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AERONAUTICA MILITARECOMANDO LOGISTICO SERVIZIO SANITARIO

Capo del Servizio: Gen. Isp. C.S.A.r.n. Ottavio Sarlo

ISTITUTO MEDICO LEGALE DI MILANO “Angelo Mosso”

Direttore: Brig. Gen. C.S.A.r.n. Domenico Cioffi

Università degli Studi “Magna Græcia” di Catanzaro

Cattedra e Scuola di specializzazione in Malattie dell’Apparato Respiratorio

Direttore: Prof. Dott. Rosario Maselli

Valutazione del grado di vigilanza diurna: test di screening e polisonnografia nei

protocolli dell’idoneità psico-fisica al volo

Brig. Gen. Domenico Cioffi

FIRENZE 6 settembre 2007

SCOPOSCOPO• Rafforzare la collaborazione tra l’Istituto

Medico Legale di Milano e le strutture sanitarie civili

• Impiegare la capacità di diagnostica, analisi e studio dell’Istituto Medico Legale nelle patologie di interesse per la medicina aeronautica

• Ottimizzare la sinergia con l’Infermeria Principale, in particolare per la possibilità di ricovero e day-hospital

• Valorizzare il ruolo della Sezione di Pneumologia, non presente come entitànell’assetto ordinativo attuale dell’Istituto Medico Legale


IL PROBLEMAIL PROBLEMALa prevalenza dei disturbi del sonno nella popolazione italiana è valutata in quasi 3 milioni di individui.

I disturbi comprendono: frequenti episodi di risveglio notturno, sonnolenza diurna, episodi di perdita della vigilanza durante il lavoro, a scuola o durante la guida.

La sindrome della Eccessiva Sonnolenza Diurna(ESD) è legata a diversi disturbi spesso sottovalutati, tra cui la narcolessia, che colpisce circa 25.000 italiani, ma meno di mille ne hanno coscienza, e la Sindrome delle Apnee Ostruttivenel Sonno (OSAS), che interessa 2-3 milioni di italiani, per lo più maschi 35-55enni, il 75% dei quali non adeguatamente diagnosticati e trattati.


Aermacchi MB-339 PAN

313° Gruppo

IMPATTO AEROMEDICOIMPATTO AEROMEDICOL’esercizio delle mansioni connesse con le licenze di volo, in particolare per i piloti, i membri di equipaggi di volo ed i controllori di volo, richiede l’integritàpsico-fisica necessaria per mantenere la sicurezza in un ambiente particolarmente complesso.

La durata massima di un volo commerciale oggi può superare le 12 ore e comprendere più fusi orari, con conseguente necessità, per l’organismo, di adattare i propri ritmi circadiani al prezzo di alcuni disturbi (jet lag).

Il sistema del trasporto aereo è strutturato in maniera complessa in termini di turni di servizio e periodi di riposo, in modo tale da minimizzare gli effetti del jet lag in persone esenti da ogni altra patologia avente effetto sul sonno.

Airbus A-340


SONNOLENZA DIURNA SONNOLENZA DIURNA FISIOLOGICAFISIOLOGICA

• La sonnolenza diurna consiste nella propensione al sonno durante le ore del giorno.

• Quando è saltuaria e non invalidante, può essere considerata come la normale percezione di un bisogno.

• Durante le 24 ore, la sonnolenza presenta un variazione fisiologica, con propensione minima nella seconda mattinata e tardo pomeriggio e massima nelle ore post-prandiali e nelle prime ore del mattino.

• E’ determinata geneticamente e largamente influenzata dallo stato generale della persona, dalle abitudini di vita e dall’ambiente.

Panavia Tornado IDS

36° Stormo


SONNOLENZA DIURNA SONNOLENZA DIURNA PATOLOGICAPATOLOGICA

Quando la tendenza ad addormentarsi durante il giorno diventa irresistibile, incoercibile, non desiderata, non procrastinabile, inappropriata, disturbante e persistente, si entra nell'ambito di un'esperienza patologica e si può parlare di Eccessiva Sonnolenza

Lockheed Martin F-16 A

37° Stormo

Diurna (ESD).


PREVALENZA DELLA ESDPREVALENZA DELLA ESDPopolazione di Bologna 1994Popolazione di Bologna 1994

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79


CAUSE DELLA ESDCAUSE DELLA ESDLa ESD può essere determinata da una serie di cause:di tipo internistico (generalmente severe)

cardiopatiepneumopatieepatopatienefropatieanemietireopatie

farmaci di uso comune: benzodiazepine, antidepressivi triciclici e serotoninergici, neurolettici, antiepilettici, dopamino-agonisti, calcio-antagonistisostanze voluttuarie:

Agusta Sikorsky HH-3F

15° Stormo

alcolici


NOSOGRAFIA IN MEDICINA DEL NOSOGRAFIA IN MEDICINA DEL SONNOSONNO

Si distinguono quattro categorie principali: forme dovute a patologie del sonno con primaria propensione alla ESD;forme dovute a patologie del sonno che causano secondariamente ESD;forme secondarie a patologie del sistema nervoso centrale; forme secondarie a patologie psichiatriche.

