuni dati e indagini sull’età dei

nosocomi, l’accreditamento istituzionale e la sicurezza degli ospedali; • la diffusione di strutture specializzate rilevanti per il settore ospedaliero

italiano; • il capitale tecnologico, in termini di dotazione tecnologica che caratterizza le

strutture ospedaliere italiane.

3.1.1 Il capitale infrastrutturale

3.1.1.1 L’età dei nosocomi

Per valutare lo stato delle infrastrutture ospedaliere italiane, un’indicazione di massima può essere fornita dal numero di nosocomi suddivisi per anno di costruzione. Questo indicatore permette di trarre importanti informazioni relativamente alla vetustà delle strutture ospedaliere, i cui cantieri possono essere stati aperti addirittura dai 10 ai 20 anni prima della messa in funzione dell’ospedale stesso. La vetustà delle strutture è particolarmente critica, poiché rende l’ospedale poco adattabile all’evoluzione rapida della tecnologia e delle tecniche sanitarie e non più funzionale alle mutate esigenze di pazienti e di clinici.

1 Sebbene il capitolo sia frutto di un lavoro di ricerca comune, i paragrafi 3.1 e 3.4.2.1 sono da

attribuirsi ad Anna Prenestini, il paragrafo 3.2 a Giuliana Bensa, il paragrafo 3.3 a Stefano Villa e i restanti a Federico Lega.


Evidenza # 1: Le strutture ospedaliere italiane pubbliche sono particolarmente vetuste.

Lo scarso ricambio avvenuto negli ultimi anni ha comportato enormi

investimenti in ristrutturazioni ex art. 20. Tali ristrutturazioni hanno limitato le problematiche derivanti dalla vetustà delle strutture, ma non le hanno risolte.

Tuttavia, è una questione ancora aperta la bontà di questi investimenti destinati alla ristrutturazione di vecchi ospedali: • da un lato, perché le strutture rimangono comunque inadeguate per

l’erogazione della moderna assistenza medica, come evidenziato dalla letteratura anglosassone e americana che considera inutilizzabili ai fini dell’assistenza gli ospedali con più di 30 anni e quindi da costruire ex novo;

• dall’altro, perché i costi di gestione di ospedali ristrutturati sono maggiori di quelli degli ospedali di nuova costruzione.

I dati sono stati elaborati sulla base di informazioni tratte dal Sole 24 Ore Sanità, 2001, per i nosocomi costruiti da prima del 1800 al 2000. Sono state, altresì, effettuate delle stime su informazioni e documenti istituzionali delle Regioni italiane per gli anni dal 2001 ad oggi. Non è stato possibile recuperare alcuna informazione sull’avvenuta costruzione di nuovi ospedali dal 2001 ad oggi per le Regioni Lazio, Puglia e Sicilia. Il campione dell’analisi è pari a 872 nosocomi ancora funzionanti.

La figura seguente mostra la percentuale delle strutture ospedaliere italiane sul totale delle strutture, suddivise secondo cluster temporali. Figura 3.1 Nosocomi in Italia per anno di costruzione: valori percentuali su totale nosocomi.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Sole24Ore Sanità (2001) per nosocomi ante 1800-2000, nostre stime su informazioni e documenti istituzionali per anni 2001 ad oggi.

Come si evince dai dati riportati in figura:

• circa il 63% delle strutture ospedaliere pubbliche italiane ha oltre 40 anni;

9,9%

5,8%

19,0%

28,4%

20,8%

12,4%

3,7%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Ante 1800 1800-1900 1901-1940 1941-1970 1971-1990 1991-2000 2001 a oggi

Le determinanti dello stato di salute del sistema ospedaliero italiano 45

• circa il 16% dei nosocomi italiani ha oltre un secolo, fatto che rende indiscutibile l’importanza di queste strutture dal punto di vista architettonico e monumentale ma, di fatto, le rende inadeguate per l’erogazione della moderna assistenza sanitaria.

Per stabilire dove si collocano le strutture di recente apertura e per evidenziare

se vi sono delle disuguaglianze geografiche rispetto alla collocazione degli ospedali nuovi, è necessario approfondire l’analisi a livello di macroaggregazioni territoriali. Evidenza # 2: Tutti i cluster geografici presentano una percentuale altissima di strutture vetuste. Figura 3.2 Distribuzione nosocomi per anno di costruzione nei cluster regionali: valori percentuali

Fonte: nostre elaborazioni da dati Sole24Ore Sanità (2001) per nosocomi ante 1800-2000, nostre stime su informazioni e documenti istituzionali per anni 2001 ad oggi.

Dall’analisi della distribuzione delle strutture, si evidenzia che: • Il Centro e il Sud hanno la percentuale più alta di nosocomi aperti oltre 40 anni

fa (rispettivamente 70% e 68%). A seguire il Nord Ovest (65%). • Il Nord Est e le Isole mostrano una minore vetustà delle strutture presenti. Nel

Nord Est questo è dovuto ad un ricambio intenso durante gli anni dal 1991 ad oggi (27% di ospedali di nuova costruzione). Invece, nelle Isole le cause sono da ricercare nella maggiore costruzione di ospedali tra il 1941 e il 1990 (66%).

15%4%

18%8%

8%

5%

6%

7%

2%

28%

16%

21%

12%

19%

14%

29%

25%

42%

33%

19%

20%

17% 21%

32%

14%22%

6%8% 12%

2%5% 7%

2% 1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NORD OVEST NORD EST CENTRO SUD ISOLE

Ante 1800 1800-1900 1901-1940 1941-1970 1971-1990 1991-2000 2001 a oggi


• Rispetto alle stime sulla costruzione di ospedali nuovi dal 2001 ad oggi, si può notare che il Centro (trainato, tuttavia dalla regione Toscana) ha dato un impulso forte alla costruzione di nuovi ospedali (7%). A seguire il Nord Est (5%). Nord-Ovest, Sud e Isole sembrano, invece, essere rimaste molto più indietro.

La seguente figura mostra le Case di Cura accreditate per anno di apertura. Il database del Ministero del Welfare riporta la data giuridica di apertura della struttura. Nel caso delle strutture private accreditate è molto probabile che questa coincida con l’anno di costruzione della struttura fisica. Nelle strutture pubbliche, invece, la data di apertura da database ministeriale è spesso frutto di successive fusioni o modificazioni dello status giuridico delle aziende (ad esempio nel caso delle nuove Aziende Ospedaliero Universitarie). Evidenza # 3: Le case di cura accreditate hanno una vetustà minore di quelle pubbliche. Figura 3.3 Case di cura accreditate per anni di apertura

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero del Welfare (settore salute), 2008

I dati dimostrano che:

• Quasi il 34% delle case di cura ha oltre 40 anni: circa la metà delle strutture pubbliche della stessa categoria.

• La maggior parte delle strutture private accreditate sono state aperte nel ventennio dal 1971 al 1990 (36,4%).

• Esiste una larga fetta di strutture presumibilmente ancora abbastanza nuove perché inaugurate tra il 1991 e il 2007 (30%).

Un dato particolarmente interessante riguarda il numero di nosocomi

incompiuti e, quindi, mai entrati in funzione.

30,8%

19,9%

10,1%

2,8%

36,4%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

1901-1940 1941-1970 1971-1990 1991-2000 2001-2007


Evidenza # 4: La quasi totalità degli ospedali incompiuti si trova nel meridione d’Italia. Figura 3.4 Ospedali incompiuti a febbraio 2000: valori percentuali.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Sole24Ore Sanità, 2001

Su un totale di 148 nosocomi incompiuti, l’80% di quelli incompiuti si trova nel

Sud Italia. Sintomo che i finanziamenti messi in campo durante l’ultimo trentennio sono andati per la maggior parte “sprecati”, soprattutto nelle regioni del meridione. I finanziamenti, infatti, sono stati sovente indirizzati verso la costruzione di ospedali in maniera capillare sul territorio senza alcuna valutazione di fattibilità e sostenibilità nel tempo di tale investimento infrastrutturale. Questa situazione è diretta conseguenza di un retaggio politico, sociale e culturale ospedale-centrico. Tale problematica ha sicuramente inficiato la possibilità di indirizzare le risorse verso la costruzione di ospedali in sostituzione di quelli ormai vetusti.

La vetustà delle infrastrutture ospedaliere, in particolare dei nosocomi pubblici, impone una riflessione sulle politiche di investimento che, a partire da subito, dovranno permettere il ricambio degli ospedali più vetusti, garantendo omogeneità su tutto il territorio nazionale.

3.1.1.2 L’accreditamento istituzionale

In questo paragrafo si riportano i risultati della ricognizione sullo stato dell’arte relativo alla costruzione e realizzazione del sistema di Accreditamento delle regioni italiane pubblicata nel Rapporto OASI 2007, aggiornata in base alla “Ricognizione delle norme regionali sull’accreditamento istituzionale” dell’Age.na.s. pubblicata nel marzo 2008. La base documentale è, inoltre, costituita dai Piani Sanitari Regionali in vigore e dai documenti ufficiali messi a disposizione dalle Regioni e dalle Agenzie Sanitarie Regionali sui propri siti web istituzionali.

CENTRO7%

NORD13%

SUD80%


La presenza e l’applicazione del sistema di Accreditamento Istituzionale ha come conseguenza l’adeguamento delle Aziende Sanitarie e degli ospedali a requisiti, in primis strutturali e organizzativi, scelti dalle Regioni. Di conseguenza, la concessione dell’accreditamento rappresenta attestazione della conformità delle strutture ospedaliere a tali requisiti e, quindi, della capacità delle aziende di erogare assistenza sanitaria garantendo innanzitutto sicurezza e qualità. Evidenza # 5: Le regioni italiane si trovano ad un diverso stadio di applicazione dell’Accreditamento istituzionale. Alcune di esse sono particolarmente in ritardo nell’implementazione del sistema e, quindi, nella verifica dell’aderenza degli ospedali ai requisiti prescritti dalle leggi regionali.

Figura 3.5 Mappatura dei sistemi regionali di accreditamento istituzionale

Fonte: Nostre elaborazioni da informazioni Rapporto OASI 2007 e Agenas 2008.

Ogni regione può essere ricondotta ad un diverso “stadio” in relazione alle politiche che, al presente, ha messo in atto per il sistema di Accreditamento.


I cluster individuati sono i seguenti: • sistemi in fase di perfezionamento: è il caso delle Regioni che hanno già

messo a regime l’istituto e si accingono a migliorare e affinare il sistema (Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Valle D’Aosta);

• sistemi in fase di implementazione: in questa categoria rientrano quelle Regioni che hanno completato la disciplina e hanno iniziato le verifiche sull’aderenza delle strutture ai requisiti previsti (Campania, Lazio, Liguria, Marche, Piemonte, Puglia, Sicilia, Umbria, provincia autonoma di Bolzano);

• sistemi in fase di progressione o rilancio: in questo cluster rientrano le Regioni che non hanno ancora reso operative le verifiche sull’accreditamento ma hanno posto nuovamente la loro attenzione sul tema, approvando una normativa in materia o dedicando parte degli obiettivi del PSR allo sviluppo del sistema (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Friuli Venezia Giulia, Molise, Sardegna, Veneto, provincia autonoma di Trento); In quest’ultimo gruppo, tuttavia, è necessario fare una distinzione rispetto alla Regione Veneto e alla Provincia Autonoma di Trento, che non hanno ancora implementato la disciplina sull’accreditamento a livello regionale/provinciale, ma si fregiano di importanti esperienze volontarie di accreditamento all’eccellenza di alcune strutture del proprio territorio: ad es. gli ospedali appartenenti alle ULSS di Belluno e Treviso e l’ospedale S. Chiara di Trento.

La provvisorietà della concessione dell’accreditamento o la presenza di requisiti ulteriori non particolarmente stringenti da parte di alcune Regioni appare correlata alla necessità di non mettere “fuori legge” larga parte degli ospedali che insistono sul territorio.

3.1.1.3 Sicurezza degli ospedali e applicazione del D.Lgs. 626/1994

Le ricerche effettuate non hanno consentito l’acquisizione di informazioni dettagliate su scala nazionale e basate su un campione significativo di strutture in merito all’adeguatezza degli ospedali alle normative relative al rischio sismico, alla sicurezza degli impianti e delle strutture, all’abbattimento delle barriere architettoniche e all’applicazione del D. Lgs. 626/1994.

Le uniche indagini che possono dare un’idea, peraltro non sistematica e basata su un campione ristretto di ospedali, sulla sicurezza strutturale degli ospedali, si riferiscono ai rapporti: a) “Campagna Ospedale Sicuro 2003-2004” di Cittadinanzattiva (tribunale dei diritti del malato), che non è stato aggiornato negli anni successivi, e b) “La sicurezza sul lavoro negli ospedali del Piemonte” (2005), relazione conclusiva del progetto di ricerca finalizzata della Regione Piemonte (Direzione di sanità, prot. N. 1837/27.0001) “Benchmarking sulla sicurezza delle attività sanitarie e di ricerca”.

Il Rapporto “Campagna Ospedale Sicuro” 2004 di Cittadinanzattiva (tribunale dei diritti del malato) prende in esame un campione di 19 strutture sanitarie non dislocate uniformemente sul territorio nazionale, non consente di trarre


conclusioni definitive rispetto alla situazione italiana, per cui si preferisce non riportare i risultati dell’analisi. La metodologia può essere, invece, interessante per stabilire un modello unico per la valutazione della sicurezza ospedaliera. L’indagine si svolge attraverso griglie strutturate di richiesta informazioni e dati, sopralluoghi, interviste a operatori sanitari. Ad ogni struttura ospedaliera monitorata viene assegnato un punteggio in base all’aderenza ai seguenti requisiti: (i) sicurezza edifici (in termini di adeguatezza di strutture comuni, pronto soccorso, impianti elettrici, sistema di prevenzione incendi, impianti di condizionamento, impianti di gas medicinali, impianti idrici, cantieri; (ii) personale (rispetto alla presenza di informazioni, formazione sui rischi, conoscenza dell’organizzazione, conoscenze operative); (iii) vigilanza (in termini di comportamenti, sorveglianza, informazione, segnaletica; (iv) organizzazione (rispetto alla sicurezza igienica, degenza, manutenzione e controlli, sicurezza del lavoro, provvedimenti generali, gestione delle tecnologie, gestione impianti gas medicinali, laboratorio analisi.

Il Rapporto “La sicurezza sul lavoro negli ospedali del Piemonte” (2005), invece, è una ricerca dettagliata ma concentrata soprattutto sull’applicazione della normativa 626/1994, tuttavia potrebbe essere considerato come modello di riferimento per una valutazione sull’adeguatezza degli ospedali al D. Lgs. 626 da svolgere in ogni regione italiana. I risultati, inoltre, potrebbero offrire un primo metro di paragone in quanto derivanti da una realtà sanitaria ampia, localizzata nel Nord Italia e, quindi, in media più avanzata di altri sistemi sanitari.

Il rapporto si sofferma, in particolare, sull’applicazione della 626 e sugli infortuni sul lavoro. Le aziende valutate sono 28 (ASL con presidi ospedalieri, ASO, Università di Torino e Novara), sulle seguenti dimensioni di analisi: a. Applicazione 626:

i. Datore di lavoro ii. Servizi di supporto (SPP) e documentazione rischi

iii. Riunione periodica iv. Organizzazione sistema di prevenzione v. Relazioni con ditte appaltatrici

vi. Partecipazione RLS vii. Attribuzione RLS

viii. Piano emergenza o evacuazione ix. Tutela salute riproduttiva x. Rischio chimico

xi. Cappe di sicurezza chimica e biologica xii. Impianti di condizionamento dell’aria

xiii. Impianti elettrici xiv. Ascensori

b. Infortuni sul lavoro Di seguito si riportano i dati più significativi in relazione all’organizzazione del

sistema di prevenzione ospedaliero e ad alcune verifiche in merito all’attività di prevenzione.


• solo il 38,5% dei Direttori Generali hanno attribuito le deleghe secondo le indicazioni della Regione Piemonte; il 44% dei Direttori non ha designato i dirigenti, il 52% non ha designato i preposti; i Gruppi di coordinamento 626 aziendali sono pressoché inesistenti. Gli organici dei Servizi di Prevenzione e Protezione ospedalieri sono inferiori agli standard fissati dalla Regione (media 55,1%);

• nel 44,4% delle Aziende il documento di valutazione è redatto senza la consultazione preventiva dei Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS), nel 34,6% non riporta la programmazione degli interventi. Un’azienda è ancora priva di documento di valutazione dei rischi;

• nel 53,6% delle aziende la riunione periodica è lacunosa e nel 42,9% le procedure sono carenti;

• pur affidando molti servizi a ditte esterne, il 21,4% delle aziende non formalizza la cooperazione per la prevenzione con altri Datori di lavoro e si osservano gravi carenze nei rapporti fra SSN e Università;

• il 43,5% dei 74 RLS non viene consultato per la verifica della prevenzione e spesso è negata la documentazione dovuta su macchine e impianti (64%), sostanze pericolose (52%), organizzazione e ambienti di lavoro (51,3%), infortuni e malattie professionali (39,7%);

• rispetto alla gestione delle emergenze si riscontra che nel 68,2% delle aziende il piano esiste per tutto l’ospedale, nel 22,7% solo per alcune parti, il 9,1% non ha un piano di emergenza. Il piano di evacuazione esiste per tutto l’ospedale nel 54,4% dei casi, ma solo il 9,1% di queste ha effettuato prove di evacuazione i tutti i locali. Il 59,1% delle aziende non ha mai effettuato prove di evacuazione, nemmeno parziale;

• circa la metà delle aziende ha un Certificato di Prevenzione incendi, ma nella maggior parte dei casi è stato rilasciato per un solo locale dell’ospedale;

• il sovraffollamento dei parcheggi rappresenta un grave ostacolo e impedimento al passaggio dei mezzi di soccorso nel 53% circa dei casi;

• in relazione al rischio chimico, la ricerca ha previsto l’indagine su 12 laboratori di analisi chimico-cliniche o di anatomia patologica e 10 centri per la preparazione di farmaci antiblastici. Dai sopralluoghi sono emerse carenze in merito alla disponibilità si armadi di sicurezza per la conservazione delle sostanze pericolose (mancanza di tali armadi nel 76,2% dei casi);

• nel caso delle condizioni d’uso e di manutenzione delle cappe di sicurezza chimica e biologica (campione di 12 aziende) è stata riscontrata una mancanza di procedure inerenti la manutenzione e la sostituzione dei filtri nel 58,6% dei casi, cosicché gli operatori non conoscono i tempi e le modalità con cui devono essere richieste ed eseguite tali manovre. Il 28,6% delle cappe è privo di dispositivo conta ore, quindi l’operatore non è in grado di stabilire con sicurezza la durata d’uso dei filtri. Solo nel 25% delle aziende vi è un incaricato che si accerta che la sostituzione dei filtri venga realmente eseguita;


• per quanto riguarda la sostituzione dei filtri degli impianti di condizionamento, si è registrata una situazione ineccepibile dimostrata dalla compilazione completa del registro di sostituzione dei filtri nel 100% dei casi;

• nel corso del benchmarking i Responsabili dei SPP e i medici competenti hanno auspicato azioni volte a migliorare la cultura della prevenzione e indicato i problemi maggiori: elevata età media degli ospedali piemontesi, datori di lavoro che non hanno l’autonomia gestionale e di spesa necessarie, diffusa deresponsabilizzazione.

In generale, i risultati dell’analisi condotta nella regione Piemonte portano alla

conclusione che il decreto 626 sia ancora largamente inapplicato e siano ancora ampiamente disattesi alcuni indirizzi della Regione Piemonte sull’organizzazione delle attività di prevenzione negli ospedali e le attribuzioni di deleghe del Datore di lavoro. Si osservano gravi irregolarità anche in reparti appena ristrutturati, pertanto interventi strutturali e organizzativi devono procedere parallelamente.

Anche in questo caso, la scarsità di ricerche e valutazioni sull’adeguatezza degli ospedali alle normative sulla sicurezza potrebbe essere correlata alla necessità di non far emergere delle situazioni particolarmente critiche che possono implicare la chiusura di qualche reparto o, addirittura, di tutto l’ospedale.

3.1.2 Le strutture specializzate

La rilevanza e l’efficacia di un sistema ospedaliero è frutto anche della capacità del Paese di sviluppare specializzazioni ed eccellenza nell’assistenza erogata, nella ricerca e nella didattica. Solo attraverso forti investimenti su questi tre aspetti inscindibili della scienza medica, il Paese può rimanere al passo con il progresso delle conoscenze e delle tecniche sanitarie e, di conseguenza, far sì che il sistema ospedaliero risponda pienamente alle esigenze della collettività. In questo paragrafo, quindi, si indagherà la presenza e la distribuzione sul territorio italiano di centri specializzati per assistenza, ricerca e didattica.

3.1.2.1 Centri di alta specializzazione

Nel 2004 il Ministero della Salute ha effettuato un censimento sui centri e le unità di rilevanza nazionale sul territorio italiano. Tale censimento comprende diverse tipologie di strutture, dai centri deputati all’erogazione di cure altamente specializzate alle attività di emergenza (DEA di I e II livello), la cui dislocazione territoriale verrà approfondita nel corso del paragrafo.

I centri e le unità di alta specializzazione considerate in questo paragrafo sono: 1. Centri per i disturbi del comportamento alimentare 2. Centri grandi ustionati 3. Centri Antiveleni 4. Centri trapianto di midollo osseo 5. Centri spina bifida


6. Unità gravi cerebro-lesioni 7. Unità spinali

Evidenza # 6: La distribuzione dei centri e delle unità di alta specializzazione è estremamente diseguale sul territorio italiano. La maggior parte dei centri è localizzata nel Nord. Il Sud è drammaticamente distanziato da tutti i cluster regionali.

Le seguenti figure mostrano la distribuzione nei cluster regionali dei centri e

delle unità sopra elencate in valori assoluti e per 1.000.000 di abitanti. Figura 3.6 Distribuzione centri e unità di alta specializzazione: valori assoluti e per 1.000.000 di abitanti. Anno 2004.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero della Salute, 2004. Figura 3.7 Confronto incidenza percentuale centri e unità di alta specializzazione e popolazione. Anno 2004.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero della Salute e dati ISTAT su popolazione regionale, 2004.

68

36 38

21 16

4,5

3,3 3,4

1,5

2,4

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

0

20

40

60

80

NORD-OVEST NORD-EST CENTRO SUD ISOLE

Numero centri Centri per 1.000.000 di abitanti

38%

20% 21%

12%

9%

26%

19% 19%

24%

11%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%


Incidenza centri e unità di alta specializzazione su totale

Incidenza popolazione su totale popolazione italiana


Dalle analisi si evince che: • nel Nord Italia è stanziato il 45% della popolazione italiana che può accedere

a circa il 58% dei centri ad alta specializzazione presente in Italia (4 ogni 1.000.000 di residenti);

• nel Sud e nelle Isole è stanziato il 35% della popolazione italiana che accede al 21% dei centri di alta specializzazione (1,8 ogni 1.000.000 di residenti);

• in particolare, il Sud è drammaticamente distanziato da tutti i cluster e dalla media nazionale (1,5 centri versus una media nazionale di 3,1 centri ogni milione di abitanti).

Di seguito si riporta la localizzazione e la distribuzione nei cluster regionali dei

singoli centri ed unità di alta specializzazione.

Figura 3.8 Localizzazione geografica centri di alta specializzazione. Anno 2004.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero della Salute, 2004


Evidenza # 7: I centri di alta specializzazione sono situati soprattutto nel Nord Ovest. Significativamente inferiori i centri presenti nel Sud e nelle Isole.

Figura 3.9 Distribuzione centri di alta specializzazione per milione di abitanti. Anno 2004.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero della Salute e dati ISTAT, 2004.

La dislocazione dei centri di alta specializzazione sul territorio nazionale evidenzia una forte disomogeneità tra cluster regionali. In particolare: • i centri per la spina bifida sono inesistenti nel Sud; • i centri antiveleni sono inesistenti nelle Isole; • i centri trapianti di midollo osseo per milione di abitanti sono oltre la metà

rispetto agli altri cluster geografici (Sud: 0,4 centri per milione di abitanti). Evidenza # 8: Le unità gravi cerebrolesioni e spinali sono situate soprattutto nel Nord Ovest. Significativamente inferiori i centri presenti nel Sud e nelle Isole.

1,10,6

0,90,6

0,3

0,3

0,50,3

0,20,5

0,3

0,10,3

0,1

1,1

0,8

0,9

0,40,9

0,7

0,70,3

0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0


CENTRI DISTURBI ALIMENTARI CENTRI GRANDI USTIONATI

CENTRI ANTIVELENI CENTRI TRAPIANTI MIDOLLO OSSEO

CENTRI SPINA BIFIDA


Figura 3.10 Localizzazione geografica unità gravi cerebrolesioni e unità spinali. Anno 2004.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero della Salute, 2004 Figura 3.11 Distribuzione unità di alta specializzazione per milione di abitanti. Anno 2004.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero della Salute e dati ISTAT, 2004.

0,530,28

0,54

0,21 0,15

0,53

0,37

0,27

0,07 0,15

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20


UNITA' GRAVI CEREBROLESIONI UNITA' SPINALI


I dati evidenziano gravi disuguaglianze rispetto alla presenza di unità spinali e gravi cerebrolesioni per milione di abitanti al Sud e nelle Isole. In particolare: • al Sud (regione Calabria) e nelle Isole (regione Sardegna) è presente solo

un’unità spinale; • nelle Isole (regione Sicilia) è presente solo un’unità per gravi cerebrolesioni; • è gravemente carente la presenza di tali unità nel Sud (0,21 per milione di

abitanti) e nel Nord Est (0,28 per milione di abitanti) rispetto ai cluster Nord Ovest e Centro.

3.1.2.2 DEA di I e II livello

I centri che erogano attività di emergenza (Dipartimenti di Emergenza e Accettazione) vengono suddivisi in:

1. DEA I livello 2. DEA II livello

Evidenza # 9: Le etichette DEA di I e di II livello potrebbero non rispecchiare completamente eguali modalità di organizzazione della risposta assistenziale alle emergenze e, quindi, eguale complessità.

Evidenza # 10: I DEA di II livello hanno una distribuzione omogenea sul territorio. Mentre per i DEA di I livello permangono delle differenze. Figura 3.12 DEA I e II livello per milione di abitanti. Anno 2004.


La presenza di DEA rappresenta una misura per valutare il grado di risposta di un sistema ospedaliero all’alta complessità nelle urgenze. È, comunque, da tenere

4,53,9 4,4

3,52,3

1,8 2,52,3

2,3

2,4

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0


DEA I Livello DEA II Livello


in considerazione la possibilità che dietro la stessa etichetta di DEA vi siano diverse modalità di gestione delle emergenze che, di conseguenza, potrebbero corrispondere ad una diversa complessità di casistica trattabile da tali servizi.

In ogni caso, i dati evidenziano che: • rispetto ai DEA di I livello la dotazione nelle Isole è sensibilmente inferiore (2

DEA in meno per milione di abitanti del Nord Ovest e del Centro), il Sud ha 1 DEA in meno per milione di abitanti;

• rispetto alla dotazione di DEA di II livello si riscontra una certa omogeneità nella distribuzione sul territorio nazionale, di poco inferiore nel Nord Ovest.

Box 3.1 Confronto sulla complessità dei DEA di II livello

Per effettuare un primo confronto tra critical cases in merito alla complessità dei DEA di II livello, è stata svolta un’indagine che ha preso in considerazione due grandi aziende ospedaliere italiane polispecialistiche. Una di esse è privata ed è stanziata nel Nord Italia (Azienda A), l’altra è pubblica e stanziata nel Sud Italia (Azienda B).

L’analisi ha preso in considerazione le seguenti misure di complessità: i) rispetto all’attività erogata sono stati presi a riferimento la percentuale di codici rossi e gialli trattati; ii) in relazione alle dotazioni strutturali e tecnologiche, si è analizzata la presenza di alte tecnologie o di sale operatorie direttamente allocate dentro il DEA; iii) infine, è stata verificata la presenza o meno di equipe mediche destinate unicamente al lavoro in DEA.

Nel 2008 l’Azienda A sul totale degli accessi ha effettuato l’1,3% di codici rossi ed il 15,3% di codici gialli. L’Azienda B, invece, il 3,1% di codici rossi e il 29,1% di codici gialli.

Né l’Azienda A, né l’Azienda B hanno attualmente alte tecnologie allocate direttamente al DEA, sebbene entrambe abbiano in progetto l’allargamento della struttura e l’acquisizione di tecnologie specifiche.

L’Azienda A ha una sala operatoria dedicata e 2 sale con 2 equipe specializzate reperibili (per la cardiochirurgia e la neurochirurgia), nonché 3 sale interventistiche (per emodinamica, angiografia body e neuroangiografia). Il DEA dell’Azienda B si appoggia sulla sala operatoria dedicata alle urgenze che, con l’apertura di un blocco operatorio appena ultimato con 4 sale di cui 2 per le urgenze, sarà dedicata esclusivamente al DEA. Il DEA dell’Azienda B si completa con una Shock Room.

L’Azienda A prevede la presenza di equipe mediche e di anestesisti dedicate esclusivamente al lavoro nel DEA.

In conclusione, le due Aziende sembrano avere un livello di complessità simile, sebbene l’Azienda B abbia meno risorse strutturali a disposizione. Entrambe prevedono un allargamento del complesso del DEA.

3.1.2.3 Banche biologiche

Un’importante espressione di sviluppo delle eccellenze dipende dalla presenza di banche e centri certificati per la conservazione di:

a. Cornee b. Cute c. Tessuto muscolo-scheletrico


d. Tessuto vascolare e valvole cardiache e. Cellule emopoietiche

Le informazioni sulla localizzazione delle banche e dei centri sono ricavate

dalle pagine web del Ministero del Welfare (settore salute), ultimo accesso nel gennaio 2009. Evidenza # 11: La disuguaglianza nella distribuzione delle banche e dei centri certificati è particolarmente significativa.

La localizzazione delle banche e dei centri è riportata nella figura 3.13, che

rappresenta la cartina del territorio italiano. Figura 3.13 Localizzazione geografica banche e centri certificati. Anno 2009.

Fonte: nostra elaborazione da dati Ministero del Welfare (settore salute), 2009


La cartina dell’Italia dimostra in modo efficace la disomogeneità sul territorio nazionale della presenza di banche e centri certificati. In particolare si può notare che: • le banche e i centri certificati si localizzano prevalentemente nel Settentrione; • nel Sud e nelle Isole sono presenti esclusivamente banche delle cornee e delle

cellule emopoietiche, inesistenti banche dei tessuti e della cute; • nel Centro Italia sono presenti tutte le tipologie di banche, tuttavia sono

localizzate in un’unica regione (Toscana).

3.1.2.4 Centri per i trapianti di organo

I centri per i trapianti presenti in Italia riguardano le seguenti tipologie di organi:

1. Cuore 2. Fegato 3. Pancreas/cellule pancreatiche 4. Polmone 5. Rene 6. Intestino

Le informazioni sulla localizzazione dei centri sono ricavate dalle pagine web

del Ministero del Welfare (settore salute), ultimo accesso nel gennaio 2009.

Evidenza # 12: La disuguaglianza nella distribuzione dei centri per i trapianti è particolarmente significativa.

La localizzazione delle strutture e dei centri che eseguono trapianti di organo è rappresentata nella figura 3.14, raffigurante la cartina dell’Italia.

Dall’analisi della dislocazione dei centri trapianti in Italia si può notare, in

particolare, che: • i centri trapianti si localizzano in modo omogeneo nel Settentrione e nel

Centro; • il Sud ha un numero inferiore di centri. La disuguaglianza si manifesta anche

rispetto alla tipologia di trapianti effettuabili: mancano totalmente centri per il trapianto di pancreas, polmone e intestino;

• nelle Isole la regione Sicilia presenta tutte le tipologie di centri trapianto tranne l’intestino, mentre la Sardegna non ha centri per il trapianto di pancreas, polmone e intestino.

La presenza maggiore o minore dei centri trapianti è sicuramente indicativa

della possibilità della popolazione di accedere a cure di alta specializzazione ed eccellenza. Tuttavia, i centri trapianti devono essere valutati anche in relazione alla numerosità dei casi trattati. Infatti, non basta avere la presenza di un numero


alto di centri trapianti ma è necessario che a questa si accompagni una concentrazione della casistica tale da permettere una continua specializzazione delle equipe sulle tecniche di trapianto e, quindi, una maggiore sicurezza del trattamento.

Figura 3.14 Localizzazione geografica centri trapianti. Anno 2009.

Fonte: nostra elaborazione da dati Ministero del Welfare (settore salute), 2009.

Nelle seguenti figure vengono rappresentate le medie dei casi trattati dai centri trapianti per cluster regionali per due tipologie di trapianti: cuore e fegato.

Evidenza # 13: La concentrazione della casistica di trapianti di cuore, fegato e rene è diseguale.

Una minore casistica trattata può implicare un minor grado di specializzazione

dei centri e, di conseguenza, di sicurezza nell’effettuazione dell’intervento.


Figura 3.15 Media casi di trapianti di cuore trattati dai centri presenti nei cluster regionali. Anno 2005.

Fonte: nostra elaborazione da dati Ministero della Salute, 2005. Figura 3.16 Media casi di trapianti di fegato trattati dai centri presenti nei cluster regionali. Anno 2005.

Fonte: nostra elaborazione da dati Ministero della Salute, 2005.

24 25

11

5

15 17

0

5

10

15

20

25

30


68

47

21

53

24

42

0

10

20

30

40

50

60

70

80



Figura 3.17 Media casi di trapianti di rene trattati dai centri presenti nei cluster regionali. Anno 2005.

Fonte: nostra elaborazione da dati Ministero della Salute, 2005.

Le medie riportate nelle figure 3.15, 3.16 e 3.17 permettono di evidenziare che:

• Nel caso dei trapianti di cuore, il Nord ha una concentrazione della casistica maggiore. Mentre Centro e Sud si collocano sotto la media nazionale. Le Isole sono in una situazione particolarmente critica poiché i 4 centri presenti effettuano una media di 5 casi l’anno, che probabilmente non consentono la migliore specializzazione delle equipe mediche impegnate nell’effettuazione di questa difficile operazione.

• Nel caso dei trapianti di fegato, è il Nord Ovest che effettua il maggior numero di trapianti per centro. A seguire le Isole e il Nord Est che si collocano sopra la media italiana. Il Centro e il Sud effettuano invece un numero di trapianti inferiore alla media nazionale.

• Nel caso dei trapianti di rene, il Nord effettua un numero di casi superiore alla media nazionale, mentre gli altri cluster si posizionano sotto la media.

3.1.2.5 Centri di radioterapia

La ricognizione dei centri di radioterapia è stata effettuata sulla base delle informazioni rese disponibili da AIRO (Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica) sul proprio sito web. Il database è aggiornato periodicamente. Ultimo accesso nel gennaio 2009.

Evidenza # 14: La distribuzione dei centri di radioterapia è sufficientemente omogenea sul territorio nazionale.

La seguente figura rappresenta la dislocazione nei diversi cluster regionali dei

centri di radioterapia.

36 33 33

5551

44

0

10

20

30

40

50

60



Figura 3.18 Distribuzione centri di radioterapia: valori assoluti e per 1.000.000 di abitanti. Anno 2009.

Fonte: nostra elaborazione da dati AIRO (Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica), 2009

Sebbene non in linea in termini assoluti, la distribuzione dei centri di

radioterapia è sufficientemente omogenea sul territorio nazionale se si prendono i dati per 1.000.000 di abitanti (da 2,1 a 2,8 centri di radioterapia per milione di abitanti con una media nazionale di 2,6). In particolare, il Nord Est e le Isole hanno una dotazione leggermente inferiore agli altri cluster regionali.

3.1.2.6 Hospice

La scienza medica può fare molto per alleviare le sofferenze di malati inguaribili (circa 250.000 persone ogni anno) e per garantire ad essi una migliore qualità della vita. Di conseguenza, la possibilità di accedere ad hospice e centri per le cure palliative per queste tipologie di malati è, ad oggi, uno dei cardini su cui si deve basare la moderna assistenza ospedaliera.

L’analisi sulla presenza di hospice è stata effettuata sulla base delle informazioni rese disponibili da SICP (Società Italiana di Cure Palliative) sul proprio sito web. Il database viene aggiornato periodicamente. L’ultimo accesso è stato effettuato nel gennaio 2009.

Evidenza # 15: La distribuzione degli Hospice e dei posti letto per 10.000 abitanti è estremamente disomogenea sul territorio nazionale.

La seguente figura mostra la distribuzione degli Hospice in termini di valori

assoluti e posti letto per 10.000 abitanti.

14

3533

25

43

2,72,2

2,1

2,72,8

05

101520253035404550

NORD OVEST NORD EST CENTRO SUD ISOLE0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Numero centri Centri per 1.000.000 di abitanti


Figura 3.19 Distribuzione Hospice: valori assoluti e posti letto per 10.000 abitanti.

Fonte: nostra elaborazione da dati SICP (Società Italiana Cure Palliative), 2009.

La SICP ritiene che il numero ottimale di posti letto per poter assistere malati

terminali ed oncologici sia di 0,6 posti letto ogni 10.000 residenti. Al gennaio 2009 la media italiana è di 0,28 posti letto per 10.000 residenti.

In questa situazione di profonda arretratezza dell’intero Paese, si evidenziano anche delle profonde disomogeneità: • il Sud e le Isole hanno una dotazione di hospice estremamente inferiore alla

media nazionale e al benchmark di riferimento (la regione Abruzzo rimane totalmente scoperta);

• il Centro ha oltre 0,1 posti letto in meno del Nord; • Lombardia, Emilia Romagna e Molise sono le uniche regioni che si

avvicinano al benchmark, con una dotazione di posti letto superiore a 0,5 posti letto per 10.000 residenti.

3.1.2.7 Centri di rilevanza nazionale per la ricerca scientifica e la didattica

Lo scopo dell’indicatore è valutare la distribuzione delle strutture ospedaliere che, oltre ad erogare assistenza sanitaria, sono considerati dei centri di rilevanza nazionale per la ricerca scientifica e la didattica: IRCCS e AOU.

Evidenza # 16: Gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico si concentrano prevalentemente nel Nord Ovest, con un ruolo rilevante delle strutture lombarde.

61

43

26

19

0,28

0,11

0,380,42

0

10

20

30

40

50

60

70

NORD OVEST NORD EST CENTRO SUD E ISOLE0,000,050,100,150,200,250,300,350,400,45

Hospice PL Hospice per 10.000 abitanti


Evidenza # 17: Larga parte degli istituti che si collocano negli altri cluster geografici sono sedi distaccate degli IRCCS del Nord Ovest.

Le seguenti figure mostrano la collocazione degli IRCCS e loro sedi distaccate sul territorio italiano in valori percentuali su un totale di 69 strutture. Figura 3.20 Distribuzione IRCCS pubblici e privati e loro sedi distaccate: valori percentuali e per 1.000.000 di abitanti. Anno 2008.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero del Welfare (settore Salute), 2008.

Dai dati emerge una forte disuguaglianza nella presenza di eccellenze nella

ricerca. In particolare: • Il Nord Ovest ha la dotazione più alta di IRCCS per milione di abitanti (1,9).

A seguire il Centro (1,5). • Isole, Sud e Nord Est sono abbondantemente sotto la media nazionale.

Le tematiche su cui si sviluppa la ricerca degli IRCCS e la loro dislocazione sul

territorio è approfondita nella seguente tabella. Si evidenzia che, rispetto alle aree di ricerca, la maggior parte degli IRCCS è monotematica. Solo in pochi casi gli IRCCS hanno più di un’area di ricerca.

Evidenza # 18: Alcuni cluster regionali presentano una varietà maggiore di tematiche di ricerca trattate dagli IRCCS.

10%

25%

15%

4%

47%

0,6

2,2

1,5

0,90,4

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

NORD OVEST NORD EST CENTRO SUD ISOLE0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Percentuale IRCCS su totale IRCCS italiani IRCCS per 1.000.000 di abitanti


Tabella 3.1 Distribuzione tipologia aree di ricerca IRCCS pubblici e privati e loro sedi distaccate. Anno 2008.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero del Welfare (settore Salute), 2008 La tabella permette di evidenziare una maggiore diffusione delle aree di ricerca

relative a riabilitazione, oncologia e geriatria. Il Nord Ovest presenta quasi la totalità delle aree di ricerca, mentre gli altri cluster regionali presentano una maggiore concentrazione delle specializzazioni.

In alcune regioni è presente un minor numero di IRCCS che può essere accompagnato, tuttavia, da un maggiore numero di Aziende Ospedaliero Universitarie (AOU) e Policlinici Universitari che svolgono attività di ricerca e didattica.

Evidenza # 19: La minore presenza di IRCCS nel Nord Est, Centro e Isole è compensata dalla presenza maggiore di AOU che svolgono attività di ricerca e didattica.

La figura 3.21 confronta la distribuzione di IRCCS e AOU nei diversi cluster

regionali.

AREE DI RICERCA IRCCS Nord ovest

Nord est Centro Sud Isole Totale

Riabilitazione motoria e sensoriale 14 3 3 3 1 24 Oncologia 3 2 1 3 9 Geriatria 1 4 1 1 7 Materno-infantile e pediatria 1 1 4 6 Neurologia e psichiatria 3 1 1 1 6 Patologie cardiovascolari 4 4 Dermatologia 3 3 Gastroenterologia 1 1 2 Ortopedia e malattie dell'apparato locomotore 1 1 2 Trapianti di organi, cellule e tessuti 2 2 Diagnostica 1 1 E/U 1 1 Malattie genetiche ed eredo-familiari 1 1 Malattie infettive 1 1 Malattie internistiche 1 1 Medicina molecolare 1 1 Oftalmologia 1 1 Patologie endocrine 1 1 TOTALE 34 7 18 11 3 73


Figura 3.21 Distribuzione IRCCS e AOU e loro sedi distaccate: valori percentuali. Anno 2008.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero del Welfare (settore Salute), 2008

Dalla figura si può evincere che: • su un totale di 48 AOU presenti in Italia, la percentuale maggiore si colloca

comunque nel Nord Ovest. A seguire il Centro; • il Nord Est e le Isole hanno una percentuale maggiore di AOU presenti sul

proprio territorio rispetto agli IRCCS; • il Sud ha la minore percentuale di AOU.

3.1.3 Il capitale tecnologico

Al fine di valutare lo sviluppo tecnologico delle strutture ospedaliere italiane, si riportano i dati relativi alla presenza di apparecchiature tecnico biomediche di diagnosi e cura. In particolare, l’analisi si è focalizzata sulle alte tecnologie per 1.000.000 di abitanti.

L’indicatore rappresenta anche una misura per valutare il grado di disuguaglianza tra sistemi regionali ed è stato elaborato a partire da dati rilevati dal Ministero della Salute nel 2004 e nel 20062

.

Il cluster delle alte tecnologie comprende le tecnologie a medio/rara diffusione elencate nella seguente tabella.

2 Alcune indagini svolte recentemente su un piccolo campione di Aziende Sanitarie presenti nelle

regioni del Sud Italia riportano una dotazione di alte tecnologie maggiore di quella rilevata dal Ministero della Salute. In questa sede si è deciso di mantenere i dati ufficiali sulle tecnologie in quanto provenienti da fonti ministeriali, e quindi accreditate. Tuttavia si avvisa il lettore della possibilità che i dati reali mostrino delle differenze significative rispetto a quanto riportato nelle seguenti pagine.

43%

10%

26%

16%

4%

29%

17%

27%

10%

17%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%


IRCCS AOU


Tabella 3.2 Cluster “alta tecnologia” Cluster tecnologie Apparecchiatura Sigla

Alta tecnologia

Gamma camera computerizzata GCC

Tomografo assiale computerizzato TAC

Tomografo a risonanza magnetica TRM

Acceleratore lineare ALI

Angiografia digitale ANG DIG

Tac spirale TAC SPIR

Tomografo ad emissione positroni PET

Il gruppo di tecnologie a media diffusione (generalmente superiore a 5 unità per

milione di abitanti, tranne nel caso degli Acceleratori Lineari presenti nel meridione d’Italia) è stato definito sulla base dei dati relativi al numero di apparecchiature tecnico biomediche di diagnosi e cura presenti nel 2006 da censimento del Ministero della Salute.

Le tecnologie a rara diffusione (inferiori a 5 unità per milione di abitanti) sono, invece, riprese dalle rilevazioni ministeriali del 2004, relative ai centri di rilevanza nazionale, che comprendevano il censimento delle apparecchiature di Angiografia digitale, Tac Spirale e PET.

Evidenza # 20: La distribuzione sul territorio italiano delle alte tecnologie a media diffusione (> 5 unità per milione di abitanti) è generalmente omogenea, tranne nel caso degli Acceleratori lineari dei quali il Meridione ha una dotazione di molto inferiore agli altri cluster.


Figura 3.22 Alte tecnologie con diffusione > 5 unità per milione di abitanti. Anno 2006.


Nonostante le dotazioni siano generalmente in linea, si evidenziano alcune disomogeneità: • il Centro ha una dotazione superiore di alte tecnologie rispetto agli altri cluster

geografici, in particolare per quanto riguarda le tecnologie TRM e GCC; • profonde disuguaglianze si manifestano anche nella dotazione di Acceleratori

Lineari: il Sud e le Isole hanno circa la metà della dotazione degli altri cluster per milione di abitanti;

• il Sud e le Isole mostrano anche una maggiore dotazione di TAC che in parte potrebbe spiegare la mancanza di TRM.

Evidenza # 21: La distribuzione sul territorio italiano delle alte tecnologie a rarissima diffusione (� 5 unità per milione di abitanti) presenta delle profonde diseguaglianze.

5,7 6,3 5,4 2,8

12,0 12,7 14,09,4

21,7 20,6 23,1

23,2

7,5 8,412,2

7,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

NORD OVEST NORD EST CENTRO SUD E ISOLE

ALI TRM TAC GCC


Figura 3.23 Alte tecnologie con diffusione ≤ di 5 unità per milione di abitanti. Anno 2004.


Come si può evincere chiaramente dalla figura precedente:

• il Nord Ovest ha la dotazione più alta di tecnologie a rara diffusione; • la dotazione di PET è diseguale: nel Sud vi è solo 1 PET ogni 10 milioni di

abitanti, nel Centro sono presenti la metà delle PET del Nord per milione di abitanti;

• l’Angiografia Digitale è distribuita in modo non omogeneo: il Centro ha la dotazione più bassa; i cluster Sud/Isole e Nord Est hanno oltre la metà della dotazione del Nord Ovest.

Infine, è necessario precisare che le apparecchiature rilevate nei flussi

ministeriali non esauriscono il parco tecnologico delle Aziende Sanitarie. Infatti, si stanno diffondendo alcune tecnologie sofisticate come Cyberknife, IORT o apparecchiature per la Brachiterapia, che non rientrano nell’elenco del Ministero della Salute ma che stanno già modificando gli interventi diagnostici o terapeutici dei professionisti nelle Aziende Sanitarie italiane. Il database del Ministero della Salute dovrebbe, quindi, essere aggiornato su base annuale inserendo anche le tecnologie più innovative. Box 3.2 Confronto sugli orari medi di utilizzo delle alte tecnologie RMN e TAC

Per effettuare un primo confronto tra critical cases in merito all’utilizzo delle alte tecnologie (RMN e TAC), è stata svolta un’indagine che ha preso in considerazione due grandi aziende ospedaliere italiane polispecialistiche. Una di esse è privata ed è stanziata nel Nord Italia (Azienda A), l’altra è pubblica e stanziata nel Sud Italia (Azienda B).

5,0 4,2 4,0 3,5

1,10,9 0,4

0,1

2,8

1,10,8

1,4

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

NORD-OVEST NORD-EST CENTRO SUD E ISOLE

TAC SPIR PET ANG DIG


Dai dati si evince che le alte tecnologie TAC e RMN sono distribuite in maniera sufficientemente omogenea nei cluster Nord e Sud. Tuttavia, l’analisi si è svolta per evidenziare se esistono particolari differenze nell’utilizzo delle stesse (che potrebbe tradursi in una minore efficienza nell’uso della tecnologia disponibile, nonostante la stessa disponibilità numerica).

L’Azienda A possiede 3 RMN e 2 TAC destinate alla neuroradiologia: le prime sono utilizzate circa 11,30 ore al giorno dal lunedì al venerdì, mentre le seconde mediamente 6,30 ore al giorno. Il sabato viene utilizzata per la neuroradiologia solo una RMN per solventi, utilizzata per circa 8 ore.

L’azienda A possiede inoltre 2 RMN e 2 TAC per radiologia body: le prime sono utilizzate mediamente per 10 ore giornaliere, le seconde per 8 ore. Solo in maniera sporadica (circa 1 o 2 volte al mese) vengono utilizzate 1 TAC e 1 RMN per 4 ore.

L’Azienda B possiede 2 RMN e 2 TAC, che vengono utilizzate in media 13 ore al giorno. Il sabato vengono utilizzate esclusivamente per le emergenze.

Come si può evidenziare dai dati, entrambe le aziende presentano un tasso di utilizzo delle tecnologie abbastanza simile (circa 65 ore settimanali) per le RMN, sebbene l’Azienda A ne possieda un numero maggiore. L’Azienda A apre il sabato ma solo per i solventi, l’Azienda B non le utilizza a ciclo continuo il sabato ma nei giorni feriali sono in uso più a lungo.

Per quanto riguarda le TAC, l’utilizzo medio giornaliero e settimanale è inferiore nell’Azienda A rispetto all’Azienda B.

3.2 Efficienza e produttività

L’efficienza e la produttività delle strutture ospedaliere vengono tipicamente valutate attraverso alcuni indicatori che mettono in relazione da un lato, i volumi di attività con le risorse disponibili (si pensi, ad esempio, al tasso di occupazione che mette in relazione le giornate di degenza erogate con le giornate disponibili date dai posti letto attivati) e, dall’altro, la combinazione di diverse misure del volume di attività fra loro (si pensi, ad esempio, al dato della degenza media che mette in relazione le giornate di degenza col numero complessivo di casi dimessi). In ogni caso, per fornire un quadro coerente dei livelli di performance raggiunti nella gestione dei servizi sanitari, l’analisi degli indicatori tradizionali deve necessariamente essere associata ad un’analisi delle caratteristiche qualitative della produzione erogata. Molte differenze, infatti, nell’andamento degli indicatori di efficienza e produttività possono trovare spiegazione nella diversa tipologia di produzione erogata.

L’obiettivo di questa analisi è quello di tracciare per i diversi SSR una sintesi della capacità di utilizzare in modo efficiente la dotazione di risorse dedicate all’assistenza ospedaliera per soddisfare adeguatamente i bisogni della popolazione di riferimento. Per raggiungere tale obiettivo sono stati selezionati gli indicatori che risultano più attendibili sulla base dei dati disponibili dai flussi informativi del Ministero del Welfare (settore salute) correlandoli fra loro per


fornire un quadro di sintesi dell’efficienza operativa ed economica coniugata alla qualificazione dell’offerta erogata.

È importante sottolineare, in ogni caso, che un impedimento ancora importante all’impiego di indicatori di produttività nei confronti interregionali è dato dal diverso grado di maturazione ed applicazione della contabilità generale. Il passaggio dalla contabilità finanziaria alla contabilità generale (economico-patrimoniale) per le AO e ASL è stato sancito con il D.lgs. 502/1992, che avrebbe dovuto entrare in vigore nel 1995. In realtà l’introduzione della nuova disciplina contabile ha avuto tempi decisamente più lunghi e si è completata solo nel 2002. Il decreto attribuiva inoltre alle Regioni la responsabilità di emanare norme contabili e questo ha costituito un ostacolo pressoché insormontabile alla produzione di informazioni interregionali omogenee ed affidabili. Ancora oggi si evidenzia una sostanziale difficoltà ad utilizzare i dati del bilancio di esercizio (modelli CE) per effettuare analisi comparative di performance fra aziende sia a livello temporale che spaziale. A conferma di ciò nel Box 3.3 sono riportati alcuni indicatori di produttività di sei aziende ospedaliere che rapportano i valori della produzione per attività di ricovero ed i costi della produzione complessiva con la dotazione strutturale3

. Le sei aziende rappresentate, tre di dimensioni medie e tre di dimensioni grandi, mostrano dati che non sembrano coerenti fra loro. In particolare fra le AO di dimensioni medie il range di variazione del valore della produzione per attività di ricovero per posto letto è di circa 15 mila euro (minimo 135 mila euro per posto letto e massimo 150 mila euro), mentre il range di variazione per i costi complessivi per posto letto è cinque volte più grande (da 201 mila euro per posto letto a 286 mila euro per posto letto). Inoltre la dotazione di personale (che si traduce nella voce di costo più pesante del conto economico) per posto letto delle prime due AO è molto simile, mentre i costi complessivi dell’AO 2 sono superiori di più del 40% rispetto all’AO 1.

Box 3.3 Selezione di indicatori di produttività per sei aziende ospedaliere. Anno 2005.

3 I dati riportati si riferiscono al valore della produzione relativa alla degenza ed al costo di

produzione complessivo (inclusivo anche dei costi per attività non di degenza, come ad esempio l’attività di diagnosi e cura ambulatoriale). Sono riportati solo i valori relativi ad Aziende Ospedaliere per rendere più omogeneo il confronto che altrimenti verrebbe inficiato anche delle ulteriori attività non ospedaliere che risultano a capo delle ASL.

Aziende ospedaliere

Posti letto

Fatturato attività ricovero per PL

Fatturato attività di ricovero

per addettoCosto / Pl Infermieri /

PLMedici /

PLInfermieri /

Medici

AO 1 647 150.522 51.830 201.549 1,28 0,62 2,08AO 2 742 135.028 48.684 286.586 1,28 0,63 2,01AO 3 765 144.413 40.320 137.456 1,35 0,51 2,64AO 4 1.254 122.139 37.348 222.036 1,14 0,55 2,05AO 5 1.500 133.670 51.385 203.881 0,95 0,59 1,60AO 6 1.616 139.084 41.862 236.331 1,49 0,58 2,55


3.2.1. Indicatori di efficienza operativa

Evidenza # 22: L’efficienza dei diversi contesti regionali misurata attraverso gli indicatori tradizionali non presenta valori uniformemente distribuiti nelle diverse aree territoriali del paese, ma introducendo nell’analisi anche la dimensione qualitativa i livelli di performance delle regioni del Centro-Nord risultano significativamente superiori.

Nella figura seguente i SSR sono posizionati sulla base dei valori assunti dal tasso di occupazione per posto letto ed all’indice di rotazione complessivo (separati dai valori medi nazionali). Complessivamente metà delle regioni distribuite su tutto il territorio nazionale presentano tassi di occupazione compresi fra quello minimo previsto dallo standard nazionale (75%) e la media effettiva nazionale (82%). Sette regioni assumono valori superiori alla media nazionale e solo tre regioni del Sud registrano valori inferiori al 75% del tasso di occupazione (Sardegna, Basilicata e Calabria). Il tasso di rotazione assume, invece, valori generalmente più elevati nelle regioni del Sud (ad eccezione della Liguria) e questo dato si spiega con l’elevata richiesta di ricoveri che si registra al Sud, rispetto ad una più contenuta dotazione di posti letto.

In generale si può sostenere che in tutte quelle realtà caratterizzate da bassi tassi di occupazione e bassi livelli di indice di rotazione ci sono margini per un utilizzo più ottimale della capacità produttiva. In questi casi, di conseguenza, problemi di liste di attesa e ritardi non sono da attribuirsi a carenza di capacità ma a problemi di natura organizzativa. Figura 3.24 Posizionamento dei SSR in relazione al tasso di occupazione e indice di rotazione.


LIGABR

ER

VEN

CAM

PIE

SIC

TN

UMB

VDA

LOMBASSAR

LAZBZ

PUG

MOLFVG

TOSMARCAL

35

40

45

50

55

60

65

65% 70% 75% 80% 85% 90% 95%

Tasso di occupazione complessivo

Indice

di ro

tazion

e com

pless

ivo

III

III IV


La più elevata domanda di ricoveri delle regioni del Centro-Sud viene chiaramente evidenziata dagli alti tassi di ospedalizzazione. Nella figura seguente viene approfondita questa analisi confrontando le regioni rispetto all’indicatore di utilizzo dei posti letto e del tasso di ospedalizzazione standardizzato. Viene inoltre inserita una prima informazione di carattere qualitativo, che distingue le regioni in base al valore dell’Indice di Case Mix (ICM): i triangoli rossi segnalano le regioni con un ICM inferiore a 1, mentre le bolle azzurre indicano le regioni con un ICM superiore ad 1.

L’analisi di posizionamento mostra sostanzialmente che tutte le Regioni del Sud registrano tassi di ospedalizzazione superiori alla media nazionale (ed al riferimento nazionale pari a 180 per mille abitanti) associati ad un ICM inferiore ad 1 (fanno eccezione le PA di Trento, Bolzano e la Liguria), mentre le Regioni del Centro-Nord registrano tassi di ospedalizzazione sensibilmente più bassi con ICM superiore a 1. Questi dati suggeriscono che gli elevati tassi di occupazione precedentemente esaminati non assumono sempre una connotazione positiva ed anzi, quando sono associati ad elevati tassi di ospedalizzazione e basso ICM segnalano potenziali livelli di inappropriatezza nell’utilizzo delle risorse ospedaliere (come per le regioni Campania, Abruzzo e Lazio posizionate nel quadrante I).

Figura 3.25 Posizionamento dei SSR in base al tasso di occupazione e al tasso di ospedalizzazione.

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero del Welfare (settore salute), 2008 Per approfondire l’analisi di efficienza qualificando ulteriormente la casistica

trattata, nella figura seguente viene presentato il confronto fra SSR sulla base dei valori assunti dalla degenza media grezza e dalla degenza media standardizzata per il case mix. La maggioranza delle regioni si posiziona in un range di degenza

CAM

ABRLAZ

MARBAS

VENFVGER

CAL

SAR

BZ

SIC

PUG

TN

MOL

UMB

VDA

LOM

LIG

TOSPIE

150

170

190

210

230

250

270

290

65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

Tasso di occupazione complessivo

Tass

o di

osp

edal

izzaz

ione

stan

dard

izzat

o

III

III IV


media grezza compreso fra 6,2 e 7,3. Fanno eccezione in particolare la Campania che registra una degenza media particolarmente bassa (5,4), e un gruppo di regioni del Nord (Piemonte, Veneto, PA di Trento e Valle d’Aosta) con degenze sensibilmente superiori alla media nazionale. Considerando anche il peso determinato dalla casistica erogata, si osserva però che quasi tutte le regioni del Nord (ad esclusione della Lombardia) si posizionano al di sotto della bisettrice del grafico, ovvero presentano una degenza media standardizzata per il case mix inferiore alla degenza media grezza. Questo indicatore conferma, quindi, l’importanza di associare l’interpretazione dei livelli di efficienza con cui sono gestiti i servizi sanitari con gli aspetti di natura qualitativa misurabili attraverso la tipologia di attività erogata. Figura 3.26 Degenza media grezza e standardizzata per case mix dei ricoveri acuti in regime ordinario.


L’ultima analisi di efficienza propone un posizionamento dei SSR che correla la dotazione di Posti Letto (PL) con i saldi di mobilità regionale. In particolare la dimensione strutturale è stata misurata attraverso una simulazione che assume come ipotesi la soddisfazione delle indicazioni del livello centrale rispetto ai tassi di ospedalizzazione, a condizioni di efficienza operativa invariata del sistema. Ovvero sono stati calcolati i posti letto attesi per ciascun contesto regionale coerenti con un tasso di ospedalizzazione del 180 per mille abitanti e con livelli operativi di efficienza misurati in termini di tasso di occupazione e degenza media pari a quelli medi nazionali effettivamente registrati (quindi senza ipotizzare margini di miglioramento nella gestione dei servizi sanitari). Lo scarto fra posti

PIEVEN

LIG

FVG

SICCAM

VAL

TN

TOS

LAZ

MOL

BAS

MAR

SARBZ

ER

LOM

UMB

CAL

ABR

PUG

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5

Dg Md grezza in regime ordinario acuti

Dg M

d std

per

case

mix

in re

gim

e or

dina

rio a

cuti


letto effettivi e posti letto attesi procapite è stato confrontato con il saldo della mobilità regionale.

Da questa analisi si evidenzia che la maggioranza delle regioni, ad esclusione di Campania, Umbria e Valle d’Aosta, sono sovra dimensionate in termini di dotazione di posti letto rispetto ai bisogni della popolazione. Tale sovra dotazione è in parte giustificata per le regioni del Centro-Nord che presentano saldi di mobilità positivi (ad eccezione del Lazio e del Molise che registrano livelli di esubero elevatissimi), mentre risulta particolarmente critica per le regioni che presentano saldi negativi. Figura 3.27 Posizionamento SSR in relazione allo scarto pro capite fra PL attesi ed effettivi ed al saldo della mobilità regionale.


3.2.2. Indicatori di produttività

Evidenza # 23: Si evidenzia una composizione e quantità della forza lavoro impiegato differente tra i diversi contesti regionali. Le regioni del Sud hanno una maggiore incidenza del personale medico rispetto a quello infermieristico ed un rapporto di infermieri per posto letto più basso, dato che riflette anche una diversa tipologia di attività e un diverso adeguamento agli standard di accreditamento.

Le regioni del Sud e delle Isole hanno un rapporto infermieri per PL molto più

basso. In generale anche il rapporto personale complessivo per PL risulta essere

BAS

BZ

CAL

CAM

ER

MAR PIE

SIC

ABR

FVGLAZ

LIG

LOM

MOL

PUG

SAR

TN

TOS

UMB

VDA

VEN

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

-0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

Saldo pro capite fra PL effettivi e PL attesi

Sald

o m

obilit

à re

gion

ale

III

III IV


più basso della media nazionale. Le spiegazioni di questo trend sono diverse, in particolare: • al Sud il rapporto infermieri-medici è generalmente più basso: la seguente

figura mette in evidenza una chiara correlazione (positiva) tra il rapporto infermieri per posto letto ed il rapporto infermieri per medico. In questo senso il modello di ospedale delle regioni del Sud si discosta significativamente dal modello dell’ospedale anglosassone e nord-americano dove invece esiste un alto rapporto infermieri per medico;

• le regioni del Sud e delle Isole non si sono ancora adeguate agli standard di accreditamento internazionali che impongono un certo rapporto infermieri per PL per garantire adeguati livelli di sicurezza;

• gli ospedali del Nord sono caratterizzati da importanti piattaforme ambulatoriali e quindi il rapporto infermieri posti letto è inevitabilmente alto.

Figura 3.28 Personale complessivo per posto letto (Dati relativi alle sole Aziende Ospedaliere).


0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

PIE

TOS

LOM

VEN

LAZ

SAR

CAM

MAR

UMB

FVG

CAL

ER

LIG

SIC

BAS

PUGMedia Italia


Figura 3.29 Posizionamento SSR in relazione agli infermieri per posto letto ed infermieri per medico (Dati relativi alle sole Aziende Ospedaliere).

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero del Welfare (settore salute), 2005 Figura 3.30 Personale medico per posto letto.


BAS

CAL

ER

FVG LAZ

LOM

MAR

PIE

PUG

SAR

SICTOS

UMB

VEN

CAM

LIG

1,5

1,7

1,9

2,1

2,3

2,5

2,7

2,9

0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6

Infermieri per Posto Letto

Infe

rmier

i per

Med

ico

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8

TOS

CAL

LAZ

UMB

CAM

SAR

PIE

MAR

SIC

VEN

PUG

LOM

FVG

ER

LIG

BAS

Media Italia


3.2.3. Indicatori di costo

Evidenza # 24: I dati di costo per posto letto sono diversificati da regione a regione ma si registrano situazioni particolarmente critiche in alcuni contesti (Sicilia, Campania, Calabria e Lazio). Un fattore discriminante è rappresentato dalla tipologia di casistica trattata nelle diverse realtà geografiche. In generale, nelle regioni del Sud, si rileva la presenza accentuata di strutture di piccole o piccolissime dimensioni con alti costi di gestione e bassi livelli di complessità. Tali evidenze sono confermate anche dai dati di valore per caso dimesso nei diversi SSR.

L’analisi dei costi per posto letto (riferita esclusivamente alle strutture

pubbliche) conferma ancora una situazione piuttosto eterogenea tra le diverse regioni italiane. Si sottolineano soprattutto alcuni elementi caratterizzanti: • esiste un chiaro effetto sui costi legato al dimensionamento delle strutture. Gli

ospedali di piccole dimensioni (meno di 400 posti letto per le AO e meno di 121 per i presidi della ASL) sono caratterizzati da costi per posto letto più alto soprattutto quando si prende in considerazione il differente peso clinico assistenziale. Si può quindi ragionevolmente concludere che le strutture ospedaliere di piccole dimensioni non garantiscono quella dimensione produttiva minima per poter sfruttare al meglio le economie di scala;

• l’incrocio tra il dato di costo per posto letto ed il dato sulla complessità della casistica trattata (espresso, nel caso delle AO, dall’indice di case-mix e, nel caso dei presidi ospedalieri, dal peso medio DRG) consente di mettere più in luce le singole situazioni regionali. Alcune regioni (in particolare Calabria, Campania e Sicilia) presentano costi per posto letto elevati pur trattando una casistica di bassa complessità. Per contro, diverse regioni (in particolare modo si pensi ai casi di Lombardia ed Emilia Romagna) presentono elevati livelli di complessità e costi per posto letto inferiori alla media nazionale;

• focalizzando l’attenzione sui presidi ospedalieri esistono, soprattutto nelle regioni del Sud, diverse strutture che presentano elevati costi per posto letto associati ad una casistica di bassa complessità. I più bassi livelli di performance delle regioni del Centro-Sud sono legati anche alla maggiore incidenza, in queste aree geografiche, di strutture di piccole dimensioni.


Figura 3.31 Posizionamento SSR in relazione al costo per Posto Letto delle Aziende Ospedaliere (dati in migliaia di euro).


Figura 3.32 Posizionamento SSR in relazione al costo per Posto Letto dei Presidi Ospedalieri (dati in migliaia di euro).

Fonte: nostre elaborazioni dati ASSR, 2003

0 50 100 150 200 250 300

LAZ

PIE

CAM

TOS

SIC

CAL

UMB

LIG

PUG

VEN

MAR

ER

BAS

SAR

FVG

LOM Media Italia

0 40 80 120 160 200 240

VDA

CAM

BZ

TN

CAL

PIE

MOL

ER

UMB

TOS

LIG

SAR

FVG

SIC

VEN

ABR

PUG

MAR

BAS Media Italia


Figura 3.33 Posizionamento SSR in relazione al Costo per posto letto e all’indice di case-mix delle Aziende Ospedaliere (dati in migliaia di euro)


Figura 3.34 Posizionamento SSR in relazione al Costo per posto letto e al peso medio DRG dei Presidi Ospedalieri (dati in migliaia di euro)


ABR

BASCAL

CAM

ER

FVGLIG

MAR

MOL BZ

TN

PIE

PUG

SAR

SIC

TOS

UMB

VDA

VEN

0,8

0,85

0,9

0,95

1

1,05

1,1

1,15

1,2

1,25

1,3

100 120 140 160 180 200 220 240

Costo per PL

Pes

o D

RG

BAS CAL

CAM

ER

FVG

LAZ

LIG

LOM

MAR

PIEPUG

SARSIC

TOSUMBVEN

0,70

0,80

0,90

1,00

1,10

1,20

1,30

150,00 170,00 190,00 210,00 230,00 250,00 270,00 290,00 310,00Costo per Posto Letto

ICM


Figura 3.35 Posizionamento Aziende Ospedaliere in relazione al Costo per posto letto ponderato per indice di case-mix (dati in migliaia di EURO).

Fonte: nostre elaborazioni da dati Ministero del Welfare (settore salute), 2006. Figura 3.36 Posizionamento Presidi Ospedalieri delle ASL in relazione al Costo per posto letto ponderato per peso medio DRG (dati in migliaia di EURO).

Fonte: nostre elaborazioni dati ASSR, 2003.

Le considerazioni svolte sull’analisi dei costi vengono confermate infine anche

dai dati di valore delle prestazioni per ricovero. In particolare nella Figura 3.37 si evidenzia una marcata differenza fra le regioni del Sud che registrano valori ben al di sotto della media nazionale e regioni del Nord con valori nettamente superiori.


Figura 3.37 Valore medio complessivo per caso dimesso. Anno 2005.


3.3 Appropriatezza, qualità e sicurezza

L’appropriatezza e qualità dell’assistenza erogata viene misurata attraverso indicatori proxy che misurano in particolare l’utilizzo distorto delle risorse disponibili. Così, ad esempio, il numero di dimessi con DRG medico da reparti di natura chirurgica rappresenta un indicatore proxy dell’inappropriato ricorso al ricovero in ambiente specialistico.

In questo paragrafo sono presentati gli indicatori principali di appropriatezza e qualità dell’assistenza e, come prima analisi sulla sicurezza, vengono illustrati i risultati di un questionario somministrato ad un campione di aziende italiane per valutare il grado di innovazione nella logistica introdotto nell’ambito dei servizi ospedalieri.

3.3.1. Indicatori di appropriatezza

Evidenza # 25: Esiste un marcato divario nei livelli di qualità ed appropriatezza raggiunti nei diversi contesti regionali che mostrano un diverso utilizzo delle risorse dedicate all’assistenza ospedaliera. Nelle aree del Sud le strutture ospedaliere soddisfano generalmente bisogni primari di bassa complessità che verosimilmente dovrebbero trovare risposta in setting assistenziali più appropriati; nelle regioni del Centro-Nord le strutture ospedaliere sono più equilibrate nel soddisfare l’intera gamma di bisogni della popolazione sia nell’ambito dell’acuzie che della post acuzie.

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000

FVG

ERPIE

TosMar

TNLOM

VENMOL

VDAUMBPUG

BZLAZ

ABRLIG

BASCAL

SARCAM

SIC Md Italia


La prima analisi evidenzia il livello di complessità (e indirettamente di qualità) della casistica trattata nei SSR attraverso l’indicatore del peso medio. La Figura 3.38 mostra una maggiore complessità delle prestazioni nelle regioni del Nord, che si posizionano quasi tutte (ad eccezione delle PA di Trento e Bolzano) al di sopra della media nazionale.

Figura 3.38 Peso medio regionale dimessi in regime ordinario.


Un importante indicatore dell’appropriato utilizzo dell’ambiente specialistico ospedaliero è costituito dall’incidenza della casistica chirurgica sul totale dell’attività erogata e, in relazione a questo, dalla proporzione di casi medici dimessi da reparti di natura chirurgica. Nella Figura 3.39 i SSR sono posizionati in base a questi due indicatori e si evidenzia chiaramente come le regioni del Nord siano prevalentemente collocate nel IV quadrante, ovvero registrano un’incidenza superiore di casi chirurgici rispetto alla media nazionale e tali casi sono erogati nell’ambito delle aree di specialità appropriate.

0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30

PIE

TOSLIG

ERLOM

FVGVEN

VDABAS

UMBMARLAZ

MOLABR

TNPUG

SICBZ

CAMSAR

CAL Md Italia


Figura 3.39 Posizionamento SSR in relazione alla percentuale di DRG chirurgici sul totale dei casi trattati in regime ordinario acuto e DRG medici dimessi da reparti di natura chirurgica.


La conferma della capacità di fornire risposta ad una più ampia gamma di bisogni della popolazione viene fornita dall’analisi della proporzione di giornate erogate in ambito post acuto4

Nella Figura 3.41, invece, viene presentato l’indicatore di appropriatezza legato alla proporzione di parti cesarei sul totale dei parti effettuati (la quota raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità è pari al 15%) mentre nella Figura 3.42 si rappresenta un ulteriore dettaglio legato al contesto di erogazione di questa prestazione che evidenzia la percentuale di punti nascita presenti in ciascun contesto regionale che non raggiungono la soglia di 500 parti annui (indicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come soglia minima di sicurezza per l’assistenza al parto). Entrambi gli indicatori assumono valori superiori alla media nazionale per tutte le regioni del Sud, fornendo un quadro molto preoccupante per l’area dell’assistenza materno-infantile.

rispetto al totale. La Figura 3.40 mostra come le regioni del Sud siano ancora particolarmente carenti nell’offerta di prestazioni di lungo assistenza e di riabilitazione.

4 Nell’ambito dell’assistenza post acuti rientrano le giornate erogate nei reparti di lungodegenza e

di riabilitazione.

PIE

VEN

ABR

BAS

BZ

CAL

CAM

ER

FVG

LAZLIG

LOM

MAR

MOLPUG

SARSIC

TN

TOS

UMB

VDA

25%

30%

35%

40%

45%

50%

25% 30% 35% 40% 45% 50% 55%

% DRG Chirurgici sul totale dei dimessi

% D

RG

med

ici d

imes

si d

a re

parti

di n

atur

a ch

irurg

ica

III

III IV


Figura 3.40 Percentuale giornate di degenza erogate in post acuzie sul totale.


Figura 3.41 Percentuale parti cesarei sul totale parti.


0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

CAM

SICMOL

PUG

BASCAL

ABRLAZ

SARMAR

LIG

VDAPIE

UMBER

VENLOM

TN

TOSFVG

BZ Md Italia

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

TN

ERPIE

LAZ

LOMBZ

VENCAM

ABRCAL

MAR

MOLPUG

TOSLIG

SICUMB

FVG

BASSAR

VDA 16%


Figura 3.42 Percentuale di punti nascita con numero di parti inferiore a 500 sul totale.


3.3.2. Indicatori di rischio e di sicurezza

Evidenza # 26: Nelle regioni del Sud si evidenzia un rischio relativo più elevato di ricovero ospedaliero, a conferma di un livello di inapproriatezza maggiore dell’utilizzo delle strutture sanitarie.

Un ulteriore dato che sintetizza i livelli di appropriatezza e sicurezza nella

gestione dei servizi è rappresentato dal rischio relativo di passare un giorno in ospedale (Figura 3.43), che mostra differenze significative tra le varie regioni. Non esistono nella popolazione italiana, differenze di stato di salute tali da giustificare differenze così ampie nell’utilizzo del ricovero ospedaliero.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

MOL

SAR

SIC

ABRBAS

CAL

TN

CAMPUG

BZ

TOS

MAR

LAZUMB

ER

LOM

FVGLIG

PIE

VEN

VDA Md Italia


Figura 3.43 Rischio relativo di passare un giorno in ospedale (degenza ordinaria o day-hospital)

Fonte: Indagine ERA (Epidemiologia e Ricerca Applicata), 2005

Tali differenze, più che alla presenza di differenziali di inefficienza, sono da attribuire a tre aspetti: • inappropriatezza di alcuni ricoveri particolarmente elevata in alcune regioni; • scarso sviluppo in alcune aree geografiche di forme di assistenza alternative al

ricovero ospedaliero ordinario (ad esempio attività ambulatoriale, day service, ecc.);

• diversa strutturazione del sistema di offerta sul territorio rispetto, in particolare, alla eventuale presenza di strutture di “cerniera” tra l’ospedale e l’assistenza domiciliare.

Evidenza # 27: L’innovazione, importante driver di miglioramento della sicurezza e dell’efficienza, appare maggiormente governata dalle regioni del Nord. Alcune aziende, soprattutto tra le regioni del Sud, tendono a seguire modelli gestionali senza una piena consapevolezza del reale impatto delle innovazioni introdotte.

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0

MOL

LAZ

ABR

SAR

CAL

PUG

BZ

SIC

CAM

VDA

LIG

BAS

LOM

VEN

TN

MAR

PIE

ER

FVG

TOS

UMB

Uomini Donne

Media Italia


Le regioni del Sud accusano significativi ritardi rispetto sia alle regioni del Centro che a quelle del Nord anche nella diffusione dell’innovazione.

Si segnala inoltre una certa immaturità nella gestione dell’innovazione da parte di alcune aziende (soprattutto del Sud). Caso emblematico: molte aziende sostengono di aver introdotto in via sperimentale la metodica della dose unitaria senza il necessario supporto tecnologico ed informatico (ad esempio prescrizione elettronica, codici identificativi dei pazienti, ecc.). Si ha quindi la sensazione che molte aziende seguano spesso mode manageriali senza una reale consapevolezza degli effetti complessivi di talune innovazioni.

La diffusione delle innovazioni non sembra avere alcuna relazione con l’ampiezza delle strutture, valutata in termini di posti letto. Le innovazioni sono quindi legate più all’imprenditorialità manageriale che alla dimensione aziendale.

I dati presentati di seguito sono relativi ai risultati di un questionario inviato a tutte le strutture pubbliche (ASL ed AO). Il campione corrisponde al 40% della popolazione complessiva. Non esistono però differenze statisticamente significative tra il campione e la popolazione di riferimento rispetto alla dimensione delle strutture ospedaliere (numero di posti letto) e alla loro distribuzione geografica (Nord, Centro, Sud e Isole).

Tabella 3.3 Livello di diffusione della innovazione nella logistica per area geografica.

Nord

Centro

Sud

CODICI IDENTIFICATIVI PAZIENTI Si 6%

15%

0%

No 94%

85%

100%

PRESCRIZIONE ELETTRONICA Si 16%

5%

0%

No 84%

95%

100%

DOSE UNITARIA Si 25%

20%

33%

No 75%

80%

67%

TRACCIATURA INTERNA Si 47%

35%

33%

No 53%

65%

67%


Tabella 3.4 Livello di diffusione della innovazione nella logistica per dimensioni di posto letto.

Aziende con meno di 400 posti letto

Aziende con 400-1000 posti

letto

Aziende con più di 1000 posti letto

CODICI IDENTIFICATIVI PAZIENTI Si 9%

5%

8%

No 91%

95%

92%

PRESCRIZIONE ELETTRONICA Si 9%

7%

8%

No 91%

93%

92% DOSE UNITARIA

Si 48%

35%

38% No 52%

65%

62%

TRACCIATURA INTERNA Si 35%

22%

23%

No 65%

78%

77%

3.4 Problematiche organizzative

Diversi dei problemi di salute del settore ospedaliero italiano evidenziati dall’analisi quantitativa presentata nei precedenti paragrafi trovano radice in alcune significative problematiche collegate alla dimensione organizzativa del singolo ospedale o del sistema in cui opera. In particolare, due problematiche assumono significativa rilevanza ai fini dell’analisi, per le implicazioni che hanno sulla funzionalità dell’ospedale e sulla qualità delle prestazioni da esso rese: 1. la creazione di reti tra ospedali per una programmazione e riconfigurazione

dell’offerta ospedaliera più efficace ed efficiente; 2. il ripensamento dell’organizzazione interna dell’ospedale, secondo logiche

aziendali e nel rispetto dei ruoli manageriali e professionali. Di seguito sono approfonditi gli elementi della diagnosi relativi all’origine e

persistenza delle suddette problematiche.

3.4.1 Criticità e prospettive nella creazione di reti ospedaliere

Evidenza # 28: Per rete ospedaliera si intende un insieme di ospedali logisticamente separati ma legati tra di loro da relazioni o connessioni di natura giuridica e organizzativa e da obiettivi comuni.

Occorre notare che la presenza di relazioni tra gli ospedali non basta per

determinare l’esistenza di una rete: occorre anche che vi sia interdipendenza tra di essi, tale per cui per il raggiungimento di un obiettivo comune sono sviluppate azioni congiunte da parte dei diversi ospedali sotto una direzione unitaria e coordinata.


3.4.1.1 Reti verticali ed orizzontali

La dimensione verticale fa riferimento all’integrazione tra aziende, strutture o professionisti posti sui differenti livelli di cura ed assistenza.

La dimensione orizzontale fa riferimento a forme di cooperazione e/o specializzazione tra aziende, strutture o professionisti posti sullo stesso livello di cura.

I processi di integrazione verticale mirano a favorire il coordinamento tra livelli di cura, tale per cui il trattamento di una specifica patologia/malattia viene eseguito nell’ambito più appropriato dal punto di vista clinico, organizzativo, economico e della soddisfazione del paziente. I processi di integrazione orizzontale mirano a ridurre l’eventuale ridondanza e duplicazione nell’offerta.

Da osservare che le reti orizzontali possono essere verticalizzate o “gerarchizzate”, nella misura in cui ad esempio si stabilisce che l’offerta di servizi di diversi ospedali è segmentata in relazione alla complessità del problema di salute del paziente: alcuni ospedali concentrano competenze e tecnologie per il trattamento dei casi più complessi e severi, altri limitano il proprio campo di azione ai casi di media e bassa semplicità, inviando il paziente ai primi quando il problema supera le loro capacità di intervento.

Evidenza # 29: La creazione di reti ospedaliere può determinare significativi benefici in termini di economie e miglioramenti qualitativi nell’erogazione delle prestazioni.

Ospedali

e cliniche

universitarie

Ambulatori

e centri

Day- hospitalDau- surgery

Strutture

residenziali

e riabilitative

Medici di

base, pediatri

di libera scelta

e specialisti

sul territorio

Cure domiciliari

INTEG

RA

ZION

E VERTIC

ALE

INTEGRAZIONE ORIZZONTALERicerca dellacooperazionee/o dellaspecializzazione

Ricerca dell’integrazione e dell’appropriatezza assistenziale


Le tesi riportate nella letteratura internazionale e nazionale mettono in luce i seguenti benefici5

:

Per le reti orizzontali: • miglioramenti nel posizionamento competitivo degli ospedali in rete,

determinati dalla possibilità reciproca di accedere ai rispettivi bacini di clienti o di penetrare maggiormente l’attuale per l’accresciuta reputazione ed attrattività scaturente dall’appartenenza alla rete. Molte reti tra ospedali privati nascono e si consolidano per queste ragioni;

• benefici economici sul lato dei costi, collegati alla realizzazione di risparmi da consolidamenti nelle strutture amministrative, di staff e cliniche, laddove la rete permette di razionalizzare eventuali duplicazioni6

• miglioramenti nell’efficienza e qualità dell’offerta legati a strategie di differenziazione e specializzazione, con conseguenti concentrazione di attività e case-mix che favoriscano economie di apprendimento e di know-how e possibilità di finalizzare meglio investimenti rilevanti in tecnologia e professionalità.

;

Per le reti verticali:

• miglioramenti nella “presa in carico” dell’assistito da parte del sistema di offerta, attraverso la definizione di un percorso integrato tra le diverse strutture sanitarie appartenenti alla rete verticale. Dovrebbe emergere un continuum of care che garantisca la continuità tra i servizi di tipo preventivo-diagnostico, terapeutico e riabilitativo, mettendo sempre al Centro dell’attenzione il bisogno del malato/assistito. In particolare la rete verticale dovrebbe favorire una reingegnerizzazione dei propri percorsi interni di fruizione dei servizi in modo tale da garantire all’assistito: - l’unitarietà della presa in carico, tale per cui la struttura o il professionista

responsabile del caso è di volta in volta identificato con chiarezza;

5 American Hospital Association (AHA). Survey: Networks lead in quality improvement, AHA

News, 1999; May 17;. Fulop N., Protopsaltis G., Hutchings A., et al. Process and impact of mergers of NHS trusts: multicentre case study and management cost analysis. BMJ, 2002; 325: 246; Weil T.P. Horizontal mergers in the United States health field: some practical realities. Health Services Management Research 2000; 13: 137–151; Lynk, W. The Creation of Economic Efficiencies in Hospital Mergers. Journal of Health Economics 1995; 14: 507–530; Lega F. Scelte strategiche e ridefinizione dei confini dell’ospedale: dalla struttura focalizzata all’organizzazione a rete. Organizzazione Sanitaria 1998; n. 1; Healthcare Advisory Board (HCAB). Network Advantage. Washington, DC, 1994.

6 La letteratura internazionale mostra alcuni interessanti spunti di riflessione: in media, i sistemi multiospedalieri sembrano garantire risparmi nell’ordine del 4-6% dei costi cumulati, arrivando nel medio-lungo periodo fino al 8-10% grazie ai benefici portati da progetti del tipo rete intelligente. I risultati migliori nel lungo periodo associati alla rete intelligente si spiegano comunque anche con il fatto che con essa, indirettamente o volontariamente, si sviluppano processi di re-ingegnerizzazione lungo tutto il sistema grazie alla diffusione delle best practices.


- l’unitarietà del progetto assistenziale, tale per cui l’individuo non viene più identificato dalla patologia o dal problema assistenziale che lo affligge, ma viene “umanizzato” attraverso il recupero di una sua visione olistica che combina “mente e corpo”;

- l’unitarietà del percorso di fruizione dei servizi, tale per cui rispetto al problema diagnosticato vi sia una sequenza spazio-temporale di interventi definita e coordinata;

- vantaggi economici determinati dallo spostamento del trattamento della patologia al livello di intervento che a parità di efficacia (in termini clinici e di soddisfazione o qualità di vita per l’assistito) costa meno. Alcuni autori 7

7 Nauert R.C. (1995), Academical medical centers and the fight for survival in the new era of

managed care, Journal of Health Care Finance, 21(4), 47-59.

hanno tipizzato la relazione - diffusamente presunta, spesso confermata nella realtà - tra livelli di offerta e spesa sanitaria (si veda la figura 3.44). In relazione al crescere del costo fisso della struttura di offerta in cui viene erogata la prestazione cresce il costo unitario della stessa prestazione, salvo effetti positivi dati dalle economie di scala legate a volumi di attività diversi. La stessa visita ambulatoriale ha evidentemente costi diversi se erogata nell’ambulatorio del MMG o nel grande ospedale universitario. Anche quando questa relazione non sia così evidente per i vantaggi da economia di scala che la grande struttura

Ospedali

e Policlinici

universitari

Specialisti

sul territorio

Assistenza

domiciliare

Centri diurni

Day- hospitalDau- surgeryPoliambulatori

Strutture

residenziali/riabilitative

Medici di

base

ASSISTITO


può ottenere, rimane fermo il costo-opportunità di utilizzare una struttura di offerta di alto livello in modo inappropriato dal punto di vista organizzativo rispetto al problema da affrontare.

3.44 Intensità di costo per tipologia di offerta

Fonte: Nauer, 1995

Evidenze # 30: Gli studi riportano un’intensità dei benefici generati dalla creazione delle reti ospedaliere minore di quella attesa. La differenza nei risultati conseguiti si collega alla natura “intelligente” della rete.

Occorre fare attenzione al falso mito del bigger is better. Vi sono dei costi di

transazione che rendono non conveniente l’organizzazione a rete oltre ad una soglia dimensionale che fa riferimento sia agli aspetti numerici che geografici; troppi ospedali o pochi ospedali ma molto dispersi sono situazioni estremamente difficili da gestire. In letteratura sono stati stimati dalle evidenze empiriche risparmi di rete in media del 4-6% sul totale dei costi della rete8

La differenza nelle performance delle reti ospedaliere è collegata nelle analisi alla creazione di una rete cosiddetta “intelligente”: questa si basa sulla progettazione ed attivazione di una o più strutture della rete dedicate allo studio,

.

8 Healthcare Advisory Board (HCAB). Network Advantage. Washington, DC, 1995. Lynk, W.

The Creation of Economic Efficiencies in Hospital Mergers, Journal of Health Economics, 1995; 14: 507-530. Connor, R.A. , Feldman R.D., Down B.E., Radcliff T.A. Which type of hospital mergers save consumers money? Health Affairs, 1997; 16(6): 62-74. Clement J.P., McCue M.J., Luke R.D. Strategic Hospital alliances: impact on financial performances, Health Affair, 1997; 16(6): 193-203. Fulop N., Protopsaltis G., Hutchings A., et al. Process and impact of mergers of NHS trusts: multicentre case study and management cost analysis, BMJ, 2002; 325.


benchmarking e diffusione nel sistema delle best practice (amministrative e cliniche) di rete.

Sulla base delle best practice vengono anche identificati degli standard di performance e processo da trasferire come obiettivo a tutti gli ospedali della rete.

Per conseguire pienamente i benefici attesi occorre che la rete superi la sola integrazione “istituzionale” per ricercare quella organizzativa e professionale.

L’integrazione istituzionale è condizione per agire sulla leva del consolidamento dei costi fissi di struttura, attraverso la riduzione di eventuali duplicazioni e la concentrazione di attività di supporto e amministrative. Tuttavia, i benefici attesi sulla qualità delle prestazioni, sull’efficienza di processi, sulla diminuzione dei costi dipendono fortemente dai livelli di integrazione organizzativa e professionale. In questi casi la letteratura ha messo in evidenza diminuzioni di costi fino al 20% del totale dei costi di rete, o a parità di costi aumenti di produttività equivalenti per dimensione9

. La creazione di una rete intelligente funge da moltiplicatore di queste opportunità di miglioramento delle performance di tutti gli ospedali della rete.

Evidenza # 31: L’esperienza italiana mostra un significativo ritardo sia nella costituzione delle reti ospedaliere che nella successiva ricerca dei vari tipi di integrazione possibile.

Nonostante il tema delle reti ospedaliere sia stato dibattuto in letteratura fin

dagli anni ’80, e le implicazioni in termini di vantaggi e criticità siano state studiate, empiricamente testate e diffuse in diversi Paesi fin dai primi anni ’9010

Le Regioni italiane hanno legiferato in materia di costituzione di reti ospedaliere, ma le esperienze concrete sono molto limitate.

, il settore ospedaliero italiano solo recentemente ha aumentato l’attenzione in merito.

Si può affermare che la creazione di reti multi-ospedaliere sia ormai stabilmente nell’agenda politica e manageriale della sanità italiana. Negli ultimi cinque anni molte Regioni italiane hanno intrapreso percorsi di riconfigurazione dell’offerta ospedaliera secondo logiche di rete (tra le ultime Friuli Venezia Giulia, Abruzzo, Marche, Veneto, Lazio, Sardegna, Liguria, Umbria). Da una ricerca OASI condotta nel 2005 già risultava che quattordici Regioni avevano proposto l’introduzione di logiche di rete per l’organizzazione dell’assistenza ospedaliera regionale. Di queste, tre (Emilia Romagna, Marche e Sardegna) avevano dichiarato di adottare un modello di rete orizzontale verticalizzata (o gerarchizzata) del tipo “Hub and Spokes”, che prevede una struttura altamente specializzata al centro della rete (Hub) ed una serie di strutture satelliti (Spokes) collegate a quella centrale per i casi clinici più complessi. Altre due Regioni

9 Healthcare Advisory Board (HCAB), Network Advantage, Washington, DC, 1995. HCAB,

Hospital networking, , The Advisory Board ,Washington, DC, 1994. 10 Cfr. nota 1. Zuckerman H., Kaluzny A., Ricketts T. Alliances in health care: what we know,

what we think we know, and what we should know. Health Care Management Review 1995; 20(1): 54–64; Lega F., Gruppi e reti aziendali in sanità. Strategia e gestione, Milano, Egea, 2003.


formalizzavano l’esigenza di creare reti ospedaliere senza specificare il modello di rete da adottare (Toscana e Liguria). Il resto delle Regioni prevedeva una classificazione degli ospedali in base alla complessità dell’assistenza erogata, che implica una logica di rete nella gestione dei pazienti. Diverse delle quattordici Regioni sono poi ritornate recentemente a rinforzare l’indicazione alla costituzione di reti ospedaliere (cfr. capitolo 4).

Tuttavia, proprio questa recente intensificazione dimostra la relativa novità che il tema assume per l’organizzazione del settore ospedaliero italiano. Le esperienze che concretamente hanno prodotto risultati sono al momento attribuibili ai soli casi delle aree vaste Toscane e delle reti “Hub and Spokes” in Emilia Romagna, sebbene anche queste esperienze non siano scevre da ombre. Vi sono certamente diversi casi in cui le ASL o le Aziende ospedaliere multi-stabilimento hanno operato riconversioni o riconfigurazioni importanti al loro interno nella rete di ospedali che gestiscono, ma per lo più si è trattato di interventi strutturali, che hanno coinvolto la dimensione fisica dell’offerta (chiusure di UU.OO o interi stabilimenti, ricollocazione logistica di alcune UU.OO., ridimensionamento o potenziamento di alcune specialità, ecc.) e che sono stati guidati più dall’emergere di opportunità (pensionamenti, finanziamenti, nuovi investimenti, ecc.) che da una strategia esplicita di rete.

3.4.1.2 Reti interaziendali e intraziendali

Le reti tra ospedali hanno natura interaziendale quando gli ospedali appartengono ad aziende sanitarie diverse. Sono reti interaziendali le alleanze e le reti basate su forme di coordinamento istituzionalmente definite, quali ad esempio i consorzi, purché le singole aziende sanitarie e gli ospedali in rete mantengano una propria autonomia decisionale. Le “Aree Vaste”, definite ad esempio dalla Toscana come i raggruppamenti delle aziende sanitarie e ospedaliere insistenti su un territorio interprovinciale e riunite ai fini del coordinamento delle attività e servizi ospedalieri da esse erogati, sono un esempio di rete interaziendale.

Quando il soggetto decisionale viene riunificato in un’unica entità giuridica, si tratti di una capo-gruppo di una rete di società controllate o di un’azienda unitaria, ci si riferisce invece a reti intraziendali. In questo caso gli ospedali hanno un’autonomia limitata agli aspetti operativi. Ad esempio come per le aziende ospedaliere o le ASL che gestiscono diversi stabilimenti ospedalieri, o per i gruppi di ospedali privati controllati da un unico soggetto decisionale.

Non sono invece reti le cooperazioni tra due o più aziende basate su accordi di mercato. Cioè, le cooperazioni tra due ospedali costruite attorno ad un contratto di fornitura, ad una convenzione, ad un accordo negoziale, non possono essere considerate come reti in quanto manca l’obiettivo comune: l’integrazione si fonda su uno scambio di mercato che trova senso perché entrambe le parti ne traggono beneficio, senza che ciò comporti la preventiva identificazione di un obiettivo comune e non di una convenienza estemporanea. Se ciò non fosse, ogni scambio di mercato prefigurerebbe la creazione di una rete.


L’integrazione della rete può svilupparsi su tre livelli: istituzionale, organizzativa e professionale.

La dimensione istituzionale fa riferimento all’integrazione di natura normativa, cioè sancita tramite legge o atti regolamentativi. Ad esempio la formalizzazione di un’alleanza, la costituzione per atto regionale di un coordinamento interaziendale tra gli ospedali pubblici, la fusione di diversi ospedali autonomi in una nuova entità giuridica chiamata a gestirli in rete. In sostanza è un’integrazione che tocca il sistema delle decisioni e la governance degli ospedali.

La dimensione organizzativa fa riferimento all’integrazione nei processi e nelle procedure. Ad esempio, il coordinamento nei flussi di accesso e dimissione dei pazienti tra strutture in una rete orizzontale verticalizzata, la condivisione delle stesse regole sull’informazione, l’unificazione di procedure informatiche ed amministrative, l’unitarietà di percorsi organizzativi del paziente, ecc.

