Nel comune 30 box per la raccolta di prodotti destinati ai Paesi poveri

Firenze contro lo spreco di farmaci

PERFORMANCE

IL PROGETTO DEL CENTRO MISSIONARIO MEDICINALI

S i estende il progetto “Un farmaco può salvare una vita”, iniziativadel Centro Missionario medicinali nata a luglio dello scorso anno e

che aveva come obiettivo quello di ridurre lo spreco di medicinali trala popolazione e trasformare i farmaci da potenziali rifiuti in strumen-ti salvavita. Sul territorio del comune di Firenze sono stati installati 30box per la raccolta dei farmaci, nelle sedi di Misericordie, Pubblicheassistenze, ospedali, ambulatori Asl. Per il 2014 sarà fatta una informa-zione capillare che verrà svolta nelle farmacie, che daranno ai cittadinigli opuscoli informativi, con la mappa della città per localizzare i box.

Altro obiettivo è quello di estendere il progetto anche agli altricomuni della provincia di Firenze, attraverso le associazioni di volonta-riato e le strutture sanitarie del territorio.

Il Centro Missionario medicinali da oltre 30 anni raccoglie e inviagratuitamente farmaci, presìdi medicochirurgici e prodotti per bambi-ni a operatori sanitari e missionari che operano negli ospedali edispensari dei Paesi del Sud del mondo e dell’Est Europa. Il Centroriceve in dono i farmaci e i sanitari da farmacie, medici, ambulatori,ospedali, case farmaceutiche, e negli ultimi anni anche dal BancoFarmaceutico.

Migliorano il 65% degli indicatori - Avanzano cure domiciliari e territorio

I risultati del Laboratorio MeS della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa

I l Laboratorio MeS della Scuola Su-periore Sant’Anna di Pisa ha presen-tato nei giorni scorsi i risultati 2013

conseguiti dalla Regione Toscana, nel-l’ambito del Sistema di valutazione del-la performance. Anche quest’anno laToscana presenta risultati positivi suiprincipali indicatori di qualità, efficien-za e appropriatezza, segnando un mi-glioramento su oltre il 65% degli indica-tori.

Analizzando i risultati conseguiti piùnel dettaglio, in primo luogo si analizzala performance territoriale che rappre-senta una priorità a livello regionale. Ilprogramma della sanità di iniziativa,che prevede un’azione proattiva dei pro-fessionisti sanitari nella prevenzione ecura delle patologie croniche, vede unulteriore incremento (+12%).

L’ospedalizzazione per scompenso,così come quella per il diabete, segnaun risultato positivo e cala da 178 a 155per 100.000 abitanti. Maggiore attenzio-ne dovrebbe invece essere posta sugliindicatori di processo, che in alcuni casisegnano un peggioramento. Ad esem-pio i pazienti con scompenso in terapiacon beta bloccanti aumentano del 5%,passando da 45% a 47%, mentre quelliin terapia con Ace inibitori e sartaniscendono da 56% a 55%.

I corsi per l’attività fisica adattata(Afa) ad alta disabilità sono passati da2,46 a 2,59 per 15.000 abitanti (+5%) equelli a bassa disabilità da 1,53 a 1,70per 1.000 abitanti (+11%).

Migliora anche la percentuale di an-ziani in cure domiciliari, che cresce dal-l’8% al 10. Sul versante delle prestazio-ni diagnostiche, pur mantenendo presso-ché costante a livello regionale il tassodi prestazioni, i dati continuano a regi-strare una significativa riduzione degliesami ad alto rischio di inappropriatez-za, quali le risonanze magnetiche mu-scolo-scheletriche per i pazienti con piùdi 65 anni, che si riducono dell’8%,passando da 22 a 20 per 1.000 abitanti.

Il sistema regge anche dal punto divista della spesa farmaceutica, che siassesta sui 195 euro pro capite, nono-stante si registri un incremento nei con-sumi (in particolare di antiacidi e di

antibiotici). Grazie al potenziamentodell’assistenza territoriale, si evolve an-che la fisionomia e ruolo dell’ospedale,che da luogo di risposta per qualsiasiproblema di natura sanitaria e socio-sa-nitaria, intende diventare sempre piùriferimento ad alto livello tecnologico,in grado di fornire risposte assistenzialia problemi acuti. In virtù di queste con-siderazioni, rappresenta quindi un risul-tato positivo la riduzione del tasso diospedalizzazione, che scende da 139 a136 per 1.000 abitanti.

Per quanto riguarda l’efficienza, i da-ti mostrano nel complesso una ulterioreriduzione dell’indice di performancedella degenza media (Ipdm) nel 2013,che cala da -0,19 a -0,33. Si sottolineache su questo indicatore la Regione To-scana da qualche anno registra la mi-gliore performance nazionale. L’effi-cienza è sistematicamente conseguitagrazie all’appropriatezza dei ricoveri.Rispetto agli indicatori definiti a livellonazionale capaci di misurare l’appro-priatezza medica e chirurgica dei ricove-ri toscani si registra un miglioramento oun consolidamento rispetto all’anno pas-sato.

La maggiore efficienza e appropria-tezza ospedaliera non ha determinatouna riduzione della qualità dei servizi diricovero, anzi si conferma il migliora-mento negli indicatori specifici: nel2007 la media italiana delle fratture difemore operate entro 2 giorni era pari al33% e la Regione Toscana era al 37%,nel 2011 la Regione Toscana arriva al60% contro una media nazionale fermaal 39% e nel 2013 conferma l’ottimorisultato ottenuto nel 2012, assestandosial 71%. Sul percorso materno-infantilesi osserva una riduzione della percentua-le dei parti cesarei depurati (Ntsv), chequest’anno scende al 18%, segnandoun calo del 7% rispetto al 2012. Nel-l’ambito del percorso emergenza-urgen-za, pur registrando un lieve aumentodegli accessi in Pronto Soccorso rispet-to al 2012, i tempi di attesa risultanoallineati al 2012.

Linda MarcacciLaboratorio MeS

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L’ospedalemigliora

A PAG. 3

Asl per Asltutti i risultati

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I rebus: codee dolore

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LEGGI&DELIBERE

Il benchmarkingche fa beneall’assistenza Così il Ssr centra il bersaglio

Più sicurezza sui luoghi di lavoroApprovate le azioni attuative del protocollodi intesa per il rafforzamento nel territoriodell’area vasta centro delle azioni finalizzatealla vigilanza e alla sicurezza sui luoghi dilavoro, al contrasto al lavoro sommerso ealla promozione delle politiche di integrazio-ne e di sostegno alle situazioni di difficoltà.Tra questo anche il contrasto all’evasionefiscale nelle aziende dell’area interessata,con specifico riferimento a quelle gestite daextracomunitari, e garantire, anche tramite ilpersonale delle Aziende ed Enti del Ssr, unrafforzamento delle diverse attività espletatedagli uffici delle singole Procure coinvolte.(Delibera n. 299 del 16/04/2014)

Linee guida per le banche del latteLa Giunta regionale ha recepito l’accordoStato-Regioni 5/12/2013 su Linee di indiriz-zo nazionali per l’organizzazione e la ge-stione delle banche del latte umano. Lelinee vogliono orientare le iniziative regio-nali per la costituzione e l’organizzazionedi una Banca del Latte umano donato(Blud) e definire i requisiti essenziali inrapporto alle diverse aree specialistiche, perla qualità e l’efficienza della costituzione edell’organizzazione di una Blud e predi-sporre i criteri di verifica da adottare per ilmonitoraggio delle attività delle Blud inambito regionale e nazionale. (Delibera n.308 del 16/04/2014)

S iamo soddisfatti che a oggiin Toscana gli indici di salu-

te e le performance del sistemamostrino una buona tenuta,ma sappiamo anche che gli ef-fetti delle grandi crisi economi-che sulla salute dei cittadini sivedono a distanza di anni ecome solo in parte dipendanodal funzionamento della sanitàe dall’impegno di chi vi opera.

