Ventilazione Ventilazione MeccanicaMeccanica

Obiettivi FisiologiciObiettivi Fisiologici

• Miglioramento scambi gassosiMiglioramento scambi gassosi• Aumento del volume polmonareAumento del volume polmonare• Riduzione del lavoro respiratorioRiduzione del lavoro respiratorio

Obiettivi cliniciObiettivi clinici

• Risoluzione dell’ipossiemiaRisoluzione dell’ipossiemia• Risoluzione dell’ipercapniaRisoluzione dell’ipercapnia• Risoluzione atelettasiaRisoluzione atelettasia• Risoluzione fatica muscolareRisoluzione fatica muscolare• Riduzione del consumo di ossigeno Riduzione del consumo di ossigeno

sistemicosistemico• Riduzione del consumo di ossigeno Riduzione del consumo di ossigeno

miocardicomiocardico• Riduzione della pressione endocranicaRiduzione della pressione endocranica• Stabilizzazione della gabbia toracicaStabilizzazione della gabbia toracica

Obiettivi cliniciObiettivi clinici

• La ventilazione meccanica non deve La ventilazione meccanica non deve riportare necessariamente alla normalità riportare necessariamente alla normalità gli scambi gassosigli scambi gassosi

• Soprattutto: non deve riportarli alla Soprattutto: non deve riportarli alla normalità ad ogni costonormalità ad ogni costo

• Nella maggior parte delle situazioni ci si Nella maggior parte delle situazioni ci si può accontentare di PaO2> o = 60 può accontentare di PaO2> o = 60 mmHg (SatO2=90%) perché non è mmHg (SatO2=90%) perché non è dimostrato che valori superiori siano dimostrato che valori superiori siano vantaggiosi soprattutto quando la [Hb] e vantaggiosi soprattutto quando la [Hb] e la GC sono normali.la GC sono normali.

Obiettivi cliniciObiettivi clinici

• La ventilazione alveolare non La ventilazione alveolare non necessariamente deve portare la PaCO” al necessariamente deve portare la PaCO” al valore fisiologico: in alcune circostanze è valore fisiologico: in alcune circostanze è vantaggioso mantenere un livello vantaggioso mantenere un livello controllato di ipercapnia rivolgendo una controllato di ipercapnia rivolgendo una maggiore attenzione al pH (BPCO, maggiore attenzione al pH (BPCO, ipercapnia permissiva).ipercapnia permissiva).

• La ventilazione meccanica svolge un La ventilazione meccanica svolge un importante supporto transitorio della importante supporto transitorio della funzione respiratoria cercando di evitare i funzione respiratoria cercando di evitare i danni da “VILI”.danni da “VILI”.

Ventilatory – Induced Lung Ventilatory – Induced Lung InjuryInjuryVILIVILI

• I volumi correnti un tempo consigliati I volumi correnti un tempo consigliati pari a due tre volte quelli fisiologici (es. pari a due tre volte quelli fisiologici (es. 12-15ml/Kg) sono oggi raramente 12-15ml/Kg) sono oggi raramente adottati e consigliati.adottati e consigliati.

• Anche volumi eccessivamente bassi (< Anche volumi eccessivamente bassi (< 6ml/kg) sono ugualmente dannosi6ml/kg) sono ugualmente dannosi

• Picchi pressori al di sopra di 40cmH20 Picchi pressori al di sopra di 40cmH20 possono essere dannosipossono essere dannosi

barotrauma barotrauma e e volotraumavolotrauma (riuniti nel (riuniti nel termine “VILI”)termine “VILI”)

Ventilazione - Ventilazione - IntubazioneIntubazione

• La decisione di iniziare una ventilazione La decisione di iniziare una ventilazione meccanica costituisce l’indicazione più meccanica costituisce l’indicazione più frequente alla intubazione tracheale.frequente alla intubazione tracheale.

• La presenza del tubo endotracheale La presenza del tubo endotracheale consente di mantenere la pervietà delle consente di mantenere la pervietà delle vie aeree, proteggere dal rischio di vie aeree, proteggere dal rischio di inalazione ((migliorare gli scambi inalazione ((migliorare gli scambi gassosi???; ridurre il lavoro gassosi???; ridurre il lavoro respiratorio?))respiratorio?))

Indicazioni alla Indicazioni alla ventilazioneventilazione

• Difetto di accoppiamento Difetto di accoppiamento neuroventilatorio: sfavorevole neuroventilatorio: sfavorevole rapporto tra sforzo inspiratorio e rapporto tra sforzo inspiratorio e ventilazione che ne risulta.ventilazione che ne risulta.

