Valutazione Strumentale Funzionale del pazienta con CTEPH
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La valutazione strumentale funzionale del paziente con IPCTE: SPIROMETRIA, EGA, D L co - Test da sforzo IPERTENSIONE POLMONARE E CARDIOCHIRURGIA ISA CERVERI FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
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valutazione strumentale cteph
Transcript of Valutazione Strumentale Funzionale del pazienta con CTEPH
La valutazione strumentalefunzionale del paziente con IPCTE:
SPIROMETRIA, EGA, DLco - Test da sforzo
La valutazione strumentalefunzionale del paziente con IPCTE:
SPIROMETRIA, EGA, DLco - Test da sforzo
IPERTENSIONE POLMONARE E CARDIOCHIRURGIAIPERTENSIONE POLMONARE E CARDIOCHIRURGIA
ISA CERVERIFISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
Il compito di assicurare ai tessuti una adeguata quantità di O2 nell’unità di tempo è svolto dall’azione integrata di 3 apparati:
• POLMONE
• APPARATO CARDIO-VASCOLARE
• SANGUE (Hb)
Assunzione
Trasportoe rilascio ai tessuti
Componenti dell’attività respiratoria
• Ventilazione– Movimento dell’aria tra l’atmosfera e la parte
respiratoria del polmone
• Perfusione– Flusso di sangue nei polmoni
• Diffusione– Passaggio dei gas tra gli spazi aerei del
polmone e il sangue
Spirometria Emogasanalisi arteriosaTest di diffusione polmonare con COTest da sforzo
TESTS INCRUENTI, IMPIEGABILI IN DIVERSI PERCORSI TESTS INCRUENTI, IMPIEGABILI IN DIVERSI PERCORSI DIAGNOSTICI E NEL MONITORAGGIO DIAGNOSTICI E NEL MONITORAGGIO
Spirometria
E’ un esame sforzo dipendete
Necessita della collaborazione del paziente e di personale preparato in grado di effettuare il test
Alterazioni non specifiche per una malattia
Spirometro a flussoSpirometro a flusso
PLETISMOGRAFO CORPOREOPLETISMOGRAFO CORPOREO
Il paziente viene posizionato in una cabina pressurizzata a T costante e connesso all’esterno con un boccaglio.
Sindromi disventilatorie ostruttive vs restrittive
Aspetto dei Aspetto dei tracciati tracciati
spirografici spirografici flusso-volumeflusso-volume
OSTRUZIONEOSTRUZIONE RESTRIZIONERESTRIZIONE
Misura della DLco
Descrive il grado di trasferimento dell’O2 (o del CO) dagli alveoli ai globuli rossi nei capillari alveolari
Riduzione della DLCO in molte patologie del parenchima e dell’interstizio polmonare (enfisema, fibrosi..) , nelle patologie vascolari polmonari ed ipertensione.
Misura della Capacità di Diffusione (DLco) o Transfer factor (TLco)
Legge di Fick
O2
CO2
T
P1
P2
A
( )VA DT
P Pgas
1 2
D è il cofficiente di diffusione
Perché viene utilizzato il CO?
L’ossiemoglobina si dissocia troppo rapidamente, mentre l’affinità dell’Hb per il CO è molto elevata
IL CO è facilmente rilevabile anche a concentrazioni molto basse e non pericolose
La diffusibilità del CO e la velocità di reazione con l’Hb sono simili a quelle dell’O2
L’emogasanalisi arteriosa
è considerata dall’OMS uno degli esami, in assolutoin assoluto, dotati del miglior rapporto costi/benefici
fornisce importanti informazioni sull’efficienza degli scambi gassosi a livello polmonare e della adeguatezza del trasporto di O2 ai tessuti
One of the most rapid and significant transformations in clinical practice…., an incredible hard work that went into development of this wonderful technology….
The current analyzers are incredibly sofisticated, stable and fast (no water baths,the electrode membranes last for months rather than days, fast calibration without tedious tonometry, no tedious hand calculations…, )
EDITORIAL FOCUS ON EDITORIAL FOCUS ON THE SIGNIFICANCE OF THE BLOOD GAS ANALYZERTHE SIGNIFICANCE OF THE BLOOD GAS ANALYZER
RaffRaff, J Appl Physiol 2004, J Appl Physiol 2004
PULSIOSSIMETRIAPULSIOSSIMETRIA
Il test di Bruce
Semplice test massimale incrementale su tappeto rotante, in cui vengono rilevata la saturazione ossiemoglobinica, la FC ed i metri percorsi.