La politica regionale sta af-frontando la riorganizzazione

del sistema dei servizi sanitari.Con quale scopo? Il presuppo-sto è assicurare un futuro dicompatibilità tra risultati e ri-sorse. Come? Attraverso duelinee, la prima orientata all’ac-centramento delle funzioni or-ganizzative e produttive deiservizi, la seconda mirata a evi-tare spese che non contribui-scano a “creare valore”. Dal

di Andrea Vannucci *

CONTROCANTO

D ieci anni fa la Scuo-la Superiore San-

t’Anna presentava allaRegione Toscana la valu-tazione della performan-ce delle prime 4 aziendetoscane. Era un progettopilota sperimentale, por-tato avanti con un po’ difatica e scetticismo daparte di molti ma realiz-zato con l’entusiasmodei ricercatori, la convin-zione dei policy makers ela collaborazione del ma-nagement e di un gruppodi professionisti sanitarilungimiranti. Nel 2005 èstato esteso a tutte le Asldella Toscana e nel 2007è stato pubblicato il pri-mo report. Il progetto èpoi diventato “sistema”,il metodo del “bersaglio”è stato compreso e usatoda tutte le componenti delsistema sanitario ed è di-ventato il meccanismocentrale del processo diprogrammazione e con-trollo sia della Regionesia delle Aziende sanita-rie toscane.

I dati dimostrano cheil benchmarking, la siste-maticità, la tempestivitàe la continua condivisio-ne con gli operatori econ i cittadini dei risulta-ti raggiunti attivano ener-gie e capacità di miglio-ramento che il solo siste-ma tradizionale di bud-get non riesce a persegui-re. Lo dimostra l’anda-mento di alcuni indicato-ri chiave, quale la tempe-stività nell’intervento al-la frattura del femore, do-ve la Toscana ha dimo-strato rispetto alle altreRegioni italiane la mag-giore capacità di miglio-ramento unita alla ridu-zione della variabilità

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di Sabina Nuti *

La difficile partita tra risultati e risorseALL’INTERNO

I TRAGUARDI RAGGIUNTI

Poste ItalianeSped. in A.P. D.L. 353/2003conv. L. 46/2004, art. 1, c. 1, DCB Roma

Versione Pdf del supplemento al n. 24anno XVII del 24-30 giugno 2014

per la pubblicazione sul sitodella Regione Toscana

www.regione.Toscana.it

PERFORMANCE MeS Sant’Anna: i risultati dei confronti con altre undici Regioni

Prevenzione: 80 indicatori - Migliorabili sicurezza e malattie infettive

AGGIORNATI GLI INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DELL’ASSISTENZA NEL CAMPO DELLA SALUTE MENTALE

Psicoterapia, è ora di cambiare i percorsi

CONTROCANTO (segue dalla prima pagina)

Passi avanti su audit e vaccini

Il benchmarking ... (segue dalla prima pagina)

Valutazione audit regionali

Copertura per vaccino Papilloma virus (Hpv)

del risultato a livello intraregionale.L’importante è non allentare l’atten-zione e l’impegno soprattutto sulleazioni che possono determinare unmiglioramento del livello dei nostriservizi e lasciare maggior spazio aiprofessionisti delle nostre aziendenell’individuazione delle aree di in-tervento. Su questo aspetto c’è anco-ra molto da fare. Il peggioramentodi alcuni indicatori proxi relativi al-la valutazione del clima interno evi-denziano uno stato di difficoltà daparte di una componente significati-va del personale sanitario. Nelle au-le di formazione dei dirigenti distruttura complessa sempre più spes-so emerge l’urgenza di attivare unaprofonda revisione dei processi dibudget e controllo in modo da darmaggior voce ma anche responsabi-lità ai professionisti sanitari.

La Toscana infatti, pur se com-

plessivamente ha raggiunto ottimeperformance, ha ancora ambiti inogni azienda su cui si può migliora-re e attivare strategie per garantireuna allocazione più efficace dellerisorse disponibili. Il nostro sistemasanitario nazionale e regionale sem-pre più spesso sarà obbligato a farescelte di priorità, ossia a individua-re quali tipologie di servizi e farma-ci garantire rispetto ad altri. In que-sto cammino, per garantire sceltecapaci di rendere il maggior valoreaggiunto per euro speso a favoredella salute dei cittadini, gli indicato-ri di valutazione da un lato e l’espe-rienza e competenza dei professioni-sti dall’altro saranno i migliori com-pagni di viaggio.

* Direttore LaboratorioManagement Sanità Scuola

Superiore Sant’Anna Pisa

Non pochi esperti di politi-ca sanitaria affidano la so-stenibilità del sistema sani-

tario al ruolo che svolgerà la pre-venzione nei prossimi anni. In ef-fetti il settore è in fermento e inte-ressato da numerose riforme ecambiamenti organizzativi. Da unpunto di vista di rilevazione dellaperformance è un settore difficileda misurare sia per le peculiaritàdei servizi offerti sia per la man-canza di sistemi informativi strut-turati. Nonostante queste difficol-tà, la Toscana monitora da anni laperformance della prevenzione.Circa un 10% degli indicatori del-l’intero sistema di valutazione siriferisce a: coperture vaccinali,promozione degli stili di vita cor-retti, estensione e adesione agliscreening oncologici, efficienzaed efficacia dei servizi di sicurez-za alimentare, sicurezza sui luo-ghi di lavoro, sanità animale eigiene e sanità pubblica.

Inoltre, grazie a un progetto diricerca durato 3 anni, la Toscanaha confrontato la performance del-l’anno 2012 delle proprie aziendecon quella di altre 11 regioni sucirca 80 indicatori selezionati. Daquesto confronto emerge una si-tuazione positiva. Gli spazi di mi-glioramento a livello regionale siriferiscono alla copertura del vac-cino antinfluenzale degli operatorisanitari, al presidio del rischio del-

l’alcolismo, agli indicatori di co-pertura del territorio sulla sicurez-za sul lavoro e alcuni aspetti delcontrollo delle malattie infettivecome la proporzione di malattieinvasive con ceppo microbico ti-

pizzate. Il rapporto di ricerca èconsultabile all’indirizzo ht-tp://www.meslab.sssup.it/it/index.php?page=report-prevenzione.

Per quanto riguarda l’andamen-to delle aziende toscane nel 2013,

a livello complessivo, le perfor-mance sono positive. Vi sono co-munque alcune criticità aziendalisu specifici indicatori. A titolo diesempio si riportano due indicato-ri. Il primo è relativo alla valuta-

zione degli audit regionali: l’auditè lo strumento più innovativo ri-spetto ai controlli tradizionali (ve-rifica, ispezione, sorveglianza, mo-nitoraggio e campionamento) pre-visto dal Regolamento 882/2004.