La dimensione professionale fa riferimento all’integrazione nei comportamenti clinici ed assistenziali, nei protocolli di cura ed assistenza, nei processi di diagnosi e trattamento, nelle modalità di decisione collegiale sui casi complessi, multidisciplinari, ecc.

Dal punto di vista operativo, se l’integrazione istituzionale trova conferma in atti regolamentativi, gli strumenti che si possono utilizzare per favorire l’integrazione organizzativa e professionale possono essere diversi, quali i regolamenti organizzativi, scelte di struttura organizzativa (es. dipartimenti inter-aziendali, o inter-stabilimenti ospedalieri), i sistemi di programmazione e controllo, il sistema delle decisioni, le azioni sulla cultura, la gestione del personale, l’empowerment degli utenti, i progetti di disease management ed i percorsi del paziente, ecc.

La dimensione dell’integrazione istituzionale (di natura giuridica e strutturale) ha prevalso fino ad oggi su quella organizzativa e professionale (dei comportamenti dei professionisti, della specializzazione-integrazione delle attività, ecc.);

In effetti, rispetto ai tre livelli in cui si possono articolare le reti – integrazione istituzionale, organizzativa o professionale – si osserva come l’attenzione da parte delle Regioni e delle singole aziende si sia concentrata su interventi prevalentemente di “ingegneria istituzionale” (livello strutturale-normativo) e su alcuni progetti di governo clinico (livello professionale). Il livello intermedio, quello organizzativo (gestionale, centrato sulla governance effettiva e meccanismi operativi), vero collante delle reti, è rimasto per lo più ignorato. Ad esempio, sono ancora pochi casi di costituzione di livelli di responsabilità organizzativa di rete (ad esempio, i dipartimenti inter-ospedale o interstabilimento), e quei pochi hanno finora prodotto effetti marginali.

Da osservare infine che il ritardo con cui si stanno formando ed affermando le reti ospedaliere, su tutti i livelli di intervento, assume particolare gravità nel caso delle aree metropolitane, dove invece esisterebbero degli spazi di particolare interesse per il coordinamento e la riconfigurazione degli ospedali secondo logiche integrate. In aree quali Roma, Milano, Torino, Napoli, Genova, Palermo, e nelle aree “polarizzate” di Bologna, Bari, Catania, Firenze e Venezia, vi è una


numerosità e vicinanza di strutture ospedaliere autonome (AO, AOU e cliniche private) insistenti sul medesimo territorio che può favorire la formazione di reti ospedaliere e che richiede la costituzione di cabine di regia. Un caso significativo è rappresentato dall’esperienza della cosiddetta “Sperimentazione gestionale di Milano”, un’azienda che era stata appositamente creata per coordinare l’offerta e gli sviluppi delle sette A.O. pubbliche di Milano, ma che ha presto concluso la sua attività.

3.4.1.3 Le principali cause del ritardo nella formazione delle reti ospedaliere

Le cause del ritardo nella formazione delle reti ospedaliere si collegano a scelte progettuali, condizioni di contesto istituzionale-politico, carenze di competenze specifiche e dedicate.

A fronte del quadro di analisi delineato nei precedenti punti, la diagnosi sulle cause delle criticità evidenziate include i seguenti elementi:

1. La programmazione dell’offerta ospedaliera dovrebbe svincolarsi dai confini territoriali delle singole ASL/AO e svilupparsi in relazione a bacini di popolazione statisticamente significativi e secondo la propensione della stessa popolazione a gravitare attorno ai diversi ospedali.

La creazione per via istituzionale, cioè per mano delle Regioni, di reti

ospedaliere procede sempre rispetto ai confini regionali o per territori provinciali corrispondenti a quelli di più ASL. Spesso tali territori non corrispondono alla dimensione ritenuta adeguata (1.500.000 circa di abitanti – riferimento basato sul bacino di utenza per le altissime specialità) per la progettazione di reti ospedaliere esaustive (dall’altissima specialità fino alle specialità generiche più diffuse), né alle reali “aree gravitazionali” (catchment area) dei pazienti (si pensi alle aree di confine tra regioni). Ciò limita le possibilità di sfruttare i potenziali vantaggi del far rete e spesso la parzialità della rete fornisce un alibi per rallentare i processi di integrazione (in attesa che la rete venga completata sotto il profilo istituzionale ecc.).

È possibile sottolineare che tale difficoltà è legata a due considerazioni principali.

In primo luogo, la preoccupazione politica di mettere in discussione l’unitarietà dell’offerta sanitaria storicamente (politicamente ed ideologicamente) affermatasi con l’ASL. Programmare l’offerta ospedaliera su scala interaziendale richiede l’emergere di un soggetto intermedio tra Regione ed ASL che inevitabilmente può essere vissuto come un principio di de-integrazione dell’ASL.

In secondo luogo, ma collegato al precedente punto, la preoccupazione di come il fenomeno delle reti possa essere vissuto dal sistema degli Enti Locali, che vedono allontanarsi il riferimento diretto con chi governa l’ospedale sul territorio.

2. Eventuali soggetti intermedi tra azienda sanitaria e Regione necessitano regole di governance efficienti e di essere adeguatamente supportati tecnicamente.


I soggetti intermedi, come le Aree Vaste Toscane, hanno spesso un ruolo prevalente di coordinamento-concertazione che rende difficile la governance di scelte complesse come quelle di programmazione inter-aziendale dell’offerta ospedaliera e produce evidenti conseguenze in termini di lentezza dei tempi decisionali. Inoltre, spesso non dispongono di una tecnostruttura dedicata che possa produrre analisi ed indagini a supporto degli stessi processi decisionali, dando luogo a quella che si è definita come una rete “intelligente”. Ad esempio è questo il caso delle Aree Vaste Toscane che si appoggiano agli staff delle diverse aziende ASL ed AOU raggruppate nell’area vasta di riferimento.

3. Pur essendo l’integrazione in rete una priorità dichiarata nei PSR e negli altri documenti di indirizzo regionale, non vi è corrispondenza con le priorità assegnate alle direzioni generali di ASL ed AO. Rimane molto forte l’attenzione e l’importanza di obiettivi legati maggiormente al consenso politico, e quindi ai problemi/equilibri locali ed interni alle aziende, che impediscono spesso il dispiegarsi completo delle opportunità di rete.

Ciò è facilmente comprensibile se si considera che riconfigurazioni delle reti

ospedaliere comportano spesso rilevanti conflitti socio-istituzionali con il livello degli Enti Locali e significative negoziazioni-investimenti per le partite di cambio legate alla rinuncia dell’ospedale od al suo ridimensionamento o specializzazione. Tutto ciò assume particolare criticità rispetto al consenso politico e sociale ricercato dalla Regione.

4. Le strategie di rete trovano un ostacolo nella limitata autonomia aziendale con riferimento alle gestione del personale, soprattutto nel settore pubblico.

La mobilità interna e tra ospedali rimane un nodo difficile nel settore pubblico,

così come la reale capacità delle direzioni generali di imporre modifiche importanti nei case-mix e nei comportamenti professionali dei clinici a fronte della loro discrezionalità comportamentale.

5. I processi di riconfigurazione a rete richiedono spesso tempi lunghi ed un approccio dal basso, di forte coinvolgimento dei professionisti.

Queste condizioni, generalmente associate a processi di cambiamento

complessi in contesti professionalizzati - quali quelli delle aziende sanitarie pubbliche – si sposano male con la durata media di permanenza del Direttore Generale. In media i DG durano in carica nella stessa azienda in Italia per meno di quattro anni. Di conseguenza la brevità dei mandati e la volontà di guadagnarsi la riconferma ostacola l’avvio di percorsi di cambiamento molto sensibili e di inevitabile conflitto politico-sociale e con alcuni professionisti. Almeno in assenza di una stabile copertura istituzionale garantita o negoziata con la Regione.


6. Permane una riluttanza/diffidenza reciproca - talvolta ideologica – a sviluppare il tema della programmazione e costruzione di reti ospedaliere tra pubblico e privato.

In diversi contesti, ad esempio nelle aree metropolitane di tutta Italia, lo

sviluppo di reti ospedaliere non può non prevedere l’integrazione tra ospedali pubblici e privati.

Tuttavia un’eventuale concertazione sugli sviluppi tecnologici, di attività e professionali non viene ad oggi considerata negli accordi di fornitura stipulati dall’ASL con le AO ed i privati accreditati verso cui gravitano i suoi residenti. Si tratta in effetti per lo più di scambi di “quasi-mercato”, legati alle convenienze correnti più che a disegni di cooperazione per obiettivi comuni. Vi sono poche esperienze strutturate di rete tra ospedali pubblici e privati, e per lo più hanno preso la forma di integrazione istituzionale. Ad esempio le società miste o alcune sperimentazioni gestionali congiunte, quasi sempre limitate poi a specifici campi di attività (riabilitazione, hospice, lungodegenza, ecc.).

7. Infine vi è certamente in alcuni casi nei decisori pubblici e nei manager aziendali anche una visione culturale antagonista all’idea delle reti ospedaliere.

Alcuni decisori pubblici propendono per una visione più liberista del settore

sanitario, in cui la competizione, pur con i costi e i rischi che comporta, viene vista come la dinamica migliore per produrre naturalmente una selezione positiva dell’offerta ospedaliera. Cioè senza bisogno di strategie di programmazione e consolidamento di rete.

Inoltre, in alcuni casi vi è una sfiducia nel fatto che si possano realmente concretizzare vantaggi attesi dalla costituzione di reti ospedaliere.

In effetti si è già detto come le evidenze non siano sempre incontrovertibili, e come ad esempio sia noto che occorra fare attenzione anche al falso mito del bigger is better. Tuttavia, sebbene vi siano dei costi organizzativi, ad esempio nuovi livelli manageriali di coordinamento e direzione, che possono appesantire il lato economico della rete quando supera una soglia dimensionale in termini di strutture che la compongono (alcune analisi individuano in 6 il numero di ospedali a cui corrispondevano le maggiori efficienze di rete11

Un secondo motivo di relativa sfiducia nasce dall’analisi dei miglioramenti qualitativi attesi dalle reti ospedaliere. In effetti, non vi è perfetta corrispondenza

), è altrettanto verificato, come già discusso in precedenza, che in media vi sono risparmi di rete nell’ordine del 4-6% dei costi totali. Il problema in questo caso è l’individuazione di un dimensionamento ottimale della rete in termini di numero e composizione dei partecipanti. Sopra una certa soglia dimensionale, per evitare di incorrere in costi di transazione troppo sostenuti, potrebbe infatti convenire dividere la rete unica in più sottosistemi parzialmente o completamente autonomi (soprattutto nella governance).

11 Healthcare Advisory Board (HCAB), Network Advantage, Washington, DC, 1995


nelle evidenze empiriche dell’idea che vi sia sempre un vantaggio nella concentrazione delle casistiche (perseguimento di una così detta “critical mass”, la soglia minima di attività che consentirebbe il conseguimento di efficienze operative e manutenzione delle competenze professionali12

). L’importante sembra essere invece individuare soglie di riferimento sia minime che massime (per evitare sovraccarico) rispetto alle quali valutare anche il trade-off legato alla tempestività dell’intervento o all’efficacia di soluzioni alternative.

Evidenza # 32: Il sistema ospedaliero italiano è solo all’inizio di un percorso che porterà a costruire ed affinare le basi su cui sviluppare e consolidare le reti tra ospedali secondo la direzione individuata dal PSN 2002-2004.

A conclusione di questa analisi si può affermare che il sistema ospedaliero

italiano è all’inizio di un percorso che porterà a costruire, ma anche ad affinare le basi su cui sviluppare e consolidare le reti tra ospedali. Il segnale positivo è dato dalla crescente attenzione che manifestano le Regioni. Attenzione che inevitabilmente si rafforzerà ulteriormente mano a mano che le Regioni individueranno nelle reti una risposta alla sostenibilità economica del sistema ospedaliero e si affermeranno evidenze empiriche a sostegno dei vantaggi di qualità dell’offerta che la collegata integrazione-specializzazione professionale porta con sé.

Reti che, come approfondito anche nel capitolo 6, sulla scia di quanto già ipotizzato in diverse analisi condotte sulla necessità di rinnovare e ripensare l’attuale rete ospedaliera italiana (Assr13, Ministero della salute14, «meta-progetto di ospedale del futuro» di Veronesi, Piano e Mauri15

12 Ad esempio come nel caso dei parti, o degli interventi di emodinamica, per i quali esistono già

consolidati riferimenti rispetto ai volumi minimi di attività che dovrebbero corrispondere all’attivazione di ostetricie o di equipe di cardiologia interventistica.

, Piano Sanitario Nazionale 2002-2004), dovrebbero svilupparsi attorno a cinque livelli:

13 Pubblicata sulla rivista RSS – Ricerca sui Servizi Sanitari, a cura dell’Assr – Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, n. 1 del 1997, «L’evoluzione e le prospettive dell’assistenza ospedaliera in Italia».

14 Si veda la Relazione Sanitaria sullo stato del Paese - anno 2000, a cura del Ministero della salute.

15 Si veda la relazione predisposta dal Ministero e inviata alle Regioni, pubblicata su supplemento Monitor n. 6. In particolare si ricordano in questa sede i dieci principi informatori per il nuovo ospedale per acuti:

1. Umanizzazione: centralità della persona; 2. Urbanità: integrazione con il territorio e la città; 3. Socialità: appartenenza e solidarietà; 4. Organizzazione: efficacia, efficienza e benessere percepito; 5. Interattività: completezza e continuità assistenziale con la rete dei servizi socio-sanitari e

territoriali; 6. Appropriatezza: correttezza delle cure e dell’uso delle risorse; 7. Affidabilità: sicurezza e tranquillità; 8. Innovazione: rinnovamento diagnostico, terapeutico, tecnologico ed informatico; 9. Ricerca: impulso all’approfondimento intellettuale e clinico-scientifico;


1. hub di II livello: centri di second referral nei quali è trattata l’elezione ultra-complessa e differibile, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti sono sovente arruolati in studi clinici di alta specializzazione. Tali centri (ad esempio gli IRCCS) potrebbero essere in parte mono-specialistici (Hub cardiovascolare, ortopedico, oftalmologico, ecc.);

2. hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma generalisti, con bacino di riferimento regionale e, per alcune specialità anche nazionale;

3. ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con specializzazione crescente su branche diffuse, collegati a distanza con i centri di I e II livello;

4. ospedali di prossimità: punti di primo intervento, collegati a distanza con gli ospedali portanti, eseguono una casistica generale di base;

5. altri erogatori di prestazioni integrati in un continuum of care. L’ospedale specialistico di alta tecnologia si integra in una rete assistenziale che gli consente da un lato di filtrare a monte la domanda di salute (a partire dal MMG, dai servizi specialistici territoriali, dagli ospedali di ASL di comunità, ecc.), da ricondursi al livello di cura che massimizza il rapporto costo/beneficio, e dall’altro di appoggiarsi a valle per il completamento dell’iter assistenziale post fase acuta (strutture di riabilitazione, RSA, assistenza domiciliare, dimissioni protette, ecc.).

Tuttavia, nonostante la direzione auspicata sia chiara, ad oggi il settore

ospedaliero italiano è ancora lontano dalla concretizzazione di questo percorso di cambiamento. Anche solo l’attivazione di forme di integrazione propedeutiche, come eventuali “cabine di regia” interaziendali che aiutino a programmare e regolare lo sviluppo dell’offerta ospedaliera secondo logiche di “competizione collaborativa” (indirizzando in relazione ad obiettivi comuni le scelte strategiche su investimenti, tecnologie, discipline, professionisti), seppure in crescita, appare ancora di difficile realizzazione.

3.4.2 Criticità nell’organizzazione interna dell’ospedale

3.4.2.1 Le caratteristiche delle burocrazie professionali

Evidenza # 33: La forma organizzativa tipica delle aziende sanitarie è la “burocrazia professionale”, in quanto il nucleo fondamentale dell’organizzazione è costituito da operatori medici adeguatamente formati ai quali viene attribuito un considerevole controllo sul proprio lavoro.

La burocrazia professionale è l’archetipo tipico delle organizzazioni

professionali, ossia di quegli istituti che si fondano, per il loro funzionamento, sulle capacità e sulle conoscenze dei professionisti del nucleo operativo, i quali producono beni o servizi standard. Tali organizzazioni sono burocratiche poiché

10. Formazione: aggiornamento professionale e culturale.


la loro attività operativa è stabile e determina un comportamento predeterminato o predicibile (e, in quanto tale, standardizzato), ma la complessità dei loro processi produttivi impone il controllo diretto da parte degli operatori stessi che svolgono l’attività.

Per conseguire il coordinamento del lavoro, la burocrazia professionale si fonda sulla standardizzazione delle capacità e, quindi, sulla formazione e l’indottrinamento degli operatori prima che entrino a far parte dell’azienda. Il nucleo operativo è, quindi, composto da professionisti adeguatamente formati ai quali viene attribuito un considerevole controllo sul proprio lavoro. Ogni professionista opera in modo relativamente indipendente dai propri colleghi e in stretto contatto con i propri clienti.

Nel caso delle aziende sanitarie, il nucleo operativo è composto dai medici che hanno un’autorità di natura professionale – riconosciuta dai pari – denominata da Mintzberg (1985): «il potere della competenza».

Dal punto di vista del sistema decisionale, sono gli stessi membri del nucleo operativo che assumono le decisioni amministrative e direzionali che li riguardano. Tuttavia, qualora il tempo e l’impegno richiesto dall’attività decisionale sia ritenuto eccessivo rispetto a quello da destinare all’attività professionale e clinica, i medici stessi tenderanno a delegare tali funzioni alla figura del professionista manager. Questa categoria di manager è composta da quei medici che desiderano impegnarsi in attività a carattere amministrativo e non direttamente nel lavoro clinico16

Data l’autonomia che viene riconosciuta ai professionisti, è logico ritenere che anche i processi di formulazione delle strategie dipendano dal professionista stesso: ad esempio, il medico sceglie i pazienti in base alla propria specializzazione e decide i metodi, le tecniche e le tecnologie sanitarie con cui trattarli, in altre parole sceglie la strategia prodotto/mercato. In ogni caso, anche le associazioni professionali e gli istituti di formazione esterni alla burocrazia professionale esercitano un ruolo rilevante nella definizione delle strategie, in quanto vincolano i medici con gli standard professionali che insegnano.

. Il professionista manager conserva però il suo potere soltanto finché i professionisti valutano che egli persegua e difenda gli interessi professionali in modo efficace.

Dal punto di vista degli elementi dell’assetto organizzativo, questa configurazione vede un maggiore sviluppo del nucleo operativo e dello staff di supporto, che però è principalmente al servizio dei professionisti che fanno parte del primo. Poco sviluppate le strutture tecnocratiche (come la pianificazione, programmazione e controllo) e la linea intermedia, per cui risulta un’organizzazione molto decentrata sia a livello orizzontale sia a livello verticale.

Per quanto riguarda i fattori situazionali, l’ambiente in cui si sviluppano tali aziende è al tempo stesso complesso e stabile. È complesso perché richiede l’impiego di procedure difficili che possono essere apprese solo nell’ambito di programmi formali di formazione e, nel contempo, abbastanza stabile da

16 In Italia si è storicamente sviluppata una categoria di medici con specializzazione in “igiene e

prevenzione”. Tali medici non si occupano in prima persona di rispondere ai bisogni clinici dei pazienti ma di attività igienico-organizzative per la gestione e l’organizzazione dell’ospedale.


permettere che queste capacità siano ben definite, quasi standardizzate. I fattori dell’età e della dimensione sono, invece, meno significativi per questa tipologia di aziende. Il sistema tecnico non è particolarmente sofisticato né può essere automatizzato dato che i professionisti hanno bisogno di una considerevole discrezionalità. Tuttavia, se le tecnologie (come alcune attrezzature ospedaliere) sono particolarmente complesse e devono essere manovrate da esperti, è necessaria una riduzione dell’autonomia del professionista che deve operare in team multidisciplinari come accade nell’adhocrazia.

Evidenza # 34: Le burocrazie professionali manifestano alcune problematiche di funzionamento, in particolare relative a: i) il coordinamento e l’integrazione del lavoro tra gli specialisti, ii) l’eccesso di discrezionalità del medico a scapito delle politiche aziendali, iii) il “conservatorismo” e la resilienza al cambiamento e alle innovazioni. Nasce, quindi, l’esigenza di trovare soluzioni organizzative nuove e diverse rispetto alla tradizionale burocrazia professionale che mirino a superare tali problemi di fondo.

I problemi più rilevanti che si manifestano nelle burocrazie professionali sono

quelli relativi a: i) il coordinamento; ii) la discrezionalità; iii) l’innovazione. Per quanto riguarda il primo punto, nel nucleo operativo della burocrazia

professionale l’efficacia del coordinamento si fonda soltanto sul ricorso alla standardizzazione delle capacità, che tuttavia non risolve i problemi del coordinamento con gli staff di supporto e, soprattutto, con gli altri professionisti del nucleo operativo. Nelle aziende sanitarie una mancanza di coordinamento tra diverse tipologie di specialisti impedisce al paziente di trovare una risposta unitaria al proprio problema di salute e lo costringe a seguire un percorso frammentato tra le diverse unità operative o dipartimenti.

Un’altra fonte di criticità per le organizzazioni professionali è l’eccesso di discrezionalità da parte del clinico, che può portare quest’ultimo a non aggiornarsi o a fornire la soluzione terapeutica che preferisce, escludendone altre che potrebbero invece adattarsi meglio al problema di salute del paziente e alle sue necessità. Tale discrezionalità può manifestarsi in modo negativo anche rispetto ai rapporti con la propria azienda: la lealtà del professionista non è generalmente rivolta all’organizzazione ma alla propria professione e questi raramente si sente parte integrante dell’azienda come gruppo di persone che operano insieme per conseguire un fine comune.

Infine, un altro punto di debolezza della burocrazia professionale è quello relativo all’innovazione. Se, infatti, i programmi esistenti possono essere perfezionati dai singoli specialisti, i programmi nuovi richiedono un superamento delle specializzazioni esistenti e uno sforzo interdisciplinare. Di conseguenza, la riluttanza dei professionisti a lavorare in modo cooperativo connota le burocrazie professionali come “conservatrici” e restie a promuovere o accettare il cambiamento. Quest’ultimo si verifica, quindi, lentamente e con difficoltà, sovente attraverso manovre di tipo “politico” da parte dei manager. Il problema


non è rilevante fin quando l’ambiente è stabile. Nel caso di un ambiente dinamico, invece, il cambiamento diventa una condizione imprescindibile per la sopravvivenza stessa dell’azienda e richiede nuove capacità, nuovi progetti e programmi, sforzi creativi e cooperativi da parte di gruppi multidisciplinari di professionisti. Questo è certamente il caso del settore sanitario che, soprattutto negli ultimi anni, si trova ad operare in un contesto complesso e instabile, in quanto caratterizzato da una critica scarsità di risorse, aspettative sempre crescenti da parte dei pazienti e un significativo dinamismo tecnologico e scientifico.

3.4.2.2 L’ospedale ripensato attorno al paziente

Evidenza # 35: Il modello storicamente affermatosi in Italia dell’ospedale organizzato attorno ai primariati non risponde più alle esigenze della medicina ospedaliera moderna.

Fino agli anni ‘80 il fattore chiave per lo sviluppo dell’attività ospedaliera,

implicitamente riconosciuto nelle scelte organizzative centrate sui primariati, era dato dal fabbisogno di specializzazione. La specializzazione serviva allo sviluppo delle conoscenze di specialità, da cui scaturiva il progresso di una medicina che dagli anni sessanta aveva visto aumentare significativamente le proprie capacità di diagnosi e cura. L’organizzazione tradizionale per unità operative disciplinari (divisioni e servizi) rispondeva bene allo scopo. Tuttavia, una divisione del lavoro strutturale per ambiti di competenza/conoscenza specialistici produce alcune rilevanti diseconomie gestionali – per la duplicazione delle risorse ed il loro sottoutilizzo - e professionali – per i problemi di integrazione multi professionale e multispecialistica.

Con gli anni novanta, sotto la pressione di un maggiore controllo delle dinamiche di spesa e dei comportamenti professionali, conseguente anche lo sviluppo dell’Evidence-based medicine, appare evidente come il modello organizzativo fondato sul primariato, autonomo e con “proprietà” delle risorse ad esso assegnate, richieda una riflessione e un cambiamento per rispondere ai problemi di integrazione professionale e disciplinare, efficienza organizzativa, umanizzazione dell’assistenza.

Una nuova organizzazione del lavoro in ospedale non può che partire dal percorso del paziente e dalle sue necessità. L’ospedale deve essere pensato attorno al paziente, vera ragione dell’esistenza stessa dell’ospedale. Ciò implica un cambiamento culturale fondamentale rispetto all’orientamento storico che portava a progettare ed organizzare gli ospedali attorno alle esigenze del professionista che vi opera. I nuovi ospedali devono essere progettati per coniugare la centralità del paziente con le esigenze tecnico-logistiche della prestazione clinica.

Il bisogno di re-integrare i professionisti deve essere soddisfatto contemporaneamente a quello della specializzazione.

L’organizzazione deve essere ripensata a partire dai processi produttivi che si svolgono nell’ospedale, dalle esigenze dell’assistenza. Professionisti e discipline devo poter sviluppare forme di lavoro integrate, multidisciplinari e multi


professionali. La logistica dell’ospedale, e le scelte organizzative, devono favorire questa integrazione, permettendo la pratica dell’atto clinico ed assistenziale attorno al paziente e non al contrario obbligando il paziente ad “inseguire” l’organizzazione dei professionisti.

Al tempo stesso, le scelte di integrazione devono comunque tener conto del bisogno opposto di ulteriore e progressiva specializzazione. L’organizzazione attesa dell’ospedale deve quindi coniugare: 1. centralità del paziente 2. integrazione professionale e disciplinare 3. specializzazione delle attività 4. efficienza organizzativa

Il modello del primariato rispondeva prevalentemente, se non esclusivamente, al bisogno di specializzazione. La nuova progettazione ed organizzazione deve bilanciare i diversi bisogni, mantenendo come punto fermo la centralità del paziente. Evidenza # 36: Miglioramenti nell’efficienza ed efficacia organizzativa richiedono una gestione più centralizzata e aziendale delle risorse logistiche e di parte del personale.

Per rispondere ai bisogni organizzativi dell’ospedale moderno occorre quindi

ripensarne la logistica e la divisione del lavoro interna: molte risorse, dal posto letto alla tecnologia, dalla sala operatoria all’ambulatorio, devono essere gestite in modo unitario e rispetto proprio alla centralità del paziente, punto fermo attorno a cui si organizza l’ospedale. L’allocazione in “proprietà” delle risorse alle strutture operative - ex primariati – ne vincola la flessibilità d’uso e lo sfruttamento ottimale che potrebbero migliorare l’efficienza ed efficacia organizzativa dell’ospedale. In questo senso, l’ospedale moderno si dovrà organizzare per piattaforme logistiche e produttive – ad esempio il blocco operatorio, il poliambulatorio unico, le degenze multidisciplinari, ecc. – gestite unitariamente per conseguire economie di scala e scopo e per migliorare – velocizzare, uniformare in alto negli standard qualitativi, umanizzare nel senso di portare al centro dell’attenzione - l’esperienza del paziente (cfr. capitolo 7). Evidenza # 37: I processi di dipartimentalizzazione hanno dato risposte parziali alle attese di miglioramento nell’efficienza ed efficacia organizzativa e nel governo clinico delle attività ospedaliere

La strada che il sistema ospedaliero italiano ha intrapreso per affrontare le sfide

organizzative della centralità del paziente, dell’integrazione professionale e disciplinare, della specializzazione delle attività e dell’efficienza organizzativa è stata quella della dipartimentalizzazione.

Riprendendo la definizione consolidata data dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR, 1996), il dipartimento ospedaliero è un’articolazione organizzativa di livello superiore ai primariati che si costituisce di «unità


operative omogenee, affini o complementari, che perseguono comuni finalità e sono quindi tra loro interdipendenti, pur mantenendo la propria autonomia e responsabilità professionale. Le unità operative costituenti il Dipartimento sono aggregate in una specifica tipologia organizzativa e gestionale, volta a dare risposte unitarie, tempestive, razionali e complete rispetto ai compiti assegnati, e a tal fine adottano regole condivise di comportamento assistenziale, didattico, di ricerca, etico, medico-legale ed economico».

Le conseguenze che si cerca di ottenere da questo tipo di riorganizzazione sono principalmente di tre ordini: 1. il miglioramento del servizio al paziente, sia dal punto di vista della

performance clinica prodotta (grazie all’integrazione multidisciplinare e multiprofessionale favorita nel dipartimento), sia da quello della qualità degli aspetti di supporto alla prestazione clinica in senso stretto (assistenza infermieristica, comfort alberghiero, ecc.);

2. il contenimento dei costi ed una razionalizzazione nell’utilizzo delle risorse ospedaliere;

3. l’integrazione nella sperimentazione e ricerca clinica, attività che richiede un approccio multidisciplinare a partire da una base comune di conoscenze.

Quindi il dipartimento era ed è visto come una soluzione organizzativa in grado anche di porre rimedio ai seguenti problemi tipici dell'organizzazione ospedaliera italiana: • frammentazione degli interlocutori per la direzione generale; • focus sulla iper-specializzazione disciplinare17

• carenze logistiche nella distribuzione di spazi ed attrezzature; ;

• difficoltà di gestione del personale di assistenza.

Tuttavia, i processi di dipartimentalizzazione, pur avendo una storia ormai più che trentennale, hanno prodotto effetti fino ad ora trascurabili rispetto alle attese, come analizzato nelle seguenti ricerche:

a. Inchieste del parlamento (2001); b. OASI Bocconi (2001-2008); c. Cerismas Cattolica (2002-2003); d. ANAAO-assomed (2001 e 2004); e. Indagine del ministero (2005) f. “Dipartimenti a mezzo servizio” in Piemonte e Lombardia (2007) g. Ricerca Issos “un capo forte per il dipartimento” (2007-2008)

Le ragioni della difficoltà a dipartimentalizzare e dei risultati inferiori alle

attese sono ormai chiare:

17 In particolare, Bondonio e Cestari (1994) fanno notare il fenomeno della autoreferenzialità che

si sviluppa nelle unità organizzative, focalizzate sullo sviluppo delle proprie specializzazioni tecniche e poco orientate alla soddisfazione dei bisogni complessivi del malato ed allo sviluppo di ricerca ed innovazione interdisciplinari.


• frequenti cambi di rotta nelle politiche del management aziendale rispetto alla centralità della dimensione dipartimentale nella gestione dell’ospedale, generati dai rapidi cambi del Direttore Generale (DG) nel pubblico. In media un DG dura in carica nella stessa azienda sanitaria per 3,5 anni. Spesso hanno filosofie gestionali diverse rispetto al ruolo dei dipartimenti ospedalieri;

• driver del cambiamento più esterni che interni. I processi di dipartimentalizzazione scontano molto isomorfismo istituzionale, più che un serio ragionamento aziendale;

• scelte progettuali con “fattori di disturbo”. Non di rado i dipartimenti sono progettati pensando più ai primari ed ai loro rapporti che ai reali fabbisogni organizzativi;

• dimensioni non sempre gestibili. Dipartimenti troppo numerosi al loro interno in termini di unità operative raggruppate sono difficilmente governabili;

• baricentramento dei meccanismi operativi aziendali “non centrato” sui dipartimenti. Le scelte sulla struttura organizzativa di creazione dei dipartimenti non sempre sono supportate dai meccanismi che garantiscono una maggiore legittimazione organizzativa e l’esercizio di potere decisionale. Ad esempio un sistema di budget che vede le unità operative negoziare con il dipartimento, un sistema di gestione del personale che richieda la definizione e gestione del turn-over tra dipartimento e unità operative, ecc.;

• senso di precarietà che inibisce un impegno importante del Direttore di Dipartimento nelle attività gestionali. Ciò è dovuto sia alla natura fiduciaria del suo mandato che si collega alla permanenza del Direttore Generale, sia al fatto che spesso i regolamenti prevedono comunque una rotazione tra i direttori delle unità operative di cui si compone il dipartimento.

• difficoltà ad applicare una “proporzione” 70/30 (70% del tempo dedicato al dipartimento, 30% all’attività professionale) dal direttore senza un supporto operativo di staff dipartimentale. Peraltro, i professionisti, se non sono a fine carriera, tendono naturalmente a voler continuare ad esercitare in misura significativa la propria attività clinica, avendo in mente la possibilità che il loro mandato da Direttori di Dipartimento sia a termine per il venir meno del DG o per la rotazione prevista nelle cariche, e quindi la probabilità di rientrare a dirigere una unità operativa. Tale ruolo richiede autorevolezza professionale che solo la pratica permette di mantenere nel tempo. Inoltre, le aziende stesse hanno bisogno che i Direttori di Dipartimento continuino a praticare, in quanto possessori di competenze specialistiche importanti, in contraddizione con la domanda di un ruolo gestionale che il disegno organizzativo sembra invece porre;

• scarsa chiarezza di identità e di mandato dipartimentale. Non di rado alla nomina a Direttore di Dipartimento non segue un’esplicitazione di un mandato e di obiettivi che rendano valutabile l’operato del Direttore e ne guidino l’azione strategica ed organizzativa;


• aspetti operativi di funzionamento e microprogettazione organizzativa, legati alle specifiche scelte interne di organizzazione delle risorse dipartimentali che non rompono con le logiche tradizionali di “proprietà” delle risorse in esclusiva alle singole unità operative.

L’efficacia organizzativa della scelta dipartimentale sembra collegarsi alla

dimensione e tipologia dell’ospedale. Negli ospedali dei Paesi sviluppati si osserva una convergenza verso

un’organizzazione di tipo dipartimentale (divisionale) attuata secondo due modelli: 1. il dipartimento ospedaliero inteso come area strategica di affari. In questo

caso il dipartimento ha autonomia gestionale importante, quasi come fosse una “divisione” nel senso proprio aziendale del termine, con un proprio budget e poteri decisionali su risorse umane, tecnologie, organizzazione interna, ecc. In questo caso le piattaforme produttive sono dipartimentalizzate. Degenze, ambulatori, sale operatorie, tecnologie sono dati in gestione ai diversi dipartimenti. Dato l’impegno gestionale, il Direttore di dipartimento è quindi affiancato da due o tre altri ruoli direzionali, quali il responsabile dell’assistenza, un responsabile amministrativo di dipartimento, un responsabile delle operations, e spesso sono individuati anche ruoli di riferimento per la qualità, il governo clinico, l’ICT;

2. il Dipartimento come luogo del governo clinico, dove si persegue esclusivamente l’integrazione professionale e disciplinare, ad esempio tramite l’individuazione e condivisione di protocolli, percorsi, linee guida, gruppi di lavoro, ecc. In questo caso la gestione delle piattaforme produttive viene centralizzata a livello di stabilimento ospedaliero, di norma sotto la supervisione di una direzione sanitaria.

Il parziale fallimento del primo modello sta orientando in linea generale verso il

secondo. Tuttavia vi è da fare un distinguo in relazione alla dimensione e complessità dell’ospedale: i più grandi e complessi (ad esempio, le aziende ospedaliero universitarie o le grandi aziende ospedaliere con oltre 500 posti letto) stanno in molti casi cercando di percorrere la strada dei dipartimenti come aree strategiche di affari, stante anche la necessità di ridurre la complessità gestionale inserendo tra il livello dei primari e quello della direzione generale la linea gestionale dei Direttori di Dipartimento. Questa scelta appare coerente con l’analisi comparativa di quanto attuato in altri Paesi, dove i grandi ospedali effettivamente sono spesso organizzati per dipartimenti gestionali.

Diversamente i medio-piccoli ospedali (indicativamente sotto i 500 posti letto) stanno prevalentemente perseguendo la strada dell’integrazione solo clinica, centralizzando nello stabilimento la gestione delle piattaforme produttive. In questo modo conseguono economie di scala e di scopo importanti.


Fondamentale diventa in questa prospettiva il ruolo della funzione di operations management per l’ottimizzazione della gestione delle piattaforme produttive.

Evidenza # 38: Per ripensare l’organizzazione dell’ospedale occorre ripartire da una filosofia gestionale e progettuale diversa, identificabile nel patient-focused hospital (l’ospedale centrato sul paziente)

Sia che avvenga tramite la scelta dipartimentale di tipo gestionale o per il solo

governo clinico, il superamento del modello autonomistico della divisione/servizio ospedaliero si caratterizza quindi per una filosofia organizzativa e gestionale baricentrata sul paziente. In letteratura le caratteristiche di questa filosofia sono individuate dall’etichetta del patient-focused hospital. Questo ospedale focalizzato sul paziente si caratterizza per spazi di degenza e di attività il più possibile «indistinti» per vocazione e caratterizzati per diversa intensità assistenziale. Le aree e gli spazi di degenza possono essere modulati per intensità e tipologia assistenziale, differenziando ad esempio: a. per intensità tra la terapia intensiva e semi-intensiva, il ricovero settimanale

(week-hospital con degenza inferiore ai 5 giorni), il ricovero acuto ordinario, il ricovero post-acuzie, il ricovero giornaliero (DH, DS), i posti tecnici (dialisi ed osservazione a breve di pronto soccorso);

b. per tipologia di paziente, tra letti della stessa area di intensità dedicati alla cura di malati con problemi motori, psicologici/neurologici, nutrizionali, ecc.

L’ospedale è quindi organizzato in strutture di servizio «verticali» (blocchi

degenza, terapia intensiva, urgenza, polo degli ambulatori, ecc.) modulate sull’intensità di cura, all’interno delle quali si svolgeranno i percorsi di cura presi in carico da gruppi di studio/lavoro multidisciplinari e multiprofessionali che vengono creati a partire dalle Unità Operative specialistiche.

Vi sono al momento in Italia alcune esperienze di riorganizzazione interna di ospedali e reparti secondo le logiche sopra menzionate, quali - ad esempio - quelle degli ospedali pubblici di Forlì, Foligno, Pontedera e dell’ospedale privato Humanitas di Milano.

L’idea di un ospedale per intensità di cure ed assistenza sta comunque affermandosi in tutta Italia e diverse Regioni (Umbria, Toscana, FVG, ecc.) hanno già provveduto a fornire indirizzi normativi precisi in materia. Tuttavia, le problematiche legate alle resistenze della classe medica, all’impreparazione degli staff gestionali e amministrativi e alla necessità di avere supporti informativi e meccanismi operativi molto solidi stanno rallentando lo sviluppo concreto di questa logica organizzativa dell’ospedale, che rimane però il faro guida nella progettazione architettonica dei nuovi ospedali.

L’ospedale dovrebbe essere progettato secondo la filosofia gestionale desiderata.

Per costruire un ospedale patient-focused la progettazione architettonica dell’ospedale deve seguire il progetto funzionale, l’idea di come l’ospedale debba


funzionare in termini di processi organizzativi e clinici. La logistica complessiva, l’architettura, gli spazi specifici per le diverse funzioni devono rispondere alla filosofia gestionale dell’ospedale, ed essere modulabili nel tempo per permettere gli adeguamenti che l’evoluzione e l’innovazione tecnologica comporta.

Il patient-focused hospital si può applicare nell’ospedale esistente, ma richiede spesso importanti adattamenti strutturali.

Occorre quindi valutare attentamente la convenienza a ristrutturare gli ospedali esistenti rispetto a costruirne di nuovi, con uno sguardo al lungo termine e non solo economico.

Ristrutturare gli ospedali esistenti comporta costi economici ed organizzativi molto alti. Si pensi solo al problema ed al disagio di gestire per diversi anni l’ospedale con un cantiere aperto. In questa prospettiva, anche se nel breve termine potrebbe comportare maggiori costi, occorrerebbe superare le convenienze finanziarie di breve periodo, l’orientamento politico al consenso immediato e le resistenze locali per dare invece impulso alla costruzione di nuovi ospedali che non soffrendo di vincoli di progettazione originari dovrebbero avere un ciclo di vita utile più lungo di quelli ristrutturati.

Alla luce delle precedenti riflessioni emergono quindi diversi elementi per aprire una riflessione profonda rispetto alle prospettive negli assetti organizzativi e micro-organizzativi dell’ospedale, ancora in forte divenire ed alla ricerca di una sistematizzazione teorica che integri le diverse direttrici del cambiamento evidenziate. Tali elementi saranno approfonditi ed esplicitati nel capitolo 7.

3.5 Le principali problematiche socio-comportamentali

Accanto alle questioni organizzative, un posto di rilievo nelle criticità dell’ospedale italiano è occupato dalle problematiche socio-comportamentali, in larga parte ricollegabili alla dominanza della cultura professionale medica rispetto a quella manageriale e quella delle altre professioni sanitarie.

3.5.1 Rapporti tra cultura professionale medica, cultura manageriale e cultura delle altre professioni sanitarie

Evidenza # 39: I medici hanno storicamente esercitato un ruolo primario nella gestione dei servizi sanitari e un potere di controllo sulle altre componenti del personale. Evidenza # 40: Dagli inizi degli anni ’90, per ottenere una maggiore responsabilizzazione sull’uso delle risorse e un contenimento della spesa sanitaria, sono state introdotte logiche ed approcci manageriali nella gestione delle aziende sanitarie che, insieme alle spinte provenienti da diversi gruppi professionali appartenenti alle discipline sanitarie (infermieristiche, ecc.), hanno messo in discussione il primato del professionalismo medico.


Negli anni novanta nasce un fattore che spinge ad una rivisitazione del professionalismo e del potere incontrastato del medico nelle aziende sanitarie: si tratta del processo di managerializzazione della sanità che, inizialmente sotto il nome di new public management, si è diffuso nel continente europeo e ha introdotto nuovi approcci, logiche e strumenti, ritenuti indispensabili per ottenere una maggiore responsabilizzazione nell’uso delle risorse e un contenimento della spesa sanitaria.

Nonostante l’introduzione di nuove figure manageriali all’interno delle Aziende Sanitarie (Direttore Generale, Direttore Amministrativo e Direttore Sanitario) – che hanno messo in discussione la forza e il potere della componente professionale – non si può affermare che il managerialismo abbia influenzato la gestione di tali organizzazioni fino a sostituire totalmente il professionalismo proprio di tale settore (De Pietro e Prenestini 2008). Né questa situazione può essere, in alcun modo, auspicabile. Evidenza # 41: I medici e i manager sono portatori di istanze diverse: i medici si focalizzano sulla risposta al bisogno di salute del singolo paziente e sull’efficacia della cura mentre i manager hanno una visione orientata all’intera popolazione e pongono attenzione all’efficienza allocativa e al controllo dei costi.

La seguente tabella riassume i tratti specifici della cultura professionale

comparata con quella manageriale, come ampiamente messo in evidenza nella letteratura di riferimento ed empiricamente provato.

Tabella 3.5 Analisi della cultura manageriale e professionale

Aspetti di analisi Cultura manageriale Cultura professionale

Fedeltà primaria All’organizzazione Al cliente (a se stessi)

Responsabilità Condivisa Personale

Relazioni di autorità, Interpersonali

Gerarchiche (verticali) Collegiali (orizzontali) Basate sull’autorevolezza e ridotte al minimo

Orizzonte decisionale di fondo

Lungo termine, futuro Breve termine, presente

Feedback tollerati per le decisioni

Ritardati e vaghi Immediati e concreti

Tolleranza di ambiguità ed incertezza

Alta Bassa

Orientamento Risultati Esecuzione della prestazione professionale


Nel caso della sanità i tratti della cultura professionale sono influenzati dalla situazione di forte asimmetria informativa tra professionista e paziente, dal fatto che il paziente è un cliente “intermediato” da un terzo pagante, dalle possibili “guerre di territorio” (turf wars) tra ambiti disciplinari e dal confronto con situazioni che richiedono decisioni immediate e con assunzione di responsabilità importante da parte del professionista. Ciò non ha favorito lo sviluppo della cultura nella direzione della partecipazione/dialogo con il paziente, non considerato alla stregua di un vero cliente, né della collegialità/confronto con altri professionisti nei processi decisionali. Inoltre, l’attenzione alla dimensione economica, all’efficienza organizzativa, al miglioramento continuo dei processi, agli obiettivi dell’istituzione di appartenenza (la cosiddetta identificazione), agli sviluppi nel lungo periodo (ad esempio le preoccupazioni per lo sviluppo delle competenze nei giovani professionisti) è rimasta spesso in secondo piano. Al contrario, nella cultura manageriale questi ambiti di intervento sono percepiti come oggetto di primaria attenzione. Evidenza # 42: La trasformazione del medico in medico-manager non ha prodotto gli effetti desiderati.

Per superare i tratti caratterizzanti la cultura professionale in ambito sanitario, il

tentativo fatto nel sistema italiano pubblico (ripreso anche in larga parte in quello privato), è stato quello di trasformare il medico in una figura mista di medico-manager. Ciò è avvenuto con maggiore intensità nel sistema ospedaliero per il ruolo tradizionalmente molto centrale rivestito dai primari nella conduzione dell’ospedale.

Tuttavia questo tentativo, pur avendo prodotto l’apprezzabile risultato di aver sviluppato nella classe medica una coscienza economica più forte rispetto alle conseguenze delle proprie scelte cliniche, è nella sostanza rimasto monco, presumibilmente per due ordini di ragioni: a. l’orientamento professionale tende comunque in generale a prevalere su

quello manageriale, essendo la base della motivazione del professionista; b. la relativa scarsità di personale produce impegno lavorativo professionale che

assorbe il tempo che dovrebbe essere dedicato alla gestione.

In assenza di un bilanciamento tra culture e responsabilità, le conseguenze della prevalenza della cultura professionale sono (più forti nel pubblico che nel privato, ma presenti in entrambi i settori): • un ruolo spesso di secondo piano delle problematiche e necessità gestionali; • una relativa “umanizzazione” del rapporto medico-paziente;

“Il trattamento medico non è solo l’intervento chirurgico ma qualsiasi atto che coinvolga la persona

del paziente nella sua dimensione personale, sia fisica sia psichica” ( Corte d’Appello Civile di Milano-

Sentenza marzo 2006)


“Patients are stripped of control, their clothes are taken away, they have little say over their schedule,

and they are deliberately separated from their family and friends. Healthcare professionals control all

of the information about their patients’ bodies and access to the people who can answer questions

and connect them with helpful resources. Families are treated more as intruders than loved ones.”

—Putting Patients First, Susan Frampton, Laura Gilpin, Patrick Charmel

• una relativa “umanizzazione” del rapporto infermiere-paziente;

“When hospital staff members are asked to list the attributes of the ‘perfect patient and family,’ their

response is usually a passive patient with no family.” —Putting Patients First, Susan Frampton, Laura

Gilpin, Patrick Charmel

• problemi di avvicinamento e convivenza nel rapporto medico-infermiere (o

altro professionista). Esistono evidenze empiriche in letteratura, nonché una ampia documentazione da parte delle associazioni e società scientifiche (ad esempio, IPASVI) che sottolineano le riflessioni sul rapporto infermiere-medico alla luce anche dell’evoluzione culturale e formale delle altre professioni.

D’altra parte, infatti, anche il primato dei medici nel controllo delle altre professioni sanitarie è stato rimesso in discussione negli ultimi anni (Tousijn, 2002): oggi, al contrario del passato, molteplici gruppi professionali svolgono un ruolo importante all’interno delle aziende sanitarie (De Pietro, 2005), a partire dalle professioni infermieristiche che, data la previsione di un corso di laurea magistrale in scienze infermieristiche, stanno accrescendo la propria professionalizzazione e la propria indipendenza culturale e organizzativa. Evidenza # 43: L’orientamento emergente vede un possibile percorso di affiancamento dei ruoli di responsabilità professionale con ruoli manageriali separati.

Per superare alcune delle criticità sopra richiamate, si sta affermando anche in Italia

una visione di matrice anglosassone in cui la figura del professionista e quella del manager sono separate, ma affiancate nella conduzione delle articolazioni intermedie dell’ospedale, quali i dipartimenti e le unità operative. Al clinico spetta la conduzione strategica dell’unità organizzativa e la conduzione dei processi di diagnosi/cura/assistenza, al manager l’organizzazione e gestione delle condizioni per cui sia ottimizzata l’efficienza produttiva, migliorata la logistica ed i servizi alberghieri, creata la concreta possibilità di perseguire gli obiettivi definiti.

I manager possono essere al servizio dei singoli dipartimenti, o condurre funzioni centralizzate a livello di stabilimento ospedaliero. Ad esempio in alcuni grandi ospedali dipartimentalizzati stanno emergendo figure di general manager, responsabili dei servizi, referenti organizzativi-gestionali ecc., che affiancano il Direttore di Dipartimento nella conduzione delle attività operative. In altri ospedali sotto le direzioni mediche ospedaliere stanno emergendo figure tipo l’operations manager, a cui è affidata la conduzione ed organizzazione delle piattaforme


produttive, il responsabile dei servizi alberghieri, a cui è affidata la gestione della logistica e qualità della struttura per gli aspetti di accoglienza, il responsabile della funzione amministrativa di front office, che organizza e coordina tutto il personale decentrato nelle unità operative cliniche e nei dipartimenti.

Evidenza # 44: Il ripensamento nell’organizzazione dell’ospedale secondo logiche patient-focused comporta dei cambiamenti altrettanto importanti nei ruoli e nelle aspettative dei professionisti. Si rendono quindi necessari importanti interventi nell’adeguamento e applicazione delle politiche di gestione strategica delle risorse umane.

Oltre al problema dell’umanizzazione, sta chiaramente emergendo nel sistema

ospedaliero pubblico un problema di motivazione, legato alla crisi del modello professionale di carriera basata sulla famiglia/gruppo di appartenenza. Sono evidenti i rischi sulla motivazione del medico, accentuati dalla cultura professionale. Una problematica fondamentale che dovrà essere affrontata parallelamente ai cambiamenti nell’organizzazione dell’ospedale riguarda il ripensamento dei percorsi di carriera dei professionisti, dato il numero in riduzione di unità operative con responsabilità di tipo primariale o di coordinamento/direzione delle altre professioni. Negli ultimi quindici anni vi è stata una riduzione di oltre 600 strutture complesse-primariati nel sistema ospedaliero italiano.

La conseguenza diretta è che le attuali politiche di gestione delle risorse umane vanno migliorate, soprattutto nel settore ospedaliero pubblico, sia attraverso modifiche negli attuali istituti contrattuali, ma soprattutto attraverso una loro applicazione che, stante le possibilità in essere, valorizzi maggiormente i contributi professionali e permetta una crescita economica e di visibilità anche scollegata da ruoli gestionali (quali quelli di direzione di unità operative o di dipartimento). In parte ciò riporta al centro dell’attenzione anche l’aspetto culturale, dato che l’applicazione di questa filosofia mette in discussione il principio affermatosi nella cultura professionale dell’apicalità professionale, ovvero sia del fatto che a gestire sia chiamato il migliore tra i professionisti. I percorsi di affiancamento tra professionisti e manager, e la possibilità di premiare i professionisti in quanto tali, e non come manager, potrebbero aprire spazi nuovi per un cambiamento culturale che supporti quello atteso nell’organizzazione.

3.5.2 L’umanizzazione e centralità del paziente

Evidenza # 45: Il gradimento per il sistema ospedaliero italiano, sia pubblico che privato, rimane alto, seppure con diverse aree critiche.

Nel rapporto realizzato dal Forum per la Ricerca Biomedica in collaborazione

con il CENSIS nel febbraio 2006, il 50% degli intervistati valutava l’attenzione al rapporto con il paziente (ossia la comunicazione, l’ascolto, la cortesia ecc.) come


l’aspetto prioritario da potenziare negli ospedali, seguito dalla presenza di personale specializzato con funzioni di supporto psicologico (25,8%) e dal rispetto della soggettività del paziente (23%).

Vi sono delle differenze territoriali importanti. Una recente ricerca promossa da ANAAO Assomed evidenzia come meno del

50% degli intervistati si dichiari soddisfatto per comfort, vitto, organizzazione e servizi di informazione ed igiene negli ospedali del Sud. Certamente esiste quindi un problema generale, che assume maggiore rilevanza in alcune zone geografiche del settore ospedaliero italiano. Evidenza # 46: Il lato dell’umanizzazione, delle relazioni, della comunicazione viene considerato un punto debole importante.

“Ho pensato all’ospedale non come ad un luogo di cura ma ad un luogo dove le persone si incontrano” (P.

Almodovar – da Parla con lei)

In effetti la comunicazione sta assumendo un ruolo centrale nei processi di

“umanizzazione” (che ovviamente includono anche tutti gli aspetti di logistica alberghiera), perché evidenze empiriche stanno dimostrando come il processo di cura migliori sensibilmente in presenza di un paziente informato, attivo e co-produttivo. Ad esempio, un recente documento Aiom-Sicp ha messo al centro dell’attenzione l’umanizzazione dell’oncologia come base per il miglioramento delle cure18

.

“A 7-year follow-up of women diagnosed with breast cancer showed that those who confided in at least one

person in the 3 months after surgery had a 7-year survival rate of 72.4%, as compared to 56.3% for those who

didn’t have a confidant.” - Institute for the Future - The Patient-Family Experience

Evidenza # 47: La gestione di alcuni processi organizzativi e di front office è una seconda criticità ritenuta importante.

Anche problematiche legate all’organizzazione e gestione dell’attività sono

messe sotto accusa. La gestione delle liste di attesa è una fonte principale di insoddisfazione. Ancora oggi molti ospedali italiani soffrono di una gestione delle liste di attesa parcellizzata tra le diverse unità operative ed asservita a regole e decisioni molto soggettive delle diverse equipe mediche.

Un rapporto di cittadinanza attiva (2007) aveva messo in evidenza come la salute degli Italiani fosse un diritto non pienamente garantito se misurato rispetto alla “Carta Europea dei diritti del malato”, dove diritto all’accesso, all’informazione, alla cura tempestiva assumevano un ruolo centrale nel spiegare il posizionamento dell’Italia ai livelli più bassi di Europa in compagnia di greci e spagnoli. Inoltre l’Italia si è piazzata al 17° posto (su 31) fra i sistemi sanitari europei, secondo l’indice dei consumatori Euro Health Consumer Index (EHCI),

18 Pubblicato sul Sole 24 ore sanità del 28 ottobre-3 novembre 2008.


edizione 2008. Nonostante qualche piccolo passo avanti rispetto all’anno scorso, l’Italia ha ottenuto un risultato mediocre simile a quelli di Spagna e Grecia, ed è rimasta indietro rispetto a paesi dell’Europa dell’Est come Estonia e Ungheria 19

19 I Paesi Bassi sono in testa alla classifica con 839 punti, seguiti da Danimarca (che vince il

Diabetes Index 2008), Austria (che aveva vinto nell’EHCI 2007), Lussemburgo e Svezia. Si veda supra paragrafo 2.2.4 per un confronto con i principali Paesi europei.

.

PARTE II Principi e linee guida per la progettazione

organizzativa e della governance del sistema ospedaliero italiano

….. EXECUTIVE SUMMARY

La parte II della ricerca ha lo scopo di definire i principi e le linee guida per la progettazione degli assetti organizzativi e di governance del sistema ospedaliero italiano a partire da un’analisi sistematica delle esperienze internazionali e nazionali di riorganizzazione degli ospedali e delle reti ospedaliere e della letteratura internazionale. I TREND OSPEDALIERI A LIVELLO INTERNAZIONALE

La pianificazione ospedaliera ha tradizionalmente riguardato la capacità

strutturale degli ospedali, in particolare attraverso la determinazione del numero di posti letto.

Le evidenze indicano, nell’ultimo ventennio, un trend di riduzione dei posti letto in tutti i Paesi industrializzati: le percentuali sono in media tra il -10% e -20%. La riduzione dei posti letto non ha avuto una proporzionale diminuzione dei costi poiché è stato necessario investire in sistemi alternativi al ricovero ospedaliero (strutture intermedie, ospedalizzazione domiciliare, ecc.), spostando parte delle risorse dall’ospedale all’assistenza territoriale e domiciliare. Quando questa condizione non è stata rispettata vi sono stati casi di fallimento delle riforme ospedaliere e conseguenze sulla risposta ai bisogni dei pazienti.

La riduzione dei posti letto ha comunque avuto più successo delle riconversioni e della chiusura di ospedali per via delle resistenze sociali e politiche ad esse correlate, nonostante le evidenze disponibili dimostrino che né le riconversioni né le chiusure di piccoli ospedali – quando avvenute – abbiano influito negativamente sulla salute dei cittadini stanziati in quei territori.


Oggi sembrano emergere approcci più innovativi alla pianificazione ospedaliera che vanno verso la definizione della tipologia di assistenza sanitaria erogata dagli ospedali e verso la dislocazione delle alte specialità secondo una visione non più locale ma regionale, interregionale o nazionale. Inoltre, sebbene in larga parte dei Paesi le decisioni relative alla pianificazione dei sistemi sanitari siano state devolute dal livello centrale a quelli decentrati, per il settore ospedaliero si sta assistendo ad un ritorno alla responsabilizzazione dei livelli di governo superiori in un’ottica di offerta ospedaliera complessiva per aree geografiche specifiche. I TREND OSPEDALIERI A LIVELLO REGIONALE

La pianificazione ospedaliera delle regioni italiane è relativamente recente e

deriva sia da iniziative autonome delle regioni sia dalle richieste centrali di risanamento del SSR. Emilia Romagna, Lombardia e Toscana hanno invece impostato le scelte strategiche sulla riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera da oltre un decennio.

1. Standard strutturali

La pianificazione della capacità produttiva ospedaliera si focalizza per quasi

tutte le regioni su standard strutturali e di attività, con target spesso disomogenei. Tuttavia, la maggior parte di esse è alla prima pianificazione sul settore ospedaliero e in ritardo nel rientrare negli standard nazionali.

Lo standard più comune riguarda la determinazione dei posti letto per 1000 abitanti.

Rispetto a questo standard, sei regioni (di cui quattro in piano di rientro) determinano l’ammontare dei posti letto per specialità: questa soluzione, però, mal si concilia con i nuovi modelli organizzativi dell’assistenza ospedaliera (ospedale per intensità di cure, reparti dedicati a categorie specifiche di pazienti e multidisciplinari, ecc.) che sfumano i contorni delle discipline per rispondere ad esigenze di flessibilità ed ottimizzazione della capacità produttiva dell’ospedale.

La definizione posti letto per area funzionale omogenea (chirurgia, medicina, materno-infantile, ecc.), utilizzata dalle Marche, sembra avvicinarsi di più ad un modello di gestione flessibile della capacità produttiva.

Le regioni che sono più avanti in termini di rimodulazione del sistema ospedaliero non determinano standard di riferimento sui posti letto che, in generale, sono stati già raggiunti. Alcune di queste regioni portano avanti comunque politiche di erosione del numero di posti letto, da una parte non consentendo l’accreditamento di ulteriori posti letto, dall’altra promuovendo una riconversione degli attuali posti in degenza ordinaria.

La riconversione degli ospedali che non mantengono standard di sicurezza è sentita come necessità improrogabile, almeno dal punto di vista delle dichiarazioni istituzionali, da 7 regioni italiane (collocate soprattutto al Sud). La riconversione dell’ospedale anziché la chiusura dello stesso è sicuramente uno

PARTE II – Executive Summary 121

strumento adatto per garantire il consenso a livello locale, mantenendo comunque quei servizi sanitari necessari per i bisogni della comunità di riferimento.

2. Modelli di governance

Vi è una certa convergenza tra le Regioni verso l’istituzione di aree

sovra-aziendali per la governance ospedaliera, tuttavia dietro l’etichetta “area vasta” o simili si nascondono funzioni molto diverse. Aree Vaste forti dal punto di vista gestionale sembrano essere unicamente quelle istituite dalla RER, dalla Toscana e dal FVG.

La costituzione di un’unica azienda sanitaria per tutto il territorio regionale, in regioni di piccole-medie dimensioni (come già avvenuto nelle Marche e in Molise), potrebbe favorire una migliore riprogettazione della rete ospedaliera, in particolare tra i presidi appartenenti alla stessa azienda. Tuttavia, se il sistema ospedaliero si costituisse di un insieme troppo numeroso di strutture si potrebbero generare costi di coordinamento dal centro particolarmente elevati, che riporterebbero alla necessità di costituire delle aree di governance infra-regionali.

Per le regioni/provincie autonome di piccole-medie dimensioni (come già avviene parzialmente per Valle D’Aosta, Trentino ed Alto Adige) è auspicabile un coordinamento comune del sistema ospedaliero su base interprovinciale o interregionale.

3. Modelli di integrazione della rete ospedaliera

Molte Regioni hanno scelto di riorganizzare la rete secondo modelli hub and

spoke, ma dietro la stessa etichetta si configurano modelli organizzativi profondamente diversi (da funzionali a strutturali) e non sempre corrispondono alle caratteristiche individuate per quei modelli dalla letteratura di riferimento.

LE PREMESSE PER LA RICONFIGURAZIONE DEI SISTEMI OSPEDALIERI

I cambiamenti demografici ed epidemiologici, le aspettative crescenti dei

pazienti, le innovazioni tecnologiche e i progressi della medicina sono solo alcuni dei fattori che impongono un ripensamento del ruolo dell’ospedale e delle reti ospedaliere. Tali fenomeni rientrano in più ampie e incontenibili pressioni determinate da: 1. l’evoluzione della domanda di salute; 2. le nuove possibilità create dall’offerta di servizi sanitari; 3. le aspettative e dinamiche sociali, politiche ed economiche.

Per rispondere efficacemente a queste pressioni, la riprogettazione del sistema

ospedaliero dovrà seguire alcuni fabbisogni importanti:


1. recupero della centralità del paziente sia nel senso di umanizzazione della medicina e del rapporto tra medico e paziente sia nella ricerca di soluzioni infrastrutturali più coerenti con i bisogni psico-fisici del paziente;

2. miglioramento dell’efficacia, della sicurezza e della qualità delle prestazioni; 3. mantenimento dell’equità e dell’accessibilità dei servizi sanitari; 4. recupero dell’effici,enza del singolo ospedale e della sostenibilità dell’intero

sistema ospedaliero 5. proattività, intesa come capacità di reagire in anticipo ai cambiamenti

epidemiologici, demografici, sociali, tecnologici e con soluzioni innovative. LA VISIONE E L’AGENDA DI RIFERIMENTO PER GLI OSPEDALI DEL FUTURO

1. I cinque principi della medicina moderna

La medicina moderna deve caratterizzarsi come:

1. Proattiva: anticipa le risposte diagnostiche e terapeutiche per bisogni di salute non necessariamente definiti o definibili ex ante.

2. Predittiva: valuta la possibilità dell’individuo di sviluppare determinate patologie nel corso della vita.

3. Preventiva: risponde alle malattie fin prima dell’insorgenza. 4. Personalizzata: definisce terapie mirate sulle caratteristiche dell’individuo. 5. Partecipata: prevede la partecipazione attiva del paziente nel proprio processo

di cura.

2. Il posizionamento degli ospedali nel sistema di offerta La rete di offerta sanitaria del futuro si dovrebbe comporre delle seguenti

strutture: • strutture sanitarie di cure primarie: MMG in associazione, centri

polispecialistici ambulatoriali e polifunzionali; • centri diagnosi: diagnostica per immagini, laboratori analisi, distribuiti

capillarmente sul territorio e gestiti o coordinati da medici ospedalieri; • centri di assistenza intermedia: ospedali di comunità, RSA, strutture di

lungodegenza e riabilitazione, centri assistenza diurna, ecc; • ospedali per acuti: strutture sanitarie per pazienti acuti, ad alta intensità

tecnologica, che erogano assistenza specialistica di II livello.

La rete così costruita prevede una diffusione capillare e vicina ai cittadini di strutture che offrono servizi diagnostici con alte tecnologie, capaci di individuare il germe della malattia in persone che sono ancora sane. L’accesso del paziente all’ospedale è previsto nel momento in cui la diagnosi crei la necessità di ottenere delle cure per acuti.


3. Programmare la capacità degli ospedali e della rete ospedaliera

La capacità degli ospedali in termini di posti letto deve trovare un equilibrio tra:

i) la coerenza con l’andamento della domanda e ii) le scelte strategiche del sistema in relazione alla tipologia di attività da erogare. La flessibilità sarà condizione necessaria per permettere all’ospedale di modificarsi nel corso del tempo alla ricerca dell’equilibrio tra bisogni di salute e scelte strategiche di sistema.

Le linee di progettazione del sistema ospedaliero sono le seguenti:

• realizzazione di ospedali sopra i 200 PL fino ai 500 PL, per sfruttare le economie di scala ed evitare diseconomie (ad eccezione dei teaching hospitals);

• identificazione di un bacino di utenza ottimale per una rete ospedaliera (5/6 ospedali per 1.000.000 di abitanti);

• sviluppo di forme di collaborazione inter-aziendali tra ospedali (ad es. Aree Vaste o altri raggruppamenti intermedi).

Una proposta operativa potrebbe prevedere la suddivisione del territorio

italiano in AOI (Aree Ospedaliere Integrate), ossia aree geografiche che, attraverso i propri ospedali, possono rispondere interamente ai bisogni di assistenza ospedaliera di tutta la popolazione ivi stanziata.

Ogni AOI dovrebbe contenere circa 1/1,5 milioni di abitanti e potrà essere identificata a scavalco dei confini amministrativi di ASL o regioni.

L’AOI diventa, quindi, il parametro di riferimento: 1. per il programmatore, al fine di dare gli indirizzi di riconfigurazione attesa del

sistema di offerta; 2. per il management, per la costruzione di un sistema di governance tra i diversi

soggetti operanti su essa (ASL, AO, privato) al fine di coordinare le politiche di sviluppo dell’ospedalità sulla base degli stessi indirizzi dati dal programmatore.

Un insieme di AOI costituisce un NI (Nucleo Interregionale), ossia una macro-area di programmazione ospedaliera all’interno di un’unica regione o tra regioni diverse (nel caso di quelle più piccole dal punto di vista della popolazione e del territorio di riferimento).

Si prevede comunque il mantenimento di una percentuale, seppur bassa, di

mobilità dei pazienti nel caso delle altissime specialità. I centri che si occupano delle altissime specialità, infatti, superano i confini delle AOI poiché rispondono ai bisogni di assistenza specialistica su scala interregionale o nazionale. 4. Organizzare le reti ospedaliere

La rete ospedaliera si costituisce delle seguenti tipologie di strutture

ospedaliere:


a. hub a vocazione focalizzata: centri di second referral e nicchie specializzate nei quali è trattata l’elezione ultracomplessa e differibile, trapianti, malattie rare, ecc. (ad es. patologie muscoloscheletriche, oftalmologico, ecc.);

b. hub polispecialistici: ospedali di alta specializzazione generalisti (AO o AOU);

c. ospedali di riferimento: ospedali generalisti, sedi di DEA; d. spokes di prossimità: punti di primo intervento e erogatori di prestazioni in

regimi di DH, DS, ambulatoriali.

Le relazioni di coordinamento tra le diverse tipologie di strutture ospedaliere si riconducono a diversi modelli di rete che non sono alternativi ma possono convivere: 1. hub and spokes, che prevede un unico centro ospedaliero di riferimento (hub

polispecialistico) e diversi spokes di prossimità che inviano il paziente al primo, quando necessario per la gravità o la complessità del trattamento richiesto;

2. poli e antenne, che prevede diversi centri di riferimento per particolari specialità (hub a vocazione focalizzata o polispecialistici per singole discipline di eccellenza) e diversi ospedali di riferimento o spokes di prossimità che inviano il paziente ai primi per un problema di salute altamente specialistico;

3. pendolo, che prevede lo spostamento dell’equipe medica su diverse strutture ospedaliere per il trattamento del paziente, stante la verifica delle condizioni tecnologiche e di sicurezza necessarie per operare nelle altre strutture.

La costituzione delle reti tra gli ospedali non deve produrre una maggiore

“circolazione” di pazienti, ma al contrario una migliore canalizzazione iniziale che eviti successivi trasferimenti e spostamenti. Perciò è fondamentale porre l’attenzione su ulteriori aree di intervento: 1. il raggiungimento di una piena conoscenza di strutture e professionisti

disponibili, di modo che la rete agisca come veicolo di trasmissione di informazioni che possono aiutare il MMG, lo specialista o lo stesso paziente ad identificare la struttura più idonea per lo specifico problema clinico;

2. la messa in collegamento delle strutture e dei professionisti con le tecnologie informatiche per lo scambio di pareri/consulenze, di immagini, di dati.

5. Governance e coopetition: i due pilastri per il governo del sistema

ospedaliero Tutte le scelte organizzative, in particolare quelle relative alla progettazione

della rete ospedaliera, devono necessariamente essere completate da sistemi di governance adeguati, soprattutto a livello sovra-aziendale. Come, ad esempio:


• cabine di regia a livello di Area Ospedaliera Integrata (o di Area Vasta come alcune Regioni stanno cercando di fare) o di regione per la programmazione delle attività ospedaliere;

• tavoli tecnici tra professionisti, ossia vere e proprie reti tra clinici della stessa disciplina oppure che seguono un apparato specifico, per migliorare il coordinamento scientifico ed elaborare linee guida e percorsi comuni.

Il principio sottostante lo sviluppo di sistemi di governance inter-aziendali – ed,

eventualmente, anche interregionali – è quello della competizione collaborativa (coopetition), cioè una competizione governata che produca incentivi al singolo ospedale per migliorarsi, crescere ed innovare pur in un quadro di definizione collegiale di alcuni indirizzi strategici di sistema che limitino duplicazione e ridondanze nell’offerta.

Anche il privato accreditato è chiamato a divenire parte attiva di questo coordinamento, condividendo la filosofia della coopetition.

6. Ricerca e didattica come funzioni diffuse nel sistema

La ricerca e la didattica devono essere diffuse tra tutte le tipologie di ospedali,

anche quelli che non hanno una mission dichiarata di promozione della ricerca scientifica e della formazione specialistica come invece AOU e IRCCS.

La ricerca, in particolare, deve essere prevalentemente traslazionale e, quindi, che prevede il rapido trasferimento dei risultati della ricerca clinica sui trattamenti al paziente.

7. Il sistema di emergenza urgenza

Per il miglioramento della rete di emergenza-urgenza è importante agire sulle

seguenti linee di intervento: • la correlazione della rete e dei modelli organizzativi alle caratteristiche del

territorio di riferimento e dell’offerta ospedaliera. Si può privilegiare, a seconda delle situazioni, un modello che prevede il trasferimento più rapido possibile del paziente al pronto soccorso ospedaliero (quick to the hospital) oppure la stabilizzazione sul luogo tramite tecnologie disponibili sulle ambulanze e il successivo trasferimento del paziente in ospedale (stay and play);

• la professionalizzazione del sistema, superando i modelli dilettantistici e di volontariato del soccorso;

• l’istituzione di una cabina di regia a livello provinciale o sovra-provinciale; • la definizione di un buon sistema di triage all’ingresso in pronto-soccorso che

preveda il coinvolgimento dei MMG.


8. Proprietà versus gestione dell’ospedale: le sperimentazioni pubblico-privato

Il futuro comporterà un maggior ricorso a partnership pubblico-privato: non

solo relative alla gestione da parte del privato di funzioni non sanitarie, ma anche formule innovative per la gestione delle funzioni core, sanitarie, degli ospedali.

Se la proprietà rimane pubblica, si possono avere diverse alternative:

• gestione privata con medici e personale pubblico; • gestione privata e tutto personale privato; • gestione pubblica ma con servizi core gestiti imprenditorialmente dal privato

(outsourcing di funzioni core). Se proprietà privata:

• gestione privata e servizi core gestiti da UU.OO. pubbliche (proiettate da altri ospedali pubblici o semplicemente istituite ad hoc).

Le diverse alternative sono percorribili se vi è un interesse a far funzionare gli

ospedali pubblici secondo regole di diritto privato, al fine di aumentarne i gradi di imprenditorialità/rapidità decisionale. Il privato potrebbe, almeno in linea di principio, garantire il funzionamento dell’ospedale in condizioni di massima efficacia operativa ed efficienza produttiva. 9. Un quadro di sintesi conclusivo

1) Costruire una rete sanitaria completa con la scissione tra momento

diagnostico (capillarizzato sul territorio attraverso centri diagnostici, il più vicino possibile al paziente) e momento terapeutico (da effettuarsi, per bisogni acuti, in ospedale).

2) Dimensionare il singolo ospedale sopra la soglia dell’inefficienza dovuta a diseconomie di scala – portando al numero minimo di 200 posti letto il requisito per continuare ad operare nel SSN e singoli SSR – ma mantenendolo generalmente al di sotto della soglia di 500 PL.

3) La vetustà di oltre il 60% degli ospedali in Italia fa emergere la necessità di costruire nel prossimo ventennio non meno di 100 ospedali.

4) Il costo presunto di ogni ospedale potrebbe aggirarsi intorno ai 150 milioni di euro.

5) Identificare un’Area Ospedaliera Integrata, ottimale per bacino di utenza (circa 1/1,5 milioni di abitanti), rispetto cui programmare e sviluppare una rete ospedaliera completa, superando – se necessario – i confini amministrativi di ASL e regioni.

6) Sviluppare forme di governance inter-aziendale, tramite la formazione di cabine di regia e tavoli tecnici tra professionisti, a livello di singole AOI o di un insieme di esse (NI – Nuclei Interregionali).


7) Introdurre un metodo e un processo stabile per la gestione dei rapporti tra pubblico e privato accreditato sui temi di programmazione e gestione delle attività ospedaliere.

8) Diffondere in tutto il sistema ospedaliero i compiti di didattica e ricerca. 9) Migliorare la rete di emergenza ed urgenza in modo coordinato con i

professionisti del territorio, prerequisito per rispondere in modo appropriato ai bisogni della popolazione e per spostare il focus dei clinici ospedalieri su problematiche più attinenti ai processi di cura.

10) Spingere verso l’innovazione anche nei metodi di gestione delle risorse ospedaliere core tra governo cosiddetto in house e governo affidato a privati.

4. Governance e organizzazione dei sistemi ospedalieri europei e dei SSR italiani di Anna Prenestini1

4.1 Introduzione

Il presente capitolo ha lo scopo di analizzare i principali meccanismi di governance e gli assetti organizzativi dei sistemi ospedalieri internazionali (principalmente europei) e dei SSR italiani.

La prima parte del capitolo ha respiro internazionale ed è dedicata alle tendenze relative alla pianificazione, alla governance e all’organizzazione dei sistemi ospedalieri internazionali. L’analisi parte dalle caratteristiche dei sistemi ospedalieri dei vari Paesi attraverso: i) un confronto quantitativo dei principali indicatori strutturali e di attività e ii) un esame delle peculiarità dei sistemi di offerta ospedaliera in termini di governance e modelli di integrazione tra gli attori, svolto attraverso l’analisi di documenti istituzionali. Successivamente si approfondisce l’utilizzo, nei principali Paesi occidentali industrializzati, di uno dei principali strumenti di governance dei sistemi ospedalieri, ossia la pianificazione della capacità produttiva ospedaliera, e i trend che hanno caratterizzato tali sistemi nell’ultimo ventennio.

La seconda parte del capitolo ha, invece, un focus più nazionale e propone un confronto dapprima tra le caratteristiche dei sistemi ospedalieri regionali e, successivamente, tra le scelte di pianificazione ospedaliera regionali in termini: i) strutturali e di programmazione delle attività, ii) di definizione di sistemi di governance ospedaliera e iii) di modelli di integrazione a rete.

1 Si ringrazia la dott.ssa Paola Poser per il prezioso contributo nella raccolta dei dati e delle

informazioni.


4.2 Le tendenze dei sistemi ospedalieri a livello internazionale

L’obiettivo di questo paragrafo è analizzare le principali tendenze internazionali sulla pianificazione e organizzazione delle reti ospedaliere.

In particolare, il paragrafo 4.2.1 esamina le caratteristiche dei sistemi ospedalieri dei principali Paesi europei e il paragrafo 4.2.2 analizza le politiche dei Paesi occidentali in termini di pianificazione della capacità produttiva del sistema ospedaliero.

4.2.1 Le caratteristiche dei sistemi ospedalieri europei

Lo scopo di questo sottoparagrafo è rappresentare le caratteristiche dei sistemi ospedalieri di vari Paesi europei, attraverso: 1. un’analisi quantitativa dei principali indicatori strutturali e di attività per 22

nazioni; 2. un’analisi dei sistemi ospedalieri di 7 Paesi europei.

Il secondo punto ha previsto la redazione di una scheda per ciascun Paese analizzato che esamina, in particolare: • la struttura di offerta ospedaliera del Paese; • la governance di sistema e in particolare la pianificazione della capacità

produttiva ospedaliera; • i principali modelli di integrazione degli attori del sistema ospedaliero dei

Paesi. L’analisi ha portato all’approfondimento delle esperienze di alcune istituzioni

locali, qualora nella nazione esaminata fosse presente un elevato grado di decentramento amministrativo.

La tabella 4.1 presenta i dati geo-demografici e di spesa sanitaria di 22 Paesi. La

tabella 4.2 confronta i principali dati strutturali e di attività degli stessi Paesi.

Tabella 4.1 Dati geo-demografici e di spesa sanitaria dei principali Paesi europei

PAESE

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AUSTRIA 8,1 83.858 97 7,5% 2.306 Assicurazione obbligatoria

BELGIO 10,5 30.510 337 9,4% 2.828 Assicurazione obbligatoria

DANIMARCA 5,4 43.094 125 9% 2.762 SSN

Governance e organizzazione dei sistemi ospedalieri europei e dei SSR italiani 131

ESTONIA 1,3 45.226 31 5,3% 682 Assicurazioni (68%), Stato (12%). Copertura 93% popolazione

FINLANDIA 5,2 337.030 15 7,4% 2.108 SSN

FRANCIA 59,6 547.030 109 10,1% 2.902 Assicurazione obbligatoria

GERMANIA 82,5 357.021 233 11,1% 3.001 Assicurazione obbligatoria

GRECIA 11 131.940 81 9,9% 1.997 Assicurazione obbligatoria

IRLANDA 4 70.280 55 7,3% 2.496 SSN

ITALIA 57,3 301.230 192 8,4% 2.266 SSN

LUSSEMBURGO 0,4 2.586 173 6,8% 3.680 Assicurazione obbligatoria

MALTA 0,4 316 1.260 9,3% 1.436 SSN

PAESI BASSI 16,2 41.526 393 9,8% 2.987 Assicurazione obbligatoria privata

PORTOGALLO 10,4 92.391 109 9,6% 1.791 SSN

REGNO UNITO 59,3 244.820 244 8% 2.389 SSN

REPUBBLICA CECA

10,2 78.866 130 7,5% 1.302 Assicurazione obbligatoria

SLOVACCHIA 5,4 48.845 111 5,9% 777 Assicurazione obbligatoria

SLOVENIA 2 20.273 95 8,8% 1.669 Assicurazione obbligatoria

SPAGNA 41,6 504.782 79 7,7% 1.853 SSN

SVEZIA 8,9 449.964 20 9,4% 2.704 SSN

SVIZZERA 7,3 41.290 177 6% 4.311 Assicurazione obbligatoria privata

UNGHERIA 10 93.030 108 8,4% 1.269 Assicurazione obbligatoria

Fonte: “La sanità in Europa – Analisi dei sistemi sanitari nei 25 Paesi Ue”, Iniziativa Ospedaliera, n°1, 2007 (ad eccezione della Svizzera, dove sono stati utilizzati i dati forniti dall’OECD), banche dati web geo-demografiche.


Tabella 4.2 Dati strutturali e di attività dei principali Paesi europei

PAESE

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AUSTRIA 6,1 76% 6,0 286 280 180 2,22

BELGIO 5,8 78% 6,8 168 220 155 1,47

DANIMARCA 3,4 83% 3,8 178 69 62 1,15

ESTONIA 4,4 68% 6,9 172 50 37 2,85

FINLANDIA 2,3 74% 4,4 198 391 60 1,17

FRANCIA 4,0 77% 5,5 204 3.055 n.d. n.d.

GERMANIA 6,3 80% 9,3 205 3.600 2.000 2,42

GRECIA 4,0 65% 6,3 n.d. 3.337 298 2,71

IRLANDA 3,0 84% 6,5 141 100 54 1,35

ITALIA 4,0 76% 6,9 157 1.307 1.144 2,00

LUSSEMBURGO 6,0 77% 7,7 213 n.d. 11 2,75

MALTA 3,5 83% 4,3 110 10 9 2,28

PAESI BASSI 3,1 58% 7,4 88 205 106 0,65

PORTOGALLO 3,3 75% 7,3 119 205 180 1,73

REGNO UNITO 2,4 81% 6,4 214 n.d. n.d. n.d.

REPUBBLICA CECA 6,3 72% 8,5 197 370 200 1,96

SLOVACCHIA 6,7 66% 8,8 180 92 n.d. n.d.

SLOVENIA 4,1 69% 6,6 160 28 24 1,20

SPAGNA 2,5 76% 7,5 114 799 591 1,42


SVEZIA 2,3 77% 6,4 151 80 77 0,87

SVIZZERA 3,5 85% 9,0 154,9 354 n.d. n.d.

UNGHERIA 5,9 78% 6,9 230 182 150 1,50

MEDIA UE 15 3,9 n.d. 6,7 169 n.d. n.d. n.d.

Fonte: “La sanità in Europa – Analisi dei sistemi sanitari nei 25 Paesi Ue”, Iniziativa Ospedaliera, n°1, 2007 (tranne che per la Svizzera, dove sono stati utilizzati i dati forniti dall’OECD)

In relazione agli indicatori strutturali e di attività, la tabella 4.2 fornisce i dati relativi a 22 Paesi europei (tutti appartenenti all’Unione Europea, con esclusione della Svizzera). Considerando la media UE (nazioni euro 15) riportata nell’ultima riga, è possibile effettuare alcuni commenti sulla base di un confronto tra essa e ciascun Paese.

Con riferimento ai sistemi ospedalieri approfonditi più nel dettaglio nelle successive schede Paese (Finlandia, Francia, Germania, Paesi Bassi, Regno Unito, Spagna e Svizzera), si può notare che, rispetto alla dotazione di posti letto per acuti ogni 1000 abitanti, solo la Germania si attesta su un valore più elevato rispetto alla media, mentre gli altri Paesi presentano valori simili ad essa (Francia) oppure inferiori. Parallelamente, le medesime considerazioni possono essere fatte relativamente ai dati dell’ultima colonna, riportanti il numero di ospedali per acuti ogni 100.000 abitanti (anche se un confronto esaustivo è compromesso dalla mancanza di alcuni valori).

Una situazione diversa si presenta confrontando i dati relativi al tasso di occupazione dei posti letto (anche se la media non è in questo caso disponibile): mentre nella maggior parte dei casi i valori si attestano nell’intervallo compreso tra il 74% della Finlandia e l’85% della Svizzera, si distingue il dato relativo ai Paesi Bassi (58%), di gran lunga inferiore rispetto a tutti gli altri.

Osservando invece l’indicatore riguardante la degenza media, tutti i Paesi considerati presentano valori abbastanza elevati, ad esclusione del Regno Unito (6,4) che si avvicina alla media UE, della Francia (5,5) e della Finlandia, che presenta un valore particolarmente basso (4,4).

Infine, prendendo in considerazione il tasso di ospedalizzazione (o “ricoveri per acuti”) per 1000 abitanti, si può vedere come anche qui si distinguano i Paesi Bassi per il dato minimo (88), seguiti nell’ordine da Spagna (114) e Svizzera (154,9); al contrario, valori molto elevati rispetto alla media (169) si registrano in Finlandia, Francia, Germania e Regno Unito.

Nei seguenti box vengono riportate in dettaglio le schede di analisi dei sistemi

ospedalieri di 7 Paesi europei (compresa la Svizzera). Per ogni sistema Paese vengono riportati informazioni: i) geo-demografiche; ii) sulla tipologia di sistema sanitario; iii) sulla struttura di offerta; iv) sulla governance di sistema e v) sui modelli di integrazione a rete.


Box 4.1 Il sistema ospedaliero della Finlandia

Informazioni geo-demografiche

Popolazione: 5,2 milioni di abitanti

Superficie: 337.030 km²

Densità popolazione: 15 ab./km²

PIL pro-capite: 27.400 €

Sistema sanitario

Copertura della popolazione: SSN. Ruolo marginale delle assicurazioni private (2% della spesa sanitaria)

Spesa sanitaria/PIL: 7,4%

Spesa sanitaria pro-capite: 2.108 $

Finanziamento sistema ospedaliero: vi sono vari criteri per il finanziamento, DRG e finanziamento “a pacchetto” su una serie di prestazioni. Il consiglio distrettuale definisce il budget ospedaliero e le amministrazioni comunali pagano le spese fatturate dagli ospedali.

Struttura dell’offerta ospedaliera

Posti letto: 12.000 per acuti (97% pubblici e 3% privati)

Posti letto medi per ospedale per acuti: circa 200

Ospedali pubblici (tot. 61per acuti) :

- 21 ospedali generali centrali (di cui 5 universitari, che erogano servizi più specialistici e cure di III livello)

- 40 ospedali generali distrettuali - 2 ospedali psichiatrici

Vi sono pochi ospedali privati (5% dei casi trattati).

Durante gli anni ’90 c’è stata una grande riorganizzazione dei servizi sanitari (tramite fusioni e chiusure di ospedali), la quale ha portato a una forte riduzione dei posti letto per acuti, che già in precedenza si attestavano su valori più bassi rispetto alla media europea. A ciò si è accompagnata una riduzione nella degenza media; questi interventi hanno portato però ad alcune problematiche in termini di liste di attesa, in passato inesistenti.


Governance di sistema

In Finlandia la pianificazione ospedaliera è in larga parte responsabilità del livello locale, rappresentato dalle municipalità e dai distretti ospedalieri (formati dalle municipalità stesse). Infatti il livello nazionale, rappresentato in particolare dal Ministero della Sanità e degli Affari Sociali, assume prevalentemente un ruolo-guida: in quanto alla legislazione viene fornito un framework generale, di cui l’elemento fondante è costituito da due atti, varati nel 1972 e nel 1991, che si occupano rispettivamente di assistenza sanitaria di base e di assistenza ospedaliera. Inoltre, il Ministero provvede all’emanazione di programmi e linee-guida. Nell’ambito dell’informazione, assume un ruolo importante un ente denominato “STAKES”, che si occupa di elaborare e distribuire nel territorio dati inerenti il settore sanitario e sociale.

A livello locale, le responsabilità decisionali relative alla pianificazione ospedaliera fanno prevalentemente capo ai Consigli dei distretti ospedalieri, i cui membri vengono eletti ogni quattro anni in coincidenza con le votazioni per le municipalità. Pur nella presenza di differenze tra i vari territori, generalmente il processo di pianificazione si sviluppa attraverso una serie di accordi e negoziazioni tra i distretti ospedalieri e le singole municipalità.

I distretti ospedalieri coprono una popolazione compresa tra 100.000 e 1,2 milioni di abitanti, e sono responsabili per l’erogazione di tutti i servizi ospedalieri e ambulatoriali all’interno della regione. I distretti pianificano in particolare la capacità ospedaliera in termini di posti letto, e ciò avviene in maniera piuttosto autonoma perché a livello nazionale non sono previste delle indicazioni in questo senso. In seguito all’emergere di alcune differenziazioni tra le varie regioni, il livello statale ha però riacquistato alcuni poteri regolamentari negli ultimi anni, ad esempio ponendo dei limiti con riferimento alle liste di attesa.

Per quanto riguarda gli investimenti infrastrutturali, essi rimangono responsabilità dei distretti ospedalieri. In particolare, il distretto si occupa di pianificare e supervisionare gli investimenti di lungo periodo (superiore ai 10 anni), riguardanti soprattutto nuove costruzioni e grandi progetti di ristrutturazione; per quanto concerne invece gli investimenti minori e di breve periodo, la responsabilità viene demandata al livello sub-distrettuale, anche se è prevista comunque l’approvazione da parte del distretto.

Modelli di integrazione a rete

A livello di distretto ospedaliero sembra configurarsi una rete di tipo hub & spoke, con la presenza di un ospedale di riferimento a livello centrale da un lato, e di vari piccoli ospedali diffusi sul territorio dall’altro.

Negli ultimi anni, in base ad indicazioni provenienti dal livello centrale ma soprattutto grazie ad iniziative promosse a livello locale, sono emerse alcune tendenze relative all’integrazione dei servizi sanitari; ad esempio:

- Cooperazione a livello regionale, in modo da aumentare l’efficienza e operando tramite fusioni di entità amministrative (ad esempio, ad Helsinki sono stati uniti due distretti ospedalieri nel 2000);

- Integrazione tra assistenza di base ed assistenza ospedaliera, con la nascita di strutture uniche che erogano entrambi i tipi di servizio, oppure tramite la creazione di strutture amministrative che si occupano di coordinare le diverse attività;

- Cooperazione tra municipalità e settore privato, iniziata a partire dal 1993, quando è stata prevista la possibilità per le municipalità di acquistare servizi da fornitori privati.


Box 4.2 Il sistema ospedaliero della Francia






Sistema sanitario

Copertura della popolazione: Sistema di sicurezza sociale per dipendenti e piani speciali per il resto della popolazione.



Finanziamento sistema ospedaliero: Budget globali per l’attività assistenziale erogata dal singolo ospedale, negoziati con le agenzie regionali (agences régionales d’hospitalisation, ARH). I finanziamenti provengono dalle casse mutue.



Posti letto medi per ospedale pubblico per acuti: circa 250

Ospedali pubblici (tot. 940 per acuti):

- 29 centri ospedalieri regionali-universitari: alto livello di specializzazione, trattamento dei casi più complessi;

- 562 centri ospedalieri: ospedali generali che coprono cure acute (medicina, chirurgia, ostetricia), riabilitazione e lungodegenza; possono anche fornire cure psichiatriche;

- 349 ospedali locali: coprono cure acute, riabilitazione e lungodegenze; non si occupano di chirurgia e ostetricia;

- 93 ospedali psichiatrici.

Gli ospedali pubblici rappresentano circa ¼ del totale, ma molti ospedali privati di tipo non profit afferiscono in realtà al settore pubblico (in quanto espletano pubbliche funzioni come cure di emergenza, didattica e programmi sociali per la popolazione disagiata).

Come molti altri Paesi europei, negli ultimi decenni in Francia si è verificata una netta riduzione dei posti letto, accompagnata da una diminuzione nelle degenze medie. Allo stesso tempo, è aumentato il livello di ospedalizzazione. In quanto ai posti letto, vi è attualmente una certa differenziazione tra le varie regioni.


Nell’ambito della pianificazione ospedaliera, in Francia si è assistito negli ultimi anni ad un accentuato decentramento. Il Ministero della Sanità assume un ruolo-guida e la mappa sanitaria (carte sanitaire), che suddivideva l’intero territorio nazionale in “settori sanitari”, è stata abolita nel 2003. Le agenzie regionali (agences régionales d’hospitalisation, ARH) risultano avere sempre più poteri nell’ambito della pianificazione, in particolare attraverso delle conferenze regionali (conférences régionales de santé), che coinvolgono vari attori e


definiscono le priorità regionali, e tramite i piani strategici regionali (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire, SROS), strumenti con cui viene implementata la strategia.

La pianificazione sanitaria a livello nazionale ha condotto alle seguenti riforme:

- “Hôpital 2007”: riforma avviata nel 2005 che si propone di semplificare l’organizzazione e il funzionamento del settore ospedaliero, con l’obiettivo di migliorarne l’efficienza complessiva. In particolare essa interviene sugli assetti di governance degli ospedali (sia pubblici – compresi quelli universitari – che privati), sui sistemi di finanziamento (introducendo i DRG) e sulla gestione del personale.

- “Hôpital 2012”: piano di investimenti ospedalieri, per un totale di 10 miliardi di euro nel periodo 2008-2012; si propone di agire sulla riconfigurazione delle strutture ospedaliere, sui sistemi informativi e sul tema della sicurezza.

Tuttavia, i piani strategici regionali svolgono un ruolo chiave nella pianificazione ospedaliera, in quanto definiscono aspetti quali il numero di infrastrutture che devono essere presenti a livello regionale o sub-regionale per ogni area di attività sanitaria, nonché i volumi di attività (espressi in termini di pazienti o altro) per ogni tipo servizio.

Di fatto i piani strategici regionali risultano essere piuttosto differenziati tra loro: alcuni sono molto descrittivi, mentre altri prestano più attenzione agli aspetti di tipo quantitativo.

Ad esempio, il piano strategico della Lorena (2006-2011) mette in luce gli scostamenti presenti tra le sue regioni interne, e tra esse ed il resto del Paese, in termini di posti letto e dei loro tassi di occupazione, suddividendo per specialità. Inoltre, per alcune aree di attività, esplicita il numero di posti letto autorizzati e il numero di quelli effettivamente installati.

Un altro piano strategico che si focalizza sul tema dei posti letto è quello della Bassa Normandia (2006-2011), in cui vengono presentati i dati relativi alla “capacità autorizzata” (in termini appunto di posti letto), con una suddivisione effettuata per area geografica e per struttura sanitaria.

Un aspetto interessante della pianificazione sanitaria in Francia è dato dalla presenza di piani strategici interregionali (Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire, SIOS), introdotti nel 2003 tramite l’ordinanza n°450 (ordonnance n°2003-450); il Ministero della Salute, che ha inoltre emanato delle linee-guida relative alla tematica in oggetto, ha identificato sette macro-regioni (basandosi su criteri quali popolazione e bisogni di salute), all’interno delle quali le singole agenzie regionali devono collaborare alla redazione del piano. In particolare, con il decreto 73 del 2006 (Décret n°2006-73), viene stabilito a livello nazionale anche l’oggetto di tali piani, costituito da cinque aree di attività: cardiochirurgia, neurochirurgia, attività di intervento per via endovascolare in neuroradiologia, trattamento dei grandi ustionati, trapianti d’organo e di cellule emopoietiche.


“Hôpital, patients, santé, territoires”: progetto di legge del 2008 che si pone l’obiettivo di modernizzare il sistema sanitario del Paese, in modo da rispondere ai nuovi bisogni; tra le novità previste, è interessante quella che prevede forme di cooperazione tra ospedali, e in particolare:

- Communautés hospitalières de territoires, che possono essere “federate” o “integrate” e riguardano gli stabilimenti sanitari pubblici;

- Groupements de coopération sanitaire, che si riferiscono agli stabilimenti sanitari privati (in realtà questa formula era già prevista, ma vengono proposte delle modifiche).


L’esperienza di integrazione più interessante rimane quella dei piani interregionali di organizzazione sanitaria (Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire, SIOS).