• Ipossiemia: PaO2<60mmHg con Ipossiemia: PaO2<60mmHg con FiO2=0.5; (PaO2/FiO2<200??)FiO2=0.5; (PaO2/FiO2<200??)

• Ipercapnia: PaCO2>50mmHgIpercapnia: PaCO2>50mmHg• CLINICA: F>35 atti/min; bocca CLINICA: F>35 atti/min; bocca

aperta; alitamento pinne nasali; aperta; alitamento pinne nasali; muscoli accessori, ecc.).muscoli accessori, ecc.).

Cosa ventilareCosa ventilare

Chi ventilareChi ventilare

Tecniche di ventilazione Tecniche di ventilazione

• La ventilazione meccanica può essere La ventilazione meccanica può essere eseguita in molti modi ma nella pratica eseguita in molti modi ma nella pratica clinica si utilizzano un numero limitato clinica si utilizzano un numero limitato di tecnichedi tecniche

• In base al parametro che viene In base al parametro che viene sottoposto al diretto ed esclusivo sottoposto al diretto ed esclusivo controllo del ventilatore si distinguono :controllo del ventilatore si distinguono :

a)a) Ventilazione a controllo di volumeVentilazione a controllo di volume

b)b) Ventilazione a controllo di pressioneVentilazione a controllo di pressione

Tecniche di ventilazioneTecniche di ventilazione

• Ventilazione spontaneaVentilazione spontanea• Ventilazione controllataVentilazione controllata• Ventilazione assistitaVentilazione assistita

Ventilazione a controllo di Ventilazione a controllo di volumevolume

• Il ventilatore indipendentemente da Il ventilatore indipendentemente da qualsiasi altro evento eroga il volume qualsiasi altro evento eroga il volume corrente stabilito dall’operatore.corrente stabilito dall’operatore.

• L’operatore decide:L’operatore decide:

a)a) TVTV

b)b) FRFR

c)c) I/EI/E• La P dipende dalle caratteristiche del La P dipende dalle caratteristiche del

sistema toracopolmonare.sistema toracopolmonare.

Controllo di volumeControllo di volume

• Le tecniche di ventilazione a Le tecniche di ventilazione a controllo di volume sono controllo di volume sono fondamentalmente due:fondamentalmente due:

a)a) Ventilazione obbligatoria Ventilazione obbligatoria (mandatory) che può essere (mandatory) che può essere continua CMV (o IPPV), assistita continua CMV (o IPPV), assistita (AMV) o assistita/controllata (A/C)(AMV) o assistita/controllata (A/C)

b)b) Ventilazione obbligatoria Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV).intermittente sincronizzata (SIMV).

Ventilazione a controllo di Ventilazione a controllo di pressionepressione

• Il ventilatore, indipendentemente da Il ventilatore, indipendentemente da qualsiasi altro evento, mantiene qualsiasi altro evento, mantiene costante per tutta la durata costante per tutta la durata dell’inspirazione il valore di P deciso dell’inspirazione il valore di P deciso dall’operatore.dall’operatore.

• L’operatore imposta.L’operatore imposta.

a)a) PP

b)b) FRFR

c)c) Ti o I:ETi o I:E

Controllo di pressioneControllo di pressione

• Le tecniche a controllo di P più Le tecniche a controllo di P più diffuse sono:diffuse sono:

a)a) PCV (può essere controllata, PCV (può essere controllata, assistita o A/C)assistita o A/C)

b)b) PSV (o ASB): modalità assistitaPSV (o ASB): modalità assistita

c)c) CPAP: spontaneaCPAP: spontanea

CMV (IPPV)CMV (IPPV)Impostare:Impostare:

• FiO2FiO2• VtVt• FR: intervalli tra i respiri tutti ugualiFR: intervalli tra i respiri tutti uguali• I/E: i respiri sono ciclati a tempoI/E: i respiri sono ciclati a tempo• PeepPeep• Peak flow (45 -60 L/min)Peak flow (45 -60 L/min)• Limiti di PLimiti di P

NB:NB:• Non è possibile alcun respiro spontaneoNon è possibile alcun respiro spontaneo• Richiesta sedazione e talvolta curarizzazioneRichiesta sedazione e talvolta curarizzazione• La Press dipende dalle caratteristiche del sistema La Press dipende dalle caratteristiche del sistema

torace-polmonitorace-polmoni

CMV (IPPV)CMV (IPPV)

Applicazioni:Applicazioni:• Anestesia Anestesia

generalegenerale• Trauma cranio Trauma cranio

– encefalico– encefalico• Ecc.Ecc.