L’indicatore riferito all’attività diaudit regionale svolta nel triennio2011-2013, consente di verificarese i controlli ufficiali in materia dimangimi e alimenti e benesseredegli animali, sono svolti in con-formità con i requisiti previsti da-gli atti nazionali e regionali. Lasituazione regionale presenta unacerta variabilità, ciò segnala la ve-locità con cui le aziende si stannoadeguando alla novità dell’auditnel triennio analizzato.

Anche il secondo indicatore, lacopertura vaccinale contro il Papil-loma virus (Hpv), è stato recente-mente introdotto nel piano nazio-nale vaccini. Si tratta di una cam-pagna vaccinale che coinvolge ledodicenni per la prevenzione deltumore al collo dell’utero. La Re-gione ha posto obiettivi più sfidan-ti rispetto alle coperture previste alivello nazionale: 75% vs 70%.Come si evince dal grafico quasitutte le aziende superano la coper-tura del 70% e la maggior partesupera anche il 75% registrandoottimi livelli di copertura. Riman-gono, invece, ancora margini dimiglioramento su altri aspetti, co-me la vaccinazione Mpr (Morbil-lo-parotite-rosolia).

Milena VainieriFabio Fagioli

e Anna Cristina FabriziLaboratorio MeS

L’albero di indicatori per la salute mentale presen-te nel Sistema di valutazione della performance

ha una struttura completamente rinnovata, in linea conquanto i professionisti e gli stakeholders ritengonoimportante per monitorare e valutare l’assistenza nellaSalute Mentale e in accordo con gli orientamentiregionali. I nuovi indicatori sono stati identificati, incirca due anni di lavoro, dal Tavolo regionale per lasalute mentale, costituito da un gruppo di professioni-sti che rappresentano tutti i profili professionali deiDipartimenti di Salute mentale, nonché dall’Agenziaregionale di sanità della Toscana (Ars) e dal MeS.

Il gruppo ha, in prima battuta, identificato un largoset di indicatori specifici, suddivisi in 12 dimensioni,ciascuna rappresentativa di un diverso aspetto delsistema, da sottoporre a un processo di condivisionefra professionisti e stakeholders toscani. Gli indicatoricondivisi sono stati sottoposti a un’ulteriore fase di

definizione e sviluppo per arrivare a un albero rappre-sentativo in termini di appropriatezza ed efficacia delpercorso assistenziale in salute mentale. I nuovi indica-tori misurano ambiti differenti delle attività di assisten-za territoriale quali l’appropriatezza della psicoterapia,la stesura del Progetto terapeutico per gli utenti presiin carico, l’integrazione fra i servizi di salute mentale ei Sert, il superamento degli Ospedali psichiatrici giudi-ziari (tramite il monitoraggio del tasso di internati inOpg). Una sezione specifica è dedicata al settore del-l’infanzia e adolescenza, con due primi indicatori chevalutano l’adozione di trattamenti multi-professionaliper i minori e il drop-out nei servizi territoriali permalattie neuro-psichiatriche gravi.

La Regione Toscana ha recentemente avviato ilprogetto «Valutazione degli esiti della Psicoterapia»che mira a garantire la qualità dell’assistenza psicotera-peutica, nonché a valutare l’efficacia dei trattamenti e

il costo-efficacia delle misure terapeutiche. La psicote-rapia presenta un’elevata efficacia, largamente confer-mata in letteratura, nel trattamento di un ampio spettrodi disturbi mentali e condizioni di disagio sociale. Inquest’ottica è stato, quindi, inserito l’indicatore per ilmonitoraggio dell’appropriatezza psicoterapeutica: no-nostante sia in grado di produrre un miglioramentoduraturo, paragonabile e spesso anche superiore aitrattamenti farmacologici, in Toscana nel corso degliultimi anni si è osservato un calo del suo utilizzo.

La letteratura internazionale ha mostrato che,indipendentemente dalla diagnosi, dall’approc-cio psicoterapico e dalla popolazione in esame,si registra un miglioramento clinicamente signifi-cativo per il 50% dei pazienti che ha effettuatotra le 11 e le 21 sessioni psicoterapiche. Affin-ché il 75% dei pazienti raggiunga un migliora-mento significativo sono necessarie circa 26 ses-

sioni. In base a tali considerazioni, per questoindicatore è stata individuata un’area di appro-priatezza compresa tra le 10 e le 30 sessioni; alivello regionale risulta che solo un utente suquattro usufruisce di un percorso psicoterapicoappropriato, con una notevole variabilità fra leaziende, che suggerisce la possibilità di ampispazi di miglioramento nell’utilizzo della psico-terapia. I valori variano dal 7,7% della Asl 3 diPistoia (la bassa percentuale è, in parte, legata auna scarsa qualità dei dati del flusso informati-vo, il cui processo di miglioramento è stato giàavviato, grazie all’utilizzo di questi indicatori) al31,4% della Asl 8 di Arezzo.

Maria Sole Bramantie Barbara Lupi

Laboratorio MeS

2012 è in atto un lavoro politico etecnico che ha come aree d’inter-vento strategiche la centralità dellecure primarie, un’organizzazionemeta-aziendale della rete ospedalie-ra, la centralizzazione ragionatadella rete dell’emergenza, dell’atti-vità di laboratorio e di quelle tra-sfusionali, lo sviluppo del sistemaIct e un unico ente regionale perl’acquisizione di beni e servizi.

È ora più che mai che servonoinformazioni trasformate in intelli-gence, cioè interpretazioni della re-altà fruibili e basate su modelli con-cettuali idonei. Sono convinto chesenza il sistema di valutazione mul-tidimensionale delle performancesanitarie del Laboratorio MeS chigoverna, chi gestisce e chi è impe-gnato nelle attività di prevenzionee cura avrebbe molte e serie diffi-

coltà in più. Però potrebbe non ba-stare, senza sviluppare una culturapragmatica, costruttiva, capillare econ a cuore il miglioramento e cre-do sia necessario per questo scopoarricchire le ormai tante informa-zioni di come i processi sanitarifunzionano con la conoscenza diquali risultati essi producano. Èper questo che noi di Ars, con con-vinta unità d’intenti con MeS e l’in-coraggiamento della direzione delPne di Agenas, abbiamo sviluppatoun programma regionale di osser-vazione degli esiti clinici. Lo abbia-mo chiamato “PrOSe” e lo abbia-mo offerto ai manager, ai cliniciper promuovere conoscenza suquanto accade negli ospedali e neiterritori con l’invito a capire, maga-ri insieme, perché.

Se siamo convinti che i medici

sono ormai consapevoli di come va-lutazioni obiettive ed esterne sianoindispensabili per migliorare, allo-ra è il momento in cui pensare cheè anche con questo tipo d’indicato-ri che occorre lavorare con loro,senza costruire classifiche, ma pro-cessi decisionali significativi per ilmiglioramento della qualità dell’as-sistenza. Per i cambiamenti servo-no buone strategie e chiari obietti-vi, ma niente si ottiene senza colti-vare la responsabilità e la passionedi chi lavora, la voglia della sfida,la convinzione e il riconoscimentodell’impegno comune e dei suoifrutti.