Prendendo ad esempio il SIOS 2008-2012 della macro-regione “nord-ovest”, per ogni area di attività individuata (cardiochirurgia, neurochirurgia, attività di intervento per via endovascolare in neuroradiologia, trattamento dei grandi ustionati, trapianti d’organo e di cellule emopoietiche) esso si struttura nel seguente modo: ad una ricognizione dell’offerta sanitaria esistente sulla patologia in oggetto, seguono delle raccomandazioni, fornite in termini qualitativi (es. riduzione della mobilità passiva) e quantitativi (es. n° strutture previste); ad esse si accompagnano inoltre degli indicatori per valutare le attività.

Box 4.3 Il sistema ospedaliero della Germania






Sistema sanitario

Copertura della popolazione: Il fondo assicurativo delle mutue copre il 92% della popolazione. Il resto della popolazione è coperto da compagnie assicurative dei dipendenti pubblici o da assicurazioni private (persone con elevati redditi), lo 0,5% della popolazione non è coperto.



Finanziamento sistema ospedaliero: solo recentemente si è deciso di introdurre in modo graduale il sistema DRG. I finanziamenti provengono dalle casse mutue o dalle assicurazioni sociali.




Tipologie di ospedali:

- ospedali generali/per acuti (comprendono gli ospedali universitari) per un totale di 2000;

- ospedali psichiatrici; - riabilitazione e lungodegenze.

In Germania vi è una coesistenza di ospedali pubblici, privati non profit e privati for profit; l’aumento di questi ultimi è una tendenza che si riscontra di recente (essi sono arrivati a 26,6% del totale nel 2005).

Per quanto riguarda le dinamiche relative ai posti letto, in generale la Germania presenta valori nettamente superiori rispetto alla media; nonostante ciò, negli ultimi anni si è


verificato un andamento decrescente nel complesso, anche se la diminuzione dei posti letto relativa ad ospedali generali e psichiatrici è stata in parte compensata dall’aumento di quelli dedicati agli anziani e alla riabilitazione. Inoltre, come in altri Paesi, si riscontrano alcune differenze a livello territoriale, che si stanno comunque assottigliando col passare del tempo.


La pianificazione sanitaria in Germania avviene a livello centrale solo per quanto concerne il quadro regolamentare generale riferito ad alcuni ambiti di attività, come ad esempio quello della qualità. In particolare, a livello centrale riveste un ruolo importante un comitato federale (Gemeinsamer Bundesausschuss), che negozia e definisce i volumi minimi per determinate procedure chirurgiche.

In base alla legislazione federale, la pianificazione ospedaliera avviene a livello di Länder, i quali presentano ognuno un distinto Ministero della Sanità. Secondo una norma introdotta nel 1972, ogni Land deve assicurare la sostenibilità finanziaria di tutti gli ospedali inseriti nel piano ospedaliero e deve assicurare che i bisogni di salute della popolazione siano soddisfatti a costi adeguati, rispettando al tempo stesso la varietà degli erogatori.

Un fattore che sta determinando dei cambiamenti nel settore è dato dalla riforma federale del 2004, che ha introdotto l’utilizzo dei DRG relativamente al finanziamento delle strutture ospedaliere.

All’interno del quadro federale, ogni Land ha sviluppato un proprio framework regolamentare concernente gli ospedali, che include una legislazione specifica, un piano ospedaliero e dei programmi di investimento. Ci può essere quindi una forte differenziazione tra i vari Länder. L’oggetto della pianificazione può essere rappresentato dal numero di strutture, di dipartimenti e, in certi casi, di posti letto; inoltre, diversi Länder definiscono la capacità adeguata allorché i dipartimenti disponibili per una data specialità (a livello municipale o provinciale) presenta un tasso di occupazione dei posti letto pari o inferiore all’80%.

Nell’attività pianificatoria del Land vengono coinvolti vari attori: i rappresentanti delle associazioni regionali degli ospedali, le associazioni regionali dei fondi assicurativi e dei medici e i rappresentanti delle assicurazioni private.

Case study: il Land Nord Reno – Westfalia

La pianificazione ospedaliera è regolata da un atto denominato Krankenhausgesetz, il quale determina la natura e lo scopo del piano ospedaliero del Land. Tale piano definisce un framework per la pianificazione ospedaliera, stabilisce le aree prioritarie e sviluppa modelli per la pianificazione regionale. È previsto l’utilizzo di indicatori quantitativi, e in particolare si usa la formula “Hill-Burton” per calcolare i posti letto per ogni specialità.


Tradizionalmente in Germania si è riscontrata una netta distinzione tra assistenza ospedaliera e ambulatoriale, ma ultimamente essa si sta sfumando, con l’utilizzo di ambulatori anche da parte degli ospedali.

In generale l’ospedale in Germania riveste un ruolo importante nell’economia locale, in quanto attira imprese e investimenti, nonché flussi migratori di persone. Un aspetto peculiare del Paese in oggetto riguarda la fase di riunificazione, in cui gli Stati della Germania dell’Est sono confluiti nel governo federale; da quel momento in poi si è posta una particolare attenzione al settore ospedaliero relativo a quel territorio, puntando


soprattutto alla modernizzazione delle strutture e allo sviluppo dei centri più tecnologicamente avanzati.

In quanto ai modelli di integrazione, ciascun Land organizza la propria rete ospedaliera in maniera autonoma, con possibilità di differenziazioni. Un modello usato da alcuni Länder, come ad esempio il Nord Reno-Westfalia, la Baviera e il Baden-Württemberg, è quello “a tre livelli” (three-tiers system).

Tale modello si riferisce in particolare alle cure materno-infantili ed è stato introdotto nel 1989 in seguito al riconoscimento dell’alto tasso di mortalità infantile presente in Germania in confronto con gli altri Paesi industrializzati. Nello specifico, il modello prevede che ogni ospedale fornisca le cure materne di base (livello 1) e che i casi più complessi siano assicurati dai centri ostetrici (livello 2) o dai centri perinatali (livello 3). Tutti questi servizi sono organizzati in una logica di rete di ospedali e cliniche. Nel caso del Nord Reno-Westfalia, un centro ostetrico deve assistere almeno 3.000 nascite all’anno in un raggio di 50 km, mentre un centro perinatale deve fornire almeno 10 posti letto per cure intensive neonatali e deve assistere almeno 5.000 nascite (tra cui ci si aspetta che la maggioranza sia ad alto rischio).

Box 4.4 Il sistema ospedaliero dei Paesi Bassi






Sistema sanitario

Copertura della popolazione: Assicurazione sanitaria privata obbligatoria



Finanziamento sistema ospedaliero: solo recentemente si è deciso di introdurre il sistema DRG. I finanziamenti provengono dall’assicurazione sanitaria privata obbligatoria e, per alcune categorie non coperte, lo Stato.


Posti letto: 49.300 per acuti (12% pubblici e 88% privati non profit)


Gli ospedali possono essere pubblici o privati non profit (quelli profit sono proibiti per legge dal 1971). Gli ospedali per acuti sono 106.

Si suddividono in:

- ospedali universitari (8), che rivestono una grande importanza e coprono cure specialistiche generali e avanzate;

- ospedali generali (con grande variabilità in quanto a specialità coperte); - ospedali specialistici (che si focalizzano su specifiche patologie o su determinati

gruppi di pazienti).


Come in altri Paesi europei, nei Paesi Bassi si è registrato nel tempo un trend decrescente con riferimento ai posti letto ogni 1.000 abitanti, che attualmente risultano inferiori rispetto alla media europea; inoltre il Ministero della Sanità ha reso nota la volontà di diminuire ulteriormente i posti letto in futuro, ponendo come obiettivo quello di raggiungere quota 2 per 1.000 (riferito alle cure acute) nel 2015. Alla luce di tale indicazione vi sono delle perplessità nel Paese, poiché si teme che una riduzione troppo accentuata possa portare a difficoltà in termini di liste d’attesa, problema con cui il Paese si era già dovuto confrontare negli anni passati.


La pianificazione sanitaria, e in particolare ospedaliera, ha subito nel tempo un processo di decentramento nei Paesi Bassi.

Negli anni ’70, con l’obiettivo di controllare la spesa, il Governo cominciò a sviluppare piani sanitari dettagliati, concernenti soprattutto il settore ospedaliero (ad esempio tali piani definivano il numero di posti letto per specialità). Con un Atto del 1971 il Governo regolava gli aspetti concernenti la costruzione di ospedali e altre strutture sanitarie, delegandone l’implementazione alle autorità sanitarie provinciali.

Verso la metà degli anni ’80 iniziò ad affermarsi un approccio diverso, ispirato più a logiche di mercato e di regolazione che di pianificazione top-down, con la riduzione dei poteri del livello centrale.

Fino a poco tempo fa la responsabilità per i piani ospedalieri era affidata ai governi provinciali, ma con l’Atto “WTZi” del 2006 essa è passata direttamente agli erogatori dei servizi sanitari, i quali sviluppano i processi di pianificazione in collaborazione con le assicurazioni.

Fino alla fine del 2007, permanevano tuttavia alcuni ambiti in cui rivestiva un ruolo importante a livello nazionale il College Bouw Zorginstellingen (una sorta di agenzia indipendente collegata al Ministero): era richiesta la sua autorizzazione per l’ampliamento, la ristrutturazione e la costruzione di ospedali, nonché per l’erogazione di alcuni servizi specialistici. Come già ricordato, la suddetta agenzia forniva inoltre linee-guida e raccomandazioni al settore ospedaliero.

Nel 2008 sono stati introdotti ulteriori cambiamenti, per cui non è più necessaria l’autorizzazione per la costruzione di nuovi ospedali; l’attività del College Bouw Zorginstellingen è stata quindi ridimensionata ed è previsto che esso venga abolito a partire dall’inizio del 2010.


Con la riforma del 2006 “WTZi”, che ha introdotto l’assicurazione sanitaria privata obbligatoria, sono stati apportati anche dei cambiamenti che hanno riguardato gli ospedali; in particolare, la pianificazione ospedaliera e la contrattazione con le assicurazioni sono state devolute ai singoli ospedali, che si ritrovano quindi con maggiori responsabilità rispetto al passato.

In presenza di una fortissima autonomia nella gestione ospedaliera e di una pianificazione devoluta soprattutto agli erogatori di servizi sanitari, è minore la spinta verso la ricerca di modelli di integrazione delle reti ospedaliere.

Nel Paese si rileva, quindi, una certa attenzione verso il ruolo del singolo ospedale anche con riferimento al tema delle nuove costruzioni. Sono presenti infatti vari documenti che


forniscono linee-guida, redatti principalmente dal College Bouw Zorginstellingen, un ente indipendente collegato al Ministero della Sanità. Tra i documenti, risulta essere interessante “Building differentiation of hospitals”, redatto nel maggio del 2007; esso introduce un nuovo approccio, denominato “Layers approach” che, con riferimento agli investimenti ospedalieri, suddivide le funzioni in quattro categorie (layers o strati), in modo da accorparle fisicamente all’interno dell’ospedale sulla base delle necessità comuni:

- “hot floor”: funzioni ad alta intensità di capitale e con tecnologie avanzate tipiche dell’ospedale;

- “hotel”: funzioni relative all’alloggio dei pazienti”; - “office”: diagnostica e trattamenti semplici, uffici amministrativi; - “industry”: funzioni di supporto all’assistenza.

Box 4.5 Il sistema ospedaliero del Regno Unito2






Sistema sanitario

Copertura della popolazione: copertura totale tramite SSN



Finanziamento sistema ospedaliero: DRG finanziati dalle Strategic Health Authorities




Ospedali pubblici (tot. per acuti 481):

- ospedali generali di comunità (massimo 200 posti letto); - ospedali generali distrettuali; - ospedali regionali/sovra regionali (ospedali di eccellenza molto specializzati, tra cui

molti sono ospedali di insegnamento); - ospedali specialistici (es. oncologia, cardiologia, ecc.).

Il settore ospedaliero privato si sta sviluppando di recente; esso è caratterizzato dalla presenza di poche grandi organizzazioni e di vari piccoli centri.

2 Il Regno Unito è formato da quattro entità – denominate “Nations” – ossia Inghilterra, Galles,

Scozia e Irlanda del Nord; ognuna di esse presenta un proprio sistema sanitario (National Health Service, NHS) e perciò verranno forniti dati complessivi dove presenti, altrimenti si farà riferimento a singoli casi, in particolare ad Inghilterra ed Irlanda del Nord.


INGHILTERRA

Gli ospedali sono organizzati in 245 Hospital Trusts (di cui circa 100 trasformati in Foundation Trusts); inoltre ad essi si affiancano 149 Primary Care Trusts (PCTs), strutture in cui viene erogata l’assistenza di base.

Tramite svariate operazioni di chiusure e fusioni di ospedali, a partire dagli anni ’90 si è registrato un trend fortemente decrescente con riferimento ai posti letto. Tale riduzione non è stata però compensata interamente dal maggior ricorso al day hospital e della degenza media, per cui si sono registrati alcuni problemi di carenza di posti letto per acuti in periodi di aumento dell’ospedalizzazione dovuta a motivi epidemiologici.


INGHILTERRA

La pianificazione sanitaria in Inghilterra ha subito nel tempo un processo devolutivo: molte prerogative sono passate dal Department of Health alle Strategic Health Authorities (SHAs) e ai Primary-care trusts (PCTs).

Il Department of Health stabilisce un framework di regole generali, mettendo in luce gli standard e gli obiettivi da raggiungere per il sistema sanitario. Nella seguente sezione della scheda vengono approfonditi i maggiori risultati dell’attività di ricerca e programmazione del DH.

Per quanto riguarda i servizi ospedalieri, non c’è una pianificazione a livello centrale, dove vengono fornite indicazioni generali e linee guida. Un ruolo importante viene svolto dai PCTs, che determinano i bisogni della popolazione locale, pianificano e coordinano i servizi sanitari. In particolare, essi negoziano con gli ospedali i volumi di attività, in un processo che coinvolge diversi stakeholders e porta alla definizione di accordi; questi ultimi vengono poi inviati alle SHAs ed inseriti nei loro piani locali (local delivery plans).

Per quanto concerne gli investimenti infrastrutturali, essi vengono pianificati direttamente dai PCTs se di piccole dimensioni, mentre per importi superiori ai 25 milioni di sterline (pari a circa 37 milioni di euro) è necessaria l’autorizzazione del Department of Health.

IRLANDA DEL NORD

A livello centrale vi è un’unica struttura governativa, il Department of Health, Social Services and Public Safety, che si occupa sia del settore sanitario che di quello sociale (unico caso tra le quattro “Nations” che compongono il Regno Unito). Esso definisce le politiche generali, mentre la gestione dei servizi sanitari è devoluta a quattro organismi, denominati Health and Social Service Boards; tra le altre funzioni, queste strutture si occupano di pianificare e negoziare l’attività ospedaliera.


INGHILTERRA

Attualmente, come evidenziato da vari report, è in corso un processo di riconfigurazione delle reti ospedaliere in Inghilterra e vi è una forte attenzione al ruolo dell’ospedale. Si riportano di seguito alcuni documenti che si concentrano su tematiche specifiche.

“Future hospital services in the NHS – One size fits all?” (1998): documento redatto da The Nuffield Trust, in cui da un lato si evidenzia una forte propensione verso la medicina di comunità, ma dall’altro si mette in luce come in alcuni casi si debba agire in modo diverso: per l’erogazione di servizi molto specialistici, che richiedono grandi investimenti in


tecnologie, risulta opportuno un accorpamento in grandi ospedali, in modo che si possa beneficiare di economie di scala.

“Tomorrow’s hospitals – NHS design review programme” (2004): documento redatto dal Department of Health in collaborazione con NHS Estate, nel quale si presentano alcuni progetti – realizzati o in corso di realizzazione – relativi alla costruzione di nuovi ospedali. Nella presentazione di questi case-studies, il testo presenta delle linee guida che forniscono suggerimenti utili per la realizzazione di nuove strutture ospedaliere sia in termini prettamente tecnici (architettonici, ecc.) che in termini relazionali (in particolare si pone l’attenzione sul coinvolgimento dei vari stakeholders).

“Our health, our care, our community: investing in the future of community hospitals and services” (2006): white paper del Department of Health che propone una spinta verso lo spostamento di attività sanitarie a livello locale, in modo di essere il più vicino possibile alle persone. Per costruire nuovi ospedali di comunità e permettere l’erogazione di altri servizi, il Department of Health ha previsto degli investimenti (750 milioni di sterline per i prossimi 5 anni), che verranno effettuati sulla base di piani redatti dai PCTs in collaborazione con i vari stakeholders locali.

“Hospital reconfiguration” (2006), “The future hospital – the progressive case for change” (2007) e “The future hospital – the politics of change” (2007): documenti redatti dall’Institute for Public Policy Research (IPPR) che approfondiscono le tematiche relative alle riconfigurazioni della rete ospedaliera inglese; evidenziando la necessità di ridurre i servizi forniti dagli ospedali generali di distretto per avvicinarsi alle comunità locali, gli studi promossi dall’IPPR danno indicazioni sul modo in cui il cambiamento deve avvenire: per assicurare una vera innovazione del sistema, non è sufficiente un’attenzione agli aspetti tecnici, ma bisogna considerare e dare ascolto a tutti gli interessi coinvolti (ad esempio medici, comunità locali, rappresentanti politici, ecc.) per far sì che il cambiamento sia realmente condiviso e quindi costruttivo.

“Our NHS our future – NHS next stage review leading local change (2008): documento, divulgato dal Department of Health, in cui si spiegano ai cittadini alcuni aspetti relativi al cambiamento dell’offerta sanitaria; inoltre vengono fatte cinque “promesse”:

- il cambiamento sarà sempre a beneficio del paziente (“Change will always be to benefit of patients”);

- il cambiamento sarà guidato dalla clinica (“Change will be clinical driven”); - il cambiamento sarà basato sul livello locale (“All change will be locally-led”); - il cittadino sarà coinvolto (“You will be involved”); - il cittadino potrà notare le differenze (“You will see the difference first”).

IRLANDA DEL NORD

Nonostante vi sia in questa “Nation” un forte decentramento, il livello centrale riveste importanti poteri, come dimostra l’Hayes report del 2001. In esso fu presentato un ambizioso piano di riconfigurazione dei servizi sanitari, con interventi di vario tipo, riguardanti ad esempio la chiusura di alcuni ospedali e l’apertura di uno nuovo, cambiamenti dal punto di vista amministrativo, ecc. Tale piano ha previsto una sua strutturazione in quattro fasi e risulta tuttora in corso di attuazione.


Box 4.6 Il sistema ospedaliero della Spagna






Sistema sanitario

Copertura della popolazione: copertura totale tramite SSN



Finanziamento sistema ospedaliero: Budget globali e, in parte, DRG. I finanziatori sono le Comunità Autonome




Ospedali (tot. per acuti 799):

In base alla finalità assistenziale, il Ministero della Sanità spagnolo suddivide gli ospedali nelle seguenti categorie:

- generali (comprendono le aree di medicina, chirurgia, ostetricia, ginecologia e pediatria);

- specialistici (chirurgico, materno, infantile, materno-infantile, psichiatrico, malattie cardiache, oncologico, oftalmico, traumatologico e/o riabilitazione, riabilitazione psico-fisica, medico-chirurgico, geriatria e/o lungodegenze, leprologico o dermatologico, ecc.);

- psichiatrici (90); - geriatrici e lungodegenze (119).

Rispetto ai posti letto/1000 abitanti, la Spagna è caratterizzata da un valore minore rispetto alla media europea e che si è ulteriormente abbassato negli ultimi anni, anche se sono presenti differenziazioni piuttosto rilevanti tra le varie Comunità Autonome (Comunidades Autónomas, CCAA). Il trend decrescente degli ultimi anni è stato determinato da vari fattori, tra cui il processo di ambulatorizzazione e la chiusura di ospedali psichiatrici (in seguito a riforme varate da alcune CCAA).


A livello nazionale non vi è un’agenzia che si occupa di pianificazione ospedaliera, ambito in cui viene lasciata molta autonomia alle CCAA. Vi è comunque un organismo che riveste una certa importanza, anche se solo con riferimento a specifici aspetti; si tratta del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), che ad esempio svolge un ruolo decisionale (si veda il real decreto 1302/2006) nel processo di designazione e accreditamento riguardante i centri specializzati in determinate patologie (centros de referencias).


A livello di governo regionale, la responsabilità in materia sanitaria è affidata alla Consejería de Sanidad (paragonabile ai nostri Assessorati), la quale organizza l’offerta sanitaria sul territorio.

Analizzando alcuni piani sanitari delle CCAA, si può notare come essi si soffermino prevalentemente sugli aspetti epidemiologici, senza fornire indicazioni di tipo strategico in merito all’offerta di servizi sanitari.

Alcune informazioni un po’ più dettagliate si riscontrano nel caso della Catalogna (prima Comunidad Autónoma che, nel 1981, ha assunto responsabilità in materia sanitaria): nell’ultimo piano sanitario disponibile (Pla de salut 2002-2005) si fa riferimento alle varie misure prese nel corso degli anni (ad esempio il Pla de reordenació hospitalària del 1987) e si affrontano poi alcuni problemi inerenti le strutture ospedaliere, come quello relativo alla riduzione delle liste di attesa (per cui è stato varato un piano ad hoc) o quello riguardante la pressione sui posti letto disponibili che si riscontra nei casi di emergenza.


A livello locale, in molti casi le strutture ospedaliere vengono organizzate in “complessi ospedalieri” (complejos hospitalarios), in cui vari ospedali (generalmente si tratta di un ospedale generale affiancato da uno o più di tipo specialistico) vengono riuniti in un’unica entità.

A livello di CCAA, a cui è stata attribuita gran parte delle funzioni in materia di sanità, le strutture ospedaliere e sanitarie sono state organizzate in una logica di rete.

Alcuni esempi:

- ANDALUCIA: Red Hospitalaria de Andalucía - ASTURIE: Red Hospitalaria Pública e Red Sanitaria de Utilización Pública (decreto

71/2002) - CATALOGNA: Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (decret 202/1985 e decret

124/2008) - COMUNITÀ DI MADRID: Red Sanitaria Única de Utilización Pública de la Comunidad

de Madrid - GALIZIA: red hospitalaria gallega

Considerando ad esempio la rete delle Asturie, regolata dal decreto 71/2002, risulta interessante la classificazione che viene fatta con riferimento alle strutture sanitarie; esse vengono suddivise in quattro categorie:

- Hospital de Area o Distrito (nel decreto viene incluso l’elenco delle strutture afferenti a questa categoria)

- Hospital de Agudos Asociado - Centro de Convalecencia - Centro Privado Concertado

In sostanza, considerando gli ospedali afferenti alla prima e alla seconda categoria, ciò che si configura è costituito da una rete di tipo hub & spoke, in cui l’Hospital de Area o Distrito si pone come punto di riferimento centrale per tutte le altre strutture della zona.

Altre disposizioni del citato decreto si occupano di promuovere una collaborazione tra i vari centri appartenenti alla rete, in vari ambiti di attività, con lo scopo di garantire una certa omogeneità sul territorio regionale e di raggiungere possibili economie di scala.


Box 4.7 Il sistema ospedaliero della Svizzera






Sistema sanitario

Copertura della popolazione: Assicurazioni sanitarie obbligatorie private non-profit



Finanziamento sistema ospedaliero: Vari criteri possono essere utilizzati nei singoli cantoni, tuttavia generalmente è prevista un rimborso in base ai costi per degenza ospedaliera. I finanziatori sono le assicurazioni obbligatorie private non profit.




Gli ospedali (tot. per acuti 354), di tipo pubblico o privato, sono classificati come segue:

- ospedali generali (universitari e non); - ospedali specialistici (cliniche psichiatriche, cliniche riabilitative, cliniche chirurgiche,

ecc.).

Con riferimento ai posti letto ogni 1.000 abitanti, la Svizzera si attesta su valori simili alla media dei Paesi europei, con un trend decrescente verificatosi nel corso degli ultimi decenni; esso è stato determinato, da un lato, da una razionalizzazione dell’offerta ospedaliera in alcuni Cantoni e, dall’altro, da una riduzione nella degenza media. Come per altri Paesi caratterizzati da un alto livello di decentramento decisionale, indicatori quali quello riferito ai posti letto ed altri presentano differenziazioni, piuttosto ampie, tra le diverse zone del Paese.


In materia sanitaria lo Stato federale svizzero non assume grandi responsabilità; ciò è dimostrato dalla mancanza di un Ministero della Salute, mentre sono presenti solo degli uffici afferenti a diversi Dipartimenti che si occupano del settore (il più importante è l’Ufficio Federale di Sanità Pubblica, che riveste funzioni di regolazione e supervisione). L’organizzazione dei servizi sanitari è demandata ai Cantoni, i quali presentano ciascuno un proprio Dipartimento di Sanità Pubblica e che fanno riferimento ad una popolazione compresa tra 35.000 e 1,2 milioni di abitanti.

Nello specifico, la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), approvata nel 1996, prevede all’art. 39 che la pianificazione ospedaliera sia una responsabilità dei 26 Cantoni.

Le indicazioni presenti nel citato articolo, previste con l’obiettivo principale di ridurre i costi, operativamente prevedono che i Cantoni pianifichino l’offerta ospedaliera, includendo in


una lista gli ospedali che possono ricevere il finanziamento dall’assicurazione sanitaria obbligatoria. Attualmente, nell’ambito di tale sistema, si riscontra una grande differenziazione e spesso una mancanza di coordinamento tra i vari Cantoni. Ad esempio, in termini di posti letto ogni 1.000 abitanti, i target previsti da ciascun Cantone variano da 2,6 a 3,5 (dati 2005).

Case Study: la pianificazione ospedaliera nel Cantone Ticino

Il Dipartimento della sanità e della socialità del Cantone Ticino, in seguito all’approvazione della legge LAMal, ha finora realizzato la pianificazione ospedaliera per mezzo di due distinte fasi: la prima, conclusasi nel 2001, ha comportato la riduzione di 454 posti letto per acuti, di cui circa 100 riconvertiti in letti nel settore della cura degli anziani; la seconda, approvata dal Parlamento a fine 2005, ha permesso un’ulteriore riduzione di 209 posti letto.

Per quanto concerne la seconda fase, essa si esplicita a livello normativo tramite il Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie (art. 39 LAMal) del 29 novembre 2005.

In questo decreto vengono elencate le strutture sanitarie autorizzate a svolgere la propria attività nel Cantone, con l’esplicitazione dei posti letto pianificati (autorizzati), suddivisi nelle seguenti aree:

- Cure somatiche acute - Cure psichiatriche - Cure riabilitative - Istituti per anziani - Istituti per invalidi

Segue poi un altro elenco in cui figurano le 27 strutture sanitarie di altri Cantoni in cui è possibile, allorché ricoverati, usufruire comunque della copertura assicurativa (a patto che sussista almeno uno dei seguenti requisiti: il trattamento necessario non è offerto nel Cantone Ticino, in caso di urgenza e in caso di tempi d’attesa troppo lunghi per un ricovero nel Cantone).


In quanto al tema delle reti ospedaliere, non emergono molti spunti dalla documentazione analizzata, se non alcuni rilevati dalla letteratura.

In particolare, Klauss et al. (2005) presentano in un articolo di ricerca uno strumento operativo per la pianificazione ospedaliera, rappresentato dalle “Hospital service areas” o HSAs. Basandosi su dati statistici forniti a livello federale, lo studio ha suddiviso il territorio svizzero in 100 aree e ha fornito altri indicatori che nel complesso possono servire per pianificare adeguatamente l’offerta ospedaliera.

Da uno scritto di Wyss e Lorenz (2000), emergono invece le problematiche che può portare un grande decentramento in termini di responsabilità nel settore sanitario, come avviene appunto in Svizzera. Di fatto i 26 Cantoni operano in maniera autonoma, e ciò ha determinato l’emergere di differenziazioni a livello territoriali. Per questo sono stati previsti dei meccanismi di coordinamento, sia multilaterali (con la creazione di alcune Autorità intercantonali dedicate ad ambiti specifici), sia bilaterali. In quest’ultimo caso, in cui Cantoni confinanti promuovono degli accordi per integrare la propria offerta ospedaliera, gli sforzi effettuati si sono rivelati molte volte inutili, a causa del prevalere di interessi di comunità. Per questo motivo, in Svizzera si sono verificati molti episodi in cui non si è potuto procedere ad un’allocazione più efficiente delle risorse tramite la fusione o la chiusura di ospedali, a causa di votazioni contrarie da parte dei cittadini.


4.2.2 La pianificazione ospedaliera: un confronto internazionale

Nel corso dell’ultimo ventennio la pianificazione sanitaria dei principali Paesi europei si è concentrata sulla definizione della capacità produttiva degli ospedali, uno degli aspetti cruciali della governance dei sistemi sanitari.

La pianificazione della capacità ospedaliera avviene secondo diversi approcci nei vari Paesi analizzati, in particolare con riferimento al livello istituzionale al quale tali decisioni vengono prese. Solo le nazioni che compongono il Regno Unito (Inghilterra, Galles, Scozia e Irlanda del Nord) mantengono ancora un forte accentramento della pianificazione ospedaliera. Paesi come Germania e Svizzera, invece, presentano storicamente una forte autonomia delle proprie articolazioni territoriali (lander e cantoni) anche nella programmazione dei servizi sanitari. In altri vi è stata una progressiva devoluzione verso i livelli regionali (Italia, Francia, Spagna, ecc.). Infine, in Danimarca e Finlandia un ruolo importante è rivestito anche dalle autorità locali. Tuttavia, in molti Paesi possono convivere livelli di pianificazione differenti: nazionale, regionali e locali. Generalmente, il piano sanitario è il principale strumento di definizione della capacità produttiva degli ospedali.

Evidenza # 1: La pianificazione ha tradizionalmente riguardato la capacità strutturale degli ospedali e il numero di posti letto. Le evidenze indicano, nell’ultimo ventennio, un trend di riduzione dei posti letto in tutti i Paesi industrializzati: le percentuali sono in media tra il -10% e -20%.

La capacità strutturale degli ospedali è stata, tradizionalmente, l’oggetto

principale della pianificazione del sistema ospedaliero, soprattutto in termini di numero di posti letto.

Non esiste un livello ottimale di posti letto, poiché bisogna tener conto di diversi fattori che caratterizzano le specifiche realtà. Da un lato, esistono fattori che non sono immediatamente controllabili come l’epidemiologia e la struttura socio-demografica della popolazione. Dall’altro, vi sono fattori su cui le politiche possono incidere più facilmente, ossia: i) la rapidità e l’efficacia della diagnosi e del trattamento e ii) la disponibilità di alternative al ricovero ospedaliero nel caso di pazienti con problematiche più croniche.

Di pari passo con il cambiamento del ruolo dell’ospedale per acuti, tutti i Paesi industrializzati hanno promosso politiche di riduzione del numero di posti letto. In termini relativi, la maggiore riduzione si è avuta nei Paesi scandinavi (-40%), gli altri Paesi europei hanno ridotto i propri posti letto in percentuali collocabili tra il 10% e il 20%. La media dei posti letto delle nazioni euro 15 è passata da circa 5 posti letto per 1000 nel 1990 a 3,9 posti letto per 1000 abitanti nel 20053

.

3 Si evidenzia, tuttavia, che vi sono particolari difficoltà nella definizione precisa del numero di

posti letto a livello europeo dovuta alle diverse classificazioni dei posti letto per acuti da parte dei Paesi (McKee, 2004).


Evidenza # 2: Le riduzioni di posti letto non hanno portato ad una proporzionale diminuzione di costi. Perché abbia successo, la riduzione deve essere accompagnata da investimenti in sistemi alternativi al ricovero ospedaliero (strutture intermedie, ospedalizzazione domiciliare, ecc.)

La riduzione dei posti letto è stata accompagnata, nei vari Paesi, da diverse

politiche di riconversione. In Finlandia e in Svezia sono state realizzate strutture di lungodegenza. Altri Paesi, come la Danimarca e l’Inghilterra, hanno investito sull’ospedalizzazione domiciliare e sulle cosiddette “nursing homes”, strutture a gestione infermieristica per pazienti non autosufficienti che necessitano di cure continuative.

Alterni sono i risultati raggiunti dai diversi Paesi con la riduzione dei posti letto. Qualche Paese non è riuscito a raggiungere gli obiettivi quantitativi prefissati,

soprattutto nel caso di quei Paesi dove le strutture ospedaliere sono particolarmente autonome e possono decidere della propria capacità produttiva. In altri, il taglio di posti letto è stato effettuato con successo, ma con diversi effetti: i) in Irlanda, Danimarca e Regno Unito l’eccessivo taglio di posti letto ha comportato, in alcuni casi, l’aumento delle liste d’attesa e difficoltà di ricovero dei pazienti con bisogni di salute acuti4

Non vi è, tuttavia, chiara evidenza di una diminuzione dei costi dell’assistenza sanitaria correlata alla riduzione dei posti letto, poiché comunque comporta costi sorgenti dovuti all’implementazione di sistemi alternativi di risposta ai bisogni sanitari. Ad esempio, la riduzione dei posti letto effettuata durante gli anni ’80 nel Regno Unito ha fatto conseguire solo il 20% dei risparmi previsti.

; ii) in Francia e Spagna – dove l’erogazione dei servizi sanitari ha una prospettiva regionale – sono stati raggiunti buoni risultati grazie al coordinamento di tutti gli ospedali e gli investimenti in strutture di ricovero alternative.

Una correlazione della riduzione di posti letto con risultati riguardanti l’accesso alle cure e la qualità dei servizi è particolarmente difficile in Europa – tranne nel caso dei Paesi scandinavi – a causa della mancanza di adeguati sistemi di raccolta dei dati. Le uniche analisi empiriche alle quali si può fare riferimento si focalizzano sul Canada: i risultati di tali studi evidenziano che non vi sono state ripercussioni negative della riduzione dei posti letto sull’accesso e la qualità delle cure erogate.

In sintesi, le evidenze indicano che il modo più efficace per ridurre il bisogno di posti letto ospedalieri per acuzie passa attraverso diversi interventi: a) riduzione dell’ospedalizzazione inappropriata da pronto soccorso e non urgente (ad es. attraverso la previsione di posti letto di osservazione breve); b) riduzione della

4 Si pensi alle cosiddette “pressioni invernali” (“winter pressures”): in particolare, nell’inverno

’98-’99 si è verificata una crisi nella gestione dei picchi di emergenza dei pazienti con malattie respiratorie ed è stata di seguito avviata un’inchiesta nazionale (National Beds Inquiry) per comprendere l’adeguatezza o meno delle misure intraprese con riferimento alla riduzione dei posti letto. Una delle principali conclusioni fornite dall’inchiesta fu relativa al fatto che due terzi dei posti letto sono occupati da persone anziane, di conseguenza sono necessari approcci innovativi per la strutturazione dei servizi sanitari.


degenza media grazie ad un sistema sempre più efficace e integrato con il territorio di gestione delle dimissioni (discharge planning); c) perseguimento di obiettivi di ottimizzazione nell’utilizzo dei posti letto, da un lato attraverso una maggiore flessibilità del posto letto, che non dovrà appartenere rigidamente ad una specialità ma potrà essere condiviso da più discipline, dall’altro attraverso una migliore distribuzione temporale dell’attività sanitaria, così da evitare problematiche relative alla variabilità del flusso dei pazienti che potrebbe impedire la saturazione della capacità produttiva; d) creazione di alternative alle strutture ospedaliere.

Evidenza # 3: La riduzione di posti letto ha avuto più successo rispetto alla chiusura o riconversione di interi ospedali, anche se le evidenze riportano che né la chiusura né la riconversione di ospedali piccoli - quando avvenute - abbiano influenzato negativamente la salute dei cittadini.

La riduzione dei posti letto ha avuto, sicuramente, un maggiore successo

rispetto alla chiusura di interi ospedali. In molti Paesi, il numero di ospedali chiusi è stato minimo (ad esempio, in Germania), mentre la riconfigurazione degli ospedali ha avuto maggiore successo nel caso in cui più ospedali fossero raggruppati in un’unica azienda come nel caso dell’Irlanda e del Regno Unito o quando è stato implementato un programma di investimenti per la costruzione di nuovi ospedali (ad esempio, in Francia).

In diversi Paesi occidentali è stata promossa la chiusura o riconversione in centri di assistenza primaria di piccoli ospedali in aree rurali. Quando sono stati adottati degli approcci innovativi per l’erogazione di cure di base e servizi di emergenza, la riconversione non ha influenzato negativamente sulla salute dei cittadini. In altri casi, si è evidenziato che una delle barriere maggiori a questo tipo di soluzioni è relativa a problemi di distanza (fisica e in termini di tempo) con l’ospedale di riferimento: nel caso in cui non siano presenti mezzi di trasporto adeguati, questo ha particolarmente impatto sulla popolazione vulnerabile come anziani, disabili e poveri. Tuttavia, tali svantaggi sono presenti anche in contesti nei quali gli ospedali rimangono aperti, se non presenti adeguati mezzi di comunicazione. Lo stesso tipo di problematiche sono riferibili alla gestione del personale dell’ospedale, soprattutto nel caso in cui venga trasferito.

I fattori critici di successo perché strategie di riconversione o chiusura degli ospedali abbiano successo, sembrano essere: a) presenza di forte leadership nella comunità di riferimento; b) lo sviluppo di adeguati servizi alternativi; c) il supporto dell’amministrazione locale alla creazione di soluzioni innovative (ad es. centri ambulatoriali polispecialistici), sostenute da una buona campagna di comunicazione nei confronti dei cittadini; d) la creazione di adeguate soluzioni infrastrutturali, soprattutto in relazione alla viabilità, che permettano di raggiungere agevolmente gli ospedali per acuti.


Evidenza # 4: Approcci innovativi alla pianificazione ospedaliera vanno verso la definizione della tipologia di assistenza sanitaria erogata dagli ospedali e della dislocazione delle alte specialità secondo una visione non più locale ma regionale, interregionale o nazionale.

Nella maggior parte dei Paesi la pianificazione ospedaliera avviene tuttora sulla base di standard strutturali, tradizionalmente facendo riferimento alla capacità in termini di numero di posti letto. Ciò nonostante, si riscontrano alcuni approcci più innovativi che programmano l’attività ospedaliera in termini di volumi e di tipologia di servizi erogati, come ad esempio in Francia e Inghilterra5

.

Evidenza # 5: La pianificazione ospedaliera comporta una più ampia responsabilizzazione dei livelli di governo superiori per mantenere una visione sovra-locale.

Quanto più la pianificazione si riferisce alla tipologia di servizi ospedalieri erogati, tanto più è necessario avere una visione non strettamente locale ma regionale o sovra-regionale. Infatti, negli ultimi anni su questi temi si sta assistendo, anche in Paesi che hanno previsto una grande autonomia delle autorità locali in materia sanitaria, ad una più ampia responsabilizzazione dei livelli di governo superiori. Ad esempio, l’incremento delle diseguaglianze interterritoriali nell’offerta sanitaria della Finlandia ha portato all’assunzione di un ruolo più rilevante da parte del Governo centrale; in Francia, oltre alla pianificazione regionale, si è ravvisata la necessità di agire attraverso un coordinamento a livello di macro-regioni, in particolare prevedendo la stesura di piani interregionali. Più in generale, le diverse esperienze mostrano come sia poco efficace la considerazione dell’ospedale come “entità a sé stante” – o comunque integrato nella pianificazione strettamente locale – e come, al contrario, risulti molto importante ragionare in un’ottica di offerta ospedaliera complessiva (a livello regionale o nazionale, se non addirittura sovranazionale).

4.3 Le tendenze dei sistemi ospedalieri dei SSR italiani

L’obiettivo di questo paragrafo è analizzare le tendenze sulla pianificazione e organizzazione dei sistemi ospedalieri a livello di singola regione e provincia autonoma italiana. L’indagine mira a verificare se esiste una convergenza nelle strategie di rimodulazione delle reti ospedaliere o se le linee programmatiche divergono, portando alla definizione di sistemi ospedalieri regionali profondamente diversi l’uno dall’altro.

Per effettuare tale ricognizione sono stati analizzati i più recenti documenti di pianificazione sanitaria regionali (piani sanitari regionali, piani ospedalieri, ecc.)

5 Tuttavia, soprattutto in Francia, vi sono state delle critiche a tale approccio poiché si ritiene che

la pianificazione sui volumi restringa l’autonomia degli ospedali compromettendo l’adattamento dell’assistenza erogata ai cambiamenti sul lato della domanda.


e, ove previsti, i piani di rientro. Vi sono tuttavia alcune eccezioni: nel caso dell’Emilia Romagna si è analizzato non solo l’attuale ma anche il precedente Piano Sanitario Regionale (1999-2001), in quanto dedicato in modo particolare alla riorganizzazione della rete ospedaliera; nel caso della Basilicata non è in vigore un piano sanitario dedicato specificamente all’assistenza ospedaliera per cui si fa riferimento anche alla Legge Regionale di riordino del SSR. Anche per la Sicilia, il cui sistema sanitario è attraversato da un momento di profondo rinnovamento, è stata analizzata la Legge Regionale di riordino del SSR.

Per ogni regione sono state analizzate, in particolare, le seguenti dimensioni: a) standard di riferimento relativi ad indicatori sia strutturali sia di attività e obiettivi di rimodulazione della struttura dell’offerta; b) meccanismi di governance del sistema ospedaliero, c) modelli di integrazione della rete ospedaliera.

Il paragrafo 4.3.1 riporta le principali caratteristiche dei sistemi sanitari regionali, mentre il paragrafo 4.3.2 sintetizza i principali trend ospedalieri che si delineano dalle esperienze delle diverse regioni italiane e che discendono dall’analisi dei documenti di pianificazione sanitaria regionale.

4.3.1 Le caratteristiche dei sistemi ospedalieri dei SSR

La tabella 4.4 presenta i dati geo-demografici e di spesa sanitaria delle regioni e provincie autonome italiane. La tabella 4.5, invece, ne confronta i principali dati strutturali e di attività.

Tabella 4.3 Dati geo-demografici e di spesa sanitaria delle regioni e provincie autonome

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(200

8)

Abruzzo 1.323.987 10.798 123 8,3% 1.765,7

Alto Adige 591.001 9.992 59 6,6% 2.248,5

Basilicata 493.910 7.400 67 9,1% 1.712,7

Calabria 2.007.707 15.080 133 9,7% 1.654,1

Campania 5.811.390 13.595 427 9,8% 1.667,3

Emilia Romagna 4.275.802 22.124 193 5,8% 1.856,4

Friuli Venezia Giulia 1.222.061 7.855 156 6,5% 1.905,0

Lazio 5.561.017 17.207 323 6,5% 1.994,8

Liguria 1.609.822 5.421 297 7,3% 1.974,8


Lombardia 9.642.406 23.861 404 5,1% 1.729,6

Marche 1.553.063 9.694 160 6,4% 1.697,8

Molise 320.838 4.438 72 10,2% 2.030,2

Piemonte 4.401.266 25.399 173 6,4% 1.833,0

Puglia 4.076.546 19.362 211 9,8% 1.722,5

Sardegna 1.665.617 24.090 69 8,3% 1.690,8

Sicilia 5.029.683 25.708 196 9,6% 1.659,1

Toscana 3.677.048 22.997 160 6,3% 1.806,4

Trentino 513.357 6.212 83 6,3% 1.935,5

Umbria 884.450 8.456 105 7,1% 1.760,2

Valle D’aosta 125.979 3.263 39 6,0% 2.069,8

Veneto 4.832.340 18.391 263 5,7% 1.743,6 Fonte: Dati demografici Istat, banche dati web geografiche, dati Ministero del Welfare (Settore Salute), (2008).

Tabella 4.4 Dati strutturali e di attività di regioni e provincie autonome

PAESE

PL a

cuti/

1.00

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007)

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Abruzzo 4,4 80,8 85,1 5,82 171,01 22 13 2,6

Alto Adige 3,9 78,5 71,7 6,73 190,2 7 6 2,2

Basilicata 3,6 65,1 46,4 6,72 173,59 16 1 3,4

Calabria 3,9 82,2 50,2 6,24 191,35 41 39 4,0

Campania 3,3 83,0 69,3 5,38 195,39 76 71 2,5

Emilia Romagna 3,9 76,8 88,2 6,59 156,56 61 48 2,5 Friuli Venezia Giulia 4,1 75,0 29,3 7,50 170,71 17 5 1,8


Lazio 4,1 86,9 74,7 7,31 219,13 92 99 3,4

Liguria 4,1 81,9 67,0 7,84 171,81 29 10 2,4

Lombardia 3,7 78,8 54,4 6,46 162,11 136 82 2,3

Marche 3,7 81,2 56,0 6,91 182,91 35 13 3,1

Molise 5,2 85,4 56,2 6,97 197,02 8 3 3,4

Piemonte 3,4 79,7 78,3 7,99 199,56 71 51 2,8

Puglia 3,6 82,9 64,8 6,17 213,26 69 36 2,6

Sardegna 4,3 69,9 47,6 6,69 267,37 33 12 2,7

Sicilia 3,9 74,7 58,2 5,89 216,83 80 65 2,9

Toscana 3,8 81,3 38,6 7,39 209,73 55 31

2,3

Trentino 3,6 69,4 37,6 7,85 193,39 12 5 3,3

Umbria 3,5 84,0 38,3 6,32 211,8 24 5 3,3

Valle D’Aosta 3,8 76,9 0,0 8,46 235,57 1 0 0,8

Veneto 3,6 81,9 86,7 7,89 191,78 72 18 1,9 Fonte: Rapporto OASI 2009; Banche dati Ministero del Welfare – Settore Salute (2005; 2007; 2008).

4.3.2 La pianificazione ospedaliera: un confronto regionale

Evidenza # 6: La pianificazione ospedaliera delle Regioni italiane è relativamente recente e deriva sia da iniziative autonome delle Regioni sia dalle richieste centrali di risanamento del SSR. Solo Emilia Romagna, Lombardia e Toscana hanno impostato le scelte strategiche sulla riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera da oltre un decennio.

I documenti di pianificazione sanitaria delle Regioni e Provincie Autonome

italiane – analizzati ai fini dell’identificazione dei trend ospedalieri – sono per la maggior parte recenti. Infatti, solo 3 Regioni/Provincie Autonome hanno documenti anteriori al 2005 (Alto Adige, Basilicata e Umbria), 2 Regioni hanno un piano ancora in vigore ma appena scaduto in termini cronologici (Friuli


Venezia Giulia e Valle d’Aosta, 2006-2008), mentre le altre hanno piani ancora in vigore fino all’intero 2009 (12 Regioni) o fino al 2010 (5 Regioni).

Questo dato nasconde, tuttavia, situazioni molto differenti rispetto all’importanza data dalle Regioni alla pianificazione del proprio sistema ospedaliero. Si possono, quindi, ritrovare diversi tipi di situazioni: 1. in particolare tre Regioni (Emilia Romagna, Lombardia, Toscana) hanno già

definito politiche per la rimodulazione della rete ospedaliera a partire da un decennio e sono molto più avanti delle altre nell’implementazione del cambiamento nel settore ospedaliero. Proprio per questo nei più recenti piani sanitari alcune delle scelte di riprogettazione del sistema, in particolare la pianificazione degli elementi strutturali, rimangono in secondo piano;

2. la maggior parte delle altre Regioni, invece, hanno ridefinito il proprio sistema ospedaliero solo recentemente, spinte dalla necessità del cambiamento sia per motivi socio-epidemiologici e di modificazioni nel ruolo dell’ospedale sia per motivi strettamente economico-finanziari. Alcune di queste Regioni hanno deciso di pianificare il proprio sistema ospedaliero per iniziativa autonoma, perché particolarmente indietro nella definizione di politiche sanitarie o per problemi di deficit (si pensi, ad esempio, al caso della Sardegna, il cui ultimo piano sanitario regionale risaliva a circa 20 anni prima). Altre anche in risposta alle richieste delle istituzioni centrali di riduzione del disavanzo, culminate per alcune di esse (Abruzzo, Calabria, Lazio, Liguria, Molise, Sicilia) nella definizione di veri e propri piani di rientro/risanamento.

L’analisi dei documenti di pianificazione sanitaria regionale ha indagato, nello

specifico, i seguenti punti: • la struttura di offerta e gli standard di riferimento per il sistema ospedaliero

regionale o provinciale; • i principali meccanismi di governance delle reti ospedaliere previsti nel SSR; • i modelli di integrazione tra gli attori del sistema ospedaliero e le

caratteristiche di tali forme di integrazione in termini di tipologie di reti previste, articolazioni del sistema ospedaliero e specialità coinvolte.

Evidenza # 7: La pianificazione della capacità produttiva ospedaliera si focalizza per quasi tutte le Regioni su standard strutturali e di attività, con target spesso disomogenei. La maggior parte di esse è alla prima pianificazione del settore ospedaliero e in ritardo nel rientrare negli standard nazionali.

La prima dimensione di analisi riguarda gli standard di riferimento relativi ad

indicatori sia strutturali sia di attività e gli obiettivi di rimodulazione della struttura dell’offerta.

In relazione all’analisi degli standard strutturali e di attività, si evidenziano alcune differenze tra le diverse Regioni:


1. Lombardia, Trentino, Valle d’Aosta ed Emilia Romagna (2007-2009) non individuano standard di riferimento. Anche la Basilicata non individua standard di riferimento ma la causa è imputabile principalmente alla mancanza di un piano sanitario espressamente dedicato all’assistenza ospedaliera. Le Marche riferiscono solo gli standard nazionali relativi ai PL e al tasso di ospedalizzazione per 1000 abitanti, esplicitando la volontà di passare da una logica di assistenza basata sulle strutture e sui posti letto ad una logica basata sulle funzioni che devono essere svolte dentro e fuori le strutture;

2. Umbria, Friuli Venezia Giulia, Toscana e Veneto individuano principalmente standard relativi ai Posti Letto (PL) per 1000 abitanti. Si precisa che la Toscana ha pianificato un ammontare di posti letto non regionale ma per Area Vasta;

3. le rimanenti 11 Regioni individuano una serie più o meno completa di standard relativi ad indicatori strutturali (PL/1000 abitanti e percentuale PL in DH/DS sul totale dei PL) e di attività (Tasso di ospedalizzazione, Tasso di occupazione dei PL, Tasso operatorio, obiettivi relativi ai volumi di attività o concentrazione della casistica, ecc.).

Nonostante tali Regioni abbiano individuato, nella maggior parte dei casi, gli

stessi indicatori, gli standard di riferimento risultano disomogenei tra le diverse realtà.

Evidenza # 8: Alcune Regioni determinano l’ammontare dei posti letto per specialità. Questa soluzione non si concilia con i nuovi modelli organizzativi dell’assistenza che sfumano i contorni delle discipline per esigenze di flessibilità e ottimizzazione della capacità produttiva.

Per quanto riguarda gli indicatori relativi ai PL, si evidenziano le seguenti

differenze: • PL per acuti per 1000 abitanti: il range va da un minimo di 3,47 PL per 1000

abitanti del Piemonte ai 3,725 del Molise e ai 3,73 della Puglia 6

• PL per non acuti per 1000 abitanti: da 0,6 PL per 1000 abitanti della Puglia a 1,03 del Piemonte;

;

• i PL vengono distribuiti in relazione alle specialità in Campania, Lazio, Liguria, Molise, Sardegna, Sicilia. Quattro di esse sono le regioni in piano di rientro;

• l’Abruzzo stabilisce, invece, che i posti letto si distribuiscano per Aree Funzionali Omogenee (AFO): 1,57 PL/1000 abitanti per AFO di medicina,

6 L’Alto Adige stabilisce uno standard totale di 5,5 PL, che qui non viene preso in considerazione

poiché il piano sanitario risale al 2000 e potrebbe riferirsi ad un obiettivo ormai superato da altri standard di riferimento.


1,47 per chirurgia, 0,17 per terapia intensiva, 0,45 per materno infantile, 0,91 per lungodegenza;

• le Regioni Abruzzo, Alto Adige, Molise, Piemonte, Sardegna e Sicilia stabiliscono anche la percentuale di PL destinata a DH/DS sul totale: il range va da un minimo del 10% ad un massimo del 20%.

Rispetto agli indicatori di attività, si evidenziano le seguenti situazioni:

• il tasso di ospedalizzazione viene preso in considerazione da Abruzzo, Calabria, Lazio, Molise, Puglia e Sardegna: gli obiettivi vanno da un minimo di 160 ricoveri per 1000 abitanti ad un massimo di 180 ricoveri;

• il tasso operatorio, ossia la percentuale di DRG chirurgici dimessi da un reparto a vocazione chirurgica, viene definito da 2 Regioni secondo uno standard minimo: in Sicilia deve essere superiore al 50% mentre in Alto Adige il minimo è 70%;

• il tasso di occupazione dei reparti per acuti va da un minimo nazionale del 75% (ad esempio, in Lazio) ad un massimo dell’85% in Molise.

Sono poche le Regioni che hanno definito standard sulla concentrazione della

casistica e sui volumi di attività. In particolare: • 3 sono le Regioni che determinano un numero minimo di parti annui per punto

parto: Alto Adige con 300, Piemonte con 500 e Sicilia con 400; • l’Alto Adige determina un numero minimo di casi annui chirurgici (1000) per

sala operatoria; • la Liguria stabilisce un numero minimo di accessi per le attività di

emergenza/urgenza di DEA e Pronto Soccorso. In merito alle scelte di rimodulazione dell’attività da regime ordinario a DH/DS

o ambulatoriale si riscontra che: • la Toscana determina che il 60% dell’attività attualmente effettuata in regime

ordinario deve essere riconvertita in attività di ricovero diurno o ambulatoriale;

• Abruzzo, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Molise, Puglia e Sardegna prevedono espressamente l’attivazione di pacchetti ambulatoriali complessi per la fruizione di determinati servizi. Anche se non espressamente riportato altre Regioni, come l’Emilia Romagna, hanno già attivato tali tipologie di strumenti, come il Day Service.

Evidenza # 9: La riconversione degli ospedali che non mantengono standard adeguati di sicurezza è un’esigenza sentita da molte Regioni italiane.

Anche la riconversione degli ospedali è un argomento trattato da molte Regioni

italiane. Generalmente, si prevede la riconversione dei piccoli ospedali in strutture intermedie (RSA, strutture di lungodegenza, hospice), in ospedali di comunità con


la presenza di punti di primo intervento per le emergenze/urgenze oppure piattaforme territoriali complesse come poliambulatori, nuclei di cure primarie, ecc. Prevedono espressamente tali tipologie di riconversione: Calabria, Lazio, Molise, Puglia, Sardegna, Sicilia, Umbria.

In sintesi, relativamente alla pianificazione della capacità e dell’attività ospedaliera emergono le seguenti considerazioni: • sono ancora molte le Regioni (16) che determinano l’ammontare di posti letto

per 1000 abitanti. La maggior parte di queste sono alla prima esperienza in termini di pianificazione della capacità produttiva degli ospedali, per cui il sistema ha maturato un certo ritardo nel rientrare negli standard previsti dalle normative a livello nazionale;

• le Regioni che sono più avanti in termini di rimodulazione del sistema ospedaliero non determinano standard di riferimento sui posti letto che, in generale, sono stati già raggiunti. Alcune di queste Regioni portano avanti comunque politiche di erosione del numero di posti letto, da una parte non consentendo l’accreditamento di ulteriori posti letto, dall’altra promuovendo una riconversione degli attuali posti in degenza ordinaria;

• 6 Regioni, di cui 4 sottoposte a piano di rientro, definiscono ancora il numero di posti letto per singole specialità (per 1000 abitanti e assoluti). Questo tipo di soluzione, tuttavia, non si concilia con i nuovi modelli organizzativi dell’assistenza ospedaliera che vedono nei principi di flessibilità e di messa in comune delle risorse produttive, in particolare i posti letto, i cardini fondamentali per la migliore gestione dell’ospedale. Le modificazioni socio-demografiche ed epidemiologiche, infatti, impongono un ripensamento dell’organizzazione interna dell’ospedale. Tra le soluzioni organizzative maturate nell’ultimo decennio in risposta a tali pressioni si ricordano: i reparti per intensità di cura e di assistenza e reparti destinati a particolari categorie di pazienti (ad es. frequent user o fragili) gestiti da team multidisciplinari, nei quali i confini delle specialità sanitarie sono più sfumati;

• l’Abruzzo, pur determinando una suddivisione dei posti letto per 1000 abitanti, li definisce in termini di Area Funzionale Omogenea. Strumento che sembra più avvicinarsi ad un modello di gestione flessibile delle risorse produttive da parte degli ospedali;

• la riconversione dei piccoli ospedali, che non mantengono più standard di sicurezza adeguati, sembra una necessità improrogabile per quasi tutte le Regioni. La riconversione dell’ospedale anziché la chiusura è sicuramente lo strumento adatto per garantire il consenso a livello locale, mantenendo comunque quei servizi assistenziali necessari per i bisogni della comunità di riferimento.

Evidenza # 10: Vi è una certa convergenza tra le Regioni verso l’istituzione di aree sovra-aziendali per la governance ospedaliera, ma con poteri più o meno forti.


La seconda dimensione di analisi riguarda i meccanismi di governance previsti dal sistema, ossia la presenza di cabine di regia sovra-aziendali per il coordinamento della rete ospedaliera.

Anche in questo caso, diverse sono le situazioni che emergono tra le Regioni: • Abruzzo, Basilicata, Calabria, Lazio, Lombardia, Sardegna non prevedono

espressamente dei meccanismi di governance del sistema ospedaliero. • le altre Regioni prevedono, in modi differenti, dei sistemi di governance

ospedaliera o vogliono tendere ad essi. In particolare, sono previsti: - Coordinamenti tecnici a livello provinciale: Campania e Trentino; - Aree Vaste o meccanismi di governance assimilabili: Emilia Romagna,

Friuli Venezia Giulia, Liguria (Aree Ottimali), Marche, Piemonte (Aree Funzionali Sovrazonali e integrazione tra ASO), Puglia (Macroaree), Sicilia (programmazione interaziendale di bacino), Toscana, Veneto;

- Coordinamenti interregionali: Piemonte e Valle d’Aosta. • Una situazione particolare si verifica in quelle Regioni dove vi è un’unica

azienda sanitaria per tutto il territorio regionale o provinciale: Alto Adige, Marche, Molise, Trentino, Valle d’Aosta. In Molise e nelle Marche la presenza di un’unica azienda potrebbe favorire, almeno in relazione ai presidi ospedalieri facenti parte l’ASL, una ridefinizione del sistema ospedaliero a livello regionale. In Valle d’Aosta è presente un’unica azienda sanitaria e non esistono altre aziende ospedaliere, per cui il coordinamento è auspicabile a livello interregionale. L’Alto Adige e il Trentino prevedono degli accordi a livello inter-provinciale e, anche in questo caso, sono auspicabili coordinamenti a livello interregionale con le regioni limitrofe.

In ogni caso, le Regioni definiscono in modo diverso le funzioni degli strumenti

di governance da esse previsti. In questo quadro, le Regioni che attualmente hanno implementato dei meccanismi di governance forti per la pianificazione dell’assistenza ospedaliera sono Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia e Toscana. Emilia Romagna e Toscana sono state le prime Regioni a decidere di dotarsi di un sistema di governance superiore alle singole aziende sanitarie ed ospedaliere. Dall’analisi sembra, quindi, che la maggior parte delle altre Regioni stia percorrendo la stessa strada seppur con qualche anno di ritardo.

Evidenza # 11: Molte Regioni hanno scelto di riorganizzare la rete secondo modelli hub and spoke, ma dietro la stessa etichetta si configurano modelli organizzativi profondamente diversi (da funzionali a strutturali).

La terza dimensione di analisi attiene ai modelli di integrazione della rete

ospedaliera. In particolare, le Regioni hanno riprogettato il proprio sistema ospedaliero

secondo le seguenti direttrici: 1. reti Hub and Spoke. Molte delle Regioni hanno stabilito espressamente di

voler rimodulare la propria offerta ospedaliera secondo un modello:


a) hub and spoke per specialità, come in Abruzzo, Campania, Lazio, Marche, Molise, Piemonte, Veneto;

b) hub and spoke per specialità e per struttura, come in Calabria, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Sardegna, Sicilia, Toscana;

2. Dipartimenti interpresidio e interaziendali per specialità: Campania, Molise e Veneto;

3. reti interregionali: previste dalle Provincie Autonome e da Piemonte e Valle d’Aosta.

4. classificazione degli ospedali in base alle caratteristiche e alla tipologia di servizi erogati: Alto Adige, Calabria, Campania, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Molise, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana, Trentino, Umbria.

In merito alle scelte relative ai modelli di integrazione si possono effettuare le

seguenti considerazioni: • la maggior parte delle Regioni, pur con la stessa etichetta di hub and spoke,

configurano modelli organizzativi significativamente diversi7

• alle reti organizzative stabilite a livello regionale o sovra-aziendale (area vasta) si può accompagnare un fenomeno che non emerge dall’analisi della pianificazione sanitaria regionale ma che parte dal basso, ossia le reti professionali. I professionisti si organizzano allo scopo di avviare un coordinamento tecnico-scientifico e di definire protocolli clinici e percorsi per particolari patologie ma solo alcune di queste reti cliniche sono previste e favorite dalle Istituzioni del SSR.

;

7 I modelli organizzativi ipotizzati dai piani ospedalieri regionali per le reti hub and spoke non

sempre corrispondono alle indicazioni della letteratura. Per una descrizione dei modelli hub and spoke secondo letteratura, alla quale aderiscono gli autori del presente libro, si rimanda al capitolo 6.

5. Le premesse per la riconfigurazione dei sistemi ospedalieri di Anna Prenestini

5.1 Introduzione

Le evidenze riportate nei precedenti capitoli, che definiscono l’attuale stato di salute del sistema ospedaliero italiano e le principali linee di tendenza internazionali e regionali per la pianificazione ospedaliera, fanno emergere un quadro di riferimento dal quale partire per la riconfigurazione dei sistemi ospedalieri. Tali dati e informazioni analizzano politiche, scelte e comportamenti avvenuti nel passato ma che hanno ripercussioni sul sistema ospedaliero presente.

Tuttavia, per arrivare alla definizione delle possibili linee di cambiamento e degli elementi di riconfigurazione degli ospedali, non basta evidenziare ciò che il nostro sistema ospedaliero «è», ma diventa necessario analizzare gli sviluppi scientifici, tecnologici, culturali e professionali che condizioneranno in modo determinante il futuro dell’ospedale.

Lo scopo di questo capitolo, quindi, è quello di definire le premesse concettuali e le tendenze future che incidono sulle scelte di riorganizzazione del sistema ospedaliero e di riprogettazione dei singoli ospedali: i fattori che spingono verso la riconfigurazione dei sistemi ospedalieri (par. 5.2), gli impatti degli sviluppi della medicina e chirurgia (par. 5.3), gli impatti delle nuove tecnologie applicate alla sanità (par. 5.4), l’evoluzione del comportamento del paziente/cliente di servizi ospedalieri (par. 5.5) e i cambiamenti nel rapporto tra professionalismo medico e altre professioni sanitarie e manageriali (par. 5.6).

5.2 I fattori che spingono verso la riconfigurazione dei sistemi ospedalieri

Uno dei temi più dibattuti nella letteratura internazionale, sia a livello accademico sia di policy-makers, è il ruolo del sistema ospedaliero del futuro, tenendo conto delle modificazioni sociali, ambientali e tecnologiche che si stanno producendo a livello globale con estrema dinamicità e velocità.


L’ospedale rimane un perno fondamentale per tutti i sistemi sanitari, in particolare per i seguenti motivi (McKee, Healy, 2002; Lega, 2005): gli ospedali (a) assimilano larga parte della spesa della sanità (fino al 70%), (b) costituiscono il primo datore di lavoro per medici e infermieri, (c) non sono dedicati esclusivamente alla cura dei pazienti ma hanno un ruolo importante anche nella didattica e nella ricerca, (d) rappresentano il volano economico di molte realtà sociali e hanno un significato simbolico importante in quanto “segno visibile e tangibile” della presenza del sistema sanitario in un territorio.

Evidenza # 1: I cambiamenti epidemiologici e demografici, le aspettative crescenti dei pazienti, le innovazioni tecnologiche, i progressi della medicina e la necessità di ridare centralità al paziente, impongono un forte ripensamento del sistema ospedaliero nazionale.

La letteratura internazionale è concorde nel considerare che un forte

ripensamento del sistema ospedaliero sia necessario a causa dell’interazione di tre differenti pressioni (McKee, Healy, 2002): i) sul lato della domanda, ii) sul lato dell’offerta e iii) sociali.

Le pressioni sul lato della domanda riflettono i cambiamenti dei bisogni di salute della popolazione che accede ai servizi ospedalieri. Tali pressioni sono riconducibili principalmente ai cambiamenti epidemiologici e demografici. In particolare, i progressi della medicina e l’utilizzo di terapie e di farmaci sempre più efficaci hanno consentito di mitigare – o addirittura debellare – gli effetti di alcune patologie che causavano, fino a pochi anni fa, migliaia di decessi. Come conseguenza di ciò vi è stato anche un progressivo innalzamento dell’età media e, quindi, un incremento della popolazione anziana, che – a differenza di quella in giovane età che presenta generalmente un’unica patologia acuta – è portatrice di patologie multiple associate, sovente di tipo cronico. D’altro canto, si è assistito anche a rilevanti modificazioni nelle aspettative e nelle scelte dei pazienti, sempre più consapevoli e informati riguardo i temi della salute e dei trattamenti delle malattie.

Le pressioni sul lato dell’offerta sono collegate, principalmente, alle innovazioni tecnologiche. Tuttavia, queste spinte possono essere anche contrapposte: se da un lato innovazioni tecnologiche particolarmente costose o la necessità di specializzazione dei professionisti spingono verso una concentrazione della casistica in un’unica sede, dall’altro tecnologie quali la telemedicina permettono una diffusione del servizio ospedaliero oltre l’edificio fisico. Anche le grandi scoperte scientifiche contribuiscono ad un cambiamento epocale nelle modalità di diagnosi e cura: la ricerca genetica, in particolare, si prevede contribuirà in modo decisivo al rinnovamento dell’assistenza sanitaria. Altre problematiche sul lato dell’offerta sono imputabili alle profonde modificazioni nella forza lavoro dell’ospedale che riguardano le professionalità emergenti, la necessità di una continua riqualificazione professionale, ma anche la progressiva femminilizzazione della professione medica, i cambiamenti nella struttura familiare e le aspettative.

Le premesse per la riprogettazione dei sistemi ospedalieri 165

Infine, il sistema ospedaliero è largamente influenzato da pressioni sociali, politiche ed economiche. Infatti, l’ospedale gioca un ampio spettro di ruoli che vanno ben al di là della sola assistenza sanitaria. È per questo che le scelte ospedaliere sono influenzate da diverse politiche, a partire da quelle relative alle attività di ricerca medica e di didattica. Inoltre, l’ospedale riveste una funzione economica per il territorio nel quale è insediato sia come volano occupazionale per la forza lavoro, sia come acquirente i beni e servizi, sia - indirettamente - come attrattore di flussi di persone che allargano il mercato delle imprese locali. La chiusura di un ospedale può causare anche il declino di un’intera collettività. Questi fattori pesano fortemente, quindi, sulle decisioni politiche sul futuro dell’ospedale.

Infine, un’ultima riflessione concerne i temi della centralità del paziente. Infatti, le aspettative crescenti dei pazienti sul lato della domanda comportano la necessità di riconfigurare l’offerta secondo un sistema che metta al centro il paziente e il suo bisogno di salute: da un lato, secondo il principio di umanizzazione della medicina, ricercando un riavvicinamento dei professionisti all’ascolto delle esigenze del paziente non solo nell’atto di cura specifico ma in relazione al suo benessere psico-fisico; dall’altro, anche le soluzioni infrastrutturali dovranno essere riprogettate non più in funzione dell’offerta ma come “mezzo” per raggiungere il “fine” della migliore assistenza al paziente e, quindi, recuperandone la centralità nei percorsi di cura.

Evidenza # 2: Il sistema ospedaliero deve essere riprogettato per rispondere ai fabbisogni di: i) efficacia, sicurezza e qualità delle prestazioni; ii) equità ed accessibilità; iii) efficienza; iv) proattività.

Si evidenziano, inoltre, alcuni importanti fabbisogni ai quali deve rispondere una riconfigurazione della rete ospedaliera, ridefiniti sulla base di quanto affermato negli studi di Edwards et al. (2004) e dell’Institute of Public Policy Research (2007): i) efficacia, sicurezza e qualità delle prestazioni; ii) equità e accessibilità; iii) efficienza; iv) proattività.

i. Le nuove tecnologie, i progressi nella ricerca scientifica e le ricadute di

quest’ultima sull’assistenza (dai farmaci intelligenti fino alla medicina molecolare) hanno modificato totalmente il modo di fare medicina e, come già evidenziato in precedenza, i risultati sullo stato di salute dei pazienti sono incommensurabili rispetto a quanto ottenibile in un passato anche prossimo e sono destinati ad accrescersi nel tempo. Proprio per questo, l’efficacia dell’atto di cura deve essere lo scopo prioritario del sistema ospedaliero, che deve promuovere ogni azione volta al raggiungimento di tali obiettivi, in particolare garantendo la qualità e la sicurezza delle prestazioni erogate.

La garanzia della sicurezza e della qualità delle prestazioni ospedaliere dipende da diversi fattori, in particolare: 1) dalla concentrazione della tecnologia e della casistica presso poche sedi,

con un bacino di pazienti molto più ampio degli attuali, in modo da


favorire la specializzazione delle equipe mediche. In particolare si ha evidenza di questo per alcune particolari tipologie di prestazioni sanitarie relative alla cardiochirurgia, neurochirurgia, trapianti di organi (in particolare fegato), parte della chirurgia oncologica e della chirurgia vascolare, chirurgia neonatale o pediatrica (IPPR, 2006). Nel caso dei parti, l’OMS raccomanda che i punti parto non effettuino meno di 500 parti l’anno per mantenere le condizioni di sicurezza necessarie. Inoltre, anche la forte interdipendenza tra i servizi necessari per garantire le emergenze mediche e chirurgiche (terapia intensiva e anestesia, equipe specializzate in medicina d’urgenza, chirurgia d’urgenza e traumatologia) crea delle forti pressioni per la concentrazione in un’unica struttura dei grandi dipartimenti di emergenza-urgenza (British Association of Emergency Medicine, 2005) in modo da servire una popolazione di almeno 300.000 abitanti. La concentrazione in alcuni ospedali delle tecnologie e delle equipe è necessaria anche per ragioni di tipo economico.

2) dalla multidisciplinarietà dell’approccio medico, non necessariamente raggiungibile attraverso la concentrazione dei team medici in un luogo fisico ma anche attraverso network clinici.

ii. È comunque indispensabile, anche se si sceglie di adottare un approccio di

concentrazione in un’unica sede della casistica di media/alta complessità, mantenere o trasferire presso gli ospedali di prossimità alcune importanti funzioni come il pronto soccorso di primo livello, ambulatori, day hospital, diagnostica e riabilitazione (IPPR, 2006; Bradley, 2002). Esiste, infatti, un trade-off tra la distanza che il paziente deve affrontare per accedere ai servizi e la qualità della prestazione. In questi casi si preferisce mantenere equità nell’accesso, fornendo in aree più remote un ospedale che non avrà tutti i requisiti di sicurezza e specializzazione dei più grandi ma risponderà alle esigenze delle collettività più distanti dal centro. Anche strutture gestite da MMG e specialisti possono contribuire all’accessibilità del sistema ospedaliero con prestazioni ambulatoriali generiche e specialistiche. Inoltre, gli avanzamenti nella tecnologia renderanno sempre più semplici alcune indagini e procedure mediche che attualmente richiedono attrezzature particolarmente complesse mentre in futuro potranno essere eseguite in ospedali più piccoli o direttamente a domicilio del paziente (DH, 2006). I cambiamenti del sistema ospedaliero non possono, quindi, prescindere dal mantenimento dei principi di eguaglianza ed equità propri dei SSN. L’eguaglianza si può garantire attraverso una riqualificazione integrata del sistema sanitario che da un lato favorisca il miglioramento dei servizi sanitari di media/bassa complessità in ospedali di prossimità, ambulatori e direttamente a domicilio del paziente, dall’altro conduca alla progettazione e


costruzione di ospedali sempre più flessibili ed efficienti, in grado di eseguire i più complessi trattamenti di alta specializzazione in piena sicurezza.

iii. Gli ospedali, operando in un contesto di risorse scarse, subiscono particolari

pressioni per il contenimento dei costi. Il recupero di efficienza comporta, quindi, una forte spinta verso la riduzione della durata della degenza in ospedale attraverso lo sviluppo di assistenza post-interventistica negli ospedali di prossimità, in strutture di assistenza alberghiera o direttamente a casa, che condurrà ad una progressiva riduzione dei posti letto ospedalieri.

Evidenza # 3: Il sistema deve spostare parte delle risorse dall’ospedale al territorio per investire in soluzioni alternative al ricovero ospedaliero, in accordo con i cambiamenti demografici ed epidemiologici.

iv. Il sistema ospedaliero del futuro e anche il singolo ospedale dovranno

possedere quale caratteristica fondamentale la proattività, intesa in due possibili accezioni: i) capacità di saper anticipare al meglio qualsiasi fenomeno che possa minare l’efficacia e l’efficienza del sistema e ii) capacità di reagire preventivamente e con soluzioni innovative a cambiamenti epidemiologici, sociali o tecnologici che possono avvenire nel futuro. Rispetto alla prima accezione di proattività, si evidenzia che la ricerca di una maggiore efficienza comporta anche la necessità di investire sulla sostituzione dell’intervento ospedaliero per i pazienti non acuti con altre tipologie di interventi sanitari erogati in regimi di assistenza più appropriati. Per arrivare a tali risultati è indispensabile spostare parte delle risorse destinate all’assistenza ospedaliera verso l’assistenza territoriale e domiciliare in accordo con i cambiamenti demografici ed epidemiologici della popolazione che presenta sempre più bisogni di salute cronici e non acuti.

In relazione alla seconda accezione di proattività, si sottolinea che gli ospedali devono manifestare una maggiore capacità di rispondere in anticipo al cambiamento dei bisogni sanitari e della domanda dei pazienti anche attraverso una struttura fisica e tecnologica più flessibile e in grado di cambiare più volte nel corso degli anni.

In particolare, le scelte sull’assistenza ospedaliera dipendono anche dalla

società e, quindi, dalla cultura, dalle scelte e dalle aspettative dei pazienti. L’Institute of Public Policy Research nel 2007, ha elaborato alcuni scenari in cui si esprime il potenziale impatto delle scelte sanitarie del paziente sul cambiamento dell’ospedale. Infatti, un mancato cambiamento del sistema ospedaliero in relazione ai cambiamenti nelle scelte e nelle opzioni dei cittadini potrebbe essere un segnale di fallimento della politica ospedaliera regionale o nazionale.


Tabella 4.1 Potenziali impatti della scelte sugli ospedali

Variabili critiche Basso impatto sugli ospedali

Elevato impatto sugli ospedali

Cambiamento nei bisogni sanitari della popolazione dovuto alle modificazioni demografiche, nuovi farmaci e tecnologie, nuovi stili di vita.

Vengono mantenuti gli attuali modelli di riferimento che creano lunghe liste d’attesa e bassi standard di cura rispetto alle situazioni emergenti. Gli erogatori non sono consapevoli del cambiamento dei bisogni sanitari. I servizi ospedalieri rimangono i medesimi ma non rispondono ai mutati bisogni. Aumentano le disuguaglianze.

Vengono introdotti nuovi servizi per la lungo-degenza, sia negli ambulatori dei MMG sia negli ospedali di prossimità. Gli ospedali per acuti si specializzano nella casistica complessa e nelle alte tecnologie. Servizi quali la chirurgia cardiotoracica sono concentrati in pochi ospedali.

Cambiano le preferenze dei pazienti, che migrano tra una struttura e l’altra sulla base della qualità percepita e della comodità

Le liste d’attesa crescono negli ospedali più famosi. Tali ospedali sono in grado di selezionare quali pazienti trattare. Quelli meno popolari tagliano i costi di mantenimento dei servizi per i quali è più ridotta la domanda. La qualità declina in questi ultimi ospedali. Questa situazione potrebbe condurre a un provvedimento di rilevamento dell’ospedale o chiusura.

Gli ospedali rispondono migliorando i propri servizi, come misurato dagli indicatori di performance. Gli ospedali attraggono nuovi pazienti o fidelizzano i preesistenti sviluppando reti nella comunità o costruendo un proprio brand. I servizi che non possono essere riconvertiti sono ridimensionati o dismessi. I nuovi erogatori entrano sul mercato offrendo un servizio diverso o migliore. Gli erogatori di successo possono rilevare alcuni servizi di altri ospedali.

Nessuno spostamento dei pazienti tra gli erogatori, dovuto alla mancanza di informazioni o dei benefici percepiti o sistemi poveri

Gli attuali modelli di assistenza sono mantenuti nel breve periodo. Anche i servizi che non rispondono alla domanda dei pazienti potranno essere mantenuti. La qualità potrebbe deteriorarsi.

Nel lungo periodo, i cambiamenti nei bisogni sanitari potrebbero tuttavia condurre a cambiamenti nei modelli di riferimento e nei flussi finanziari, costringendo gli ospedali a cambiare.

Fonte: “The future hospital”, IPPR, 2007

Evidenza # 4: Da una pianificazione ospedaliera frammentata a una visione di network integrato tra ospedali e tra questi ultimi e i servizi territoriali.

Un’ultima considerazione della letteratura è relativa alla pianificazione del

sistema ospedaliero. Gli ospedali sono spesso visti come istituzioni separate dal sistema nel quale si collocano, ossia la programmazione e la gestione dell’ospedale è sempre stata particolarmente isolata rispetto al resto del sistema sanitario. L’autonomia tradizionalmente data agli ospedali ha impedito l’affermarsi di una visione di network integrato con gli altri produttori di servizi sanitari siano essi territoriali, per supportarli nella cura di malattie croniche, siano essi ospedalieri, per garantire la risposta ai quattro fabbisogni specificati sopra. L’ospedale del futuro dovrà quindi essere riconfigurato e riprogettato tenendo in forte considerazione tutte le interrelazioni con gli altri attori che compongono il complesso sistema sanitario e, in particolare, ospedaliero a livello regionale, nazionale e – si potrebbe arrivare a prevedere – anche internazionale.


5.3 Impatti degli sviluppi della medicina/chirurgia

Evidenza # 5: La globalizzazione dei trasporti e delle comunicazioni facilita la diffusione delle scoperte scientifiche e la fruizione dei trattamenti sanitari a livello globale.

L’avanzamento delle tecniche e delle conoscenze mediche è destinato ad

incidere in modo sempre maggiore sui servizi sanitari ma è condizionato da alcuni fattori: • culturali e politici. L’ambito, l’estensione e la qualità della ricerca scientifica e

delle ricadute di questa sull’assistenza dipendono, infatti, anche dalle politiche pubbliche che vengono adottate nei diversi Paesi e che possono riflettere le concezioni culturali e religiose presenti all’interno dello Stato1

• presenza di studiosi e ricercatori che costituiscono l’humus intellettuale necessario alle grandi scoperte scientifiche e dalle risorse economiche ad esse destinate

;

2

In ogni caso, nell’epoca della globalizzazione dei trasporti e delle comunicazioni è molto più semplice che le scoperte scientifiche e i trattamenti sanitari siano diffusi a livello mondiale: da un lato perché una fetta sempre maggiore di cittadini può raggiungere più facilmente ospedali e centri all’estero per ottenere quelle prestazioni sanitarie che in patria non vengono erogate, dall’altro perché la diffusione delle malattie e la lotta contro esse è un fenomeno che già oggi coinvolge l’intero globo (si pensi, ad esempio, alla recente influenza pandemica AH1N1 che si è propagata in poche settimane in tutti i continenti) e unisce diversi Paesi nella ricerca di soluzioni che è interesse di tutti trovare e diffondere nel più breve tempo possibile (Lega e Prenestini, 2010b).

.

Evidenza # 6: Si assiste al progressivo sviluppo di farmaci intelligenti e di scoperte scientifiche (dalla mappatura del genoma alla medicina molecolare) che curano senza dover intervenire chirurgicamente o senza l’ausilio di tecnologie terapeutiche.

Per quanto riguarda il progresso delle tecniche mediche e dei prodotti sostituti

si potrebbe arrivare a due situazioni estreme rispetto alla storia pregressa della medicina e chirurgia in ospedale:

1 Nelle democrazie il sistema di rappresentanza politica dovrebbe riflettere la volontà e le

concezioni politico-culturali della maggioranza degli elettori, mentre nel caso di altri sistemi di governo le concezioni culturali e politiche possono discendere dagli ideali di un ristretto gruppo di persone che detengono il potere.

2 Nel nostro Paese è molto sentito il problema della cosiddetta “fuga dei cervelli”: molti ricercatori si trasferiscono all’estero per lavorare in team di ricerca meglio finanziati e con la possibilità di ottenere contratti di lavoro non precari. D’altra parte è riconosciuto che le scoperte scientifiche sono favorite dal ricambio generazionale e dalla partecipazione di ricercatori di diverse estrazioni nazionali.


• le tecniche chirurgiche e mini-invasive potrebbero rendere routinari alcuni interventi chirurgici (attualmente considerati estremamente complessi) e rendere meno necessario l’apporto di macchinari ad alta intensità di capitale tecnologico. Se questo avvenisse, molti interventi potrebbero essere devoluti sino agli ospedali di prossimità o svolti direttamente in ambulatorio;

• le nuove scoperte scientifiche (a partire dalla mappatura del genoma umano fino ai progressi della medicina molecolare) e lo sviluppo di farmaci intelligenti potrebbero portare alla possibilità di curarsi senza dover intervenire chirurgicamente o senza l’utilizzo di tecnologie terapeutiche. In questo contesto, sia la concentrazione delle tecnologie in un unico luogo fisico sia lo sviluppo di tecnologie per la terapia a distanza potrebbero risultare, da subito, superate da innovazioni ancora più rilevanti.

Gli sviluppi della medicina e della chirurgia sono fortemente condizionati dalle innovazioni tecnologiche che contribuiscono al miglioramento dei trattamenti diagnostici e terapeutici per gran parte delle patologie, dunque alcuni aspetti degli impatti dell’evoluzione della ricerca medica verranno trattati anche nel prossimo paragrafo (par. 5.4).

5.4 Sviluppi delle tecnologie

Per quanto riguarda le tecnologie si può distinguere rispetto alle più importanti tipologie di innovazioni applicate alla sanità: 1. tecnologie diagnostiche e terapeutiche; 2. Information and Communication Technologies (ICT).

La prima categoria di tecnologie assume una rilevanza diversa per le strutture

ospedaliere e per quelle territoriali: mentre le apparecchiature ad altissima specializzazione interessano esclusivamente gli ospedali, le attrezzature a media/bassa complessità – grazie all’evoluzione tecnologica – possono ormai essere disponibili presso i servizi territoriali o anche a domicilio del paziente. La seconda categoria di innovazioni, relativa alla telecomunicazione di dati e di informazioni, incide invece in modo decisivo sulle modalità di erogazione di tutte le tipologie di servizi sanitari.

Evidenza # 7: I progressi delle tecnologie terapeutiche comporteranno: i) la concentrazione di tecnologie di altissima specializzazione e particolarmente costose presso strutture ospedaliere d’avanguardia; ii) la progressiva routinizzazione di alcuni interventi chirurgici, sempre meno invasivi, che dovranno essere trasferiti da ospedali di alto livello a ospedali di prossimità o ambulatori.

Le conseguenze sulla riconfigurazione delle strutture dipendono anche dalle

scelte relative alla concentrazione della tecnologia e della casistica (McKee e Healy, 2002):


• da un lato, la tecnologia di altissima specializzazione e particolarmente costosa dovrebbe essere concentrata presso poche sedi ospedaliere, sia per consentire ai medici di acquisire delle competenze che migliorano l’assistenza sanitaria erogata sia per motivazioni di carattere economico;

• dall’altro, si può evidenziare che per alcuni tipi di trattamento di “routine”, che richiedono tecnologie di medio livello, si diventa “esperti” anche con bassi volumi trattati, potendosi prevedere, quindi, un loro trasferimento dall’ospedale di alto livello ad ospedali di prossimità o direttamente sul territorio.

Evidenza # 8: Si osserva una progressiva “virtualizzazione” dell’ospedale attraverso: i) la telemedicina, ii) lo sviluppo delle tecnologie per l’imaging con refertazione a distanza, iii) i progressi della robotica per gli interventi chirurgici.

D’altra parte, l’evoluzione della telemedicina permetterà una diffusione

dell’assistenza sanitaria oltre l’edificio fisico: lo sviluppo esponenziale della tecnologia diagnostica, dell’imaging, della robotica e delle telecomunicazioni rendono l’ospedale “virtuale” una realtà possibile nel prossimo futuro, permettendo ai servizi ospedalieri di dislocarsi non più fisicamente ma “virtualmente” su tutto il territorio nazionale e anche globale (Edwards et al., 2004). Questa evoluzione tecnologica apre nuovi scenari per il sistema ospedaliero, secondo i quali le immagini ed altre informazioni potranno essere trasmesse e refertate dai migliori professionisti presenti al mondo, indipendentemente da dove essi siano localizzati, creando dei veri e propri “distretti della diagnosi” specializzati intorno al globo (Press, 1999).

Le innovazioni tecnologiche orienteranno anche la costruzione e la riorganizzazione delle sale operatorie verso una maggiore robotizzazione (Nestor, 2007; Moore, 2008; Serb, 2008). Sono sempre più numerose le esperienze di utilizzo di apparecchiature robotiche avveneristiche che coadiuvano il lavoro dei chirurghi e nel futuro sono destinate a diffondersi capillarmente e ad essere superate da tecnologie sempre più sofisticate3

Nonostante lo sviluppo sempre più “virtuale” dell’ospedale, esso non potrà esistere senza un’infrastruttura fisica, sebbene concepita in modo totalmente diverso dal passato. I progressi tecnologici modificheranno il concetto degli spazi all’interno dell’ospedale sia perché si andrà verso una progressiva

. Ciò potrà condurre anche verso una routinizzazione degli interventi a distanza: la robotica permetterà all’equipe chirurgica di operare il paziente negli spoke periferici senza spostarsi dal proprio centro ospedaliero.

3 Si pensi alle tecnologie d’avanguardia come il robot Da Vinci e il Ciberknife; il primo è un

sistema robotizzato che permette ai chirurghi di intervenire su parti del corpo in cui campi operatori sono particolarmente ristretti e di difficile accesso; il secondo permette di effettuare trattamenti di radioterapia su tumori presenti in aree non raggiungibili dalle normali tecniche chirurgiche od operabili con gravi rischi per il paziente, (ad es. encefalo, spina dorsale, prostata, ecc.).


miniaturizzazione dei grandi macchinari sia perché saranno disponibili tecnologie a letto del paziente. Quest’ultimo non sarà più trasportato da un reparto all’altro a seconda della fase del suo processo di cura, ma ogni stanza potrebbe essere attrezzata anche per la terapia intensiva o per il monitoraggio.

Evidenza # 9: Le tecnologie diagnostiche e terapeutiche saranno sempre più user-friendly, utilizzabili dal paziente a domicilio o “portatili”.

Le tecnologie diagnostiche e terapeutiche possono essere, inoltre, diffuse fino a

livello domiciliare (home health care technology) o “portatili” e, quindi, sempre a disposizione del paziente (personal health care technology). L’Institute for the Future (2005) fa rientrare in quest’ultima categoria tre diverse tipologie di innovazioni, distinte sulla base dell’interazione di tali tecnologie con il corpo del paziente: • “Tecnologie intra-body”, che interagiscono e dialogano con il corpo

dall’interno. Appartengono a tale categoria impianti, sensori e tutti i device, le cui rilevazioni costanti o periodiche necessitano del supporto di un professionista in grado di analizzare i dati che tali tecnologie producono e, qualora necessario, di intervenire per dare risposta tempestiva alle variazioni nei dati biometrici segnalati;

• “Tecnologie periferiche”, che dialogano con il corpo dall’esterno: ad esempio sensori o display a forma di collana o di braccialetto, che rilevano dati biologici, oppure forme di protesi con connessa rilevazione di dati personali. Anche tali tipi di tecnologie, come quelle descritte al punto precedente, richiedono il supporto di un team di professionisti in grado di analizzare i dati inviati e di intervenire in caso di necessità;

• “Tecnologie ambientali”, che non interagiscono con il corpo dell’utente, ma con l’ambiente in cui egli vive, indicando la presenza di condizioni climatiche e ambientali più o meno favorevoli, segnalando ad esempio il livello di inquinamento o elementi climatici rilevanti per la salute.

Evidenza # 10: Le tecnologie dell’informazione e della comunicazione (ICT) e Internet diventano veicoli fondamentali per la soddisfazione di una domanda di salute sempre più ricca di aspettative.

Un altro dei temi rilevanti è relativo all’evoluzione delle tecnologie per la

trasmissione di informazioni e per la telecomunicazione, le cosiddette ICT. Se lo sviluppo e l’implementazione di modelli di ICT per la sanità è stato tradizionalmente legato a scopi di razionalizzazione nell’utilizzo delle risorse, nel futuro appare sempre più strettamente legato alla necessità di soddisfare una domanda di salute complessa e ricca di aspettative. In questo caso, si vuole concentrare l’attenzione sull’evoluzione delle cosiddette “Cartelle cliniche elettroniche” – da semplici data base di reparto o di struttura fino agli Electronic Health Record regionali e ai Personal Health Record globali – e della diffusione


di applicazioni e dispositivi di telemedicina (ad esempio, telesoccorso, teleassistenza, teleconsulto, ecc.).

Un'altra tipologia di innovazione tecnologica destinata a svilupparsi in modo crescente nei prossimi anni è il Personal Health Record (PHR), generalmente assimilabile ad un record elettronico che riporta le informazioni sulla salute dell’individuo, fino a costituire una cartella clinica sull’intera storia sanitaria della persona. Il PHR si configura, quindi, come strumento di informazione e di controllo, per il medico ed il paziente, sui dati di carattere sanitario di quest’ultimo. Un’evoluzione del PHR potrebbe consentire ai pazienti di non essere solo fruitori passivi dei dati clinici contenuti nella propria cartella elettronica, ma di diventare soggetti attivi nella gestione del record elettronico – attraverso siti web appositamente creati – reperendo informazioni da varie fonti sanitarie, inserendo dati clinici e controllando l’uso di tali informazioni (Buccoliero e Prenestini 2009). I dati sanitari inseribili sul PHR sono di due tipologie: • dati soggettivi, generalmente forniti dal paziente stesso tramite PHR o nel

contesto di una consultazione, come descrizioni qualitative dei sintomi e dei problemi di salute o risposte a test e questionari predefiniti.

• dati oggettivi come pressione, battiti cardiaci, ecc. che possono essere misurati e inseriti manualmente dall’individuo, trasmessi direttamente da dispositivi di home care domestico (intra-body o periferici) oppure misurati nell’ambulatorio del medico e aggiunti al medical record.

Diversi sono i vantaggi ascrivibili ai nuovi record elettronici: i pazienti possono contribuire direttamente al monitoraggio remoto della propria situazione, mentre i medici potrebbero avere a disposizione dati completi e in continuo aggiornamento, rendendo possibile un intervento tempestivo a seconda dei cambiamenti delle condizioni del paziente. Tuttavia, tali tecnologie non sono scevre da problematiche: per quanto riguarda l’accesso, deve essere utilizzato un sistema di autenticazione a garanzia della privacy degli individui; per quanto concerne i contenuti informativi è probabile, invece, che si accumuli una mole di dati e informazioni clinicamente irrilevanti che devono essere filtrate per garantirne un efficace utilizzo.

Infine, la necessità di soddisfare una domanda sempre più complessa impone anche un ripensamento delle modalità erogative di alcuni servizi sanitari: si fa riferimento alle possibilità offerte dalla telemedicina che, generalmente, permette di effettuare diagnosi clinica in modo virtuale senza la presenza fisica del paziente presso il medico. Sarà sempre maggiore, nel futuro, il ricorso a tecnologie che permettono di consulti medici specialistici a distanza e offrono teleassistenza o telesoccorso.

Nelle visioni della maggior parte degli autori sembra delinearsi, quindi, un futuro nel quale convivono apparecchiature ospedaliere avveneristiche, che eseguono diagnosi e terapie di altissimo livello, e tecnologie user friendly per l’utilizzo personale e a domicilio del paziente. Un futuro nel quale pazienti e medici interagiscono attraverso una rete che supera distanze e barriere fisiche, condividendo informazioni e dati clinici.


Tuttavia Lega e Prenestini (2010a) riscontrano diverse barriere e criticità rispetto alla diffusione delle nuove innovazioni tecnologiche, dovute a: • l’atteggiamento dei medici che potrebbero diffidare delle informazioni

provenienti da sistemi di monitoraggio gestiti dai pazienti o non condividere un approccio diagnostico esclusivamente virtuale. Tra l’altro, verrebbe meno il modello tradizionale secondo il quale il medico, ad intervalli di tempo regolari, effettua la visita di controllo e decide della revisione della terapia: se le informazioni sono convogliate dalla tecnologia istantaneamente e senza la presenza fisica del paziente, il professionista potrebbe essere chiamato in qualsiasi momento al riesame della diagnosi e della terapia;

• il potere che i medici possono ottenere tramite il possesso della tecnologia: una ricerca distorta di questo potere potrebbe condurre al formarsi di organizzazioni autonome all’interno dell’ospedale, ciascuna con la propria dotazione tecnologica e senza possibilità di condivisione con altre equipe specialistiche, oppure all’accrescersi di una competizione distruttiva tra aziende sanitarie nello stesso contesto geografico, ciascuna delle quali investe nelle medesime costose tecnologie causando emorragie ingiustificabili di risorse;

• la potenziale sostituzione del lavoro umano con l’introduzione delle tecnologie. Tale fenomeno è stato tradizionalmente considerato (soprattutto in ambiti lavorativi come le imprese manifatturiere) uno dei rischi della diffusione di attrezzature sempre più sofisticate e, quindi, guidate da un numero minimo di persone o capaci di governarsi autonomamente. Il pericolo di veder sostituito il proprio lavoro dalle macchine potrebbe comportare, da parte di tutti gli operatori sanitari (dai medici ai tecnici agli infermieri), forti resistenze all’introduzione delle nuove tecnologie. Paradossalmente, l’introduzione di nuove attrezzature diagnostiche e terapeutiche nel settore sanitario impone una maggiore responsabilità da parte degli operatori rispetto al loro utilizzo, situazione per cui il numero di persone che lavorano intorno alla tecnologia potrebbe comunque rimanere invariato.