Impostazioni Impostazioni FiO2FiO2

• Garantire PaO2>60mmg o SpO2>90%Garantire PaO2>60mmg o SpO2>90%• Sfruttare PEEP per evitare rischi di tossicità dell’O2Sfruttare PEEP per evitare rischi di tossicità dell’O2

VT:VT: non troppo alto né troppo basso (VILI) non troppo alto né troppo basso (VILI)• 8-10ml in anestesia8-10ml in anestesia• 6-9ml in BPCO6-9ml in BPCO• 6ml in ARDS6ml in ARDS

FRFR• Dopo aver impostato il VT si sceglie la FR per mantenere Dopo aver impostato il VT si sceglie la FR per mantenere

normocapnia. FR 8-16 in AGnormocapnia. FR 8-16 in AGForma del flussoForma del flusso: costante (onda quadra), crescente o : costante (onda quadra), crescente o decrescente. In genere onda quadra.decrescente. In genere onda quadra.Peak flowPeak flow: tra 45 e 60 L/min: tra 45 e 60 L/minPausa inspiratoriaPausa inspiratoria: favorisce il reclutamento alveolare ma : favorisce il reclutamento alveolare ma prolunga il tempo di massimo volume e pressione prolunga il tempo di massimo volume e pressione polmonare (danno alveolare + effetti emodinamici)polmonare (danno alveolare + effetti emodinamici)

VT, peak flow, FR, pausa ins, condizionano I/E o Ti/TtotVT, VT, peak flow, FR, pausa ins, condizionano I/E o Ti/TtotVT, peak flow, FR condizionano I/E o Ti/Ttotpeak flow, FR condizionano I/E o Ti/Ttot

ImpostazioniImpostazioni

Ventilazione volumetrica Ventilazione volumetrica assistitaassistita

• FR decisa dal paziente, trigger e volume FR decisa dal paziente, trigger e volume (fisso) deciso dall’operatore. (fisso) deciso dall’operatore.

• Abbandonata per rischio di air trapping Abbandonata per rischio di air trapping con FR elevatecon FR elevate

SIMVSIMV• Sono presenti respiri meccanici (a controllo di Sono presenti respiri meccanici (a controllo di

volume o di pressione) e respiri spontanei.volume o di pressione) e respiri spontanei.• L’operatore stabilisce una FR MINIMA e le L’operatore stabilisce una FR MINIMA e le

caratteristiche del singolo respiro. Volume corrente e caratteristiche del singolo respiro. Volume corrente e picco di flusso (volumetrica) o pressione inspiratoria picco di flusso (volumetrica) o pressione inspiratoria Ti o I:E (pressumetrica)Ti o I:E (pressumetrica)

• L’operatore imposta il trigger (a P o a Flusso)L’operatore imposta il trigger (a P o a Flusso)• Per la presenza di respiri meccanici e spontanei Per la presenza di respiri meccanici e spontanei

l’intervallo tra 2 respiri può variare. I respiri l’intervallo tra 2 respiri può variare. I respiri meccanici sono sempre sincronizzati con l’attività meccanici sono sempre sincronizzati con l’attività respiratoria del paziente.respiratoria del paziente.

• Il Vt varia nella SIMV (P) mentre nella SIMV (V) Il Vt varia nella SIMV (P) mentre nella SIMV (V) varia la pressione.varia la pressione.

• Deve essere presente un drive respiratorioDeve essere presente un drive respiratorio• È possibile associare la PSVÈ possibile associare la PSV

SIMVSIMV

• WeaningWeaning• Come Come

ventilazione ventilazione minima in minima in PSVPSV

SIMVSIMV

• Il supporto ventilatorio offerto è Il supporto ventilatorio offerto è variabile: si parla di supporto totale variabile: si parla di supporto totale se la FR è elevata e tale da impedire se la FR è elevata e tale da impedire la respirazione spontanea, supporto la respirazione spontanea, supporto assente quando FR =0-4, supporto assente quando FR =0-4, supporto parziale > 4.parziale > 4.

• Quando il pz cessa di respirare, Quando il pz cessa di respirare, trascorso un intero ciclo SIMV il trascorso un intero ciclo SIMV il ventilatore eroga l’atto successivo.ventilatore eroga l’atto successivo.

Ventilazione a supporto di Ventilazione a supporto di pressione (PSV)pressione (PSV)

• Assicura valori predefiniti e costanti di Assicura valori predefiniti e costanti di pressione positiva inspiratoria, lasciando pressione positiva inspiratoria, lasciando al paziente di decidere la frequenza al paziente di decidere la frequenza respiratoria.respiratoria.