* Coordinatore OsservatorioQualità ed equità

Agenzia regionale di sanitàdella Toscana

2 24-30 giugno 2014TOSCANA

PERFORMANCE

Gli anziani restano meno in corsia - Stallo per gli esiti sulle fratture di femore

MeS Sant’Anna: si riducono i ricoveri per 1.000 abitanti e la degenza media

TERRITORIO

Cure domiciliari, risultati in crescita

direttore responsabileROBERTO NAPOLETANO

Vice direttoreROBERTO TURNOcomitato scientificoValtere GiovanniniSusanna Cressati

Sabina NutiLucia Zambelli

Il tasso di ospedalizzazione con-tinua a ridursi per tutte le azien-de toscane: dal 2011 c’è stato

un miglioramento del 6%, che haportato la Regione ad avere un tas-so di 136,20 ricoveri ogni 1.000abitanti; la Asl 9 Grosseto ottieneil miglior risultato di 124,27. Inparticolare le aziende stanno lavo-rando per diminuire i ricoveri ordi-nari medici programmati, quelleprestazioni che potrebbero essereeffettuate in regime ambulatoriale:il relativo indicatore si riduce del4,5%, con un valore del12,14x1.000 a livello regionale.

Il Patto per la salute monitoraattentamente alcuni indicatori di ef-ficienza dell’attività di ricovero, ef-ficienza che si ottiene tramite unabuona organizzazione del percorsodel paziente. Una lunga permanen-za in ospedale comporta, infatti,non solo maggiori spese a caricodel sistema sanitario, ma soprattut-to una maggiore esposizione a ri-schi per i pazienti, soprattutto i piùanziani, per i quali in particolare èpiù adeguato essere seguiti pressola propria abitazione o in struttureterritoriali adeguate. Per accorciarela degenza senza comprometterela qualità dell’assistenza, è necessa-rio agire sulle varie fasi del percor-so, ad es. diminuendo i tempi perle consulenze degli specialisti o itempi di refertazione degli esamidiagnostici; è importante anche svi-luppare l’assistenza sul territoriocome l’assistenza domiciliare, cheoffre cure infermieristiche, riabilita-tive e socio-assistenziali, nonché lecure intermedie per i pazienti affet-ti da patologie mediche in via di

risoluzione, completamente stabi-lizzati. Una buona misura dell’effi-cienza del ricovero è la degenzamedia: l’indice di performance del-la degenza media è un indicatoreche confronta la degenza osservatanelle singole aziende con quellaregionale, per ciascuna tipologia di

ricovero.La Asl 12 Viareggio si confer-

ma l’azienda con la degenza me-dia osservata più bassa rispetto aquella attesa; tra le migliori perfor-mance, anche la Asl 5 Pisa e la Asl11 Empoli. Nonostante le Asl Pi-stoia, Prato, Siena e Massa peggio-

rino rispetto al 2012, si ottiene co-munque un miglioramento a livel-lo regionale pari al 20%. Altroaspetto rilevante relativo all’effi-cienza/appropriatezza del ricoveroè il tasso di ospedalizzazione deiricoveri medici oltre soglia per pa-zienti ultra 65enni. Per ogni presta-

zione sanitaria, il ministero stabili-sce una soglia massima, ovvero unmassimale in termini di giornate didegenza che ci si aspetta per ognitipologia di ricovero, in particolareper i pazienti “anziani”, individuaticome più a rischio in una lungapermanenza in ospedale. Nel

2013, si osserva un miglioramentodi circa l’11% del valore regionalerispetto al 2012; in effetti il trendtriennale mostra una diminuzionedi questi ricoveri in quasi tutte leaziende e una diminuzione dellavariabilità tra le aziende stesse. Trale migliori si confermano la Asl 5Pisa, la Asl 10 Firenze e la Asl 12Viareggio.

Rispetto alla qualità clinica, in-dicatore chiave a livello nazionaleè quello relativo alla percentuale difratture di femore operate entro 2giorni: un intervento tempestivo ga-rantisce un recupero più rapido peril paziente e favorisce la completaguarigione. L’obiettivo regionale èpari all’80%, considerando che inalcuni casi specifici il paziente ne-cessita di essere stabilizzato primadi procedere all’operazione. Neglianni la maggior parte delle aziendeha lavorato bene, migliorando leproprie prestazioni; nel 2013, però,si osserva uno stop a livello regio-nale, che rimane comunque su otti-mi livelli con un valore pari al70%. La battuta di arresto è dovutaprincipalmente al fatto che alcuneaziende nel 2013 hanno fatto note-voli passi indietro, in particolarel’Aou Careggi e la Asl 10 Firenze;ottime, invece, le prestazioni dellaAsl 12 Viareggio (oltre il 92%) edelle Asl 2 Lucca e 8 Arezzo, chefanno un notevole passo avanti ri-spetto al 2012 (un miglioramentorispettivamente del 28% e del18%).

Maria Sole BramantiAnna Bonini

Laboratorio MeS

L’ospedale migliora ancoraIndice di performance degenza media

Percentuale di ricoveri medici oltre la soglia (>=) di 65 anni (patto per la salute 2010-2012)

Percentuale popolazione >16 anni assistita da Mmg aderenti ai moduli della Sanità di iniziativaQuale risposta ha dato l’assistenza

territoriale ai bisogni della popola-zione toscana nel 2013? Aumentanoanche quest’anno i corsi di Attivitàfisica adattata (Afa) con i quali si attua-no programmi di esercizio fisico, nonsanitario, svolti in gruppo e indirizzatiad anziani con disabilità, secondo unapproccio olistico rispetto all’idea disalute. Sono infatti 1,7 (contro 1,5 del2012) i corsi attivati per ogni 1.000residenti sessantacinquenni e oltre conbasso livello di disabilità, registrandovalori in crescita per quasi tutte leaziende.

Sempre più toscani sono seguiti daun medico di famiglia che ha aderitoal modello della Sanità di iniziativa,anche se sono solo 3 le aziende (Asl 3Pistoia, Asl 5 Pisa e As l2 Viareggio)che hanno contribuito significativa-mente a questo risultato, superando dialcuni punti l’obiettivo del 60% fissatoper il 2013. Si riducono i tassi di ospe-dalizzazione per patologie croniche,pur rimanendo elevata la variabilità trale aziende. Ad esempio, le ospedalizza-zioni per scompenso cardiaco tra i resi-denti di età compresa tra i 50-74 annisi riducono da 178,1 nel 2012 a 154,6nel 2013 ogni 100.000 residenti in qua-si tutte le aziende - fatta eccezionidelle aziende 3 Pistoia e 9 Grosseto -ma si rileva ancora un’ampia variabili-tà tra le aziende - con la Asl 2 Luccache registra un risultato 3 volte inferio-re a quello dell’Asl 5 Pisa.

Migliorano gli outcome per il per-corso del diabete che registra a livello

regionale una riduzione nel tasso diamputazioni maggiori (da 51,74 a47,66 per milione di residenti). Se in-vece si sposta l’attenzione dalla valuta-zione dei risultati a quella del processoassistenziale, emergono ambiti di mi-glioramento. Quasi tutti gli indicatoriche misurano come l’assistenza agiscaper mantenere sotto controllo la croni-cità (trattamenti farmacologici, monito-raggio diagnostico ecc.) si mantengo-no stabili rispetto al 2012; fa eccezio-ne la percentuale di residenti con scom-penso sottoposti a terapia betabloccan-te che aumenta in tutte le aziende.