Alenia Embraer AMX

51° Stormo.


PATOLOGIE DEL SONNO CON PATOLOGIE DEL SONNO CON PRIMARIA PROPENSIONE ALLA ESDPRIMARIA PROPENSIONE ALLA ESD

Sono caratterizzate da alterazioni dei centri nervosi preposti al mantenimento della funzione del sonno, indotte da cause:

geneticheimmunitarieambientali.

Si manifestano con una aumentata propensione al sonno diurno durante situazioni inappropriate, oltre che con una modificazione della struttura vera e propria del sonno notturno. Alenia C-27J

46a Brigata Aerea


PATOLOGIE DEL SONNO CHE CAUSANO PATOLOGIE DEL SONNO CHE CAUSANO SECONDARIAMENTE ESDSECONDARIAMENTE ESD

La comune connotazione di queste forme consiste nel fatto che la continuità e/o la qualità del sonno è alterata da parte di condizioni patologiche del sonno stesso, che determinano una sorta di debito che si manifesta nelle ore diurne come sonnolenza.

Le principali patologie di questo gruppo sono rappresentate da:Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, il cui meccanismo di frammentazione del sonno èdeterminato dai risvegli imposti dalla difficoltàrespiratoria;Mioclono Notturno, in cui la frammentazione del sonno è indotta da periodici movimenti involontari degli arti;Sindrome da Sonno Insufficiente, secondaria ad una importante riduzione delle ore di sonno, indotta da condizioni ambientali (lavoro notturno, necessità familiari, attività sociali notturne).

Lockheed Martin C-130J

46a Brigata Aerea


FORME DI ESD DERIVANTI DA FORME DI ESD DERIVANTI DA PATOLOGIA NEUROLOGICAPATOLOGIA NEUROLOGICA

Tra le più frequenti ricordiamo:le malattie neurologiche degenerative globali (la malattia di Alzheimer ed altre demenze primitive, il Morbo di Parkinson, l’encefalopatia vascolare multilacunare).

Mentre, più raramente, si possono riscontrare forme secondarie a lesione encefalica unica (da trauma cranico, da tumori ed ictus dell’ipotalamo e del mesencefalo, da sclerosi multipla).

Aermacchi MB-339 PAN

313° Gruppo


FORME DI ESD LEGATE A PATOLOGIA FORME DI ESD LEGATE A PATOLOGIA PSICHIATRICAPSICHIATRICA

• I disturbi dell’ideazione possono dare quadri di ipersonnia diurna.

• I disturbi dell’umore, nella fase depressiva, sono più frequentemente associati ad una sintomatologia descritta o vissuta dal paziente come ESD.

• In realtà, in queste patologie si manifestano sensazioni complesse che, pur essendo percepite come bisogno o necessità di dormire, sono caratterizzate da profonda stanchezza psicofisica (“fatigue” nella terminologia inglese), e che non esitano mai, tranne in rari casi, in fenomeni di sonno diurno irresistibile.


STRUMENTI PER RICONOSCERE E STRUMENTI PER RICONOSCERE E MISURARE LA ESDMISURARE LA ESD

Si riconoscono due categorie principali di strumenti: quelli che valutano la sonnolenza attraverso parametri oggettivi :

MSLT Multiple Sleep LatencyTestMWT Maintenance of Wakefulness Test

quelli che valutano la sonnolenza attraverso parametri soggettivi:

ESS Epworth Sleepiness TestQBS Questionario di Bologna sulla Sonnolenza

Eurofighter EF2000

4° Stormo


STRUMENTISTRUMENTI


SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NOTTURNE (OSAS)NOTTURNE (OSAS)

• Frequente e spesso misconosciuta

• Legata ad Eccessiva Sonnolenza Diurna

• Diagnostica di base spesso negativa

• Elevato impatto aeromedicodell’ostruzione bronchiale

• Legata a BPCO• Fattore prognostico negativo in

pneumopatie e cardiopatie

Agusta Sikorsky HH-3F

15° Stormo


SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE CLINICACLINICA

• 5 o più episodi di apnea o ipopnea notturna con sforzo respiratorio (AHI > 5).

• Soggetti russatori abituali con apnea notturna e sonnolenza diurna.