• Stadio 0: 2.7 km/h, in piano, per 3’
• Stadio ½: 2.7 km/h, pendenza 5%, per 3’
• Stadio 1: 2.7 km/h, pendenza 10%, per 3’
• Stadio 2: 4 km/h, pendenza 12%, per 3’
• Stadio 3: 5.5 km/h, pendenza 14%, per 3’
• Stadio 4 6.8 km/h, pendenza 16%, per 3’
Clinical Evaluation of PAH
Insidious onset of shortness of breath• often results in delayed diagnosis
Peripheral edema or ascites Central and peripheral cyanosis Chest pain Raynaud’s in about 10% Stigmata of secondary causes of PAH:
• scleroderma, cirrhosis, HIV, OSA…
Pneumopatie causa di ipertensione polmonare PFR ed EGA
BPCO Grave quadro spirometrico ostruttivo Riduzione della DLCO
Ipercapnia
Malattie interstiziali, e della gabbia toracica Grave quadro spirometrico restrittivo Riduzione della DLCO
Sclerodermia
Quadro spirometrico ancora preservato Grave deficit della DLCO
OSA, ipoventilazione alveolare Disturbi respiratori nel sonno
Ipertensione polmonare cronica tromboembolica
PFR ed EGA
Possibile sindrome disventilatoria restrittiva riduzione della CPT o della CV di circa 20%
(alterazioni più importanti: diagnosi alternativa)
Riduzione della DLCO
può essere mascherata da circoli collaterali (luxury perfusion)
Ipossiemia con ipocapnia non spiegata dalle alterazioni ventilatorie
Riduzione della tolleranza allo sforzo
Riduzione della tolleranza allo sforzoRiduzione della tolleranza allo sforzo
Desaturazione ossiemoglobinica durante lo sforzo come primo dato obiettivo osservabile
In una fase più avanzata:
un basso consumo di ossigeno (V’O2max)
un basso polso di ossigeno (V’O2max/fc)
una precoce soglia anaerobica
una richiesta ventilatoria sproporzionata alle richieste metaboliche (V’E/V’CO2)
Goldhaber. NEJM 1998;339:93
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tromboembolia Polmonare
Polmonite / bronchite
Crisi asmatica
Esacerbazione di BPCO
Infarto miocardico
Edema polmonare acuto
Crisi di ansia
Dissezione aortica
Tamponamento cardiaco
Cancro polmonare
Ipertensione polmonare primitiva
Fratture costali
Pneumotorace
Condrite costale
Mialgia
DIAGNOSI INIZIALE DI TEPEmogasanalisi arteriosa
Una PaO2 normale esclude la TEP massiva ma non una periferica
Ipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg) è un segno frequente, ma aspecifico
↓PaCO2 (Δ > di 5 mmHg) in esacerbazione BPCO associata a TEP (RR 2.1)
Tillie-Leblond et al Ann Intern Med 2006;114:390
Observational prospective longitudinal study
Evaluation: pre, at discharge, 3 months and yearly up to 4 yrs post
Observational prospective longitudinal study
Evaluation: pre, at discharge, 3 months and yearly up to 4 yrs post
April 1994 to Sep 2006: 157 patientsApril 1994 to Sep 2006: 157 patients April 1994 to Sep 2006: 157 patientsApril 1994 to Sep 2006: 157 patients
Sex (M) 85 (54 %)
Age (y) 55±16
NYHA class III-IV (n) 152 (97%)
PVR (d*s*cm-5) 1140±517
PaO2st (mm Hg) 50±12
PaCO2 (mm Hg) 31±4
DLco < 60% pred 43%
Distance (m) 170±157
Outcomes:Outcomes:– Survival (early & late)– NYHA functional class– RH hemodynamics
Outcomes:Outcomes:– Survival (early & late)– NYHA functional class– RH hemodynamics
– Lung function (Spirometry, PaO2st, DLco)
– Exercise tolerance (modified Bruce test)
– Lung function (Spirometry, PaO2st, DLco)
– Exercise tolerance (modified Bruce test)
Event-free survivalEvent-free survivalEvent-free survivalEvent-free survival
Perioperative – Mortality 18 – Lung Transplantation 2
TOTAL 20 (13%)
Long-term– Mortality 6 – Lung Transplantation 1– Redo 3
TOTAL 10 [2.5 events per 100 person yr]
Overall– Mortality 24 [5.2 events per 100 person yr]– Events 30 [6.4 events per 100 person yr]
Perioperative – Mortality 18 – Lung Transplantation 2
TOTAL 20 (13%)
Long-term– Mortality 6 – Lung Transplantation 1– Redo 3
TOTAL 10 [2.5 events per 100 person yr]
Overall– Mortality 24 [5.2 events per 100 person yr]– Events 30 [6.4 events per 100 person yr]
NYHA classNYHA classNYHA classNYHA class
0
50
100
0
50
100
I II III IV I II III IV I II III IV
preop 3 mo 1 year
2 years 3 years 4 years
Nu
mb
er o
f p
ts
NYHA Class
Preop vs postop values p<0.001
Cumulative survival at 5 years: 84%Cumulative survival at 5 years: 84%Cumulative survival at 5 years: 84%Cumulative survival at 5 years: 84%
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 12 24 36 48 60 Months
NYHA class I-II NYHA class III-IV
ResultsResultsResultsResultsP
VR
(dy
ne*s
ec*c
m-5)
Months0 3 12 24 36 48
0
500
1000
1500
Preop vs postop values p<0.001
PVRPVR
mP
AP
(m
m H
g)
Months0 3 12 24 36 4820
30
40
50
Preop vs postop values p<0.001
mPAPmPAP
CO
(L
/min
)
Months
0 3 12 24 36 483
4
5
6Preop vs postop values p<0.001
COCO
ResultsResultsResultsResultsD
LC
O (
% o
f p
red
icte
d)
Months0 3 12 24 36 4860
65
70
75
Preop vs postop values @ 1 y p<0.001
DLcoDLco
PaO
2s
t (m
m H
g)
Months0 3 12 24 36 48
50
60
70
80
Preop vs postop values p<0.001
PaO2stPaO2st
Dis
tan
ce (
m)
Months0 3 12 24 36 480
200
400
600
Preop vs postop values p<0.001
modified Bruce testmodified Bruce test
ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions
Early and Long Term Survival: highly satisfactory
Pulmonary Hemodynamics: almost normalize immediately after operation
Lung Function: recovers within the first few postop months
Functional Status and Exercise Tolerance: steadily improve over a longer period of time
Early and Long Term Survival: highly satisfactory
Pulmonary Hemodynamics: almost normalize immediately after operation
Lung Function: recovers within the first few postop months
Functional Status and Exercise Tolerance: steadily improve over a longer period of time