Buoni risultati sul versante dell’inte-grazione ospedale territorio e dell’ap-propriatezza diagnostica. Si riduce in-

fatti il tasso di ospedalizzazione perricoveri superiori a 30 giorni e conti-nua a diminuire il numero di RM mu-scolo-scheletriche erogate alla popola-zione sessantacinquenne e oltre (24,3nel 2011, 22,1 nel 2012, 20,4 nel 2013per 1.000 residenti). Rimangono inve-ce stabili il numero complessivo dirisonanze erogate (extra pronto soccor-so) e la percentuale di pazienti cheripetono le risonanze magnetiche lom-bari nei 12 mesi successivi.

Finalmente (è il caso di dirlo) dal2013 sono sotto la lente della valuta-zione anche le cure domiciliari per iresidenti toscani, con particolare atten-zione, in questa prima fase, alla coper-tura e alla continuità dell’assistenza

fuori ospedale. La popolazione anzia-na che usufruisce di cure domiciliaridi qualsiasi tipo (ad esempio assisten-za domiciliare programmata o integra-ta) è passata dall’8,3% nel 2012 al9,9% nel 2013.

Grazie all’inclusione della schedaunica di valutazione dei bisogni del-l’assistito all’interno del percorso dicure domiciliari sanitarie, la percentua-le di anziani in assistenza domiciliarecon valutazione (così come conteggia-ta dal ministero della Salute) arriva acirca il 6% nel 2013 (tale percentualecomprende quindi anche l’assistenzadomiciliare programmata dell’Unità divalutazione multidimensionale). Que-sto ultimo risultato, reso possibile gra-

zie al lavoro integrato di medici dimedicina generale e infermieri e medi-ci di distretto, testimonia, a differenzadei dati a confronto a livello nazionaledegli anni passati, che in Toscana l’as-sistenza domiciliare ha una coperturaassai buona.

Anna Maria MuranteSara BarsantiLaboratorio MeS

“Sanità Toscana” è una pubblica-zione informativa realizzata in ba-se a un accordo tra Il Sole-24 OreSpa e la Regione Toscana

24-30 giugno 2014 TOSCANA 3

reg. Trib. Milano n. 679 del 7/10/98Stampa: Il Sole 24 Ore Spa

Via Tiburtina Valeria (Ss 5) km 68,70067061 Carsoli (Aq)

Versione Pdf dell’Allegatoal n. 24 del 24-30 giugno 2014

per la pubblicazione sul sitodella Regione Toscanawww.regione.Toscana.it

di ogni azienda sanitaria della Regione

ione e miglioramento del Ssr

della qualità

bersaglio 2012

che di valutazione evolvono infunzione del coinvolgimentodei professionisti, della coper-tura di nuove aree assistenzia-li, delle nuove esigenze infor-mative o gestionali.

Certamente non tutto è va-lutabile in modo oggettivo epuntuale, ma l’importante ècomunque misurare quelloche è correttamente misurabi-le per fornire ai policy makers,al management e ai professio-nisti sanitari evidenze a sup-porto delle decisioni che sono

chiamati a prendere per garan-tire i servizi ai cittadini. La Re-gione Toscana con il sistemadi valutazione adottato dal2005 per la Sanità ha dato pro-va che in molti ambiti questamisurazione può essere com-piuta e può diventare un sup-porto essenziale alla guida delsistema, che non deve limitar-si alla fase della programma-zione ma estendersi alla fasedella verifica per misurare neifatti la capacità di raggiungerei risultati.

I “pallini” all’interno dei bersagli rappresentano indica-tori con lo stesso punteggio di valutazione.

Aou Careggi

Aou Meyer

Ausl 12 Viareggio

C4a Appropriatezza chirurgicaC5a Qualità di processo

C5d Programma nazionale esiti

C5e Ricoveri ripetuti

C6c Rischio Clinico

C7b Materno-Infantile assistenza al parto

C7c Materno-Infantile assistenza territoriale

C8b Efficacia del territorio

C9a Appropriatezza prescrittiva farmaceutica

C11a Efficacia assistenziale delle patologie croniche

C13 Appropriatezza Diagnostica

C14 Appropriatezza medica

C15a Salute mentale

C16a Percorso Emergenza - Urgenza

D - Valutazione esternaD8a Soddisfazione utenti Pronto Soccorso

D9a Abbandoni dal Pronto Soccorso (%)D17 Valutazione utenti Materno InfantileD18a Dimissioni volontarieE - Valutazione internaE2 % assenze dipendenti (%)E3 Tasso infortuni (x 100.000)F - Valutazione economico finanziaria ed efficienza operativaF1 Equilibrio economico reddituale (%)F3 Equilibrio patrimoniale finanziarioF10a Governo della spesa farmaceutica e dispositiviF11 Indice di compensazione (%)F12b Efficienza prescrittiva farmaceuticaF12c Dispositivi medici

F15a Efficienza ed efficacia dei servizi di Prevenzione Igiene eSicurezza nei Luoghi di Lavoro (Pisll)

F16a Efficienza ed efficacia nella sicurezza alimentare e nutrizione(Spv-Ian)

F17 Costo sanitario pro-capite (euro)F21Igiene e sanità pubblica

Aou Senese

ozzerA8lsuAaneiS7lsuA

Ausl 11 Empoli

Fondazione Monasterio Aou Pisana

24-30 giugno 2014 TOSCANA 5PERFORMANCE MeS Sant’Anna: i risultati dei bersagli

Stretta correlazione tra sistema di valutazi

Le sei dimensioni d

Indicatori

I l sistema di valutazione,con le sue sei dimensioni ele sue cinque fasce di valu-

tazione, si consolida comestrumento sia di programma-zione regionale sia di suppor-to alla gestione aziendale. Co-me si riporta in queste duepagine, attraverso i noti“bersagli”, il report sui dati2013 rappresenta una nuovaoccasione per fare un puntodella situazione: in quest’otti-ca vanno confrontati i bersaglidelle 12 aziende sanitarie loca-

li, delle 4 aziende ospedaliero-universitarie e quello dellaFondazione Gabriele Monaste-rio. I bersagli relativi alle azien-de sanitarie territoriali e quellidelle aziende ospedaliero-uni-versitarie sono in parte diffe-renti, perché diversa è la mis-sione che questi soggetti per-seguono nel sistema sanitario.In logica multidimensionale irisultati sono suddivisi in seidimensioni di sintesi, capaci dievidenziare gli aspetti fonda-mentali della performance in

un sistema complesso comequello sanitario.