• Più frequentemente maschi in sovrappeso. Panavia Tornado ECR

50° Stormo


SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVESINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVECONSIDERAZIONI AEROMEDICHECONSIDERAZIONI AEROMEDICHE

La prevalenza di OSAS è stimata intorno a 3 – 7% nella popolazione generale, da 2 a 3 volte più negli uomini che nelle donne.

La diagnosi basata sulle manifestazioni cliniche sottostima la prevalenza della malattia: molti individui asintomatici hanno un AHI compatibile con OSAS alla polisonnografia.

La soglia di risposta dei centri respiratori all’ipossia ed all’ipercapnia è diminuita durante il sonno e le fasi di sonnolenza (vulnerabilità in alta quota aumentata per gli aeronaviganti).

La sonnolenza diurna legata a OSAS non migliora con O2-terapia notturna ma richiede il ripristino della pervietà delle vie aeree (per esempio con CPAP).

Rytheon UAV Predator

32° Stormo


UN CASO CLINICOUN CASO CLINICO

• B.B.• Età: 40 anni; Sesso: maschile; Peso: 77 Kg; Altezza: 1.83

m; BMI: 23

• Anamnesi patologica remota: trauma del massiccio facciale da incidente stradale cui consegue retropulsione del mascellare inferiore.

• Quadro clinico: nonostante la presenza di roncopatia e di ESD non era stato dato alcun rilievo né importanza a detta sintomatologia sino ad una occasionale discussione con uno pneumologo esperto in medicina del sonno.


CASO CLINICO: DATI CASO CLINICO: DATI POLISONNOGRAFICIPOLISONNOGRAFICI

Ap. Cn

A Os.

A Ms.

Ipn

Desat

SpO2%

100

70

FCBPM

150

50

Russare


CASO CLINICO: SATURAZIONE E CASO CLINICO: SATURAZIONE E FREQUENZA CARDIACAFREQUENZA CARDIACA

40%

0%50 100%

SpO2 come % periodo di Sonno

98 %

10%

0%19 126BPM

Frequenza Cardiaca % del Periodo del Sonno

67 BPM


NORMATIVA NAZIONALENORMATIVA NAZIONALE1. DPR 5 agosto 1988, n. 404. Regolamento di attuazione della legge 25 marzo 1985, n. 106, concernente la

disciplina del volo da diporto sportivo.2. DM 4 aprile 2000, n. 114, emanato in applicazione dell’articolo 1, comma 5, della precitata legge 20

ottobre 1999, n. 380. Elenco delle imperfezioni ed delle infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare.

3. DM Trasporti 15 settembre 1995. Requisiti psicofisici per conseguire e mantenere in esercizio licenze ed attestati aeronautici (DGAC-MED).

4. Joint Aviation Authorities, JAR-FCL3 Medical requirements to obtain and maintain flight licences.5. DM Difesa 16 settembre 2003. Elenco delle imperfezioni ed infermità che sono causa di non idoneità ai

servizi di navigazione aerea a criteri per l’accertamento e la valutazione ai fini dell’idoneità.


PROPOSTA PER PERSONALE PROPOSTA PER PERSONALE AERONAVIGANTEAERONAVIGANTE

• Adozione di metodiche di screening basate su strumenti a carattere soggettivo.

• Uso di strumenti obiettivi quali MSLT, MWT per la valutazione mirata del grado di vigilanza e l’eventuale esecuzione, in un Centro di Medicina del Sonno, di una polisonnografia quale evidenza strumentale completa del disturbo del sonno.

SIAI Marchetti SF-260

70° Stormo


CONCLUSIONI 1CONCLUSIONI 1• La normativa vigente non prevede alcun accertamento specifico volto a

valutare il grado di vigilanza diurna ed evidenziare eventuali disturbi del sonno.

• D’altra parte, però, la stessa normativa testualmente recita “La Commissione potrà inoltre procedere ad ogni ulteriore indagine ritenuta utile per consentire adeguata valutazione clinica e medico legale.”, ciò che costituisce una importante premessa per l’adozione di protocolli medico-legali finalizzati all’individuazione di problematiche di ESD con evidenti conseguenze circa il giudizio globale di idoneità.


CONCLUSIONI 2CONCLUSIONI 2• Il collegamento con l’Infermeria Principale può consentire all’Istituto

Medico Legale di Milano di procedere alla valutazione diagnostica in regime di ricovero o di day-hospital.

•• La patologia respiratoria determina con frequenza effetti negatiLa patologia respiratoria determina con frequenza effetti negativi sul vi sul sonno riducendo il livello di vigilanza. Questo aspetto sonno riducendo il livello di vigilanza. Questo aspetto èè di notevole di notevole importanza nel campo della medicina aeronautica.importanza nel campo della medicina aeronautica.


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