Evidenza # 11: All’aumentare delle potenzialità delle nuove tecnologie aumenta anche la responsabilità degli operatori sanitari per il loro utilizzo. In ogni caso, maggiori sono i vantaggi ottenibili dai pazienti se i medici diventano promotori dell’innovazione tecnologica e parte attiva in un rapporto di cura “mediato” dalle nuove tecnologie.

All’opposto, i medici potrebbero essere i veri promotori dell’innovazione

tecnologica (Lega e Prenestini, 2010a): i) di altissimo livello, sostenendo l’implementazione coordinata e condivisa di apparecchiature innovative all’interno delle organizzazioni sanitarie; ii) “di massa” e diffusa presso i cittadini, proponendosi come parte attiva in un rapporto di diagnosi e cura altrimenti “autogestito” da parte dei pazienti.


Tuttavia, alcune voci critiche si levano contro il coro: alcuni autori ritengono che i medici e i pazienti possano diventare ostaggio delle nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche e delle innumerevoli possibilità che queste offrono (Hofmann, 2002). Le tecnologie, infatti, hanno consentito ai medici di conquistare un maggiore potere nell’esercizio delle proprie funzioni: le funzioni biologiche di base possono essere controllate e manipolate, apparecchiature innovative hanno permesso di effettuare diagnosi e trattamenti su patologie che in passato erano fatali. Le stesse tecnologie, tuttavia, potrebbero essere utilizzate inappropriatamente ed eccessivamente rispetto ai potenziali benefici ottenibili (Jennet, 1994) e causare il manifestarsi di alcuni dilemmi etici in merito all’accanimento terapeutico e al rispetto del volere dei pazienti. Inoltre, l’utilizzo di massa di alcune sofisticate tecnologie diagnostiche, supportato da una cieca fede nelle possibilità ottenute da queste macchine, sta definitivamente soppiantando la scienza e la sottile arte del ragionamento clinico e diagnostico medico (Rapezzi et al., 2005). Queste situazioni, potenzialmente distorsive, aumentano la responsabilità delle persone sulle scelte relative alla creazione, la diffusione, l’implementazione e l’utilizzo delle tecnologie.

In sintesi, in accordo con quanto indicato a livello internazionale dalla letteratura scientifica di riferimento, vi è una ragionevole certezza nel ritenere che gli avanzamenti tecnologici saranno caratterizzati da una rapidità sempre maggiore e, così, anche l’obsolescenza (tecnica) delle apparecchiature sanitarie. Grazie agli sviluppi della ricerca tecnologica potrebbero manifestarsi i seguenti trend (Lega e Prenestini, 2010a): • concentrazione di tecnologie diagnostiche e terapeutiche particolarmente

costose e innovative in pochi luoghi fisici (come gli ospedali di altissimo livello), per facilitare, oltretutto, la specializzazione delle equipe mediche;

• riduzione delle dimensioni delle apparecchiature, la cui progressiva miniaturizzazione potrebbe sciogliere il vincolo di destinazione della struttura fisica al contenimento delle grandi tecnologie;

• sviluppo di tecnologie per la diagnosi e la terapia a distanza, in particolare: i) apparecchiature per la diagnosi e per la trasmissione di immagini a distanza, in modo da creare un network digitale tra il domicilio del paziente, lo studio medico e il centro diagnostico per la refertazione, ii) sistemi robotici per effettuare operazioni chirurgiche dal centro in periferia, senza spostamenti da parte di medici e pazienti;

• downgrading di alcune tecnologie diagnostiche e di monitoraggio, che attualmente sono considerate di alto livello, ad apparecchi “di massa” diffusi a livello domestico e gestiti direttamente dai pazienti.

Questi trend possono avere uno sviluppo più o meno rapido e diffuso in relazione a diversi fattori, tra cui in particolare: i) i progressi nelle tecniche sanitarie e nei prodotti sostituti (par. 5.3) e ii) la cultura presente nella società. Questi fenomeni, infatti, potrebbero agire sia nel senso di un rallentamento dei trend, sia verso una loro accelerazione fino ad inaspettate conseguenze quali


l’obsolescenza rapidissima di alcune tecnologie – ad oggi ancora futuribili – e il loro superamento con altre tipologie di tecniche.

I policy makers, le aziende sanitarie e tutti gli altri stakeholders della sanità dovranno rispondere ai fenomeni in atto promovendo strategie coerenti ed evitando di cadere nella trappola del “determinismo” tecnologico (Smith e Marks, 1994).

5.5 Evoluzione del comportamento del paziente/cliente

Evidenza # 12: Il fenomeno dell’empowerment del paziente è favorito da un maggiore accesso ad informazioni su tematiche di carattere sanitario grazie ad Internet e comporta un maggiore desiderio di autodeterminazione e partecipazione sulle scelte relative al proprio stato di salute.

Il concetto di “patient empowerment” rappresenta, tanto nella letteratura

scientifica quanto nell’impostazione strategica dei sistemi di offerta di prestazioni sanitarie, una variabile di crescente rilevanza, su cui si concentra l’interesse ed il dibattito, sia in ambito accademico sia tra i policy maker.

Il fenomeno dell’empowerment dell’utente di servizi sanitari investe una serie di aspetti del suo comportamento tra cui: i) l’esigenza di accesso ad informazioni sanitarie qualificate, personalizzate, immediatamente fruibili e ii) il desiderio di maggior controllo sul proprio stato di salute attraverso una gestione diretta dei dati che lo qualificano.

Il paziente, quindi, intraprende un processo di sviluppo personale che lo rende sempre più dotato delle conoscenze e delle capacità di autodeterminazione nelle scelte di tutela della propria salute.

Di conseguenza, egli ricerca un rapporto sempre più diretto e informale con strutture e professionisti sanitari anche attraverso canali non tradizionali, in particolare attraverso Internet grazie all’evoluzione delle soluzioni web 2.0 4

Milioni sono i pazienti che quotidianamente consultano siti, forum e blog alla ricerca di notizie di carattere medico, numeri destinati ad aumentare in modo esponenziale nel tempo anche in relazione alla crescente possibilità di connessione. Il futuro dell’Health 2.0 sembra condurre ad un crescente peso anche dei “gruppi di patologia” nei social network on line (CHF, 2009): pazienti che presentano le stesse patologie possono condividere le proprie esperienze, non solo per il supporto emotivo che ne deriva ma anche, grazie alla partecipazione di medici specialisti, per favorire lo scambio di informazioni cliniche.

(Bellio et al. 2009).

Anche la comunicazione via e-mail tra medico e pazienti manifesta trend crescenti nel corso degli anni e, secondo alcuni studi, permette di avere effetti

4 Le soluzioni web 2.0 permettono, a chiunque navighi in internet, di creare contenuti on line per

condividere informazioni, foto, video, musica e qualsiasi altra attività supportata da social networks. Le tecnologie che gli utenti di internet utilizzano quotidianamente per effettuare questa tipologia di attività possono anche essere utilizzate per condividere informazioni e servizi dedicati a tematiche sanitarie. In questo caso si parla di Health 2.0.


positivi sul percorso di cura. Instaurare una relazione tra pazienti e medici attraverso la posta elettronica, infatti, dovrebbe migliorare il coinvolgimento dei pazienti nella supervisione e nel controllo della propria salute, facendoli diventare, a tutti gli effetti, partner rilevanti nel processo di cura (Mandi et al. 1998). Inoltre, il “dialogo” virtuale col proprio medico di medicina generale o con lo specialista risulta particolarmente gradito, in particolare ai pazienti cronici (Moyer et al., 2002; Siva et al., 2008).

Queste tecnologie applicate all’informazione e alla comunicazione hanno una serie di conseguenze importanti che incidono sul tradizionale rapporto di asimmetria informativa tra medico e paziente: internet, in particolare, incanala una serie di conoscenze che in passato erano patrimonio esclusivo di alcuni gruppi professionali – in particolare i medici – poiché derivavano da anni di formazione presso facoltà di medicina o centri di ricerca. Molte informazioni mediche sono ora a disposizione di chiunque cerchi notizie su determinate patologie o cure attraverso un motore di ricerca e tale situazione potrebbe minare la fiducia incondizionata che ha sempre caratterizzato il rapporto tra medico e paziente. Questo fenomeno potrebbe da un lato causare una perdita dello status della professione medica, dall’altro – se gestito proattivamente – potrebbe offrire ai medici nuove opportunità di evolvere il proprio ruolo e le proprie competenze senza ledere il professionalismo intrinseco nella categoria (Blumenthal 2002).

Evidenza # 13: I medici e le istituzioni politiche e aziendali che operano per la tutela della salute, compresi gli ospedali, devono diventare parte attiva del processo inarrestabile di empowerment del paziente attivandosi come “mediatori” autorevoli tra paziente e risorse informative e tecnologiche che incidono sul suo bisogno di salute.

La questione culturale, che potrebbe accelerare o – al contrario – contenere il

processo di cambiamento, risulta particolarmente importante sia per i pazienti sia per i medici.

Per quanto riguarda i pazienti, questi potrebbero non essere pronti ad accettare un rapporto sempre più “virtuale” e mediato dalle tecnologie con il proprio medico, preferendo recarsi fisicamente presso gli ospedali o gli ambulatori medici per ricevere la propria prestazione. D’altra parte, l’introduzione delle nuove tecnologie applicate alla sanità potrebbe anche essere accettata così velocemente e diffusamente come è stato per le innovazioni relative alle comunicazioni (cellulari, personal computer, internet, musica e video digitali, ecc.), cambiando il futuro dell’erogazione dei servizi sanitari.

Tuttavia, anche nel caso più favorevole alla diffusione delle tecnologie, è necessario considerare alcune problematiche di “alfabetizzazione” tecnologica e digitale dei cittadini: si tratta di comprendere quali fasce della popolazione potrebbero rimanere prive di accesso alle tecnologie e alla sanità elettronica, venendosi a costituire un vero e proprio health digital divide tra utenti evoluti – che recepiscono immediatamente le possibilità offerte dalla tecnologia – e quelle fasce di utenti fragili che ne rimangono ai confini. I decisori politici e aziendali


potrebbero rispondere in modo diverso a queste problematiche: supportando i pazienti con investimenti e iniziative formative per usufruire appieno delle opportunità date dalle innovazioni sanitarie o, altrimenti, lasciando ad essi l’onere di appropriarsi dell’utilizzo delle nuove tecnologie.

Infine un’ultima riflessione è relativa all’atteggiamento dei medici che, anziché creare ostruzionismi, potrebbero favorire l’innovazione per l’informazione e la comunicazione digitale, favorendo un empowerment del paziente sulle tematiche sanitarie ma mantenendo un ruolo indispensabile di guida nelle decisioni relative alla salute dei propri assistiti. Quest’ultimo ruolo diventa particolarmente rilevante quando si tratta di informazioni mediche che gli utenti possono reperire su internet: molte delle risorse web disponibili non sono controllate da associazioni o professionisti accreditati dal sistema e possono presentare indicazioni a scarso carattere scientifico, quando non addirittura fuorvianti rispetto al problema di salute dell’individuo e finalizzate a generare domanda inappropriata. I medici e le aziende sanitarie possono prendere in carico queste possibili distorsioni attivandosi come mediatori autorevoli tra paziente e risorse web, oppure assumere un ruolo passivo lasciando all’utente l’onere di districarsi nel labirinto delle informazioni sulla sanità reperibili in internet (Bellio et al. 2009, Lega e Prenestini 2010a).

5.6 L’evoluzione del contesto professionale dell’ospedale

Nei paragrafi 3.4 e 3.5 sono state affrontate le principali problematiche organizzative e socio-comportamentali degli ospedali. Esse discendono dalle caratteristiche tipiche delle burocrazie professionali che conducono alla tradizionale supremazia della professione medica sia dal punto di vista gestionale sia dal punto di vista delle ripercussioni sulla struttura organizzativa (modalità organizzativa tipica dell’ospedale è stata infatti il primariato). In questo paragrafo si tratteranno invece le possibili evoluzioni del professionalismo dei medici rispetto all’accresciuta importanza delle istanze manageriali, da un lato, e delle trasformazioni delle altre professioni sanitarie, in particolare infermieristiche, dall’altro.

5.6.1 L’evoluzione del rapporto tra cultura professionale-medica e cultura manageriale

La cultura professionale si può contrapporre alle istanze, di cui sono generalmente portatori i manager, che spingono verso il miglioramento delle performance aziendali mantenendo la sostenibilità economica dell’azienda. Nel SSN, tale contrapposizione è sovente sfociata in una tenace opposizione da parte dei professionisti rispetto all’introduzione di approcci aziendalistici e strumenti manageriali per la gestione delle aziende5

5 Si pensi, ad esempio, ai molti professionisti che affermano che «l’ospedale non è un’azienda»

(seguendo la dizione comune che utilizza il termine azienda come sinonimo di impresa e che implica finalismi istituzionali volti esclusivamente all'efficienza produttiva e, quindi, al contenimento dei


Evidenza # 14: La diversità nei fini può condurre ad una tensione di fondo tra le figure dei medici e manager all’interno degli ospedali che può e deve essere gestita con diverse soluzioni che incidono sia sulle variabili soft dell’organizzazione (condivisione di valori e costruzione di una visione comune) sia sulle variabili strutturali (coinvolgimento dei clinici nel management attraverso costituzione di dipartimenti con a capo un clinico oppure attraverso i collegi di direzione).

Le soluzioni che la letteratura propone per la gestione di questo conflitto sono diverse e vengono analizzate di seguito.

Come riportato da Edwards et al. (2003), alcune posizioni intransigenti contestano al management qualsiasi coinvolgimento in tematiche di carattere clinico, ignorando quella parte di letteratura che ha dimostrato che organizzazioni mal gestite comportano una minore capacità di risposta ai bisogni dei pazienti, una minore efficacia dei servizi erogati, una maggiore frustrazione nel personale e l’incapacità di adattare l’organizzazione ai rapidi cambiamenti dell’ambiente di riferimento (Mannion et al. 2003)6

Nonostante alcune tenaci opposizioni all’introduzione di meccanismi e di figure manageriali all’interno delle organizzazioni sanitarie, si può comunque affermare che la maggior parte della letteratura ritiene necessario trovare un punto di equilibrio tra i valori e gli obiettivi di medici e manager.

.

Diverse sono le soluzioni che vengono proposte dai ricercatori. Alcune incidono sulle variabili più soft del rapporto tra le due figure (cultura, valori, ecc.) mentre altre tendono a modificare l’organizzazione stessa delle aziende sanitarie.

In merito alle soluzioni più soft, vi sono alcune condizioni che, se perseguite da medici e manager, possono contribuire al superamento delle tensioni di fondo tra i due ruoli (Drife e Johnston 1995; Edwards et al. 2003): (i) il rispetto reciproco tra le parti, ossia l’accettazione della diversità di valori e culture da parte di entrambe le figure; (ii) la condivisione di alcuni valori fondamentali espressi in modo esplicito ed onesto, superando gli argomenti in cui vi è un palese disaccordo per soffermarsi su valori decisamente condivisibili come la necessità di erogare eccellenti servizi sanitari, ecc.; (iii) l’onestà delle argomentazioni e delle reciproche richieste, evitando di “bluffare” sui veri bisogni solo per il rischio di non veder accettata ogni richiesta; (iv) l’individuazione e la condivisione di obiettivi sia per il breve-medio periodo, in relazione al lavoro quotidiano, sia per il lungo periodo, rispetto alle strategie per il cambiamento dell’organizzazione; (v)

costi) e che auspicano un ritorno di un modello gestionale «medico-centrico». Sul confronto tra approcci manageriali e professionali cfr. Borgonovi (2004). Per ulteriori precisazioni sul concetto di azienda e le sue applicazioni al sistema sanitario cfr. invece Borgonovi e Zangrandi (1988) e Borgonovi (1994).

6 Bisogna tuttavia riportare che Braithwaite e Westbrook (2005), invece, indicano che alcuni studiosi non sono pienamente convinti che gli sforzi di introduzione di sistemi e strumenti di management nelle organizzazioni sanitarie abbiano migliorato la performance degli ospedali (Street et al. 1999).


la lotta alla disinformazione, attraverso la diffusione dei valori e degli obiettivi che sono stati condivisi a tutti i membri dell’organizzazione.

Smith (2003) afferma che i medici – una volta superato l’orgoglio e il pregiudizio nei confronti dell’altra parte – possono imparare molto dai manager: a partire dallo sviluppo di un pensiero strategico e di una visione di sistema piuttosto che del singolo caso (che può favorire anche il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure), fino alla capacità di lavorare in team multidisciplinari e di gestire una negoziazione tra i membri del gruppo di lavoro (passando da una logica “win-lose” ad una “win-win”, in cui il compromesso non è visto come “concessione” all’altra parte ma fa parte delle dinamiche del team).

Per quanto riguarda le soluzioni che incidono maggiormente sulle variabili strutturali dell’organizzazione, larga parte della letteratura converge nel ritenere che sia necessario il coinvolgimento diretto dei clinici nel management (Allen 1995; Walker e Morgan 1996; Davies e Harrison 2003; Garelick e Fagin 2005; Vlastarakos e Nikopulos 2007)7

Il coinvolgimento dei medici nel management si può ottenere in due modi: i) attraverso la costituzione di organi collegiali o consigli di amministrazione (c.d. boards), cui partecipino i clinici, con compiti decisionali e strategici

. In particolare, gli autori suggeriscono che esso può condurre a significativi benefici per le performance aziendali, comprese quelle legate alla qualità dell’assistenza.

8

Nel contesto internazionale, il coinvolgimento è stato sovente tradotto nella costituzione di dipartimenti con a capo un clinico (Kitchener 2000; Braithwaite e Westbrook 2005; Braithwaite 2006; Lega 2008a), generalmente chiamati Clinical Directorates. Ed è su quest’ultimo filone che la letterature si è concentrata, trascurando la disamina degli organi collegiali.

(Fitzgerald e Ferlie 2000) e ii) attraverso il rafforzamento dei livelli di management intermedio composto da professionisti ai quali vengono delegati in misura crescente responsabilità e sistemi di gestione come, ad esempio, è accaduto in alcuni casi con i dipartimenti, ma anche grazie allo sviluppo di competenze manageriali da parte dei responsabili delle strutture operative sanitarie.

Sul piano organizzativo, il modello dipartimentale rappresenta il passaggio dalla tradizionale burocrazia professionale verso una struttura organizzativa divisionale decentrata (Willcocks 1994; Braithwaite e Westbrook 2005; Lega e De Pietro 2005). In tale tipologia di organizzazione le responsabilità strategiche e gestionali (su budget, risorse umane, ecc.) sono poste in capo ai direttori clinici di dipartimento.

Rispetto al coinvolgimento dei clinici nel management attraverso clinical directorates si trovano delle posizioni opposte in letteratura: la parte più corposa

7 In termini anglosassoni, il medico che viene coinvolto nel management viene generalmente

chiamato clinician manager. I valori di cui è portatrice tale figura dovrebbero incorporare la visione individualistica del lavoro clinico, un forte realismo sul piano finanziario e la ricerca di trasparenza nella rendicontazione dei risultati (Degeling et al. 2003).

8 Tali boards corrispondono, nella realtà delle aziende sanitarie italiane, all’introduzione di organismi di governance professionale che affiancano la direzione strategica quali Collegio di Direzione e Consiglio dei Sanitari (cfr. De Pietro e Prenestini, 2008).


ritiene che siano maggiori i vantaggi ottenibili dai dipartimenti, mentre una parte minoritaria esprime alcune critiche a tale tipologia di soluzione.

Nel primo caso, i principali benefici dei dipartimenti clinici sono relativi a una maggiore efficienza (Ruffner 1986), una migliore localizzazione delle scelte manageriali a livello decentrato (Heyssel et al. 1984; Sang 1993), un’accentuata focalizzazione sul paziente (Lathrop et al. 1991), una più mirata allocazione delle risorse (Fitzgerald e Sturt 1992).

Più nello specifico, il coinvolgimento dei clinici nel ruolo di direttore di dipartimento dovrebbe favorire principalmente: (i) il miglioramento della qualità dei servizi erogati al paziente e degli outcome e (ii) il recupero di efficienza, attraverso un maggiore controllo delle risorse.

Una delle critiche maggiori che viene posta a tale letteratura è che essa sia prescrittiva più che descrittiva, in quanto assume la necessità, la legittimità e la razionalità dell’introduzione di sistemi manageriali e, quindi, del coinvolgimento dei professionisti nel ruolo di direttore clinico di dipartimento (Braithwaite 2006). Questo filone della letteratura rimane, inoltre, su posizioni normative e non procede ad indagare se e con quale grado tali benefici siano stati, in realtà, effettivamente conseguiti.

Le opinioni critiche nei confronti dell’introduzione dei dipartimenti con a capo un clinico sono, invece, di due tipologie. Da un lato, alcuni studiosi ritengono che l’introduzione dei dipartimenti clinici sia solo un tentativo dei fautori del managerialismo di incorporare i professionisti sanitari all’interno di gerarchie manageriali, con il rischio di soppiantare i valori del professionalismo con i valori manageriali e di creare dilemmi etici (Burgoyne e Lorbieckie 1993). In contraddizione con questa visione, altri autori ritengono che i clinici abbiano favorito il sorgere dei dipartimenti clinici per consolidare la propria posizione di influenza sulla gestione dell’azienda e sull’agenda del management (Thorne 2002).

Particolarmente critico è il ruolo che viene richiesto ai direttori di dipartimenti clinici poiché sottraendo tempo alla professione per dedicarlo alla gestione della macrostruttura rischiano di non essere più percepiti dai propri colleghi come leader di specialità e perdono uno status precedentemente riconosciuto (Detmer 2000). Criticità si manifestano anche quando i clinici si dedicano quasi esclusivamente alla loro attività professionale, tralasciando i compiti manageriali attesi da quel ruolo (Lega 2008a)9

Un approfondimento sul tema della governance dell’ospedale e in particolare sulla dipartimentalizzazione è rimandato al capitolo 7.

.

Gli autori che promuovono la soluzione soft o quella più strutturale concordano nel ritenere che le strategie per coinvolgere i clinici nel management richiedano un

9 Tale situazione potrebbe modificarsi a seconda del modello di governance dipartimentale

prescelto. Infatti, queste problematiche si manifestano con una maggiore intensità se il direttore di dipartimento è “solo” a capo della macrostruttura, cioè se non può contare su un board che lo accompagni nella gestione (ad es. nel modello anglosassone sono generalmente presenti un responsabile delle operations ed un responsabile amministrativo per la gestione finanziaria ed informativa).


maggiore sforzo rivolto ad iniziative di formazione (Harrison e Miller 1999; Detmer 2000; Atun 2003; Nash 2003): sia, quindi, per consentire la comprensione reciproca dei ruoli e degli obiettivi tra medici e manager, sia – in modo più intensivo – per i medici che vogliono intraprendere una carriera con risvolti prettamente manageriali all’interno dei dipartimenti clinici.

Le implicazioni di queste pressioni sull’assetto organizzativo aziendale saranno anch’esse discusse nel capitolo 7.

5.6.2 L’evoluzione del rapporto tra la professione medica e le altre professioni sanitarie

Come nel resto dell’Europa, anche l’Italia assisterà nei prossimi decenni ad una profonda trasformazione della “demografia” delle figure professioni sanitarie (Del Vecchio e Aguzzi, 2010). In questo sottoparagrafo si evidenziano i trend quantitativi che stanno modificando il rapporto tra la professione medica e le altre professioni sanitarie, in particolare infermieristica.

La “demografia delle professioni”, anche in Italia, come in altri paesi in Europa, potrebbe registrare a breve una carenza di infermieri: tale fenomeno risulta immediatamente evidente comparando il dato sulla densità di tale figura professionale tra diversi paesi europei. Infatti, nel 2006, vi erano circa 7,1 infermieri per 1.000 abitanti, rispetto ad 11,9 in Gran Bretagna, 9,8 in Germania o 7,6 in Francia (OECD 2008).

Tuttavia, come osservato da De Pietro (2006), il fenomeno è molto più complesso e solo parzialmente intellegibile tramite l’analisi di un semplice dato statico, deve essere contestualizzato in ogni specifica realtà nazionale, prendendo in considerazione congiuntamente, e in modo dinamico, tutte le altre figure professionali che operano in sanità, onde trarne corrette conclusioni sull’effettivo fabbisogno.

Evidenza # 15: In Italia si manifesta una carenza strutturale di infermieri mentre si riscontra un numero di medici superiore alla media delle altre nazioni europee. Gli effetti del numero chiuso sui corsi di laurea in medicina e chirurgia si potranno vedere solo nei prossimi anni.

Infatti, in Italia si assiste ad un duplice fenomeno: comparativamente ad altri

paesi europei, come si è visto, sembra esservi una carenza strutturale di infermieri, tuttavia, il numero dei medici è superiore alla media (nel 2006, 3,7 medici per 1.000 abitanti, contro, ad esempio, 2,5 per 1.000 abitanti in Gran Bretagna, 3,4 in Francia e 3,5 in Germania – OECD 2008). Una possibile lettura di tale evidenza potrebbe portare ad ipotizzare che alcune attività altrove svolte da infermieri siano in Italia in parte svolte da medici, oppure, osservando l’elevato numero di professioni sanitarie nel nostro Paese, da altri professionisti ancora, conferendo di fatto contenuti più specifici della professione infermieristica in Italia.

Tuttavia, sono osservabili alcuni trend rilevanti: il numero complessivo di medici che operano a vario titolo in sanità, sia pubblica che privata, è


costantemente diminuito negli ultimi 5 anni (nel periodo 2002-2006, -4% composto annuo – OECD 2008), riducendone il numero da 253.000 unità a 215.000, rispetto ad una popolazione italiana complessiva che è cresciuta dell’1% all’anno nello stesso periodo, sino agli attuali di 60 milioni di abitanti circa (ISTAT), ossia un medico ogni 275 abitanti. Tale fenomeno è spiegabile ripercorrendo un po’ di storia contemporanea; nella seconda metà degli anni '70 e negli anni '80, il numero sempre crescente di laureati in medicina ha prodotto in molti casi una sottooccupazione medica, oppure fenomeni di invadenza delle mansioni svolte routinariamente dal personale medico verso quelle proprie di altre professioni sanitarie, questo ha incentivato l'introduzione del numero programmato al corso di laurea in medicina e chirurgia (art.6 D.P.R. 28 febbraio 1986, n.95). Il sistema del numero chiuso, introdotto più tardi che in altri Paesi, inizia ora a mostrare i suoi effetti, determinando delle previsioni che vedono nei prossimi anni, a seguito dei pensionamenti previsti, il SSN con una potenziale carenza di medici rispetto agli standard pregressi. Tale evento potrebbe però essere inteso anche come un’occasione per iniziare una manovra di riequilibrio dei ruoli svolti delle varie professioni sanitarie, ove i laureati non medici (psicologi, biologi, fisici sanitari, bioingegneri, infermieri, terapisti della riabilitazione, tecnici, etc.), possano ricevere dal SSN un maggiore riconoscimento sostanziale e formale delle loro mansioni nel funzionamento del sistema.

Di segno opposto, invece, appare il trend evolutivo del numero di infermieri, pur rimanendo, come si è visto, ben al di sotto della media europea, la quantità di infermieri cresce ad un tasso composto annuo del 7,2%, da 315.000 unità nel 2002 a circa 415.000 nel 2006, riducendo il gap rispetto agli altri Paesi europei, ove la loro crescita è molto più lenta (nel periodo 2002-2006, 0,3% composto annuo in Germania, 1% in Gran Bretagna e 3,4% in Francia – OECD 2008). Accanto alle dinamiche di queste figure professionali, e sulla scia di queste, è utile menzionare anche quelle professioni che, seppur non in possesso di un titolo di laurea, sono fondamentali per il SSN: gli OSS (operatori socio-sanitari) e gli OTA (operatori tecnico-ausiliari). È possibile ipotizzare un boom di questi operatori, che potrebbero inserirsi in quegli spazi operativi lasciati vuoti dall’evolversi di altre professioni “laureate” (Del Vecchio e Aguzzi, 2010).

6. La visione e l’agenda di riferimento per gli ospedali del futuro

6.1 Introduzione

Alla luce delle analisi presenti in letteratura e delle evidenze empiriche discusse

nei precedenti capitoli, in questa sede viene presentata la visione e l’agenda di riferimento per la riprogettazione del sistema ospedaliero italiano che possano essere di contributo al legislatore e decisore politico o tecnico che è o sarà chiamato ad indirizzarne il futuro e tanto atteso sviluppo.

Le evidenze riportate nei capitoli 2 e 3 mostrano la necessità di porre in atto misure di riconfigurazione del sistema ospedaliero italiano a tutti i livelli (nazionale, regionale e locale). Viene evidenziato, infatti, come il settore ospedaliero italiano, nel suo complesso, mostri significative differenze geografiche – su scala nazionale, regionale e locale – in termini di outcome di salute, sviluppo infrastrutturale e tecnologico, livello di specializzazione, efficienza e produttività, appropriatezza, qualità e sicurezza.

A fronte delle recenti numerose iniziative regionali di riordino dei sistemi ospedalieri regionali, in alcuni casi già in fase di attuazione, in altri ancora a livello meramente progettuale (cfr. paragrafo 4.3.2), emerge il bisogno – a parere di chi scrive – di fornire una mappa comune al sistema italiano per favorire uno sviluppo armonico e completo del settore ospedaliero italiano inteso nel suo complesso. La sensazione è che senza una traccia comune, da un lato vi sia una prevalenza di interessi regionali e locali a discapito di possibili sinergie che gioverebbero allo sviluppo sostenibile del sistema (messo a dura prova dai fenomeni richiamati nel successivo paragrafo), dall’altro lato le diverse tracce di riordino regionali sono spesso parziali, incomplete, perché mettono al centro dell’attenzione solo alcune priorità di intervento, forse in conseguenza dell’evidente sensibilità politico-sociale del tema, talvolta ignorando problematiche e linee di sviluppo altrettanto fondamentali se non ancora più importanti.


Un esempio per tutti è il tema della governance del settore ospedaliero regionale, che rimane spesso sullo sfondo a fronte di una forte enfasi sulla programmazione infrastrutturale ed organizzativa che pare retaggio delle esperienze – in larga parte fallimentari - di politica sanitaria dirigista degli anni ’70-‘90. Uno sviluppo continuo, armonico, sostenibile del settore ospedaliero richiede condivisione di quadri concettuali, di priorità, di principi guida e poi di un sistema di governance sul campo capace di tradurre in fatti gli enunciati. Questo punto, come altri che riteniamo significativi per dare una prospettiva diversa allo sviluppo del settore ospedaliero italiano, sono l’oggetto di questo capitolo. Queste riflessioni sono un contributo che si vuole offrire a tutti i decisori, dal livello ministeriale alla direzione aziendale, coinvolti nel complesso e sfidante compito di “traghettare” l’ospedalità italiana verso un futuro di modernità, efficienza, qualità e soprattutto di sviluppo di eccellenza in condizioni di sostenibilità economica. Una missione all’apparenza impossibile ma, nei fatti, percorribile se si superano alcuni vincoli istituzionali e culturali che frenano il cambiamento e anche solo la possibilità di assumere una prospettiva diversa nel proporre i modi con cui riconfigurare l’ospedalità, dal sistema al singolo ospedale.

6.2 Aspetti politici e sociali nel cambiamento nel sistema ospedaliero

Le considerazioni espresse in questa sezione riprendono quanto approfondito nel capitolo 5, partendo dalla consapevolezza che vi sono delle pressioni incontenibili che impongono ai sistemi ospedalieri un cambiamento e che sono determinate:

1. dall’evoluzione della domanda di salute; 2. dalle modificazioni e dalle nuove possibilità create dall’offerta di servizi

sanitari; 3. dalle aspettative e dinamiche sociali, politiche ed economiche.

Le pressioni sul lato della domanda comprendono, innanzitutto, l’evoluzione del quadro epidemiologico della popolazione, caratterizzata dalla compresenza di patologie acute e più patologie croniche legate all’età e da uno stato di fragilità dal punto di vista non solo sanitario ma anche socio-assistenziale. Inoltre, si manifesta anche una modificazione delle aspettative della popolazione nei confronti della sanità: la ricerca del migliore trattamento per la propria patologia è una prerogativa di categorie sempre più numerose di utenti, informati e consapevoli delle nuove opportunità offerte dalla medicina. Per rispondere a queste pressioni l’ospedale deve modificare la propria organizzazione spingendo verso soluzioni ad intensità di cura e di assistenza e verso la specializzazione, lasciando in mano ad altre tipologie di strutture sanitarie il compito di rispondere a bisogni di salute primari e non acuti.

Le pressioni sul lato dell’offerta impongono un ripensamento della medicina moderna, che deve essere necessariamente evidence based e accountable per come viene indirizzata e praticata dai provider di servizi sanitari. In particolare, le nuove tecniche cliniche, la rivoluzione biomolecolare, le nuove tecnologie e l’uso di farmaci intelligenti, incidono significativamente sulla riconfigurazione del

La visione e l’agenda di riferimento per gli ospedali del futuro 187

singolo ospedale, modificandone l’uso e la destinazione interna (allocazione di spazi e regimi assistenziali) e spingono verso l’adozione delle logiche di rete. I riflessi sul sistema ospedaliero di queste pressioni sono l’oggetto primario del presente capitolo.

Le pressioni sociali, politiche ed economiche si manifestano come aspettative di maggiore qualità del sistema, di ricerca di una relazione medico/professionista-paziente sempre più stretta e centrata sul bisogno dei singoli, di mantenimento della sostenibilità e dell’efficienza economica, di miglioramento dell’equità, dell’appropriatezza e dell’efficacia dell’offerta.

Queste tre pressioni, incontenibili, delimitano il campo della “missione impossibile” che attende il decisore chiamato a riconfigurare il sistema ospedaliero. Tuttavia, è convinzione di chi scrive che la percezione di “impossibilità” della missione sia frutto di una prospettiva limitata di approccio al problema, che sconta il retaggio dei modi con cui si sono affrontati i problemi di politica e programmazione sanitaria fino ad oggi (la nota prassi del cambiamento a forza di indirizzi/leggi, senza attenzione ad investimenti di livello istituzionale sulle fasi di implementazione), una percezione di “mani legate” dai vincoli burocratici/amministrativi, la preoccupazione di un serio confronto con le parti sociali (sindacati e collettività) per le questioni del consenso politico di breve termine. Molti dei temi nell’agenda del cambiamento del sistema ospedaliero italiano appartengono alla categoria dei cosiddetti wicked issue, cioè “problemi rognosi” che non hanno una soluzione univoca o che scivolano spesso in un dibattito più ideologico che tecnico1

A parere di chi scrive, purtroppo, non è con cambiamenti “leggeri” e stratificati, che rispecchiano la prospettiva sopra evidenziata, che si otterrà un miglioramento complessivo del settore ospedaliero italiano. Men che meno se tali cambiamenti sono disgiunti tra Regione e Regione e diversi nei principi guida. Si potranno produrre miglioramenti a livello locale, ma sempre con una logica sub-ottimale e con una geografia a macchia di leopardo che rischia di allargare ulteriormente la forbice tra aree italiane ad ospedalità evoluta e aree depresse.

.

1 I problemi cosiddetti “wicked”, come la lotta all’inquinamento, la gestione dell’immigrazione,

la difesa dell’ambiente, ecc. sono problemi per i quali: - Non c’è una definizione condivisa e unica di un problema wicked; - Non c’è una soluzione finale definitiva; - Le soluzioni non sono mai vere o false, ma migliori o peggiori; - Non c’è una soluzione immediata e non c’è un modo univoco di valutare la soluzione scelta. La

valutazione è “soggettiva”; - La soluzione è spesso un “one-shot” dato che non c’è la possibilità di un processo di

apprendimento per prove ed errori; - Ogni problema wicked è spesso sintomo di altri problemi; - Le cause di un problema wicked possono essere individuate in molti modi e l’individuazione

influenza la scelta della soluzione; - Sono problemi che “non si possono sbagliare”, quindi attirano molta attenzione ma poca

decisione per timore delle conseguenze (politiche, economiche, sociali ecc.) dell’errore. Il concetto di “wicked problem” è stato introdotto da Rittel, Horst e Melvin Webber in

"Dilemmas in a General Theory of Planning," pp. 155-169, Policy Sciences, Vol. 4, Elsevier Scientific Publishing Company, Inc., Amsterdam, 1973.


Al contrario, serve un disegno ambizioso in cui tutta l’ospedalità, pubblica e privata, si riconosca. Un disegno motivante, un progetto al passo con i tempi, una riforma dedicata al settore ospedaliero che sia soprattutto capace di spostare la prospettiva superando i vincoli culturali, politici, istituzionali, sociali che frenano il cambiamento.

Proprio le pressioni a cui è sottoposto il sistema ospedaliero italiano, dall’evoluzione della domanda di salute, alle modificazioni e alle nuove possibilità create dall’offerta di servizi sanitari, alle aspettative e dinamiche sociali, politiche ed economiche, forniscono i riferimenti a cui si deve ispirare il cambiamento. L’organizzazione dell’ospedalità deve co-evolvere con i bisogni di salute, che da un lato sfumano i confini disciplinari, dall’altro richiedono una specializzazione crescente. Far convivere nell’ospedale e nella rete ospedaliera questi due poli (integrazione e specializzazione) è la vera sfida. Le nuove possibilità nell’offerta dei servizi devono far riflettere sui confini fisici dell’ospedale, aiutare a progettare ospedali futuri più adattabili alle innovazioni che arriveranno, spingere alla ricerca di soluzioni di cura ed assistenza con il miglior rapporto costo-efficacia. Le pressioni sociali, politiche ed economiche devono far riflettere sul modo con cui costruire il terreno per il cambiamento e sul modo con cui governarlo: da qui la necessità di rafforzare schemi di governance per il rapporto tra gli operatori pubblici, tra questi ed i privati, tra il sistema istituzionale e la collettività. Le ragioni delle scelte e le scelte alternative stesse devono avere un luogo ed un tempo in cui possono essere discusse e concertate. Un tempo oltre il quale la decisione deve essere adottata. Più sforzo dovrà essere fatto nel nuovo sistema di governance per rendere consapevole la popolazione delle ragioni tecniche delle scelte, di modo da garantire un certo controllo sociale sulle ingerenze politiche di parte e per superare le resistenze locali spesso legate a problematiche più di natura economica che sanitaria. Una governance che ha bisogno quindi di una Buona politica, con la b maiuscola, che si assuma la responsabilità di decisioni forti nell’interesse della collettività, superando e dando risposta alle inevitabili pressioni locali. Un futuro di ospedalità in rete inevitabilmente è destinato a creare crescenti pressioni sociali, e la politica, oltre al management, è chiamata ad un ruolo fondamentale per garantire la presa di decisioni e la continuità dei processi di implementazione.

Proprio questi sono gli assi portanti e le condizioni per un disegno ambizioso di sviluppo del sistema ospedaliero italiano, di seguito proposto ed approfondito nei suoi principi guida e principali indirizzi operativi2

2 Un disegno ambizioso che trova una sua fonte originaria nel Piano Sanitario Nazionale (PSN)

2002-2004, che ha fornito alcune basi importanti di riflessione per le proposte contenute in questo rapporto. In tale PSN veniva detto “Ridisegnare la rete ospedaliera ed i nuovi ruoli per i Centri di Eccellenza e per gli altri Ospedali: per molti anni l’Ospedale ha rappresentato nella sanità il principale punto di riferimento per medici e pazienti: realizzare un Ospedale ha costituito per piccoli e grandi Comuni italiani un giusto merito, ed il poter accedere ad un Ospedale situato a breve distanza dalla propria residenza è diventato un elemento di sicurezza e di fiducia per la popolazione, che ha portato l’Italia a realizzare ben 1.440 Ospedali, di dimensioni e potenzialità variabili. Negli ultimi 20 anni è cambiata la tecnologia, ed è cambiata la demografia: l’aspettativa di vita è cresciuta fino a raggiungere i 76,0 anni per gli uomini e gli 82,4 anni per le donne, cosicché

.


6.3 I principi di riferimento

In questo paragrafo si intendono riportare i principi fondamentali sui quali fondare il rinnovamento del sistema ospedaliero non solo in termini di rete ospedaliera ma anche rispetto alle caratteristiche del singolo ospedale.

6.3.1 I principi della medicina moderna: “Le 5 P”

Alla luce del quadro ambientale con cui si confronta, e delle possibilità che ha, la medicina moderna deve caratterizzarsi come (Mauri, 2009): 1. predittiva: la medicina biomolecolare sta rivoluzionando la diagnosi delle

malattie, già da oggi l’analisi genetica permette di valutare la probabilità del singolo individuo di sviluppare determinate patologie nel corso della sua vita;

2. proattiva: dovrà essere in grado anticipare le risposte diagnostiche e terapeutiche a bisogni di salute futuri e non necessariamente definiti o definibili ex ante;

3. personalizzata: le cure erogate tramite tecnologie terapeutiche o terapie farmacologiche dovranno essere sempre più specifiche e destinate al fabbisogno e alle specificità del singolo paziente;

4. preventiva: i progressi della medicina e la capacità di predire in anticipo le possibili malattie cui incorreranno i singoli pazienti, renderanno possibile anche la prevenzione di patologie che attualmente possono essere curate solo dopo la loro insorgenza;

la patologia dell’anziano, prevalentemente di tipo cronico, sta progressivamente imponendosi su quella dell’acuto. Si sviluppa conseguentemente anche il bisogno di servizi socio-sanitari, in quanto molte patologie croniche richiedono non solo interventi sanitari, ma soprattutto servizi per la vita di tutti i giorni, la gestione della non-autosufficienza, l’organizzazione del domicilio e della famiglia, sulla quale gravano maggiormente i pazienti cronici. Nasce la necessità di portare al domicilio del paziente le cure di riabilitazione e quelle palliative con assiduità e competenza, e di realizzare forme di ospedalizzazione a domicilio con personale specializzato, che eviti al paziente di muoversi e di affrontare il disagio di recarsi in ospedale. Alla luce di questo nuovo scenario la nostra organizzazione ospedaliera, un tempo assai soddisfacente, necessita oggi di un ripensamento. Un ospedale piccolo sotto casa non è più una sicurezza, in quanto spesso non può disporre delle attrezzature e del personale che consentono di attuare cure moderne e tempestive. Un piccolo ospedale generale diviene assai più utile se si attrezza con un buon Pronto Soccorso di primo livello, una diagnostica di base e un reparto di osservazione e si connette con uno o più Centri di alta specialità ai quali inviare i casi più complessi, rinunciando ad attuare procedure diagnostiche o terapeutiche non più sufficientemente moderne. Accanto a questa rete di Ospedali minori, che meglio possono divenire Centri Distrettuali di Salute, è però necessario potenziare un numero limitato di Centri di Eccellenza di altissima specialità e complessità, situati strategicamente su tutto il territorio nazionale. Molti di questi Centri già esistono, ma parte di essi richiede un forte rilancio.

A tal fine occorre che le Regioni sappiano realizzare uno strategico e coraggioso ridisegno della loro rete ospedaliera, superando anche resistenze di settore o interessi di parte, ed è anche necessaria una forte azione di comunicazione con la popolazione interessata per la quale può essere utile il coinvolgimento dei Sindaci delle aree metropolitane, che dispongono oggi di notevoli poteri”.


5. partecipata: il paziente è un soggetto attivo che partecipa alla propria cura sia nella definizione del percorso assistenziale sia nella somministrazione delle terapie.

Nella prospettiva evolutiva del settore sanitario, infatti, si può affermare che vi

sono tutte le condizioni per lo sviluppo delle cinque P, dato che: a. il progresso delle conoscenze favorisce la medicina predittiva, proattiva e

preventiva; b. il progresso delle tecnologie e dei farmaci favorisce la personalizzazione

della cura; c. l’etica dovrebbe spingere verso l’umanizzazione e la partecipazione attiva del

paziente al proprio processo di cura. Quindi, l’ospedale deve essere un luogo di cura dove le cinque P sono praticate

nell’organizzazione e gestione dei servizi. Più in generale tutta la rete ospedaliera (e le reti cliniche sottostanti) devono sposare questi principi.

Le cinque P sono, infatti, la mappa concettuale dei criteri con cui valutare le scelte e le soluzioni operative che riconfigureranno il settore ospedaliero italiano e che rappresentano una sorta di check list di controllo. Quindi, da un lato soluzioni tecnico-logistiche flessibili per adattarsi ad un futuro – non troppo lontano - in cui la medicina predittiva renderà obsolete le pratiche curative ed assistenziali attuali e, dall’altro, scelte organizzative che favoriscano la proattività (invece della tradizionale reattività), personalizzazione, prevenzione e partecipazione.

Soluzioni e scelte che non rispondano a questi criteri, che non favoriscono l’emergere di questo approccio delle cinque P, saranno da rivalutare e ripensare.

6.3.2 Gli assunti di fondo per la realizzazione dei nuovi ospedali

La realizzazione dei nuovi ospedali non può prescindere da alcune premesse logiche, quali: 1. “A nessuno piace stare in ospedale”; 2. “Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente

possibile”; 3. “Il tempo del paziente non è tempo libero o gratis”; 4. “Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del

paziente”. Se si accolgono queste premesse, allora gli elementi fondati l’agenda del nuovo

ospedale, insieme al decalogo a suo tempo proposto con il progetto ministeriale3

3 Si veda la relazione predisposta dal Ministero e inviata alle Regioni (“meta-progetto

dell’ospedale del futuro) e/o per una sintesi gli articoli comparsi sul Sole 24 Ore Sanità del 27 marzo-2 aprile 2001. Cfr. paragrafo 3.4.1.3.

, potrebbero essere:


1. soluzioni architettoniche e logistiche favorenti la massima attenzione alle sicurezza per chi lavora nell’ospedale e per chi lo frequenta;

2. soluzioni logistiche e operative per un completo controllo infezioni; 3. percorsi interni-esterni, scelte logistiche, soluzioni strutturali per massimizzare

l’efficienza ed efficacia organizzativa (tempi di processo, minimizzazione rischi di errore, facilità di spostamento, ecc.) e l’efficienza nella composizione quali-quantitativa dello staff ospedaliero (intesa per categorie professionali, medici, infermieri, OSS, altro personale in ruoli di supporto). Una crescente attenzione alla funzione della gestione operativa come “motore” del funzionamento dell’ospedale 4

4. massima soddisfazione del paziente e dei familiari, attraverso ambienti soluzioni logistiche che permettano di trascorrere un periodo sereno e confortevole in ospedale, con spazi per la socialità , per lo svago, per l’intrattenimento ecc. Un ospedale che si avvicini ad una concezione di albergo attrezzato, eventualmente anche collegato con vere strutture alberghiere per i familiari o per gli stessi pazienti nei casi in cui vi siano tempi di attesa nei processi di cura in corso che non necessitano di degenza o per le fasi terminali

. Garantire le condizioni per il continuo miglioramento dei risultati di salute del paziente, attraverso un’organizzazione interna costruita a misura dei bisogni emergenti di fasce di popolazione in rapida crescita (tra i primi i pazienti multi-cronici fragili e vulnerabili, quelli con disabilità importanti, quelli con necessità di rapido passaggio dal decorso acuto alla riabilitazione ecc.);

4 Da osservare che un limite che si può intravedere in questo percorso di ri-progettazione e

ri-funzionalizzazione diversa dell’ospedale, teso ad aumentarne la produttività, è determinato dall’impatto su costi. In effetti, all’aumento della produttività non corrisponde un immediata riduzione dei costi complessivi, in quanto una parte importante dei costi, tra il 60 ed il 70% dei costi ospedalieri, sono costi fissi (prevalentemente personale), che hanno una “fisiologica” inerzia che rende difficile la riduzione rapida. Al contrario, l’aumento di produttività comporta, salvo importanti interventi di miglioramento e controllo dei costi a livello di processi operativi, un aumento di costi variabili, che potrebbe essere considerato “non conveniente” in un sistema che definisce ex-ante limiti massimi di finanziamento/produzione per ospedale. In questo quadro di funzionamento, diffuso in quasi tutte le regioni italiane, attraverso i cosiddetti accordi di fornitura, contratti interaziendali o più semplicemente tetti di finanziamento/produzione, il singolo ospedale (e cioè l’azienda ospedaliera, l’ASL o la struttura/gruppo privato) potrebbe non avere interesse ad aumentare effettivamente la produttività, per non incorrere in un aumento dei costi variabili che finirebbe per peggiorare i conti. Al contrario, il rischio concreto è quello che ad un certo punto verso la fine dell’esercizio venga data indicazione di rallentare le attività o addirittura posticiparle all’anno successivo, oltre all’adozione di tattiche diverse come possono essere le chiusure estive di reparti o il ridimensionamento temporaneo per diminuire l’effettiva produzione. D’altra parte, l’aumento della capacità produttiva potrebbe invece essere visto con favore in quanto “spazio” produttivo dedicabile a pazienti extra-regionali (nell’ipotesi che la tariffa unica di compensazione o altro meccanismo tariffario di riconoscimento sia conveniente e sia “affidabile” la regione di provenienza del paziente), utilizzabile effettivamente per aumentare la produzione intra-regionale per “spuntare” un aumento dei limiti contrattuali/regionali per l’anno successivo, sfruttabile per incrementare la libera professione o sviluppare vere e proprie aree a pagamento (tipo “solventi” – anche se scelta più facile per il privato mentre molto difficilmente percorribile nel pubblico se non si rispettano i requisiti sulle liste di attesa istituzionalmente previsti, come spesso accade).


del decorso ospedaliero che possono avvenire in contesti de-ospedalizzati ma a stretto contatto.

La visione è quindi quella di un ospedale a misura di paziente, in cui tutto è

progettato per migliorare la permanenza e il flusso del paziente.

Evidenza # 1: Nell’ospedale del futuro: (i) si muove lo staff e non il paziente; (ii) si muovono le tecnologie e non il paziente; (iii) si cerca di collocare le tecnologie vicino alle zone di maggiore utilizzo; (iv) si cerca di ottimizzare i tempi di attesa e superare il modello “batch & queue” (o batch processing) della produzione a “lotti” in sequenza che prevede spesso tempi morti evitabili.

6.4 La visione per gli ospedali del futuro

6.4.1 L’ospedale da “cattedrale nel deserto” a perno di un sistema integrato

Il punto di partenza per discutere di qualsiasi progettazione/riconfigurazione del sistema ospedaliero italiano è una comprensione di fondo del ruolo e posizionamento che l’ospedale dovrebbe ricoprire all’interno del più ampio sistema dell’assistenza sanitaria.

Storicamente l’ospedale ha assunto vari significati, primo fra tutti il concetto di ospitalità, ossia l’accoglienza del malato per finalità di cura che, spesso, più che avere fini terapeutici aveva carattere assistenziale. Nel corso del ‘900 i progressi della medicina hanno fatto dell’ospedale un luogo sempre più orientato alla cura, sebbene garantisse comunque una risposta anche a bisogni assistenziali non definibili come “acuti”, riservando una parte della sua operatività a bisogni di lungodegenza, riabilitazione, assistenza alle cronicità, ecc.

Oggi è indispensabile un passaggio definitivo dell’ospedale ad un ruolo di vero riferimento per la sola acuzia grave o complessa, sia in ragione dei progressi clinici e tecnologici, sia per le nuove possibilità offerte da un sistema erogativo più articolato e più specializzato, in quanto composto da diverse tipologie di produttori di servizi sanitari.

Le attese di maggiore efficienza nel funzionamento dell’ospedale, la sua vera focalizzazione sul momento acuto della malattia, la crescita del sistema di servizi sanitari e socio-sanitari sul territorio e l’evoluzione demografica ed epidemiologica della popolazione impongono all’ospedale di organizzarsi per dialogare con i servizi extraospedalieri, abbandonando quel posizionamento di “cattedrale nel deserto” che molto spesso lo aveva caratterizzato negli anni passati.


Evidenza # 2: L’ospedale è sempre meno una“cattedrale nel deserto” poiché: i) aumentano le attese di maggiore efficienza rispetto al suo funzionamento, ii) si focalizza maggiormente sul momento acuto nell’assistenza e iii) si orienta verso una crescente integrazione nel sistema di servizi sanitari e socio-sanitari del territorio.

Ma che ospedale emergerà nei prossimi anni? In un articolo del 19935

Ormai il 2013 è alle porte e l’ospedale certamente non sarà quello descritto da Bergman, almeno non per i prossimi dieci o vent’anni.

, dal titolo evocativo “2013: The hospital is not a place”, Bergman Rhonda scriveva: “L’architettura, i servizi, il nome e l’ubicazione degli ospedali subiranno un profonda modificazione nella prima decade del ventunesimo secolo. Molti dei servizi sanitari attualmente erogati negli ospedali saranno dispersi in nuovi siti e, quindi, l’ospedale stesso non sarà più un luogo fisico. Il sistema sanitario del XXI secolo sarà disperso in un’ampia area geografica in siti come le case, le chiese, e i luoghi di lavoro. I servizi sanitari non saranno più concentrati né congestionati in intimidatori ambienti ospedalieri. L’ospedale non sarà più una struttura monolitica, ma un insieme di elementi distribuiti sul territorio. Il sistema sanitario sarà tenuto insieme, non dai mattoni, ma da una struttura organizzativa e da un unico sistema informatico. Gli ospedali assumeranno un nuovo ruolo e diventeranno dei luoghi di elaborazione dei dati. I pazienti saranno trattati nelle loro abitazioni tramite strumenti come la televisione interattiva, mentre gli specialisti e superspecialisti lavoreranno all’ospedale. L’ospedale non sarà più un luogo dove andare, ma qualcosa che andrà dai pazienti. Qualcosa di simile all’ospedale continuerà ad essere necessaria per i servizi di emergenza, la terapia intensiva e parte dell’attività diagnostica. Altri servizi potranno essere mobili (la risonanza magnetica) oppure situati presso altre strutture (centri di imaging presso strutture facilmente accessibili sul territorio). La distinzione tra ambulatori e ospedali non sarà netta. Gli ospedali, potranno trovare più importante svilupparsi in orizzontale piuttosto che in verticale. Gli architetti progetteranno strutture più ospitali, più attente cioè al bisogno di tranquillità e di serenità. Le strutture saranno disegnate con delle linee e dei volumi più fluidi, così da essere più terapeutiche. Non esisteranno più edifici con forme quadrate. Gli ospedali avranno stanze molto più ampie ed assomiglieranno a comode camere da letto. Saranno disponibili spazi per alloggiare i famigliari, perché, in futuro, la maggior parte dei pazienti ricoverati si troverà in ospedale per ricevere terapie intensive”.

Tuttavia, questa idea di ospedale come “insieme di elementi distribuiti sul territorio” è molto più vicina di quanto non si pensi.

La gestione a distanza del paziente (si pensi allo scompenso cardiaco), l’integrazione con le strutture intermedie, lo sviluppo di forme di ospedalizzazione domiciliare, la costituzione di reti multi ospedaliere tra strutture graduate per complessità tecnologica e specializzazione, l’integrazione verticale con i centri diagnostici e ambulatoriali sono tutti cambiamenti che, seppur a ritmi

5 Pubblicato su Hospital & Health Networks 67, vol. 19, pag. 29.


forse inferiori a quelli ottimali o desiderabili e con una accentuata variabilità geografica, stanno prendendo piede in tutto il sistema ospedaliero.

In sostanza, la necessità che si avverte è quella di un percorso combinato in cui l’ospedale si proietta sul territorio attraverso progettualità organizzative (es. con la messa in funzione di un servizio di ospedalizzazione domiciliare o di gestione in remoto della patologia – tipo telemedicina) o di coordinamento per processi (con la condivisione di protocolli di cura ospedale-territorio, la gestione informatizzata in comune del paziente, la predisposizione di apposite procedure per l’attivazione dei nuclei di valutazione per le dimissioni difficili ecc.), il territorio entra nell’ospedale per favorire il suo giusto posizionamento nella fase acuta della malattia (ad esempio con la funzione dei MMG presenti nei Pronto Soccorso, con il possibile sviluppo della figura dell’hospitalist quale medico ospedaliero o MMG deputato a gestire la relazione tra paziente e MMG di riferimento sul territorio, con la gestione di reparti interni all’ospedale ma dedicati al paziente socio-sanitario, quali reparti polmone in attesa della dimissione o trasferimento ad altra struttura, ecc.).

L’attesa è quindi lo sviluppo di un sistema di offerta integrato orizzontalmente e verticalmente, di cui l’ospedale costituisce il perno per l’assistenza acuta importante. Un percorso di integrazione che però richiede capacità progettuali, innovazione organizzativa e cambiamenti culturali importanti.

6.4.2 La messa in rete della filiera della salute

Nel corso di questo libro si è già tracciata una visione di quale ospedale moderno sia desiderabile o possiamo attenderci (in particolare cfr. paragrafo 6.3) e di quali sfide si trovi a fronteggiare nel suo percorso di affermazione (cfr. capitolo 5: le sfide e gli impatti dell’innovazione tecnologica, gli scontri culturali, le “guerre di territorio” tra professioni, il difficile superamento delle logiche da burocrazia professionale, il professionalismo nelle sue varie declinazioni, ecc.).

Ma la visione per il sistema è chiaramente più ampia, trascende le logiche progettuali della singola struttura ospedaliera ed abbraccia il tema del ruolo dell’ospedale nel sistema, nella “filiera della salute”. Filiera che deve integrarsi come una rete. Riprendiamo qui alcuni motivi fondanti una visione dell’ospedale moderno basata sulla sua appartenenza a delle reti, da cui discendono delle implicazioni organizzative importanti, quali premesse per l’effettiva capacità dell’ospedale di riposizionare il proprio ruolo nel sistema.

Si è già detto di come l’ospedale contemporaneo sia un ospedale per acuti inserito in reti verticali e orizzontali.

Un ospedale di eccellenza che esplica attività di cura, ma anche ricerca e didattica, svolge una funzione adeguata alle grandi risorse che consuma se è inserito in una rete territoriale nella quale esso partecipi solo a quella parte del percorso di cura che gli compete. In questa rete è il medico di base o lo specialista che, identificando un idoneo piano di cura, individua il relativo percorso che il malato deve eseguire per risolvere il suo problema al miglior costo-beneficio


possibile. Affinché ciò avvenga sceglie il livello o i livelli di cura più bassi, idonei ad ottenere il massimo successo con il minimo costo.

Inoltre, una moderna assistenza ospedaliera non può prescindere da logiche di rete orizzontale. Per rendersene conto basta ricordare due aspetti. Innanzi tutto il progresso scientifico e la progressiva specializzazione nel trattamento di casi complessi e rari, che richiedono una maggiore concentrazione della casistica per raggiungere la “critical mass” minima per garantire la qualità professionale e l’ammortamento economico dell’investimento. Da ciò consegue la necessità di coordinare le scelte di investimento su bacini ampi di potenziali pazienti e di attivare reti tra ospedali che si appoggiano al medesimo polo specialistico. In secondo luogo, l’innovazione tecnologica procede a ritmi sempre più serrati, rendendo obsoleta già dopo poco tempo la strumentazione e caratterizzandosi per costi sempre crescenti. Ciò rende impossibile dotare ogni singolo ospedale di una tecnologia adeguata su tutte le branche mediche e richiede invece scelte selettive, investimenti concentrati e quindi concertati a livello di rete ospedaliera.

Costruire le reti orizzontali e verticali corrisponde al mettere in rete la “filiera della salute” e risponde al bisogno di perseguire, al contempo, condizioni di migliore presa in carico dell’utente, di efficacia clinica, di sicurezza per i pazienti, di efficienza economica complessiva.

Nello specifico, con riferimento ai benefici attesi, i possibili impatti dell’organizzazione a rete per le strutture ospedaliere possono essere sintetizzati nelle seguenti tre affermazioni (evidenze # 3, 4, 5).

Evidenza # 3: L’organizzazione a rete di più strutture ospedaliere offre a ciascuna rilevanti benefici in termini di razionalizzazione nell’utilizzo delle proprie risorse.

L’assunto sottostante è che al crescere della dimensione della rete le economie

di scala e know-how, più la messa in comune di alcune risorse unita alla focalizzazione sulla gestione delle restanti, dovrebbero garantire crescenti livelli di efficienza ed efficacia. Una precisazione è necessaria e si collega alla prospettiva di Williamson (1991), secondo la quale l’organizzazione a rete costituisce la risposta ai problemi cosiddetti di first order economizing, cioè di scelta della forma organizzativa di governo delle attività produttive più razionale ed efficiente. I successivi interventi di progettazione e re-engineering dei meccanismi di funzionamento inter e intraorganizzativi, cioè dei contenuti della rete e della singola struttura in essa inserita, affrontano invece i problemi di second order economizing, vale a dire i problemi relativi al miglior utilizzo della forma organizzativa adottata. Da qui l’importanza di investire sui meccanismi operativi necessari per un corretto funzionamento dello specifico modello organizzativo di rete. Investimento che genera inizialmente un costo aggiuntivo, ma che nel medio periodo (3-5 anni), come dimostrano alcuni studi (HCAB, 1995), determinano benefici economici in termini di risparmi conseguibili, talvolta stimati fino al 20% dei costi complessivi di una struttura ospedaliera.


Evidenza # 4: L’organizzazione a rete di più strutture ospedaliere favorisce l’identificazione di una propria vocazione (o il recupero della vocazione originaria) e determina benefici da specializzazione istituzionale (Del Vecchio, 2003).

Il concetto sottostante questa seconda affermazione è riconducibile a più

assunti: • da un lato, come già accennato, la focalizzazione su specifici ambiti di

intervento dovrebbe consentire agli ospedali di acquisire/sviluppare una specifica competenza distintiva collegabile alle economie di know-how e di scala e che produce maggiore efficienza ed efficacia operativa. In questo caso, il posizionamento delle strutture rispetto alla frontiera della tecnologia e delle competenze più critiche viene svolto con l’identificazione, ad esempio, di punti di concentrazione (ospedali/dipartimenti/unità operative/equipe) di tecnologie e competenze specialistiche che favoriscano, attivando un circolo virtuoso continuo nel tempo, il raggiungimento delle soglie critiche (critical mass), ulteriori economie di conoscenza e lo sfruttamento ottimale di economie di scala e scopo;

• dall’altro lato, quando la rete è costituita da strutture ospedaliere altrimenti in competizione tra loro in quanto geograficamente contigue (ad esempio su un territorio urbano/metropolitano/provinciale), un secondo vantaggio è ascrivibile al conseguente contenimento del livello della pressione concorrenziale e dei costi organizzativi e di sistema che questa comporta6

• inoltre, la rete può diventare anche lo strumento con cui aumentare la capacità attrattiva di ciascuna struttura, sia attraverso la condivisione del “marchio di eccellenza” o della reputazione che una delle strutture coinvolte può fornire a tutta la rete (si pensi al caso dell’ospedale polo universitario o comunque di alta specializzazione), sia con la “costruzione” di un marchio di rete tra ospedali senza una storia precedente di eccellenza (strategie simili a quelle dei «marchi commerciali»), sia attraverso anche l’ampliamento dei punti di contatto con il potenziale utente, che può accedere ai servizi di una specifica struttura attraverso uno qualsiasi dei diversi partecipanti alla rete (logiche queste che sottostanno spesso alle politiche di rete portate avanti dal settore privato).

;

Evidenza # 5: L’organizzazione a rete è potenzialmente in grado di favorire una maggiore qualità e continuità dell’assistenza.

6 Ovviamente i benefici sono osservati dalla prospettiva delle aziende incluse nella rete. Al

contrario il contesto istituzionale e sociale potrebbe favorire alti livelli di concorrenza per stimolare le strutture ad aumentare i propri gradi di efficienza ed efficacia. In ogni caso occorre osservare che anche nel caso di una rete locale “monopolista” la competizione non viene meno del tutto, dato che quella extra-locale rimane viva (ed è rilevante in sanità al crescere della severità e specializzazione richiesta dal problema del paziente).


Si ricorda inoltre che in sanità esistono due accezioni di qualità: 1. qualità come efficacia clinica, cioè capacità di dare risposta al bisogno di salute

in maniera appropriata, integrata e razionale; 2. qualità come soddisfazione dell’assistito, che percepisce una maggiore tutela

della sua salute. L’assunto di fondo, che permette di affermare che l’organizzazione a rete è in

grado di incrementare la qualità dell’assistenza e la sua continuità, è il seguente: la costituzione di reti, sia verticali7 che orizzontali8

Perché questa visione della messa in rete della filiera della salute diventi realtà, e l’ospedale si posizioni effettivamente come luogo per la cura dell’acuzia, sono necessari alcuni cambiamenti organizzativi che favoriscano l’emergere di ruolo di “collante” tra ospedali e tra ospedale e territorio.

, consente la riprogettazione ed integrazione coordinata dei processi produttivi sanitari, attraverso la definizione all’interno della stessa rete sia di profili diagnostico-terapeutici condivisi e dall’efficacia provata, sia di possibili percorsi organizzativi utilizzabili dal paziente/assistito nel fruire dei servizi richiesti. Il paziente/assistito diventa così il perno centrale nella riorganizzazione produttiva, attuata nella rete secondo il principio della univocità del progetto assistenziale, del percorso di fruizione e della presa in carico a parità di problemi di salute. La rete, soprattutto nell’accezione verticale comprensiva di strutture sia ospedaliere che territoriali, consente quindi di coniugare l’obiettivo di tutela olistica della “salute” del cittadino con le scelte di focalizzazione delle diverse strutture sulle aree di produzione in cui sono in grado di eccellere.

Come si accennava nel paragrafo 6.4.1, l’ospedale si proietta sul territorio ed il territorio entra nell’ospedale, affinché si crei la vera rete nella filiera della salute. I protagonisti di questo convergenza sono questi ruoli “collante” presentati nel prossimo paragrafo.

7 L’integrazione verticale riguarda le relazioni tra i diversi livelli di assistenza in cui si articola la

risposta al bisogno di salute: un primo livello, quello dell’assistenza di base (anche a domicilio); un secondo livello, cioè della specialistica extraospedaliera e degli ospedali con specialità di base; un terzo livello, quello degli ospedali con specialità intermedie; un quarto livello, degli ospedali di alta specializzazione con cliniche universitarie e centri di ricerca, a cui si aggiungono i livelli finali della riabilitazione e dell’assistenza a lungo termine in strutture residenziali.

8 L’integrazione orizzontale rappresenta la messa in rete di attori e strutture appartenenti al medesimo livello assistenziale - medici, ambulatori, ospedali, ecc.- allo scopo di ridurre i costi di erogazione dei servizi. Da un punto di vista istituzionale, le reti orizzontali, in generale, si dovrebbero formare secondo due criteri (Guzzanti, 1997): quello “territoriale”, mirato posizionare le rete per rispondere alle esigenze di una popolazione in

termini di sua concentrazione o dispersione geografica, fluttuazione nel tempo e nelle stagioni, accessibilità ai servizi espressa in termini di distanza e di tempi di percorrenza;

quello “medico-specialistico” finalizzato a garantire la corrispondenza tra domanda di prestazioni espressa dalla popolazione e tipologia, quantità e caratteristiche dell’offerta.


6.4.3 L’importanza dei “collanti”

Evidenza # 6: Varie esperienze di successo in ospedali italiani dimostrano che lo sviluppo concreto di ruoli come il tutor clinico, l’infermiere di famiglia, il discharge manager e l’hospitalist sono condizione necessaria per una piena affermazione del funzionamento a rete del sistema tra ospedale e territorio.

Quali sono dunque i ruoli di collante richiamati nel precedente paragrafo?

Alcuni tra quelli emergenti, forse i più importanti per la concretizzazione della visione di ospedale integrato in rete, sono i seguenti: • il discharge manager, cioè il manager delle dimissioni. Si tratta di una

persona specializzata nella gestione delle dimissioni “difficili”, che ha relazioni con le strutture intermedie, con i MMG, con i servizi sociali e con chiunque potenzialmente può essere coinvolto in una dimissione di un paziente fragile, vulnerabile, o che semplicemente necessità di iter riabilitativo o assistenza domiciliare. In linea di massima è un ruolo che può svilupparsi tra i quadri del personale assistenziale e spesso può coincidere con la responsabilità sulla gestione di un’area post-acuta di transizione verso i servizi territoriali;

• l’hospitalist, ovvero un medico che tiene le relazioni tra paziente, specialista ospedaliero e MMG, triangolando tra i tre attori per convergere verso un piano di cura condiviso o più semplicemente per fare da trait d’union tra di loro a scopo informativo. L’hospitalist potrebbe essere un medico ospedaliero oppure un MMG con delega dagli altri MMG per la supervisione dei propri pazienti ricoverati in ospedale (nuovamente con particolare attenzione ai pazienti che avranno bisogno di cure domiciliari post dimissione e la cui stessa dimissione potrebbe essere concordata tra specialista ospedaliero e hospitalist);

• il tutor clinico del paziente fragile-vulnerabile, laddove il paziente è stato soggetto a procedura chirurgica ma necessita di stretta supervisione medico-internistica nella fase pre-intervento e soprattutto in fase di stabilizzazione post-intervento e pre-dimissione. Il tutor medico garantisce la continuità del processo di cura e ne ottimizza le componenti (si pensi ad esempio al caso della gestione delle medicine, quando prescritte da diversi specialisti);

• l’infermiere referente o l’infermiere di famiglia, il case manager del paziente dentro e fuori l’ospedale. In ospedale l’infermiere referente è quello che nel turno della mattina segue lo sviluppo di tutto il protocollo di cura e assistenza assicurandone l’aderenza ad eventuali linee guida o percorsi pre-definiti. Una volta pronto per la dimissione, qualora il paziente necessiti di ulteriori cure riabilitative o domiciliari, può essere attivato l’infermiere di famiglia che prende in carico il paziente prima della dimissione e ne segue il percorso assistenziale post dimissione. L’infermiere di famiglia potrebbe essere un infermiere del servizio di ospedalizzazione domiciliare o del distretto sanitario (servizio assistenza domiciliare);


Le pur limitate esperienze fin qui registrate in Italia (soprattutto in Emilia Romagna e Toscana, ma anche in Piemonte, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Umbria ecc.) dimostrano che lo sviluppo concreto di questi ruoli o di ruoli simili è condizione necessaria per una piena affermazione del funzionamento a rete del sistema tra ospedale e territorio.

6.5 Linee guida per la progettazione dei sistemi ospedalieri e dell’ospedale

6.5.1 Il posizionamento degli ospedali nel sistema d’offerta

In questo lavoro di ricerca l’ospedale è inteso come: “struttura per pazienti acuti, ad alta intensità tecnologica, che eroga assistenza specialistica almeno di secondo livello”.

Il ruolo dell’ospedale è – in questo lavoro di ricerca – considerato nelle sue accezioni più moderne. Infatti, l’ospedale è qui inteso come: “struttura per pazienti acuti, ad alta intensità tecnologica, che eroga assistenza specialistica almeno di secondo livello”.

Posto che l’ospedale debba avere quindi il ruolo definito sopra, le strutture che compongono il sistema di offerta sanitario sono le seguenti: 1. Strutture sanitarie per le cure primarie: strutture polispecialistiche o centri

polifunzionali (anche MMG che hanno una minima dotazione tecnologica come ecografi ed elettrocardiografi, organizzati in Gruppi di Cure Primarie, in Nuclei di Cure Primarie o in UTAP – Unità Territoriali di Assistenza Primaria). Queste strutture dovrebbero altresì fornire un punto di primo soccorso h/24 per sgravare l’ospedale dell’urgenza di lieve entità o non vera urgenza e di almeno parte di quella differibile.

2. Centri diagnosi ed assistenza ambulatoriale: Centro prelievi, laboratorio analisi, diagnostica, imaging, poliambulatori, gestiti direttamente o in coordinamento con i medici ospedalieri, onde liberare la capacità produttiva di diagnosi dell’ospedale prevalentemente per i casi interni e quindi accelerare i processi produttivi e l’efficienza complessiva del funzionamento dell’ospedale. Ogni ospedale potrebbe quindi gestire più centri satellite, o stringere rapporti di collaborazione con centri esistenti (pubblici e privati) inviando parte del suo personale in modalità di “pendolo” (quindi con un’agenda mista tra impegni dentro l’ospedale ed impegni presso il centro diagnostico partner). Questa soluzione potrebbe elevare la specializzazione e competenza del centro diagnostico e aumentare la produttività complessiva dell’ospedale. In alternativa al pendolo fisico è oggi poi facile immaginare un rapporto a distanza basato sulla digitalizzazione di immagini e referti. In linea generale, l’aumento della capacità di diagnosi e di terapia di livello cure primarie presso centri esterni all’ospedale segnerà anche l’intensificarsi di un processo di separazione tra la medicina diagnostica – sempre più diffusa sul territorio – e quella terapeutica – concentrata negli ospedali al crescere del


livello di intensità tecnologica e di expertise richiesta per affrontare il problema.

3. Centri di assistenza intermedia: in questa categoria rientrano tutti quei centri che non svolgono né cure primarie né attività diagnostica ma non sono nemmeno ospedali per acuti. Si tratta di country hospital o ospedali di comunità, strutture di riabilitazione, lungodegenza, sistemi di assistenza diurna, gestiti in un’ottica di rete orizzontale e che hanno un coordinamento forte con ospedale di riferimento che deve dimettere il paziente nel post-acuzie. Tutte queste attività potrebbero anche essere raggruppate in un’unica struttura fisica (una “casa della salute” evoluta o un medical office building come individuato nello sviluppo del NHS inglese), che potrebbe essere l’esito di una riconversione di un ospedale non più destinato ai pazienti acuti.

4. Ospedali: collegati secondo reti verticali e orizzontali, gestiscono le patologie acute e l’emergenza-urgenza. Per filtrare la domanda di prestazioni inappropriate i MMG potrebbero svolgere una funzione di filtro presso il pronto soccorso ospedaliero (o in vicinanza, assicurando un servizio tipo “walk-in clinics”), in modo da diminuire l’ospedalizzazione inappropriata e da garantire la continuità assistenziale per il paziente. Lo specialista è chiamato in causa quando il problema è chiaramente specialistico a seguito del triage infermieristico. Sempre per garantire il collegamento con il prima e dopo dell’ospedale, alcuni MMG potrebbero svolgere le funzioni di hospitalist, cioè favorire il raccordo tra le scelte terapeutiche dei medici ospedalieri che prendono in cura il paziente nella fase acuta e l’impostazione dei processi assistenziali data in precedenza e attesa successivamente da parte del suo MMG curante. Visto l’evolvere dei bisogni di salute questa soluzione potrebbe giovare ad esempio in particolare ai pazienti cosiddetti “fragili”, polipatologici, con più cronicità, problemi di gestione delle medicazioni, quadri clinici complessi. In ogni caso, un ritorno ad una frequentazione e maggiore contaminazione tra MMG e medici ospedalieri potrebbe produrre effetti positivi su entrambi, in termini di acquisizione di competenze operative e punti di vista diversi nell’approccio al paziente. Questa semplice azione, tuttavia, appartiene alla categoria dei wicked issue discussi in precedenza, e quindi richiede uno sforzo che va ben oltre alle esperienze pilota o sperimentali fin qui condotte, ma che al contrario si ricolleghi all’idea di disegno/progetto ambizioso di riforma del sistema ospedaliero italiano.

Evidenza # 7: Il nuovo assetto del sistema ospedaliero deve necessariamente prevedere una separazione tra medicina diagnostica, da realizzare diffusamente e capillarmente sul territorio, e medicina terapeutica di alto livello tecnologico e complessità, da realizzare nei nuovi ospedali.

L’attesa è quindi lo sviluppo di un sistema di offerta integrato orizzontalmente e verticalmente, di cui l’ospedale costituisce il perno per l’assistenza acuta importante, ma dove le risposte a problemi clinici ed assistenziali sono date


attraverso una molteplicità di centri territoriali. Quindi pochi ospedali, di dimensioni significative per l’intensità tecnologica che devono garantire, e molti centri diffusi sul territorio di qualità e intensità tecnologica superiore a quelli che abbiamo a disposizione oggi.

La successiva Figura 6.1 illustra un’esemplificazione di questa idea di sistema a rete, mutuato da un progetto sviluppato in nel NHS inglese9

Figura 6.1: Un’ipotesi futura di strutture componenti l’offerta in rete verticale ed orizzontale

. Non ha alcun valore prescrittivo, ma intende solo fornire la base per una riflessione attenta su quanto discusso fino ad oggi. L’ipotesi inglese prevede un ospedale importante ogni 500.000 abitanti (circa 1000 posti letto, quindi con un rapporto di 2 posti letto per mille abitanti) a cui però si affiancano dei medical office block che sostituiscono l’ospedale per molte funzioni di cure primarie e degli emergency center per sgravare il pronto soccorso dalle urgenze minori.

Ù

Certamente va anche sottolineato che i sistemi a rete, per quanto affascinanti per le potenzialità, sono complessi da far funzionare e richiedono specifici “investimenti”. In particolare, nella logica di questo sviluppo atteso del sistema di offerta, fondamentale diventa l’introduzione di efficaci strumenti di programmazione e controllo di sistema, la predisposizione di una struttura

9 Birmingham & Black Country SHA (Strategic Health Authority), Radical option - Vision 2010.


informativa ed informatica per la circolazione delle informazioni tra i professionisti e per il paziente, e la revisione dei meccanismi di finanziamento, onde evitare fenomeni di opportunismo (moral hazard e adverse selection) tra i soggetti erogatori legati prevalentemente alle convenienze economiche. Ad esempio, per alcune categorie di pazienti (es. frequent user cronici) si potrebbero ideare budget unici tra ospedale e servizi sul territorio, al fine di evitare lo scarico reciproco o l’iper-inflazione di prestazioni.

In questa prospettiva occorrerà sviluppare gli strumenti di indirizzo e controllo delle reti/gruppi (da quelli pianificatori a quelli culturali) quale presupposto per costruire un sistema di governance efficace.

Infine, un’importante riflessione rispetto al tema del posizionamento e ruolo dell’ospedale attiene ai rapporti tra Aziende Sanitarie Locali e ospedali, in relazione al livello al quale si ricompongono le funzioni di committenza e produzione.

Se entrambe le funzioni sono delegate ad un unico soggetto, la ASL, che quindi gestisce anche direttamente presidi ospedalieri, si può chiaramente instaurare un conflitto di interessi e competenza legato alla prevalenza degli interessi a proteggere e sviluppare le proprie strutture rispetto a quelle delle aziende ospedaliere indipendenti o del privato (peraltro un simile conflitto di interessi esiste per le stesse Regioni, dovendo contemporaneamente agire da proprietari e gestori della rete di offerta da un lato, e da intermediari dei clienti di tale rete in sede di programmazione ed allocazione delle risorse).

Tale conflitto a livello di ASL potrebbe essere superato in tre differenti modalità: i) introducendo la cosiddetta separazione interna; ii) introducendo la separazione giuridica; iii) rafforzando il sistema di governance e di controllo istituzionale sull’operato della Direzione dell’ASL.

Nel primo caso si tratta di rafforzare, ad esempio, il ruolo del distretto socio-sanitario come committente interno ed esterno per conto dell’ASL, lasciando in capo agli ospedali ed ai dipartimenti territoriali la produzione. È una possibilità percorsa ad esempio dalla Regione Emilia Romagna, che tuttavia soffre ancora di un certo grado di possibile conflitto di interessi.

Diversamente, tale conflitto potrebbe scomparire seguendo la seconda soluzione, per cui le ASL potrebbero specializzarsi come acquirente e controllore del sistema, senza compiti di erogazione di prestazioni ospedaliere, ma con il solo governo diretto di tutta la parte di igiene, sanità pubblica e prevenzione. In questo caso, le ASL svolgerebbero una funzione di Authority per il governo dell’offerta sanitaria. Tutti gli ospedali verrebbero, invece, trasformati in soggetti autonomi. Adottando questa separazione giuridico-istituzionale nelle funzioni, come precorso dalla Regione Lombardia a partire dalla riforma del suo SSR avviata con legge 31/97, il sistema dell’offerta sanitaria sarebbe ridisegnato in modo simile al modello anglosassone, contemplando i seguenti attori principali: a) Primary care trust: MMG, poliambulatori e centri diagnosi. b) Residential trust: RSA e strutture di lungodegenza. c) Foundation trust: ospedali per acuti. d) Strategic Health Authorities: ASL.


Ovviamente, la separazione tra acquirente e fornitore e la numerosità degli erogatori di servizi sanitari richiedono lo sviluppo di reti orizzontali e verticali molto solide, in grado di fare da collante tra i diversi attori del sistema.

La terza opzione, quella del rafforzamento del sistema di governance e di controllo istituzionale sull’operato della Direzione dell’ASL richiede lo sviluppo di meccanismi di coordinamento e concertazione tra i diversi attori del sistema di offerta (ASL, AO, privati). Questi meccanismi, nella forma di cabine di regia, comitati di pilotaggio, tavoli di confronto, fino alla creazione di vere e proprie strutture di governo funzionali (come ad esempio si avvicina ad esserlo il caso dell’Area Vasta Toscana), devono facilitare una programmazione congiunta degli sviluppi degli ospedali onde evitare derive autarchiche e contrapposizioni di interessi (da cui duplicazioni, carenze in aree di erogazione, ecc.) che minano le possibilità di sviluppo equilibrato e armonico del settore ospedaliero. Il punto è discusso nel successivo paragrafo dedicato alla governance e all’idea di coopetition (competizione collaborativa).

6.5.2 Programmare la capacità degli ospedali e della rete ospedaliera Chiarito il posizionamento strategico atteso dell’ospedale si può affrontare il

tema dei principi guida per la programmazione della capacità complessiva del settore ospedaliero italiano.

Con il termine capacità si intende il numero di posti letto a disposizione di un sistema ospedaliero. L’obiettivo è avere una capacità adeguata perfettamente per dare una risposta completa al fabbisogno di salute di una determinata popolazione.

Dal punto di vista strutturale, la programmazione della capacità degli ospedali in un’ottica integrata di sistema o di rete si determina attraverso la definizione della “capacità complessiva” del sistema ospedaliero in un determinato territorio di riferimento. Quest’ultimo, visti i rilevanti flussi di mobilità dei pazienti, coincide sempre meno con ambiti strettamente locali e con i confini istituzionali delle ASL, tende invece ad assumere una visione più ampia, di portata regionale, interregionale o nazionale, a seconda del tipo di ospedale o specializzazione ospedaliera oggetto di esame e programmazione.

D’altro canto, la capacità complessiva di un sistema o di una rete è data dalla sommatoria delle capacità degli ospedali di cui si compone, per cui per arrivare a determinare la capacità complessiva del sistema o della rete è importante partire dalla dotazione strutturale ottimale del singolo ospedale.

In questa prospettiva, la tradizionale logica di allocazione dei posti letto per le specialità sembra non essere più coerente con l’evoluzione epidemiologica della popolazione e con le conseguenti modificazioni organizzative che rispondono a criteri di intensità e complessità di cura/assistenza.

La capacità in termini di posti letto deve, quindi, trovare un equilibrio tra: i) la coerenza con l’andamento della domanda e ii) le scelte strategiche del sistema in relazione alla tipologia di attività da erogare. La flessibilità sarà condizione


necessaria per permettere all’ospedale di modificarsi nel corso del tempo alla ricerca dell’equilibrio tra bisogni di salute e scelte strategiche.

Stanti le considerazioni riportate sopra, di seguito si propongono alcuni criteri generali che possono essere adottati come punti di riferimento nel definire la scala strutturale dell’ospedale e le logiche di programmazione della rete ospedaliera.

I. Rispetto alla dimensione ottimale del singolo ospedale, la letteratura definisce

necessario un numero non inferiore 200 e non superiore ai 400 posti letto (Posnett, 1999) per mantenere efficacia, efficienza e sicurezza. Utilizzando quindi un target ottimale10

Possono far eccezione gli ospedali con funzioni di insegnamento e gli ospedali di alta specializzazione che, per conseguire la propria mission, devono mantenere una scala dimensionale maggiore. In questi casi, in presenza di un’adeguata maturità manageriale sviluppata in azienda, sarebbe auspicabile ipotizzare scelte organizzative interne che consentano di avvicinarsi alle scale dimensionali considerate ideali, ad esempio attraverso una divisionalizzazione e il decentramento di prerogative gestionali a grandi dipartimenti che, per risorse e importanza strategica, divengono dei veri e propri “ospedali all’interno dell’ospedale”.

di 3 posti letto per 1000 abitanti (che in futuro prossimo tenderà ad essere anche minore, probabilmente intorno ai 2,5 PL/1000 abitanti), si arriverà quindi a progettare ospedali di circa 400-500 posti letto per una popolazione tra le 150.000 e le 200.000 unità.

II. Per quanto concerne la pianificazione e programmazione della rete

ospedaliera, l’analisi della letteratura e delle esperienze internazionali più innovative dimostrano con chiarezza la necessità di dover adottare approcci programmatori non strettamente locali ma di livello sovra-aziendale (come ad es. Aree Vaste o altri raggruppamenti intermedi di aziende ospedaliere in regioni di grandi dimensioni), regionale (nel caso di regioni di dimensioni piccole in termini territoriali e/o di popolazione residente) o interregionale (anche in relazione alla mobilità dei residenti che può seguire le vie d’accesso, ad es. nelle province di confine, oppure gli usi comuni della popolazione), fermo restando la titolarità della Regione sulle politiche sanitarie. La pianificazione sovra-locale è, soprattutto, indispensabile per quelle alte specialità che devono concentrare tecnologie e casistica per migliorare la sicurezza e la qualità dell’assistenza, e dovrebbe altresì riconoscere i flussi di mobilità dei pazienti tra territori istituzionalmente divisi dai confini delle ASL o della Regione.

III. Volendo unire gli elementi emersi nei precedenti due punti, si può quindi affermare che l’area di programmazione ospedaliera verso cui convergere

10 Secondo i benchmark dei Paesi a maggiore intensità di uso appropriato dell’ospedale e di

ricorso in alternativa ai servizi sanitari territoriali


potrebbe attestarsi intorno a 1.000.000-1.500.000 di abitanti, essendo questa una dimensione che include 5-6 ospedali importanti – di cui uno o più anche universitari e di dotazione di posti letto significativa (maggiore di 500) – che possono concretamente fare rete e sviluppare quelle altissime specialità che hanno o richiedono bacini di attrattività molto ampi per giustificarne lo sviluppo (ed esempio, i centri grandi ustionati).

Stante la precedente discussione, la proposta operativa in termini di linee guida

per la riconfigurazione della capacità produttiva del sistema ospedaliero italiano prevede un processo articolato nelle seguenti fasi: 1. mappare il territorio italiano per individuare le Aree Ospedaliere Integrate

(AOI). Si tratta di aree geografiche nelle quali trova totale soddisfazione – o quasi – il bisogno di assistenza ospedaliera della popolazione residente nei territori serviti dagli ospedali inclusi nell’area (per un parametro fino al 90% del totale dell’assistenza resa per tali residenti, considerando fisiologica una mobilità del 10% in relazione a patologie specialistiche che trovano soluzione in centri di rilievo nazionale o regionale). Tali aree potranno quindi essere identificate a scavalco degli attuali confini istituzionali delle regioni e delle singole ASL, dato che sono pensate in relazione ai flussi di mobilità della popolazione e non sui confini amministrativi.

2. Le AOI devono essere individuate con riferimento ad una popolazione compresa tra 1.000.000 e 1.500.000 abitanti, così da poter fungere da riferimento per l’analisi dello stato dell’arte dell’offerta ospedaliera e per la programmazione/riconfigurazione futura del sistema che risponderà ai bisogni della popolazione dell’AOI. In linea di massima ci si può quindi attendere dalla mappatura dell’Italia l’emergere di circa cinquanta AOI.

3. Ogni AOI, essendo il “contenitore” dentro il quale la popolazione cerca prevalentemente e prioritariamente la propria risposta ai bisogni di cura ed assistenza ospedaliera, dovrebbe diventare il parametro di riferimento:

a. per il programmatore, al fine di dare gli indirizzi di riconfigurazione attesa del sistema di offerta;

b. per il management, per la costruzione di un sistema di governance tra i diversi soggetti operanti su essa (ASL, AO, privato) al fine di coordinare le politiche di sviluppo dell’ospedalità sulla base degli stessi indirizzi dati dal programmatore.

4. In base alla composizione delle AOI diventerà possibile individuare i Nuclei Interregionali (NI) da costituire per la programmazione condivisa degli sviluppi delle reti ospedaliere delle diverse AOI che insistono a scavalco e dentro i territori regionali (i NI sono macro-aree ospedaliere di pianificazione, ad esempio Piemonte, Liguria e Val D’Aosta, oppure Liguria, Toscana ed Emilia Romagna, oppure Abruzzo, Marche e Molise, ecc.). I Nuclei Interregionali sono chiamati a condividere pianificazione e indirizzi del sistema ospedaliero regionale in relazione alle aree di sovrapposizione


evidenziate dalle AOI che restituiscono flussi di mobilità importanti tra cittadini delle due regioni. Alcune regioni italiane sono più piccole della dimensione di riferimento dell’AOI ed in quanto tali dovrebbero associarsi ad altre nel programmare gli sviluppi del proprio sistema ospedaliero stanti le questioni di sostenibilità economica e di sostenibilità tecnica degli investimenti necessari per far funzionare a livelli minimi di qualità le alte tecnologie e le alte specializzazioni.

Seguendo questo schema logico si potrebbero ottenere i seguenti benefici:

1. scomposizione dell’Italia in aree ospedaliere significative per la programmazione e riconfigurazione delle reti di offerta ospedaliere, superando localismi e confini istituzionali di ASL e regionali, che spingono verso una competizione talvolta pericolosa in quanto dettata dalle motivazioni economiche collegate ai flussi di mobilità di pazienti extraregionali. In questo senso le AOI potrebbero favorire uno sviluppo del sistema ospedaliero più sostenibile dal punto di vista economico e tecnico, evitando duplicazioni, ridondanze, sovrapposizioni. Una collaborazione competitiva – ci si riferisce al concetto di coopetition ripreso in un seguente paragrafo – dovrebbe ispirare la programmazione di AOI.

2. le stesse AOI possono diventare anche un punto di riferimento rispetto allo sviluppo armonioso dei servizi territoriali tra le diverse ASL che la compongono;

3. la programmazione delle AOI, sia sul fronte dei servizi ospedalieri che di quelli territoriali, avendo una forte base tecnica, senso compiuto e dimensioni sovra-locali, diventa un oggetto di concertazione meno ostaggio del localismo e più interessante per la Buona politica locale;

4. le AOI possono identificare il perimetro entro cui costituire nuove aziende ospedaliere, scorporando i presidi/stabilimenti ospedalieri gestiti dalle ASL o unendo alcuni presidi ad AO già esistenti;

5. ancor prima che diventare punto di riferimento per la programmazione/riconfigurazione congiunta, le AOI possono essere utili per una diagnosi approfondita dello stato di salute di un sistema di offerta ospedaliero che, riferendosi ad una popolazione di oltre 1.000.000 di abitanti, dovrebbe garantire tutti i livelli di specializzazione e di capacità tecnologica.

6. le AOI dovrebbero anche essere il perimetro entro cui si potenziano il coordinamento nelle reti cliniche tra professionisti 11

11 Le evidenze ci dicono che le reti cliniche hanno effetti positivi su diverse performance

dell’offerta sanitaria:

e le infrastrutture

crescono i tassi di sopravvivenza; aumenta la qualità degli outcome; aumenta l’accessibilità, la possibilità di scelta e la tempestività del servizio.

Partendo da queste evidenze, sono quindi diversi i vantaggi che possiamo attenderci dal consolidamento di reti cliniche. Benefici classificabili a seconda della prospettiva di osservazione.


tecnologiche per lo scambio di informazioni e immagini, al fine di facilitare la cura del paziente senza necessariamente una sua mobilitazione.

Evidenza # 8: Una progettazione ottimale delle AOI prevede: 4-5 ospedali di medie dimensioni (intorno i 400 PL) integrati con 1-2 ospedali universitari e di ricerca di dimensioni anche maggiori. Gli ospedali universitari rappresentano gli HUB della specializzazione più elevata per l’AOI12

6.5.3 La realizzazione dei nuovi ospedali in Italia

.

Considerato che a dati 2006 il 50% degli ospedali italiani aveva una dimensione

per PL inferiore ai 121PL e che oltre il 60% ha più di 40 anni, la necessità di interventi progettuali e di ricostruzione appare evidente. Dare un numero preciso è impossibile senza una ricognizione ad hoc che tenga conto delle ristrutturazioni e delle condizioni geomorfologiche, urbanistiche e di viabilità dei diversi territorio delle potenziali AOI italiane. Tuttavia, volendo fare una stima molto bassa, ipotizzando di voler rifondare il 50% degli ospedali più piccoli, aggregandoli in ospedali di dimensione media, e volendo ricostruire il 10% di quelli di dimensione maggiore, non meno di 100 nuovi ospedali potrebbero essere costruiti. Evidenza # 9: Nel sistema ospedaliero italiano emerge la necessità di sostituire gli ospedali con una dimensione di posti letto inferiore alle soglie previste dalla letteratura e particolarmente vetusti: non meno di 100 nuovi ospedali potrebbero essere costruiti nei prossimi anni.

Quanto possono costare questi nuovi ospedali?

• per il paziente possono migliorare i risultati di salute (grazie ad un migliore disease

management), l’accesso, la scelta, la disponibilità di più patient sensitive services (ad esempio la palliazione);

• per i clinici ed i professionisti sanitari possono aprirsi interessanti orizzonti di crescita professionale, di miglioramento delle performance, di sviluppo di nuovi modi di lavorare, di maggiore qualificazione del lavoro e rispetto dei ruoli, di aumento della soddisfazione nel proprio lavoro.

• per l’azienda sanitaria dovrebbe aumentare il valore dei proprio servizi (outcomes/costi e costo/efficacia), migliorare il coinvolgimento dei clinici nella programmazione di sistema (migliore allineamento di interessi/aspettative su come “prendersi cura” del paziente), ottimizzare la capacità produttiva, sviluppare una governance dell’innovazione tecnologica nella rete.

12 Nella missione dell’HUB, ad esempio, in relazione all’elevato livello di specializzazione potrebbero essere ricompresi:

a) interventi non eseguibili in altre sedi più periferiche, quali i trapianti di organo (fegato, rene, polmone, cuore);

b) casi particolarmente gravi e/o con necessità di intervento plurispecialistico ad alto livello; c) malattie rare; d) riacutizzazioni di malattie croniche di interesse specialistico; e) terapie e tecniche di alta sofisticazione o sperimentali.