Il principale beneficio rico-nosciuto dagli osservatoriesterni consiste sia nella suafacilità di comprensione (indi-catori di sintesi posizionati sufasce di colore concentriche)sia nella possibilità di effettua-re confronti trasversali o“drill-down” analitici (ovveroconfronti longitudinali, spazia-li, approfondimenti vari). Nona caso la sua architettura infor-matica è oggi coperta da un

brevetto nazionale costituen-do di fatto un’innovazione nelcampo del management sani-tario. Il sistema di valutazioneda diversi anni è legato al rag-giungimento degli obiettiviaziendali e ai meccanismi in-centivanti delle direzioni gene-rali. I dati mostrano che esisteuna crescente correlazionetra il sistema di valutazione dauna parte e il processo di svi-luppo e di miglioramento delservizio sanitario della Tosca-na dall’altra, in quanto le tecni-

Ausl 5 Pisa

Ausl 9 Grosseto

LegendaPerformance ottima, punto di forza (punteggio 4-5)

Performance buona (punteggio 3-4)Performance media (punteggio 2-3)Performance scarsa (punteggio 1-2)Performance molto scarsa, punto di debolezza(0-1)

A - Stato di salute della popolazione

A1 Mortalità infantile

A2 Mortalità tumori (Tasso per 100.000)

A3 Mortalità per malattie circolatorie (Tasso per 100.000)

A4 Mortalità per suicidi (Tasso per 100.000)

A5 Tasso di anni di vita potenzialmente persi (PYLL) (Tasso per100.000)

B - Capacità perseguimento orientamenti regionali

B2 Stili di vita (Passi)B5 Estensione ed adesione agli screening oncologiciB6 DonazioniB7 Copertura vaccinaleB8a Gestione datiB12a MobilitàB16 Comunicazione e partecipazione del cittadino

B20a Tempi di attesa per prime visite specialistiche e prestazionidiagnostiche (%)

B22 Attività Fisica Adattata (Afa)B25 Variabilità chirurgia elettivaB26 Sanità di IniziativaB28 Cure domiciliariC - Valutazione socio sanitariaC1a Capacità di governo della domandaC2 Efficienza attività di ricoveroC3a Degenza media preoperatoria

Asul 1 Massa Carrara

Ausl 2 Lucca

Ausl 3 Pistoia

Ausl 4 Prato

Ausl 6 Livorno

Ausl 10 Firenze

4 24-30 giugno 2014TOSCANA

PERFORMANCE

FARMACEUTICA

MeS Sant’Anna: criticità indicate dai cittadini su code e gestione delle cure palliative

Soddisfazione per il Pronto soccorso e il rapporto con medici e infermieri

Aumenta il consumo di generici, ma anche di antibiotici

Sono i tempi di attesa e lagestione del dolore le mag-giori criticità rilevate dai

pazienti del servizio di Prontosoccorso, mentre come punti diforza si confermano la fiducianei medici e negli infermieri e lacapillarità delle informazioni aipazienti all’atto delle dimissioni.Questi i principali aspetti emersidall’indagine di soddisfazionevolta a rilevare l’esperienza e lavalutazione del servizio da partedegli utenti dei Pronto soccorsotoscani, svolta tra il 30 settem-bre e il 10 novembre 2013 dallaRegione Toscana, in collabora-zione con il Laboratorio Mana-gement e Sanità della Scuola Su-periore Sant’Anna di Pisa.

L’indagine, che è stata con-dotta in maniera da restituire ri-sultati statisticamente significati-vi a livello di singolo ProntoSoccorso, ha comportato l’inviopostale di oltre 30mila questiona-ri a un campione casuale di uten-ti che avevano avuto accesso alservizio in questo periodo. I pa-zienti contattati potevano rispon-dere al questionario cartaceo ri-cevuto o, in alternativa, via web,su una piattaforma on line appo-sitamente predisposta dal Labo-ratorio MeS, o richiedendoun’intervista telefonica, utiliz-zando un numero di telefono a

questo dedicato. La raccolta deidati si è chiusa il 31 marzo scor-so. Dall’elaborazione dei 5.919questionari ricevuti, è emersoche il 66,5% dei pazienti dà unavalutazione ottima o buona delservizio di Pronto soccorso e il24,1% sufficiente, per un totaledi pazienti soddisfatti pari al90,6%. Questo dato evidenziaperò un lieve peggioramento ri-spetto al 2011, anno di effettua-zione dell’ultima rilevazione,quando i pazienti soddisfatti era-no pari al 91,8 per cento.

Accanto alla valutazione

complessiva del servizio, l’inda-gine rileva le opinioni dei pazien-ti rispetto a numerose altre di-mensioni: la descrizione del-l’esperienza vissuta durante l’ac-cesso in Pronto soccorso, le valu-tazioni riguardanti il rapportocon i medici e con gli infermieri,il grado di coinvolgimento nellascelta delle cure, l’umanizzazio-ne dell’assistenza, i tempi di atte-sa e il comfort delle strutture incui è erogato il servizio.

Mentre il rapporto del pazien-te con il personale è soddisfacen-te, con particolare riferimento al-

la fiducia riposta nel personalemedico (il 96,6% di pazienti di-chiara di aver avuto fiducia inesso, e tra questi il 73,7% com-pletamente) e in quello infermie-ristico (i pazienti soddisfatti so-no il 96,5%), al grado di umaniz-zazione del rapporto con medici(88,8% di pazienti soddisfatti) einfermieri (89,5% soddisfatti),alla disponibilità del personalein caso di bisogno (96,6% disoddisfatti) e alla chiarezza delleinformazioni alle dimissioni(96,7% di soddisfatti, 80,1%completamente), altri dati evi-

denziano la necessità di introdur-re degli interventi correttivi, conparticolare riferimento ai tempidi attesa e dalla gestione del do-lore.

I tempi di attesa sono infattigiudicati adeguati dal 68,5% deipazienti, ma insoddisfacenti dal31,5%, un dato in peggioramen-to rispetto al 2011, quando gliinsoddisfatti erano il 27,5%: dal-l’indagine è inoltre emerso che,in caso di attesa prolungata, solola metà circa dei pazienti è sotto-posto ad accertamenti o rivaluta-zione. Per quanto riguarda la va-

lutazione sul modo con cui ilpersonale ha gestito il dolore deipazienti, che evidenzia un giudi-zio positivo da parte del 77,4%degli utenti, si registra invece lapresenza del 22,6% di insoddi-sfatti. Tra i motivi per cui lagestione del dolore può non esse-re soddisfacente è emersa lamancata comunicazione tra per-sonale e pazienti: in parte è do-vuta a medici e infermieri, ma inparte anche alla ritrosia dei pa-zienti che, nel 27% dei casi, nondichiara di stare soffrendo, prefe-rendo attendere la visita del me-dico o ritenendo opportuno nonlamentarsi.

Un altro opportuno interven-to correttivo riguarda infine laconoscenza del codice colore daparte dei pazienti, che chiariscele priorità d’accesso al servizio equindi consente di ridurre l’in-soddisfazione per l’attesa. Il31,5% dei pazienti, però, dichia-ra di non conoscere o che nongli è stato comunicato il codicecolore che gli è stato assegnato:è un dato in netto miglioramen-to rispetto agli anni scorsi, quan-do era pari o superiore al 50%,ma su cui si può ancora interve-nire.

Cinzia PaneroLaboratorio MeS

I rebus: liste d’attesa e doloreTempi di attesa

Spesa farmaceutica territoriale pro capite

Consumo di siringhe, guanti e dispositivi per assorbenza per giornata di degenza

Nell’ambito del Sistema divalutazione da anni ven-

gono monitorate le dinamichedell’area farmaceutica, attra-verso due prospettive comple-mentari: da una parte viene va-lutata l’appropriatezza del fe-nomeno prescrittivo - control-lando i livelli di consumo, diaderenza alla terapia, di abban-dono; dall’altra se ne verifica“l’efficienza”, cioè il ricorso aprodotti che, a parità di effica-cia terapeutica, presentano co-sti inferiori. Nel corso del2013, in assenza di significati-ve scadenze brevettuali, la spe-sa farmaceutica territoriale(che include sia la distribuzio-ne in regime convenzionato,sia la distribuzione diretta eper conto) si assesta per il2013 sui valori dell’anno pre-cedente (circa 195 euro pro ca-pite), a fronte però di una cre-scita del 6% dei consumi difarmaci di classe A e C erogatiin regime convenzionale o inerogazione diretta.