• Il Vt dipende dalla p impostata, dall’entità Il Vt dipende dalla p impostata, dall’entità dello sforzo respiratorio del pz e dalle dello sforzo respiratorio del pz e dalle caratteristiche meccaniche del sistema caratteristiche meccaniche del sistema toraco-polmonaretoraco-polmonare

• Essendo più rispettosa della fisiologia Essendo più rispettosa della fisiologia assicura un maggior confort al malato.assicura un maggior confort al malato.

PSVPSV

• 3 fasi3 fasi1)1) Riconoscimento dell’inspirazione (trigger a Riconoscimento dell’inspirazione (trigger a

P o a flusso)P o a flusso)2)2) Pressurizzazione delle vie aeree (velocità Pressurizzazione delle vie aeree (velocità

fissa o modulabile)fissa o modulabile)3)3) Riconoscimento dell’espirazione (importante Riconoscimento dell’espirazione (importante

nella NIV): il respiro termina quando il nella NIV): il respiro termina quando il flusso cade a valori molto bassi e predefiniti flusso cade a valori molto bassi e predefiniti (ciclo a flusso) perché il pz passa in (ciclo a flusso) perché il pz passa in espirazione o per la retrazione del sistema espirazione o per la retrazione del sistema torace – polmoni indotto dall’aumento di torace – polmoni indotto dall’aumento di volume .volume .

PSVPSV

• Il livello di PS deve essere deciso in modo Il livello di PS deve essere deciso in modo da ottenere la FR ed il VT desiderato.da ottenere la FR ed il VT desiderato.

• Volumi eccessivamente elevati o Volumi eccessivamente elevati o frequenze eccessivamente elevate frequenze eccessivamente elevate possono portare ed inperinsufflazione possono portare ed inperinsufflazione polmonare e quindi PEEP intrinseca.polmonare e quindi PEEP intrinseca.

• Il livello di PS viene gradualmente ridotto Il livello di PS viene gradualmente ridotto al migliorare delle condizioni cliniche del al migliorare delle condizioni cliniche del paziente.paziente.

Ventilazione meccanica a Ventilazione meccanica a controllo di pressione controllo di pressione

(PCV)(PCV)• Sembra migliore della Sembra migliore della

ventilazione volumetrica ventilazione volumetrica nel limitare il VILI in nel limitare il VILI in alcune patologie acute alcune patologie acute ipossiemiche.ipossiemiche.

• La P ha la forma di onda La P ha la forma di onda quadra mentre il flusso è quadra mentre il flusso è decelerato perché mano decelerato perché mano a mano che il polmone si a mano che il polmone si riempie sale la P nel suo riempie sale la P nel suo interno, il gradiente di P interno, il gradiente di P diminuisce e cosi il diminuisce e cosi il flusso.flusso.

• Nei pz in cui è presente Nei pz in cui è presente una PEEP (i o e) il VT una PEEP (i o e) il VT sarà minore.sarà minore.

PCVPCV• Vengono impostati:Vengono impostati:1) Pmax1) Pmax2) FR2) FR3) I:E3) I:E• Quando la FR aumenta l’operatore può Quando la FR aumenta l’operatore può

decidere di mantenere costante il Ti o I:E decidere di mantenere costante il Ti o I:E • I respiri possono essere ciclati a tempo o I respiri possono essere ciclati a tempo o

richiesti dal pz (assist) mediante attivazione di richiesti dal pz (assist) mediante attivazione di un trigger.un trigger.

• Il VT dipende dalla P, dalle caratteristiche del Il VT dipende dalla P, dalle caratteristiche del sistema torace –polmoni (R vie aeree, sistema torace –polmoni (R vie aeree, compliance) dalla durata del tempo compliance) dalla durata del tempo inspiratorio.inspiratorio.

PCVPCV

• Il Vt aumenta con Il Vt aumenta con l’aumentare della P l’aumentare della P e/o del Ti.e/o del Ti.

• Si può aumentare la P Si può aumentare la P fino a 35-40cmH2O fino a 35-40cmH2O poi, per aumentare il poi, per aumentare il Vt si dev aumentare il Vt si dev aumentare il Ti.Ti.

• Con la sola FR, Con la sola FR, all’aumento del Ti all’aumento del Ti diminuisce il Te: air diminuisce il Te: air trapping: peep trapping: peep intrinseca.intrinseca.

CPAPCPAP

• Il paziente respira spontaneamente e la P min delle vie Il paziente respira spontaneamente e la P min delle vie aeree viene mantenuta costantemente a valori positivi.aeree viene mantenuta costantemente a valori positivi.

P = 0