Alcune ipotesi si possono avanzare alla luce dei recenti progetti di costruzione dei nuovi ospedali, tutt’ora in corso d’opera o recentemente conclusi. Al meta-progetto di ospedale del futuro preparato dal Ministero della Salute (per circa 400 PL) veniva attribuito un costo di costruzione di circa 150 milioni di Euro.

Evidenza # 10: Sulla base di alcuni progetti di nuovi ospedali pubblici in costruzione, il costo totale presunto per ogni nuovo ospedale da realizzare è ipotizzabile inferiore ai 150 milioni di Euro.

Partendo da tale presupposto, sulla base di alcuni progetti di nuovi ospedali

pubblici in via di costruzione nella Regione Lombardia e in Toscana, si possono desumere i seguenti dati e costi: • per posto letto (totale circa 53.000 mq per i 350 posti letto ipotizzati in media

per i nuovi ospedali), comprensivi di tutti gli spazi comuni, quali quelli dell’area commerciale, della foresteria, degli spazi ricreativi, delle aule di didattica, della presenza dell’eli-soccorso, ecc.;

• un costo di costruzione di 1.500 Euro per mq, pari a 225.000 Euro a posto letto;

• un costo per attrezzature per ciascun posto letto pari a 150.000 Euro (che considera una rilevante varietà e numerosità di alte tecnologie, per un totale di circa 50 milioni di euro di attrezzatura);

Il costo totale presunto di costruzione di un nuovo ospedale sarebbe di circa 130 milioni di Euro. Considerando che si tratta di una stima, che sottovaluta sicuramente alcuni costi di costruzione e progettazione, è in conclusione ipotizzabile un costo finale vicino, ma probabilmente inferiore, ai 150 milioni di Euro, in linea con quanto a suo tempo calcolato e ipotizzato dal progetto ministeriale.

Per quanto riguarda eventuali ipotesi in merito alla capacità dei nuovi ospedali di favorire risparmi di gestione rispetto alle attuali strutture ospedaliere, il tema è molto delicato, in quanto diventa difficile proporre una qualsiasi analisi in un contesto dinamico in cui la spesa sanitaria continua a crescere sotto la spinta demografica e dell’innovazione tecnologica.

Una riflessione di massima riguarda i “costi della logistica”. Strutture integrate, progettate per minimizzare i tempi di spostamento di persone e materiali, con soluzioni tecnologiche “intelligenti” (dagli impianti all’informatica paperless) potrebbero in effetti favorire il recupero di costi variabili e di unità di personale di supporto oggi impiegate in mansioni di movimentazione o di più generale supporto logistico. Tuttavia, l’evoluzione tecnologica, le soluzioni innovative spesso non comportano ridimensionamenti di organico importanti, quanto piuttosto un differente utilizzo. Ad esempio, come nel caso recente dei macchinari per la preparazione delle dose unica del farmaco, il cui vero fine non è il risparmio di gestione ma l’aumento della sicurezza nella somministrazione della terapia.


Evidenza # 11: La capacità di modificare comportamenti individuali e di gruppo dei medici e delle altre professioni sanitarie rappresenta un aspetto chiave nel successo di progetti di re-engineering di processi assistenziali e di supporto.

Occorre essere prudenti nel valutare gli impatti economici in termini di risparmi

di gestione. Alcuni studi mostrano che progetti di re-engineering di processi assistenziali e di supporto possono arrivare a produrre fino al 20% di risparmi nei costi, che tuttavia dipendono in modo sostanziale dalla modifica di comportamenti individuali e di gruppo che possono essere facilitati/costretti dall’innovazione organizzativa, ma che non sono automaticamente determinati da questa o, in molti casi, direttamente collegabili.

Ad esempio l’introduzione di un nuovo sistema di preparazione del “cestino operatorio” può essere l’occasione per far convergere i chirurghi verso soluzioni standard che permettono all’ospedale di ottimizzare l’approvvigionamento di ferri e materiali. Ma non è automatico che ciò avvenga, stante l’autonomia professionale riconosciuta e il “peso” che alcuni chirurghi possono far valere nella decisione in relazione al loro status sociale e sistema di relazioni esterne.

Infine, la riorganizzazione interna all’ospedale per degenze multispecialità graduate per bisogni assistenziali ed intensità di cura nonché l’evoluzione del ruolo degli infermieri potrebbe portare ad una minore necessità di personale medico e un diverso mix in quello socio-assistenziale, abbattendo il costo totale del personale.

In conclusione, quindi, ci si può attendere con la costruzione di ospedali nuovi progettati per funzionare in modo diverso dei possibili risparmi gestionali collegati sia al venir meno nell’uso corrente di risorse materiali (ad esempio, nell’ospedale paperless, carta, lastre radiologiche, reagenti ecc.) sia ad un migliore dimensionamento del personale di supporto (amministrativo, tecnico) ed assistenziale, nonché ad un migliore bilanciamento del rapporto tra medici ed infermieri (peraltro, come argomentato nel precedente capitolo, spinto anche probabilmente dall’attesa carenza di personale medico in diverse professioni).

6.5.4 Organizzare le reti ospedaliere In ogni AOI, quindi, si svilupperebbe una rete ospedaliera a più livelli. Il

seguente paragrafo individua i principi di riferimento per la creazione di queste reti.

I modelli organizzativi fondamentali per la riprogettazione della rete ospedaliera sono: i) “hub and spoke” e ii) “poli e antenne”.

Il primo si fonda sulla differenziazione degli ospedali rispetto alla complessità della casistica trattata: l’hub è il perno del sistema, nel quale vengono concentrate tutte le maggiori tecnologie e le equipe specializzate per effettuare la casistica di alta e media complessità di tutte le specialità mediche; negli spokes si effettuano, invece, trattamenti di media e bassa complessità per le principali discipline


mediche e chirurgiche –generalmente in regimi assistenziali di DH, DS o ambulatoriali – mentre i casi più complessi vengono rinviati all’hub del sistema ospedaliero. L’hub può essere anche ospedale di riferimento, effettuando anche la casistica di media/bassa complessità, per la popolazione che insiste nel suo territorio. I modelli hub and spokes, quindi, sono reti verticali che prevedono un unico perno del sistema su cui converge la maggiore complessità e l’alta specialità.

Il secondo modello si costruisce in base alla ricerca della complementarità tra vocazioni specialistiche: i poli sono i centri ospedalieri che si specializzano in determinate discipline e che fungono da perno del sistema proprio per quella specialità; le antenne hanno funzione di primo accesso, diagnosi e trattamento di bassa complessità per le discipline trattate nei poli, rimandando al polo specialistico di riferimento il paziente che necessita di una risposta più complessa. Ogni ospedale può essere polo per una determinata disciplina e antenna per le altre. In questo caso si tratta di reti orizzontali, paritetiche, con diversi perni ospedalieri, ciascuno specializzato in una branca medica.

Nella riprogettazione della rete ospedaliera entrambi i modelli, “hub and spoke” e “poli e antenne”, possono e devono convivere per una maggiore efficacia del sistema.

Le reti, quindi, riprendendo anche quanto ipotizzato in diverse analisi sulla riprogettazione del sistema ospedaliero italiano (Assr13, Ministero della salute14

1. hub a vocazione focalizzata: centri di second referral e nicchie specializzate, nei quali è trattata l’elezione ultracomplessa e differibile di specifiche branche mediche, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti sono sovente arruolati in studi clinici di alta specializzazione. Tali centri sono, per la maggior parte, monospecialistici (ad es. per patologie muscolo-scheletriche, oftalmologico, dermatologico, ecc.);

, «meta-progetto di ospedale del futuro» di Veronesi, Piano e Mauri, Piano Sanitario Nazionale 2002-2004), dovrebbero svilupparsi attorno a cinque livelli:

2. hub polispecialistici: ospedali di alta specializzazione ma generalisti, che hanno un bacino di riferimento prevalentemente regionale ma, per alcune specialità, anche interregionale o nazionale. È il caso di grandi Aziende Ospedaliere o di ospedali di insegnamento e ricerca. L’organizzazione interna di questi ospedali prevede una forte divisionalizzazione, i cui criteri saranno meglio specificati nel capitolo 7;

3. ospedali di riferimento: ospedali generalisti ma con specializzazione crescente su molte branche mediche, sedi di Dipartimenti di Emergenza e Accettazione, collegati con gli Hub monovocazionali e polispecialistici e tra di loro secondo il modello “poli e antenne”;

13 Pubblicata sulla rivista RSS – Ricerca sui Servizi Sanitari, a cura dell’Assr – Agenzia per i

Servizi Sanitari Regionali, n. 1 del 1997, «L’evoluzione e le prospettive dell’assistenza ospedaliera in Italia».

14 Si veda la Relazione Sanitaria sullo stato del Paese - anno 2000, a cura del Ministero della Salute.


4. spokes di prossimità: punti di primo intervento collegati a distanza con gli ospedali portanti che eseguono una casistica di base in regimi assistenziali DH, DS o ambulatoriali;

5. ulteriori erogatori di prestazioni: MMG, poliambulatori specialistici, centri diagnostici, strutture di riabilitazione e lungodegenza, RSA, assistenza domiciliare, integrati con gli ospedali in un continuum of care. La rete ospedaliera si completa con le connessioni con questi erogatori che, a monte, filtrano la domanda di salute per ricondurla al livello di cura più appropriato che massimizza il rapporto costo/beneficio (MMG, specialisti ambulatoriali, ecc.), mentre a valle completano l’iter assistenziale del paziente post acuto.

Il sistema ospedaliero, fondato dal punto di vista strutturale e organizzativo su

questi cinque livelli, si completa con logiche di “pendolo” delle equipe specialistiche tra i diversi nodi della rete. Il modello del pendolo sovverte l’idea per cui è il paziente che deve spostarsi per ricevere diagnosi e cura presso il livello della rete più appropriato per la risposta al suo problema di salute. In questo caso, sono le equipe di professionisti che si spostano presso i vari ospedali della rete per effettuare trattamenti. Questo modello si adatta bene soprattutto per le discipline chirurgiche che eseguono interventi in regime ambulatoriale o di Day Surgery e che non hanno necessità di tecnologie particolarmente sofisticate (ad es. oculistica, otorinolaringoiatria, ecc.). Per le altre attività mediche o chirurgiche è possibile mettere in campo questo modello se gli ospedali che accolgono le equipe hanno le tecnologie, gli spazi e i servizi necessari per poter effettuare in piena sicurezza gli interventi terapeutici.

Inoltre, dato che è bene precisare che la costituzione delle reti tra gli ospedali non deve produrre una maggiore “circolazione” di pazienti, ma al contrario una migliore canalizzazione iniziale che eviti successivi trasferimenti e spostamenti. Perciò, oltre al meccanismo del pendolo è fondamentale porre l’attenzione su ulteriori aree di intervento: 1. il raggiungimento di una piena conoscenza reciproca tra strutture e

professionisti, di modo che la rete agisca come veicolo di trasmissione di informazioni che possono aiutare il MMG, lo specialista o lo stesso paziente ad identificare la struttura più idonea per lo specifico problema clinico;

2. la messa in collegamento delle strutture e dei professionisti con le tecnologie informatiche per lo scambio di pareri/consulenze, di immagini, di dati e perfino per un futuro in cui gli interventi chirurgici in remoto e robotizzati cresceranno di peso.

Infine, è necessario tuttavia fare alcune specificazioni in merito agli hub a

vocazione focalizzata: questa tipologia di ospedali assume significato solo se inserita all’interno di una rete ospedaliera completa. L’assistenza e la ricerca clinica, infatti, stanno superando la tradizionale concezione monospecialistica, concentrata sulla disciplina medica o sul singolo organo, per arrivare ad una medicina di apparato. In questa luce, uno dei primi esempi di centri specializzati di


successo quale l’ospedale oncologico, dovrà molto probabilmente nel tempo integrarsi stabilmente con altre strutture o crescere nella varietà di specializzazioni possedute per permettere ai tumori di essere curati all’interno di un ospedale o di una rete che si occupa di un intero apparato (ad es. cardiovascolare, neuroscienze, oftalmologico, ortopedico, ecc.).

6.5.5 Governance e coopetition: i due pilastri per il governo del sistema ospedaliero

Tutte le scelte organizzative, in particolare quelle relative alla progettazione

della rete ospedaliera, devono necessariamente essere completate da sistemi di governance adeguati, soprattutto a livello sovra-aziendale. Alcuni esempi a cui guardare con interesse potrebbero essere: 1. Cabine di regia a livello di Area Ospedaliera Integrata (o di Area Vasta come

alcune Regioni stanno cercando di fare) o di Regione per la programmazione delle attività ospedaliere.

2. Tavoli tecnici tra professionisti, ossia vere e proprie reti tra clinici della stessa disciplina oppure che seguono un apparato specifico, per migliorare il coordinamento scientifico ed elaborare linee guida e percorsi comuni.

In ogni caso, è importante sottolineare che il principio sottostante lo sviluppo di

sistemi di governance inter-aziendali (ed eventualmente con le AOI anche interregionale) è quello della competizione collaborativa (coopetition), cioè una competizione governata che produca incentivi al singolo ospedale per migliorarsi, crescere ed innovare pur in un quadro di definizione collegiale di alcuni indirizzi strategici di sistema che limitino duplicazione e ridondanze nell’offerta.

Questo principio potrebbe fungere da base culturale per il rilancio di un disegno ambizioso di riconfigurazione del sistema ospedaliero italiano, più organico, meno vincolato ai confini amministrativi dal punto di vista delle ipotesi tecniche, pur rimanendo centrale l’assetto istituzionale centrato sulle Regione quale momento decisionale ultimo. In pratica un progetto che, cogliendo i segnali critici messi in luce nei capitoli 2 e 3 e i principi guida discussi in questo, spinga le Regioni (la Buona politica) a favorire il confronto tra di esse, la compartecipazione alla programmazione nelle aree (AOI e NI) di sovrapposizione, e a spingere le proprie aziende a creare o partecipare a meccanismi di governance realmente capaci di orientare gli sviluppi dei rispettivi ospedali in coerenza con le attese di riconfigurazione del sistema (AOI) cui appartengono.

Dato che il presente, e presumibilmente ancora di più il futuro, del sistema ospedaliero italiano prevede una convivenza crescente tra ospedali pubblici ed ospedali privati sempre più importanti, evidentemente anche il settore privato accreditato sarebbe parte attiva di questo coordinamento e sarebbe chiamato a condividere - come peraltro in larga parte già fa - la filosofia della coopetition.


In linea generale le relazioni pubblico-privato possono collocarsi in un continuum che vede come estremi da un lato la competizione e dall’altro la complementarità tra i due soggetti.

Guardando il tema con la prospettiva del regolatore pubblico, interessato a bilanciare spinte imprenditoriali con le aspettative di uguale accesso e qualità della popolazione, appare però abbastanza chiaro che l’unica vera alternativa sia la coopetition: una concorrenza amministrata rispetto alle scelte strategiche, con una selezione degli erogatori di prestazioni “naturalmente” progressiva in relazione alle performance conseguite.

6.5.6 Ricerca e didattica come funzioni diffuse nel sistema La ricerca e la didattica devono essere considerate come missioni di tutto il

sistema e non confinate solo a specifiche tipologie di ospedali. È necessario che il sistema incentivi, in particolare, la ricerca traslazionale,

quale driver primario per gli sviluppi scientifici della medicina. Tale tipologia di ricerca prevede il rapido trasferimento dei risultati della ricerca di laboratorio alle applicazioni cliniche. Già in alcune Regioni, come Emilia Romagna e Toscana, è stata istituzionalizzata l’opportunità di svolgere attività di ricerca all’interno di tutte le organizzazioni sanitarie.

Anche l’insegnamento necessita il superamento del modello centrato sulle Aziende Ospedaliero Universitarie come luoghi privilegiati di apprendimento sul campo. L’insegnamento, infatti, obbliga all’etica comportamentale, produce controllo sociale e motivazione, e quindi dovrebbe essere una funzione molto diffusa nel sistema, pur chiarendo che si tratta di un privilegio accordato a fronte di una responsabilità sentita e assunta in modo forte sull’asse dell’assistenza e su quello della ricerca.

Seguendo tali logiche, la triplice funzione di assistenza, didattica e ricerca deve

essere svolta da tutte le tipologie di erogatori di servizi ospedalieri, sebbene con gradi di intensità diversa, come rappresentato nella seguente tabella. Tabella 6.1. Ordine di importanza delle tre mission nelle diverse tipologie di erogatori ospedalieri Erogatori ospedalieri Funzioni

AOU IRCCS Ospedale per acuti

Assistenza 3 2 1 Didattica 1 3 2 Ricerca 2 1 3

La tabella mostra come vi sia una prevalenza di una funzione sulle altre nelle

diverse tipologie di erogatori ospedalieri, ma come le altre debbano rimanere


comunque primarie. Nelle Aziende Ospedaliero-Universitarie la didattica si trova al primo posto come rilevanza, al secondo la ricerca e, di seguito, l’assistenza. Negli IRCCS è la ricerca ad essere la funzione più importante e, di seguito, assistenza e didattica. Gli ospedali per acuti generalistici, infine, si devono occupare primariamente dell’erogazione di assistenza clinica ma, all’interno, deve convivere una particolare attenzione anche alla didattica (nei confronti, in particolare, dei tirocinanti e nella formazione continua per i medici già formati) e alla ricerca.

6.5.7 Il sistema dell’emergenza-urgenza Le scelte di riprogettazione del sistema dell’emergenza-urgenza sono di

importanza fondamentale nella riorganizzazione del sistema ospedaliero, in quanto devono rispondere ai bisogni acuti e indifferibili della popolazione di riferimento. Un efficace sistema di gestione dell’emergenza-urgenza è condizione per lo sviluppo del sistema ospedaliero verso una crescente focalizzazione sull’acuzia complessa.

Le complessità del sistema di emergenza-urgenza nascono non solo durante il trattamento del paziente, che per sua natura (nel caso di codici rossi e gialli) è più complesso di altri in quanto clinicamente instabile, ma dal momento della presa in carico stessa del paziente tramite ambulanza (o altro mezzo) o all’ingresso in pronto soccorso/DEA.

Infatti, un buon sistema di emergenza deve riconoscere, nell’immediato, il problema di salute del paziente e decidere contestualmente la struttura ospedaliera più appropriata per la gestione della specifica patologia acuta. Un qualsiasi errore nella catena diagnostica e comunicativa del sistema di emergenza-urgenza può causare un errore nell’accesso del paziente e, quindi, conseguenze molto gravi sul suo stato di salute.

Le due alternative di fondo sui modelli organizzativi del sistema di emergenza-urgenza sono: 1. quick to the hospital, ossia il trasporto del malato nel DEA/pronto soccorso

più adeguato per il suo bisogno di salute nel tempo più breve possibile; 2. stay & play, stabilizzazione del paziente nel luogo in cui viene recuperato e,

successivamente, trasferimento in ospedale. Questo tipo di alternativa richiede un sistema di ambulanze attrezzate per il trattamento immediato del paziente e con uno staff medico a bordo molto competente.

Questi modelli richiedono:

• il superamento del modello “dilettantistico” e di volontariato del trasporto pazienti gravi che, invece, deve diventare professionale;

• la presenza di una cabina di regia comune a livello di rete di emergenza/urgenza (provinciale, sovra-provinciale o regionale), che attivi il mezzo più adeguato (ad esempio, ambulanza, auto medica, eliambulanza, ecc.) per le esigenze di trasporto del paziente in relazione alla sua gravità e al


tempo necessario per raggiungere il pronto soccorso più appropriato per la patologia;

• un buon triage in ingresso che escluda dall’accesso in pronto soccorso/DEA i codici bianchi e – in alcuni casi – verdi che possono ricevere un’assistenza differibile e più appropriata in strutture diverse. A tale scopo è proponibile, come già anticipato, il sistema per cui il triage in ingresso al pronto soccorso può essere svolto dai MMG che possono, oltretutto, dare una risposta ai bisogni di cure primarie che, invece, si rivolgono in appropriatamente al pronto soccorso.

La scelta o posizionamento tra le alternative di fondo nella gestione

dell’emergenza-urgenza non può che essere il risultato di un’analisi di contesto della specifica rete ospedaliera, ad esempio: 1. reti caratterizzate da pochi DEA generalisti in un territorio con problematiche

fisico-orografiche avranno necessità di trovare soluzioni di stay and play per alcune patologie e definire un sistema di trasporto adeguato per portare il paziente nel pronto soccorso più vicino nel minor tempo possibile (ad es. eli-ambulanze piuttosto che semplici ambulanze);

2. reti metropolitane che vedono la presenza di più DEA di secondo livello con varie specializzazioni necessitano, invece, di una cabina di regia comune per inviare il paziente nel pronto soccorso più appropriato per il problema di salute manifestato.

6.5.8 Proprietà versus gestione dell’ospedale: le sperimentazioni pubblico- privato

Le tradizionali formule di outsourcing hanno previsto la delega a privati di

funzioni non core, ossia non sanitarie come servizi informatici, logistici, ecc. Solo nel campo delle risorse professionali (infermieri, tecnici, ecc.) si è assistito spesso ad un ricorso a società esterne di lavoro interinale o cooperative.

Negli ultimi anni, invece, si stanno portando avanti delle formule innovative di gestione dell’ospedale nelle sue funzioni core, ossia quelle più strettamente sanitarie e cliniche. Tali soluzioni non sono più viste come inconcepibili dal punto di vista ideologico e, in alcune Regioni italiane (come Toscana o Emilia Romagna), sono state già sperimentate.

Le alternative possibili, rispetto alla gestione di un reparto/unità produttiva sono diverse.

Se si mantiene la proprietà pubblica della struttura si può avere una: • gestione privata con medici e personale pubblico; • gestione privata e tutto personale privato; • gestione pubblica ma con servizi core gestiti imprenditorialmente dal privato

(outsourcing di funzioni core). Se la proprietà della struttura è, invece, privata, si potrebbe avere una:


• gestione privata e servizi core gestiti da UU.OO. pubbliche (proiettate da altri ospedali pubblici o semplicemente istituite ad hoc).

Le innovazioni nelle forme di gestione possono però riguardare non solo il

singolo reparto/unità produttiva, ma anche la struttura ospedaliera nel complesso. Un disegno ambizioso come quello che potrebbe ispirarsi ai principi tracciati in questo capitolo potrebbe prevedere diverse alternative per la futura gestione degli ospedali, soprattutto se vi può essere un interesse a fa funzionare gli ospedali pubblici maggiormente secondo regole di diritto privato, al fine di aumentarne i gradi di imprenditorialità/rapidità decisionale.

Si possono quindi configurare diversi possibili scenari di assetto istituzionale che tengono in considerazione una maggiore o minore incisività della presenza a livello di organi di governo degli interlocutori pubblici istituzionali privilegiati (Regione e comuni): tali scenari ricomprendono le ipotesi di società di capitali mista pubblico-privata e quella della fondazione di partecipazione sul modello simile a quello delineato dalla Regione Lombardia per la sue strutture ospedaliere. Tuttavia, entrambe le ipotesi sembrano ancora di difficile percorrenza e non sembrano evidenziare benefici immediati superiori o tali da giustificare la complessità della loro messa in atto.

Tra le ulteriori possibilità, ne emerge tuttavia ancora una che potrebbe essere di interesse. Ci riferiamo alla possibilità di avviare una sperimentazione gestionale che, indipendentemente dall’assetto istituzionale prescelto, preveda l’outsourcing della gestione dell’intero ospedale ad un soggetto terzo che operi secondo regole di diritto privato. Soggetto che potrebbe essere una società privata, mista o una fondazione a cui potrebbero partecipare anche la Regione e l’azienda sanitaria di riferimento dell’ospedale, ed eventualmente altri soggetti come il/i Comune/i di riferimento.

Questo soggetto gestore dovrebbe: • garantire il funzionamento routinario della struttura identificando il top

management, la line amministrativa (acquisti, personale, magazzini, ecc.) e lo staff gestionale della struttura (incaricato di curare le funzioni di programmazione e controllo, gestione risorse umane, sistemi informativi, qualità, sviluppo organizzativo, ecc.);

• favorire la flessibilità nell’acquisizione ed utilizzo delle risorse materiali ed immateriali, patrimoniali e finanziarie;

• generare l’imprenditorialità interna (del dirigente) ed attirare quella sociale (nei confronti del mondo delle imprese e della società civile in generale – si pensi appunto al fund-raising);

• favorire le partnership con altri soggetti pubblici e privati. In pratica il modello prevede una separazione tra proprietà e management

dell’ospedale: sotto il controllo del soggetto istituzionale che mantiene la proprietà dell’ospedale e definisce i principali indirizzi strategici, il soggetto gestore dovrebbe garantirne il funzionamento in condizioni di massima efficacia operativa ed efficienza produttiva. Adottando schemi e regolamenti più vicini al


diritto privato che a quello pubblico. Un’ipotesi - in modo gergale chiamata della “gestione ospedale chiavi in mano” - per il momento poco considerata, e sperimentata senza molta convinzione nel caso italiano15

.

6.5.9 Un quadro di sintesi conclusivo In estrema sintesi, i punti a maggiore impatto sulla progettazione del sistema

ospedaliero potrebbero essere:

1) Costruire una rete sanitaria completa con la scissione tra momento diagnostico (capillarizzato sul territorio attraverso centri diagnostici, il più vicino possibile al paziente) e momento terapeutico (da effettuarsi, per bisogni acuti, in ospedale).

2) Dimensionare il singolo ospedale sopra la soglia dell’inefficienza dovuta a diseconomie di scala – portando al numero minimo di 200 posti letto il requisito per continuare ad operare nel SSN e singoli SSR – ma mantenendolo generalmente al di sotto della soglia di 500 PL.

3) La vetustà di oltre il 60% degli ospedali in Italia fa emergere la necessità di costruire nel prossimo ventennio non meno di 100 ospedali.

4) Il costo presunto di ogni ospedale potrebbe aggirarsi intorno ai 150 milioni di euro.

5) Identificare un’Area Ospedaliera Integrata, ottimale per bacino di utenza (circa 1/1,5 milioni di abitanti), rispetto cui programmare e sviluppare una rete ospedaliera completa, superando – se necessario – i confini amministrativi di ASL e regioni.

6) Sviluppare forme di governance inter-aziendale, tramite la formazione di cabine di regia e tavoli tecnici tra professionisti, a livello di singole AOI o di un insieme di esse (NI – Nuclei Interregionali).

7) Introdurre un metodo e un processo stabile per la gestione dei rapporti tra pubblico e privato accreditato sui temi di programmazione e gestione delle attività ospedaliere.

8) Diffondere in tutto il sistema ospedaliero i compiti di didattica e ricerca. 9) Migliorare la rete di emergenza ed urgenza in modo coordinato con i

professionisti del territorio, prerequisito per rispondere in modo appropriato ai bisogni della popolazione e per spostare il focus dei clinici ospedalieri su problematiche più attinenti ai processi di cura.

10) Spingere verso l’innovazione anche nei metodi di gestione delle risorse ospedaliere core tra governo cosiddetto in house e governo affidato a privati.

15 Unico caso conosciuto da tempo è quello dell’ospedale pubblico di Omegna gestito da General

de Santè, gruppo francese tra i leader a livello europeo nella gestione dell’ospedalità privata.


A partire da queste modifiche da introdurre nella programmazione e gestione complessiva del sistema ospedaliero, molte innovazioni dovranno seguire nell’organizzazione e gestione del singolo ospedale. Questi cambiamenti e le innovazioni ad essi correlati saranno oggetto dei prossimi capitoli che si focalizzano sull’organizzazione e la governance del singolo ospedale.

PARTE III Indirizzi per la progettazione e la gestione

dell’ospedale …..

EXECUTIVE SUMMARY

La parte III del libro presenta una serie di proposte su come progettare, realizzare e gestire un ospedale del XXI secolo che possa far fronte alle sfide dettate da: i cambiamenti demografici ed epidemiologici, le aspettative crescenti dei cittadini, la necessità di garantire la centralità del paziente, le innovazioni tecnologiche e i progressi della medicina.

Di seguito sono riportate le principali evidenze della ricerca relative alla

progettazione e alla gestione dell’ospedale, che riprendono anche quanto espresso nel capitolo 6.

1. L’ospedale del futuro dovrà essere una struttura per pazienti acuti, ad alta

intensità tecnologica, che eroga assistenza specialistica almeno di secondo livello.

2. La dimensione ottimale dell’ospedale oscilla tra i 400 e i 500 posti letto, come

sottolineato in letteratura, ad eccezione degli ospedali di insegnamento.

3. Considerando che in Italia oltre il 60% degli ospedali ha più di 40 anni e oltre il 50% possiede meno di 121 posti letto risulta evidente che dovranno essere realizzati nei prossimi anni almeno 100 nuovi ospedali.

4. L’impegno economico per la costruzione di ogni ospedale può essere

valutato, in una prima approssimazione, in circa 150 milioni di euro.


5. Il rinnovamento del sistema ospedaliero italiano si concretizza in un investimento di 15 miliardi di euro. I fondi per l’investimento potrebbero essere reperiti in parte dallo Stato, in parte dalle Regioni, o anche attraverso Partnership Pubblico Privato (PPP).

6. L’investimento per la realizzazione dei nuovi ospedali verrebbe ripagato nel

corso degli anni dai risparmi sulla gestione derivanti dalla migliore efficienza e qualità delle nuove strutture, a parità di numero di casi trattati e prestazioni erogate.

7. Al fine di costruire una rete ospedaliera ottimale si prospetta la suddivisione

del territorio italiano in AOI (Aree Ospedaliere Integrate): aree geografiche che attraverso i propri ospedali possono rispondere interamente ai bisogni di assistenza ospedaliera del proprio bacino di utenza, composto da 1-1,5 milioni di abitanti.

8. Le AOI sono costituite da 4 o 5 ospedali per acuti (tra 400-500 posti letto)

integrati con 1-2 ospedali universitari di dimensioni anche maggiori, IRCCS monotematici e centri di medicina molecolare e medicina avanzata.

9. Gli ospedali universitari, gli IRCCS e i Centri di medicina avanzata e di

ricerca rappresentano gli HUB della specializzazione più elevata per tutto il sistema dell’AOI.

10. Il nuovo assetto del sistema ospedaliero prevede una separazione tra medicina

diagnostica, da realizzare diffusamente e capillarmente sul territorio, e medicina terapeutica di alto livello tecnologico e complessità, da realizzare nei nuovi ospedali.

11. I progressi scientifici condurranno ad un modello di medicina non più reattiva

(che attende il manifestarsi della malattia per intervenire sul sintomo e sulle cause) ma proattiva (che indaga sul rischio specifico di malattia e previene il manifestarsi dei sintomi con interventi predittivi e preventivi mirati e diagnosi sempre più precoci).

12. Il paziente diventa soggetto attivo e partecipe delle decisioni che riguardano la

salute, le priorità per la ricerca e la valorizzazione delle risorse disponibili: di conseguenza, la medicina deve essere caratterizzata da una maggiore personalizzazione della risposta al bisogno di salute e da una maggiore partecipazione.

PARTE III – Executive Summary 221

13. L’eccellenza nella cura non può esserci senza la ricerca “traslazionale”, che si basa sul continuo dialogo tra chi cura il paziente, chi lavora in laboratorio e chi analizza i dati statistici.

14. Il lay-out e l’organizzazione degli spazi dell’ospedale moderno devono essere

progettati in modo tale da ottimizzare il percorso fisico del paziente migliorando in questo modo l’efficienza e la sicurezza dei processi di cura, si pensi, ad esempio, alla creazione di blocchi operatori centralizzati, di aree di degenza modulari o di aree “buffer” come la recovery room o la discharge room.

15. La responsabilità sui processi clinico-assistenziali viene separata dalla

responsabilità sulle piattaforme produttive (posti letto, sale operatorie, aree ambulatoriali, ecc.) che vengono organizzate e gestite secondo criteri diversi da quelli della specialità clinica quali, ad esempio, (i) il livello di urgenza; (ii) la degenza attesa; (iii) la complessità assistenziale; (iv) l’assorbimento tecnologico.

16. La gestione delle piattaforme produttive dovrà essere ispirata alle logiche dei

modelli industriali (quali il Just in Time o il Lean Thinking) in modo tale da ridurre la variabilità dei processi produttivi ed eliminare sprechi e colli di bottiglia.

17. Sarà sempre più importante avere flussi informativi affidabili, tempestivi e

sviluppati orizzontalmente in modo tale da poter seguire il processo lungo tutto la catena produttiva. L’introduzione di alcune nuove tecnologie (come ad esempio l’RFID) va in questa direzione.

18. Si affermeranno, all’interno dell’ospedale, nuovi ruoli e figure professionali

per presidiare, da un lato, la gestione delle piattaforme logistico produttive (ad esempio il ruolo dell’operations manager) e, dall’altro, per garantire l’integrazione clinico assistenziale (si pensi a figure quali il tutor clinico, il disease manager e l’hospitalist).

7. La governance dell’ospedale

7.1 Introduzione

Ripensare il funzionamento dell’ospedale comporta anche una riflessione importante sul suo modello di governance e sulle sottostanti scelte organizzative in cui esso si manifesta.

La tendenza degli ultimi anni vede le strutture ospedaliere caratterizzarsi per una dipartimentalizzazione progressivamente più spinta, che assomiglia in modo crescente ad una quasi-divisionalizzazione in senso imprenditoriale. In pratica i dipartimenti assumono la veste di aree strategiche di affari, o “business units” come comunemente chiamate nella letteratura di management.

Inoltre, la ricerca di maggiore efficienza ed efficacia organizzativa sta spingendo gli ospedali verso soluzioni ibride in cui il governo dell’organizzazione è diviso tra una linea (il dipartimento e l’unità organizzativa/struttura complessa o semplice) dedicata a gestire il problema clinico (e quindi l’iter di cura ed assistenza del paziente) e una linea invece dedicata alla gestione delle piattaforme produttive dell’ospedale (i blocchi chirurgici, le degenze, gli ambulatori, ecc.).

Nel mondo anglosassone le due linee si identificano con i termini disease management e asset management.

Parte delle piattaforme produttive, le degenze, possono poi essere graduate per intensità e/o complessità bisogni dei pazienti, dando luogo quindi al cosiddetto modello dell’ospedale per intensità e/o complessità di cura ed assistenza.

L’emergere dei dipartimenti come linea gestionale vera dell’ospedale sta poi spingendo ad un rafforzamento dell’organo collegiale di loro rappresentanza, il collegio di direzione, quale vero soggetto strategico assieme alla direzione generale.

Spostando poi lo sguardo verso l’esterno dell’ospedale, alcuni accenni all’inclusione formale anche di una rappresentanza del mondo più ampio degli stakeholder stanno emergendo quale ambito di riflessione privilegiato rispetto al tema della forma di governance più adatta per l’ospedale.

Questi temi sono approfonditi nei seguenti paragrafi.


7.2 Il governo dell’organizzazione: dalla dipartimentalizzazione alla “divisionalizzazione” all’ospedale per intensità.

7.2.1 Il governo strategico

Evidenza # 1: La riorganizzazione dell’ospedale intorno ai Dipartimenti-ASA permette di aumentare l’attenzione sulla competitività, la responsabilizzazione su risultati, le economie di apprendimento e di sviluppare una cultura manageriale accanto a quella professionale.

L’ospedale del futuro sarà caratterizzato per un’organizzazione dipartimentale.

I dipartimenti corrispondono ad Aree Strategiche di Affari (ASA), cioè combinazioni servizio-mercato caratterizzate da esigenze di conduzione strategica differenziate.

La riorganizzazione dell’ospedale attorno ai dipartimenti (le ASA) permette di: • aumentare l’attenzione alla competitività; • aumentare la responsabilizzazione su risultati globali e parziali (per mercato,

per cliente, per settore, per tipo di prodotto, ecc., a secondo della logica con cui sono individuati i dipartimenti);

• aumentare le economie di apprendimento relative alla specializzazione su un oggetto di intervento focalizzato (nuovamente prodotto, cliente, mercato, ecc.);

• sviluppare una cultura manageriale accanto a quella professionale. Inoltre, non è da sottovalutare l’obiettivo di perseguire, nel ricomporre le unità

organizzative sotto la supervisione-responsabilità unitaria di un’ASA, come nel caso dei dipartimenti ospedalieri, una maggiore integrazione fisica, operativa e comportamentale.

Una possibile classificazione delle forme di integrazione ricercabili con la scelta di dipartimentalizzare potrebbe includere: 1. l’integrazione fisico-logistica: che corrisponde alla “comunizzazione”

logistica di spazi, risorse umane e tecnologia. Questo tipo di integrazione rappresenta una prima importante leva di razionalizzazione di alcune categorie di costi fissi;

2. l’integrazione organizzativa: che corrisponde al coordinamento nell’utilizzo delle risorse condivisibili (prevalentemente spazi, tecnologia e personale di supporto), siano esse comunizzate che separate fisicamente. Anche in questo caso, come nel precedente, vengono razionalizzati alcuni costi fissi, seppure con una intensità diversa a seconda della collaborazione che si sviluppa e dell’incidenza dei vincoli strutturali;

3. l’integrazione operativa: implica il coordinamento spazio-temporale dell’azione. Ad esempio, nel campo clinico, significa integrare l’atto medico sul processo produttivo, sul percorso di cura del paziente. In questo caso gli effetti toccano gli aspetti della qualità e alcuni costi variabili collegati alla degenza/trattamento del paziente, in quanto l’integrazione favorisce la

La governance dell’ospedale 225

riprogettazione dei percorsi assistenziali o diagnostico-terapeutici dal punto di vista dei tempi e della collocazione fisica;

4. l’integrazione professionale: concerne la sfera dei valori, e si esprime attraverso una progressiva uniformazione spontanea dei comportamenti professionali. Ad esempio, per tornare al campo medico si tratta dell’integrazione dei comportamenti clinico-assistenziali resa possibile dell’individuazione di protocolli, linee guida o percorsi diagnostico-terapeutici condivisi. In questo modo, toccando i contenuti delle prestazioni, si affrontano i problemi della variabilità nel consumo di risorse e dell’efficacia degli esiti. Questa integrazione professionale andrebbe a rafforzare quella originaria “dell’indottrinamento”, per cui le aziende sanitarie, dovendo delegare la regolamentazione ed il controllo individuale del comportamento agli individui stessi, fanno ampio ricorso alla formazione ed al sostenimento di una cultura “forte” come mezzo per favorire rispettivamente la standardizzazione delle capacità di lavoro e l’interiorizzazione dei comportamenti accettati a livello aziendale. Tale indottrinamento risulta non più sufficiente al crescere della complessità dell’ambiente, della competizione, della sfumatura dei confini tra le aree di competenza (gli “steccati”) dei gruppi professionali.

Sulla base dei precedenti obiettivi, le strutture ospedaliere stanno trasformando

la propria organizzazione per superare i limiti propri delle burocrazie professionali, cioè del modello organizzativo funzionale o settoriale-specialistico che le ha caratterizzate negli ultimi cinquanta anni.

La suddivisione statica delle competenze-funzioni codificata nella struttura organizzativa funzionale (per unità operative) ha prodotto nel tempo problemi rilevanti di gestione, a seguito dell’intensificarsi dei problemi di coordinamento – per le necessarie interdipendenze interne tra i saperi specialistici e per l’intensificarsi delle potenziali “turf wars” (guerre di territorio) determinate dal progressivo sovrapporsi delle sfere di competenza dei diversi gruppi professionali. Si pensi alle potenziali sovrapposizioni delle tecniche e dei metodi di cura tra medicina, chirurgia e diagnostica interventistica nei settori cardiovascolare, oncologico e delle neuroscienze.

L’adozione dei dipartimenti secondo logiche da modello divisionale è una risposta agli obiettivi e problemi sopra evidenziati.

In questo senso, la creazione di un dipartimento ospedaliero raggruppante più unità specialistiche (es. Dipartimento delle chirurgie, o delle specialità mediche, o il dipartimento cardiovascolare raggruppante cardiologia, chirurgia vascolare, cardiochirurgia, terapia intensiva coronarica) tende alla divisionalizzazione dell’ospedale. Come nel caso dei teaching hospitals inglesi rappresentati dal modello della figura 7.1.

Negli ospedali i modelli tipo divisionale fondati su dipartimenti realmente

gestionali dovrebbero rapidamente diffondendersi, in parte anche sotto una spinta normativa, ma soprattutto perché - come scrive Del Vecchio (2000, p.17)


“la maggiore ampiezza delle aggregazioni organizzative, a livello non solo ospedaliero ma anche territoriale, stimola la definizione di livelli intermedi di responsabilità lungo la linea verticale, favorendo un tendenziale superamento del modello medico-centrico piatto, tipico delle organizzazioni professionali, articolato su pochissimi livelli gerarchici e con un ampio numero di unità ad elevata discrezionalità operativa e responsabilità onnicomprensiva (economica, competitiva, organizzativa, scientifica, professionale). Il modello piatto aveva in passato consentito di valorizzare l’autonomia professionale, favorendo il raggiungimento dell’efficacia clinica, tuttavia aveva prodotto un’elevata frammentazione organizzativa, non permettendo di soddisfare le esigenze aziendali di controllo e governo di fenomeni che diventano critici per la vita dell’azienda. Tale inadeguatezza è alla base della attuale tendenza ad una maggiore articolazione delle responsabilità lungo la linea verticale, con l’introduzione di nuovi livelli gerarchici, che consentono di garantire integrazione e unitarietà di azione rispetto agli obiettivi prefissati, e conseguire un aumento della flessibilità ed efficienza nell’utilizzo delle risorse eliminando duplicazioni e sovrapposizioni di compiti e servizi”.

Figura 7.1 L’organizzazione divisionale di un teaching hospital inglese Per dare un’idea di quale tipo di aggregazione possa essere possibile, nei grandi

ospedali con molte e diversificate specialità si apre la possibilità di integrare tra loro le unità operative specialistiche secondo logiche di specializzazione di organo, come ipotizzato nella tabella 7.1, oppure per dipartimenti di dimensione ancora maggiori, come nel caso dell’ospedale inglese già presentato in figura 7.1.


Tabella 7.1 Possibili dipartimenti nei grandi ospedali

Possibili dipartimenti/aree dipartimentali nel grande ospedale

Specialità raggruppate

Neuroscienze – Brain Park Neurologia medica Psichiatria Neurochirurgia

Cuore e Vasi Cardiologia Cardiochirurgia Chirurgia vascolare

Apparato respiratorio Pneumologia Chirurgia toracica

Apparato digerente Gastroenterologia Chirurgia del tubo digerente, fegato e

pancreas Apparato uro-genitale Nefrologia

Chirurgia urologia Oncoematologia Oncoematologia ed ematologia Endocrinologia Endocrinologia

Endocrinochirurgia Diabetologia

Reumatologia e patologia dell’osso Reumatologia e patologia dell’osso Testa e collo Otorinolaringoiatria

Chirurgia maxillo-facciale Pelle Dermatologia

Dermochirurgia Nei piccoli e medi ospedali l’integrazione possibile e sostenibile è di norma

quella attorno alle tre macro-specialità: chirurgia, medicina, diagnostica. Ne conseguono altrettanti dipartimenti.

Ovviamente le strutture divisionali e a matrice non sono immuni da svantaggi, quali: • l’aumento dei costi di struttura (più livelli intermedi e staff centrali per il

controllo del decentramento) e dei costi di funzionamento (inefficiente utilizzo delle risorse e delle specializzazioni interne);

• un orientamento forte ai risultati di breve periodo (i target di divisione (dipartimento), a scapito degli obiettivi di medio e lungo periodo);

• la concorrenza fra le divisioni o fra le divisioni e gli staff centrali. Tuttavia, stante i problemi storici di coordinamento, di competitività, di

innovazione nelle burocrazie professionali, quali tipicamente sono gli ospedali, le soluzioni divisionali o a matrice sembrano promettere benefici superiori ai limiti potenziali, e stanno diffondendosi rapidamente nei settori delle aziende brain-intensive.


Evidenza # 2: il successo dei nuovi assetti organizzativi dipartimentali dipenderà da due condizioni: i) un ulteriore sviluppo e consolidamento dei meccanismi operativi a supporto dei ruoli gestionali del dipartimento, ii) l’affiancamento dei professionisti alla guida delle Divisioni/Dipartimenti con staff gestionali.

Il successo dei nuovi assetti organizzativi dipartimentali dipenderà da due

condizioni: • uno sviluppo ulteriore e il consolidamento dei meccanismi operativi

(programmazione e controllo, pianificazione strategica, gestione risorse umane, ecc.) per supportare i ruoli gestionali del dipartimento ospedaliero;

• l’affiancamento dei professionisti alla guida delle Divisioni/Dipartimenti con staff gestionali. Nelle aziende sanitarie e negli ospedali si può affiancare e supportare i responsabili apicali medici con figure di altra estrazione motivate e pronte a giocare ruoli organizzativi e manageriali. È il caso, ad esempio, del numero crescente di aziende che decidono di affiancare ai responsabili di dipartimento o distretto dei responsabili/referenti per le funzioni tecnico-assistenziali, per quelle amministrative e per la gestione operativa.

La figura 7.2 riporta il caso di un grande ospedale universitario italiano, dove a livello dipartimentale (nel caso specifico si parla di DAI – Dipartimenti ad attività integrata) sono stati previsti ruoli di staff a supporto del direttore. In questo modo si cerca di affrontare due questioni di fondo. La prima è di consentire, come responsabili di macro-articolazioni organizzative, l’individuazione di clinici con elevata professionalità, e conseguente autorevolezza decisionale, che possono continuare a dedicare una parte rilevante del proprio tempo all’attività professionale, in quanto supportati da altri attori per una serie di problematiche manageriali (il gruppo, o meglio la “squadra” di direzione, che poi coinvolge tutti gli apicali delle strutture complesse e semplici - almeno quelle con valenza dipartimentale o distrettuale). La seconda è quella di fornire uno “sfogo” alle pressioni delle altre professioni per un riconoscimento più paritetico rispetto alla categoria dei medici e per l’assunzione di ruoli organizzativi e manageriali più chiari1

. Comunque sempre da parte di professionisti che dovrebbero essere per formazione ed esperienza più portati rispetto ai medici a preoccuparsi di questioni organizzative.

1 Ad esempio in Italia questo tema tocca i professionisti dell’assistenza (infermieri e tecnici), ma

anche i medici di direzione sanitaria, per i quali la riduzione di ospedali sta generando la necessità di riposizionarsi professionalmente su altri campi di attività, tra i quali assume particolare rilevanza quello di dedicarsi con maggiore pervasività alla gestione delle “operations” aziendali, dipartimentali e distrettuali.


Figura 7.2 Un dipartimento ospedaliero organizzato secondo logiche divisionali, con staff al direttore.

Legenda DAI: Dipartimento ad Attività Integrata (integrata tra assistenza, ricerca e formazione) STAFF: manager di supporto al direttore per i seguenti aspetti:

• Responsabile dei servizi sanitari: svolge il ruolo di controller ed operations manager • Responsabile dei servizi tecnico-amministrativi del dipartimento: Garantisce il supporto

amministrativo per le attività di gestione dei servizi alberghieri, sanitari, logistici ed economali e per le attività di gestione e mantenimento dei beni patrimoniali;

• Responsabile Infermieristico di Dipartimento, con funzione di coordinamento delle attività dei capi sala, garantisce il coordinamento della loro azione e l’ottimale utilizzo delle risorse loro affidate.

A.F.O.: aree funzionali omogenee, equivalenti di ASA SOD: strutture operative dipartimentali, le unità organizzative di primo livello (le specialità medico-chirurgiche ed i servizi) Fonte: Atto aziendale e documenti di organizzazione dell’A.O.U. Careggi di Firenze


7.2.2 Il governo operativo: l’organizzazione delle piattaforme produttive

Nel ripensare l’ospedale sta emergendo l’idea di spazi di degenza e di attività il più possibile «indistinti» per vocazione e caratterizzati per diversa intensità assistenziale.

Per intensità di cura intendiamo instabilità clinica accompagnata da complessità assistenziale. A qualsiasi livello di intensità di cura ci sono complessità assistenziali diverse. Sono due elementi distinti che stiamo cercando con le soluzioni organizzative di integrare perché sono sempre co-presenti nel paziente.

In linea generale, gli spazi di degenza saranno occupati dalle singole specialità in funzione della richiesta di assistenza proveniente dal pronto soccorso e dall’ordinaria accettazione programmata. La riduzione delle procedure chirurgiche assistite da degenza ordinaria e il trasferimento della casistica verso forme diurne e ambulatoriali richiedono una minore disponibilità di spazi di degenza, utilizzati però con maggiore flessibilità.

Oltre alle degenze unificate, saranno unificate tutte le attività di day-hospital e day-surgery, con programmazione dell’accesso che consenta il massimo utilizzo delle strutture, nonché tutte le attività ambulatoriali, organizzate in macrosettori che garantiscano un uso razionale e flessibile delle risorse . Le aree e gli spazi di degenza dovranno e/o potranno essere modulati per intensità e tipologia assistenziale, differenziando ad esempio: • per intensità tra la terapia intensiva e sub-intensiva, l’area high care, il ricovero

settimanale (week-hospital con degenza inferiore ai 5 giorni), il ricovero acuto ordinario, il ricovero post-acuzia, il ricovero giornaliero (DH, DS), i posti tecnici (dialisi ed osservazione a breve di pronto soccorso);

• per tipologia di paziente, tra letti della stessa area di intensità dedicati alla cura di malati con problemi motori, psicologici/neurologici, nutrizionali, ecc.

L’ospedale sarà quindi organizzato in strutture di servizio «verticali» (blocchi degenza, terapia intensiva, urgenza, polo degli ambulatori, ecc.) modulate sull’intensità di cura, all’interno delle quali si svolgeranno i percorsi di cura presi in carico da gruppi di studio/lavoro multidisciplinari e multiprofessionali che vengono creati a partire dalle Unità Operative specialistiche.

Il fine è trovare delle soluzioni organizzative capaci di rispondere ad una intensità diversificata data da un lato dal fatto che abbiamo dei pazienti che, vista l’anzianità e la capacità di tenerli in qualche maniera sotto controllo a gradi di instabilità clinica molto elevati, stanno diventando molto più complessi nel profilo clinico, dall’altro lato dal fatto che gli stessi pazienti contemporaneamente - vista l’anzianità e nuovamente vista la tipologia di problematiche - sono anche molto più complessi sotto il profilo assistenziale.

A volte instabilità e complessità assistenziale coincidono perfettamente, in molti casi non coincidono.

E quindi quali sono i “contenitori” verso cui si stanno orientando nella maggior parte dei casi gli ospedali o quelli che sono i “mattoni organizzativi” a cui potrebbe ispirarsi la progettazione dei nuovi ospedali?


Figura 7.3 Una sintesi concettuale delle piattaforme organizzative

Fonte: Lega (2009)

Guardando alla figura 7.3, partendo da sinistra si identifica la piattaforma ambulatoriale.

Subito dopo c’è il day service, che potrebbe essere organizzato attorno alla piattaforma ambulatoriale o comunque dentro un’area specifica dell’ospedale. Segue la day surgery, il day hospital, il week hospital e la week surgery.

La week surgery è già abbastanza diffusa in Italia. Si tratta di un ricovero da uno a cinque giorni che comporta delle modifiche organizzative importanti perché è necessario riallocare le sale operatorie per prevedere le degenze di due o tre giorni e, quindi, fare programmazione in modo tale da ottimizzare ed evitare poi i trasferimenti nei fine settimana.

Un po’ meno diffuso è il week hospital, area dove si ricoverano pazienti da uno a cinque giorni programmati in area medica per accertamenti diagnostici di una certa complessità.

Il driver del week hospital è fondamentalmente quello di chiudere una parte dell’ospedale il sabato e la domenica perché questo ovviamente ottimizza l’utilizzo delle risorse di conseguenza, però è anche chiaro c’è l’effetto positivo di costringere in qualche maniera l’ospedale a ripensare il proprio modo di programmarsi, di lavorare.


Di seguito si trova il ricovero ordinario, organizzato su degenze multi specialistiche afferenti ai dipartimenti. Dentro questa area occorre ragionare su come eventualmente differenziare aree di degenza in funzione della complessità assistenziale.

Ad esempio come fecero al Mount Sinai di NY distinguendo i pazienti con grossi problemi di autosufficienza da quelli con grossi problemi di disordine cognitivo a quelli cosidetti off the floor, cioè che avevano bisogno d’entrare ed uscire rapidamente in reparto tutti i giorni per esami diagnostici. Le equipe assistenziali che gestivano questi tre tipi di pazienti erano conseguentemente definite in termini di risorse e preparate dal punto di vista professionale a gestire pazienti con delle problematiche mediamente diverse dagli altri.

Novità importante è quella dell’high care – aree multi specialistiche a sorveglianza infermieristica più forte, con posti letto monitorati dove metto il paziente tendenzialmente post chirurgico o medico al alta instabilità, che però non richiede una rianimazione o terapia intensiva.

Pazienti che però richiedono un’attenzione particolare perché sono a rischio di aggravamento rapido.

Perché creare l’high care? Perché ovviamente risponde ad un bisogno del paziente ma soprattutto ad un bisogno di organizzare le risorse tra ricovero ordinario ed area high care dove l’apporto delle risorse da un punto di vista numerico è diverso. Poi ci sono le terapie sub intensive – intensive.

Infine, negli ospedali stanno emergendo due ulteriori aree che sono quella del cosiddetto paziente fragile – un’area medica dedicata ai pazienti che hanno bisogno soprattutto di una forte integrazione con il territorio in fase di dimissione e magari hanno problemi di medicine management perché sono multi cronici – e del post acuzia, dove trasferire rapidamente pazienti che hanno esaurito la fase più acuta e che vanno verso una dimissione non troppo complessa.

Questi sono i “mattoni organizzativi” che più comunemente si osservano oggi nell’esperienze di riorganizzazione degli ospedali moderni.

E’ chiaro che in tutto questo non è che spariscono le specialità. Le specialità continuano ad esserci, operano trasversalmente, ma hanno risorse

specifiche allocate. Alcun degenze del ricovero ordinario continuano ad essere etichettati molto spesso per ambito specialistico. Può essere per singole specialità, oppure per ambiti – ad esempio neuroscienze – che integrano tra loro su base dipartimentale diverse specialità.

In ogni caso l’assegnazione dei posti letto non viene meno. L’obiettivo non è certo smontare l’ospedale e disconoscere la necessità di degenze dedicate ad aree specialistiche. L’obiettivo è introdurre della flessibilità con alcune aree di posti letti (cosiddetta area “polmone”) e con alcune degenze ripensate in relazione ad instabilità e complessità assistenziale del paziente.

L’ospedale si dà delle regole certe in base alle quali il posto letto è pre-allocato ad una specialità, ma ci sono anche delle regole procedure che aiutano a gestire le situazioni contingenti di carico di lavoro straordinario in alcune aree per questioni di picco di domanda o per scelta strategica, onde evitare come avviene ancora adesso le barelle in corridoio o le ronde della direzione medica di presidio


ospedaliero che cerca di requisire posti letto in reparto o gli appoggi temporanei che, se sono gestiti sulla conoscenza e sull’amicizia personale funzionano bene, altrimenti non altrettanto

Alla fine, la scelta verso cui dovranno orientarsi gli ospedali è se allocare la gestione operativa dei processi sottostanti le piattaforme produttive a livello dipartimentale, facendo leva sul processo di “divisionalizzazione” dei dipartimenti descritto in apertura di questo paragrafo2

, oppure a livello centrale, magari alle dipendenze di una direzione sanitaria o direzione medica di presidio ospedaliero, creando quindi una sorta di direzione operativa.

Evidenza # 3: Per la realizzazione di un ospedale per intensità di cura da 350-400 PL sono necessari: i) spazi di degenza con organizzazione planimetrica a corpo quintuplo e articolati in blocchi di 30-40 posti letto con camere prevalentemente singole; ii) blocchi di posti letto dedicati alla terapia intensiva e all’attività di urgenza; iii) uno o più blocchi operatori centralizzati e integrati; iv) un blocco di ambulatori; v) spazi per i servizi; vi) spazi per la didattica separati dalle aree di degenza e caratterizzati da open space.

Per dare concretezza ad un progetto organizzativo che si sposi con l’idea di un

ospedale moderno basato sui concetti di intensità e complessità di cura e dell’assistenza, un ipotesi di minima degli elementi progettuali di un ospedale da 350-400 posti letto potrebbe rispondere ai seguenti requisiti: 1. spazi di degenza con organizzazione planimetrica a corpo quintuplo ed

articolati in blocchi di 30-40 posti letto con camere singole e doppie (in prevalenza singole). Ciascun blocco di posti letto dovrebbe avere sui lati le camere3

2 Ad esempio, questa è la scelta operata oggi da alcune aziende sanitarie che affiancano ai

direttori di dipartimento un responsabile dei servizi sanitari con il compito di portare avanti i “progetti speciali” del dipartimento. Una funzione, un ruolo ed una professionalità che supportino le direzioni delle articolazioni organizzative nelle questioni più complesse relative all’identificazione degli sviluppi strategici (stesura di piani di sviluppo organizzativo, business plan per nuovi investimenti, ecc.) e alla re-ingegnerizzazione dei processi organizzativi e clinici (gestione liste di attesa, rapporti tra dipartimenti, progetti di governo clinico, riassetti logistici, ecc.) e in quelle più semplici di gestione dei piccoli problemi quotidiani (presidio delle manutenzioni, relazioni con i servizi centrali per l’approvvigionamento ecc.). Spesso di tratta di medici di direzione ospedaliera. Ma non solo, essendoci anche esperti di management sanitario e ingegneri gestionali che ricoprono i medesimi ruoli. In effetti si tratta di una funzione solo in parte riconducibile alle competenze storicamente attribuite alle direzioni mediche e direzioni sanitarie, che richiede skills gestionali che non sempre sono parte del curriculum formativo dei medici di organizzazione sanitaria e soprattutto un approccio culturale di ruolo al “servizio” dei clinici opposto a quello tradizionale di supervisione. In ogni caso, di fronte alla crisi emergente di ruolo delle direzioni mediche e dei medici di organizzazione sanitaria, si tratta di un’opportunità molto interessante per ridefinirne i contenuti ed una posizione strategica per la gestione del cambiamento organizzativo

e al centro del corridoio la postazione infermieristica e le eventuali

3 Ogni camera dovrebbe avere una dimensione tra i 25-30 mq ed essere dotata di impianto di climatizzazione, impianti medicali, bagno privato, televisore, telefono, prese per pc, interfono, arredo – armadio, tavolo, poltrona e sedie - con cassaforte, buon isolamento acustico e buona


sale visite ed altre sale di servizio necessarie. Dovranno essere previsti per ogni blocco diverse sale visita, un open space (sala riunione/briefing e biblioteca modulabile con scrivanie e armadi – gli studi dei medici sono locati fuori dalle degenze, in un’area dedicata e possibilmente aggregati secondo i dipartimenti), una sala svago per i degenti e una sala pranzo comune. I blocchi e le singole camere saranno poi assegnati anno per anno (o semestre per semestre) alle diverse specialità;

2. un blocco di posti letto sarà dedicato alla terapia intensiva (con alcuni posti letto dedicati all’attività di emergenza), un secondo blocco sarà dedicato all’attività di urgenza (anche per uso come astanteria 4

3. uno o più blocchi operatori centralizzati ed integrati, per facilitare i percorsi di accesso ed uscita, nonché le strutture di servizio. Tutti i blocchi degenza dovrebbero avere accesso diretto al proprio blocco operatorio

), un terzo blocco all’attività di day-surgery, altri due blocchi a quella di day-hospital, uno o più blocchi potranno essere dedicati all’area a pagamento e alla libera professione intra-muraria;

5

4. un blocco di ambulatori (in parte per pazienti istituzionali, in parte per solventi), anch’esso centralizzato e separato dai blocchi di degenza per favorire percorsi separati tra utenti esterni e degenti interni;

;

5. spazi per i servizi (radiodiagnostica, anatomia patologica, banca del sangue, farmacia, laboratorio, ecc.);

6. spazi per la didattica e l’aggiornamento professionale, e studi medici separati dalle aree di degenza e costituiti per lo più da open space modulabili atti a favorire lo scambio e il confronto interdisciplinare.

7.3 Governo con i professionisti e la squadra di direzione

Per governare un’organizzazione professionale, quale un ospedale, occorre coinvolgere e motivare i professionisti verso le finalità aziendali.

illuminazione. Secondo i criteri più moderno dell’ospitalità alberghiera (differenziazione servizi/costi a partire da una camera base) si potrebbero configurare alcune camere in più nell’ambito dei singoli servizi generali e specialistici attrezzate per poter differenziare in più le comodità alberghiere secondo le esigenze del malato. Questo principio potrebbe trovare particolare – ma non esclusiva - applicazione nelle camere dedicate all’area a pagamento e alla libera professione intra-muraria.

4 Il Pronto Soccorso dovrà essere costituito da una serie di servizi diagnostici dedicati (in continuità funzionale e strutturale con l’area centrale di diagnostica per immagini), da aree di triage, da aree per la stabilizzazione e l’intervento di emergenza, da box con letti tecnici per il trattamento, da una sala gessi e da una zona di osservazione breve con letti – l’astanteria – finalizzata ad incrementare la funzione di filtro propria di questo settore senza diminuire la presa in carico dell’utente. Cfr. nota 5.

5 Magari secondo uno schema architettonico a stella, che riduce anche le distanze tra i blocchi e facilità la mobilità interna del personale, oltre a richiedere meno consumi di energia e calore rispetto agli schemi ad H allungata o multipli di H.


Se si considera che le organizzazioni, gli ospedali, sono prima di tutto un

insieme (possibilmente) organizzato di persone, ciascuna portatrice di varie aspettative nei confronti dell’azienda stessa e nello specifico dei suoi superiori, subordinati e colleghi, è naturale che la condivisione di obiettivi ed il cambiamento si possa generare quando vi è un allineamento generale sulle priorità strategiche, sulla necessità di cambiare e sulla direzione auspicata del cambiamento6

Ciò implica un grado significativo di coordinamento strategico, attuabile tramite un cosiddetto “meeting of minds” (Schelling, 1960)

.

7 tale per cui il gruppo dirigente condivide il quadro ambientale e concettuale dentro cui matura l’esigenza di cambiare e definisce congiuntamente la direzione migliore verso cui tendere ed innovare8

Attraverso il “meeting of minds” e la decisione collegiale con i professionisti, l’azienda riesce ad elevare i propri gradi interni di trasparenza e quindi di controllo sociale sulle decisioni strategiche, da cui consegue un’altrettanto più forte responsabilizzazione. Portare le decisioni importanti – ad esempio la chiusura o ridimensionamento di un reparto, l’acquisto di una tecnologia, l’investimento in nuovi saperi specialistici, ecc. – ad un tavolo tipo peer-review dei professionisti chiedendo a loro di esprimersi in base a criteri decisionali di natura professionale (da cui il “governo clinico” come governo con i professionisti) dovrebbe

.

6 In altre parole è importante che i membri di un’organizzazione, e in particolare il suo gruppo

dirigente, condivida il medesimo “enacted environment”, cioè quell’ambiente “attivato” che risulta dalle percezioni del singolo, dalla sua capacità di interpretare i fenomeni che accadono attorno a lui e associarsi un significato. Il concetto è mutuato dal lavoro di Weick (1969; 1979), che definisce l’enacted environment come il risultato di un processo di attribuzione di significato (sensemaking) che la singola persona da alle informazioni in base a cui decide: “your beliefs are cause maps that you impose on the world, after which you 'see' what you have already imposed. In this perspective, organisational design and development processes are first of all «sensemaking» processes which involve «listening» to different internal viewpoints, facilitating the understanding of what the organization is and which changes are perceived as necessary. People’s recognition and understanding of the need for change and of which change are fundamental”.

7 Si fa riferimento ad un concetto celebre elaborato da Thomas Schelling nell’ambito dei suoi studi sulla teoria dei giochi. La tesi essenziale è che in presenza di problemi complessi e di attori con orientamenti culturali diversi nè il coordinamento tacito, né l’esplicitazione di regole di interazione (ad esempio i meccanismi operativi) sono sufficienti, perché comunque soggetti ad una interpretazione nell’utilizzo diversa da attore ad attore. In questi contesti, il problema di fondo è ottenere un coordinamento strategico da cui può discendere più facilmente e per delega il coordinamento operativo sui processi organizzativi. Tale coordinamento strategico viene indicato come il “meeting of minds” e corrisponde ad una convergenza di aspettative e di premesse decisionali. Pertanto, in gruppi nuovi, di fronte ad un cambiamento da comprendere ed interiorizzare, è necessario un momento iniziale di comunicazione a due vie, di discussione per la reciproca comprensione delle aspettative e delle premesse perchè “some historical, cultural, linguistic, o even mathematical salience is essential for the creation of convergent expectations in the mind of players”.

8 Si fa riferimento alla costruzione di una visione condivisa, come sottolinea Senge (1990) quando afferma che “if any one idea about leadership has inspired organizations for thousands of years, it’s the capacity to hold a share picture of the future we seek to create”


permettere di conseguire alcuni “vantaggi” fondamentali ai fini del cambiamento organizzativo, quali: a) limitare la provenienza di richieste interne ufficiose di risorse e lo sviluppo

strategico o il cambiamento determinato secondo logiche di incrementalismo disgiunto (Lindblom, 1959);

b) aumentare la trasparenza decisionale, e quindi esporre i singoli dirigenti al giudizio altrui rispetto alla ragionevolezza o meno delle proprie richieste e visioni aziendali così limitando la pressione dal basso nei confronti dell’Alta Direzione per richieste “particolari” e non motivabili tecnicamente e/o rispetto ai finalismi aziendali;

c) responsabilizzare il gruppo dirigente nella presa di decisioni collegiali fondate su criteri quanto più oggettivi possibile (evidenze scientifiche, dati e fatti invece di opinioni, ecc.);

d) rafforzare la proposta tecnica aziendale nei confronti dell’ambiente esterno, soprattutto quando il cambiamento desiderato implica una difficile convergenza con le aspettative istituzionali, sociali e politiche (ad esempio, scelte in merito al posizionamento dell’offerta di servizi specialistici, scelte di chiusura o apertura di nuovi servizi, ecc.). Porre il sistema istituzionale, politico e sociale di fronte ad una scelta fondata su criteri professionali (quali i valori soglia per una erogazione di qualità ed in condizioni di sicurezza di un certo servizio, il bisogno di avere un certo standard minimo di risorse, ecc.) ne riduce i gradi di libertà nell’opporsi e nel proporre alternative non altrettanto valide o sostenibili sul piano tecnico. Tuttavia, come vedremo nelle conclusioni, è condizione necessaria, ma spesso non sufficiente per ottenere il consenso al cambiamento auspicato, e non di rado implica valutazioni a priori sulla reale convenienza ad “ingabbiare” il processo decisionale verso l’esterno (nel senso di ancorarlo ad elementi “oggettivi” vincolanti la decisione) ed azioni a posteriori per la predisposizione di “vie di uscita” accettabili (compromessi sostenibili) politicamente, istituzionalmente e socialmente;

e) contribuire a costruire l’identità del gruppo dirigente, chiarendone diritti e doveri, aumentandone la rettitudine nei confronti dei finalismi aziendali, favorendone il riallineamento con quelli istituzionali quando l’interpretazione dell’Alta Direzione denota una divergenza peggiorativa (cioè, quando tende a concentrare l’attenzione esclusivamente su obiettivi parziali – ad esempio quelli economici – disallineati rispetto ai finalismi istituzionali). In altri termini, la collegialità decisionale, pur avendo un costo organizzativo in termini di allungamento e di impegno di tempo e risorse dei processi decisionali, garantisce un pluralismo di visioni e prospettive che, a seguito di un efficace “meeting of minds”, può positivamente contribuire a mantenere vigile l’attenzione dell’azienda sui molteplici obiettivi di cui dovrebbe farsi carico, evitando derive pericolose – ad esempio quella dell’attenzione unica alla dimensione economica - che inevitabilmente e fisiologicamente vengono imposte dall’Alta Direzione in funzione della sua soggettiva percezione delle


priorità poste dall’ambiente (e che regolarmente nel medio periodo vengono rigettate dal sistema aziendale che nel frattempo ha prodotto gli anticorpi)9

f) limitare la trappola del “garbage can” (cestino della spazzatura, Cohen, March and Olsen, 1972), cioè di quelle situazioni in cui le decisioni vengono prese per il fortuito incontro tra un problema e una soluzione, senza una razionalità forte, ma spesso con una razionalità implicita, legata ad una convenienza particolare (l’esigenza di togliersi il problema di torno in fretta, il bisogno di tamponare un falla organizzativa inaspettata, ecc.). Situazioni in cui prosperano nell’organizzazione i “cacciatori di occasioni” – vale la regola che bisogna trovarsi al posto giusto al momento giusto – e che nel medio termine si rivoltano inevitabilmente contro l’organizzazione stessa minandone il senso di equilibrio tra ricompense organizzative e contributi dati dagli individui che è alla base del vivere organizzato in azienda (ad esempio la distribuzione di incarichi organizzativi non per premiare le capacità ed i contributi, ma per comprarsi il “consenso” di attori organizzativi che detengono rendite di posizione delicate). Tuttavia, una dose di “garbage can” rimarrà fisiologicamente presente e, come si discuterà ulteriormente nelle conclusioni, una parte di quello che sembra appartenere a processi decisionali da cestino di spazzatura in realtà è frutto di valutazioni molto razionali ancorché non esplicitabili, ma comprensibili solo alla luce del disegno di azione più complessivo

;

10

.

Una prima conferma del precedente ragionamento si trova spostando l’attenzione dalla teoria alla pratica, laddove l’osservazione delle pratiche

9 Sul tema della soggettività nell’interpretare l’ambiente organizzativo si confronti la precedente

nota 6. 10 Si fa riferimento alla teoria dell’incrementalismo logico, terorizzata da Quinn (1980) per

descrivere il processo con cui spesso la strategia viene sviluppata ed attuata nelle organizzazioni. Già in precedenza Lindblom (1959) aveva osservato che il processo decisionale nelle

organizzazioni pubbliche complesse, tra cui in particolare quelle sanitarie, si svolgeva secondo logiche di incrementalismo disgiunto: si tratta della ormai nota “science of muddling through”, secondo cui il funzionamento organizzativo è legato ad una sequenza di successive negoziazioni, di piccoli passi che non si allontanano troppo dallo status quo e che si sviluppano senza un disegno intenzionale, ma attraverso un processo di graduale contemperamento degli interessi dei gruppi coinvolti nell’arena decisionale. Partendo da questa prospettiva, Quinn ha teorizzato un incrementalismo logico in cui ogni area decisionale dell’organizzazione, sottoposta alla discrezionalità ed al controllo di un dirigente, tende ad assumere decisioni innovative che se prese singolarmente costituiscono piccoli cambiamenti in una direzione, ma che col tempo sedimentandosi portano ad un riorientamento complessivo dell’organizzazione. Anche in presenza di una strategia definita o di un programma di cambiamento chiaro, i dirigenti chiave dell’organizzazione non assumono decisioni radicali che portino rapidamente al raggiungimento diretto dei risultati sperati, ma al contrario cercano di minimizzare le resistenze focalizzando la propria attenzione sui piccoli cambiamenti e sugli eventi fortuiti che possono far procedere l’azienda nella direzione desiderata. Il management dell’azienda svolge quindi la funzione di “arbitro” delle spinte dispersive che si sviluppano nei sotto-sistemi organizzativi, individuando e supportando in modo proattivo ed incrementale le azioni che meglio possono servire alla “causa” aziendale.


manageriali negli ospedali italiani negli ultimi cinque anni, e in particolare negli ultimi due-tre anni, denota una crescente consapevolezza: • dell’importanza di avviare i grandi processi di cambiamento attraverso la

condivisione dei perché e delle aspettative di cambiamento con il gruppo dirigente, quello degli agenti del cambiamento11

• della necessità di portare avanti il cambiamento attraverso scelte collegiali fatte con i professionisti e su criteri condivisi con essi.

;

In questa luce, la governance dell’ospedale dovrebbe prevedere un ruolo crescente del Collegio di Direzione, attivato dalla Direzione Generale quasi alla stregua di un consiglio di amministrazione. Al Collegio di Direzione, composto dai direttori di dipartimento e dagli altri ruoli di primo livello di responsabilità (es. direttore medico di presidio ospedaliero, dirigente della linea assistenziale ecc.) dovrebbero essere sottoposte tutte le decisioni che hanno implicazioni strategiche verso l’interno o l’esterno dell’azienda. Richiamando i punti discussi in precedenza, l’uso siffatto del collegio di direzione diventa occasione per limitare le pressioni interne trasversali, limitare le scelte del tipo “garbage can”, aumentare i gradi di controllo sociale e responsabilità (rettitudine) nel gruppo dirigente, consolidare identità e ruolo del gruppo dirigente.

Evidenza # 4: Il crescente processo di divisionalizzazione, volto a favorire la governabilità dell’ospedale, comporta la necessità di dare maggiore rilevanza alla Giunta di Dipartimento ed eventuali ruoli di integrazione (project manager e referenti per materia).

Infine, dato il processo di “divisionalizzazione” crescente teso a favorire la

governabilità dell’ospedale particolare importanza assume anche una eventuale Giunta di Dipartimento, organismo collegiale che comprende il Direttore di Dipartimento, il responsabile amministrativo dipartimentale, il responsabile dipartimentale dell’assistenza e i direttori di struttura complessa e semplice a valenza dipartimentale del dipartimento. Si tratta di un organismo decisionale che interviene nel processo di pianificazione, programmazione e controllo, e in particolare: • in base alle indicazioni del Collegio di Direzione e della Direzione strategica

determina la proposta di budget da negoziare con il direttore generale, per la parte di competenza del dipartimento;

• nomina i referenti del dipartimento per lo sviluppo dei programmi di rilevanza aziendale;

• supporta il direttore nelle scelte strategiche che riguardano il dipartimento formulando, sulla base delle priorità definite dalla direzione dell’AOU, il piano di sviluppo strategico di dipartimento;

11 Sul tema del cambiamento organizzativo ed in particolare sulla distinzione di ruolo tra agenti e

percipienti del cambiamento si veda Jick (1993).


• predispone, alla fine di ogni anno, la relazione annuale sulle attività svolte, anche al fine di evidenziare gli aspetti da comprendere nella programmazione dell’anno successivo.

La giunta potrebbe assumere i compiti decisionali del tradizionale comitato di dipartimento spesso previsto dai regolamenti aziendali e dipartimentali, al quale in questo disegno di governance vengono quindi assegnati prevalentemente compiti consultivi. Il Comitato di dipartimento è quindi un organismo collegiale che comprende Direttore di dipartimento, responsabili di strutture operative complesse, semplici dipartimentali e semplici, coordinatori delle professioni sanitarie, eventuali ruoli di integrazione (project manager, referenti per materia, ecc.). Le funzioni del comitato sono di regola decisionali, ma potrebbero divenire più consultive con l’istituzione proposta sopra di una Giunta esecutiva, ed al suo interno vengono discussi i contenuti del piano strategico di sviluppo del dipartimento, gli obiettivi e i consuntivi delle attività, tutte le scelte che possono avere rilevanza strategica per il dipartimento (come ad es. lo sviluppo del personale, l’acquisto di tecnologie, i programmi di didattica e ricerca, ecc.).

7.4 Forme di partecipazione attiva degli stakeholder

Un tema molto sentito e su cui si sta aprendo una riflessione più approfondita riguarda la partecipazione attiva degli stakeholder alla “vita” dell’ospedale. Con la riforma manageriale dall’inizio degli anni ’90 la rappresentatività della comunità presso le aziende ospedaliere è stata formalmente abolita, e per gli ospedali delle ASL è indirettamente prevista attraverso la conferenza dei sindaci.

Una maggiore presenza, attraverso la formazione di una sorta di Community Board, potrebbe essere auspicabile, per favorire un’accountability più diretta laddove l’ospedale è pubblico o privato ma accreditato per lavorare per il sistema pubblico.

Il Community Board potrebbe essere un organismo collegiale composto da rappresentanze elette o in parte individuate dalla collettività di riferimento o dalle Istituzioni (enti locali, Regione ecc.), con la possibile partecipazione ai lavori dei membri della direzione strategica. I compiti di quest’organo sono consultivi e di supporto rispetto ai seguenti temi: • definizione di scelte strategiche; • controllo delle performance dell’azienda (economiche e cliniche) e previsione

di eventuali azioni correttive; • valutazione dei membri executive dell’azienda (Direttori, ecc.); • promozione del dialogo con associazioni di cittadini, comunità locali, ecc.

In pratica, usando la terminologia diffusa nel mondo anglosassone, il Communiy Board si configura come un Non-Executive Board, un consiglio di indirizzo e controllo a cui il management dell’ospedale riporta nel corso dell’anno ed a cui si ispirano prioritariamente eventuali documenti di rendicontazione, quali i bilancio di missione o mandato, i bilanci sociali, ecc.


Qualunque sia la soluzione, si vuole qui sottolineare come nel ripensare o migliorare la governance dell’ospedale contemporaneo in Italia un tema dell’agenda del lavoro sia proprio rappresentato dalle forme e meccanismi di accountability che l’ospedale potrebbe/dovrebbe avere rispetto alla comunità che serve. Soprattutto nella prospettiva di ridisegno della rete ospedaliera italiana attraverso la concentrazione dei piccoli ospedali locali in ospedali di dimensione maggiore, certamente più sicuri e tecnologicamente attrezzati, ma per molte comunità percepiti come “delocalizzati”.

7.5 Una cabina di regia per un sistema integrato

Il completamento del sistema di governance dell’ospedale non può infine non comprendere un momento di coordinamento inter-aziendale, nella logica della potenziale appartenenza dell’ospedale ad una Area Ospedaliera Integrata (AOI) o comunque alla sua integrazione a rete con altre strutture ospedaliere, ad esempio attorno alla dimensione delle Aree Vaste (AV) come si osserva in misura crescente in Italia..

Tale coordinamento è stato già introdotto nel precedente capitolo nella forma di una “cabina di regia”, un organismo stabile a cui partecipano le direzioni delle diverse aziende, pubbliche e private, che contribuiscono a formare la rete di offerta ospedaliera e quella verticale di integrazione tra i diversi livelli di cura.

In questa prospettiva, un particolare esempio interessante per chiarire il concetto di cabina di regia e presentarne una possibile forma applicativa è rappresentato dalle AV toscane. Il SSR della Regione Toscana attualmente si articola in tre AV raggruppanti ai fini di un migliore coordinamento organizzativo tutte le strutture ospedaliere pubbliche operanti sul territorio dell’AV. Obiettivo primario è quello di favorire una riconfigurazione della rete di offerta ospedaliera a livello di AV attraverso la concertazione tra le ASL e l’azienda ospedaliero-universitaria delle scelte di posizionamento e dimensionamento delle specialità cliniche 12

12 Gli obiettivi generali perseguiti con l’istituzione delle AV sono articolati in:

. In questa prospettiva all’AV è demandato il compito di studiare e attuare soluzioni di rete che consentano una migliore e più equa distribuzione e accessibilità dell’offerta e che distinguano gli ospedali e le unità specialistiche in essi operanti in funzione della complessità delle casistiche

1) Obiettivi di governo clinico: definizione, condivisione ed implementazione di linee guida e percorsi assistenziali, in particolare per i settori indicati dal P.S.R. 2002-2004 2) Obiettivi di assistenza ospedaliera, relativi a:

- Degenza: grado di utilizzo dei presidi ospedalieri da parte della popolazione residente, CUP di Area Vasta per i ricoveri ospedalieri, sperimentazione di modelli assistenziali basati sull’intensità di cure, governo delle liste di attesa; - Attività ambulatoriale: miglioramento della copertura dei CUP aziendali, CUP integrato di Area Vasta, governo delle liste di attesa;

3) Obiettivi di programmazione e controllo: sviluppo di strumenti, sia sul versante dell’attività che dei costi, attraverso cui poter studiare i fenomeni sanitari “in tempo reale”, mediante lo scambio tra le Aziende di flussi di dati che vanno a costituire una base informativa comune di Area Vasta.


trattate. Per fare questo, ciascuna AV si è organizzata attorno a tre livelli decisionali: • i gruppi di coordinamento tecnico-professionali, composti da almeno un

professionista per ciascuna ASL/AO dell’AV, da rappresentanti dei MMG e PLS e coordinati da uno dei direttori sanitari delle aziende di AV. Come previsto dal PSR, sono già stati costituiti o verranno attivati gruppi di coordinamento tecnico-professionali su ciascuna delle seguenti aree 13

• un gruppo tecnico di progettazione, composto dai direttori sanitari di tutte le aziende supportati dai relativi staff di epidemiologia, controllo di gestione e sistema informativo;

: cardiologia e cardiochirurgia; neurologia e scienze neurologiche; oncologia; emergenza-urgenza; nefrologia; riabilitazione; gastroenterologia ed endoscopia digestiva; materno-infantile e pediatria; radiologia e diagnostica per immagini;

• il comitato dei direttori generali di AV. Il comitato dei direttori generali è l’organo preposto a prendere le decisioni,

sulla base delle proposte tecniche avanzate dal gruppo tecnico di progettazione, il quale si avvale dei gruppi di coordinamento tecnico-professionali per la stesura delle proposte stesse. Ovviamente le decisioni prese dal comitato dei direttori generali tengono conto delle proposte tecniche, ma al tempo stesso ricercano l’equilibrio sostenibile rispetto alle aspettative sociali, politiche ed istituzionali. Tuttavia, il fatto di avere come motore del processo decisionale una proposta che nasce da un tavolo tecnico di professionisti, chiamati ad esprimersi sul proprio campo di attività e rispetto ai propri colleghi (ad esempio ai cardiologi spetta proporre le scelte in merito a dove posizionare i servizi di emodinamica e stabilire quali siano le soglie minime per garantirne l’operatività 14 ) rappresenta un indubbio punto di forza nei confronti delle pressioni interne ed esterne: avere una proposta tecnica condivisa da tutti i professionisti (almeno dalla maggioranza dei leader) a livello di area vasta che prevede la chiusura, ridimensionamento, riposizionamento, apertura di un servizio/unità operativa rappresenta un elemento di straordinaria forza nell’ancorare i processi decisionali del comitato dei direttori generali e i successivi processi negoziali a livello politico, sociale e istituzionale15

13 Evolveranno in Dipartimenti interaziendali di coordinamento tecnico, come previsto dalla

Delibera G.R.T. n. 919 del 15/09/2003 e dalla Delibera G.R.T. n. 1049 del 20/10/2003 “Costituzione Dipartimenti interaziendali di coordinamento tecnico: approvazione schema tipo di regolamento”:

.

14 Una condizione da non sottovalutare per impostare un processo programmatorio e decisionale quale quello descritto è il fatto che l’AV consente per la propria dimensione (circa 1,5 milioni di abitanti) di ragionare rispetto a soglie di attività significative dal punto di vista epidemiologico su tutto lo spettro delle specialità ospedaliere.

15 In questo senso, la legittima preoccupazione che le lobby professionali condizionino i processi decisionali asservendoli a loro finalismi trova risposta nel fatto che le proposte portate aventi dai professionisti devono necessariamente ancorarsi a fatti/evidenze (che sono fornite per lo più dal lavoro di “intelligence” delle Direzioni Sanitarie delle aziende dell’AV e dai loro uffici qualità, epidemiologia, controllo di gestione, ecc.).

8. La gestione delle operations in ospedale di Giuliana Bensa, Isabella Giusepi e Stefano Villa1

8.1 Premesse concettuali sull’operations management in sanità

Solo verso la fine degli anni ’90 le aziende sanitarie hanno iniziato a porre una certa attenzione per conoscere ed analizzare i processi produttivi. Si è infatti capito che il solo controllo degli input senza entrare nella black-box che rappresenta l’azienda sanitaria non garantisce di per sé il raggiungimento degli obiettivi di qualità, sicurezza ed efficienza nell’erogazione delle prestazioni sanitarie.

In primo luogo sono stati sviluppati una serie di strumenti di analisi e ri-progettazione dei processi clinici, come ad esempio lo strumento dei Percorsi Diagnostici Terapeutici ed Assistenziali e l’approccio dell’audit clinico (Baraghini et al. 2006) con l’obiettivo di allineare i comportamenti clinico professionali alle evidenze scientifiche, eliminando gli elementi di variabilità artificiale che spesso caratterizzano i processi di cura della aziende sanitarie.

Poco o nulla si è fatto, invece, per migliorare gli aspetti più prettamente logistico produttivi dell’attività delle aziende sanitarie ed è sicuramente auspicabile un rapido cambio di marcia in questo senso.

Innanzitutto, sono sempre più evidenti le ricadute sulla sicurezza e qualità di una carente gestione delle aree produttive. In molti casi i problemi che impediscono alle aziende sanitarie di poter erogare cure tempestive, sicure ed efficaci hanno a che fare più con questioni logistico-produttive che con questioni afferenti alla sfera clinico-assienstenziale. Si pensi, ad esempio, a problemi quali: (i) carenza di posti letto; (ii) ritardi e lunghi tempi di attesa; (iii) pazienti collocati in setting assistenziali inappropriati; (iv) ritardi nella refertazione degli esami; (v) mancanza di materiale adeguato e così via.

In secondo luogo appare sempre più importante riuscire ad ottimizzare la macchina produttiva “ospedale” date le crescenti pressioni per un uso più

1 Sebbene il capitolo sia frutto di un lavoro di ricerca comune, i paragrafi 8.4.1 e 8.4.2 sono da

attribuirsi a Giuliana Bensa, il paragrafo 8.3 a Isabella Giusepi e i restanti a Stefano Villa.


efficiente delle risorse che si manifesta attraverso la richiesta costante di ridurre i posti letto e la strutturale carenza del personale infermieristico.

Infine, come verrà discusso nel Paragrafo 4.1, una buona gestione delle aree produttive rappresenta una premessa indispensabile per poter sviluppare nuovi modelli organizzativi dell’ospedale, ispirati al concetto dell’intensità delle cure tesi a superare il modello di allocazione e gestione delle risorse centrato sulle specialità cliniche e sulle Unità Operative a confini rigidi.

È in questo contesto che negli ultimissimi anni, soprattutto in America e in Nord d’Europa (Chand S et al.; 2009), si è iniziato a parlare di gestione delle operations in sanità. Semplificando un po’ la teoria la gestione delle operations nel settore delle aziende sanitarie riguarda sostanzialmente due aree (Cfr. Figura 8.1): 1. la logistica del paziente; 2. la logistica dei beni.

Figura 8.1 Le aree di intervento delle operations nelle aziende sanitarie

Processi primari Attività Clinico Assistenziali

P. S. Ambulatorio Blocco Operatorio

Aree di Degenz

PDTA

OPERATIONS MANAGEMENT

Farmaci, dispositivi medici, beni economali

Logistica del paziente

Logistica delle cose

Piattaforme logistico produttive

La logistica dei beni ha come obiettivo quello di assicurare un efficiente, appropriato e tempestivo flusso di materiali verso i processi di cura.

La logistica del paziente persegue invece l’obiettivo di ottimizzare la gestione dei flussi dei pazienti all’interno dell’ospedale, dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto. Di fatto la logistica del paziente ha a che fare con la programmazione, la gestione ed il controllo delle aree produttive (pronto soccorso, sale operatorie, aree di degenza, etc.) che il paziente attraversa lungo il suo percorso di cura.

Adottando una definizione omnicomprensiva per operations management applicato alla sanità si fa riferimento alla disciplina che si occupa delle scelte

La gestione delle operations in ospedale 245

relative alla gestione dei flussi logistici (beni e persone) e alla programmazione e controllo di tutti i processi produttivi a supporto dei percorsi di cura. L’obiettivo finale è quello di assicurare il coordinamento e la massima integrazione tra la logistica (intesa nel senso più lato di gestione degli input di produzione), le diverse aree produttive ospedaliere e i percorsi diagnostico terapeutici, garantendo efficaci processi clinico assistenziali senza sprechi di risorse.

In sostanza, le aziende sanitarie che negli anni hanno investito nello sviluppo di funzioni quali la programmazione ed il controllo e si sono mostrate attente agli aspetti di governo clinico e di appropriatezza dei processi di cura, ora dovranno occuparsi maggiormente dell’area delle operations 2

Figura 8.2 La collocazione delle gestione delle operations nelle aziende sanitarie

(Cfr. Figura 8.2), che assumerà, come già accaduto per le imprese manifatturiere, un impatto strategico sempre più rilevante.

In questo capitolo, anche attraverso l’analisi di alcuni casi studio, si forniscono

alcune indicazioni concrete su come sviluppare l’operations management nell’ospedale del futuro.

2 In realtà anche la gestione dei processi amministrativi presenta ampi margini di miglioramento,

ma quest’analisi va oltre gli obiettivi del presente contributo.

DIREZIONE AZIENDALE

TECNO-STRUTTURA

Programmazione e ControlloQualità Strategia Sviluppo Organizzativo

PROCESSI PRIMARI

U.0. / DipartimentiGoverno clinico PDTA Produzione e distribuzione delle conoscenze

Processi di supporto

9 Acquisti

9Gestione amministrativa del personale

9 Pulizie

9 Gestione del patrimonio

9Affari generali

9 Ciclo contabile

GESTIONE DELLE OPERATIONS

9 Programmazione e gestione delle aree produttive (sale ope., posti letto, ecc.) 9Movimentazione beni


8.2 Le principali evidenze sulla gestione delle operations in ospedale

Quali sono i principali trend che emergono dall’analisi dei casi studio e dalla revisione della letteratura nell’ambito dell’operations management?.

Nel presente paragrafo si offrono alcune indicazioni per chi, a vario titolo, è impegnato nella gestione o ri-progettazione della macchina produttiva ospedale.

Evidenza # 1: Aumenta l’importanza del lay-out e dell’organizzazione degli spazi.

Le moderne e avanzate strutture ospedaliere sembrano essere caratterizzate da

elementi architettonici comuni quali: • blocco operatorio centralizzato; • aree di degenza modulari e sviluppate orizzontalmente (modulo a corpo

quintuplo prevalente); • presenza di recovery room nel blocco operatorio; • camere a uno-due letti dotate di grande luminosità.

Evidenza # 2: Si manifesta una tendenza al superamento del modello organizzativo baricentrato sulle specialità cliniche.

Si tende a separare la responsabilità sui processi clinico - assistenziali dalla

responsabilità sulle piattaforme produttive (posti letto, sale operatorie, aree ambulatoriali) che vengono organizzate e gestite secondo nuovi criteri quali: (i) il livello di urgenza; (ii) la degenza attesa; (iii) la complessità assistenziale; (iv) l’assorbimento tecnologico.

Evidenza # 3: La gestione dei flussi logistici è caratterizzata dall’applicazione di logiche industriali.

Nelle moderne strutture ospedaliere la gestione dei flussi logistici (cose e

persone) è improntata su criteri non più clinici ma industriali. Inoltre l’applicazione delle logiche lean e del just in time (JIT) alla programmazione e gestione dei processi produttivi garantisce importanti recuperi di efficienza e produttività.

Evidenza # 4: Assume sempre più rilevanza la programmazione e il dimensionamento della capacità produttiva.

Diversi studi ed alcune best practices, a livello nazionale ed internazionale,

mostrano come esistano ampi margini per le aziende sanitarie per ridurre la variabilità dei volumi di attività attraverso una più attenta ed organica programmazione delle varie aree produttive ospedaliere.


Inoltre ospedali di medie dimensioni (400-500 posti letto) sembrano

rappresentare contesti più idonei per l’innovazione di processo e la realizzazione di adeguati livelli di performance in termini di efficienza e produttività.

Evidenza # 5: Il supporto alla gestione operativa dei sistemi informativi diventa strategico.

Per poter compiere il salto di qualità nella gestione delle operations è sempre

più importante avere flussi informativi affidabili, tempestivi e sviluppati orizzontalmente in modo tale da poter seguire il processo lungo tutto la catena produttiva. Le esperienze più avanzate hanno già aperto la strada con l’implementazione di diverse innovazioni, si pensi ad esempio (i) alla tecnologia RFiD; (ii) ai sistemi di prescrizione elettronica; (iii) all’informatizzazione dei blocchi operatori; (iv) ai software per la gestione dei posti letto; (v) all’automatizzazione dei trasporti e così via.

Evidenza # 6: Lo sviluppo di progetti di collaborazione con soggetti extra-aziendali è cruciale per ottenere vantaggi competitivi ed economie di scala.

Anche nel caso della gestione delle operations risulta strategico saper

impostare efficaci e produttivi rapporti di collaborazione con altri attori in particolare soggetti intermedi che raggruppano più aziende (le cosiddette aree vaste nel contesto italiano) e imprese esterne. Questo tipo di collaborazioni garantiscono, se ben gestite, importanti vantaggi competitivi in quanto le aziende ospedale possono sfruttare competenze e risorse in capo ad altri soggetti e beneficiare di economie di scala.

Evidenza # 7: È necessario valorizzare nuovi ruoli e competenze per sollevare da compiti “logistici” figure professionali sanitarie.

La complessità produttiva delle moderne strutture ospedaliere è tale che è

necessario individuare ruoli e uffici a cui affidare la responsabilità complessiva sulle operations. D’altro canto un trend riscontrato è quello di sollevare da compiti “logistici” figure professionali come medici ed infermieri che possono così dedicarsi a compiti più prettamente sanitari. Nelle strutture americane, e anche in alcune realtà italiane, sono stati creati uffici/divisioni “ad hoc” proprio per la gestione delle operations.

Infine, l’attenzione sul tema delle operations non deve trascurare la qualità e

l’appropriatezza dell’offerta clinico assistenziale. Come peraltro già ampiamente sottolineato all’interno del presente rapporto, è importante avere ospedali capaci di produrre conoscenza ed innovazione e di offrire una risposta clinico assistenziale basata su evidenze scientifiche e linee guida. È evidente l’importanza di presidiare l’area dell’appropriatezza di ciò che si fa: è del tutto inutile


concentrare gli sforzi per ottimizzare le operations se a monte esiste un problema di appropriatezza di ciò che l’ospedale eroga. Da ultimo si sottolinea il tema della iper-frammentazione del processo di cura e della necessità di saper farsi carico del bisogno di integrazione espresso dal paziente, integrazione tra (i) medici diversi (ii) specialità differenti, (iii) ospedale e territorio, (iv) assistenza sanitaria e sociale. È quindi importante investire in nuove figure professionali deputate a svolgere tali funzioni. Si pensi a tal proposito alle figure del tutor clinico, dell’hospitalist, del disease manager che si ritrovano in diverse esperienze già consolidate.