In termini di appropriatez-za, migliora ulteriormentel’aderenza dei pazienti alle tera-pie con statine e antidepressi-vi, che come noto è fondamen-tale per ottenere una buona effi-cacia terapeutica. Tra il 2012 eil 2013, la percentuale di pa-zienti che assumono almeno290 unità posologiche di stati-ne all’anno passa dal 43,7 al44,9%, mentre quella di utentiche consumano meno di 3 con-fezioni di antidepressivi scen-de dal 25,7 al 25,2%. Ritornainvece ad aumentare il ricorsoagli antibiotici, innescando po-

tenziali fenomeni di antibioti-co-resistenza: se in Toscana sipassa - tra il 2010 e il 2012 -da 22,9 a 21,1 dose definitagiornaliera (Ddd) per 1.000abitanti, nel 2013 si ritorna a22,5 Ddd; non si arresta nem-meno l’aumento del consumodi antiacidi (+ 6,2% tra il 2011e il 2012, + 7,6% tra il 2012 eil 2013) mentre quello di anti-

depressivi - storicamente eleva-to in Toscana - si mantienerelativamente stabile (47,9Ddd per 1.000 abitanti die nel2012, 49 Ddd nel 2013). Cre-sce leggermente - dal 14,1%del 2012 al 15% del 2013 - lapercentuale di pazienti con piùdi 75 anni che assumono con-temporaneamente più di 5 clas-si farmaceutiche: un fenome-

no (polypharmacy) che può tra-dursi in interazioni farmacolo-giche dannose.

Per quanto riguarda l’effi-cienza prescrittiva, la Toscanainsieme a Umbria ed Emilia-Romagna si conferma tra leregioni con il maggior consu-mo di farmaci a brevetto scadu-to (Rapporto nazionale genna-io-settembre 2013, Osmed-Ai-

fa). In particolare, per la Tosca-na vi è stato nel 2013 un au-mento del 7,5% della prescri-zione di farmaci non copertida brevetto o inclusi nelle listedi trasparenza, con risultati ab-bastanza omogenei su tutto ilterritorio toscano.

A livello ospedaliero au-menta in Toscana per il 2013l’utilizzo dei biosimilari, in par-

ticolare il consumo di filgra-stim erogato nei reparti aumen-ta del 6% rispetto al 2012, evi-denziando una notevole omo-geneità tra le aziende toscanecosì come il consumo di eritro-poietina che per la Toscana au-menta di circa il 40%, pur man-tenendo ancora una certa etero-geneità sul territorio.

Dal 2013 sono stati inoltreintrodotti nel sistema alcuni in-dicatori per il monitoraggio deidispositivi medici. Si registra-no anche in quest’ambito signi-ficative differenze tra i compor-tamenti delle aziende: per ognigiornata di degenza, ad esem-pio, il consumo totale per sirin-ghe, guanti e dispositivi di as-sorbenza varia da un minimodi 6 dispositivi per giornate didegenza dell’Asl di Grosseto aun massimo di 57 dispositiviper giornate di degenza dellaFondazione Monasterio.

Il pieno sfruttamento delleeconomie di scala inoltre richie-derebbe che i professionisti siavvalessero tendenzialmentedei prodotti vincitori delle pro-cedure pubbliche di acquisto,basate su criteri di costo/effica-cia: la percentuale di utilizzo distent coronarici a cessione difarmaco della ditta aggiudicata-ria (sul totale degli stent corona-rici) oscilla tra il 60,4% del-l’Asl di Prato e il 78,1% del-l’Asl fiorentina, evidenziandoambiti di discrezionalità nelcomportamento delle aziende.

Federico VolaLaura d’Amato

Laboratorio MeS

6 24-30 giugno 2014TOSCANA

PERFORMANCE MeS Sant’Anna: Valutazione media regionale, ma aziende troppo diverse

ASSISTENZA IN RICOVERO

Dove il parto va bene il territorio arranca - Ospedalizzazione da migliorare

Riabilitazione nel mirino dei bersagli

D a quest’anno la valu-tazione della perfor-mance nell’area ma-

terno-infantile raddoppia.Nel bersaglio 2013 sono in-fatti presenti due indicatoridi sintesi, uno relativo all’as-sistenza ospedaliera ineren-te la fase del parto, l’altroinvece relativo all’assisten-za territoriale, garantita daiservizi consultoriali e dallapediatria. Questa scelta per-mette di approfondire la va-lutazione in ambito territo-riale, arricchita di nuovi in-dicatori e di facilitare l’iden-tificazione di eventuali di-screpanze tra le performan-ce nei due livelli di assisten-za, ospedale e territorio, ri-sultando quindi più efficacenel supportare il manage-ment delle aziende sanitarie.

Se a livello regionale l’as-sistenza ospedaliera e territo-riale nell’area materno-in-fantile conseguono entram-be una valutazione media,in alcune aziende i risultatisi differenziano sostanzial-mente tra ospedale e territo-rio. Le Asl Pisa, Firenze eSiena ottengono buoni risul-tati rispetto alla fase parto,mentre raggiungono una per-formance peggiore a livelloterritoriale. L’Asl Livornoinvece presenta una situazio-ne invertita, con la migliorperformance regionale nel-l’assistenza territoriale el’Asl Grosseto è l’unica aottenere buoni risultati su en-trambi gli indicatori.

Seppur ancora lontani dal-l’obiettivo regionale del 15%,la percentuale dei parti cesareidepurati (Ntsv) quest’annoscende al 18,6%, segnando uncalo del 7% rispetto al 2012 econfermando il trend di ridu-zione osservato dal 2007. Incontro tendenza invece i partiindotti e operativi, che nel peri-odo 2007-2013 passano rispet-tivamente dal 17,7% al 20,4%e dal 4,9% al 6,9%. L’induzio-ne al parto costituisce una criti-cità emergente in Toscana do-

ve 9 aziende su 15 (incluse leospedaliere) superano il 20%,ciò farebbe supporre che spes-so il suo ricorso avvenga inassenza di indicazioni, ancheconsiderando che la media sti-mata internazionale dell’indu-zione del parto è del 10%.Un’analoga tendenza si regi-stra tra le regioni che parteci-pano al Sistema di valutazionedel network delle regioni.

Le buone pratiche che fa-voriscono l’allattamento alseno, quali la proposta del

contatto pelle a pelle e l’at-tacco al seno entro le dueore dal parto, sono moltodiffuse a livello regionale(rispettivamente 87% e 79%circa, secondo i dati dell’in-dagine condotta dal MeS trale partorienti nel 2012/13),a eccezione dell’Aou Pisanadove le percentuali calano a56% e 6%. Alta anche lapercentuale di allattamentoal seno esclusivo durante ilricovero ospedaliero (79%),che fornisce un’indicazione

di massima su questo aspet-to, in mancanza al momentodi un miglior indicatore dioutcome quale l’allattamen-to al seno esclusivo a tremesi dal parto.

Per quanto riguarda l’assi-stenza territoriale, in riferi-mento alla fase pre-parto, siosserva un lieve incrementodella partecipazione ai Corsidi accompagnamento alla na-scita (Can) da parte delle pri-mipare, passando dal 41,5%nel 2012 al 45,1% nel 2013.

Tuttavia ancora solo una don-na su due, che affronta per laprima volta la gravidanza, be-neficia di questa importanteopportunità per rafforzare leproprie competenze e per con-solidare le proprie conoscenzesui vari aspetti del percorsonascita. Inoltre, analizzandola partecipazione al Can pertitolo di studio, si evidenziache le primipare con basso ti-tolo di studio aderiscono me-no frequentemente di quelleistruite agli incontri del Can,con una differenza tra i duegruppi che supera il 30% nel2013, ulteriormente aumenta-ta rispetto al 2012. Questo èindice che i servizi riescono amigliorare l’accesso al Cantra chi ha già una maggiorecapacità di ricercare salute (he-alth seeking behaviours).

Il tasso di ospedalizzazionerelativo ai pazienti di età infe-riore ai 14 anni, che rifletteanche il grado di integrazioneterritorio-ospedale, presentaancora spazi di miglioramen-to, data la rilevante variabilitàfra le aziende, nonostante ab-bia registrato una diminuzionedel 4% a livello regionale ri-spetto al 2012. Inoltre nel con-fronto interregionale(Network delle regioni) la To-scana risulta avere il tasso diospedalizzazione pediatricopiù elevato seguita unicamen-te dalla Liguria.

Manila BoncianiBarbara LupiLaboratorio MeS

Materno-infantile in altalenaEquità di accesso al Can per le primipare residenti per titolo di studio

Tasso di ospedalizzazione std per 1.000 residenti in specialità

L a Regione Toscana, in collaborazione conil Laboratorio MeS della Scuola S.Anna

di Pisa, ha iniziato un percorso di analisi delleattività riabilitative erogate in regime di rico-vero ospedaliero (specialità codice 56,“Recupero e riabilitazione funzionale”). Sonostati elaborati alcuni primi indicatori, di osser-vazione per il 2013 ma su cui la Regione hagià posto l’obiettivo per le direzioni generaliper il 2014, e si è costituito un tavolo tecnico,coordinato dalla Regione, che comprende ri-cercatori del Laboratorio MeS,personale regionale e operatoridi alcune Asl esperti in mate-ria. Focalizzarsi su un aspettospecifico della riabilitazione èapparso fondamentale per co-minciare a riflettere su un temavastissimo, che comprende,dentro un’unica definizione, ti-pologie di utenti, di condizionicliniche, di percorsi e di struttu-re estremamente diversificati.

Il tema poi è interessante non solo per larilevanza della riabilitazione ospedaliera intermini di miglioramento o stabilizzazione del-la qualità di vita dei pazienti colpiti da eventoacuto (si pensi all’ictus o alla frattura di femo-re), ma anche per le caratteristiche degli entierogatori, caratterizzati da una forte presenzadi privati accreditati, distribuiti in modo abba-stanza eterogeneo sul territorio regionale. Al-cune aziende sanitarie (Massa e Firenze), in-fatti, erogano attività di riabilitazione ospeda-liera solo attraverso istituti privati convenzio-nati, mentre altre contano solo posti letto

pubblici. Al di là della questione pubblico/pri-vato, è interessante rilevare la distribuzione diposti letto per abitante, che va da un minimodi 0,02 ppll/abitante per l’azienda di Pistoia aun massimo di 0,25 ppll/abitante per le azien-de di Viareggio e Pisa (i dati sui posti letto incod. 56 sono stati raccolti da specifica rileva-zione regionale). Anche alla luce di questainformazione va letto il dato sul tasso diospedalizzazione in cod. 56, uno dei primiindicatori richiesti ed elaborati.

L’indicatore considera sia iricoveri ordinari che quelli ero-gati in regime di day hospital epresenta una discreta variabili-tà, in parte legata alla disponibi-lità di posti letto nelle varieaziende: per le attività riabilita-tive più che per altre, infatti,sembra valere il principio percui l’offerta regola la domanda.La Regione Toscana va nella

direzione di ridurre i ricoveri in cod. 56,convertendoli, ove possibile e appropriato ri-spetto alle condizioni cliniche del paziente, inricoveri territoriali in strutture ex. art. 26 dellalegge 833/1978.

Un altro indicatore calcolato, che qui pre-sentiamo solo per i ricoveri ordinari, riguardail numero di ricoveri in cod. 56 che nonrisultano preceduti, nei 3 giorni antecedentil’ammissione, da una qualunque altra dimis-sione, cioè da nessun altro ricovero. Il dato ècontroverso perché è opinione condivisa daitecnici che un ricovero in riabilitazione debbasempre essere preceduto da un ricovero acuto,

in teoria senza alcuna soluzione di continuità.L’indicatore si presenta abbastanza critico peralcune delle nostre Aziende (Asl 11, Asl 2,Aou Pisana), nelle quali dal 30 al 47% circadei ricoveri in cod. 56 non sembra precedutoda nessun altro ricovero (complessivamenteper le tre Aziende si tratta di 436 ricoveriordinari).

Ovviamente questi dati saranno oggetto didiscussione e di ulteriore verifica all’internodel gruppo di lavoro regionale, perché possa-no fungere da base a eventuali azioni corretti-ve o di ulteriore approfondimento. Le prossi-

me azioni riguarderanno la verifica di alcuniindicatori di efficienza, come ad esempio iltasso di occupazione dei posti letto, e soprat-tutto la messa in relazione delle attività diriabilitazione ospedaliera con quella extra-ospedaliera ex art. 26, per evitare di ragionarein un’ottica compartimentale e non perdere divista la logica di percorso integrato che do-vrebbe essere alla base degli interventi sanita-ri e socio-sanitari regionali.

Giulia CapitaniLaboratorio MeS

Qui più che altroveè l’offerta cheregola la domanda

Azienda Valore(x 1.000) Valutazione Num. Den. Data

Toscana 2,44 Non valutato 10.027,00 3.692.828,00 2013

Ausl 1 Massa 1,99 Non valutato 446,00 199.330,00 2013

Ausl 2 Lucca 2,05 Non valutato 502,00 224.501,00 2013

Ausl 3 Pistoia 1,27 Non valutato 395,00 287.445,00 2013

Ausl 4 Prato 3,00 Non valutato 740,00 248.292,00 2013

Ausl 5 Pisa 2,72 Non valutato 988,00 336.789,00 2013

Ausl 6 Livorno 1,82 Non valutato 714,00 346.235,00 2013

Ausl 7 Siena 1,57 Non valutato 467,00 267.200,00 2013

Ausl 8 arezzo 2,91 Non valutato 1.112,00 344.437,00 2013

Ausl 9 Grosseto 2,15 Non valutato 563,00 220.982,00 2013

Ausl 10 Firenze 2,81 Non valutato 2.642,00 814.690,00 2013

Ausl 11 Empoli 2,32 Non valutato 577,00 238.873,00 2013

Ausl 12 Viareggio 4,83 Non valutato 881,00 164.054,00 2013

Aou Pisana 2,72 Non valutato 988,00 336.789,00 2013

Aou Senese 1,57 Non valutato 467,00 267.200,00 2013

Aou Careggi 2,81 Non valutato 2.642,00 814.690,00 2013

24-30 giugno 2014 TOSCANA 7

8 24-30 giugno 2014