8.3 Il Patient Flow Logistic

8.3.1 Gli elementi di progettazione

L’obiettivo della logistica del paziente è ottimizzare la macchina produttiva su cui «girano» i percorsi di cura. Il mancato presidio di quest’area, infatti, può determinare conseguenze rilevanti sulla qualità dell’assistenza erogata e sul complessivo consumo di risorse, come ad esempio: ritardi e lunghi tempi di attesa 3

Ma quali sono le aree su cui è necessario intervenire per migliorare la logistica del paziente in ospedale? Facendo riferimento anche a precedenti esperienze di ricerca intervento (Alesani et al. 2006, Bensa et al. 2008; Villa et al. 2007, Villa et al. 2008) e a recenti contributi sul tema (Vissers e Beech 2005, Hall 2006) è possibile individuare almeno quattro leve di intervento:

, procedure ed interventi cancellati, degenza dei pazienti in setting assistenziali inadeguati per mancanza di posti letto disponibili, eccessivi carichi di lavoro per il personale medico e sanitario, bassi livelli di produttività, colli di bottiglia che rallentano il flusso dei pazienti tra le diverse aree produttive e, prolungamento delle giornate di degenza.

• lay-out delle strutture e distribuzione degli spazi; • organizzazione delle unità produttive; • programmazione della capacità produttiva; • sistemi informativi e tecnologie di supporto.

Nel proseguo del paragrafo vengono delineate le principali caratteristiche di

queste quattro leve integrandole con alcune esperienze di successo di re-engineering della logistica del paziente in ospedale.

8.3.1.1 Lay-out delle strutture

La logistica del paziente si occupa di movimentare i pazienti lungo la catena produttiva ospedaliera ed una delle variabili più rilevanti per questa attività è la

3 Un recente studio (Walley e Steyn 2006) basato sull’analisi empirica di oltre 200 strutture

ospedaliere in Gran Bretagna, ha mostrato come, in media, il 40% dei pazienti presenti in ospedale stia in realtà aspettando di fare qualcosa (di fare una radiologia, di essere dimesso e così via).


configurazione fisica degli spazi. L’ottimizzazione dei percorsi fisici dei pazienti è spesso limitata dai vincoli architettonici imposti dalle strutture ospedaliere. Parte dei problemi sopra menzionati connessi alla logistica del paziente potrebbero essere superati con interventi sul lay-out delle strutture e sulla distribuzione degli spazi. Ad esempio, la programmazione dell’attività operatoria potrebbe essere molto più efficace in presenza di un blocco operatorio unico; i tempi di occupazione della sala operatoria potrebbero essere ridotti con la presenza di una recovery room (cfr. caso di Forlì); le degenze chirurgiche potrebbero essere ottimizzate in presenza di un’area dedicata al pre-ricovero centralizzato; la gestione dei posti letto verrebbe facilitata da aree di degenza modulari sviluppate orizzontalmente ed il processo di dimissione potrebbe essere velocizzato in presenza di un’area (cosiddetta discharge room) destinata ad accogliere i pazienti in uscita ma ancora in attesa dei parenti o dei servizi extra-ospedalieri a cui sono affidati.

8.3.1.2 Organizzazione delle unità produttive

Gli interventi riguardanti l’organizzazione delle unità produttive e finalizzati al miglioramento della logistica del paziente si distinguono in due categorie: (i) interventi micro-organizzativi, che vanno ad impattare su singole fasi ed attività del complessivo percorso del paziente (si pensi, ad esempio, a modifiche nel processo di accettazione, alle fasi di dimissione, ai cambiamenti nei sistemi di triage e all’organizzazione delle aree di attesa) e (ii) interventi macro-organizzativi che vanno a rivoluzionare il percorso fisico del paziente attraverso la creazione di nuovi spazi e di nuovi percorsi.

Nel primo caso va sicuramente segnalata la crescente applicazione, anche nelle aziende sanitarie, di logiche ed approcci “lean thinking”. L’approccio lean thinking, sviluppatosi inizialmente all’interno dell’industria manifatturiera giapponese, predica la ri-organizzazione delle attività seguendo alcuni principi base: (i) eliminazione degli sprechi; (ii) ottimizzazione dei flussi logistici attraverso l’individuazione e rimozione dei colli di bottiglia; (iii) passaggio da una logica “push” ad una logica “pull”. Spesso le aree produttive “a monte” devono fare pressione sulle aree produttive “a valle” per garantire il proseguimento dei processi produttivi. Ad esempio, il Pronto Soccorso deve fare pressioni per avere un posto letto a reparto o la sala operatoria deve fare pressioni per avere lo staff di pulizia pronto per igienizzare l’ambiente di sala. Il Galliera (cfr. paragrafo 8.3.2) ci mostra una serie di esempi, ispirati appunto alla logica “lean”, per ottimizzare la gestione dei flussi all’interno delle aziende sanitarie.

Rispetto a questa seconda prospettiva, le moderne strutture ospedaliere tendono verso modelli organizzativi basati sul concetto dell’intensità delle cure. Va detto che spesso lo slogan “ospedale per intensità delle cure” viene utilizzato per indicare modelli organizzativi profondamente differenti. L’idea comune è quella di superare il modello di allocazione e gestione delle risorse strutturali centrato sulle specialità cliniche e sulle unità organizzative a confini rigidi, che risultano


inefficienti da un punto di vista produttivo e, in alcuni casi, anche inadatte a garantire le integrazioni clinico – professionali sperate.

Facendo riferimento ad alcuni studi e ad alcun esperienze a livello nazionale ed internazionale (Lega et al. 2003, Alesani et al. 2006, Orlandi et al. 2006,Villa et al. 2009) si possono individuare almeno cinque variabili “proxi” del concetto di intensità delle cure: • la durata attesa della degenza; • il livello di urgenza; • il grado di assorbimento di tecnologie; • la complessità assistenziale; • il carattere ambulatoriale della prestazione.

Nel Box 8.1 sono descritte in maggior dettaglio le possibili configurazioni delle aree di ricovero basate sui criteri citati.

Box 8.1 I criteri per la definizione delle aree di ricovero Degenza attesa: le aree di ricovero sono organizzate in base alla durata di degenza attesa dei pazienti. I pazienti per cui si prevede una durata del ricovero inferiore ai cinque giorni vengono collocati in aree di degenza dedicate, che sono chiuse dal venerdì sera al lunedì mattina. L’esperienza di questo tipo più diffusa è quella della week-surgery, riguardante i pazienti chirurgici, ma in alcune realtà è stata attivata anche un’area week hospital per la casistica medica. Urgenza: le aree di ricovero dedicate all’attività programmata sono separate da quelle dell’emergenza/urgenza, con la creazione di percorsi specifici per i pazienti provenienti dal Pronto Soccorso. Assorbimento di tecnologie: è il criterio tradizionalmente utilizzato dagli ospedali. Pazienti con un determinato quadro clinico necessitano di particolari tecnologie; vengono così create aree di ricovero specifiche con la presenza di tecnologie avanzate ad alto costo (l’esempio tipico è rappresentato dalla terapia intensiva). Complessità assistenziale: le aree di ricovero sono organizzate sulla base del livello di assistenza infermieristica di cui necessitano i pazienti. Si possono creare, ad esempio, aree di degenza con livelli tecnologici simili alle aree di degenza ordinaria, ma con un rapporto infermieri-pazienti più alto. In questo caso l’aspetto più critico è la definizione di criteri chiari e condivisi per operazionalizzare il concetto di “complessità assistenziale”. In alcune realtà sono state create aree di degenza dedicate per pazienti anziani con co-morbidità e caratterizzati da accessi frequenti all’ospedale. Inpatient vs. outpatient: le aree di ricovero sono organizzate in modo da separare logisticamente e fisicamente i percorsi dei pazienti ambulatoriali e diurni dai percorsi dei pazienti acuti che necessitano di una degenza ordinaria. 8.3.1.3 Programmazione della capacità produttiva

La programmazione della capacità produttiva mira a realizzare un equilibrio

ottimale fra la domanda e l’offerta in un determinato arco temporale. Le disfunzioni connesse alla gestione della capacità produttiva possono essere di origine strutturale, quando esiste un sottodimensionamento dell’offerta rispetto alla domanda, oppure derivare da una cattiva programmazione: la domanda è in


linea con l’offerta potenziale, ma solo in termini teorici perché l’attività è caratterizzata da una forte variabilità nella distribuzione degli accessi che implica problemi nella gestione della risposta sanitaria. Recenti studi internazionali (Aiken et al. 2002; Litvak et al. 2005) hanno mostrato gli effetti negativi della variabilità della domanda sull’efficienza, l’appropriatezza, la tempestività, il clima lavorativo e la sicurezza delle cure4

Se si guarda all’intera catena produttiva ospedaliera sono diverse le fasi in cui è possibile ed auspicabile una migliore programmazione. Si pensi, ad esempio, a:

. Negli ospedali di oggi esistono enormi potenzialità per ridurre questa elevata variabilità dei volumi di attività attraverso una migliore programmazione della capacità produttiva.

• il coordinamento tra la fase di pre-ricovero e la gestione della lista operatoria; • la programmazione del blocco operatorio; • il coordinamento tra i flussi dei pazienti in elezione e i pazienti urgenti; • la programmazione delle dimissioni e la gestione del post-acuto.

Tra le aree produttive, la programmazione della sala operatoria necessita maggiore attenzione. La sala operatoria è, infatti, una area produttiva cosiddetta “leader” in quanto il suo funzionamento provoca a cascata l’utilizzo di altre risorse produttive: posti letto in terapia intensiva, posti letto a reparto, equipe infermieristiche e così via.

Esistono almeno quattro livelli di programmazione dell’attività operatoria. Il livello strategico è quello in cui si decidono, tipicamente con cadenza annuale, i volumi di produzione ed il tipo di casistica da trattare. Tali decisioni si traducono poi nell’elaborazione del cosiddetto master plan, in cui si definisce l’allocazione delle sedute operatorie alle diverse specialità/equipe (livello tattico nella nostra rappresentazione grafica). Il master plan delinea le regole generali di funzionamento, rispetto alle quali settimanalmente viene costruita la lista operatoria (livello operativo). Il livello operativo quotidiano corrisponde alle modalità attivate per la gestione giornaliera di eventi quali ritardi, cancellazioni di interventi e urgenze.

8.3.1.4 Tecnologie e Sistemi Informativi

Le innovazioni introdotte nell’ambito delle tecnologie e dei sistemi informativi rendono disponibili attualmente informazioni sempre più accurate, integrate e tempestive che consentono di gestire concretamente la complessità dei processi aziendali, di fornire informazioni in tempo reale sullo stato del percorso del paziente e di velocizzare e rendere più sicuro il trasporto fisico del paziente all’interno della struttura ospedaliera.

4 Lo studio condotto da Aiken et al. (2002) ha stimato che per ogni paziente chirurgico assegnato

ad un infermiere oltre il rapporto infermieri/assistiti di 1 a 4, si determina un incremento del tasso di mortalità pari al 7% per tutti i pazienti in carico allo stesso infermiere. Lo stesso studio prova l’esistenza di un forte legame tra la carenza di infermieri e i cosiddetti eventi sentinella, mostrando come un inadeguato numero di personale infermieristico contribuisce fino al 24% di tutti gli eventi sentinella registrati in ospedale.


In particolare, si segnala l’introduzione sempre più rapida e frequente di

tecnologie e software a supporto specifico della gestione dei flussi fisici dei pazienti. Ad esempio, molte strutture ospedaliere hanno adottato recentemente software a supporto della gestione dei posti letto. Grazie a tali applicativi è possibile, in ogni momento e da ogni punto dell’azienda, conoscere quanti letti sono disponibili, quanti sono occupati e quanti sono stati liberati ma non ancora pronti per essere utilizzati. Attraverso queste informazioni, ad esempio, il Pronto Soccorso può sapere direttamente la disponibilità di posti letto (evitando di chiamare continuamente i reparti alla ricerca di un posto libero), passando da una logica push nella gestione dei posti letto ad una logica pull. Inoltre, tali software vengono interfacciati con dispositivi di telecomunicazione (pager) assegnati al personale che, una volta preparata la camera, lo segnalano automaticamente, snellendo ulteriormente le procedure operative.

Sempre in tema di tecnologie applicate alla logistica del paziente, un’innovazione recente è rappresentata dal sistema RFId (Radio Frequency Identification) che permette l’identificazione automatica delle persone e delle cose all’interno della struttura sanitaria5

8.3.2 Analisi di casi studio

.

Vengono illustrate in questo paragrafo alcune esperienze legate alla logistica del paziente in ambito ospedaliero di particolare interesse.

Box 8.2 Ospedale Galliera, Genova, Italia

Il caso dell’Ospedale Galliera rappresenta un esempio significativo di diffusione di una cultura organizzativa orientata ai principi del Lean Thinking, tradotto in italiano come “pensiero snello”. Sono approfondite, in particolare, due soluzioni organizzative adottate in questa struttura: 1. la creazione di un’area multidisciplinare per intensità di cura, chiamata “Ortogeriatria”; 2. l’istituzione del ruolo del tutor clinico6

I progetti descritti rappresentano l’inizio di un percorso di riorganizzazione “per intensità di cura” dell’intero ospedale, che si completerà con il trasferimento nella nuova struttura in corso di costruzione prevista per il 2014.

.

L’ospedale Galliera di oggi

L’attuale ospedale Galliera è composto da 147

5 La tecnologia RFId rende automatica l’identificazione grazie ad un dispositivo contenente un

microchip (tag) inserito in un bracciale indossato dai pazienti. Il personale medico può essere fornito di computer portatile dotato di reader che accedono tramite rete Wi-Fi alla cartella clinica dello specifico paziente. Il tag RFId, può contenere anche solamente un codice univoco che funziona da puntatore al database centrale, consentendo di visualizzare informazioni relative al paziente (compresa una fotografia digitale che assicura la corretta identificazione) e alla sua cartella clinica elettronica.

dipartimenti: 8 sanitari, 3 amministrativi e 3 interaziendali (collaborazione tra ospedale Galliera, Ospedale Evangelico Internazionale

6Dal 1 gennaio 2009 l’ospedale ha iniziato un progetto denominato "Ospedale per intensità di cura" con l'introduzione della figura del tutor medico e del tutor infermieristico.


e l’ASL 3 genovese8). Nel complesso sono presenti 28 specialità e 503 posti letto così distribuiti: 58 sono dedicati all’attività di day hospital, 400 alla degenza ordinaria e 45 ai ricoveri ordinari a pagamento. Nel 2008 l’attività ha registrato 17.500 ricoveri ordinari,, 11.500 ricoveri in day hospital, 1 milione di prestazioni ambulatoriali e 10.500 interventi chirurgici. La dotazione organica è formata da 1750 dipendenti9

.

I principi del Lean Thinking Il “Lean Thinking” 10

La filosofia del Lean Thinking si caratterizza anche per l’adozione di logiche di processo di tipo “pull”, rispetto a logiche“push”. Le logiche di processo di tipo pull prevedono che le attività a valle tirino le attività a monte, in modo tale da attivarle quando il sistema di produzione lo richiede. Un esempio di come tale principio sia stato applicato nell’ospedale Galliera è rappresentato dalle modalità di intervento del personale ausiliario per la sanificazione della sala operatoria tra un intervento e l’altro. Tra il personale ausiliario e gli infermieri del blocco operatorio è stato condiviso il segnale “barella”. Per ogni sala operatoria del blocco è presente una barella, ovviamente dedicata al trasporto del paziente che deve essere operato nella sala. Il codice “barella” è molto semplice: se fuori dalla sala operatoria è collocata una barella, significa che è in corso l’intervento chirurgico, mentre se fuori dalla sala non è collocata alcuna barella significa che la sala deve essere sanificata per l’intervento successivo. Il personale ausiliario è quindi responsabile di monitorare la presenza di barelle fuori dalle sale operatorie e di intervenire laddove non siano presenti. Tale procedura è un esempio di come l’infermiere di sala operatoria “tira” o meglio attiva l’intervento dell’ausiliario quando il sistema lo richiede.

rappresenta il modello organizzativo adottato nell’ambito della produzione Toyota. Il modello si basa sulla sequenzialità delle attività in linee di produzione (Nicosia, 2008) originate attraverso un confronto e dialogo fra gli operatori finalizzato ad individuare la sequenza ottimale di produzione e all’eliminazione degli sprechi. In particolare il concetto di “organizzazione snella” si riferisce alla necessità di garantire una fluidità e continuità nell’erogazione dei prodotti, in modo da eliminare le attività senza valore aggiunto e gli sprechi presenti nella produzione e nell’organizzazione.

L’organizzazione per intensità di cura: l’area dell’ortogeriatria

Nel 2008 il reparto di ortopedia si caratterizzava per una degenza media dei pazienti con frattura di femore pari a 18 giorni. Questi pazienti, tipicamente anziani, costiuivano il 25% della casistica11

7 Dipartimenti amministrativi: (i) Affari economici, (ii) Affari generali e Risorse umane, (iii)

Opere edili e Manutenzioni. Dipartimenti sanitari: (i) Area radiologica, (ii) Laboratori e servizi, (iii) Chirurgie specialiste, (iv) Medicine generali, specialistiche e di pronto soccorso, (v) Chirurgia Generale ed apparato digerente, (vi) Gerontologia e scienze motorie.(vii) neuroscienze e cardiovascolare, (viii) scienze genetiche, perinatali e ginecologiche.

. L’azienda si è posta l’obiettivo di ridurre la degenza, sia per liberare capacità produttiva a reparto, sia per limitare il rischio derivante da degenze prolungate

8Si sottolinea che dal 2006 è nato il dipartimento chirurgico interaziendale tra l’ospedale Galliera e l’ospedale Evangelico Internazionale, con l’obiettivo di far condividere gli spazi (sale operatorie, ambulatori, aree di degenza) ed il personale. Il dipartimento rappresenta una “cabina di regia” per promuovere la gestione integrata dei percorsi dei pazienti chirurgici (Nicosia, 2008). Il modello di integrazione prevede, in pratica, che gli interventi di maggiore complessità dei pazienti reclutati dall’ospedale evangelico vengano svolti al Galliera, mentre gli interventi Day Surgery siano effettuati presso entrambe le strutture.

9Informazioni presenti nella Carta dei Servizi 2009/2010 rilasciata dall’ente ospedaliero Galliera. 10Per approfondimenti sulle teorie del Lean Thinking si consiglia: Nicosia P., Nicosia F. Tecniche

Lean in sanità. FrancoAngeli Editori, 2008. 11 355 casi di fratture di femore su un totale di 1432 nell’anno 2008.


nell’area dell’acuzie (infezioni e mortalità), in modo da dimettere il paziente al proprio domicilio, evitando nuovi ricoveri a breve distanza di tempo.

La soluzione individuata è stata la creazione dell’area orto geriatrica in cui il paziente di età superiore ai 70 anni, ricoverato per problemi ortopedici, segue un percorso completo di cura in continuità assistenziale rispetto all’area chirurgica. In particolare con l’introduzione dell’ortogeriatria si individuano tre diversi livelli assistenziali: - livello 1: area pre operatoria (pre-acute care); - livello 2: area chirurgica (acute care): 24 posti letto dedicati a pazienti affetti da

patologia ortopedico traumatologica che necessitano di intervento chirurgico (posti letto a reparto). La divisione dei posti letto prevede 18 p.l. per pazienti con patologia traumatica (provenienti dal Pronto Soccorso) e 6 p.l. per pazienti con patologia degenerativa (in elezione);

- livello 3: area “Ortogeriatrica” (post-acute care) con 22 posti letto. L’area in continuità terapeutica con il livello 2 accoglie pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per problemi ortopedici maggiori (fratture al femore, importanti fratture degli arti inferiori ed interventi di artoprotesi in soggetti fragili) o che hanno presentato complicanze internistiche durante la fase acuta pre e post operatoria. I pazienti presenti nel livello 3 non possono essere dimessi direttamente a domicilio o presi in carico dai servizi territoriali perché non risultano stabilizzati clinicamente.

Con la creazione dell’Area ortogeriatrica l’ospedale Galliera ha cercato di sviluppare un approccio integrato tra le fasi assistenziali (pre acuta, acuta e post acuta) grazie alla stessa equipe multidisciplinare che segue il paziente nei vari livelli. In particolare il co-management del paziente da parte dei diversi specialisti permette di favorire la comunicazione tra i professionisti e allo stesso tempo di definire fin dal momento del ricovero il percorso clinico del paziente. Inoltre, grazie ad una miglior gestione del parco letti a reparto, la struttura è in grado di agire in modo tempestivo, elemento essenziale nei pazienti anziani per il recupero della funzionalità e per la riduzione della mortalità post operatoria12

Il tutor clinico

.

A supporto del modello organizzativo per intensità di cura è stata introdotta la figura del tutor clinico, che rappresenta l’elemento di continuità nel percorso del paziente in ospedale. Tale ruolo, ricoperto sia da un infermiere sia da un medico, costituisce il punto unico di riferimento per i famigliari del paziente e per i professionisti che hanno in cura il paziente. La sperimentazione di questo nuovo ruolo è iniziata a gennaio 2009 con l’inserimento del tutor medico per la gestione di 26 posti letto nel reparto di medicina generale. Ogni tutor clinico, individuato fra i medici dirigenti di I livello, è responsabile di 10 posti letto al massimo (nell’area sono stati assegnati 2 tutor medici per 20 posti letto ed 1 tutor oncologo per 6 posti letto). Il tutor si occupa di stendere il piano clinico del paziente, interpellare gli specialisti per eventuali diagnosi specifiche, interloquire con i famigliari per instaurare un pieno rapporto di fiducia. Nella fase di dimissione il tutor clinico diventa la figura chiave per garantire l’integrazione fra ospedale e territorio.

Il nuovo ospedale Galliera “per intensità di cura” prevede l’assegnazione di un tutor clinico per tutte le specialità. L’organizzazione della nuova struttura sarà basata su tre livelli di intensità assistenziale: - alta intensità di cura con letti intensivi e sub intensivi; - media intensità di cura dedicata alla degenza ordinaria;

12 La letteratura evidenzia come per i pazienti anziani sia necessario intervenire chirurgicamente

entro 24-48 ore per ottenere buoni outcome (mortalità e recupero delle funzionalità).


- bassa intensità di cura per la riabilitazione.

Il livello di media intensità di cura al suo interno sarà molto differenziato, prevedendo “aree” assistenziali definite sulla base di diversi criteri, come ad esempio il fabbisogno tecnologico.

Box 8.3 Ospedali Morgagni Pierantoni, Forlì, Italia

L’occasione per ripensare il modello logistico-organizzativo nell’ambito della ASL di Forlì è coincisa con il trasferimento dello stesso in una nuova sede. Perno della nuova organizzazione è stato il modello per intensità di cura, assumendo come variabile di riferimento principale la degenza attesa quale proxy del bisogno clinico-assistenziale dei pazienti. L’analisi del case mix e della distribuzione di degenza della struttura ha portato alla definizione di quattro distinte aree di degenze in cui collocare pazienti caratterizzati da bisogni clinico-assistenziali differenti. I dati di distribuzione rappresentati nella Figura 8.3 consento di evidenziare come le innovazioni introdotte hanno avuto princiaplmnte effetto nella gestione delle code. Nella sostanza, la coda sinistra della gaussiana è rappresentata da pazienti medici che richiedono un percorso clinico assistenziale di durata inferiore ai tre giorni o da pazienti chirurgici che non necessitano di una degenza postoperatoria superiore ai cinque giorni (così detta ciclo breve o week surgery). Viceversa la parte destra della gaussiana rappresenta pazienti che sono usciti dalla fase acuta del loro episodio clinico ma per diversi motivi (tipicamente comorbilità oppure età avanzata) non risultano ancora dimissibili.

Figura 8.3 La distribuzione delle casistica per giornate di degenza

Nella parte centrale della distribuzione abbiamo il cuore dell’attività ospedaliera

rappresentato dalla “degenza ordinaria”. Per questa tipologia di assistenza è possibile identificare almeno due aree fisiche dedicate: area intensiva e sub-intensiva. Di fatto l’area intensiva rappresenta, in tutte le realtà, un pezzo di ospedale che viaggia già per intensità delle cure, infatti il denominatore comune di questi pazienti non è la specialità clinica ma il fabbisogno tecnologico. È poi possibile identificare, all’interno della degenza ordinaria, un’area ad alta intensità assistenziale in cui collocare pazienti che, a vario titolo, hanno bisogno di una maggiore assistenza infermieristica.

Con riferimento ai cambiamenti più innovativi introdotti nel nuovo ospedale vengono approfondite in particolare: - l’attivazione dell’area di degenza «ciclo breve»; - l’area delle post-acuzie; - il percorso delle emergenze-urgenze. L’area di degenza «ciclo breve»


È un’area di degenza multidisciplinare dove vengono collocati pazienti chirurgici con

degenza attesa inferiore a cinque giorni. Tale area viene materialmente chiusa il venerdì e viene riaperta il lunedì successivo. Ad oggi l’area di degenza ciclo breve consta complessivamente di 33 posti letto ripartiti tra le specialità di otorinolaringoiatria, chirurgia generale, gastroenterologia, endocrinologia, chirurgia mininvasiva, chirurgia e terapie oncologiche avanzate, chirurgia toracica e urologia. Sebbene esista un’assegnazione concordata di posti letto alle diverse specialità, questa non rappresenta un vincolo rigido. La caposala dell’area ha il mandato di gestire il parco letti a disposizione in modo flessibile tenendo conto delle esigenze di reparto al fine di ottimizzare la capacità produttiva disponibile in relazione alle esigenze della domanda. L’attivazione dell’area a ciclo breve ha richiesto una serie di ulteriori interventi sui sistemi operativi aziendali, citiamo in particolare: - la definizione dell’agenda operatoria riprogrammata inserendo nei primi giorni della

settimana (dal lunedì al mercoledì) gli interventi con una previsione di ricovero nell’area di degenza a ciclo breve per consentire l’effettiva dimissione del paziente entro venerdì;

- i turni del personale destinato all’area a ciclo breve sono stati riorganizzati su cinque giorni (lunedì-venerdì) e non più su sette;

- il processo di preospedalizzazione deve includere una procedura di valutazione dei pazienti da destinare all’area di degenza breve. La decisione che resta di competenza del chirurgo, deve essere comunicata al coordinatore infermieristico che ha la responsabilità della programmazione degli accessi per l’intera struttura ospedaliera. La lista dei pazienti del ciclo breve viene poi consegnata alla caposala dell’area. È opportuno inoltre prevedere dei posti letto «polmone» nell’area di degenza ordinaria per consentire l’eventuale trasferimento di pazienti che, a causa di un aggravamento del quadro clinico-assistenziale, richiedono un periodo di degenza superiore alla degenza breve prevista.

L’area di degenza della post-acuzie

Nel complessivo ridisegno del modello organizzativo di cura dell’ospedale di Forlì l’area di degenza della postacuzie rappresenta un tassello chiave che ha consentito di alleggerire la competizione sulle tipiche risorse scarse di un ospedale, come i posti letto. La fase post-.acuzie si caratterizza per un utilizzo di prestazioni diagnostiche e terapeutiche più limitato e si pone come obiettivo principale quello di garantire la continuità assistenziale attraverso interventi più concentrati sulla stabilizzazione clinica, il nursing e il recupero funzionale. Attualmente l’area delle post-acuzie conta complessivamente 75 posti letto così ripartiti: 50 posti letto assegnati alla geriatria (25 di lungodegenza e 25 destinati a pazienti provenienti dall’area chirurgica) più altri 25 posti letto destinati alla lungodegenza di pazienti post-acuti provenienti dall’area medica. A oggi accedono all’area delle post-acuzie tre diverse tipologie di pazienti: 1. pazienti interni all’ospedale provenienti dall’area medica e chirurgica (si tratta, in

quest’ultimo caso, di pazienti chirurgici complessi); 2. pazienti provenienti dal Pronto Soccorso (PS), tipicamente riguardanti codici bianchi o

verdi. A regime tale situazione dovrebbe rappresentare un’eccezione da gestire con gli operatori presenti sul territorio (MMG, PLS, guardie mediche) che dovrebbero prevenire l’accesso diretto dei pazienti alla struttura ospedaliera attraverso la modalità urgente e, programmando ricoveri solo per situazioni non acute specifiche nell’area delle post-acuzie;

3. pazienti provenienti direttamente dal territorio. A seconda del quadro clinico assistenziale, il paziente in fase di uscita può essere

indirizzato verso diversi setting assistenziali: country hospital; altre strutture socio-sanitarie


presenti sul territorio (RSA o case protette); programmi di assistenza domiciliare o dimissione a domicilio con presa in carico del MMG.

In caso di trasferimento del paziente in queste strutture esterne rimane però sempre il medico ospedaliero a determinare l’indirizzo clinico. Per facilitare l’accesso all’area di degenza delle post-acuzie è stato attivato un call center unico attraverso cui devono passare tutte le richieste provenienti dalle strutture che necessitano di un posto letto in questa area di degenza. Per quanto riguarda i pazienti interni, al fine di razionalizzare gli accessi, il reparto, entro la seconda giornata di degenza, deve segnalare la necessità di un posto letto al reparto di post-acuzie.

Medicina d’urgenza e osservazione breve

All’interno del PS nel nuovo ospedale sono stati attivati 40 posti letto, di cui 20 dedicati alla medicina d’urgenza e 20 all’osservazione breve. La medicina d’urgenza può ricoverare i pazienti con un limite massimo di tre giorni di degenza, mentre nell’osservazione breve il limite fissato è pari a 36 ore. I 20 posti letto dell’osservazione breve sono di fatto suddivisi in due blocchi da 10 che rispondono a differenti esigenze clinico-assistenziali. Un blocco è destinato ad una casistica meno complessa (si tratta, mutuando un termine tipico della riabilitazione, di un’osservazione breve «estensiva »), come, ad esempio, può essere un paziente giovane con colica addominale o con coliciste con dolore. Viceversa, il secondo blocco è riservato alla casistica breve «intensiva». In tale area di degenza può essere collocato, per esempio, un anziano fragile con scompenso cardiaco. La medicina d’urgenza è invece strutturata come una normale area di degenza ospedaliera: i pazienti generalmente iniziano e finiscono il proprio percorso di cura all’interno di questa area. La medicina d’urgenza ha il compito di stabilizzare i pazienti e di procedere a una diagnosi completa al fine di decidere se procedere al ricovero oppure dimettere il paziente. Anche l’attivazione di un’area dedicata alla medicina d’urgenza risponde alla logica di creare percorsi differenziati dei pazienti all’interno dell’ospedale. In questo specifico caso il criterio seguito è il carattere di urgenza e, quindi, di non programmabilità, delle prestazioni richieste. L’obiettivo perseguito è quello di creare un percorso delle emergenze/urgenze da tenere il più possibile separato dalla normale attività programmata che si svolge all’interno della struttura ospedaliera. Proprio nel tentativo di procedere in questa direzione, all’interno del blocco operatorio unico è stata prevista una sala operatoria dedicata in modo esclusivo alle emergenze/urgenze chirurgiche provenienti dal PS. A questa sala è stata assegnata una équipe (medica e infermieristica) attiva sulle 12 ore (dalle 8 alle 20 mentre durante le notti vengono fatte solo le emergenze avvalendosi del supporto della guardia medica mentre le urgenze vengono rimandate al mattino successivo).

A distanza di qualche anno dall’apertura del nuovo ospedale di Forlì, si sono andati delineando alcuni trend che mostrano come la ri-organizzazione dell’ospedale per intensità delle cure abbia determinato importanti miglioramenti di performance sia dal lato dell’efficienza e della produttività che della qualità e della appropriatezza delle cure. Rispetto alla dimensione dell’efficienza alcuni dati quantitativi confermano la validità dei cambiamenti introdotti: - la modifica dell’assetto organizzativo ha consentito di spostare parte dell’attività di

degenza ordinaria in degenza breve e a sua volta parte del DH in ambulatorio. In particolare in un anno, tra il 2004 e 2005, per la specialità di otorinolaringoiatria la degenza ordinaria si è ridotta del 19% (da 1007 a 818 casi) mentre la degenza breve è più che raddoppiata (da 259 a 535). Le prestazioni in DH si sono ridotte del 12% a favore di un incremento dell’attività ambulatoriale;

- riduzione della degenza media (da 6,0 a 4,6 giorni); - aumento del tasso di occupazione (da 71% a 78%)


Questi recuperi di produttività hanno permesso di concentrare nella degenza ordinaria

una casistica caratterizzata da maggiori livelli di complessità con un conseguente aumento del peso medio DRG del 20% (da 0,99 a 1,19).

Rispetto alla dimensione della qualità e della appropriatezza non esistono dati quantitativi ma diverse considerazioni di carattere qualitativo sembrano avvallare la bontà del cambiamento anche rispetto a questa dimensione, ricordiamo in particolare: la creazione di un’offerta assistenziale modulare ha permesso di liberare risorse da

concentrare sulla popolazione di pazienti più complessi maggiormente bisognosi di assistenza;

gli infermieri sono chiamati a trattare un più ampio case mix e a ragionare non più per compiti ma per funzioni. Sebbene inizialmente ci siano state delle resistenze, in seguito tutti gli infermieri si sono adattati con entusiasmo al nuovo modello organizzativo. Questo ha avuto come effetto un netto miglioramento della qualità dell’assistenza erogata ai pazienti;

l’interscambiabilità delle risorse produttive ha consentito di eliminare il fenomeno dei pazienti in “appoggio”, ovvero di pazienti collocati in reparti diversi da quelli di appartenenza che non vengono seguiti direttamente dal personale del reparto di appoggio.

Box 8.4 Ospedale di Pontedera, Pisa, Italia

L’ospedale di Pontedera ha iniziato un processo di riorganizzazione nel 2003, seguendo i criteri previsti dalla normativa regionale della Toscana (L.R. 22/2002). La struttura, dotata di 340 posti letto concentrati in un unico stabilimento e distribuiti in 12 unità organizzative, ha previsto la creazione di quattro aree funzionali omogenee raggruppanti le seguenti specialità: - area medica (accorpamento di 2 medicine); - area chirurgica (chirurgia generale, urologia, oculistica, ortopedia, otorino); - area materno-infantile (ostetricia e ginecologia e pediatria); - area delle emergenze (rianimazione e UTIC).

Per ottimizzare l’utilizzo delle risorse e rispondere alle difficoltà poste dalla scala dimensionale ridotta si è avviato un processo di ripensamento dell’organizzazione ospedaliera basato sul concetto di intensità di cura: un modello organizzativo focalizzato sulla centralità del paziente e sulla condivisione delle risorse. In particolare, alla luce della relativa specializzazione e complessità della casistica affrontata, ci si è orientati a una riorganizzazione per intensità di cure basata sulla patologia/tipologia di ricovero (chirurgico, medico, pediatrico ecc.), sulla gradazione della complessità del caso (bassa, ricovero «sociale»; media, ricovero breve e lungo ordinario; alta, subintensiva) e sulla durata della degenza (DH, lungodegenti, week hospital). Sono state così previste degenze unificate e articolate nei settori omogenei propri delle specialità che costituiscono l’area funzionale omogenea. Sono state inoltre unificate tutte le attività di DH e di day surgery, con la relativa programmazione dell’accesso consentendo il massimo utilizzo delle strutture, e le attività ambulatoriali, le quali sono state disposte in macrosettori che garantiscono un uso più razionale e flessibile delle risorse a disposizione.

La nuova organizzazione dell’area chirurgica

Sul versante chirurgico il mutamento si è reso possibile anche per l’avvento di metodiche mini-invasive e di procedure anestesiologiche più fini, che hanno accresciuto sempre più la differenziazione dei percorsi clinico-organizzativi per gli utenti: chirurgia ambulatoriale, day surgery e one day surgery, aree a degenza ordinaria breve e lunga (Healy e McKee 2002).


Dal giugno 2003, l’area chirurgica è stata riorganizzata secondo un modello per intensità

di cura e di assistenza basato sulla durata della degenza, con la creazione delle seguenti aree: - aree polispecialistiche; - reparto multispecialistico per la day surgery (one day); - reparto polispecialistico per la «chirurgia breve», con una durata massima di degenza

di cinque giorni (week surgery), con 22 posti letto assegnati per le specialità di chirurgia generale, oculistica, otorinolaringoiatria e urologia, più 15 posti letto per l’ortopedia (quest’ultima tenuta separata per le specificità assistenziali);

- un reparto per la «chirurgia lunga», con durata di degenza superiore a cinque giorni (long stay surgery), costituito da 30 posti letto per l’ortopedia e altri 28 suddivisi fra le restanti specialità.

I cambiamenti introdotti hanno richiesto azioni specifiche anche sui meccanismi operativi: - riallocazione alle varie specialità delle sedute operatorie in funzione del regime

assistenziale e della tipologia di reparto utilizzato (l’allocazione delle ore di sala operatoria determina, infatti, la conseguente occupazione delle aree di degenza );

- revisione di parte delle procedure e della modulistica sanitaria (gestione liste di attesa, note operatorie, schede di pre-ospedalizzazione, etc.);

- revisione del piano dei centri di costo e di responsabilità; - revisione dell’intero processo di budgeting, per centrarlo sull’area funzionale e non più

sulle singole specialità-strutture complesse. Inoltre, al fine di agevolare i cambiamenti necessari, sono state realizzate le seguenti

iniziative: - creazione di una stanza di degenza «volano» di tre-quattro posti letto nei reparti di

chirurgia lunga; - incremento del numero di posti letto di degenza breve intensiva (max 24 ore) e di

durata breve di degenza (max 72 ore) al PS; - utilizzazione di protocolli diagnostico-terapeutici condivisi tra PS e area chirurgica sui

principali quadri patologici; - gestione, per alcuni quadri nosografici di pertinenza chirurgica, della degenza

preoperatoria dell’area medica (per esempio, pazienti ortopedici con frattura di femore, interventi di artroprotesi, colecistite acuta etc.);

- attivazione di progetti incentivanti per tagliare alcuni eccessi di domanda nel breve periodo (per esempio, picco di casistica traumatologica).

Da sottolineare tuttavia come la riorganizzazione dell’area chirurgica non sia stata scevra di problemi più o meno importanti che sono stati risolti nel corso dei tre anni. In particolare, al primo posto si colloca la resistenza culturale a lavorare in modo diverso da parte dei medici, che ha richiesto processi collegiali e partecipativi di decisioni e momenti di sensibilizzazione interni ed esterni per costruire il consenso.

La nuova organizzazione dell’area medica

La riorganizzazione dell’area medica ha presentato indubbiamente una maggiore complessità nella sua fase di attuazione per la difficoltà di programmare, al di là del ricovero diurno, i ricoveri di natura medica. Infatti, per i pazienti di medicina interna la modalità di accesso principale è il PS, con una concentrazione dei casi soprattutto nel fine settimana quando il medico di medicina generale non è presente. Nonostante le suddette difficoltà il progetto di riorganizzazione ha portato all’individuazione, a partire dall’inizio del 2006, di un week hospital all’interno dell’UO di medicina 1 con 20 posti letto in dotazione. Il ricovero in week hospital può essere programmato da: - il medico di medicina generale; - il medico specialista (interno/esterno);


- il medico della struttura dedicata al week hospital; - il medico del PS e gli altri medici del presidio ospedaliero.

L’eventuale lista di attesa viene evasa secondo lo scorrimento temporale delle prenotazioni, anche se nel sospetto fondato di patologia grave (neoplastica) può non essere tenuta in considerazione la data di prenotazione e anticipato il ricovero. Dato il collo di bottiglia rappresentato dalla diagnostica per immagini vengono ovviamente procrastinati gli accessi quando vi è certa indisponibilità della diagnostica specifica (TAC, RNM ecc.).

Per quanto riguarda «l’inclusione» è stato ritenuto sufficiente stabilire dei criteri generali di accesso piuttosto che indicare le singole patologie gestibili in week hospital. Tali criteri sono: - utente stabile dal punto di vista clinico senza criteri di urgenza; - caso clinico in cui sia assolutamente programmabile l’iter diagnostico entro cinque

giorni (preferibilmente primo approccio alla problematica clinica); - presenza di sintomi di carattere generale (astenia, dimagramento, anoressia ecc.); - presenza di esami ematochimici/strumentali alterati.

Il nuovo schema organizzativo dell’area medica si completa poi con la creazione di alcuni team specialistici al fine di dedicare al paziente durante il ricovero le massime competenze professionali in funzione della sua patologia prevalente. I medici dell’area si sono organizzati in team specialistici aventi lo scopo di affinare il livello di specializzazione dei professionisti (tema critico per un ospedale medio-piccolo generale) e prendere in carico i pazienti individuando le migliori soluzioni diagnostiche e terapeutiche. I team sono i seguenti: gastroenterologico, pneumologico, endocrinologico, ematologico, reumatologico, cardiologico, nefrologico e neurologico.

Dopo i primi anni di sperimentazione del nuovo modello nell’area chirurgica, si osserva un bilancio positivo dell’esperienza, riscontrabile nei dati che sottolineano come siano diminuiti i ricoveri ordinari (soprattutto quelli inappropriati rispetto ai criteri regionali) e la degenza media, e siano aumentati: il tasso di operatività (numero ricoveri chirurgici che vanno in sala operatoria/ricoveri chirurgici dimessi), il tasso di occupazione, il peso medio, gli interventi chirurgici e l’indice di rotazione.

Si è anche riscontrato un altissimo tasso di ottimizzazione (secondo appropriatezza LEA) della day surgery e chirurgia ambulatoriale, nonché una riduzione significativa dei ricoveri fuori soglia. Molto buoni sono stati anche i risultati del week hospital medico, che ha visto la seguente produzione nel primo trimestre 2006: - 139 ricoveri; - età media dei pazienti ricoverati, 65 anni; - media dei giorni di degenza pari a 4,74; - peso medio DRG 1,24.

Positiva è anche la comprensione dei nuovi ruoli chiave che emergono nella riorganizzazione e che sono stati adeguatamente presidiati: - il responsabile infermieristico di area (medica e chirurgica); - il responsabile medico di area (medica e chirurgica).

Il primo, svolge principalmente le seguenti funzioni: - gestione dei posti letto assegnati all’area; - gestione delle procedure di accesso al ricovero e delle liste di attesa e conservazione

dei relativi registri;gestione dell’assistenza infermieristica e alberghiera dell’area funzionale di riferimento;collegamento con il responsabile dell’area funzionale di riferimento.

Il secondo invece si occupa principalmente di governare le responsabilità cliniche e gestionali relative alla componente medica, ovvero della programmazione delle attività, dell’allocazione delle risorse scarse (sala operatoria), dell’applicazione degli strumenti relativi ai contratti del personale (posizioni, valutazione della dirigenza ecc.).In sintesi, il modello organizzativo implementato nel presidio ospedaliero «Lotti» di Pontedera ha


prodotto fino a oggi un significativo miglioramento dei principali indici di efficienza operativa e ha stimolato l’abbattimento della degenza media pre e postoperatoria dei DRG chirurgici a maggiore frequenza. Tale riduzione deve essere vista anche sotto l’ottica di un’assistenza sanitaria ospedaliera in cui vengono presi sempre più in considerazione gli aspetti qualitativi e di governo clinico; si ricorda a tale proposito che la durata delle degenza è – a parità di altri fattori – il principale fattore di rischio delle infezioni ospedaliere e la principale variabile proxy che evidenzia – a parità di DRG di dimissione – profili diagnostico-terapeutici e approcci chirurgici diversi.

L’ottimizzazione dell’utilizzo delle sedute operatorie e il consequenziale incremento del turnover ha permesso, inoltre, di ridurre le fughe dell’utenza dal bacino di residenza proprio del presidio ospedaliero e in alcuni casi anche di produrre buone attrazioni dalle aziende limitrofe. Infine, rimane da sottolineare come una riorganizzazione tipo quella operata da Pontedera abbia richiesto una modifica dei meccanismi operativi, come già accennato in precedenza, a partire dal sistema di budget e di controllo di gestione. In particolare, deve essere data attenzione, oltre a ripensare l’architettura dei centri di costo, allo sviluppo di un cruscotto di indicatori di attività in linea con le esigenze delle nuova organizzazione.

In tale senso si propongono di seguito alcuni nuovi indicatori di attività introdotti: a) Week surgery - numero ricoveri con giorni di degenza > 5gg/totale ammessi; - numero trasferimenti venerdì/totale ammessi; - numero ricoveri in elezione/totale ammessi; - numero ricoveri in urgenza/totale ammessi. b) Long stay surgery - numero ricoveri con giorni di degenza < 5gg/totale ammessi; - numero trasferimenti dalle degenze brevi/totale ammessi; - numero trasferimenti alle degenze brevi/totale ammessi; - numero ricoveri in elezione/totale ammessi; - numero ricoveri in urgenza/totale ammessi.

Box 8.5 Ospedale S. Giovanni Battista, Foligno, Italia

L’esperienza di riorganizzazione dei modelli di degenza dell’ospedale S. Giovanni Battista di Foligno nasce e si consolida sulla scorta di un doppio canale di rinnovamento che ha interessato l’ASL 3 della Regione Umbria: da un lato, il progetto storico (che vede la luce nel 1989) di costruzione di una nuova struttura ospedaliera che fungesse da presidio comprensoriale per il distretto di Foligno; dall’altro, il più recente orientamento regionale alla revisione dei modelli organizzativi secondo la logica della promozione del governo clinico, dell’alta tecnologia e assistenza.

In particolare, i tempi per la realizzazione del nuovo edificio sono stati scanditi dalla raccolta dei fondi, dai diversi adeguamenti del progetto architettonico originale e dal terremoto del 1997 che, se per certi versi ha rappresentato un ostacolo fisico ai lavori, ha per contro sollecitato la necessità di realizzare una struttura nuova, accelerando il convergere di finanziamenti. Concretamente, il nuovo ospedale è stato terminato nel 2005 ed è stato inaugurato il 28 gennaio 2006.

Nel corso del mese successivo è stato realizzato il trasferimento: il 25 febbraio 2006 la nuova struttura era totalmente operativa e il giorno successivo la vecchia ha cessato di funzionare. Per quanto riguarda invece l’input regionale la scelta è stata di attivare modelli organizzativi centrati sul paziente e sui suoi bisogni, creando appropriati setting organizzativi e assistenziali. La regione, dapprima con le indicazioni generali in tema di orientamento alla qualità contenute nel PSR 2003-2005, e successivamente con la DGR 194/2005 «Prime misure a sostegno del governo clinico: costituzione del “centro interaziendale” sui nuovi modelli di degenza presso l’ASL 3 di Foligno», ha individuato nel nuovo complesso ospedaliero la realtà in cui sperimentare percorsi di innovazione


organizzativa e tecnologica per soddisfare la necessità della persona e della comunità privilegiando l’appropriatezza dell’assistenza in relazione all’intensità di cura. L’ospedale di Foligno è uno dei tre presidi ospedalieri dell’ASL 3 al cui vertice è previsto un direttore sanitario, posto in line al direttore sanitario aziendale.

Sotto il coordinamento del direttore di presidio sono previsti tre direttori di dipartimento: di area medica, di area chirurgica e di area emergenza-urgenza. I dipartimenti ospedalieri di diagnostica per immagini, di patologia clinica, di riabilitazione e materno-infantile, data la loro connotazione transmurale, sono posti in line al direttore di presidio sia di Foligno sia di Spoleto. Si precisa sin da ora che la riorganizzazione attuata nella sostanza non ha modificato l’attribuzione di massima dei posti letto alle diverse specialità e la macrostruttura organizzativa, se non per l’inserimento del neo costituito dipartimento per l’organizzazione dei nuovi modelli di degenza.

Gli obiettivi ricercati dalla direzione aziendale con la riorganizzazione, oltre chiaramente a quanto auspicato a livello regionale, sono così riassumibili: - razionalizzare e qualificare la spesa; l’impressione dei vertici, comprovata anche da

un’accurata analisi dei dati sui ricoveri, è di un’ampia possibilità di riduzione della durata media delle degenze e della successiva possibilità di ampliare la gamma di offerta di prestazioni, grazie a un utilizzo più mirato e corretto delle risorse patrimoniali, strumentali e umane;

- migliorare l’appropriatezza, l’obiettivo è creare le condizioni ideali per i diversi gruppi di pazienti in funzione delle reali esigenze clinico-assistenziali;

- orientare la cultura dell’integrazione in una logica di gestione per processi, superare l’organizzazione tradizionale improntata alle specialità mediche a favore della costruzione di percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali.

Il cambiamento

La riorganizzazione del nuovo ospedale è partita dalla ridefinizione dell’area chirurgica e dell’area medica. All’interno della prima area sono stati creati cinque comparti organizzativi: - blocco operatorio; - day surgery di 16 posti letto; - week surgery di 28 posti letto; - degenza ordinaria di 38 posti letto; - high care di 16 posti letto. Per quanto concerne l’area medica, sono state individuate le seguenti strutture: - day hospital di 16 posti letto; - degenza ordinaria medicina interna di 24 posti letto; - degenza ordinaria polispecialistica di 26 posti letto; - high care di 8 posti letto.

Per quanto riguarda l’area chirurgica, il blocco operatorio è composto da otto sale, una sala per i piccoli interventi e una centrale di sterilizzazione. Le sale sono sostanzialmente dedicate alle diverse specialità e lo stesso dicasi per le rispettive équipe operatorie (ferrista, infermiere di sala, etc.). È stata introdotta la lista operatoria unificata redatta ogni venerdì in una riunione tra i chirurghi e il direttore sanitario di presidio. Con riguardo ai ruoli organizzativo-gestionali è stata creata una posizione di coordinatore infermieristico del blocco operatorio.


Day surgery e week surgery

Le attività di day surgery e week surgery (che insieme rappresentano il cosiddetto «ciclo breve» di assistenza) sono fisicamente svolte in due UO confinanti il cui scopo è gestire pazienti che possono essere dimessi rispettivamente entro un giorno dal ricovero o entro il fine settimana (sabato mattina). A queste due unità afferiscono tutte le specialità chirurgiche comprese l’ortopedia e la ginecologia. Nel caso in cui un paziente ricoverato nel ciclo breve sia valutato non dimissibile entro la fine della settimana, viene in linea di principio trasferito in un «polmone» di posti letto (4) creato all’interno del setting degenza ordinaria contiguo all’area del ciclo breve. La degenza ordinaria accoglie in generale l’utenza che richiede un livello assistenziale medio; in essa confluiscono, oltre a 20 posti letto ortopedici, tutte le rimanenti specialità. Per quanto riguarda le aree di responsabilità per il ciclo breve (day surgery e week surgery) sono stati previsti un coordinatore infermieristico e un responsabile medico, per la degenza ordinaria è stato introdotto un coordinatore infermieristico.

High care

A livello organizzativo l’area medica sostanzialmente continua a operare come in passato. La vera novità è rappresentata dall’high care, una soluzione assistenziale logisticamente condivisa con l’area chirurgica.

Tale nuova unità è fisicamente collocata su un piano diverso rispetto alle degenze chirurgiche a basso e medio carico assistenziale mentre è attigua ai reparti di degenza medica. In tale spazio convergono i pazienti che richiedono cure a elevata intensità sia in termini di carico assistenziale che di gravità clinica e che chiaramente non necessitano del trasferimento in unità di terapia intensiva. Nell’ambito del dipartimento di medicina, l’introduzione della nuova area assistenziale è servita ad affinare e consolidare le metodologie di classificazione dei pazienti per intensità di cura, ai fini dell’individuazione del corretto setting di riferimento. Per questa unità sono stati previsti due coordinatori infermieristici, che si occupano dell’organizzazione dividendo i 24 posti letto totali in due ambiti di presidio; rispetto alla componente medica non è stata prevista una responsabilità complessiva. A livello clinico ogni paziente è seguito da un tutor; quest’ultimo è responsabile della corretta gestione del piano di cura e funge da referente informativo personalizzato del paziente. Egli è tenuto a operare con la massima flessibilità, integrandosi con altre competenze mediche che si rendono necessarie e/o con i medici che hanno avuto in cura in precedenza il paziente in un altro setting.

Per quanto riguarda l’area medica i ruoli di tutor sono stati attribuiti a due medici «dedicati» all’high care, mentre per l’area chirurgica si alternano i chirurghi di guardia. Per far sì che il nuovo modello potesse entrare in funzione, i mesi precedenti al trasferimento sono stati dedicati all’elaborazione di alcuni sistemi operativi di fondamentale importanza: - i criteri di redazione della lista operatoria unificata; la definizione dei criteri di accesso e

dimissione ai vari setting assistenziali e in particolare all’area dell’high care; - la ridistribuzione del personale infermieristico e di supporto in funzione del comparto

organizzativo. Cruciale per la tenuta del sistema era infatti la possibilità di concentrare gli interventi

chirurgici destinati alla week surgery nei primi giorni della settimana, prestando attenzione a non congestionare i giorni centrali, e di distribuire conseguentemente gli interventi di day surgery favorendo lo svuotamento del ciclo breve entro il sabato mattina.

La definizione dei criteri di accesso e di dimissione per l’area di degenza high care è un ambito di lavoro ancora aperto. Si è tentato di integrare i percorsi logistici e assistenziali (per esempio, il paziente che arriva in PS non può essere spostato direttamente in high care, ma è ricoverato in un primo momento nella degenza ordinaria dell’area medica, dove


il medico di guardia decide se trasferirlo o meno nell’UO a elevata intensità di cura) sulla base dei criteri clinico-assistenziali (parametri vitali, scale di valutazione dell’autonomia, problematiche psicosociali, etc.).

In questo senso, l’area chirurgica ha iniziato a regolare il flusso dei pazienti in relazione al DRG, mentre l’area medica ha utilizzato schede di valutazione più specifiche basate sui parametri identificati dalla letteratura internazionale per valutare il carico assistenziale. Infine, si è reso necessario ricollocare le risorse umane e strumentali in funzione dei posti letto e del livello di cura richiesto dai pazienti afferenti. Si precisa come, in sostanza, il cambiamento non abbia apportato rilevanti modifiche al numero complessivo dei posti letto, soprattutto con riferimento all’area chirurgica. Inoltre, sebbene si sia passati da aree di coordinamento infermieristico allineate con le specialità cliniche ad aree improntate all’intensità di cura, con un’inevitabile contrazione dei ruoli necessari, i precedenti responsabili di UO sono stati riorientati verso ulteriori aree di responsabilità (per esempio, all’interno della week surgery è stato individuato il coordinatore referente per i processi di accettazione e approvvigionamento farmaci e il coordinatore per la gestione del giro visite). Anche la precedente macrostruttura organizzativa in termini di responsabili medici di dipartimento e di struttura complessa non è stata modificata da quanto introdotto se non per la creazione del responsabile del ciclo breve e l’attuazione sperimentale del Dipartimento per l’organizzazione dei nuovi modelli di degenza.

Da una serie di interviste alla direzione sanitaria aziendale13

- le difficoltà nella gestione della logistica dei pazienti e degli operatori. La possibilità che un utente ricoverato nella week surgery possa prolungare la sua permanenza e necessitare dunque di un trasferimento in degenza ordinaria o in high care, per poi essere rimandato nel setting di partenza suscita lamentele da parte dell’utente stesso e dei suoi familiari che si sentono «sballottati» all’interno della struttura. Anche i medici reclamano il «girovagare» tra un’UO e l’altra, anche su piani diversi dell’edificio;

, sono emersi alcuni ambiti di criticità specifici nella realizzazione delle soluzioni organizzative precedentemente descritte:

- le difficoltà nel passare da una logica «specialistica» a una «per intensità di cura». Quest’aspetto si evidenzia su diversi fronti, per esempio, nella gestione delle sale operatorie che prevede ancora la presenza di team dedicati e non integrati, oppure la fatica ad accettare l’idea di non avere più a disposizione letti raccolti in spazi fisici di «appartenenza», bensì collocati in spazi condivisi, o la «propria caposala»;

- le difficoltà nel gestire la documentazione clinica. In tutti gli ambiti assistenziali ogni specialità, ogni primario, continua a utilizzare la propria cartella clinica appesantendo in modo consistente la gestione in termini di duplicazione e di sforzi di adattamento a format differenti, amplificando di conseguenza le possibilità di errori;

- le difficoltà legate alla componente infermieristica. Il tema è piuttosto ampio e complesso. Sostanzialmente il modello proposto sollecita gli infermieri a una professionalità duttile e flessibile in funzione dei differenti contesti operativi.

- le difficoltà relative alla distribuzione del personale infermieristico e di supporto. La scelta di contenere gli spostamenti dei pazienti e di trattenerli in setting «impropri» fa sì che in alcuni momenti UO dimensionate per carichi elevati abbiano in realtà una casistica meno grave da gestire e viceversa UO che dovrebbero avere una casistica più leggera ospitino pazienti che in realtà dovrebbero trovarsi in altri ambiti che non hanno posti disponibili.

13 Interviste svolte nel mese di Maggio 2006.


8.3.3 Insegnamenti tratti dai casi studio

I quattro casi studio presentati rappresentano delle esperienze di aziende che hanno innovato con successo la logistica del paziente. Il successo di questi casi è supportato da dati quantitativi e da alcune considerazioni di carattere qualitativo.

Evidenza # 8: i fattori critici per la realizzazione di progetti volti al miglioramento del patient flow logistic sono: la disponibilità dei professionisti ad accettare ed adattarsi al cambiamento, la consapevolezza della relazione di funzionalità tra le nuove soluzioni ed esigenze di professionisti e pazienti, meccanismi di controllo e capacità di leadership per garantire l’avanzamento dei progetti.

Per quanto concerne i dati quantitativi un recente studio di Villa ed altri (Villa et

al. 2009) mostra come, in seguito ai cambiamenti introdotti, le aziende analizzate abbiano registrato un miglioramento dell’efficienza operativa analizzata con i tradizionali indicatori quali la degenza media, il tasso di occupazione, l’indice di rotazione e l’indice di turn-over.

È cambiato inoltre il case mix della produzione con una riduzione dei ricoveri ordinari e un aumento del peso medio DRG. Tali cambiamenti vanno letti sotto l’ottica della creazione di un sistema modulare di assistenza disegnato in modo tale da spostare, laddove appropriato, il paziente verso aree di assistenza a minore livello di intensità e a minore consumo di risorse. Infine, è cambiato il modello culturale di gestione del paziente con la creazione di nuovi ruoli organizzativi (si pensi alla creazione del tutor clinico nel caso dell’ospedale di Foligno oppure al responsabile infermieristico d’area nel caso dell’ospedale di Pontedera) e una maggiore responsabilizzazione del personale infermieristico. Tali nuovi modelli organizzativi riducono le linee di responsabilità, viene spezzata la catena obbligatoria di infermiere, medico, caposala, primario. Se il sistema funziona la delega è sul professionista che ne ha la diretta responsabilità con miglioramento dell’efficienza e della qualità (decide chi conosce il problema).

Da ultimo va sottolineata la presenza in tutti e quattro i casi analizzati di diverse condizioni similari che hanno agevolato e consentito la positiva introduzione delle soluzioni innovative sopra descritte. Tra queste condizioni si segnalano: • le dimensioni medie dell’ospedale che hanno permesso di ideare e

sperimentare soluzioni organizzative in presenza di un numero di variabili non così elevato da rendere inapplicabili approcci tendenzialmente razionali;

• la disponibilità dei professionisti al cambiamento; • il fatto che fosse reso chiaro che le soluzioni tecnico-logistiche adottate erano

comunque sempre state considerate subalterne e funzionali alle esigenze dei professionisti, da un lato, e del paziente, dall’altro;

• l’attivazione di una serie di meccanismi operativi e sistemi di controllo che hanno accompagnato e supportato i cambiamenti introdotti;


• la presenza di un gruppo dirigente che ha investito grande energia nel progetto presenziando costantemente ai vari gruppi di lavoro.

Si segnala infine come il concetto dell’intensità delle cure, oggigiorno ampiamente dibattuto e presente nell’agenda di diversi policy-makers a livello regionale, sia stata interpretato ed operazionalizzato in modo differente nei quattro casi analizzati. In tutti i casi però l’ospedale per intensità delle cure è servito come “volano” per cambiare il modello organizzativo delle cure non più baricentrato sulle UO ma maggiormente incentrato sulle esigenze del paziente e sviluppato orizzontalmente secondo la prospettiva dei processi.

8.4 La logistica dei materiali

8.4.1 Gli elementi di progettazione

Il concetto di logistica si presta a diverse possibili interpretazioni: nel precedente paragrafo si è fatto riferimento al concetto di logistica del paziente, in questa sede, invece, si farà riferimento al concetto tradizionale di logistica, ovvero tutte quelle operazioni, all’interno dell’azienda, che partono dalla ricezione del bene sino alla consegna dello stesso alle linee produttive. È bene sottolineare che il termine supply chain management (in taluni casi usato erroneamente come sinonimo di logistica) assume un’accezione più ampia, comprendendo, oltre alla logistica aziendale interna14

La logistica aziendale consta di quattro fasi: (i) ricezione e operazioni di magazzino/farmacia; (ii) richiesta e validazione; (iii) trasporto e (iv) gestione dei beni a reparto.

, anche i rapporti con la filiera (a monte) e con i canali distributivi (a valle).

Mutuando concetti e paradigmi teorici sviluppati all’interno di settori diversi da quello sanitario (Bowersox e Closs, 1996; Villa et al., 2007), possiamo individuare quattro driver per la ri-progettazione del sistema logistico di un’azienda sanitaria: 1. il modello organizzativo; 2. il modello operativo di servizio; 3. le tecnologie ed i sistemi informativi; 4. il lay-out e l’organizzazione degli spazi.

Innovare la logistica sanitaria significa intervenire in modo coerente e coordinato su tutti e quattro questi elementi. I casi studio, presentati in seguito, seppur caratterizzati da differenti scelte strategiche di fondo, sono accumunati da un approccio integrato all’innovazione, condizione, come vedremo, essenziale per la riuscita di progetti di cambiamento della logistica sanitaria.

14 Nel caso delle aziende sanitarie la gestione dei canali distributivi non rappresenta un aspetto

rilevante. Si segnala però che, proprio negli ultimissimi anni, la gestione della logistica a valle nei confronti del cittadino – paziente ha assunto un’importanza crescente a seguito dell’intensificarsi di progetti come l’erogazione diretta dei farmaci oppure l’assistenza domiciliare.


Nel prosieguo di questo paragrafo forniremo una breve descrizione del

significato di ciascuna delle quattro componenti sopra elencate mettendo anche in evidenza le principali prassi e i trend innovativi desunti dalla review della letteratura di riferimento.

8.4.1.1 Il modello organizzativo

Il modello organizzativo si riferisce a due dimensioni di scelta che determinano rilevanti ricadute sul sistema logistico complessivo: (i) il livello di accentramento e (ii) il grado di esternalizzazione. Rispetto alla prima dimensione, la scelta riguarda di fatto la distribuzione delle funzioni logistiche: si vuole avere un sistema logistico decentrato, in cui le varie linee produttive gestiscono in modo separato i propri flussi di beni, oppure si preferisce avere un sistema accentrato in cui un centro servizi svolge la funzione logistica per tutte le aree produttive aziendali? Sebbene nei fatti esistano modelli logistici ibridi, è possibile, nel caso delle aziende sanitarie, distinguere almeno quattro macro-modelli: 1. gestione decentrata a livello di reparto (in questo caso esiste un rapporto

diretto fornitore – reparto); 2. presenza di più magazzini a livello aziendale (ad esempio un magazzino per i

farmaci, un magazzino per i dispositivi medici ed un magazzino per i beni economali);

3. magazzino unico aziendale che gestisce tutte le tipologie di beni; 4. magazzino unico inter-aziendale, in questo caso più aziende che insistono su

una determinata e circoscritta area geografica condividono un unico magazzino gestito da un soggetto terzo, a cui viene delegata la responsabilità complessiva sulla gestione dei flussi dei beni (sanitari e non)15

Le strutture sanitarie più evolute e moderne si stanno muovendo verso modelli logistici fortemente accentrati. Ad esempio secondo lo studio di Aptel e Pourjali (2001) circa il 99% degli ospedali americani ha un dipartimento unico dedicato alla logistica (il cosiddetto material management department). La centralizzazione della funzione logistica garantisce una serie di vantaggi quali:

.

• sfruttamento di economie di scala, di spazio e di specializzazione; • migliore integrazione delle varie attività del complessivo ciclo logistico; • maggiore standardizzazione (si pensi al tema della standardizzazione delle

anagrafiche); • maggiore controllo sui consumi; • ottimizzazione della gestione delle scorte; • sgravio di lavoro a vantaggio di professionalità cliniche (infermieri e

farmacisti) che possono dedicare più tempo ad attività a maggiore valore aggiunto;

15 Su questo modello si veda il caso dell’ESTAV, Regione Toscana Centro.


• migliore profilo di sicurezza garantito, da un lato, da una riduzione del numero di passaggi e, dall’altro, dal fatto che in un sistema accentrato gli errori vengono intercettati prima nel processo.

D’altra parte, in casi specifici e per alcune particolari categorie di beni (soprattutto farmaci), la vicinanza al reparto («point of care») viene considerata un aspetto importante per riuscire a realizzare elevati standard di qualità e sicurezza attraverso la riduzione del percorso fisico necessario per movimentare i beni ed il maggior coinvolgimento da parte dei care professional. A tal proposito alcune strutture, pur adottando un modello logistico accentrato, hanno creato delle cosiddette farmacie satelliti per la gestione di determinate categorie di farmaci (come, ad esempio, quelli oncologici o pediatrici) (Poley e Clazien, 2004).

Una volta deciso il livello di accentramento, l’altra importante dimensione di scelta che va a caratterizzare la macro-configurazione di un sistema logistico, riguarda il grado di esternalizzazione. Di fatto tutte le attività del ciclo logistico possono essere affidate ad un partner esterno. La revisione della letteratura e l’analisi dei casi studio mostrano esperienze di esternalizzazione che hanno riguardato diversi aspetti della logistica: • packaging dei farmaci secondo le modalità della dose unitaria; • gestione dei magazzini; • gestione dei trasporti; • gestione degli armadi di reparto.

L’esternalizzazione della logistica sembra essere una scelta ormai diffusa tra le aziende sanitarie soprattutto a livello internazionale. Ad esempio, considerando il contesto americano, lo studio di Pedersen et al. (2006) mette in evidenza un incremento nella gestione esternalizzata della logistica del 10% in tre anni (dal 21% del 2002 al 31% del 2005). La scelta di esternalizzare è dettata da più fattori, tra cui, si ricorda, la ricerca di economie di scala e risparmi di spesa, l’esigenza di ridurre il valore delle scorte ed i costi operativi sfruttando le maggiori competenze dei partner esterni (Breen, 2004).

Pur riconoscendo tali aspetti postivi, preme sottolineare, in questa sede, quattro aspetti critici: 1. il rischio della perdita di controllo di attività strategiche (ad esempio, la

logistica in entrata, le politiche di gestione dei magazzini, la consegna dei farmaci) con la possibile conseguenza di avere un impatto negativo sulla performance dei processi aziendali «core»;

2. la trappola dei «piccoli numeri», ovvero il rischio legato allo sviluppo di investimenti in infrastrutture innovative ed altamente specifiche che bloccano le aziende in relazioni a senso unico con i propri partner;

3. la criticità della scelta del partner tecnologico che deve essere (i) affidabile da un punto di vista finanziario (in grado di fare investimenti dedicati), (ii) sufficientemente progettuale (in grado di definire standard operativi e co-progettare protocolli operativi) e (iii) solido da un punto di vista tecnologico (in grado di offrire soluzioni tecnologicamente avanzate e mostrare una certa reattività rispetto all’evoluzione delle tecnologie);


4. la necessità comunque di avere un servizio di farmacia aziendale con funzioni

di validazione delle richieste e di controllo dell’appropriatezza e dei volumi di spesa.

8.4.1.2 Il modello operativo di servizio

Definita la macro-configurazione organizzativa, un sistema logistico si caratterizza per una serie di scelte operative riguardanti diversi aspetti, tra i quali ad esempio: • la frequenza delle consegne a reparto; • il livello di tracciabilità dei beni all’interno dell’azienda; • il livello di controllo sulle richieste da reparto; • il numero delle referenze da tenere a reparto e presso il magazzino centrale • le procedure per il riordino; • le modalità di verifica delle scorte; • i parametri di riordino (scorte di sicurezza, livelli di riordino, quantità di

riordino, ecc.); • gli standard di servizio richiesti dal reparto (ad esempio, possibilità di

effettuare un controllo incrociato paziente-terapia, tempi di evasione delle richieste urgenti);

• le modalità operative di gestione dei beni a magazzino (ad esempio, differenzazione a seconda della frequenza di consumo, valore dei beni e così via).

Nel proseguo verranno evidenziate le scelte sul modello operativo di servizio compiute dalle aziende prese in esame. È però importante presentare sin da subito alcuni recenti modelli gestionali che hanno fortemente condizionato le scelte logistiche delle aziende sanitarie: (i) il modello Just in Time (JIT) e (ii) il modello Kanban.

Il modello JIT si realizza nel concreto con l’eliminazione delle scorte attraverso una ottimizzazione complessiva dei flussi dei beni ed un elevato livello di integrazione con i fornitori. Tale modello, se correttamente applicato, consente di ridurre le scorte minimizzando le immobilizzazioni finanziarie (cfr. caso ASL Asolo).

Il modello Kanban, per contro, si basa su un concetto piuttosto semplice: nella gestione dei flussi logistici bisogna passare da una logica «push» a una logica «pull» in cui la fase a valle è in grado di anticipare le richieste della fase a monte. Ad esempio, secondo la prospettiva del modello Kanban, non è più il reparto ad inviare la richiesta al magazzino ma è il magazzino che deve essere in grado di anticipare tale richiesta. Questo può avvenire attraverso una più attenta pianificazione del fabbisogno e attraverso un opportuno sistema di segnali ed accorgimenti (sul modello Kanban si veda, ad esempio, il caso ESTAV).

La gestione dei flussi logistici viene supportata attualmente da una serie di tecnologie e sistemi informativi capaci di ottimizzare tutte le fasi della logistica dei beni (sanitari e non). Questo rappresenta un fronte aperto destinato a far


registrare, nell’immediato futuro, importanti progressi. L’analisi delle prassi di riferimento ha messo in evidenza l’adozione, da parte delle strutture ospedaliere più evolute, di una serie di soluzioni tecnologiche, tra cui si segnala: • codici a barre identificativi dei pazienti e dei beni; • tecnologia RFiD (Radio Frequency Identification); • carrelli automatizzati per la consegna dei farmaci; • software e palmari per la prescrizione elettronica al letto del paziente; • armadi intelligenti; • sistemi informatici di EDI (Electronic Data Interchange) tra reparto e

magazzino; • robot e distributori automatizzati; • sistemi AGV (Automatic Guided Vehicle) per il trasporto automatizzato; • posta pneumatica; • tecnologie (hardware e software) per lo spacchettamento dei farmaci in dose

unitaria16

La letteratura di riferimento mette in evidenza come l’automatizzazione ed informatizzazione delle fasi di logistica garantiscono importanti recuperi di performance in termini di (i) riduzione degli errori; (ii) ottimizzazione dei carichi di lavoro del personale infermieristico e di farmacia; (iii) risparmio dei costi di gestione e (iv) riduzione dei livelli di scorte.

.

Box 8.6 Descrizione di alcune soluzioni tecnologiche. Codici a barre

Il codice a barre viene spesso utilizzato nella logistica del farmaco per l’identificazione del farmaco e del paziente. In questo modo nel momento della somministrazione del farmaco, l'infermiere verifica con un computer in collegamento wireless alla rete dell'ospedale e con uno scanner, la corrispondenza tra la prescrizione medica, il farmaco e l’identità del paziente. Questo triplo controllo (prescrizione – farmaco – paziente) permette di monitorare con estrema precisione il processo di gestione del farmaco e di evitare errori di somministrazione in quanto, qualora non ci fosse corrispondenza tra i codici a barre, il sistema lo rileverebbe attraverso un segnale di allarme (Lenderink e Egberts 2004). Il limite di questa tecnologia si riscontra nelle aree di emergenza, come il pronto soccorso, dove gli operatori non hanno il tempo utile per svolgere tutte le fasi di registrazione e identificazione dei codici a barre. La tecnologia RFID

La tecnologia RFID (Radio Frequency IDentification) è una tecnologia impiegata per l’identificazione automatica di beni o pazienti che avviene grazie alla memorizzazione dei dati su etichette RFID. Con la tecnologia RFID il sistema riconosce in modo automatico lo spostamento di beni o persone, non è quindi necessaria nessuna azione da parte del personale come nel caso della tecnologia «bar code» dove invece il riconoscimento avviene attraverso l’utilizzo dei palmari dotati di scanner per la lettura dei codici a barre.

16 Come verrà meglio illustrato all’interno del caso studio sull’ASL di Forlì, se si vuole gestire i

farmaci in dose unitaria è necessario, da parte delle aziende, predisporre i farmaci contenuti nei blister nelle singole dosi. In molti Paesi Europei (si veda ad esempio il caso dell’Ospedale Vall d’Hebron) questo problema è superato in quanto le case farmaceutiche imprimono tutti i necessari elementi di identificazione su ogni singola unità posologica.


Inoltre, a differenza del bar code, l’etichetta RFiD è in grado di memorizzare un numero significativamente più elevato di informazioni. In ambito sanitario l’impiego di tale tecnologia rappresenta alcuni vantaggi quali (Van de Klundert J et al 2008, Wynn P. 2007): - identificazione automatica del paziente e tracciabilità di tutti i suoi spostamenti nelle

diverse aree dell’ospedale; - visione real time delle scorte di reparto poiché per ogni bene prelevato il sistema

registra automaticamente lo spostamento; - monitoraggio dello spostamento dei materiali, quali ad esempio bisturi molto costosi e

con un elevato rischio di smarrimento; - perfetta tracciabilità dei campioni biologici o sacche di sangue ed immediata

individuazione del paziente; tale caratteristica permette di associare in modo indissolubile il paziente al campione o sacca prelevata.

Automatic guided veichle (AGV) Il sistema di trasporto AGV è un modello di trasporto automatizzato che impiega piccoli

veicoli robotizzati in grado di muoversi senza l’ausilio di un operatore. Tali veicoli seguono un percorso prestabilito all’interno della struttura e vengono utilizzati tipicamente per il trasporto dei pasti, lavanderia e campioni biologici. Posta Pneumatica

Un impianto di posta pneumatica è un sistema di movimentazione di beni di piccole dimensioni. L’impianto è essenzialmente composto da stazioni di invio e di ricezione del bene, collegate tra di loro da una rete di tubazioni. I beni sono inseriti in contenitori cilindrici, che grazie al meccanismo di aria compressa, generato da una turbina, vengono trasportati all'interno delle tubazioni. In termini pratici, l’operatore inserisce il bene nel contenitore e attraverso le stazioni di invio lo immette nella rete di tubazioni. Tale rete collega diverse aree dell’ospedale e permette la movimentazione del bene, che viene prelevato dagli operatori nei punti di recezione.

8.4.1.3 Layout ed organizzazione degli spazi

Da ultimo è importante non dimenticare che, nei fatti, l’obiettivo ultimo della logistica è quello di spostare beni, «cose» da un punto ad un altro dell’azienda. Una componente importante di un sistema logistico è quindi rappresentato dal layout e dall’organizzazione degli spazi. Esistono almeno tre aree rilevanti da presidiare nella progettazione di un sistema logistico: (i) l’organizzazione del magazzino; (ii) il lay-out dei corridoi che collegano il magazzino ai reparti ed (iii) il lay-out delle aree di degenza.

Senza entrare in dettagli di natura architettonica è importante sottolineare che la configurazione fisica degli spazi rappresenta spesso un vincolo per progetti di cambiamento della logistica in sanità. Ad esempio, molte innovazioni tecnologiche (vedi la posta pneumatica o l’AGV) possono essere realizzate solo in presenza di determinati requisiti architettonici e fisici (corridoi di una certa ampiezza, possibilità di creare ascensori e discensori e così via). Inoltre, è importante sottolineare come le scelte sulla macro-configurazione organizzativa (scelte di esternalizzazione e di accentramento) abbiamo un impatto rilevante sul lay-out e l’organizzazione degli spazi. La scelta di esternalizzare il magazzino libera ovviamente rilevanti spazi all’interno dell’azienda, per contro un modello logistico decentrato si caratterizza per l’utilizzo di spazi a reparto che potrebbero essere sfruttati per altre finalità come nuovi posti letto o aree di attesa ed incontro per famigliari e pazienti.


8.4.2 Analisi di casi studio

In questo paragrafo verranno analizzate alcune importanti esperienze nazionali ed internazionali relative alla logistica dei beni e dei materiali.

Box 8.7 Ospedale Morgagni-Pierantoni, Forlì, Italia

L’ospedale Morgagni rappresenta la struttura di riferimento della AUSL di Forlì, che assiste in totale 182.682 abitanti. Nell’ospedale, che occupa una superficie di 62.000 Mq, sono impiegati circa 2500 dipendenti e la struttura offre complessivamente 558 posti letto.

La logistica del farmaco: la dose unitaria

Nell’ospedale Morgagni-Pierantoni è stata adottata la metodica della dose unitaria. Caratteristica rilevante di questa metodica operativa è il trasferimento di parte delle attività connesse al ciclo di preparazione della terapia dal reparto di degenza alla farmacia ospedaliera, associata ad una piena tracciabilità dei beni attraverso il sistema informatico. La dose unitaria prevede lo svolgimento di una serie di attività che coinvolgono principalmente due aree produttive: il reparto, dove il ciclo ha inizio grazie alla compilazione della prescrizione informatizzata, e la farmacia, dove il ciclo si conclude con la restituzione di eventuali resi e dove avvengono tutte le fasi di preparazione della terapia. Il ciclo della dose unitaria, più nel dettaglio, è composto dalle seguenti fasi: - invio prescrizione: la prima fase del ciclo viene attivata dal medico attraverso la

prescrizione della terapia per il paziente utilizzando un computer palmare. La terapia viene inviata direttamente alla farmacia eliminando il rischio di errori di trascrizione da medico ad infermiere. Le prescrizioni terapeutiche devono pervenire alla farmacia prima delle ore 14.00 di tutti i giorni feriali, esclusa la domenica, mentre al sabato viene inviata la prescrizione doppia per coprire anche il giorno successivo;

- ricezione e controllo prescrizione: la seconda fase del ciclo prevede la verifica di completezza da parte del farmacista di tutte le prescrizioni informatizzate. In questa fase può accadere che il farmacista contatti il reparto di degenza per chiarimenti su eventuali modifiche o integrazioni di prescrizioni terapeutiche.

- produzione terapia: passata la verifica di tutte le prescrizioni terapeutiche il farmacista attiva il processo di produzione delle terapie personalizzate che vengono preparate da un apposito macchinario dedicato. Il macchinario produce per ogni paziente un anello in plastica che racchiude tutte le unità posologiche di farmaci che il paziente dovrà assumere per le successive 24 ore. In questa fase il farmacista ha un ruolo di supervisione del corretto funzionamento del macchinario. In particolare il farmacista controlla che non si verifichino interruzioni nella produzione e, per i guasti non complessi, interviene riavviando la produzione. Il macchinario per la produzione dell’anello richiede che i farmaci siano inseriti per singola unità posologica. La necessaria fase di spacchettamento della confezione si può svolgere automaticamente solo per alcune tipologie di blister, mentre per altre si deve procedere manualmente. Il macchinario è in grado di separare solo blister doppi (due serie di unità posologiche in parallelo) perciò circa il 43% dei blister sono preparati manualmente. Il farmaco in singola dose viene poi registrato nel sistema informatico che associa un codice a barre con il codice MinSan17

17 Ogni farmaco è riconoscibile attraverso il codice Minsan, attribuito dall’autorità sanitaria

italiana

, il lotto e la scadenza. Al momento dell’inserimento del farmaco nel macchinario il farmacista trasmette al sistema informativo il codice a barre corrispondente;


- controllo produzione: per ogni anello terapeutico prodotto viene predisposto un codice a

barre con l’identificativo del paziente destinatario della prescrizione. Inoltre, come spiegato precedentemente, ogni singola bustina che contiene un’unità posologica, riporta un codice a barre con tutte le informazioni del farmaco presente al suo interno.

- trasporto del farmaco a reparto: gli anelli vengono successivamente inseriti in scatole corrispondenti a ciascun emipiano. Il trasportatore (operatore esterno) consegna la scatola alla caposala, ritirando eventuali anelli non utilizzati nel ciclo precedente;

- somministrazione farmaco: il personale infermieristico preleva dalla scatola gli anelli relativi ai pazienti a lui affidati. Nella fase di somministrazione della terapia l’infermiere procede a verificare la corrispondenza tra il codice del paziente e il codice presente sull’anello.

Figura 8.4 Il ciclo della dose unitaria

I magazzini a reparto

La metodica della dose unitaria prevede, in ogni caso, per ciascun emipiano la presenza di un piccolo magazzino (circa 6 mq) in grado di gestire le emergenze dovute soprattutto a pazienti ricoverati dopo la consegna dell’anello. I farmaci in confezione originale e i dispositivi medici vengono consegnati giornalmente insieme alla dose unitaria. Il personale infermieristico provvede a registrarli nel sistema informatico attraverso il codice a barre. Su ogni confezione è, infatti, presente un codice a barre, funzionale al monitoraggio delle scorte e alla registrazione della somministrazione al paziente. Il sistema informatico agevola l’infermiere nel riordino delle scorte segnalando il raggiungimento del livello minimo consentito, stabilito nel limite di 4 giorni di copertura terapeutica. L’invio dell’ordine da reparto alla farmacia è completamente informatizzato. I vantaggi registrati dalla struttura di Forlì nell’adozione della dose unitaria si possono sintetizzare nei seguenti punti: - aumento della sicurezza per il paziente grazie al controllo di corrispondenza fra terapia

e paziente attuato attraverso il codice a barre; - tempestività dei rifornimenti (l’anello e le confezioni originali sono consegnati

giornalmente ai reparti); - tracciabilità dei beni dal magazzino al letto del paziente; - recupero del tempo per attività clinico-assistenziali per il personale medico ed

infermieristico, sollevati dal compito di preparare la terapia e di gestire le scorte di reparto (attività con elevato assorbimento di tempo);

- aderenza alle linee guida ed ai profili terapeutici grazie alla prescrizione informatizzata che suggerisce il profilo terapeutico associato ad una determinata diagnosi ed evidenzia eventuali interazioni fra farmaci o reazioni allergiche.

Invio prescrizione

Ricezione e Controllo

della prescrizione

Produzione terapia Controllo

Somministrazione farmaco

Fasi a reparto

Fasi in

farmacia

Trasporto

farmaco


Box 8.8 IRCCS San Raffaele, Milano, Italia

Oggetto di indagine del presente caso studio è il modello organizzativo introdotto nell’ambito della logistica e degli acquisiti (Direzione Acquisti e Logistica, DAL) nell’ospedale San Raffaele di Milano, (Fondazione Centro S. Raffaele del Monte Tabor), IRCCS ad alta specializzazione e sede del Dipartimento di Emergenza, Urgenza e Accettazione di Alta Specialità (EAS). Nell’ospedale risultano attivati circa 1.100 posti-letto, ed ogni anno si contano circa 58.200 ricoveri, 25.700 interventi chirurgici, 58.000 accessi al Pronto Soccorso, oltre 7 milioni tra prestazioni ambulatoriali e esami di laboratorio. Nella stessa area insiste il DIBIT (Dipartimento di Biotecnologie): un edificio completamente dedicato alla ricerca. La DAL rappresenta una innovazione organizzativa che aggrega in una direzione unica, posta sotto la direzione generale, le funzioni acquisti e logistica. Riportano alla DAL le seguenti unità organizzative: (i) informatica; (ii) qualità; (iii) ricevimento merci; (iv) decoro; (v) acquisti tecnici; (vi) acquisti sanitari; (vii) acquisti farmaci (viii) centro distributivo e (ix) servizio di farmacia.

Nell’ambito del modello gestionale definito, la DAL si configura come un centro di supporto dell’area Staff della Direzione Generale a cui sono attribuite le seguenti aree di responsabilità: - assicurare, in accordo con la Direzione Generale, la definizione e l’applicazione delle

strategie e delle politiche per gli acquisti e la logistica del Gruppo, attraverso l’individuazione e l’implementazione di interventi finalizzati alla riduzione dei costi, all’implementazione di procedure e strategie comuni d’acquisto e alla realizzazione degli obiettivi ricevuti;

- gestire le politiche degli approvvigionamenti, nel predisporre il relativo piano annuale e controllarne l’attuazione;

- sviluppare accordi di collaborazione per unioni di acquisto con altri Enti gestire in modo efficace ed efficiente i seguenti servizi:

a) alberghieri, attraverso il controllo e verifica dei processi operativi, il rispetto delle condizioni contrattuali, tecniche ed economiche delle attività esternalizzate;

b) di Ingegneria Clinica, attraverso la gestione, la manutenzione ed il controllo delle apparecchiature elettromedicali e da laboratorio nel rispetto delle normative vigenti anche in materia di sicurezza.

L’attuale organico è composto da 80 dipendenti: un direttore, quattro dirigenti, sedici responsabili di unità/area, trentaquattro impiegati, ventuno tecnici e quattro operai.

Di seguito sono esaminate le modalità organizzative ed operative delle principali aree di cui si compone il DAL con particolare attenzione all’area della logistica.

L’area della logistica

La logistica si avvale di tre magazzini separati fisicamente e destinati a beni diversi: (i) farmaci; (ii) dispositivi medico-sanitari, soluzioni fisiologiche e cancelleria; (iii) materiali di ricerca. Il magazzino dei farmaci (i) ed il secondo magazzino (ii) sono stati esternalizzati e si prevede entro il 2009 di esternalizzare anche il magazzino dei materiali di ricerca.

Il contratto stipulato con il gestore esterno è comprensivo di KPI (Key Performance Indicators) e meccanismi incentivanti di reciproco interesse economico.

I vantaggi di tale accordo sono: – possibilità di ottenere un unico magazzino «remoto»; – meno attori nel processo logistico; – responsabilità decentrate; – contenimento di alcuni elementi di costo grazie al vantaggio esperienziale del fornitore

esterno. Le aree di distribuzione sono quattro: il complesso dedicato all’Area Ricerca,

denominato DIBIT (Dipartimento di Biotecnologie), gli uffici amministrativi, gli ambulatori e i reparti. I punti di consegna sono quasi 3.000, compresi ambulatori, reparti e segreterie. La


logistica dei beni sanitari è supportata da un sistema ERP che prevede la differenziazione tra i flussi fisici e quelli contabili. L’obiettivo è comunque quello di portare a convergenza questi due flussi per arrivare alla gestione di un unico flusso che tracci l’effettivo utilizzo dei beni.

Il flusso fisico dei beni prevede i seguenti step: immagazzinamento, ricevimento merci, passaggio al centro di distribuzione ed infine consegna ai reparti.

L’approvvigionamento dei materiali/prodotti avviene con differenti modalità, in relazione alla tipologia di bene richiesto dalle unità/servizi: – con prelievo dal magazzino centralizzato; – in transito, per quei pochi prodotti il cui utilizzo è estemporaneo e non si ritiene

opportuno prevederne lo stoccaggio nel magazzino centralizzato; – attraverso contratti di «conto deposito», per tutte le protesi e per i materiali di sala

operatoria di maggior costo; – utilizzando una procedura just in time per prodotti di basso valore unitario e di utilizzo

costante e permanente, quali i materiali di pulizia e parte della cancelleria. L’obiettivo della direzione è di adottare in modo generalizzato il modello just in time per

garantire una maggiore rapidità dell’intero processo logistico, grazie al fatto che la richiesta di reparto arriverebbe subito al fornitore e verrebbe sottoposta al controllo dell’economato mediante il sistema informatico. Tale modello, inoltre, consentirebbe di ridurre le scorte, minimizzando le immobilizzazioni finanziarie, fino ad arrivare all’eliminazione del magazzino centralizzato.

Il principale ostacolo alla piena realizzazione del modello Just in Time risiede nella necessità di definire modalità di assegnazione di un budget appropriato alle singole unità/servizi e di garantire un rigido controllo su di esso, difficilmente realizzabile per cultura e tipicità del servizio prestato Il flusso fisico dei beni prevede i seguenti step: immagazzinamento, ricevimento merci, passaggio al centro di distribuzione ed infine consegna ai reparti.

L’area della logistica si caratterizza da alcune innovazioni, approfondite di seguito secondo la fase di appartenenza. 1. La gestione delle richieste

Le Richieste di Impegno (RDI) sono completamente informatizzate e vengono gestite dal sistema ERP. Ogni unità organizzativa ha un profilo, ovvero un elenco di materiali predefiniti ordinabili settimanalmente nel momento in cui si raggiunge il punto di soglia. Il riordino prevede delle quantità minime e massime per tipo di prodotto. Lo stato di avanzamento delle RDI viene monitorato da parte del customer service che ha il compito di sollecitare i fornitori e di informare i reparti quando le richieste non vengono evase nei tempi prestabiliti 18

La richiesta di acquisto (RDA), viene generata, di norma una volta alla settimana, dal servizio di farmacia e dagli uffici della DAL, alla quale compete altresì l’autorizzazione di ogni eventuale proposta di sottoscorta, dopo una contrattazione con la logistica. La contrattazione è resa necessaria dalla diversa visione degli attori del processo: l’ufficio, per ottenere sconti da parte dei fornitori, tende a richiedere dei lotti caratterizzati da grandi quantità, viceversa, la logistica propende per dei piccoli lotti, che garantiscono una diminuzione del valore immobilizzato a magazzino.

. I magazzini dei reparti e della farmacia vengono periodicamente analizzati dalla divisione logistica che, per mezzo di controlli riguardanti la rotazione delle scorte ed i valori di stock presenti, consente di aggiornare i profili e i valori di minimo e di massimo dei prodotti stessi.

2. La gestione delle scorte

18 La gestione delle richieste di farmaco da parte dei reparti è una responsabilità della caposala.


La gestione delle scorte è una delle fasi fondamentali per procedere

all’approvvigionamento. Al San Raffaele questa fase viene controllata dalla divisione logistica in collaborazione con la farmacia per i beni sanitari. Per ciascuno di essi viene stabilito un valore minimo e massimo di riferimento che rappresentano rispettivamente il valore soglia che indica il momento in cui occorre riordinare e la quantità massima del prodotto contenibile nel magazzino. 3. La consegna dei beni

Il centro di distribuzione, in seguito alla ricezione dei beni, sia di quelli provenienti dal magazzino esterno, sia di quelli “in transito”, ha la funzione di occuparsi dello “sventagliamento”, ovvero della consegna dei materiali nel rispetto delle richieste effettuate dalle singole unità/servizi.

L’attività di distribuzione ai reparti è inserita nel contratto di gestione del magazzino esterno e viene effettuata da una cooperativa di servizi alla quale è richiesto un elevato standard nello svolgimento dell’attività. Il responsabile del centro di distribuzione ha il compito di controllare l’operato della cooperativa e di interfacciarsi per la gestione delle scorte con la divisione logistica. La farmacia si occupa del controllo qualità e della vigilanza relativa ai farmaci.

L’introduzione della DAL ha consentito di ottenere benefici in termini di riduzione dei tempi di processo e una diminuzione nella quantità delle scorte e dei resi. Infine solo attraverso l’introduzione di innovazioni tecnologiche ed informative, come il progetto DRIVE, è possibile realizzare pienamente una supply chain integrata.

Il Progetto Drive

Le fasi più strettamente “incentrate sul paziente” (dalla prescrizione alla somministrazione) vengono gestite attualmente con modalità tradizionali, ma risulta allo studio un’innovazione anche in questo ambito: il cosiddetto progetto “DRIVE”. Il DRug In Virtual Enterprise è un progetto sviluppato dal San Raffaele nell’ambito del V Programma Quadro di Ricerca e di Sviluppo finanziato dell’Unione Europea. DRIVE nasce come naturale evoluzione dal carrello intelligente per offrire al paziente una maggiore qualità di cura e sicurezza, garantendo la riduzione dei costi mediante un utilizzo efficiente delle risorse disponibili. L’uso del carrello intelligente rappresenta una valida soluzione per una efficace gestione del rischio clinico. Esso può essere implementato in differenti attività di cura: dalla prescrizione di esami di laboratorio e terapie farmacologiche, alla preparazione e somministrazione di medicinali, dal monitoraggio dei parametri vitali all’esecuzione dei prelievi di sangue. Per mezzo delle etichette informatizzate presenti sui farmaci e dei braccialetti bare code del paziente il carrello intelligente permette di interagire con il personale sanitario nelle attività abituali, sia al letto del paziente sia nell’area infermieristica. Inoltre, il dispositivo intelligente garantisce sicurezza e privacy dei dati in quanto riconosce l’operatore grazie ad una smart card personale e protegge i dati attraverso l’utilizzo della firma digitale. Il carrello intelligente è dotato di un computer portatile collegato ad un dispositivo per il monitoraggio dei parametri vitali del paziente, riconosciuto mediante il braccialetto informatizzato, è provvisto di software dedicati al farmaco ed agli esami di laboratorio. La sua tecnologia permette il riconoscimento di operatori sanitari, pazienti e prodotti farmaceutici e consente di interagire con loro mediante sensori e dispositivi elettronici.

Box 8. 9 Hospital Vall d’Hebron, Barcellona, Spagna

La struttura ospedaliero universitaria Vall D’Hebron è dotata di 1.200 posti letto ed al suo interno lavorano 6.500 operatori per un volume di attività stimato intorno ai 63.500 ricoveri l’anno. Viene indagato in questo ospedale il modello logistico legata all’utilizzo degli armadi intelligenti, che garantiscono una costante disponibilità dei farmaci a reparto. L’introduzione degli armadi intelligenti ha implicato un cambiamento organizzativo che ha


coinvolto principalmente il ruolo del farmacista, divenuto un attore chiave nelle fasi di prescrizione della terapia e del controllo della spesa farmaceutica. Oltre a tali aspetti è importante sottolineare che il modello logistico adottato è di tipo ibrido. Infatti la funzione logistica per i dispositivi medici è completamente esternalizzata. L’ospedale Vall D’Hebron circa dieci anni fa iniziò un percorso di riprogettazione dei processi logistici, puntando sostanzialmente su due aspetti: introduzione di tecnologie innovative per la movimentazione dei beni (cassettini con terapia personalizzata) e centralità del farmacista nel processo di gestione del farmaco.

Le prime innovazioni inserite nel ciclo di movimentazione dei beni sono state la composizione dei cassettini con terapia personalizzata e la serializzazione dei dispositivi. Tramite queste novità si registrò una notevole riduzione del tempo dedicato dal personale infermieristico alla gestione del farmaco con un conseguente recupero di tempo assistenziale dedicato al paziente.

La composizione dei cassettini con terapia personalizzata veniva preparata per ogni paziente nella farmacia. In particolare per ogni degente si componeva un cassettino identificato con il nome, contenente tutte le unità posologiche di farmaci da somministrare nell’arco delle 24 ore. Il farmacista era responsabile del prelievo dei farmaci dal magazzino centralizzato, dello spacchettamento e della successiva serializzazione. La farmacia era gestita da 22 farmacisti, che effettuato il controllo della prescrizione informatizzata compilata dal medico, sistemavano il cassettino del paziente con i farmaci prescritti. Il farmacista al momento del controllo della prescrizione supervisionava tutti i dati del paziente, dallo stato clinico, al motivo del ricovero, alle diagnosi principali e secondarie. In questo modo, il farmacista era in grado di valutare l’appropriatezza del farmaco prescritto ed eventualmente la sua sostituibilità.

Il sistema degli armadi intelligenti o Pixis

La gestione del farmaco per «cassettini personalizzati» si è successivamente evoluta nel sistema per la gestione dei farmaci ad «armadi intelligenti» o Pixis. Gli armadi intelligenti a reparto sono composti da un monitor con tastiera e da una serie di piccoli cassettini informatizzati, ognuno contenente una tipologia di farmaco in unità posologica, identificato da un codice a barre. Tale sistema si basa sui seguenti elementi: - «portare la farmacia a reparto», ovvero dotare ogni reparto di una sorta di magazzino

informatizzato, in grado di fornire i farmaci al momento della somministrazione; - contemporaneità tra prelievo del farmaco e momento della somministrazione: nel

sistema si prevede che, al momento della somministrazione, l’operatore (infermiere o medico), comunicando all’armadio informatizzato username e password, possa accedere alla cartella del paziente, dove sono indicati modalità, tempi e tipologia di farmaco che il paziente deve assumere. L’operatore è così in grado di selezionare il farmaco da somministrare e, solo se l’ora della prescrizione corrisponde all’ora di richiesta del farmaco, si apre automaticamente il cassettino dove è inserito il farmaco da somministrare;

- controllo identità paziente attraverso un codice identificativo che permette la verifica della corrispondenza tra farmaci, prescrizione ed identità del paziente;

- pagamento della quantità di farmaci effettivamente utilizzati: il meccanismo di conto deposito nei confronti dei fornitori secondo cui i farmaci vengono registrati in conto all’ospedale nel momento in cui viene ricaricato l’armadio Pixis;

- il farmacista rimane un attore chiave della gestione della terapia: esso svolge il ruolo di controllo sull’appropriatezza del farmaco prescritto, per evitare sia eventi avversi al paziente sia sprechi di farmaci. Il farmacista svolge così un importante ruolo di controllo delle prescrizioni informatizzate e dell’appropriatezza dei farmaci prescritti (ad esempio sostituzione di farmaci costosi con farmaci meno cari ma con lo stesso profilo di efficacia). In particolare, l’organizzazione interna prevede tre ruoli ben distinti: (i)


farmacista specializzato nella preparazione dei farmaci; (ii) farmacista logistico che svolge funzioni di back-office a supporto della gestione dei flussi logistici; (iii) farmacista clinico con responsabilità di controllo ex-post ed ex-ante del comportamento prescrittivo dei medici e di aggiornamento del sistema informativo.

Il sistema degli armadi Pixis è stato esteso anche ai dispositivi medici, che sono identificati attraverso un codice a barre (serializzazione) e consegnati a reparto, dove vengono inseriti in armadi informatizzati. La gestione dei dispositivi medici è stata totalmente esternalizzata. Il personale esterno si occupa di verificare lo stock esistente nei reparti e di ripristinare la quantità massima prevista. Attualmente nell’ospedale il sistema Pixis è attuato a pieno regime solo nell’unità organizzativa di Oncologia, mentre nel resto della struttura la distribuzione del farmaco avviene in parte attraverso il sistema Pixis ancora parzialmente realizzato (i pazienti non sono ancora stati dotati di un braccialetto con codice a barre) ed in parte attraverso i «cassettini personalizzati».

Dall’analisi del sistema adottato presso l’ospedale Vall D’Hebron emerge come la preparazione della terapia a reparto rappresenti un forte limite degli armadi intelligenti. In particolare il sistema di armadi intelligenti si basa sul principio di «portare la farmacia a reparto», evitando trasporti frequenti e spesso onerosi.

Come conseguenza di tale scelta, se da un lato il farmacista non ha più il compito di preparare materialmente il cassettino di farmaci per il paziente, diventando solo garante della prescrizione, dall’altro l’infermiere ha il compito non solo di somministrare ma anche di preparare la terapia.

I sistemi informativi

L’ospedale Vall d’Hebron si è dotato anche di un potente sistema informativo a supporto della logistica. Il sistema, progettato internamente ma sviluppato esternamente, ha alcune caratteristiche che lo rendono particolarmente funzionale: - integrazione con i fornitori; - supporto alla terapia; - gestione rintracciabilità e tracciabilità per paziente; - prescrizione informatizzata (calcolo delle necessità, diluizione, preparazione; - in farmacia, distribuzione, controllo efficacia, correzione prescrizione); - sistema di «business intelligence» per analisi causa effetto (costi per gruppo

terapeutico, per durata temporale, per farmaco, etc.).

Distribuzione diretta per pazienti esterni (El dispensacìo ambulatòrial) Per la distribuzione diretta di una determinata categoria di farmaci (farmaci per HIV,

farmaci per l’epatite, etc.) l’ospedale ha adottato un sistema altamente tecnologico e sofisticato. Tale sistema prevede che il paziente esterno si rechi con la prescrizione dei farmaci ad uno sportello, aperto tutti i giorni dalle 9 alle 16.30. L’infermiere addetto allo sportello, attraverso il sistema informatico, può controllare non solo la prescrizione del paziente, ma anche la sua cartella clinica e tutte le informazioni che lo riguardano.

Una volta accertata la corretta prescrizione, un sistema robotizzato identifica dal magazzino i farmaci in confezione originale, li estrae e li consegna all’infermiere. Il tempo impiegato dal robot per recuperare i farmaci è di 34 secondi per la prima scatola e di 14 secondi per la seconda. Il sistema adottato permette di mantenere costantemente un contatto con il paziente anche dopo che ha lasciato l’ospedale, di velocizzare i tempi di distribuzione dei farmaci e di controllare l’adeguamento tra stato di salute del paziente e terapia prescritta.

Da ultimo è importante segnalare come l’ospedale Vall d’Hebron sia riuscito negli anni ad instaurare un rapporto molto efficace e collaborativo con il mondo delle imprese private. Quattro punti meritano sicuramente attenzione: - contratto in conto deposito per la gestione dei beni a magazzino: l’ospedale è dotato di

un magazzino informatizzato, dove le società farmaceutiche lasciano in conto deposito


i loro farmaci. Tale magazzino è da considerarsi un prolungamento dei magazzini delle società stesse, in quanto i farmaci non vengono scaricati in conto all’ospedale sino al momento in cui la farmacia li preleva per riempire gli armadi intelligenti di reparto. Esternalizzazione della logistica dei dispositivi medici: come già descritto, l’ospedale ha optato per la completa esternalizzazione della logistica dei dispositivi medici. È infatti una società esterna che si occupa della gestione dei vari armadi Pixis dislocati a reparto;

- piano di sviluppo tecnologico: l’ospedale ha sviluppato una serie di progetti pilota per altre realtà ospedaliere offrendo così la possibilità ai fornitori esterni di sperimentare soluzioni innovative (innovation center per circa 15 fornitori);

- caratteristiche dei prodotti medicinali: attraverso un accordo promosso dall’Istituto Catalano della Salute (ICS) che coordina gli ospedali della regione (in tutto 8), le case farmaceutiche serializzano i blister della singola unità posologica con indicazione minima del lotto e della scadenza del farmaco. Questo agevola di molto il processo di gestione del farmaco in dose unitaria.

Box 8.10 Azienda USSL 8 di Asolo, Italia

L’azienda di Asolo è una realtà di medie dimensioni con una popolazione assistita di 230.000 abitanti, in cui insistono due presidi ospedalieri (che offrono complessivamente 768 posti letto), 40 presidi ambulatoriali ripartiti su due distretti e 14 case di riposo, con una dotazione di personale dipendente pari a 2.598 unità.

L’azienda di Asolo si caratterizza per la tipologia di modello organizzativo adottato (costituzione del Centro Servizi di logistica ed esternalizzazione delle operazioni di magazzino) e per l’introduzione di una serie di innovazioni tecnologiche capaci di migliorare il livello di sicurezza del complessivo sistema logistico (sistema RFiD, carrello informatizzato e armadio intelligente a reparto).

Il punto di partenza della ri-progettazione del sistema logistico presso l’azienda di Asolo è stato la realizzazione del nuovo Centro Servizi di logistica aziendale.

Frutto di un progetto ad alta innovazione, il Centro Servizi costituisce il fulcro della gestione dei beni per l’azienda, la sede dell’unico archivio sanitario, il deposito digitale clinico che consente la consultazione on-line da parte dei reparti ospedalieri di tutte le cartelle cliniche, il centro stella della rete di trasmissione dati ad altissima velocità. Il Centro Servizi si estende su di una superficie coperta di 7.000 mq.

Al di là del modello organizzativo, l’azienda di Asolo ha investito fortemente sull’innovazione tecnologia ed informatica rispetto a tutte le varie fasi della logistica. Per la tracciabilità dei beni si è puntato sulla tecnologia RFID. La tecnologia RFID si basa su dispositivi microscopici a radio frequenza che colloquiano a distanza con i sistemi informatici. Nella soluzione adottata dalla azienda di Asolo il sistema RFID si caratterizza per le seguenti funzioni: (i) identificazione del paziente e dell’infermiere con braccialetto dotato di tag; (ii) controlli di sicurezza in fase di somministrazione dei farmaci; (iii) possibilità di tracciare il processo di cura del paziente; (iv) informazioni vitali «on board» per emergenza.

Con l’introduzione del sistema RFID, la struttura di Asolo ha previsto, quindi, anche l’utilizzo del braccialetto TAG– RFID. Si tratta di un nuovo braccialetto che può presentare simultaneamente il codice a barre ed il TAG-RFID.Tale tipo di braccialetto è stato pensato per l’utilizzo in ambito ospedaliero e per sfruttare le diverse caratteristiche di etichette e codici a barre, riuscendo a garantire una maggiore efficacia, comunicazione e prevenzione degli errori all’interno della struttura nel rapporto operatore – paziente.

Un altro importante elemento del sistema logistico di Asolo è rappresentato dal sistema informativo per la gestione della prescrizione dei farmaci. Attraverso tale sistema informativo il personale dell’azienda ha la possibilità di: - verificare la disponibilità on-line dei dati di ricovero (integrazione con cartella clinica);


- definire il piano terapeutico individuale con accesso a banche dati specifiche (CODIFA,

Farmadati, etc.); - gestire le terapie non pianificate e pre-esistenti e le richieste motivate;verificare on-line

le possibili interazioni farmacologiche; - richiedere i farmaci al magazzino centrale; - gestire contabilmente i dati di consumo sanitario; - integrare i dati di consumo con quelli della cartella clinica.

La gestione del farmaco a reparto si avvale di due tecnologie: (i) l’armadio intelligente e (ii) il carrello informatizzato. Secondo questo modello l’operatore incaricato si autentifica (con braccialetto Tag- RFID assegnato) sul palmare in dotazione e accede al SIO (Sistema Informativo Ospedaliero), richiama e legge il foglio di lavoro di somministrazione dei farmaci, procede con il carico del carrello (magazzino mobile). Il magazzino mobile è sincronizzato con l’armadio di reparto ed il magazzino centrale.

È importante segnalare come l’introduzione di queste diverse innovazioni tecnologiche sia sempre stata accompagnata da un articolato programma di formazione rivolto a tutte le figure professionali (in particolare infermieri) coinvolti, a vario titolo, dal cambiamento.

Da ultimo si segnala che la ASL di Asolo ha optato per l’esternalizzazione delle operazioni di magazzino. Tale scelta, assieme anche alle altre innovazioni sopra citate, ha permesso di realizzare nel giro di pochi anni (2005-2008) importanti risparmi finanziari. Ad esempio il valore delle rimanenze finali a magazzino è diminuito del 15% mentre il valore delle scorte a reparto si è ridotto del 6%.

L’esperienza della ASL di Asolo mette in evidenza che, anche in presenza di una scelta di esternalizzazione, è necessario tenere sotto il controllo aziendale attività strategiche quali: la validazione delle richiesta da reparto e il controllo sui costi e sull’appropriatezza. Inoltre è comunque importante avere un transit point a livello di azienda con funzioni di centro servizi (ad esempio gestione richieste urgenti) e gestione di tutta la cosiddetta reverse logistics (ad esempio gestione resi, rientri e scaduti).

Box 8.11 Estav, Area Vasta Centro, Toscana, Italia

Il caso presenta le peculiarità del sistema logistico introdotto nell’ambito dell’ESTAV (Ente per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area Vasta) Centro, con la realizzazione di un magazzino unico dedicato alla gestione di beni sanitari per tutte le strutture presenti nell’Area Vasta (AV) di riferimento, in cui insistono 17 strutture ospedaliere con un’offerta pari a 4.384 posti letto.

Gli ESTAV sono stati istituiti nel 200519 e rappresentano l’evoluzione del consorzio di area vasta20, considerato il livello ottimale di programmazione sanitaria e di gestione tecnico-amministrativa di determinate funzioni aziendali. Gli ESTAV sono società consortili a responsabilità limitata (S.c.a.r.l) dotati di personalità giuridica pubblica e di autonomia amministrativa, organizzativa, contabile, gestionale e tecnica, e rispondono direttamente alla Regione21

19 Legge Regionale n. 40 del 24 Febbraio 2005.

.

20 I consorzi di area vasta in toscana sono 3: Area vasta nord-ovest (Ausl 1 di Massa e Carrara, 2 di Lucca, 5 di Pisa, 6 di Livorno, 12 di Viareggio e l’azienda ospedaliero universitaria di Pisana),Area vasta centro (Ausl 3 di Pistoia, 4 di Prato, 10 di Firenze, 11 di Empoli, e l’azienda ospedaliero universitaria, Careggi e Meyer di Firenze), Area vasta sud-est (Ausl di Siena 7, 8 di Arezzo, 9 di Grosseto e l’azienda ospedaliero universitaria Senese).

21 Ogni ESTAV è dotato di un direttore generale, di un consiglio direttivo e di un collegio sindacale. L’influenza delle aziende sanitarie può essere espressa attraverso il consiglio direttivo.


Le materie di competenza degli ESTAV non si limitano agli aspetti legati

all’approvvigionamento di beni e servizi, ma si estendono anche alla gestione dei magazzini e della logistica, alle reti informative e alle tecnologie informatiche fino alla gestione del patrimonio per le funzioni di ottimizzazione in materia di manutenzione, appalti ed alienazioni. In aggiunta a tali competenze all’ESTAV è affidata la gestione del personale, sia per gli aspetti di formazione continua (crediti ECM) sia per la gestione delle procedure concorsuali, selettive e di pagamento. Nel corso del paragrafo viene analizzata l’esperienza ESTAV dell’AV Centro Toscana con attenzione principale agli aspetti logistici. L’istituzione dell’ESTAV Centro ha comportato in primo luogo per i 22 magazzini presenti nell’AV l’aggregazione in un unico magazzino, di riferimento e supporto di tutte le strutture ospedaliere e territoriali. L’ESTAV Centro gestisce attualmente un’unica struttura centralizzata, composta da tre magazzini adiacenti che occupano complessivamente una superficie di 9.500 mq.

Il modello organizzativo

L’ESTAV non si sostituisce alle aziende ma si affianca ad esse quale fornitore-partner in una logica di «global provider» all’interno dell’AV. La relazione tra aziende ed ESTAV si concretizza nella rilevazione del fabbisogno e definizione delle priorità di acquisto che vengono trasmesse attraverso i documenti di ordine inviati in via informatica dalla struttura territoriale o dal reparto della struttura ospedaliera direttamente al magazzino unico (sebbene per l’acquisto di farmaci e dispositivi medici risulta necessaria la validazione delle farmacie). Gli ESTAV gestiscono direttamente le relazioni con i fornitori, occupandosi anche di tutto il ciclo passivo, in modo tale che le aziende sanitarie si interfaccino con un unico soggetto sia per il pagamento sia per l’approvvigionamento dei beni. Nello specifico l’ESTAV Centro è dotato di un servizio di call center che rappresenta un punto di contatto per la risoluzione di problemi relativi agli ordini ed alle consegne. Il personale impiegato nella gestione del magazzino comprende un totale di 48 persone, 44 magazzinieri e 4 farmacisti.

I trasporti sono esternalizzati ad un unico vettore, selezionato tramite gara dall’ESTAV, che gestisce le consegne in tutta l’AV con una dotazione di 10 mezzi. Modello operativo di servizio

Il piano di distribuzione ospedaliero dell’ESTAV Centro prevede consegne giornaliere di farmaci e dispositivi medici mentre per i centri territoriali le consegne hanno frequenza settimanale. In caso di farmaci urgenti non disponibili presso i presidi ospedalieri, l’ESTAV riesce a garantire la consegna entro le 24 ore, mentre per i casi di emergenza il farmaco viene consegnato in 1,5 ore.

Attualmente l’ESTAV fornisce il 60% dei centri di costo dell’AV e a pieno regime il servizio riguarderà 2.365 centri di costo ospedalieri e 1.500 centri di costo territoriali. Le grandi dimensioni di un magazzino unico obbligano l’adozione di principi industriali. Per garantire consegne giornaliere (che avvengono entro le 14.00 di ogni giorno) è necessario velocizzare al massimo le fasi di accettazione, picking e spedizione dei beni. I beni devono quindi essere disposti in modo tale che gli operatori compiano quotidianamente il percorso più breve e possano rintracciarli nel minor tempo possibile.

Il modello Kanban

Al fine di ottimizzare il servizio di consegna dei farmaci ai reparti e facilitare il riordino delle scorte, è iniziata la sperimentazione del modello kanban. Il modello Kanban è di fatto una logica gestionale che enfatizza il passaggio da una logica push ad una logica pull nell’organizzazione dei processi produttivi; sostanzialmente, nella sequenza delle varie attività che caratterizzano un dato processo, le attività a valle devono saper anticipare le richieste delle attività a monte in modo tale da ottimizzare il flusso complessivo delle varie


operazioni. L’ESTAV ha cercato di applicare queste logiche al caso della gestione dei farmaci. In questo caso l’applicazione del modello kanban si basa inizialmente sulla stima del fabbisogno di farmaci di un determinato reparto e sulla consegna da parte del magazzino di tale fabbisogno, in modo da eliminare le scorte a reparto e di ridurre il tempo dedicato dal personale infermieristico alle attività di riordino e di inventario. Inoltre, attraverso un semplice sistema di segnali codificati (ad esempio esposizione delle scatole di farmaci vuote), il personale addetto alla logistica anticipa in automatico la richiesta di aggiornamento dello stock di reparto.

Attualmente l’ESTAV fornisce in kanban 60 centri di costo. Nel concreto il modello prevede la quantificazione del fabbisogno dei farmaci a reparto, definito sulla base dei consumi storici, e la predisposizione a magazzino di un contenitore con la quantità specifica dei pezzi corrispondenti alla copertura delle terapie da somministrare nell’arco delle successive 24 ore. Il magazzino consegna il contenitore a reparto, e quando risulta esaurito viene riconsegnato al magazzino stesso, che restituisce un altro contenitore carico della copertura farmaci per le successive 24 ore.

Lay-out ed organizzazione degli spazi

Nel magazzino i beni sono disposti secondo la regola «semplicità uguale velocità». I prodotti sono posizionati sulla base della loro frequenza di richiesta: i più richiesti sono facilmente accessibili e posizionati all’inizio di ogni corridoio in modo da ridurre al minimo il percorso degli operatori, attualmente stimato intorno ai 5 Km al giorno. L’esperienza ESTAV consente di individuare alcuni vantaggi derivanti dalla centralizzazione delle funzioni logistiche, quali: - maggiore semplicità ed immediatezza dei rapporti con i fornitori; - minore routine burocratica per le aziende sanitarie. Ogni azienda infatti, si relaziona

solo con l’ESTAV al quale paga un prezzo di listino per i beni e un costo per il servizio erogato (magazzino e trasporto);

- riduzione di passaggi nel processo di logistica dei beni: i reparti inviano direttamente l’ordine informatizzato all’ESTAV, la creazione di un unico magazzino centralizzato per i farmaci ed i dispositivi medici ha permesso di ottimizzare le risorse uomo dedicate alla movimentazione dei beni;

- uniformità degli standard di servizio. Sono stati definiti standard di servizio omogenei infra e intra aziendali. Ad esempio, le consegne sono garantire quotidianamente per tutte le strutture ospedaliere dell’AV;

- razionalizzazione dei carichi di lavoro a vantaggio sia del personale di farmacia che del personale infermieristico. Nell’AV centro prima dell’istituzione dell’ESTAV operavano in totale 44 farmacisti e 108 addetti al magazzino: con l’ESTAV per tutta l’AV si contano, come sottolineato in precedenza, 4 farmacisti e 48 magazzinieri (dati giugno 2008)22

8.4.3 Insegnamenti tratti dai casi studio

.

Evidenza # 9: Il successo dell’innovazione logistica non risiede solo nell’introduzione delle soluzioni tecnologiche-gestionali, ma soprattutto nelle modalità di gestione del cambiamento.

22 I restanti farmacisti e magazzinieri sono rimasti in capo alle singole aziende con funzioni

diverse dalla mera gestione logistica dei beni. Soprattutto per quanto concerne il ruolo del farmacista si aprono così interessanti opportunità di impiego in altre aree caratterizzate sicuramente da un maggiore valore aggiunto, ad esempio: (i) governo clinico; (ii) controllo dell’appropriatezza; (iii) partecipazione a team multi-disciplinari per la costruzione di percorsi di cura; (iv) aggiornamento dei sistemi informativi ecc.


L’analisi dei casi presentata nel paragrafo precedente consente di individuare

alcune condizioni ed elementi capaci di agevolare i processi di cambiamento nella logistica sanitaria. Prima ancora, però, è utile porre in evidenza un messaggio che si evince dall’analisi delle esperienze selezionate, ovvero che non è possibile identificare una soluzione tecnologica, gestionale ed organizzativa migliore in assoluto delle altre. Il successo dell’innovazione nella logistica sanitaria non va quindi ricercato nell’adozione di una determinata soluzione organizzativa, tecnica o gestionale ma, più che altro, nelle modalità di gestione del cambiamento.

In ogni caso si può provare a semplificare ed elencare le condizioni che risultano presenti in modo trasversale nei vari casi analizzati: • approccio integrato e multi-dimensionale; • cultura organizzativa orientata al cambiamento; • investimento in competenze logistiche; • attenzione all’impatto sulle attività cliniche-assistenziali; • sviluppo di sinergie con il mondo delle imprese private.

I vari progetti di innovazione della logistica presentati precedentemente hanno

toccato in modo coordinato e sinergico tutte le componenti del sistema logistico non trascurando le importanti interrelazioni che esistono tra le varie fasi della logistica in ospedale. Inoltre sempre l’analisi dei casi mostra come sia importante in progetti di questo tipo tenere in considerazione le diverse prospettive che caratterizzano la logistica sanitaria. Un cambiamento logistico deve essere sì valutato rispetto alla dinamica dei costi emergenti e cessanti di gestione e dei benefici economico finanziari che riesce a realizzare (ad esempio riduzione delle giacenze oppure riduzione delle scorte a reparto) ma è altresì rilevante analizzare gli impatti sulla qualità e sicurezza, anche se sono spesso di difficile misurazione.

Evidenza # 10: Introdurre innovazioni nella logistica sanitaria significa valutare sia aspetti legati ai costi e ai benefici, sia dimensioni quali sicurezza e qualità per il paziente e per i professionisti.

Ad esempio, alcuni dei progetti di cambiamento analizzati (si veda il progetto

Forlì dose unitaria) hanno come risultato atteso quello di una razionalizzazione ed ottimizzazione dei carichi di lavoro a reparto per il personale infermieristico. In questo caso il cambiamento logistico, liberando risorse infermieristiche da poter dedicare all’assistenza dei malati ha un impatto estremamente importante sulla qualità dei processi «core» aziendali.

Per contro, il modello organizzativo adottato dall’ospedale Val d’Hebron permette una più forte integrazione tra medici e farmacisti nella gestione delle prescrizioni e nel controllo dell’appropriatezza. In questo caso la logistica è servita da volano per promuovere una maggiore integrazione professionale favorendo così un migliore clima lavorativo. Infine molte delle innovazioni introdotte nei vari casi analizzati (il RFID, la prescrizione informatizzata, il bar-code, il carrello informatizzato e così via) sono finalizzate a fornire


informazioni a supporto di politiche di governo clinico e per il controllo sulla sicurezza. Significative, ad esempio, le parole di un medico intervistato in uno dei casi studio «... con l’introduzione della prescrizione informatizzata non esiste più distanza tra l’atto prescrittivo ed il ragionamento clinico ...».

Un ulteriore elemento in comune nei casi di studio è la cultura organizzativa con una propensione al cambiamento decisamente superiore alla media, che ha consentito di investire fortemente nello sviluppo di competenze e professionalità a supporto della funzione logistica. In tutte le realtà analizzate sono stati fatti rilevanti investimenti nella formazione a tutti i livelli professionali per creare una cultura «logistica» e per rendere più immediato e meno complesso il passaggio all’utilizzo di nuove tecnologie e sistemi informativi. Una scelta presente in tutte le esperienze è stata quella di adottare logiche industriali e non cliniche nella gestione delle varie fasi della logistica (dall’organizzazione dei magazzini alla gestione dei trasporti e così via). Ad esempio, ricordiamo che nel caso ESTAV Centro per l’organizzazione degli spazi a magazzino è stata abbandonata la disposizione dei beni «per patologia» (tipiche delle farmacie ospedaliere e frutto di una gestione dei beni in mano a portatori di competenze cliniche e non logistiche) a favore di quella basata sulla frequenza d’uso.

Inoltre le realtà descritte vanno in una direzione comune che prevede di sottrarre responsabilità di tipo logistico ai farmacisti ed infermieri. Per i farmacisti viene meno il ruolo legato agli aspetti gestionali a favore di una maggiore focalizzazione sul governo clinico e sull’appropriatezza delle prescrizioni. Per gli infermieri le innovazioni introdotte tendono a ridurre il tempo dedicato alla gestione dei beni a reparto per incrementare quello dedicato alla cura ed alla assistenza degli ammalati.

Un ultimo aspetto merita di essere sottolineato in quanto emerso da tutte le interviste fatte sia al personale clinico che non. Tutti hanno valutato la logistica come mezzo indispensabile per riuscire a garantire una assistenza più sicura ed efficace. Secondo questa prospettiva medici, infermieri e farmacisti hanno dimostrato grande fiducia nell’organizzazione in cui operano, la quale con i vari cambiamenti apportati, ha saputo assicurare una logistica più efficiente, sicura e, soprattutto, più funzionale rispetto all’obiettivo finale di erogare un’assistenza adeguata ai bisogni dei pazienti.

Infine si segnala come alcune delle esperienze analizzate si caratterizzano per aver creato buoni rapporti di partnership con imprese esterne alle quali è stata delegata la responsabilità operativa su specifiche fasi del ciclo logistico (ad esempio, gestione dei magazzini alla ASL di Asolo oppure gestione dei trasporti alla ASL di Forlì). A parere di chi scrive, il poter beneficiare di tali rapporti di collaborazione rappresenta un elemento di vantaggio per la buona riuscita dei progetti di innovazione della logistica in sanità. Infatti, sebbene sia importante non trascurare alcuni aspetti critici già messi in evidenza nel corso del par. 4.1, questi progetti di partnership consentono di realizzare vantaggi per entrambi gli attori. Le aziende sanitarie, ad esempio, potrebbero beneficiare di: (i) un supporto finanziario per poter effettuare i necessari investimenti in tecnologie ed attrezzature e (ii) delle conoscenze e competenze in possesso di altri soggetti (si


pensi in tal senso alle competenze delle imprese farmaceutiche per quanto concerne il processo di packaging dei farmaci, oppure al supporto tecnico che gli operatori della distribuzione intermedia possono offrire nella gestione dei magazzini). Dall’altro lato, le imprese potrebbero sfruttare questi progetti di collaborazione per superare la mera logica di acquirente-fornitore potendo così offrire alle aziende sanitarie una più vasta gamma di servizi, aspetto che garantirebbe un significativo vantaggio competitivo rispetto ai competitors e la possibilità di praticare un mark-up di prezzo.

Come però sottolineato anche da altri studi (Villa S. et al., 2009) oggi queste opportunità di partnership sono nel nostro paese poco sfruttate. Non a caso, tra le vari esperienze analizzate, quella più evoluta e matura rispetto ai rapporti di partnership con il mondo delle imprese private è quella spagnola. In questo senso il caso spagnolo può sicuramente offrire qualche utile indicazione per capire quali condizioni siano necessarie per poter far decollare progetti di partnership tra attori diversi, condizioni di seguito brevemente commentate.

1. Soluzioni gestionali integrate

Le aziende sanitarie cercano spesso nelle imprese private un partner con cui progettare e gestire assieme le varie fasi della logistica, superando la mera logica del rapporto acquirente e fornitore. Nel caso, ad esempio, dell’ospedale Vall D’Hebron, persone dell’ospedale assieme al partner tecnologico hanno progettato assieme le varie fasi della logistica dei dispositivi (gestione delle richieste, gestione dei magazzini, gestione degli armadi a reparto). Oggi il sistema è entrato a regime, la gestione della logistica dei dispositivi è ormai una questione di competenza del partner esterno, con l’azienda che mantiene solo le funzioni più strategiche e di controllo.

2. Allineamento culturale I progetti di collaborazione, per essere efficaci, prevedono la predisposizione di

investimenti comuni altamente specifici (si pensi, ad esempio, a software compatibili per la gestione informativa dei dati riguardanti i flussi dei beni oppure la riconfigurazione del lay-out fisico dell’ospedale per poter realizzare progetti di automazione dei trasporti). L’attivazione di tali strategie richiede un livello di fiducia reciproca, di chiarezza e di stabilità nei rapporti commerciali non comune ad oggi nel sistema sanitario italiano. Su questo punto l’ospedale Vall d’Hebron si distingue, invece, per essere ormai da diversi anni innovation center per circa 15 fornitori.

3. Economie di scala

Come già evidenziato, queste forme di collaborazione richiedono, da parte delle imprese private, significativi investimenti altamente specifici. Un esempio su tutti: la produzione dei farmaci in dose unitaria. Nel caso Vall d’Hebron l’accordo con le case farmaceutiche non è stato gestito a livello di singola struttura ospedaliera, bensì dall’Istituto Catalano della Salute (ICS) che ha dialogato con i diversi attori coinvolti in nome e per conto di tutti gli 8 ospedali pubblici della Regione.


8.5 Implicazioni per la creazione della funzione di Operations Management in ospedale

Il tema della gestione delle operations è sicuramente un tema complesso che racchiude, oltretutto, due diversi aspetti: la logistica del paziente e la logistica dei beni. Gli autori ritengono però che l’ospedale del futuro non possa prescindere dall’investire in modo rilevante e strutturale in questa direzione. Sicuramente i passi da compiere per una definitiva legittimazione delle “operations” nelle aziende sanitarie sono ancora molti.

In primo luogo rimane sullo sfondo il tema organizzativo: in altri termini, a chi affidare la responsabilità strategica ed operativa della gestione delle operations. Non si vuole entrare in questa sede nella disputa circa il tipo di professionalità più adeguate per svolgere questo tipo di attività ma si vuole comunque sottolineare l’importanza di investire nello sviluppo di competenze e ruoli «ad hoc». Alcune realtà del Nord Europa e degli Stati Uniti hanno creato i cosiddetti “Operations Management Divisions” che si occupano in modo trasversale e coordinato della gestione dei flussi logistici (cose persone). In Italia forse l’esperienza più evoluta in questo senso è quella dell’ospedale Humanitas di Rozzano dove la Divisione Operativa (ufficio in staff alla direzione generale) si occupa della programmazione, gestione e controllo di tutte le aree produttive (posti letto, sale operatorie, piattaforme ambulatoriali ecc.). All’interno delle aziende sanitarie pubbliche va invece segnalato il caso di alcune esperienze (cfr. caso Forlì Par. 3.2) in cui la direzione sanitaria, assieme alla direzione infermieristica e di presidio si è presa carico con successo del tema complessivo della logistica: dalla gestione dei flussi dei beni alla organizzazione delle aree produttive. Questa nuova area di responsabilità può rappresentare uno sbocco interessante per i medici di direzione. Tuttavia, è necessario sottolineare che, da un lato, sono richieste competenze tradizionalmente non presenti nel curriculum formativo dei medici di organizzazione sanitaria e, dall’altro, è necessario un cambiamento di approccio culturale per passare da un ruolo di supervisore ad uno di «servizio» ai clinici (Lega 2006).

Oltre alla creazione di un ufficio/unità/direzione sulle “operations” è altresì importante creare e formare figure “ad hoc” capaci di diventare un punto di riferimento certo e affidabile per tutta la struttura ospedaliera.

Ad esempio, negli ospedali americani è abbastanza diffusa la figura del bed facilitator. Si tratta di una figura tipicamente con profilo sanitario che, combinando competenze di clinica e di logistica, supervisiona la gestione dei posti letto e governa il percorso del paziente all’interno della struttura ospedaliera, collaborando con il personale medico ed infermieristico nella definizione dei bisogni del paziente e nella scelta del setting assistenziale più appropriato.

Un secondo tema centrale per gestire con successo le operations appare sempre di più quello di carattere culturale. Risulterà essenziale in questo senso superare le inevitabili resistenze legate a modelli di gestione «privatistica» delle risorse produttive dell’ospedale (le «mie» sale operatorie, i «miei» ambulatori, i «miei» posti letto, etc.). A parere di chi scrive però l’aspetto culturale deve però essere


inserito in un contesto più generale di ri-definizione dei percorsi di carriera dei professionisti. Ad oggi infatti l’unico modo per premiare i medici “più bravi” è quello di metterli a capo di Unità Operative (strutture semplici o strutture complesse). In questo modo il bravo clinico si trova, dall’oggi al domani, a dover gestire budget, persone e risorse produttive.

In questo preciso momento storico è importante rivedere ruoli e compiti delle Unità Operative che dovrebbero rimanere il perno del sistema ma assumere ruoli meno gestionali e più di governo clinico.

Le Unità Operative/Dipartimenti dovrebbero assumersi maggiormente responsabilità circa la produzione e diffusione della conoscenza, la definizione di percorsi di cura, l’implementazione di progetti di audit clinico e così via. Ad altri invece, come indicato precedentemente, dovrebbe spettare la responsabilità circa il funzionamento della macchina produttiva. È poi importante andare a definire un sistema di responsabilità il più possibile chiaro e strutturato: da un lato, le Unità Operative (ma anche i singoli professionisti) devono essere misurati in merito al rispetto delle linee guida e dei percorsi da loro stessi definiti, dall’altro, chi ha responsabilità sulle operations deve saper garantire adeguati standard di servizio.

Quest’ultimo aspetto non va sicuramente trascurato, si ha infatti la sensazione che i medici siano spesso riluttanti a lasciare il controllo sulle risorse produttive perché nutrono poca fiducia nei confronti dell’organizzazione. Per riuscire a superare la cultura “privatistica” e vincere così la sfida delle operations è essenziale saper assicurare adeguati standard di servizio. In altri termini chi gestisce le operations deve essere bravo nel far “girare” i posti letto, nell’assicurare adeguati tassi di occupazione del blocco operatorio, nel garantire tempi adeguati dei servizi diagnostici, nell’evitare episodi di stock out a reparto e così via. Se non si innesca un circolo virtuoso i clinici, a ragion veduta, reclamano il controllo diretto sulla macchina produttiva.

Per far funzionare a regime il sistema, data la frammentazione ed iper-specializzazione della medicina moderna, risulta importante, a parere di chi scrive, presidiare l’integrazione clinico - professionale attivando ruoli “ad hoc” come quello del tutor clinico o disease manager.

Da ultimo è importante sottolineare che per poter gestire in modo efficace le operations aziendali è necessario ripensare i sistemi operativi a partire dalla configurazione dei sistemi informativi che, al momento, sono stati sviluppati e disegnati in modo verticale centrati sulle UO e non sul paziente. Le carenze (oggettive) dei Sistemi Informativi non devono però rappresentare una scusa per non cambiare. Infatti, nonostante gli attuali sistemi informativi aziendali non siano stati sviluppati pensando di supportare progetti di analisi e cambiamento nell’area delle operations, il presente contributo mostra che l’attuale patrimonio di dati routinariamente disponibili costituisce già un ottimo punto di partenza per diagnosticare i problemi nella gestione dei flussi di pazienti ed impostare conseguentemente appropriati progetti di cambiamento.


Figura 8.5 Scenario futuro sulle responsabilità cliniche e logistiche

U.O./ Dipartimenti

9 Governo clinico 9 Sviluppo e diffusione della conoscenza 9 Criteri di accesso

Gestione delle operations

9 posti letto 9 sale operatorie 9 piattaforme ambulatoriali

Integrazione clinico assistenziale

9 case - manager 9 disease manager 9 tutor clinico

Superamento cultura privatistica

Standard di servizio

9. L’eccellenza clinica e la ricerca di Anna Gullotti e Maurizio Mauri

9.1 Tutti per la ricerca e la ricerca per tutti

In medicina oggi, grazie alle nuove conoscenze e tecnologie, ricerca e cura devono procedere insieme, con un’attenzione particolare alla qualità della vita dei malati e all’accettabilità da parte della società.

Ricerca e cura creano un cammino, quindi, di integrazione, sono le due metà della mela, o le due facce di una stessa medaglia: quella dell’eccellenza. O, meglio, sono le facce del tetraedro che comprende anche, sulle altre due facce, didattica e organizzazione-gestione.

Evidenza # 1: L’eccellenza nella cura non può esserci senza la ricerca “traslazionale”, ossia che si basa sul continuo dialogo tra chi cura il paziente, chi lavora in laboratorio e chi analizza i dati statistici.

Non si può pensare all’eccellenza nella cura senza ricerca, per poter garantire

ai malati in ogni momento le migliori opzioni disponibili, né d’altra parte ci può essere ricerca senza cura, per lo meno in un contesto medico. Senza nulla togliere all’importanza della libera ricerca di base, condotta per il puro piacere della conoscenza, che pure è assolutamente necessaria, per esempio a livello delle università, in un ambito ospedaliero è importante che si sviluppino e si applichino progetti scientifici di studio, ovviamente sempre finalizzati alla salute.

Occorre che ricerca clinica – gli studi sul malato – e ricerca di laboratorio – gli studi sulle cellule – procedano insieme. L'assistenza più qualificata è proprio quella che associa la clinica alla sperimentazione, in altre parole: si cura meglio dove si fa ricerca.

Su questo principio si basa la raccomandazione dell’Unione internazionale contro il cancro a concentrare in un unico edificio i laboratori di ricerca e le strutture per la diagnosi e la cura. Lo stesso vale anche per le altre patologie. In questo modo, infatti, si viene a creare un ponte tra i laboratori e i reparti di


degenza, in modo che il paziente non viene soltanto curato, ma, da semplice oggetto di terapia, diventa soggetto di studio e di programmi di ricerca.

La ricerca non può essere oggi che “di trasferimento” (translational) e, cioè, basata sul continuo dialogo fra chi cura il paziente, chi lavora in laboratorio e chi analizza i dati statistici.

Questo interscambio continuo permette da un lato di trasferire più rapidamente i risultati della ricerca di laboratorio al letto del malato e dall’altro di identificare con più facilità le problematiche scientifiche più vicine alle necessità del paziente. La clinica pone le domande cui la scienza deve trovare risposta.

Inoltre, quando i ricercatori e i clinici operano in sinergia, i pazienti possono avvalersi delle terapie più avanzate e dei medici più preparati, proprio perché dove si fa ricerca, si è anche all'avanguardia nelle tecnologie e nelle cure. I pazienti inseriti in sperimentazioni cliniche controllate sono seguiti con più attenzione, più curati, e senza dubbio più informati e consapevoli, e hanno maggiori garanzie di ottenere il migliore risultato possibile in termini di assistenza, guarigione e qualità di vita.

L’integrazione tra ricerca e cura non è ormai indispensabile solo a livello di struttura, ma riguarda anche il singolo medico, che si cimenta in un nuovo tipo di rapporto con i propri pazienti. Il malato di oggi è più informato, consapevole, talvolta anche critico nei confronti del suo medico curante, da cui sa di poter e dover pretendere il massimo della preparazione e della professionalità. Passato il tempo degli atteggiamenti autoritari e paternalistici, per evitare conflitti che troppo spesso sfociano nelle aule di tribunale e per ricreare un’efficace alleanza terapeutica occorre, quindi, che il medico sia continuamente aggiornato nei confronti delle scoperte e delle innovazioni, che quasi ogni giorno segnano l’avanzamento delle scienze biomediche.

I ricercatori e i medici dovrebbero, quindi, avere più occasioni concrete di lavorare fianco a fianco: perché questo accada occorre modificare il modello organizzativo e culturale degli ospedali, cambiando anche le modalità e i tempi delle attività ospedaliere, così come avviene nel modello degli IRCCS, gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, modello che si è dimostrato vincente e che molti paesi ci invidiano.

Un altro vantaggio della stretta integrazione fra ricerca e terapia è che così facendo si riduce il tempo che intercorre fra una scoperta e la sua applicazione. Ad abbreviare questo intervallo contribuiscono anche gli spin-off aziendali, che germogliano dagli istituti di ricerca e dalle università.

Un esempio concreto di questo incontro tra ricerca e cura a livello interdisciplinare si potrà realizzare, a Milano, sulla falsa riga dei National Institutes of Health di Bethesda, in una struttura come il CERBA (Centro Europeo per la Ricerca Biomedica Avanzata), una vera e propria città della Salute che raggrupperà Istituti di eccellenza, a cominciare dal campo oncologico, cardiologico e neurologico per catalizzare, quindi, l’aggregazione di altre aree di interesse, come le patologie dell’apparato locomotore, del metabolismo, geriatriche, della riproduzione e dello sviluppo perinatale. Il CERBA permetterà

L’eccellenza clinica e la ricerca 291

di integrare e sviluppare i loro progetti di ricerca e le attività cliniche rendendo disponibili, contemporaneamente e nello stesso luogo, piattaforme tecnologiche, apparecchiature innovative e professionalità e concentrando la ricerca sperimentale e di medicina molecolare in un’unica grande struttura, contigua e baricentrica rispetto alle cliniche, che sarà il comune denominatore scientifico. A tutto ciò si affiancheranno le attività didattiche, mirate alla formazione di ricercatori di ampio respiro, in collaborazione con l’Università e la Scuola europea di medicina molecolare.

Oltre che stimolare la ricerca, migliorare le cure, favorire una formazione più adeguata alle esigenze di oggi, un sistema così integrato consentirà anche di ottimizzare gli investimenti in termini di risorse umane ed economiche, per esempio condividendo strutture, tecnologie e metodiche costose ed evitando che vengano sprecati tempo e fondi preziosi col finanziamento di studi analoghi che si svolgono l’uno all’insaputa dell’altro.

Il coordinamento è reso necessario anche dal peso crescente della medicina molecolare, in particolare con lo studio del DNA, un vero e proprio filo conduttore che unisce tra loro le diverse specialità: le sue conquiste, infatti, servono all’oncologo come al neuroscienziato e al cardiologo. Conquiste che, non solo permettono di conoscere meglio le condizioni genetiche che predispongono alle malattie, i meccanismi con cui si sviluppano e con cui si possono curare, ma hanno dato il via a quella “medicina personalizzata” che soprattutto in oncologia ha permesso in molti casi di scegliere per ogni malato una cura su misura.

Un respiro altrettanto ampio, al di là delle singole specialità, viene dagli studi sulle cellule staminali, le cui applicazioni potranno spaziare dalla ricostituzione del tessuto del cuore necrotizzato dall’infarto alla riparazione dei nervi danneggiati in seguito a traumi o malattie neurologiche.

La decrittazione del genoma umano, pochi anni orsono, ha introdotto una discontinuità senza precedenti nella ricerca scientifica e, quindi, nella comprensione, prevenzione e cura delle principali patologie umane, che possono in gran parte essere riportate a un unico comune denominatore: il DNA.

La causa prima delle patologie quindi risiede nell’alterazione del genoma: conoscere il DNA e i suoi meccanismi di alterazione è la chiave di volta per poter prevenire e sconfiggere le grandi malattie.

In questo nuovo contesto, è necessario creare nuovi modelli organizzativi e strutturali, che consentano di integrare cura e ricerca in differenti discipline specialistiche, concentrando e condividendo competenze, risorse e servizi, al fine di ottimizzare le risposte alle sfide dell’innovazione e ai nuovi approcci alla salute dell’individuo.

L’eccellenza nella cura della salute deriverà, quindi, dall’intreccio tra diversi e complessi elementi: da un lato è il risultato dell’insieme delle attività che si svolgono negli ospedali, dall’altro è frutto del lavoro di ricerca degli scienziati che, integrandosi con i medici e raccordandosi quindi con gli ospedali, garantiscono che questi ultimi dispensino cure all’avanguardia.


Le esperienze di eccellenza ospedaliera sono sempre più caratterizzato dalla

tendenza all’innovazione continua e all’impiego di tecnologie avanzate e da un’elevata capacità organizzativa e “imprenditoriale”. E si legheranno a doppio filo non solo alla ricerca, ma anche alla capacità produttiva e tecnologica del settore industriale che fornisce farmaci, dispositivi medici, apparecchiature, ecc..

Nello stesso tempo, l’eccellenza clinica dell’ospedale non può prescindere dal porre al centro la persona, il paziente/cittadino, il suo benessere fisico-psichico da lui raggiunto e la qualità di vita a lui assicurata grazie alle cure offerte.

9.2 Innovazioni e rivoluzioni in atto

Grandi mutamenti si stanno verificando, nel contesto in cui viviamo, a tutti i livelli: sociale, economico, demografico, epidemiologico, organizzativo e soprattutto dalle rivoluzioni in atto nelle conoscenze mediche e nelle tecnologie biomediche e informatiche.

Questo ha determinato cambiamenti epocali e la configurazione di nuovi scenari, ai quali è indispensabile che gli ospedali e i sistemi sanitari di cui sono parte si adeguino.

Oltre alla situazione economico-finanziaria ed epidemiologica, fortunatamente in evoluzione positiva, possiamo identificare schematicamente quattro grandi rivoluzioni che impronteranno l’evoluzione sempre più rapida delle scienze mediche e dei sistemi sanitari: 1. le nuove conoscenze nell’era post-genomica e la medicina molecolare; 2. le tecnologie biomediche; 3. l’information and communication technology (ICT); 4. la centralità del paziente.

9.2.1 La rivoluzione delle conoscenze e la medicina molecolare

Evidenza # 2: Nei prossimi 10 anni più dell’80% delle conoscenze, dei metodi di diagnosi, di terapia e soprattutto di prevenzione cambierà grazie alle nuove scoperte dell’era post-genomica e della medicina molecolare

Partendo dal contesto attuale di sviluppo delle Biotecnologie in generale e del

loro utilizzo in campo medico, si può segnare una linea di demarcazione fra biotecnologie tradizionali e biotecnologie innovative, con l’avvento delle tecnologie del DNA ricombinante o ingegneria genetica, caratterizzate dal cambiamento mirato di attività e funzionalità di organismi viventi ottenute modificandone il patrimonio genetico.

Questo ha portato a innumerevoli scoperte scientifiche, quali le piante transgeniche, gli animali modificati, la clonazione, ecc., culminate con la mappatura del genoma umano, il cui sequenziamento è stato completato nel 2001.

La conoscenza di tutti i geni del Genoma umano e la possibilità di studiarli al fine di comprendere la maggior parte delle malattie, unitamente alle nuove


tecnologie dei “chip”, hanno fornito le conoscenze fondamentali per analizzare contemporaneamente tutti i geni e poter comprendere la maggior parte delle malattie.

La prospettiva di questa rivoluzione scientifica è quella di avere gli strumenti per curare la maggior parte delle malattie, trasferendo in clinica, per ogni singolo paziente, queste informazioni attraverso il nuovo approccio della Medicina Molecolare, che pone al centro lo studio dei meccanismi genetici di malattia, sviluppando approcci diagnostici basati sul riconoscimento delle anomalie delle singole molecole presenti nella cellula di qualsiasi organo.

Tali meccanismi sono sostanzialmente analoghi per qualsiasi disciplina del sapere medico. È quindi logico, necessario e obbligatorio che le varie discipline si riuniscano e che condividano analoghi percorsi di ricerca.

La struttura del DNA, infatti, è la stessa per tutti gli organi del corpo umano e la Medicina Molecolare rappresenta quindi un “linguaggio comune” trasversale a tutte le aree terapeutiche.

La soluzione dei maggiori problemi di salute è affidata, da oggi in poi, alla sapienza di utilizzare nella pratica clinica le conoscenze della ricerca genetica, della medicina dei sistemi e della medicina molecolare, applicate al singolo paziente, secondo le sue specifiche e uniche esigenze di cura.

La Medicina Molecolare ha come obiettivo di trasferire immediatamente e rapidamente tutte le conoscenze derivate dalla sequenza del Genoma al letto del malato e sempre più si inserisce nei percorsi clinici di prevenzione, diagnosi e cura del paziente.

La medicina molecolare permetterà, infatti, di determinare i meccanismi genetici e molecolari che determinano le malattie e definire, per ogni individuo, il rischio genetico di malattia e la probabilità di risposta al trattamento.

Verranno identificati dei trattamenti specifici per la correzione del meccanismo molecolare alla base delle malattie e sarà possibile la cura del paziente e la prevenzione delle malattie in modo mirato sul livello di rischio e anche personalizzato, predeterminando la risposta individuale ai farmaci.

Cambia, quindi, radicalmente l'approccio alle malattie e alla salute. La nuova medicina consente di prevedere un rischio aumentato di sviluppare una malattia (Medicina predittiva) e di proteggere la salute prima che sopraggiunga l'alterazione.

L’applicazione delle nuove conoscenze determinerà un radicale ripensamento delle modalità con cui le attività cliniche sono svolte, generando una forte discontinuità rispetto al percorso diagnostico terapeutico tradizionale e accentuando l’importanza della prevenzione.

Grazie alla Medicina Molecolare, diventa possibile chiarire, per ogni malattia, i meccanismi genetici e molecolari che la determinano e definire, per ogni individuo, oltre al rischio genetico di malattia, le probabilità di risposta al trattamento.

Evidenza # 3: Si passa dal concetto di “malattia avanzata” al concetto di “salute preventiva”.


Un nuovo paradigma va quindi a sostituirsi a quello tradizionale (prevenzione,

diagnosi, impostazione di una terapia, eventuale riabilitazione e follow up) e si delinea il passaggio dal concetto di “malattia avanzata” al concetto di “salute preventiva”.

Dall’attuale modello di assistenza si potrà passare ad un modello che è caratterizzato quindi da una forte enfasi su tutte le fasi antecedenti allo sviluppo della malattia (prevenzione e predizione) e, quando quest’ultima insorgesse, a nuovi metodi e tecniche di trattamento, con migliori risultati in termini anche di sicurezza, efficacia ed efficienza.

Figura 9.1 Il nuovo paradigma della medicina

9.2.2 La rivoluzione nelle tecnologie biomediche: nuove possibilità di diagnosi e cura

La rivoluzione scientifica si è sviluppata di pari passo con quella tecnologica. L’imaging ha reso “trasparente” il corpo, senza più necessità di intervenire chirurgicamente per conoscere anatomia e patologia o diagnosticare malattie. Si è potuto anche passare dalle immagini morfologiche a quelle funzionali e all’imaging molecolare.

L’attenzione all’integrità e al rispetto della persona nella sua individualità ed interezza ha portato ad un nuovo approccio chirurgico conservativo passando dal concetto di “massimo tollerabile” a quello di “minimo necessario” grazie anche allo sviluppo di nuove tecniche chirurgiche e di radioterapia avanzata.


Le nuove metodiche che scaturiscono quotidianamente dalla ricerca sia di

diagnosi che di terapia, le nanotecnologie, la nuova farmacologia e le terapie biologiche, la medicina rigenerativa e il potenziamento della medicina con l’apporto di altre discipline oltre alla biologia, come l’ingegneria, la fisica, la chimica, l’informatica, stanno aprendo nuovi orizzonti fino a ieri impensabili.

Per esemplificare si riportano di seguito le maggiori tecnologie oggi utilizzabili per nuove possibilità di diagnosi e cura. • Imaging:

- in vivo: morfologica e funzionale; - imaging molecolare.

• Terapie chirurgiche: - conservative e rispettose: dal massimo tollerabile al minimo necessario; - robotica; - trapianti.

• Radioterapia: - protonterapia e adroterapia; - tomoterapia; - radiofrequenze e US; - radioisotopi veicolati.

• Nanotecnologie: - diagnostica in vivo e in vitro; - nuove possibilità terapeutiche;

• Nuove metodiche: - microarrays; - chips; - genetica molecolare; - terapia genica; - cellule staminali; - GMP per terapie biologiche.

• New drugs: - predizione di efficacia; - terapie personalizzate;

• Medicina rigenerativa: - ingegneria dei tessuti; - biomateriali integrativi o sostitutivi; - fattori di crescita.

Appare del tutto evidente che è indispensabile che il sistema sanitario evolva per cogliere le nuove opportunità fornite dall’evoluzione della scienza e delle tecnologie e deve organizzarsi e funzionare in modo del tutto differente.


Figura 9.2 Nuovi strumenti della scienza medica

9.2.3 Le tecnologie informatiche applicate alla clinica e alla ricerca

Il sapere, sempre più in rapida e continua evoluzione, deve svilupparsi grazie a un flusso ininterrotto e bidirezionale di informazioni e conoscenze tra la ricerca e la clinica, perché la ricerca deve dare risposte alla clinica e deve trarre da questa gli spunti per procedere verso nuove scoperte.

Questo flusso di conoscenza deve ruotare intorno alla persona e alle sue necessità e, quindi, il malato è la “stella polare” che dà la direzione e il senso da seguire.

È evidente la necessità di disporre di adeguati sistemi, procedure, tecnologie per rendere disponibili e utilizzare efficacemente le conoscenze, i dati e le informazioni circolanti, ma soprattutto per predisporsi alla rivoluzione nella cura al paziente, indotta dalla Medicina Molecolare e dalla Medicina Predittiva.

È irrinunciabile, pertanto, disporre di un sistema di gestione delle informazioni di altissimo livello, sicuro e avanzato, un vero e proprio “sistema nervoso”, imprescindibile per il funzionamento di tutte le diversificate attività che si concentreranno.

Gli sviluppi dell’informatica sono parte integrante del cambiamento dei sistemi per la salute. Occorre recuperare il ritardo che caratterizza fino ad oggi gli ospedali e le strutture sanitarie, rispetto ad altri settori dell’industria o del commercio o della finanza, nell’utilizzare queste possibilità.


L’informatica potrà facilitare il sempre auspicato approccio olistico alla

persona, nella sua individualità e completezza, per curare l’individuo e non i suoi organi, ponendolo realmente al centro del Sistema per la Salute.

Evidenza # 3: Lo sviluppo delle tecnologie in campo medico non si orienterà più soltanto verso le modalità di trattamento della malattia, ma anche e soprattutto ad impedire il generarsi di malattie nel soggetto sano.

Cambieranno sostanzialmente le finalità e gli obiettivi nell’uso

dell’informatica e i risultati raggiungibili. La situazione attuale vede l’uso delle tecnologie informatiche per il

funzionamento di singole apparecchiature; pensiamo ad esempio a tutte le immagini elettroniche di TAC, NMR, ECO, ecc. e come strumenti per l’interazione e l’integrazione di e tra differenti dipartimenti e reparti (ad es. PACS, RIS, SIO, ecc.).

L’evoluzione oggi in corso ha l’obiettivo di migliorare i protocolli di cura dei “casi trattati” attraverso lo strumento informatico per l’ausilio alla gestione di processo (workflow), sia come base dati di conoscenze e linee guida, sia come supporto alla formulazione e al controllo dell’attuazione corretta dei percorsi, da personalizzare per il singolo paziente, che attraversano nel processo di diagnosi e cura differenti facilities tra loro collegate.

L’ulteriore evoluzione di domani vedrà come obiettivo non più il trattamento della malattia ma la guarigione attraverso percorsi di cura ad hoc per ogni circostanza che, con lo strumento della gestione della malattia integrata tra più operatori e più strutture, assicuri il massimo possibile di risanamento.

Si potrà giungere, infine, in un futuro prossimo ad una rivoluzione dell’approccio, che veda come protagonista non più il malato, ma il cittadino sano e come obiettivo non più la guarigione dalla malattia, ma l’impedimento al generarsi di malattie. In altre parole si passa dal concetto di sanità a quello di salute, intesa come stato di benessere fisico, psichico e sociale, e al suo mantenimento per mezzo della medicina predittiva e preventiva e di tutti gli apporti anche innovativi di diagnosi e cura personalizzate.

L’evoluzione nel futuro quindi ci consentirà di alzare progressivamente il livello, passando dalla gestione delle apparecchiature e dei reparti a quella dei processi e quindi alla gestione delle malattie e finalmente alla gestione della salute.

È oggi poi tecnicamente possibile e ipotizzabile a breve, se sapremo organizzarci, un sistema dati evoluto creato dall’Information and Communication Technology che porti alla disponibilità per tutti, in qualsiasi momento e in qualsiasi luogo, del proprio dossier dati, comprensivo anche delle informazioni della medicina molecolare.


Figura 9.3 L’evoluzione dei sistemi di cura con le tecnologie informatiche

9.2.4 La rivoluzione umanistica e la nuova centralità del paziente

Stiamo vivendo, in un certo senso, un nuovo umanesimo: riportare l’individuo al centro delle attenzioni nei processi diagnostici, terapeutici e assistenziali.

La richiesta del cittadino come spinta per estendere il concetto di diritto alla salute, si collega direttamente alla “rivoluzione etica e umanistica”, che deve dare origine a un nuovo approccio alla sanità e alla salute.

Il malato/cittadino diventa attore e “azionista” della sanità, non più soltanto destinatario di servizi, ma soggetto attivo e partecipe delle decisioni che riguardano la salute e le priorità per la ricerca e la valorizzazione delle risorse disponibili.

Come in tutte le grandi rivoluzioni, e questa si può considerare la rivoluzione copernicana della salute, si modifica del tutto l’ottica che questa volta si focalizza sulla persona. Da qui discende il principio della malatocentricità che si declina nella nuova consapevolezza dei diritti del malato, che, secondo il professor Veronesi e il dott. Mauri si possono condensare in 10 diritti fondamentali: 1. diritto a cure scientificamente valide; 2. diritto a cure sollecite; 3. diritto a una seconda opinione; 4. diritto alla privacy; 5. diritto a conoscere la verità sulla malattia; 6. diritto a essere informato sulle terapie; 7. diritto a rifiutare le cure;


8. diritto a esprimere le proprie volontà anticipate; 9. diritto a non soffrire; 10. diritto al rispetto, alla dignità.

Da qui il passo è breve anche a un altro principio, quello della

cittadinocentricità. Secondo l’accezione più ampia e ormai affermata del diritto alla salute, la

medicina non si rivolge solo al malato per ottenerne la guarigione, ma al soggetto asintomatico per prevenirne la possibile malattia o addirittura all’individuo sano, per garantirne il benessere. La medicina non corrisponde più solo alla terapia (allorché la perdita della salute è già avvenuta), ma si associa alla predizione e alla prevenzione (qualora si possa ancora conservarne l’integrità) ed entra in contatto con discipline affini, scienze dell’alimentazione, igiene, ecologia (quando il traguardo sia il benessere in senso lato dell’individuo).

Ciò significa porre sempre il paziente al centro dell’attenzione dell’universo sanitario chiamato ad occuparsene utilizzando i più appropriati percorsi diagnostici e terapeutici, attraverso prestazioni ad alto contenuto tecnologico e professionale, con lo scopo finale di realizzare la vera “umanizzazione”.

Tutto, quindi, deve ruotare intorno alla persona e al soddisfacimento delle sue necessità. Bisogna pensare all’Ospedale dal punto di vista degli utilizzatori: questa considerazione, apparentemente ovvia, in realtà, non ha trovato adeguata applicazione e rappresenta un cambiamento epocale, assolutamente necessario.

Il malato è la “stella polare” che dà la direzione, la rotta e il senso da seguire. Questo, a pensarci bene, è un capovolgimento completo, una novità considerevole nell’approccio. Finora gli Ospedali sono stati progettati e hanno funzionato in base alle esigenze degli operatori: medici in primo luogo, ma anche ricercatori, infermieri, tecnici, gestori, burocrati, economisti, spesso con modesto senso del servizio e del dovere e alto senso del proprio ruolo e dei propri diritti.

L’orientamento al paziente deve portare a definire le migliori modalità per la soluzione dei problemi di salute dei singoli e della collettività, capaci di soddisfare i bisogni quotidiani e i diritti dei malati. Le nuove conoscenze della ricerca genetica, della medicina dei sistemi e della medicina molecolare nella pratica clinica dovranno essere applicate al singolo paziente.

Occorre, quindi, una rivoluzione nel modo di concepire, progettare, realizzare e gestire l’Ospedale, perché corrisponda alle nuove esigenze e ai nuovi contesti di bisogno del paziente. Bisogna realizzare un cambiamento epocale sia nei processi clinico-terapeutici, sia nelle strutture ospedaliere che accolgono i pazienti: tutto deve essere fatto per soddisfare le necessità del singolo cittadino malato e quelle della comunità che lo accoglie.

9.2.5 Considerazioni conclusive

Le nuove conoscenze dovranno essere applicate al singolo paziente. Questa è una vera e propria rivoluzione nelle rivoluzioni, nel senso che, in

poche parole, si deve personalizzare il trattamento riferendolo a quella specifica


situazione in quello specifico individuo, e soprattutto significa somministrare a quel paziente quel tipo di farmaco per lui appropriato.

Rispetto alla medicina tradizionale la nuova medicina finalmente rimette il paziente, anzi il cittadino, al centro del processo, senza classificare il paziente rispetto a categorie standard arbitrarie.

La nuova medicina, quindi, sarà non più di tipo reattivo come fino ad oggi è stata (aspetta cioè il verificarsi della malattia e l’insorgenza di un sintomo per intervenire), ma interverrà per cercare di impedire l’insorgere della malattia prima che si verifichi e prima che i sintomi si manifestino, e quindi nelle fasi di predizione del livello di rischio e di prevenzione primaria e secondaria.

Possiamo definire la nuova medicina che sta nascendo, come già affermato nei precedenti capitoli: 1. proattiva; 2. predittiva; 3. preventiva; 4. personalizzata; 5. partecipata;

9.3 Puntare all’eccellenza per il Sistema sanitario

Il sistema sanitario deve evolvere per cogliere le nuove opportunità fornite dall’evoluzione della scienza e delle tecnologie, descritte in precedenza e deve organizzarsi e funzionare in modo del tutto differente.

È di fondamentale importanza che si passi da un sistema frammentato e disunito, di fatto Ospedalocentrico, ad un Sistema integrato a rete Cittadino-centrico.

L’ulteriore evoluzione di domani vedrà quindi come obiettivo non più il trattamento della malattia ma la guarigione attraverso percorsi ad hoc per ogni circostanza che, con lo strumento della gestione della malattia integrata tra più operatori e più strutture, assicuri il massimo possibile di risanamento in caso di malattia.

Ma ancor più sarà possibile giungere in un futuro prossimo ad una rivoluzione dell’approccio, che veda come protagonista non più il malato ma il cittadino sano e come obiettivo non più la guarigione dalla malattia ma impedire il formarsi di malattie.

In altre parole, il passaggio dalla sanità alla salute, intesa come stato di benessere fisico, psichico e sociale, e al suo mantenimento per mezzo della medicina predittiva e preventiva e di tutti gli apporti anche innovativi di diagnosi e cura personalizzate quando dovessero insorgere malattie acute o necessità di riabilitazione o di cure legate al progredire dell’età.

In base a quanto sinora descritto, appare del tutto evidente come sia indispensabile una rivoluzione dell’approccio per cogliere le nuove opportunità fornite dall’evoluzione della scienza e delle tecnologie e per organizzarsi e funzionare in modo del tutto differente.


9.3.1 I nuovi rapporti tra Ospedale e territorio

Va ribadita con forza la necessità di cancellare il dualismo Ospedale-Territorio.

La rete di Ospedali fa parte del Territorio, non è avulsa dal contesto: separazione e chiusura reciproca vanno superate; tutti i servizi, armonicamente integrati, devono riconoscersi parte di un unico Sistema a rete.

Esistono tutti gli strumenti necessari per realizzare un nuovo Modello di sistema a rete integrata, di area e generale.

È difficile ma irrinunciabile organizzarsi per realizzarlo. L’ospedale deve essere attore, importante ma non unico: ciascuno deve fare la

sua parte, non sostituirsi impropriamente ad altri per passare realmente non solo, come già detto, da un sistema Ospedalocentrico ad uno Cittadinocentrico (che superi anche il concetto di centralità del Malato per farlo evolvere in quello di centralità della persona, anche sana e da mantenere tale), ma per passare dalla cura delle malattie alla promozione della salute.

Evidenza # 4: Si passerà dal concetto di cura delle malattie, che ha caratterizzato il sistema ospedalocentrico al concetto di promozione della salute, che caratterizzerà un sistema cittadino-centrico.

Figura 9.4 I capisaldi della rete cittadino centrica

In questo network integrato un ruolo importante è riservato alla ricerca, alla

tecnologia e alla medicina molecolare, che devono avere un solido radicamento in una comunità scientifica estesa e diversificata.

Si ritiene che i capisaldi del Sistema debbano essere 4: i medici di medicina generale, i centri di diagnosi e cure ambulatoriali, gli ospedali per acuti ad alta


tecnologia e assistenza e le strutture per le lungodegenze, la riabilitazione, l’ospedalizzazione a domicilio e l’assistenza per le aree di disagio e socio sanitarie.

9.3.2 La ricerca e la medicina molecolare nel network per la Salute

I centri di ricerca e medicina molecolare, punta avanzata e caposaldo degli Ospedali, costituiscono il riferimento e lo stimolo all’evoluzione e all’innovazione, validata e controllata, nel sistema di rapporti tra le strutture che devono fornire prestazioni di assistenza, conoscenze e loro diffusione per mezzo della didattica.

Figura 9.5 La ricerca e la medicina molecolare nel network per la salute

Si dovrà giungere, ed è oggi tecnicamente del tutto possibile grazie

all’informatica, alla creazione e gestione di un dossier sanitario elettronico, che contenga non solo le informazioni sui processi medico assistenziali che hanno interessato il paziente, ma anche i risultati di medicina molecolare che interessano la sua Salute, in ambito anche predittivo e preventivo, con il completamento del dossier personale elettronico comprensivo dei dati molecolari.

Le problematiche etiche, operative, organizzative e economiche che questo quadro apre sono enormi, ma vanno affrontate da subito, per stare al passo con il mondo evoluto.


Occorre sensibilizzare i medici e i cittadini, e tramite loro i livelli di governo,

perché si compia un cammino coerente e lineare per un balzo in avanti, senza il quale il passato si perpetuerebbe nel presente, con tentativi sempre più frustranti di adeguarsi a miglioramenti già superati, in una dimensione di arretratezza, mentre sono indispensabili slanci di ideazione e prospettive stimolanti e coinvolgenti per la nostra salute e il nostro futuro.

9.4 L’eccellenza clinica

Evidenza # 5: L’ospedale eccellente è realizzabile grazie alla presenza congiunta di: i) professionisti capaci, ii) strutture innovative e iii) un modello organizzativo di qualità che ottimizzi le risorse disponibili.

Per realizzare una struttura di “eccellenza” è necessario che convivano,

simultaneamente e nello stesso luogo, tre componenti del sistema di livello eccellente.

In primo luogo devono essere presenti professionisti (medici, infermieri, tecnici, gestori, ecc) preparati, capaci e impegnati professionalmente e eticamente nel loro lavoro.

In secondo luogo devono essere disponibili tutte le facilities necessarie per il buon compimento dei processi più avanzati di diagnosi, terapie e cure.

In terzo luogo il sistema va organizzato e gestito in modo efficace, efficiente e di qualità per ottimizzare l’uso delle risorse disponibili. Va cioè gestito con meccanismi aziendali e manageriali avanzati.

Serve anche un grande equilibrio nelle interrelazioni tra le tre componenti descritte e nei meccanismi di governance.

Se il sistema gestionale non è equilibrato e una componente prevale troppo sulle altre la macchina si inceppa o funziona male.

Se al contrario una delle tre componenti è troppo debole il meccanismo diviene fragile: non dimentichiamo che la forza di una catena è quella dell’anello più debole!

9.4.1 L’eccellenza professionale

Il sapere sempre più approfondito e specialistico sviluppato negli ultimi decenni, talvolta in strutture monospecialistiche, dovrà essere oggetto di condivisione e integrazione continua tra le equipe mediche, infermieristiche e ricercatori, e si dovranno realizzare meccanismi di collaborazione sinergica ed integrata per un continuo scambio di conoscenze e professionalità.

L’incredibile rapidità e disparità con la quale diventano disponibili nuove informazioni scientifiche e nuovi processi tecnologici richiede un nuovo processo di trasferimento della scoperta scientifica all’applicazione medica (il passaggio cioè dalla Ricerca Post-Genomica alla Medicina Molecolare). Non è più possibile, infatti, attendere la fine del processo cognitivo per iniziare quelli


applicativo e formativo. Le tre fasi (ricerca, applicazione e formazione) si interfacciano continuamente.

È evidente l’importanza della formazione e dell’aggiornamento continuo dei professionisti, per favorire la formazione di operatori del settore bio-medico che possano garantire la disseminazione di nuovo know-how.

Questo scambio di conoscenze comporterà un’inevitabile evoluzione nelle conoscenze del singolo professionista che potrà tradursi anche in un diverso approccio alla conoscenza, soprattutto per quanto riguarda la componente medica: la vicinanza delle attività di ricerca cambierà l’approccio del medico che deve diventare più curioso del sapere e intriso di tensione alla conoscenza e all’innovazione.

Un ulteriore elemento di criticità della attuale fase di sviluppo della ricerca biomedica è la necessità di un suo collocamento in una dimensione internazionale. La complessità dei processi scientifici e tecnologici che la caratterizzano, infatti, impongono una comunità scientifica estesa e diversificata, invertendo una tendenza storica che vede la presenza di comunità scientifiche nazionali “chiuse” e scarsamente interattive.

Tale necessità coincide, peraltro, con una strategia prioritaria della Commissione Europea, che è quella di favorire la crescita di una comunità scientifica europea, mediante la sollecitazione ed il finanziamento di progetti sovra-nazionali. L’esigenza di europeizzazione è particolarmente rilevante per il nostro Paese, la cui Comunità Scientifica soffre di isolamento più di quella di altri paesi.

Sarà molto importante, quindi, per le nuove classi di medici e ricercatori, creare “reti” di professionisti che interagiscano con iniziative di collaborazione sia all’interno del singolo ospedale sia con altre strutture a livello nazionale e internazionale.

9.4.2 L’eccellenza strutturale e tecnologica

Molto complesso risulta lo studio del “contenitore” di una struttura che si possa qualificare di “eccellenza”, e che sia comunque e sempre correlato alla centralità del paziente.

Edifici, impianti attrezzature e informatica devono poter ottimizzare i processi di diagnosi e cura, favorendo i percorsi e l’integrazione delle competenze e dei dati.

Il “contenitore” deve non solo favorire efficacia e efficienza ma non deve ispirare “timore” al paziente, che può essere disorientato e preoccupato da una “macchina” necessariamente ad alta tecnologia che vede come sconosciuta, complessa e disumana. Gli edifici hanno un impianto a prevalente sviluppo orizzontale, compatto e con altezza contenuta.

Un ospedale corretto e funzionale deve essere realizzato con grande attenzione ai processi, che devono guidare la complessa articolazione di accessi, percorsi e flussi, in quanto governano l’intera “macchina” e ne consentono il regolare funzionamento. Deve essere dunque presente un’attenta separazione dei flussi in


grado di garantire percorsi dedicati per ciascuna tipologia: pazienti, visitatori, personale, fornitori e merci, servizi funerari.

La struttura dell’Ospedale supera il concetto del reparto tradizionale: le funzioni specifiche non sono legate alla peculiarità delle singole discipline specialistiche bensì sono realizzabili in settori di facility il più possibile comuni. I processi di diagnosi e cura del singolo malato seguono, così, percorsi integrati – possibilmente predefiniti, organizzati “orizzontalmente” e non gerarchicamente – che intersecano le diverse facility.

Pertanto degenze, sale operatorie, laboratori, ambulatori, servizi speciali di diagnosi e cura ecc. saranno il più possibile centralizzati e utilizzabili da molteplici professionalità, fatte salve ovviamente le situazioni per le quali specifiche ed inderogabili necessità indichino di riservare una particolare risorsa ad una specifica branca specialistica.

Le strutture del sistema devono poi consentire buone attività anche di ricerca e didattica, anche se di differenti livelli tra ospedali di insegnamento e ricerca e nuovi ospedali prevalentemente dedicati all’assistenza, ricerca e didattica sono componenti fondamentali dell’eccellenza e debbono essere effettuate in ogni ospedale.

9.4.3 L’eccellenza organizzativa e gestionale

È rappresentata dalla reale capacità di aggregazione delle varie componenti e di creazione di un livello importante di coordinamento tra esse.

I processi devono fluire in forma semplice e preorganizzata. Le competenze professionali devono avere la governante dei processi di cura,

in piena autonomia (come il capitano di un aereo o di una nave mentre sono in viaggio).

Le competenze manageriali devono garantire il buon funzionamento degli asset (degenze, sale operatorie, ambulatori, diagnostica, servizi alberghieri, servzi tecnici, ecc) e facilitarne l’utilizzo, monitorando, trovando soluzioni di riorganizzazione al bisogno e evitando di ingerirsi indebitamente negli aspetti professionali medici.

La dialettica tra le due parti deve essere propositiva e fattiva e nessuna deve prevaricare l’altra, in una corretta governance di tipo “duale” che veda ciascuno dedicato ai settori di sua responsabilità e competenza in accordo e sinergia al fine unico del buon trattamento dei malati.

La cura del singolo paziente, posto sempre al centro di ogni singola attività, segue così percorsi integrati, organizzati per processo, che intersecano le diverse facilities, interagendo anche con i processi di ricerca per favorire il trasferimento immediato delle scoperte scientifiche “dal bancone al letto del malato”. La centralità della persona, unica e inscindibile, è l’elemento di maggior impatto, l’aspetto qualificante su cui vanno costruiti le politiche, i principi e i processi di organizzazione e gestione.


Nella definizione delle funzioni e delle facilities si persegue il criterio della

massima condivisione, dedicando alle singole unità specialistiche soltanto quelle facilities con caratteristiche peculiari e necessità sanitarie particolari. • Concentrazione o comunque contiguità della localizzazione delle strutture

ospedaliere e di ricerca. Questo consente una maggior cross fertilization tra le attività, più efficace lo scambio di informazioni e il flusso di idee e di materiali tra i ricercatori e i medici, fornendo un “impulso” alle attività di ricerca in medicina molecolare. La cross fertilization sarebbe, inoltre, rafforzata dalla realizzazione di formazione e aggiornamento appropriati per formare meglio i professionisti per la nuova medicina;

• Condivisione di servizi e tecnologie tra più strutture per condividere gli ingenti investimenti in infrastrutture tecnologiche “state of the art”, altrimenti non realizzabili per affrontare congiuntamente, con successo, le più importanti patologie del nostro secolo. La condivisione consente di realizzare economie di scala e di scopo anche grazie alle masse critiche più ampie di attività, consentendo di ridurre i propri costi gestionali.

Nella figura seguente sono schematizzate le componenti principali che devono

concorrere all’eccellenza di una struttura ospedaliera e sono riportate in azzurro le componenti che derivano nell’evoluzione gestionale dall’impatto delle nuove conoscenze e tecnologie.

Figura 9.6 Le componenti per l’eccellenza di una struttura ospedaliera


9.5 Esperienze di eccellenza nel mondo

Evidenza # 6: I fattori critici per la creazione di un centro di eccellenza risiedono: i) nella capacità di integrazione tra ricerca, clinica e formazione; ii) nella possibilità di concentrarle fisicamente in aree dedicate; iii) nella capacità di condividere le conoscenze e di orientare l’organizzazione verso l’innovazione ed il miglioramento continuo.

Lo sviluppo della ricerca e l’applicazione delle biotecnologie in campo

medico non ha seguito un’evoluzione graduale ed uniforme in tutti i paesi industrializzati; la ricognizione delle principali realtà nazionali ed internazionali del settore fa emergere ampie divergenze fra contesti nazionali di eccellenza (es. USA) ed altri, come l’Italia, in consistente ritardo nella sperimentazione.

Nella cartina geografica seguente troviamo evidenziati i principali centri di ricerca di genomica e medicina molecolare nel mondo ad oggi esistenti.

Figura 9.7 I principali centri di ricerca di genomica e medicina molecolare nel mondo

I Governi dei paesi più avanzati (US, Giappone, Canada) hanno risposto alla emergente necessità di forti investimenti finanziari per lo sviluppo della Post Genomica (tecnologia e ricerca) concentrando lo sviluppo tecnologico e la ricerca in Post-genomica in poche aree (creando nuovi Centri di Eccellenza o favorendo la aggregazione consortile di istituzioni pre-esistenti). Ciò ha rappresentato un’inversione di strategia rispetto agli anni precedenti, caratterizzati dalla tendenza alla distribuzione delle risorse tra tutte le realtà


scientifiche competitive di quei paesi. Parallelamente, la forte domanda di tecnologie Post-genomiche nel mercato scientifico accademico e industriale ha attirato capitale privato (venture capital). Sono, infatti, nate, soprattutto nel nord-america, molte New-Co basate sullo sviluppo e la distribuzione di tecnologia (e ricerca) postgenomica. Tali New-Co hanno avuto un buon successo industriale ed alcune hanno superato le fasi iniziali di sviluppo e sono oggi quotate nei maggiori mercati finanziari.

Le esperienze più avanzate nel mondo (Memorial Sloan Kettering Cancer Centre (USA), National Institute of Health (USA), Biopolis (Singapore), Texas Medical Centre (USA), Karolinska Institutet e Karolinska University Hospital (Svezia) confermano come i fattori critici di successo di un centro di eccellenza risiedano in: • integrazione tra ricerca, clinica e formazione; • dimensione e concentrazione fisica in poche aree dedicate e massa critica; • condivisione e sinergia; • innovazione e qualità.

Si è rilevata sempre un’integrazione tra ricerca, assistenza e didattica e il perseguimento di una massa critica funzionale all’efficientamento delle attività.

Nei seguenti box vengono descritti i più importanti centri di eccellenza del globo. Il CERBA, in Italia, sta realizzando un centro che ricalca tali principi e modelli (box 9.5).

Box 9.1 National Institutes of Health (NIH), Washington, U.S.A. I National Institutes of Health (NIH), hanno origine in embrione a partire dal 1887,

quando il Congresso americano costituì il primo singolo laboratorio di ricerca componente del Marine Hospital.

Il laboratorio fu trasferito a Washington nel 1891 e progressivamente lo sviluppo della ricerca portò a istituire nuovi laboratori nel tempo, fino ad arrivare agli anni 30, quando viene fondato il NCI (National Cancer Institute).

Da allora in poi il centro inizia ad assumere le caratteristiche dell’attuale Istituzione, costituita da un insieme di istituti di ricerca e cura, che a partire dal 1930 si sono progressivamente aggregati.

Il consolidamento nell’unica area di Bethesda fu reso possibile negli anni ’40 grazie alla donazione del primo nucleo di terreni da parte della famiglia Wilson. Successivamente il resto dei terreni fu acquistato da parte del governo, fino ad arrivare all’attuale insediamento.

NIH è composto da 27 Istituti e Centri di ricerca ubicati in massima parte nel Campus di BethesdaIl. NIH include anche altri immobili a Rockville, Maryland, il NCI Frederick cancer Research and Development Center a Fort Detrick in Fedrick, MD (Maryland) e la sede principale del National Institute of Environmental Health Sciences’ al Research Triangle Park nel North Carolina. Altri insediamenti di laboratori includono l’Animal Center in Poolesville, MD (Maryland); il National Institute on Aging's Gerontology Research Center in Baltimore, MD; la Division of Intramural Research of the National Institute on Drug Abuse, in Baltimore; il National Institute of Allergy and Infectious Diseases' Rocky Mountain Laboratories in Hamilton, MT (Massachusset), oltre ad altri piccoli insediamenti sparsi sul territorio.

La pianificazione delle politiche, delle attività del campus (ricerca, accoglienza e attività clinica) e i finanziamenti dei singoli istituti NIH sono decisi a livello centralizzato da un


unico ente organizzativo: l’Office of Directors, composto dai direttori di ogni singolo istituto, che riporta direttamente al governo degli USA. Ogni istituto annualmente elabora il proprio piano che viene analizzato dall’OD e lo sottopone al Congresso USA.

Pur in assenza di specifici istituti didattici, grande attenzione è prestata alla diffusione di know –how attraverso un sito web particolarmente ricco di informazioni, nonché tramite una conferenza settimanale aperta al pubblico su tematiche di ricerca, ecc.

Tutti gli Istituti NIH sono finanziati in massima parte dal sistema pubblico e distribuiscono a loro volta finanziamenti ad altri istituti pubblici e privati negli USA e nel mondo intero.

NIH impiega 18.627 dipendenti, raccoglie annualmente finanziamenti per circa USD 28 miliardi il cui 80% è distribuito attraverso circa 50.000 grants per la ricerca a oltre 212.000 ricercatori e 2.800 università, scuole di medicina e altre istituzioni di ricerca in tutti gli stati del mondo.

Il 10% del budget supporta i progetti svolti da circa 6.000 scienziati nei propri laboratori a Bethesda.

Il campus ha delle procedure di accesso estremamente rigide e controllate e ha un’estensione di 328 acri (131 ettari cioè 1.310.000 mq) su cui sono insediati circa 70 edifici.

All’interno del campus il NIH Clinical Center (CC) costituisce l’unico istituto di ricovero presente. L’istituto è esclusivamente preposto al ricovero e/o prestazioni ambulatoriali sottoposti a ricerca clinica. Il CC, che supporta la ricerca svolta da tutti gli altri istituti del NIH, è dotato di 242 posti letto destinati a casi di elevata complessità, selezionati attraverso specifici protocolli.

Vi sono anche edifici adibiti a laboratori per aziende farmaceutiche e nel campus ha sede anche un’agenzia FDA (Food Drug Administration).

Il campus è raggiungibile anche tramite la metropolitana (fermata praticamente all’interno).

Gli NIH presentano molti servizi generali condivisi (servizi generali e logistica, centrali tecnologiche, ecc.).

NIH ha un proprio dipartimento di servizio di sicurezza antincendio che è ubicato al confine dell’area in adiacenza alla centrale antincendio pubblica della contea (per maggiori sinergie e integrazione in caso di emergenza).

Il NIH Clinical Center (CC) è l’unico istituto di ricovero del NIH, preposto alla ricerca clinica a supporto della ricerca svolta da tutti gli altri istituti del NIH. La ricerca di laboratorio e la ricerca clinica sono condotte “spalla a spalla” presso il CC e questo approccio guida tutti gli aspetti delle sue operazioni.

Nel 2005 sono stati effettuati circa 7.000 ricoveri e ammessi oltre 100.000 pazienti esterni. I ricoveri sono tutti trials e per il 50% autoreferenziati da internet.

Le attività più importanti svolte nel CC sono la ricerca clinica, la cura e il supporto del paziente, la gestione e la formazione di ricercatori.

L’edificio ospedaliero attuale si compone di 2 sezioni perfettamente collegate: quella originaria costruita nel 1953 e la parte nuova edificata in anni recenti e aperta nel 2004, con una tipologia architettonica innovativa più attenta alle esigenze alberghiere dei pazienti e alla maggior integrazione tra laboratori di ricerca e degenze.

Rilevante è l’attività svolta anche a pazienti pediatrici: su 242 P.L. 25 sono di pediatria e su 90 di D.H. 12 sono dedicati a tale tipo di utenza.

Tutte le attività di diagnosi, di cura, di ricerca e di accoglienza per pazienti e parenti è totalmente gratuita. Il CC gestisce direttamente, in regime gratuito, una foresteria per famiglie coinvolte nella ricerca clinica.

Le attività per i pazienti sono basate sulla logica che: - la degenza ordinaria sia riservata solo ai casi estremi in fase acuta o che devono per

forza essere assistiti continuativamente;


- gli altri pazienti fanno i trattamenti in DH o in regime ambulatoriale. Se necessitano di

vicinanza con l’ospedale e/o provengono da zone distanti, vengono sistemati gratuitamente in strutture residenziali del centro.

Inoltre, vengono organizzate numerose iniziative “ludiche” con un calendario mensile, accessibile nella biblioteca aperta al pubblico.

L’organizzazione si compone di 660 infermieri, oltre 1,200 medici e ricercatori 570 unità di altro personale (Farmacisti, tecnici, dietisti, ecc.)

L’ospedale ha una superficie di circa 87.000 mq, di cui 62.000 per attività ospedaliere e 25.000 per attività di laboratorio. Ci sono 12 sale operatorie, 242 posti letto di degenza ordinaria e 90 di degenza diurna. I laboratori sono attrezzati per 1.600 postazioni.

Le unità di degenza sono a corpo quintuplo (dimensioni molto più ampie rispetto a standard italiani, specie per parte servizi) e sono collegate direttamente con laboratori di ricerca posti alle estremità delle degenze stesse. Il collegamento con i laboratori è stato fatto aggiungendo al centro del corpo quintuplo/servizi personale un corridoio aggiuntivo di collegamento.

Box 9.2 Il Memorial Sloan Kettering Cancer Centre (MSKCC), New York, U.S.A. Il Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre è l’istituto in cui nel 1980 sono stati

aggregati i due istituti storici di New York dedicati alla cura e alla ricerca sul Cancro: - Memorial hospital (fondato nel 1884) - Sloan kettering (istituto di Ricerca e didattica) (fondato nel 1940).

È uno dei più grandi centri privati nel mondo interamente dedicato alla prevenzione, alla terapia, alla ricerca ed alla formazione sul cancro.

Negli ultimi anni, per rispondere ai bisogni crescenti dei pazienti e dei programmi di ricerca, il MSKCC ha ampliato e modernizzato le strutture (nuovi reparti, nuovi edifici quali il nuovo centro di ricerca a Manhattan, il nuovo centro per outpatients a Baskin Ridge – NJ, nuovo Breast Centre sempre a Manhattan) ed i programmi di ricerca e didattica, offrendo corsi di PhD (Gernstner sloan kettering graduate school of biomedical sciences), oltre ai numerosi programmi di formazione scientifica e scuole di specializzazione

Numerose sono le collaborazioni con altri istituti sia negli USA che nel resto del mondo, soprattutto al fine di realizzare uno dei principi storici propugnati dai fondatori, ossia di divulgare la conoscenza sul cancro e sulle possibilità di terapia e ricerca scientifica. Ciò viene attuato tramite un’approfondita formazione dei medici e dei ricercatori di appartenenza delle varie strutture affiliate. Tra gli Istituti affiliati al MSKCC se ne annoverano alcuni localizzati in Europa: il Centro medico Teknon di Barcellona, la Clinique de Genolier di Ginevra, la EuroClinic di Atene, il Jules Bordet Institute di Bruxelles.

Il primo ospedale fu costruito nel 1884 da un gruppo di fondatori in una zona a nord-ovest di Manhattan. L’ospedale fu trasferito nella sede attuale nel 1939, quando la famiglia Rockfeller donò il terreno, situato in adiacenza alla Cornell University. Nel frattempo, negli anni 1940, due industriali e ricercatori legati alla General Motors, Alfred il P. Sloan e Charles il F. Kettering, fondarono l'istituto di ricerca Sloan-Kettering, con il proposito di creare il primo centro di ricerca biomedica della nazione. Costruito in adiacenza del Memorial Hospital iniziò ad operare formalmente dal 1948. Da subito, l’istituto operò in stretta collaborazione con il Memorial Hospital e la Cornell university.

Nel 1980, su proposta dei Rockfeller, ai fini di una maggiore integrazione tra ricerca di base e ricerca clinica e terapia al paziente, è stata costituita la corporate MSKCC in cui sono stati unificati i due istituti, che continuano a mantenere la loro identità scientifica e gestionale, pur sempre nell’ambito delle politiche, dell’assegnazione di risorse, ecc. decise dalla Corporate.

Del Board MSKCC fanno parte i due presidenti dei Board dei due Istituti


La corporate MSKCC dà il proprio parere per la nomina dei membri dei due board di

Istituto (nomina i due presidenti), assegna il budget ai due singoli istituti, consolida i risultati dei due istituti, è titolare delle direttive generali nelle seguenti materie: amministrazione e finanza, facility management, marketing e comunicazione, Information Technology. In queste aree, le analoghe unità organizzative dei due Istituti hanno una relazione organizzativa funzionale con quelle centrali Corporate.

Sono istituiti dei comitati/team specialistici (medici e ricercatori) che sviluppano best practices e clinical trials (“desease management teams”).

Come politica MSKCC, il personale è impiegato a tempo pieno e con rapporto esclusivo verso l’Istituto. L’organico attuale è di circa 9.000 unità.

Tuttavia, è consentita la libera professione previa richiesta al board di Istituto e relativa approvazione.

Le facilities del gruppo Sloan Kettering si distribuiscono su quattro aree principali: Manhattan, Long Island, New Jersey Westchester.

Politica del gruppo è di ampliare i servizi ambulatoriali e di raggiungere una più estesa distribuzione territoriale che faciliti il rapporto con i propri pazienti.

Manhattan è la sede principale storica del MSKCC che include: - Il “campus” principale con il Memorial Hospital - Il centro di ricerca di base (incluso il nuovo edificio di circa 30.000 mq) - Centri diagnostici /ambulatoriali e assistenziali diffusi

Il Memorial Sloan-Kettering ha perfezionato cure standard e protocolli di trattamento per ogni tipo e stadio di cancro. Ogni anno i medici trattano più di 400 differenti tipologie di patologie oncologiche (400 protocolli standard).

Dispone di circa 400 posti letto e annualmente registra circa 21.000 ricoveri (dato 2005). Il 40% dei pazienti è trattato in clinical trial.

Si segnala inoltre che parte dell’attività è di tipo pediatrico e l’istituto dispone di un centro di day hospital dedicato, tecnologicamente e “visivamente” all’avanguardia, che è composto da 33 letti divisi in 17 stanze singole e 8 stanze doppie, tutte con la disponibilità di un ulteriore letto per il genitore/accompagnatore del bambino.

La ricerca di base viene svolta nell’area principale del campus di Manhattan, dove si trova l’edificio di ricerca del Memorial Sloan Kettering Cancer Centre, adiacente alla struttura ospedaliera.

Box 9.3 Karolinska University Hospital, Stoccolma, Svezia. Il Karolinska University Hospital (KUH) è l’ospedale associato al Karolinska Institutet

(KI), la principale università medica della Svezia. L’attuale KUH è il risultato dell’unione avvenuta nel 2004 fra Huddinge University Hospital e il Karolinska Hospital. Le due strutture hanno una dotazione complessiva di 1.600 posti letto e circa 14.500 dipendenti, con un budget di 10 bilioni di corone svedesi. Insieme al KI condividono un ulteriore budget di 1,6 bilioni di corone svedesi dedicato alla ricerca e alla formazione (metà di questi fondi provengono da fonti esterne).Il KUH è governato dalla Contea di Stoccolma.

Il progetto del nuovo ospedale universitario nasce alla fine del 2001, quando la Contea di Stoccolma decide di commissionare uno studio per indagare le possibili traiettorie della ricerca biomedica e le modalità organizzative che meglio ne accompagnano i progressi. Dallo studio emerge la rilevanza sempre più accentuata di concentrare l’assistenza specialistica, la ricerca e la formazione di alto livello in un unico luogo fisico.

Al fine di realizzare un centro rispondente a tali requisiti viene proposta la costruzione di un nuovo ospedale nella stessa area. L’attuale KUH, infatti, non offre un’adeguata integrazione fra la realtà del KI e quella del KUH di Solna, e la ristrutturazione dei vecchi edifici, oltre ad essere più onerosa, non consentirebbe di arrivare ad un risultato finale con le caratteristiche auspicate.


L’idea del nuovo centro inizia a prendere forma concreta nel 2005, con l’iniziativa della

Contea di Stoccolma di svolgere una competizione internazionale per il progetto architettonico del NKS. Nel 2006 una commissione di esperti seleziona il vincitore e subito dopo viene formulato il piano di sviluppo del progetto.

La fase di implementazione progettuale prevede la conclusione dei lavori entro il 2015. Il nuovo Karolinska ha come obiettivo prioritario del KUH di diventare uno dei cinque

più importanti teaching hospital d’Europa entro il 2011. Il piano di sviluppo del progetto del NKS persegue sei obiettivi strategici:

1. integrazione fra assistenza, ricerca e didattica per tradurre rapidamente i progressi della ricerca in efficaci processi di cura dei pazienti;

2. creazione di un ambiente attrattivo ed umano di alto valore architettonico sia all’interno che all’esterno della struttura;

3. ottimizzazione del processo di cura attraverso un utilizzo efficiente delle risorse dedicate;

4. “generalità” delle soluzioni strutturali per consentire lo sviluppo nel continuo dell’attività svolta;

5. centralità del ruolo del nuovo ospedale e delle attività ad esso connesse per la città di Stoccolma;

6. sostenibilità del progetto in tutte le sue parti.

Il NKS prevede una concentrazione delle attività oggi ampiamente disperse in una vasta area del campus ed in vari istituti, con una stretta connessione fra le aree di assistenza, ricerca e formazione. L’area destinata al nuovo centro si estenderà su 335.000 metri quadrati, inclusi i laboratori.

L’ospedale sarà dotato di 600 posti letto complessivi. 400 posti letto per attività ordinaria per acuti, 125 letti per la terapia intensiva e 75 posti letto per la fase di degenza post-operatoria. Inoltre vi saranno 100 posti letto da destinare all’attività diurna ed ulteriori 100 posti collocati in un albergo per i pazienti ed i parenti.

Il volume di attività previsto a regime corrisponde a circa 1.600 accessi giornalieri, di cui 200 relativi a pazienti ordinari acuti. Il NKS avrà un minore numero di letti rispetto a quelli attuali grazie al design compatto, alla struttura organizzativa a matrice e alla riduzione delle distanze da percorrere che favoriranno l’incremento di utilizzo della capacità produttiva. Nella nuova struttura lavoreranno 6.000 persone e circa mille fra ricercatori e studenti. Il costo complessivo di costruzione indicato è di 14,1 bilioni di corone svedesi.

La condivisione delle risorse Al fine di garantire un rapido trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica,

le risorse e le competenze dedicate a queste attività saranno necessariamente concentrate. Questo significa che una parte rilevante delle tecnologie e delle professionalità verranno messe a disposizione di tutto il centro e gestite congiuntamente al fine di raggiungere elevati livelli di efficienza.

Grazie alla contiguità fisica degli edifici dell’ospedale con quelli della facoltà di medicina, saranno possibili nuove connessioni anche di carattere funzionale fra il NKS e il KI come la gestione centralizzata di alcune attività amministrative e gestionali.

La logistica interna Il NKS sarà un ospedale con brevi distanze da percorrere e rapidi spostamenti in

verticale con tecnologie logistiche altamente automatizzate.


La logistica dei beni sarà gestita centralmente (central supply) al piano interrato. Il NKS è stato progettato prevedendo la massima contiguità delle principali aree

produttive sanitarie (sale operatorie, terapie intensiva, aree di degenza, etc.) e dei servizi di supporto diagnostico-terapeutico. La vicinanza consentirà di lavorare in modo più efficiente e di ottimizzare l’utilizzo delle risorse condivise (soprattutto per le sale operatorie, la terapie intensiva ed alcuni processi diagnostici). Le aree di degenza prevedono l’utilizzo di stanze singole.

I principi di generalità e flessibilità sono la base del progetto del NKS. Il prerequisito che dovrà soddisfare il nuovo edificio è quello di realizzare una struttura adatta all’attività di assistenza, ricerca e didattica per un periodo di tempo molto lungo, che potrebbe arrivare fino a 100 anni. A questo scopo sono stati sviluppati i temi della “generalità” e della “flessibilità” dell’edificio quali cardini della progettazione architettonica.

La strategia perseguita è costruire spazi duttili in grado di essere destinati ad utilizzi diversi nel tempo.

Tuttavia per alcune funzioni presenti all’interno dell’ospedale il principio di generalità non può essere applicato.

Si tratta delle funzioni che richiedono collocazioni ad hoc (ad esempio le entrate, la hall, la central supply devono essere aperte sulle principali vie di comunicazione) e delle funzioni con requisiti tecnici altamente specifici da richiedere un investimento eccessivo per essere gestiti nell’ambito di una struttura generalista (ad esempio la radioterapia, il ciclotrone, le banche biologiche, la PET, etc.). Per queste funzioni il progetto prevede una collocazione definitiva sin dall’inizio.

Box 9.4 Texas Medical Centre (TMC), Houston, U.S.A. La storia del TMC ha origine negli anni ’30, quando Monroe Dunaway Anderson ebbe

l'idea di avere un centro medico con molti ospedali differenti, università e varie organizzazioni di sostegno. Anderson rese disponibili gratuitamente agli istituti partecipanti i terreni e alcuni fondi necessari per la costruzione dei primi edifici. Allo stesso tempo furono raccolti fondi dalla popolazione.

Il Texas Medical Center oggi è articolato su un’area molto ampia e funziona come una città stato per le istituzioni partecipanti. Lo sviluppo del centro medico ha permesso in parallelo lo sviluppo della città di Houston.

Si estende su un’area di oltre 4.000.000 metri quadrati e su 32 km di vie pubbliche o riservate

Sull’area del TMC insistono circa 100 edifici che complessivamente hanno una superficie lorda costruita di circa 3 milioni di mq.

Ogni anno TMC assiste oltre 5 milioni di pazienti, di cui 15 mila internazionali Ad oggi sono presenti 42 istituzioni partecipanti che includono 13 ospedali, istituti di

formazione e università, centri di ricerca. Gli istituti ospedalieri rendono disponibili circa 6.500 posti letto La città con le sue strutture impiega oltre 65.000 dipendenti.

Tutte le strutture presenti nel TMC sono organizzazioni autonome e in concorrenza fra loro

Le Istituzioni sono tutte NO PROFIT, condizione inderogabile per entrare a far parte del TMC

TMC Corporation è l’ente “sovra-istituzionale” che seleziona gli istituti da ammettere al TMC; gestisce i servizi comuni (viabilità, parcheggi, trasporti, ecc) e rende disponibili altri specifici servizi a tutti i partecipanti (lavanderia, centro congressi, ristoranti, residenze, comunicazione)

Oltre agli edifici ospedalieri, di ricerca e formazione, il TMC rende disponibili anche strutture di accoglienza /alberghiere, ecc.


Alcuni degli Istituti ospedalieri e di ricerca presenti sono i seguenti: The Methodist

Hospital Research Institute, Texas Heart Institute , The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Children’s Memorial Hermann Hospital , St. Luke's Episcopal Hospita, Shriners Hospitals for Children – Houston, Texas Children's Hospital, Texas Heart Institute, TIRR (The Institute for Rehabilitation and Research), The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, M. De Bakey Veterans Affairs Medical Center in Houston, ecc.

Box 9.5 Il Centro Europeo di Ricerca Biomedica Avanzata (CERBA), Milano, Italia In questo contesto internazionale si vuole inserire l’iniziativa CERBA, caratterizzata da

una forte volontà di rispondere alle nuove esigenze, concentrando risorse e conoscenze, per velocizzare il percorso che consentirà di sconfiggere le principali malattie, come quelle ad es. oncologiche, cardiovascolari, neurologiche, ortopediche e reumatologiche, della procreazione e dello sviluppo, del sistema endocrino e di quello metabolico.

La concentrazione in un’unica città della scienza e della salute consentirà di realizzare sinergie di scopo ed economie di scala, rendendo sostenibili gli investimenti rilevanti e gli alti costi necessari.

Sarà possibile essere protagonisti e punto di riferimento per l’evoluzione della ricerca e le innovazioni della medicina e delle tecnologie.

Permetterà di cogliere l’opportunità unica di rilanciare l’orgoglio italiano nel mondo, ponendo Milano al centro del crocevia scientifico europeo e internazionale.

Il CERBA è un grandioso e ambizioso progetto scientifico e sanitario italiano, che prevede contenuti, principi ispiratori, linee guida clinico-scientifiche e gestionali, politiche per le persone e per la gestione definite prima della progettazione del contenitore, e cioè di edifici e impianti.

Intende riunire più Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, uniti dal comune denominatore della ricerca, sistema condiviso e di unificazione tra i diversi partecipanti di differenti discipline specialistiche. La ricerca basata sul genoma, infatti, unico per la specie umana, e sulla medicina molecolare, può essere trasversale e dare frutti che interessano sia gli oncologi che i cardiologi che altri settori specialistici.

Il lay-out facilita l’attuazione delle modalità di integrazione e sinergia previste, con collegamento diretto dei laboratori alle degenze e alle piattaforme dei servizi.

Incrementa ulteriormente rispetto all’Ospedale Modello il dimensionamento della piastra di diagnosi e cura; attua condivisione di piattaforme, tecnologie e servizi; amplia gli spazi di accoglienza dei pazienti, ricercatori e personale, creando quindi una città viva in un ambiente umano, in un contesto di spazio verde aperto anche al pubblico.

Prendendo spunto dalle esperienze di successo internazionale, le soluzioni progettate per il CERBA costituiscono un’evoluzione dei modelli adottati da istituti innovativi e qualificati.

Il modello funzionale, organizzativo-gestionale, finanziario e urbanistico-architettonico elaborato per il CERBA è molto avanzato, innovativo e coraggioso.

Il progetto architettonico assicura flessibilità e conformabilità dimensionale pur in un unico disegno generale; rappresenta un sistema unificante per tutti gli istituti che trovano una razionale distribuzione per i processi da gestire. La ricerca è collegata alla degenza per facilitare gli scambi e favorire la ricerca “translational”; la degenza è a sua volta collegata ai servizi diagnostico-terapeutici e di supporto sanitario, propri o condivisi, per ottimizzarne qualità e efficienza; è facilitato il collegamento tra le diverse strutture. L’attenzione posta sull’accoglienza alberghiera e residenziale favorisce sia l’umanizzazione e la deospedalizzazione che la convivenza con cross-fertilization nel campus.

L’architettura funzionale e le soluzioni urbanistiche sviluppate evidenziano le peculiarità strutturali, dimensionali e logistiche del progetto, l’interconnessione delle


attività sanitarie, di ricerca e della didattica, i flussi logistici e di accessibilità nonché l’inserimento degli aspetti residenziali e dell’area verde pubblica nel complesso della “città” delle scienza e della salute; la grande attenzione al rispetto ambientale e al risparmio energetico e il potenziamento sinergico nella fruibilità del verde con la creazione di un grande parco urbano aperto a tutti, nodo del progetto di sistema del verde Metrobosco e Raggi verdi di Milano e Provincia.

La realizzazione procederà per fasi successive, iniziando dalle principali aree che rappresentano i “big killers” (patologie tumorali, cardiovascolari e neurologiche) ma la flessibilità e la modularità del progetto consentiranno di adattarsi ai mutamenti delle necessità clinico scientifiche e di collocazioni di Istituti richieste.

Le soluzioni progettate consentono applicazione rigorosa di filosofia, principi e politiche e pertanto: - funzionamento per processi integrati clinico-scientifici; - funzionalità degli edifici progettati sulle esigenze di ricerca e cura; - originalità delle soluzioni architettoniche; - umanizzazione per gli ospiti e gli addetti; - ergonomia degli ambienti di lavoro; - rispetto e valorizzazione ambientale; - risparmio energetico; - efficienza di gestione.

La superficie totale del terreno destinato al CERBA, adiacente all’Istituto Europeo di Oncologia, è di 620.000 mq, dei quali 310.000 saranno riservati a parco aperto al pubblico generale oltre che agli ospiti del CERBA.

Si prevede la realizzazione, oltre alle espansioni dell’IEO, in un unicum funzionale, di 310.000 mq di slp (superficie lorda di pavimento) e più di 6.000 parcheggi, oltre ad un forte potenziamento dei mezzi di trasporto pubblici.

Figura 9.8 La struttura del Cerba in dettaglio

I punti di forza del progetto possono essere così sintetizzati: 1. massima flessibilità e configurabilità grazie alla modularità e alla possibilità di espansione;


2. massima condivisione dei servizi:

- massimizzare collaborazione e sinergie, innovazioni e tecnologie; - qualità, efficienza ed economie di scala; - minimizzare ridondanze ed inefficienze;

3. ingressi di nuovi Istituti facilitati dalla possibilità di servizi “plug & play”; 4. valorizzazione dell’immagine, anche con un adeguato utilizzo del brand; 5. richiamo per utilizzatori e personale e aumento dell’utilizzo di nuovi canali di comunicazione e informazione (internet); 6. personale internazionale, orgoglioso e motivato, impiegato a tempo pieno e in esclusiva.

Il modello CERBA potrebbe essere la risposta ai nuovi scenari prospettati e alle nuove esigenze dei cittadini che chiedono comunque più qualità e innovazione.

Tale modello mette a disposizione risorse per favorire lo sviluppo della ricerca e delle tecnologie biomediche e delle attività di diagnosi in modo innovativo: - concentrando in un unico luogo, paragonabile ad una città, più soggetti autonomi e rendendo agevole il lancio di nuovi soggetti; - facilitando l’attività dei partecipanti predisponendo regole comuni e condivise; - creando disponibilità di spazi e strutture, servizi di utilità (scientifici, clinici, generali) comuni ed efficienti.

10. Realizzare un ospedale per il XXI secolo di Luigi Colombo e Maurizio Mauri

10.1 L’iter di implementazione e sviluppo dell’ospedale

A tutt’oggi, la progettazione, realizzazione e gestione delle strutture ospedaliere italiane è orientata solo da generici requisiti minimi dettati da leggi, non sempre attuali e talvolta ostacolanti, che si propongono esclusivamente di garantire una qualità minima diffusa senza incidere su modelli tipologici o funzionali ormai largamente obsoleti.

Inoltre è difficile che una Direzione Generale di ospedale abbia una esperienza adeguata per la realizzazione di una nuova struttura: non solo nella vita di un Direttore Generale è molto difficile che egli possa cimentarsi con la realizzazione di più di un ospedale, ma anche la “vita media” come direttore è troppo breve per la realizzazione di un’opera che vede ancora tempi troppo e inaccettabilmente lunghi.

Il progetto di ricerca finalizzata (ex art.12, Dlgs 502/92) finanziato dal Ministero della Salute e condotto dall’Agenzia nazionale per i Servizi Sanitari regionali, con responsabile scientifico e coordinatore Maurizio Mauri, il cui rapporto conclusivo è stato pubblicato su Monitor, supplemento al numero 6 (settembre-ottobre 2003) nel novembre 2003, ha messo a punto i “Principi guida tecnici, organizzativi e gestionali per la realizzazione e gestione di ospedali a alta tecnologia e efficienza” sulla base degli indirizzi di una precedente commissione ministeriale guidata dal Ministro Umberto Veronesi e dall’architetto Renzo Piano.

Questi principi appaiono a tutt’oggi attuali e bene applicabili, e costituiscono un insieme organico che ha avuto qualche affinamento legato alle esperienze avvenute – purtroppo meno numerose di quanto auspicabile - di realizzazione di strutture veramente secondo questi principi (e non semplicemente richiamandoli “di facciata”).

Si fa quindi ampio rimando a questo lavoro che è stato integrato e sviluppato con altri studi in materia e pubblicazioni dalla Fondazione CERBA, istituzione senza scopo di lucro creata per la promozione, lo studio, la realizzazione e la gestione di centri avanzati di ricerca biomedica.


In particolare negli studi e nei progetti della Fondazione CERBA sono stati approfonditi gli aspetti organizzativi, gestionali, urbanistico-architettonico, impiantistici, di condivisione dei servizi (tecnici, alla persona, sanitari e clinici e di ricerca) e anche gli aspetti di umanizzazione. Alcuni studi particolarmente approfonditi interessano la logistica avanzata, i sistemi informativi e i servizi generali e tecnici “patient oriented” con una interessante proposta per gestirli e valutarli in base al soddisfacimento dei bisogni degli utilizzatori e non di quelli degli operatori o della struttura.

I principi sviluppati, purché correttamente applicati, dovrebbero consentire: la corretta gestione sanitaria al fine di assicurare la centralità del paziente,

l’umanizzazione dell’assistenza, l’efficacia delle diagnosi e delle terapie, la qualità, l’efficienza e la professionalità del personale curante;

la fattibilità economica, determinando i costi medi di costruzione e di gestione in correlazione alla potenzialità di offerta sanitaria in termini di prestazioni;

la corretta progettazione, analizzando in modo interdisciplinare gli aspetti a essa connessi e garantendo l’integrazione con il territorio, la capacità di rinnovamento tecnologico, l’efficienza gestionale degli edifici e degli impianti;

griglie per la valutazione, in rapporto ai principi e ai modelli predefiniti, delle future proposte progettuali, dal punto di vista programmatorio, funzionale, strutturale, economico e finanziario;

i criteri per una corretta progettazione e implementazione degli strumenti di programmazione e controllo dell’ospedale.

L’insieme di questo lavoro costituisce una sorta di “manuale di istruzioni” con spunti di riflessione, orientamento e completamento sistematico, non da seguire acriticamente e pedissequamente, ma da tenere in conto e utilizzare anche criticamente per le proprie scelte nello specifico contesto applicativo.

10.1.1 Metodologia per la realizzazione

Evidenza # 1: Il percorso metodologico che porta all’ideazione, progettazione, costruzione e gestione di un nuovo ospedale è composto da alcune fasi: i) definizione di finalità ed obiettivi, ii) identificazione dei principi guida iii) condivisione di linee guida, politiche, principi operativi e procedure da seguire quotidianamente. A garanzia dello svolgimento del progetto è necessaria la costituzione di gruppi multidisciplinari.

Per la corretta implementazione del nuovo ospedale occorre un percorso

metodologico con un iter della ideazione, progettazione, costruzione e gestione del nuovo ospedale che deve seguire costantemente un approccio logico, coerente, consequenziale e integrato che, una volta definiti con chiarezza obiettivi e principi, segua senza deviazioni o scappatoie di “furbizia”per cogliere effimeri apparenti parziali vantaggi, tutti i passi del processo necessari.

Realizzare un ospedale per il XXI secolo 319

L’iter: 1. parte da finalità e obiettivi dello specifico ospedale (la mission) e

dall’immagine che se ne vuole dare (la vision); 2. definisce i propri principi guida, ai quali si ispira con costanza e coerenza,

senza cedimenti a motivazioni estranee; 3. percorre poi in modo consequenziale e integrato tutti i passi necessari,

definendo e condividendo: - linee guida; - politiche; - principi operativi che ne discendono; - procedure da seguire nella quotidianità che sono alla base della

progettazione e della gestione. È necessario per partire creare due gruppi di progetto. Un gruppo della committenza, ossia un “gruppo guida”, bene integrato, di

competenze multidisciplinari (tecnici sanitari, medici, economisti, infermieri, programmatori, architetti, ingeneri, ecc.) che, condivisi principi e linee guida, li applichi alle diverse fasi di sviluppo del progetto e della gestione dell’ospedale.

Analogamente va costituito e deve lavorare il “gruppo di progettazione” scelto dalla committenza e formato da esperti progettisti esterni.

Fondamentale quindi per i progettisti avere una buona committenza, con chiarezza di idee e di intenti, coerenza nelle decisioni e costanza e determinazione nell’applicarle, senza ripensamenti, tentennamenti e cambi di indirizzo, che sappia, per ricorrere a una metafora, se vuole realizzare una villetta o invece un condominio, e precisi quali sono le caratteristiche del funzionamento gestionale da prevedere, artigianali o industriali, ad alta efficienza e spiccato controllo o invece più orientati agli aspetti di supporto umano e sociale.

10.1.2 La “filosofia dell’ospedale”

Devono quindi anzitutto essere attentamente definiti, anche in base alle singole specifiche esigenze del contesto territoriale, la mission, le finalità dell’Ospedale e gli obiettivi di assistenza, ricerca e didattica che ne conseguono.

In termini generali, possiamo definire le finalità dell’ospedale: assicurare, in ogni circostanza, la cura più appropriata ad ogni paziente, senza discriminazioni di sesso, razza, nazionalità e condizione sociale, attraverso la pratica clinica integrata, la ricerca e la formazione.

Ma sia mission che obiettivi, pur riconducibili a uno schema generale, devono necessariamente essere definiti specificamente per ogni singola realtà, ed essere bene introiettati e il più possibile condivisi.

Va poi chiarita la vision, ricordando l’immagine spesso negativa dell’Ospedale nell’immaginario comune come luogo di lungodegenza, di sofferenza e di morte, con architettura incombente, ambienti e comportamenti fortemente disumani: a


maggior ragione se dotato di alte tecnologie e con complessità difficilmente comprensibili, l’Ospedale rischia di essere visto come un luogo assolutamente ostile, disumano, con aspettativa di morte e di dolore e paura dell’ignoto.

Evidenza # 2: Il nuovo ospedale deve essere il luogo dell’accoglienza e dell’ospitalità, dell’attenzione e della cura, della speranza e della fiducia nell’affidarsi, della lotta al dolore e della serenità. Un luogo a misura d’uomo, centrato sulla persona e sulle sue esigenze.

Il nuovo Ospedale deve invece essere visto come centrato sulla persona e sul

soddisfacimento dei suoi bisogni (specie se malata e quindi debole), luogo della speranza e della cura. La nuova vision supera l’immagine vecchia dell’ospedale, e afferma quella di luogo dell’accoglienza e dell’ospitalità, dell’attenzione e della cura (cura possibile sempre anche e soprattutto quando la guarigione non lo è), della speranza e della fiducia nell’affidarsi, della lotta al dolore e della serenità. Un luogo a misura d’uomo, centrato sulla persona e sulle sue esigenze.

La difficoltà sta proprio nel conciliare la complessità e la tecnologia di una “macchina” che può apparire totalmente ostile e impietosa, con aspetti quali la dimensione umana, la fiducia e non la paura, l’accoglienza, la cura, il rasserenamento; in altre parole, “l’umanizzazione”.

È necessaria una revisione totale di approccio, un cambiamento di 180 gradi nell’angolo di visuale: tutto deve essere fatto per soddisfare le necessità del singolo cittadino malato e quelle della comunità che lo accoglie, e non per soddisfare tecnicismi o desideri di medici, infermieri, dirigenti, gestori o politici, le cui esigenze vanno ovviamente tenute in conto ma non devono mai prevaricare quelle delle persone che all’Ospedale si rivolgono.

Bisogna cioè pensare all’Ospedale dal punto di vista degli utilizzatori, e non più solo da quello degli addetti ai lavori: questa che sembra una considerazione ovvia, in realtà, non ha mai trovato adeguata applicazione e rappresenta, a nostro avviso, una rivoluzione epocale, assolutamente necessaria. E questa impostazione trova non poche difficoltà di realizzazione anche perché fatalmente si scontra con interessi e poteri consolidati e ostili al cambiamento, che è indispensabile superare.

L’Ospedale deve essere trasparente e aperto alle altre componenti mediche e sanitarie del sistema e a tutti i cittadini.

Questo nuovo e rivoluzionario approccio per essere condotto con prospettive di successo richiede che vengano definiti con esattezza e osservati in tutte le fasi di progettazione, realizzazione e conduzione i principi guida che devono improntare e orientare ogni attività, ogni decisione e la “filosofia” dell’ospedale e dei comportamenti dei suoi operatori, partendo proprio come detto dalla chiara mission dell’ospedale e dagli obiettivi che si pone. Solo in questo modo sarà possibile non deviare, anche involontariamente, dalle linee di comportamento opportune e da una coerente e univoca direzione.


Ruolo dei principi guida: sono indispensabili per un approccio sistematico, rigoroso e innovativo,

pensando che tutto deve essere fatto per soddisfare al meglio le necessità del singolo cittadino e della comunità che lo accoglie;

ogni attività, ogni decisione e la “filosofia” dell’ospedale (e dei comportamenti dei suoi operatori) devono essere improntate ed orientate dai principi guida individuati, per realizzare mission e obiettivi;

i principi ispiratori, definiti preventivamente con esattezza e condivisi, vanno osservati in tutte le fasi di: progettazione, realizzazione e gestione.

I principi informatori messi a punto che vengono proposti sono stati raccolti in un decalogo riportato nel box 10.1.

Box 10.1 Dieci principi informatori del modello Veronesi Piano Mauri

1. umanizzazione (centralità della persona) 2. urbanità (integrazione con il territorio e la città) 3. socialità (appartenenza e solidarietà) 4. organizzazione (efficacia, efficienza, benessere percepito) 5. interattività (completezza e continuità assistenziale) 6. appropriatezza (correttezza delle cure e dell’uso delle risorse) 7. affidabilità (sicurezza e tranquillità) 8. innovazione (rinnovamento diagnostico, terapeutico, tecnologico, informatico) 9. ricerca (impulso all’approfondimento intellettuale e clinico-scientifico) 10. formazione (aggiornamento professionale e culturale)

Questi principi si traducono in alcuni requisiti dell’ospedale. L’ospedale deve essere ospitale ovvero accogliente, umano, domestico, organizzato in modo che la dichiarata centralità dell’uomo paziente modifichi l’organizzazione, la forma e il sistema di relazione tra le parti. L’ospedale deve essere permeabile ovvero aperto, non un luogo di isolamento tra sani e malati e di pura ospitalità del malato (hospitium), ma un’architettura complessa in cui i luoghi della città (strada, piazza, negozi, parco) penetrano nel cuore dell’edificio e ne modificano la struttura e l’immagine. L’ambiente deve essere confortevole e amichevole grazie all’impiego di un’architettura non incombente, ma aperta e con ampi spazi a verde interni ed esterni e “non ospedaliera” anche nella scelta di finiture, colore e arredi. Va posta grande cura alla sicurezza in tutti i suoi aspetti e al comfort termo-igrometrico, visivo, acustico, olfattivo L’ospedale deve essere efficace ovvero affidabile, sicuro, efficiente, non più organizzato per funzioni cioè in senso gerarchico o verticale all’interno delle singole aree specialistiche, ma per processi cioè secondo il percorso orizzontale che il paziente compie attraversando nel corso del trattamento una serie di unità operative molto articolata. L’ospedale deve essere flessibile ovvero duttile e appropriato, capace di rispondere alla continua richiesta di innovazione e alle nuove esigenze con un sistema organizzativo formale e impiantistico che consenta modificazioni, crescite, scorrimenti senza comprometterne l’intrinseca coerenza. L’ospedale moderno deve essere colto ovvero luogo di accumulo di conoscenza clinico-scientifica, di ricerca intellettuale, di aggiornamento continuo professionale e cultura per i medici e il personale infermieristico, tecnico e gestionale e per i cittadini dell’area.


10.1.3 Il progetto funzionale e gestionale

Sarà quindi necessario e possibile definire con coerenza e consequenzialità le politiche istituzionali, i principi operativi, le procedure da implementare per ottemperare ai principi informatori.

Perché la gestione che segue la progettazione e la realizzazione continui a dare applicazione nella routine quotidiana ai principi informatori è necessario definire, scrivere, condividere e applicare: 1. Linee guida; 2. Politiche (= “policies”= indirizzi, linee di condotta); 3. Principi operativi (scelte di modalità di funzionamento); 4. Procedure (descrizione delle modalità operative), che “discendano dai” e

diano “applicazione reale ai” principi ispiratori del nuovo Ospedale.

Le politiche: rappresentano ciò che l’Istituzione pensa, sente, ritiene necessario e definisce per uno specifico argomento.

I principi operativi: definiscono le linee di condotta alle quali attenersi per il raggiungimento, col miglior risultato, degli obiettivi prefissati.

La loro scrittura, conoscenza, condivisione e applicazione da parte di tutti è presupposto fondamentale per il funzionamento armonico, efficace, efficiente e di qualità della struttura.

Le Politiche e i Principi Operativi orientano e informano la stesura delle Procedure Operative, anche esse da definire per iscritto e da osservare nella gestione quotidiana, indispensabili per il buon funzionamento dell’Ospedale.

Le linee guida e le politiche per la gestione sanitaria devono:

• assicurare la centralità del paziente, l’umanizzazione dell’assistenza, l’efficacia delle diagnosi e delle terapie, la qualità, l’efficienza e la professionalità del personale curante;

• consentire la fattibilità economica, determinando i costi medi di costruzione e di gestione in correlazione alla potenzialità di offerta sanitaria in termini di prestazioni, da valutare in base alle necessità prevedibili per soddisfare i bisogni del territorio di riferimento;

• orientare la progettazione, analizzando in modo interdisciplinare gli aspetti a essa connessi e per garantire l’integrazione con il territorio, la capacità di rinnovamento tecnologico, l’efficienza gestionale degli edifici e degli impianti.

Schematicamente sono suddivisibili come segue: 1. Linee guida per la gestione:

• politiche per la persona; • politiche di governo; • politiche di innovazione, ricerca e sviluppo;


• politiche per la documentazione e le procedure. 2. Linee guida per la valutazione economica:

• principi guida del modello di controllo; • evoluzione del controllo di gestione.

3. Linee guida per la progettazione: • organizzazione funzionale; • ospedale e territorio; • organismo architettonico; • requisiti prestazionali.

Si rimanda agli studi e alla pubblicazione su Monitor del settembre-ottobre

2003 per dettagli e approfondimenti sulle tematiche relative alla linee guida per la gestione e per la valutazione economica.

Verranno, invece, di seguito approfonditi alcuni concetti di maggior interesse per la progettazione degli ospedali.

10.2 Progettazione urbanistico–architettonica

10.2.1 Organizzazione funzionale

L’approccio indispensabile per una corretta progettazione urbanistico architettonica è partire dalla definizione del progetto delle funzioni da contenere e del loro dimensionamento, dalle modalità organizzative e operative decise per facilitare le attività e per realizzare un inserimento nel territorio di riferimento efficace, efficiente e equilibrato.

Non è più accettabile oggi, ma continua regolarmente a accadere, che ci si debba adattare alla meglio a effettuare attività in un contenitore edilizio anche nuovo “predefinito” che non tiene conto delle esigenze e dei processi necessari ma si ispira e criteri “estetici” o architettonici non funzionali e quindi inutilmente costosi. Spesso ci si deve adattare a lavorare in edifici nuovi mal progettati perché non adatti alle esigenze operative, cosa che accade anche necessariamente, ma è più comprensibile anche se forse non accettabile, in edifici vecchi ristrutturati.

E questo pur tenendo conto della estrema difficoltà di prevedere le reale evoluzione nel tempo delle attività cui consegue una assoluta necessità di flessibilità e modularità dell’ospedale per potersi adattare a cambiamenti quali-quantitativi di attività addirittura oggi non ipotizzabili.

È indispensabile quindi realizzare una accurata specifica analisi della domanda e dell’offerta locale, necessaria per il corretto dimensionamento ed equilibrio delle reti esterne e interne all’ospedale e per l’individuazione degli interventi di efficentazione del sistema, con riduzione degli sprechi dovuti a replicazioni, inappropriatezza, sovradimensionamenti o al contrario a carenze strutturali e funzionali.


Su questi dati sarà possibile riprogettare i processi produttivi dell’ospedale e le strutture edilizie correlate.

Partendo dall’analisi delle SDO e dei movimenti attivi e passivi di pazienti del territorio si può avere un quadro adeguato dell’efficienza del sistema e degli interventi necessari al suo riequilibrio. Questa analisi, unita alla conoscenza dei trend di evoluzione, consente il corretto dimensionamento.

È necessario avere un quadro complessivo a livello Regionale e Locale da cui sia possibile trarre indicazioni di progettazione ospedaliera in base alle modalità di rilevazione e risposta ai bisogni da parte delle Aziende coinvolte all’interno della rete del sistema sanitario.

Per la sua realizzazione occorre considerare che qualunque contesto sanitario (Regione, Azienda Sanitaria Locale, Azienda Ospedaliera, IRCCS, ecc) deve essere indagato attraverso due dimensioni precise: quella della Domanda e quella dell’Offerta tenendo conto del contesto normativo in cui esse sono collocate. Nel contesto normativo si considereranno gli indirizzi di programmazione sanitaria nazionale e locale cogenti (ad esempio, Piano Sanitario Nazionale, atti della Conferenza Stato-Regioni, ecc), la normativa vigente (Piano Sanitario Regionale, altre Leggi Regionali, ecc) nonché le principali tendenze di politica sanitaria.

Per Domanda si intendono gli elementi che caratterizzano la popolazione in termini di territorio, come numerosità e tipologia, sesso, distribuzione geografica ma anche stratificazione per fasce di età.

Per l’Offerta è necessario conoscere le strutture sanitarie esistenti presenti e le loro caratteristiche e dimensioni: tipologia (AO, IRCCS, ASL, casa di cura, Residenze protette RSA,ecc), natura pubblica o privata, ubicazione, numero e tipologia di posti letto, e soprattutto tipologia di prestazioni offerte (ricoveri in regime ordinario o diurno), specialità presenti (Unità Operative presenti) e tutti i relativi indicatori di attività. In aggiunta a questi aspetti vi sono dati di input, processo e risultato che possono, ovviamente arricchire la conoscenza dei processi clinico - assistenziali dal punto di vista di qualità, appropriatezza, efficacia ed efficienza.

Per lo svolgimento dell’analisi sono disponibili sufficienti fonti informative: • per la Domanda: fonte del Ministero della Salute e fonte ISTAT; • per l’Offerta ospedaliera e residenziale: fonte del Ministero della Salute e

fonte della Regione; • per i ricoveri ordinari e in regime di day hospital: Data Base delle Schede di

Dimissione Ospedaliera della Regione/ASL. Per l’analisi della produzione nella struttura esistente, con dati di input,

attività, processo e risultato, è necessario analizzare, almeno per l’ultimo anno disponibile: • tutte le Schede di Dimissione Ospedaliera; • l’elenco delle Unità Operative con i relativi posti letto (ordinari e day

hospital, ricoveri e giornate di degenza);


• l’attività specialistica suddivisa per tipologia (diagnostica, laboratorio, endoscopia, ecc) indicando per ciascuna di esse le prestazioni effettuate in regime di ricovero e quelle ambulatoriali;

• personale sanitario e non; • tecnologie presenti con anno di acquisto.

Sarà così possibile focalizzare il contesto di riferimento nell’ambito dello Scenario Nazionale, del Servizio Sanitario della Regione, la normativa e dati generali della Domanda e dell’Offerta, le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere circostanti e ottenere una analisi della Domanda e dell’Offerta Ospedaliera con particolare riferimento alla popolazione residente, alla mobilità passiva e alla mobilità attiva.

La programmazione nazionale e regionale dovrebbe orientare meglio questo processo di cambiamento andando a dare indicazioni ben al di là della definizione dei parametri posto letto per abitante.

10.2.2 Ospedale e territorio

Costruire ex novo o ristrutturare? L’inserimento territoriale e la scelta della localizzazione di solito è

condizionata dalla domanda: è meglio ristrutturare o dove possibile ricondizionare e ampliare la struttura esistente, di solito nel centro urbano, o realizzare una nuova costruzione in area periferica ma posizionata sulle nuove vie di penetrazione, circonvallazioni e vie di traffico extraurbano?

Le dimensioni delle aree necessarie ad una nuova edificazione, di solito mai inferiori ai 15 HA, fanno sì che loro localizzazione sia difficile o impossibile all’interno del comparto urbano se non in aree di trasformazione da dismissione industriale o di grossi servizi logistici (ad es. aree ex ferroviarie).

Aree centrali hanno anche un valore immobiliare tale da renderne diseconomica l’acquisizione nel rispetto del budget dell’iniziativa. Di solito sono in aree fortemente costruite, hanno problemi di accessibilità e gestione anche solo del cantiere dovendo comunque garantire la continuità di erogazione dei servizi assistenziali dell’ospedale in ristrutturazione o ampliamento e la viabilità esistente di solito già congestionata.

Tali valutazioni non possono comunque escludere un ricollocamento nell’ambito urbano quando alla mancanza delle criticità sopracitate si possa aggiungere comunque un’accessibilità agevolata dalla presenza di servizi consolidati e dimensionati congruamente e quando l’intervento possa servire come elemento riaggregante di una perdita di identità dovuta ai cambiamenti e crisi del modello industriale.

Ricordiamo che di solito l’ospedale è la principale realtà di concentrazione occupazionale del contesto in cui si colloca e il maggior polo di attrazione di mobilità con una frequenza giornaliera e settimanale per tutto l’anno.

Un’opzione da tenere in considerazione è la possibile integrazione tra servizi che possono e devono essere collocati in ambito urbano per accessibilità e frequenza di utilizzo e quelli che trovano efficienza e razionalità se aggregati in


strutture sovracomunali, in alcuni casi anche con attrazione da altre ASL, provincie e regioni.

La capillarità del servizio è necessaria in relazione alla capacità ed economicità di spostamento degli utenti in relazione alla frequenza di accesso e alla complessità dei servizi erogati. Più sono a bassa complessità e con maggior frequenza più è necessario che siano facilmente raggiungibili dall’utenza così come strutturalmente è più facile “ricondizionare” parte delle strutture esistenti a tale scopo.

Evidenza # 3: Per la piena realizzazione delle soluzioni logistiche e strutturali ottimali, considerando anche dimensioni quali efficienza ed economicità, è preferibile costruire ospedali ex novo piuttosto che ristrutturare.

È sempre preferibile realizzare strutture ospedaliere ex novo, per non

sacrificare soluzioni ottimali e per non interferire con l’attività assistenziale. È però importante sottolineare che non è necessario aspettare la costruzione di

un nuovo ospedale per applicare molti dei principi organizzativi descritti nel corso del presente capitolo. Alcuni dei casi illustrati nel capitolo 8 (es. Ospedale Galliera, ospedale S. Spirito ASL Roma E) sono esempi di applicazione, anche in contesti strutturali obsoleti, di logiche e modelli innovativi, come la separazione della responsabilità clinica dalla responsabilità sulle piattaforme logistico produttive, la riorganizzazione delle aree di degenza per intensità delle cure o l’applicazione di approcci gestionali innovativi come il lean thinking o il Just In Time.

Sempre più spesso la nuova realizzazione di ospedali per acuti in aree periferiche si accompagna al parziale riutilizzo delle strutture esistenti per attività di diagnostica ambulatoriale e di servizi socio- assistenziali come RSA e strutture di riabilitazione. L’alienazione di parte della struttura non riutilizzata può essere una risorsa importante del piano economico finanziario alla base del nuovo programma realizzativo.

Le tecnologie informatiche e diagnostiche consentono ormai il passaggio delle informazioni ai vari livelli della rete differenziando i luoghi di accesso, necessariamente molteplici e diffusi, da quelli di elaborazione e gestione.

Il corretto dimensionamento dell’ospedale poi è definito sì dall’organizzazione delle attività per rispondere alle richieste di servizi da erogare, ma anche dalle modalità e tempistiche di risposta alla domanda, ovvero da come vengono gestite le risorse a disposizione da quelle umane,(personale medici infermieri, ecc.) a quelle strutturali (letti, ambulatori, sale operatorie, ecc.) a quelle tecnologiche e delle nuove conoscenze scientifiche nella gestione dei processi di cura.

Il tempo non è più una variabile infinita non programmabile, il tempo è il parametro che più di ogni altro definisce l’efficienza e quindi il costo del sistema.


I sistemi informativi integrati consentono il controllo dell’efficienza e efficacia dei processi di cura con utilizzo appropriato delle risorse economiche e professionali a disposizione.

La non duplicazione dei servizi, ma la loro condivisione è elemento fondamentale di efficienza.

Tutto ciò detto e considerato appare evidente che è comunque preferibile realizzare strutture ex novo (eccetto forse qualche rara situazione particolare) invece che ristrutturare le esistenti, per motivi di efficienza e di economicità (spesso la ristrutturazione comporta incertezza e maggiori costi del nuovo) e per evitare condizionamenti che impediscono soluzioni ottimali per la gestione e anche non imporre i disturbi e i rischi che un cantiere importante provoca alle attività non interrompibili anche per tempi prolungati.

10.2.3 Organismo architettonico e progetto funzionale e spaziale

Conoscendo le attività da svolgere in relazione alla domanda di servizi (in un trend evolutivo ipotizzato), avendo definito i processi di cura e le modalità di gestione si hanno gli elementi per la realizzazione del progetto architettonico funzionale sulla base delle interrelazioni tra servizi e percorsi assistenziali, contiguità tra funzioni e il loro dimensionamento corretto.

Progetto funzionale che non ha ancora una connotazione architettonica ma che definisce le priorità e i dimensionamenti dei principali componenti che in una progettazione necessariamente standardizzata, flessibile e trasformabile, diventano l’elemento compositivo minimo aggregabile.

Evidenza # 4: L’approccio funzional-strutturale ha un impatto rilevante sulle strutture. Il processo di cambiamento dei “contenitori” è dinamico e flessibile, procede attraverso soluzioni architettoniche modulari e, tramite la standardizzazione, è in grado di adeguarsi a cambiamenti rapidi mantenendo la logica originaria.

Elemento base compositivo della proposta per il progetto del nuovo Ospedale

e che è stato codificato, implementato e ampiamente sperimentato in molte recenti realizzazioni è il modulo a corpo quintuplo di degenza, previsto ad esempio nel progetto CERBA. Di volta in volta può contenere tutte le funzioni ospedaliere e di ricerca in un lay-out ottimale che garantisce nel tempo trasformabilità ed ampliabilità per corpi di nuova aggregazione o trasformazione di quelli esistenti.

Le scelte di modularità devono consentire un alto grado di flessibilità di destinazione e di utilizzo sia a livello di singolo ambiente, sia dell’area funzionale che dell’intero complesso nella configurazione base del progetto, ma anche in un’ottica di ampliabilità, con possibile aggiunta e/o trasformabilità di moduli di funzioni nuove o con trend in crescita senza impatti negativi sulla continuità di erogazione dei servizi e della funzionalità del sistema.


Nell’evoluzione del modello è poi da prevedere l’interconnettività tra funzioni sanitarie e quelle di formazione e didattica e ricerca traslazionale per una continua fertilizzazione e scambio di conoscenze tra ricercatori, medici e docenti.

La centralità del paziente e il conseguente funzionamento per processi trova applicazione nella localizzazione per contiguità, non sempre necessariamente complanare, tra funzioni con massima interazione nella gestione per processi di cura che di solito coincide con la gestione ottimale della logistica e dell’ergonomia dei luoghi di lavoro con percorsi brevi e dedicati. È necessario definire a priori per una corretta progettazione il grado di importanza delle interrelazioni tra i diversi settori e definire una o più matrici di correlazione.

Contiguità che non vuole dire ripetitività di servizi ma concentrazione e corretta condivisione di tecnologie e risorse.

Il corretto dimensionamento non può prescindere dalla verifica del giusto rapporto dimensionale tra funzioni sanitarie, degenze, servizi generali e connettivo. Molte realizzazioni privilegiando aspetti architettonici portano ad uno squilibrio dimensionale tra le aree funzionali con notevoli aggravi di costi di investimento e gestionali non giustificabili.

La scelta della tipologia e la definizione del progetto architettonico può avvenire quindi una volta definiti i contenuti funzionali e spaziali, il modello gestionale, la collocazione territoriale dell’intervento, della viabilità e degli accessi, dello studio dei percorsi e del dimensionamento dei flussi: solo a questo punto è possibile definire lo schema architettonico e tipologico del progetto in relazione al budget di investimento e dei costi di gestione ipotizzati.

All’evoluzione del modello funzionale e gestionale corrisponde una trasformazione dei lay-out di riferimento. In Italia, un primo passaggio dall’ospedale tradizionale organizzato per funzioni a quello malato-centrico organizzato per processi è avvenuto all’inizio degli anni 90 e ha determinato un cambiamento importante nella destinazione degli spazi. Dall’ospedale tradizionale con componente elevata di degenza si passa, attraverso un crescendo di evoluzione funzionale a un ospedale che riduce quantitativamente la degenza, ma ne migliora la qualità e il comfort, e aumenta molto spazi e impianti e attenzione a quella che è definita la piastra dei servizi dove si effettuano, al di fuori delle degenze, i servizi più avanzati e tecnologici di diagnosi e cura, come ad esempio i blocchi operatori, la radiologia e l’imaging, i laboratori clinici e di anatomia patologica, gli ambulatori, le endoscopie, le radioterapie, la ricerca di trasferimento e clinica, ecc.). In questo modo l’ospedale provvede in modo migliore e più mirato all’assistenza e al trattamento della fase acuta di malattia con interventi diagnostici, terapeutici e riabilitativi tecnologicamente aggiornati e organizzati con razionalità ed efficienza aziendale.

In ambito terapeutico aumenta il peso del day hospital e della day surgery e dei trattamenti ambulatoriali e si riduce quello del ricovero classico.

Il recupero di efficienza, qualità e sicurezza e la spinta all’innovazione nella pratica e nella gestione hanno coinciso con l’introduzione di DRG o tariffari basati sul “caso trattato” e l’abbandono del criterio a retta o a bilancio.


La proposta di questa ricerca di un ospedale per il 3° millennio tende a far procedere a grandi passi la necessaria evoluzione del sistema ospedaliero e rappresenta oggi in Italia il programma più avanzato per recepire e realizzare tutte le opportunità e le novità della medicina.

I ricoveri, oltre che più brevi e dunque meno costosi, vanno articolati in base all’impegno assistenziale e della specificità della degenza. Spicca l’associazione tra l’alta capacità e complessità di prestazioni rispetto alla limitata capienza delle aree di degenza.

Cresce il ricorso alla chirurgia mini invasiva e robotica e diminuisce la necessità della chirurgia tradizionale.

È prevista, sempre in nome della centralità del malato, l’integrazione di strutture di accoglienza alberghiera per pazienti e accompagnatori nell’intento di privilegiare i trattamenti ambulatoriali e in day-hospital, favorire l’umanizzazione e ridurre i tempi di degenza.

Il progetto CERBA (Centro Europeo di Ricerca Biomedica Avanzata) è un ulteriore passaggio dell’evoluzione. Riserva grandi spazi alla ricerca, allo scopo di riversarla con la massima tempestività nella clinica, e alla didattica e alla formazione, mettendo a disposizione le nuove tecnologie mediche e informatiche, condividendo servizi e piattaforme tecnologiche. Estende la possibilità di accoglienza anche a ricercatori, personale, professori, studenti e cittadini.

Contempla la presenza di più IRCCS monotematici concentrati in un unico centro con il comune denominatore di una grande struttura di ricerca sperimentale e translational.

La definizione di un metodo di approccio multidisciplinare con tutti i criteri informatori del progetto studiati e condivisi porta ad una soluzione progettuale di volta in volta originale, non replicabile e ripetibile se non per analogie ma che si deve adattare alle specificità ambientali, socio-culturali ed economiche del contesto in cui trovano collocazione.

La composizione architettonica è elemento non secondario ma fondamentale per la concretizzazione dell’idea, non solo come applicazione di tecnologie e principi ma come integrazione di competenze nel governare le complessità di un processo in continua evoluzione, che comunque non devono indispensabilmente ripartire ogni volta con tentativi improvvisati o autoreferenziali e velleitari.


Figura 10.1 L’evoluzione nella conformazione degli ospedali

Il progetto Mauri-Veronesi-Piano che definisce i principi guida tecnici,

organizzativi e gestionali per la realizzazione e gestione di ospedali ad alta tecnologia e assistenza, in gran parte sperimentati con successo in quello che può essere considerato un precursore- prototipo, l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI), è un passo importante che è necessario consolidare di un tentativo di razionalizzazione e standardizzazione che ad oggi ha generato alcune realizzazioni e altri sporadici e maldestri tentativi di applicazione, non sempre coerenti con i principi professati da parte dei progettisti.

La proposta di questa ricerca va nella linea e affina e perfeziona il precedente sforzo.

Va sottolineato che la rispondenza del progetto alle linee guida può essere garantita solo dal suo sviluppo con l’impiego di risorse, esperienze e competenze simultaneo e sinergico di esperti in grado di tradurre valutazioni specialistiche e di dettaglio in un progetto omogeneo dove ogni scelta è vagliata e definita in ogni aspetto funzionale, gestionale con analisi costi-benefici tra spese di investimento e compatibilità e sostenibilità ambientale ed economica.

Un maggior costo di investimento spesso si traduce in un risparmio annuale dei costi di gestione con benefici quantificabili e ipotizzabili con certezza. Questo risultato va perseguito ma risulta di difficile raggiungimento quando gli interessi del costruttore confliggono con quelli del gestore, cosa riscontrabile in quasi tutte le tipologie di gara oggi espletate ed in uso con esclusione del Project


Financing solo nel caso però dove il gestore si deve impegnare ed è valutato sull’economicità dei costi di gestione in rapporto al costo di investimento.

Il progetto delle tecnologie medicali e strumentali non può essere sviluppato e definito al termine del processo progettuale e costruttivo ma deve seguire per gradi di approssimazione e definizione la progettazione nello sviluppo delle sue fasi.

Lo stesso per le reti di trasmissione dati e l’hardware e il software gestionale e la gestione domotica dell’edificio e dei supporti tecnologici alle problematiche assistenziali.

10.2.4 Scelte dimensionali e tipologie costruttive e impiantistiche

La definizione modulare è in parte definita anche dalle geometrie, dall’economicità e affidabilità delle scelte costruttive, dall’ergonomia e dalle prestazioni dei sistemi utilizzati.

Modularità a partire dall’unità minima camera di degenza come pure sala operatoria, ambulatori e spazi di servizio e supporto che definiscono lo standard.

La dimensione della stanza elemento base della degenza a corpo quintuplo definisce nell’interasse dei pilastri di facciata la dimensione minima di profondità della degenza. Esistono esempi con interasse 7,20 m. con profondità netta della camera di degenza di 3,45m. che risponde alla normativa di 18 mq per camera a 2 letti, una migliore abitabilità si può ottenere con un interasse di 7,50 m con una conseguente profondità netta di 3,60 m.

Con questo interasse si può avere una unità di degenza da 24 camere una lunghezza di 56,25 m per una profondità di 25,00 m con una superficie totale di circa 1.300 mq.

Secondo la normativa dei VVFF vigente questa ottimizzazione comporta la realizzazione di due comparti indipendentemente dal numero dei pazienti e del personale presenti e dalla distanza dalle vie di fuga. È un esempio di come la normativa non sia garanzia di ottimizzazione e sicurezza ma decisione presa indipendentemente da motivi logici o dimostrazioni nel merito.

Sottolineiamo la scelta forte di avere nel nuovo ospedale tutte camere ad un letto con bagno privato e dotazioni alberghiere di ottimo livello, per evidenti anche se spesso contestati motivi di umanizzazione, comfort e privacy. La dimensione delle camere è però tale da essere sufficiente per un divano letto per un accompagnatore del paziente o, in caso di necessità per epidemie o punte impreviste, per essere attrezzata con due letti di degenza per sopperire alle emergenze, senza necessità di collocazioni improprie dei malati in corridoi o analoghi spazi.

In questi casi ad esempio con una unità di degenza con un mix di 50% di camere ad un letto e 50% di camere a due letti si dispone di 36 posti letto, che ovviamente vanno assistiti con un corrispondente aumento dei servizi infermieristici e ausiliari.


10.2.5 Requisiti prestazionali

La struttura edilizia e gli impianti devono assicurare, oltre al buon funzionamento, condizioni di sicurezza, condizioni di benessere, condizioni di gestione e manutenzione agevole e economica.

Senza volere qui approfondire questi argomenti e rimandando per questo alla bibliografia citata, vogliamo però richiamare l’attenzione su alcuni punti.

Basilare è la modularità, funzionale e strutturale ma anche impiantistica, che consente flessibilità e facilità di utilizzo e di cambiamento nell’utilizzo.

Le condizioni della struttura devono assicurare di poter operare in modo efficace ed efficiente e di qualità reale e percepita anche in situazioni di emergenza come sismi, esondazioni, eventi antropici, guasti e quant’altro.

La sostenibilità ambientale deve essere assicurata: il nuovo ospedale è un “Green Hospital”, attento all’ambiente e alla sua valorizzazione.

La tematica energetica deve essere caratterizzata da un approccio etico: ridurre i consumi e gli sprechi è un obiettivo di importanza ambientale, sociale e economica, e ha forte impatto sulla salute. L’ospedale, che deve produrre salute, non può comportarsi in modo contradditorio e non può essere esempio di come danneggiare la salute.

Questo può essere ottenuto se si progetta e si gestisce con attenzione in nuovi edifici, mentre è pressoché impossibile nei vecchi.

Gli edifici saranno sostenibili, a minimo impatto ambientale, massimo comfort per gli occupanti e con ridotti costi di gestione.

Questi risultati che sembrano antitetici e dichiarazioni di principio sono invece ben ottenibili nelle nuove realizzazioni, dove è necessario procedere utilizzando il più possibile materiali biologici e di basso impatto ambientale e assicurando in modo massivo e integrato: • efficiente coibentazione ai fini di ridurre al minimo le dispersioni verso

l’esterno (miglioramento della performance dell’involucro edilizio, ventilazione naturale, schermi solari);

• sistemi di produzione di energia e di generazione di fluidi termo vettori centralizzati che adottano tecnologie innovative (come pompe di calore, geotermia, cogenerazione) estremamente più efficienti rispetto a impianti termoautonomi tradizionali (caldaie);

• uso di fonti rinnovabili e recupero di calore (recupero energia dall’aria espulsa degli ambienti climatizzati mediante scambio di calore, sistemi a portata variabile);

• terminali di nuova generazione (pannelli radianti a bassa temperatura, travi fredde) in grado di fornire non solo un comfort superiore, ma anche dei rendimenti nettamente migliori rispetto ai terminali tradizionali (radiatori, fancoil);

• sistemi di controllo dell’illuminazione locali e centralizzati, uso di lampade a basso consumo, controllo “intelligente” dell’edificio informatizzato (Building Management System) per ottenere una gestione semplice e efficiente (ad es. la


riduzione dei consumi nei periodi di non utilizzazione) con una conseguente riduzione dei costi operativi, possibilità di analisi statistica globale dei dati, identificazione e reazione immediata a guasti e allarmi. Un unico sistema in grado di integrare in una sola interfaccia tutte le funzioni di gestione dell’edificio (HVAC, luce e forza motrice, sicurezza) assicurando accensioni e spegnimenti dei vari impianti, segnalazione dei guasti, programmazione degli interventi di manutenzione, misura, contabilizzazione e ottimizzazione dei consumi idrici e energetici.

10.3 Le caratteristiche qualificanti il nuovo ospedale

In conclusione, è importante ricordare alcune delle principali caratteristiche innovative del nuovo ospedale proposto, suddivise in 4 ambiti relativi a: • ospitalità e accoglienza; • funzionamento; • urbanistica, architettura e valorizzazione ambientale; • realizzabilità economico-politica.

10.3.1 Ospitalità e accoglienza

Evidenza # 5: Nell’ambito dell’ospitalità e dell’accoglienza l’ospedale del futuro sarà un luogo volto a dare speranza di guarigione, caratterizzato da camere singole con bagno privato, qualità e comfort, umanizzazione dei servizi, orari di visita liberi e residenze dedicate ai parenti dei pazienti.

La centralità del paziente significa che tutto va fatto per soddisfare i suoi

bisogni. Ciò può essere tradotto nelle seguenti caratteristiche qualificanti riguardanti l’ospitalità e l’accoglienza: 1. qualità e comfort diffusi; 2. camere singole, con bagno, per tutti; 3. visite dei parenti libere durante tutta la giornata ed orari della giornata

abituali e “civili”; 4. umanizzazione dei servizi; 5. ospedale senza dolore; 6. residenze dedicate.

1. Qualità e comfort diffusi: cortesia e empatia del personale, reception

amichevole, corrette relazioni umane e informazioni complete, chiare e comprensibili, edificio non ostile e incombente ma piacevole e amico, ambienti che ricordino un albergo o un aeroporto e non un vecchio ospedale-lazzaretto, leggibilità e comprensione degli spazi e dei percorsi, segnaletica chiara e leggibile, uso di colori e materiali caldi come il legno o il metallo colorato, arredi di design con linee morbide e smussate, ingresso speciale per


inabili che facilitino l’accesso, con uso di navette elettriche interne e ascensori e scale mobili.

2. Camere singole, con bagno, per tutti: le degenze avranno camere ampie e ariose, come un albergo di buon livello, con spazio per 2 letti ma normalmente occupate da un solo malato, con accanto a ciascun posto letto un divano letto per accogliere anche di notte i familiari, con pareti a vetro e finestre con davanzali molto bassi, che fanno comunicare interno ed esterno e danno idea di continuità e ampiezza, possibilmente con vista sul verde anche restando a letto. Attrezzate non solo con bagno in stanza, ma con armadi, tavolo e poltroncine, televisore, cassaforte, letto a movimento elettrico controllabile dal degente e comodino funzionale. Dotate (oltre che di tutti gli impianti e le attrezzature medicali necessarie - ma poco appariscenti – e di possibilità di telemonitoring), di aria condizionata, regolabile entro un certo range dall’ospite, di domotica di sicurezza (segnalazione automatica di guasti o paziente non a letto o ai servizi oltre un certo tempo) e di comunicazioni interattive anche televisive con l’infermeria.

3. Visite dei parenti libere durante tutta la giornata e orari della giornata abituali e “civili”: nel corso della degenza va curata la qualità della vita, anche nel rispetto delle aspettative di vita talora ridotte. Ciò si realizza tramite soluzioni architettoniche appropriate (a partire dalle camere singole con bagno) e evitando cambiamenti radicali dello stile di vita (per esempio negli orari di veglia o sonno e dei pasti e nelle relazioni affettive o sociali con possibilità di ricevere visite, se gradite, durante la giornata) e assicurando il rispetto della privacy.

4. Umanizzazione dei servizi: oltre all’umanizzazione dei processi di diagnosi e cura poter disporre di servizi alla persona e tecnici “patient oriented” e organizzati e valutati in base al grado di soddisfazione dei bisogni dell’ospite, e non degli operatori tecnici, può conferire al percorso in ospedale un giudizio di qualità e soddisfazione che spesso, pur in presenza di corrette diagnosi e terapie, non è positivo per gli aspetti di trattamento alberghiero e relazionali (cucina, pulizia, informazioni, ecc).

5. Ospedale senza dolore: la lotta al dolore è oggi possibile con successo in quasi tutti i casi e comunque deve costituire un obiettivo primario per l’umanizzazione, anche perché sia rivista la Vision negativa dell’ospedale e trasformata in quella di luogo di speranza di guarigione e di cura e sollievo dalle sofferenze, anche quando non è possibile guarire.

6. Residenze dedicate: un ulteriore passo, sempre nell’ottica dell’umanizzazione, prevede l’aggiunta dell’ospitalità per malati e parenti in residenze dedicate all’ospedale. Questo consente di accedere a cure ambulatoriali o diurne anche residenti lontano dall’ospedale. Consente ai parenti di soggiornare vicino nei periodi di ricovero. Sono nell’interesse del paziente tempi di ricovero contratti ma intensivi, seguiti da un rapido trasferimento a strutture residenziali di assistenza, sicuramente più


confortevoli e vivibili dal malato e dai parenti e oltretutto molto meno costose per giornata di soggiorno rispetto alla degenza.

10.3.2 Il funzionamento

Evidenza # 6: Nell’ambito del funzionamento, l’ospedale del futuro è caratterizzato da un’organizzazione per processi, dalla capacità di garantire prestazioni complesse e un’elevata qualità delle degenze, da una governance equilibrata tra professionisti e manager e da un’informatizzazione spinta ed integrata. Inoltre saranno presenti sistemi di valutazione volti al miglioramento continuo della qualità, attività di ricerca e di formazione sanitaria, il tutto in un’ottica di coordinamento con le altre strutture sanitarie.

La centralità del paziente significa che tutto va fatto per soddisfare i suoi

bisogni. Ciò può essere tradotto nelle seguenti caratteristiche qualificanti riguardanti il funzionamento: a) Organizzazione per processi e non per funzioni (cfr. punto 1)

• predefinizione dei percorsi e dei flussi; • integrazione spinta di professionalità e tecnologie; • centralizzazione, condivisione e integrazione delle facilities; • appropriatezza nell’uso delle tecnologie (cfr. punto 2); • istituzione della figura dei tutor.

b) Grande capacità e complessità di prestazioni (pur con contenuta capienza dell’area di degenza) • grande utilizzo delle attrezzature specialistiche; • forte flessibilità organizzativa, strutturale e di utilizzo.

c) Alta qualità delle degenze, articolate in diversi gradi di intensità e specificità di assistenza (cfr. punto 3) • degenze non assegnate per specialità ma per dipartimento; • contenimento dei posti letto; • degenze brevissime; • attività pre e post ricovero coordinata; • rapido trasferimento a strutture residenziali; • sviluppo delle prestazioni in Ambulatorio e diurne (Day Hospital e Day

Surgery). d) Governance equilibrata tra professionisti e manager(cfr. punto 4) e) Informatizzazione spinta integrata (cfr. punto 5) f) Valutazione e miglioramento continuo della qualità (cfr. punto 6) g) Ricerca e innovazione (cfr. punto 7) h) Didattica, formazione e educazione sanitaria (cfr. punto 8) i) Coordinamento con le altre strutture sanitarie e continuità delle cure (cfr.

punto 9)


1) I processi di cura sono organizzati in base ai percorsi che superano il concetto di reparto tradizionale e sono realizzati in settori di facilities il più possibile comuni e condivisi, la cui centralizzazione consente una razionalizzazione e l’utilizzazione da parte di molteplici professionalità. L’integrazione professionale tra medici è favorita dalla realizzazione di uffici medici centralizzati dipartimentali fuori dalle degenze e dai settori di diagnosi e cura che facilitano gli scambi di conoscenze e pareri.

2) L’utilizzo delle tecnologie va misurato sulle reali esigenze del malato. La tecnologia sempre deve essere un mezzo, non come spesso accade un fine. Va usato tutto quello che serve in base all’evidenza di risultati, ma occorre evitare prestazioni e spese inutili o superflue, nell’interesse del singolo e per la correttezza verso il sistema.

3) La degenza stessa, articolata in diversi gradi di intensità di cura, può essere vista come una facility che se ben utilizzata migliora il processo di diagnosi e cura. La responsabilità nella conduzione delle degenze e dell’assistenza sanitaria è in capo alle equipe di infermieri, non più ai medici che devono dedicarsi ai percorsi di diagnosi e cura e all’attività di Tutor per favorire il corretto percorso dei casi da trattare loro affidati.

4) Non è più ulteriormente accettabile l’antagonismo tra figure professionali e manageriali. I professionisti hanno attenzione al singolo caso e meno all’organizzazione e al sistema; i manager al contrario pensano all’efficienza della macchina e molto meno al singolo. È necessario recuperare rispetto reciproco e equilibrio: la governante clinica (dei professionisti) deve potere in scienza e coscienza avere la piena responsabilità del corretto trattamento dei casi (come il pilota o il comandante della nave ha piena autonomia e responsabilità durante il viaggio), mentre i manager devono organizzare la struttura e le attività per consentire al meglio ai professionisti di lavorare, senza intromettersi nel percorso clinico, assicurando la possibilità di ben lavorare anche con attenzione all’efficienza e alla economicità, e non solo all’efficacia. Occorre passare da un dissidio a un’alleanza virtuosa in cui ognuno svolga le sue funzioni in armonia e accordo, senza cercare di prevalere sull’altro.

5) Ancora una volta la rete si basa sulla trama veloce, intelligente e integrata resa possibile e fornita dall’informatica. L’esempio più immediato e tangibile è la contrazione dei tempi di processo consentita dall’integrazione veloce dei dati. Ogni medico conosce il frammentato e a volte travagliato percorso di un esame radiologico, dal momento della richiesta al letto al malato a quello della consegna del referto sul quale incidono, più che i tempi tecnici, le pratiche lente e le consuetudini dispersive. Proprio su queste ultime, di fatto inutili se non dannose per il malato, può incidere l’organizzazione e l’integrazione informatica.

6) Un sistema di qualità totale e di accreditamento di eccellenza non può non essere implementato nel nuovo ospedale. Anche altri strumenti di miglioramento, come il modello Toyota e la gestione “snella” sono molto


interessanti e proponibili. Analogamente la partecipazione a sistemi di rilevazione e confronto dei costi standard.

7) Si assicurano le connessioni, le condivisioni e le sinergie tra ricerca (anche di base) e clinica (anche assistenziale). Nella definizione ottimale insieme alla ricerca clinica, soprattutto in associazione multicentrica tra più ospedali, si prevede la disponibilità anche di laboratori di ricerca in contiguità alle strutture di ricovero, per assicurare il trasferimento rapido dal laboratorio e l’applicazione in corsia dei risultati e la loro realizzabilità pratica con le richieste tecnologie e competenze.

8) L’ospedale è anche luogo di insegnamento e dispone di strutture per la formazione e la didattica, non riservate esclusivamente al personale medico e infermieristico interno, ma aperte anche a operatori esterni della medicina e al mondo delle imprese, in particolare biotecnologiche, farmaceutiche e informatiche. L’ospedale ha infatti il compito di favorire lo sviluppo di una cultura sanitaria, della ricerca intellettuale e dell’aggiornamento professionale, di proporsi come riferimento per l’innovazione e il progresso. Ha il dovere di dedicare la massima attenzione al personale curante, l’altra presenza umana oltre al malato. E deve fare ampia attività di educazione sanitaria, per favorire il diffondersi di una cultura di attenzione agli stili di vita corretti, di attenzione alla salute da affrontare prevedendo e prevenendo possibili rischi o possibili malattie.

9) Nell’interesse del malato e del cittadino per una corretta tutela della sua salute nel rinnovato sistema integrato a rete la continuità assistenziale è un obbligo. Con il cittadino davvero al centro non dovranno più esistere barriere al trattamento date dalle diverse strutture di un unico sistema. È indispensabile interscambio di informazioni e partecipazione incrociata degli operatori ai diversi servizi. In questa ottica i MMG dovrebbero frequentare gli ospedali e seguire i loro assistiti ricoverati e operare nell’area dell’emergenza urgenza come filtro e supporto al pronto soccorso per il corretto trattamento dei codici bianchi e verdi. I medici ospedalieri dovrebbero operare anche in parte nei centri di diagnosi sul territorio e frequentare le altre strutture di assistenza cronica e domiciliare.

10.3.3 Architettura e ambiente

Evidenza # 7: L’architettura dell’ospedale del futuro è caratterizzata da un approccio funzional-strutturale, con particolare attenzione alla modularità ed alta flessibilità strutturale, compattezza, accoglienza, ergonomia ed integrazione con il contesto di riferimento.

La centralità del paziente significa che tutto va fatto per soddisfare i suoi bisogni. Ciò può essere tradotto nelle seguenti caratteristiche qualificanti riguardanti l’architettura e l’ambiente: 1. Realizzare ex novo e non ristrutturare 2. Approccio funzional-strutturale


3. Facilities, percorsi e flussi studiati per i processi di diagnosi e cura • contiguità; • trasporti automatizzati.

4. Modularità, standardizzazione e alta flessibilità strutturale e di utilizzo • facilità e poco disagio nelle modifiche interne e nelle espansioni.

5. Dimensioni contenute e compattezza della struttura con ottimizzazione dei percorsi • basso e a sviluppo orizzontale; • soluzioni favorevoli per accessi, percorsi, flussi.

6. Luoghi vivibili, e non contenitori di ammalati • più simili a alberghi e più integrati nel territorio; • comfort, tecnologia e umanità; • parcheggi comodi e vicini; • accessi speciali per inabili al movimento; • facilità di lettura dello spazio e di orientamento; • segnaletica di stato e di percorso chiara e leggibile; • reception, caffetteria, emporio, negozi, edicola, distributori automatici.

7. Architettura per la salute: il buon design fa bene • piacevolezza di materiali, tonalità di colori, arredi, odori; • luce, hall accoglienti, stanze ampie, degenze singole con bagno, verde

attorno; • spazi intelligenti, dolci, amichevoli, rilassanti.

8. Ergonomia diffusa • distanze contenute; • acustica; • postazioni di lavoro e attrezzature; • luce naturale e artificiale.

9. Integrazione con la città e con il contesto socio culturale e urbano • ospedale aperto alla città e microcosmo cittadino; • piazza, corso (la main street) ristorante, bar, emporio, negozi, biblioteca,

edicola, luoghi di culto, parco e giardini. 10. Green hospital

• ecologia; • rispetto e valorizzazione ambientale; • tecnologie per il risparmio energetico e per usare energie pulite.

11. Sicurezza e contenimento del rischio • idrogeologico; • sismico; • impiantistico; • chimico, fisico e biologico; • antropico.


1. Per assicurare le funzionalità necessarie al nuovo ospedale solo una nuova struttura può essere ottimale. Ristrutturazioni e riciclaggi quindi dovrebbero essere il più possibile limitati a casi straordinari e particolari. Una ubicazione ben scelta nuova può valorizzare aree anche non centrali dismesse (industriali o di servizi). La sicurezza in generale e in particolare antisismica può essere realizzata meglio. Il risparmio energetico e l’ecocompatibilità possono essere reali e non slogan.

2. L’approccio funzional-strutturale ha un impatto rilevante sulle strutture. Il progetto architettonico quindi (che si occupa del contenitore) deve sempre discendere dal progetto funzionale e generale (che definisce il contenuto per il quale deve ben funzionare il contenitore) secondo il metodo descritto di definire prioritariamente e di rispettare i principi informatori e le linee guida. Il processo di cambiamento dei “contenitori” è dinamico e flessibile, procede attraverso soluzioni architettoniche modulari e, tramite la standardizzazione, è in grado di adeguarsi a cambiamenti rapidi mantenendo la logica originaria.

3. È necessario favorire le connessioni e i contatti tra clinica, ricerca e didattica. L’elemento distintivo rispetto al passato è l’attuazione fisica nel tempo, la contemporaneità, e nello spazio, la contiguità, di questa cross-fertilization e la bidirezionalità del processo di interscambio.

4. Con la rapida evoluzione in atto e le rivoluzioni previste è impossibile prevedere esattamente oggi cosà sarà necessario domani o in futuro: le strutture, quindi, devono potersi adattare con facilità alle nuove esigenze che si manifesteranno via, via, assicurando possibilità di variazioni di utilizzo senza modifiche di lay-out, oppure modifiche ambientale e impiantistiche di locali esistenti senza particolari difficoltà o disagi, oppure la espansione degli edifici senza danni per la coerenza e la funzionalità dell’impianto e del “palinsesto” originario.

5. Le dimensioni il più possibile contenute favoriscono l’interscambio e la condivisione. Anche i costi si riducono in questo modo. I trasporti verticali sono sempre un collo di bottiglia e un disagio, specie se sono previsti molti piani: non si dovrebbero mai superare i 2 o 3 piani da fare in ascensore per un malato. L’altezza dell’edificio, se eccessiva, può determinare sensazione di ostilità, non naturalità, apprensione e angoscia. Un edificio, secondo Renzo Piano, per essere amichevole e non ingenerare ansia dovrebbe non superare l’altezza degli alberi di alto fusto, che nei nostri territori è di circa 20-28 metri.

6. L’architettura, oltre a determinare la funzionalità e l’utilizzabilità con efficienza della struttura, deve “parlare direttamente” agli osservatori e agli ospiti e comunicare quella serenità e fiducia nell’affidarsi a maggior ragione a chi è in situazione di fragilità come i malati.

7. L’architettura deve essere, pertanto, curata ancor più che nelle abitazioni o nei luoghi di incontro come hotel, centri commerciali, aeroporti dove


peraltro le attenzioni alla buona qualità sono anche dovute a ragionamenti commerciali.

8. L’ergonomia deve permeare tutto. Non avere intralci o difficoltà per le attività e avere facilità di utilizzo di ambienti, impianti, attrezzature porta miglioramento del soggiorno e delle attività, miglior stato di benessere, efficienza e maggior sicurezza. Ad esempio abbreviare le distanze per alleggerire il lavoro del personale può risultare in più tempo per occuparsi dei malati. Una postazione di lavoro comoda e efficiente, o un posizionamento per una procedura diagnostica o terapeutica agevole facilitano il lavoro e i rapporti.

9. L’ospedale non va più visto, come erano i lazzaretti, come luogo per separare i sani dai malati (considerati forse anche colpevoli per la loro malattia, castigo divino). Non deve in alcun modo, come oggi invece avviene, dare la sensazione ai ricoverati di essere reclusi. Non deve, come oggi invece avviene, stravolgere le loro abitudini di vita e separarli dagli affetti e dai rapporti sociali. La continuità reale e percepita tra l’esterno e l’interno dell’ospedale e il ritrovarci strutture proprie e abituali della città da un forte contributo alla realizzazione di questi imperativi.

10. L’ospedale è una struttura a forte impatto ambientale e un grande consumatore di energia. Questo rischia di determinare un danno all’ambiente, che si può riflettere sulla salute collettiva, e deve essere mitigato. Anche l’esempio che deve dare una struttura che si occupa di salute, e non dovrebbe quindi avere comportamenti antitetici, va tenuto in conto. È oggi possibile e necessario ricorrere quindi a tutti gli accorgimenti per un impatto ambientale compatibile, a iniziare da una abbondante quantità e qualità di parchi e giardini usufruibili e per continuare con l’attenzione al risparmio energetico, bene ottenibile in una nuova struttura con la corretta progettazione e gestione degli edifici e degli impianti, e alla autoproduzione di energia con efficienza, basso inquinamento e ampio utilizzo di fonti rinnovabili.

11. Gli ospedali oggi sono luoghi pericolosi, dove purtroppo è facile ammalarsi: rischi di infezioni, di incidenti, di furti e altri sono all’ordine del giorno. Non parliamo dei recenti casi di crolli o non funzionamenti per terremoti o esondazioni. L’ospedale invece deve garantire la sicurezza di funzionamento a maggior ragione nei momenti di catastrofe: non deve quindi crollare e devono funzionare impianti e attrezzature. Deve anche contenere i rischi e dove possibile prevenirli conoscendoli e affrontandoli in modo proattivo, come i moderni sistemi ad esempio informatici consentono.


10.3.4 La realizzabilità del nuovo ospedale

Molte sono le implicazioni economiche, politiche, legislative, procedurali che condizionano la reale fattibilità della proposta. Essa prevede, come già esplicitato nel capitolo 6: 1. 100 ospedali di medie dimensioni da realizzare; 2. 150 milioni circa il costo per ogni ospedale; 3. 15 miliardi circa il costo globale per rifondare il sistema ospedaliero

nazionale; 4. finanziabilità parziale da parte dello Stato; 5. possibilità di finanziamenti aggiuntivi con le Partnership Pubblico Privato

(PPP); 6. veloce rientro dei costi di investimento coi risparmi di gestione. 1. Come già riportato nel capitolo 6, utilizzando un target ottimale (secondo i

benchmark dei Paesi a maggiore intensità di uso appropriato dell’ospedale e di ricorso in alternativa ai servizi sanitari territoriali) di 3 posti letto per 1.000 abitanti (che in futuro prossimo tenderà ad essere anche minore, probabilmente intorno ai 2,5 PL/1.000 abitanti), si dovrebbero progettare ospedali di circa 400-500 posti letto per una popolazione tra le 150.000 e le 200.000 unità. Tali ospedali prevedono il contenimento delle degenze e il relativo marcato aumento del numero di facilities di diagnosi e terapia (sale operatorie, stanze diagnostiche, ambulatori, servizi, ecc.). Andrebbero considerate, più che i letti, le attività in termini di casi trattati e di prestazioni enfatizzando importanza e costi delle strutture per effettuarle. Peraltro il numero di letti è un proxy sufficientemente indicativo per una definizione dimensionale dell’ospedale e, essendo molto abituale, può ancora, con prudenza, essere utilizzato. In Italia il 50% degli ospedali ha meno di 121 posti letto (andrebbero chiusi perché pericolosi) e oltre il 60% ha più di 40 anni (idem). Per una stima della necessità di nuovi ospedali, ipotizzando di voler rifondare non meno del 50% degli ospedali più piccoli, aggregandoli in ospedali di dimensione media, e volendo ricostruire il 10% di quelli di dimensione maggiore, dovrebbero essere realizzati circa 100 nuovi ospedali con le caratteristiche del nuovo modello.

2. Il costo medio di costruzione per un ospedale di queste dimensioni (escluso costo del terreno, di progettazione e delle apparecchiature) viene stimato all’incirca in 150 milioni. Ovviamente la stima media è di larga massima e le variabili di localizzazione, dimensionamento e caratteristiche funzionali e tecnologiche possono fare allontanare anche di molto dalla media le previsioni di spesa.

3. Se l’impegno economico può in prima approssimazione essere valutato in circa 150 mil € per la costruzione di ogni ospedale, servirebbero per tutto il Paese circa 15 miliardi di € di investimento per la realizzazione, che sono da


considerare un investimento e non una spesa a fondo perduto poiché i risparmi conseguibili dalle efficienze, se cumulati per un periodo di 4-5 anni, possono equivalere al costo di costruzione dell’ospedale. Questo consentirebbe di realizzare la spina dorsale del sistema ospedaliero insieme agli altri ospedali di maggiori dimensioni e complessità, come quelli di insegnamento o di ricerca, e insieme alle altre strutture di assistenza sul territorio, come le strutture per la cronicità, il disagio, la riabilitazione, l’assistenza a domicilio.

4. Si può così costituire una rete virtuosa dei servizi con grande giovamento per la salute dei singoli e della collettività. In questo modo si può realizzare un sistema ospedaliero degno di un paese civile, fornire cure di alta qualità, portare innovazione e ricerca che conducono all’eccellenza. Lo stato dovrebbe farsi carico del finanziamento di solo parte di questa cifra, trasferendo alle regioni i fondi per realizzare nuovi ospedali solo a condizione che assicurino l’adozione del nuovo modello.

5. Altri fondi potrebbero essere reperiti dalle regioni, ricordando che le prime risorse subito disponibili che si possono avere sono quelle che non si sprecano nell’inefficienza, e anche ricorrendo a Partnership Pubblico Privato (PPP), come ad esempio il Project Financing o all’affidamento a strutture accreditate, realizzate da privati che siano fornitori del sistema pubblico.

6. Per quanto riguarda i costi aziendali, si stima che i risparmi sulla gestione ripaghino velocemente i costi di costruzione di un nuovo ospedale concepito secondo questi principi. I costi strutturali sono, infatti, ampiamente compensati dalle razionalizzazioni di processo ottenibili e dalle economie realizzabili nella gestione. Contrariamente a quanto si pensa secondo un retaggio culturale superato e troppo legato a una visione dell’ospedale come luogo per definizione disagiato, le soluzioni funzionali innovative più rispettose e attente al benessere psico-fisico dell’ospite non sono necessariamente più dispendiose di quelle tradizionali.

10.4 Modalità innovative di finanziamento e gestione

Una nuova visione della realtà e della sanità potrebbe determinare una rivisitazione dei modelli organizzativi e finanziari della pubblica amministrazione per realizzare e gestire gli Ospedali.

Evidenza # 8: Le forme esistenti di collaborazione tra pubblico e privato per la realizzazione e gestione degli ospedali sono il project financing, il leasing in costruendo, le società a capitale misto pubblico e privato e il convenzionamento dei presidi ospedalieri privati.

Uno dei sistemi più interessanti per ridisegnare la sanità potrebbe essere

individuato nel partenariato pubblico privato (Public Private Partnership) nelle


sue diverse forme di espressione, che potrebbe in parte integrare o sostituire del tutto le vecchie modalità di appalto di costruzione.

In via generale va ricondotta nella categoria del partenariato ogni iniziativa pubblica che preveda la realizzazione di una opera o la gestione di un pubblico servizio attraverso un contributo della pubblica amministrazione e del privato.

Una visione alquanto limitata ma diffusa nella prassi fa coincidere il partenariato pubblico privato con il project financing. In realtà tale istituto non esaurisce le forme di collaborazione che possono configurarsi tra il comparto pubblico e quello privato che possono caratterizzare lo svolgimento dell’attività sanitaria che sono: • il project financing; • il leasing in costruendo; • le società a capitale misto pubblico privato; • il “convenzionamento” dei presidi ospedalieri privati; • la realizzazione da parte di fondi immobiliari etici sociali di ospedali affittati

a gestori pubblici.

10.4.1 Il project financing

Il project financing è caratterizzato da una concessione di costruzione e gestione, in forza della quale il privato progetta, realizza e gestisce l’opera e i servizi ad essa correlati. L’istituto è regolato dall’art. 149 e seguenti del decreto legislativo 163/2006, dettante il codice unico dei contratti pubblici.

Il costo dell’investimento necessario per la realizzazione della infrastruttura verrà coperto, in parte, dalla finanza pubblica mediante la previsione di un apposito contributo, stanziato in conto investimento dall’ente, in parte, dal privato mediante il ricorso al capitale di rischio e a quello di debito.

Il privato potrà remunerare il proprio investimento e ripagare il servizio di debito, a cui ha fatto ricorso, mediante i corrispettivi derivanti dalla gestione delle opere.

Nel settore sanitario le opere vengono definite fredde posto che il pagamento dei servizi verrà effettuato direttamente dallo stesso ente ospedaliero.

I maggiori benefici derivanti dalla applicazione di tale modello organizzativo sono quelli per cui la pubblica amministrazione si spossessa degli oneri e degli adempimenti relativi alla progettazione, esecuzione e gestione dei servizi non sanitari potendo ricorrere al mercato per selezionare la migliore offerta.

Uno degli aspetti ove la concorrenza risulterà più forte è sicuramente quello della progettazione posto che con le recenti modifiche normative il concorrente verrà selezionato sulla base di un progetto preliminare, per il quale potrà sussistere un ampio spazio di discrezionalità dell’operatore privato.

Inoltre l’opera una volta realizzata rientra nel patrimonio dell’ente ospedaliero.

L’attività sanitaria così come i correlati servizi saranno gestiti in via esclusiva dall’ente pubblico.


10.4.2 Il leasing in costruendo

Ma il partenariato non si esaurisce con il project financing in quanto rientra in tale categoria anche il leasing in costruendo, una delle maggiori scommesse effettuate dal legislatore del 2007 che ha integrato ed emendato il codice unico dei contratti pubblici prevedendo l’art. 160 bis, secondo il quale “ per la realizzazione, l’acquisizione ed il completamento delle opere pubbliche o di pubblica utilità i committenti […] possono avvalersi anche del contratto di locazione finanziaria […]”.

Mediante il leasing il committente si fa carico della progettazione preliminare mentre un’associazione di imprese, costituita tra l’esecutore delle opere e un soggetto finanziatore, realizzerà l’infrastruttura pubblica facendosi anche carico degli oneri finanziari.

In particolare la società di leasing anticiperà all’appaltatore medesimo i corrispettivi necessari per realizzare l’opera e otterrà il ripagamento del proprio credito dalla pubblica amministrazione mediante l’incasso dei canoni liquidati da quest’ultima a titolo di locazione finanziaria.

Quindi, anche in virtù di tale fattispecie normativa l’infrastruttura sanitaria viene realizzata e finanziata dal privato mentre, viene utilizzata dall’amministrazione pubblica.

Tale istituto è stato ricondotto a pieno titolo nelle forme di partenariato anche in virtù dell’intervento della Commissione Europea che ha ricondotto il leasing in costruendo nell’alveo degli appalti dei lavori mentre, originariamente, nell’ordinamento italiano tale contratto era qualificato di servizi.

Oggi invece si tratta di un contratto misto caratterizzato da prestazioni di servizi, la locazione finanziaria, e da opere con la prevalenza dell’appalto.

10.4.3 Le società a capitale misto

Rientra nell’ambito del partenariato anche la costituzione di società a capitale misto pubblico privato, ai sensi di quanto previsto dalle definizioni del codice unico dei contratti pubblici approvato con il D.lgs 163/2006 e dal D.lgs 266 del 2000 dettante il T.U.E.L. (Testo unico enti locali).

A dire il vero i casi di società miste costituite per la realizzazione di infrastrutture sanitarie risultano alquanto circoscritti.

Tuttavia, anche tale sistema di partenariato pubblico privato potrebbe costituire una interessante frontiera per la evoluzione del sistema sanitario, soprattutto per quanto concerne la gestione dei servizi pubblici, che possono essere affidati alla società mista da parte dello stesso soggetto pubblico partecipante alla società in questione.

Tale modello organizzativo deve fare i conti con i limiti e le criticità sanciti dalla Comunità europea in tema di concorrenza, la quale ha comunque prescritto il ricorso a forme di evidenza pubblica per la selezione del socio privato:


l’ingresso di un socio privato nell’ambito della società mista infatti verrà effettuato mediante un procedimento di gara pubblica.

L’ente, quindi, potrà affidare la propria attività alla società mista, che agirà quale modello organizzativo del medesimo ente, potendo beneficiare delle capacità imprenditoriali e finanziarie del socio privato.

Il socio privato dovrà, infatti, essere scelto sulla base di un programma industriale funzionale al contratto affidato alla società mista da parte dell’ente pubblico.

Ed allora la società mista potrà, per un verso, esercitare il potere di indirizzo della Pubblica Amministrazione nell’ambito del soddisfacimento dell’interesse pubblico, per l’altro, godere del contributo privato offerto in termini di progetto industriale e risorse finanziarie.

Le società miste a capitale pubblico privato troveranno applicazione più diffusamente nei settori dei servizi sanitari.

Attraverso tale strumento difatti le ASSLL potranno coordinare le attività dei vari presidi rientranti nella loro competenza al fine di garantire una gestione unitaria e integrata delle attività.

10.4.4 Il convenzionamento dei presidi ospedalieri privati

Vanno ricondotte nel sistema del partenariato pubblico privato anche altre forme di collaborazione; in particolare non può sottacersi che rientra in tale categorie anche il “convenzionamento” dei presidi ospedalieri privati con le aziende sanitarie.

Con l’accreditamento gli ospedali privati sono remunerati a tariffa pubblica per le attività sanitarie erogate.

Il pubblico pagherà all’operatore privato le prestazioni rese a favore degli assistiti, sulla base di standard dettati dalla pubblica amministrazione.

L’applicazione pratica di tale strumento ha dimostrato come è possibile realizzare efficienza e perseguire standard qualitativi con le tariffe pubbliche grazie a una gestione di carattere privatistico.

Sono indispensabili ampi, approfonditi e continui controlli da parte del committente sull’appropriatezza e la qualità delle prestazioni erogate.

È un modello particolarmente evolutivo, posto che la pubblica amministrazione si riserva proprio quella attività di indirizzo per lo svolgimento dell’attività sanitaria e la prescrizione di standard qualitativi; attività queste che risultano assolutamente compatibili con la tutela degli interessi pubblici di cui l’amministrazione deve farsi portatrice.

Si realizza una separazione virtuosa tra acquirenti e fornitori di prestazioni, attività profondamente diverse per esperienze, professionalità e capacità e molto difficilmente quindi riconducibili a un unico soggetto, che oltre a tutto si troverebbe (come ora) a essere giudicante e giudicato sui servizi e le prestazioni erogate.

Questa forma di PPP è perfettamente compatibile con l’intero impianto della norma di riferimento sia di matrice regionale che nazionale.


L’applicazione pratica dell’accreditamento e del pagamento in base a convenzioni delle prestazioni ha dimostrato come è possibile realizzare efficienza e perseguire standard qualitativi con le tariffe pubbliche grazie a una gestione di carattere privatistico.

10.4.5 Realizzazione da parte di fondi immobiliari etici sociali di ospedali affittati a gestori pubblici

Evidenza # 9: Una nuova forma di collaborazione tra pubblico e privato proposta è la realizzazione degli immobili e degli impianti a cura e spese di fondi immobiliari etici sociali e il loro affitto a soggetti gestori pubblici. Questa proposta deve essere supportata a livello legislativo.

È una soluzione del tutto innovativa per gli ospedali pubblici, valida qualora

non si fosse dell’avviso di affidare ai privati la gestione dei servizi core o no core, che riteniamo molto interessante e percorribile, a maggior ragione in questo momento di crisi e di difficoltà di finanziamento, anche solo parziale, in conto capitale da parte degli enti pubblici.

Si propone l’affidamento della realizzazione delle strutture a cura e spese di fondi di investimento etici sociali che affittano agli enti pubblici gestori i nuovi ospedali, finanziati e realizzati dai fondi in base a progetti gestionali e edilizi condivisi, secondo un modello già sperimentato con successo da strutture ospedaliere private, con assoluta garanzia di idoneità e qualità e rispetto delle norme grazie a controlli attentissimi.

I nuovi ospedali sarebbero quindi finanziati utilizzando i risparmi futuri sulla gestione che lavorare in strutture nuove e efficienti consentirà.

E verrà così trasferito dal “conto capitale” (vuoto) al “conto gestione” (che avrà disponibilità grazie alle efficientazioni della gestione stessa) il reperimento delle risorse, diluendolo in anni di attività virtuosa e di qualità.

E si farà ricorso in questo modo per finanziare le nuove strutture a chi è disponibile a portare risorse proprie in questo settore, anche per un suo adeguato tornaconto. Per scelta economica, come gli imprenditori privati (Fondi, Banche, Assicurazioni, ecc.), o per dovere statutario, come gli Enti Previdenziali, o per motivazioni economiche e insieme etiche, come ogni “semplice cittadino” (n.b. in questo caso il fondo immobiliare dovrebbe essere quotato), che potrà partecipare a un fondo di investimento e troverà, oltre a una giusta remunerazione dei suoi risparmi, anche l’orgoglio di sentirsi partecipe di un’impresa davvero utile per tutti e un poco “azionista” del suo ospedale e della sanità per la sua salute e quella della comunità.

Riteniamo questa nostra proposta particolarmente idonea a fornire una nuova direzione di PPP e per iniziare a risolvere i problemi in modo concreto e fattibile.

Sarà indispensabile un supporto di tipo legislativo a livello nazionale e delle singole regioni per rendere questo meccanismo omogeneo e facilitato, conveniente per tutti i partecipanti e soprattutto per i cittadini che avranno finalmente in tempi veloci ospedali degni.


10.4.6 Gli istituti di PPP: una visione complessiva

Ricapitolando, dall’esame degli istituti di PPP si può tracciare il perimetro di un nuovo modello organizzativo della sanità, con connotati di carattere comune e diversi livelli di coinvolgimento.

Livello A: è caratterizzato dall’affidamento solo della realizzazione degli edifici ospedalieri con i relativi impianti e dal loro affitto a soggetti gestori pubblici che mantengono quindi totalmente il ruolo di organizzazione e conduzione di tutti i servizi, sia core di tipo sanitario che no core di tipo generale e tecnico. È particolarmente interessante perché consente di reperire dal mercato per investimenti immobiliari risorse altrimenti difficilmente reperibili nel pubblico, senza obblighi di affidamento di servizi, anche per tempi lunghi, a un predeterminato fornitore privato. Qualora motivi di opportunità o culturali sconsigliassero un coinvolgimento più diretto nella gestione da parte dei privati sembra una strada efficace e fattiva.

Livello B: con affidamento dei soli servizi “no core”, quelli non sanitari, al privato e dal mantenimento e consolidamento della gestione dei servizi sanitari, strettamente intesi, in capo alla pubblica amministrazione.

I benefici di tale impostazione sono evidenti. Infatti, con l’affidamento dei servizio non sanitari al privato in regime di

gestione, la pubblica amministrazione sarà sollevata non solo dagli oneri derivanti dall’esecuzione di queste attività ma anche e soprattutto dai rischi della loro gestione.

Il rischio dell’equilibrio economico della gestione dei servizi non sanitari sarà quindi a carico del privato, e la pubblica amministrazione avrà solo l’onere di garantire le politiche di indirizzo e gli standard qualitativi dei servizi in esame, che dovranno risultare adeguati all’esercizio della attività sanitaria, e di controllarne appropriatezza e qualità.

La prassi ha dimostrato come con le tariffe pubbliche (convenzionate) il privato, se virtuoso, riesce a garantire efficienza e qualità.

Il project financing nelle strutture ospedaliere ha dimostrato che con tariffe simili a quelle praticate in regime di appalto il privato riesce non solo a remunerare la prestazione richiesta, ma anche a ripagare l’investimento e il servizio di debito tipico della concessione di costruzione e gestione.

La pubblica amministrazione, quindi, grazie al modello organizzativo del PF potrà concentrarsi esclusivamente sull’esercizio dell’attività pubblica inerente alla sanità e cioè la tutela e la cura del paziente mediante lo svolgimento dell’attività sanitaria.

Livello C: è caratterizzato dall’affidamento a ospedali privati accreditati di tutti i servizi “core” di diagnosi e cura e “no core”, con separazione netta di incombenze e responsabilità tra acquirenti (la pubblica amministrazione) e fornitori (le imprese private) e pagamento a “caso trattato” o a prestazione.

Si basa sull’assunto che a parità di interesse pubblico tutelato e a parità di diritti e di doveri è indifferente la natura giuridica pubblica o privata di chi eroga le prestazioni.


I benefici anche di questa tipologia di rapporti sono evidenti. Infatti, con l’affidamento di tutti i servizi medici, sanitari e non sanitari al

privato in regime di convenzione, la pubblica amministrazione sarà sollevata dagli oneri derivanti dall’esecuzione di tutte le attività e soprattutto dai rischi gestionali anche delle attività di diagnosi e cura e dalle difficoltà nelle organizzazione e gestione dei processi clinici e del personale, in particolare anche medico e sanitario.

Il rischio cioè dell’equilibrio economico della gestione degli ospedali in toto sarà collocato sul privato, e la pubblica amministrazione avrà l’onere di garantire le politiche di indirizzo e gli standard qualitativi dei servizi tutti che dovranno risultare adeguati e dovrà esercitare uno stretto controllo sulla appropriatezza e qualità di tutte le prestazioni.

Le esperienze effettuate dimostrano che anche con remunerazioni secondo tariffe pubbliche (convenzionate) il privato, se virtuoso, riesce a garantire efficienza, appropriatezza e qualità reale e percepita, realizzando al contempo utili interessanti, sia per i servizi “no core” che per quelli di diagnosi e cura.

Ciò dimostra ancora una volta che la gestione con regole di diritto pubblico degli ospedali è fallimentare, sia sotto il profilo economico, posto che la pubblica amministrazione paga molto e ottiene poco, sia sotto il profilo qualitativo sia sotto il profilo del malaffare.

La pubblica amministrazione grazie al modello organizzativo del PPP potrà concentrarsi vantaggiosamente sull’esercizio dell’attività pubblica inerente alla sanità e cioè la tutela e la cura del paziente mediante l’indirizzo e il controllo dei fornitori di prestazioni, sia nel caso di attività in convenzione per tutti i servizi sia clinici che generali sia, come nel PF, riservandosi la conduzione diretta dei servizi di diagnosi e cura (o almeno della loro maggior parte) e affidando a fornitori esterni i servizi “no core”.

10.5 Considerazioni conclusive

Non deve sorprendere il fatto che la dimensione umana e la buona funzionalità siano conciliabili e ottengano la soddisfazione, oltre che del protagonista assoluto, il malato/cittadino (cure migliori, umanizzazione, accoglienza e privacy, minori tempi di degenza, sicurezza), anche degli operatori (valorizzazione della professionalità specifica e dell’integrazione, innovazione e aggiornamento, migliore qualificazione, immagine e soddisfazione) e della collettività (rete cittadino-centrica, rispetto ambientale e contenimento energetico).

L’ospedale proposto può rendere possibili, simultaneamente ed efficacemente, gradevolezza e funzionalità, alta tecnologia e soddisfazione degli operatori, dei singoli cittadini e della collettività a costi compatibili con le risorse.

Certamente ci troviamo di fronte a una rivoluzione copernicana del ruolo dell’ospedale e del modo di farlo funzionare.

E la realizzazione sarà lunga difficile: comporta il superamento di abitudini talvolta così consolidate da rappresentare una resistenza al cambiamento e la


promozione di una nuova cultura nei pazienti e negli operatori della salute, ad oggi in parte ancora lontani dalla novità. La sensibilizzazione di questi soggetti coinvolti deve raggiungere i livelli di governo.

Rinunciando a questo balzo in avanti, il passato si perpetuerebbe nel presente e, condannerebbe, in una dimensione di arretratezza colpevole, a scelte mai risolutive, già superate nel momento della loro attuazione e in quanto tali frustranti e inutilmente costose.

È necessario che ricerca e innovazione diventino occasione per stimolare, catalizzare e favorire l’evoluzione positiva degli ospedali e del sistema sanitario nell’insieme.

Per la nostra salute e il nostro futuro, sono indispensabili slanci di ideazione, prospettive stimolanti e iniziative coraggiose.

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