vademecum per il paziente oncoematologico

vademecum per il paziente oncoematologico

Associazione “Giuseppe Mango” Onlus

con il patrocinio Morale di:Presidenza del Consiglio Regionale della Campania

Azienda A.O.R.N Cardarelli.

a cura di

ARTIGIANATO E MESTIERIAddetto alla panificazioneCarrozziereCarpentiereConduttore di generatori a vapore (prop.)Elettricista impiantista industriale e civili abitazioniElettrautoGommistaImpiantista termoidraulicoInstallatore e riparatore sistemi di sollevamentoMeccanico motoristaMontatore e riparatore apparecchiature elettronicheOperatore fotograficoPasticcierePizzaioloSaldatoreVerificatore di impianti termici

COMMERCIOAddetto paghe e contributiAddetto alla gestione di condominiAgente affari in mediazione Agente e rappresentante di commercio (RAC)Amministratore di sistemaAssistente amministrativoCoordinatore amministrativoRequisito professionale per il commercio (REC)Messo Notificatore

ESTETICAAcconciatore L. 174/2005Acconciatore OBBLIGO (biennio)Acconciatore specializzazione (terzo anno) L. 174/2005Estetista L. 1/90 art. 3 comma 1 lett. AEstetista OBBLIGOEstetista L. 1/90 art. 3 comma 1 lett. A (specializzaz.)Massaggiatore esteticoMassaggiatore del benessereOperatore tatuaggio e del piercing

INFORMATICAAddetto contabilità automatizzataMicrosoft Office Specialist (MOS)Operatore computerOperatore Computer Aided Design (CAD)Operatore office automationProgrammatore per elaborazione dati

SICUREZZAAddetto prevenzione incendi, lotta antincendio e prevenzione

emergenzeLavoratori addetti ai sistemi di accesso e posizionamento

mediante funi Operatore antincendio e sicurezzaPreposti con funzione di sorveglianza ai lavoratori addetti ai

sistemi di accesso e posizionamento mediante funiRSPP-ASPP Modulo ARSPP-ASPP Modulo B1RSPP-ASPP Modulo B2RSPP-ASPP Modulo B3RSPP-ASPP Modulo B4RSPP-ASPP Modulo B5RSPP-ASPP Modulo B6RSPP-ASPP Modulo B7RSPP-ASPP Modulo B8RSPP-ASPP Modulo B9RSPP Modulo CASPP AGGIORNAMENTORSPP AGGIORNAMENTOSicurezza sul lavoro cantieri ediliSicurezza sul lavoro per datori di lavoroSicurezza sul lavoro per rappresentante lavoratori Sicurezza sul lavoro per lavoratori Tecnico prevenzione igiene e sicurezza nel lavoroTecnico prevenzione igiene e sicurezza nei cantieri edili

TURISMOAddetto agenzie turisticheDirettore agenzia di viaggi (prop.)Esperto in gestione strutture agrituristicheOperatore termaleTrasporto Viaggiatori

ACIIEFSCUOLA DI FORMAZIONE PROFESSIONALE

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Associazione Giuseppe Mango OnlusVolontariato - Assistenza - Sensibilizzazione alle donazioni

Via Santolo Marciello, 1 - 80022 Arzano (NA) Tel. Fax 0817314389Info: www.associazionegiuseppemango.org e-mail: [email protected] anagrafe Unica ONLUS n° 2004/4019 Agenzia delle Entrate D.R. Campania

Iscrizione Registro Regionale del Volontariato - Decreto Regione Campania n° 411 del 21.06.06c.c. postale n° 51318996

c/c bancario n° 1000/1949 S. Paolo Banco di Napoli Ag. 1 Arzano - Coordinate IBAN - IT51 T010 1039 7201 0000 0001 949

C.F. 93031510634

Questo modesto lavoro vogliamo dedi-carlo all’amico con cui noi dell’A.G.M.Oabbiamo cominciato questa avventura alfianco dei pazienti. Ciao Ettore!

Felicia Cicatiellocoordinatrice del volontariato A.G.M.O

A Ettore Schiavone

PrefazioneDott.ssa Gerardina Speranza pag. 1

Paziente ematologico: problematiche domiciliariDott. Carlo De Rosa pag. 3

Terapie e loro effetti collaterali in ematologiaDott. Filiberto Pollio pag. 12

Trapianto e cellule staminaliDott.ssa AssuntaViola pag. 27

Il Diabete nella Malattia Oncologica: Gestione del problemaDott.ssa Immacolata Spagnuolo pag. 31

L’alimentazione nel paziente oncoematologicoDott.ssa AssuntaViola pag. 34

Protocollo dei Diritti del Malatoa cura degli avv. Margherita Caiazza e Raffaele De Rosa pag. 43

Sommario

L’Associazione “Giuseppe Mango Onlus” (AGMO) è nata il 23 novembre2003 per volontà di Felicia e Salvatore, genitori di Giuseppe, e un gruppo diamici. Giuseppe da poco ci aveva lasciato portato via dalla leucemia che loaveva colpito e volevamo raccogliere, custodire e dare continuità all’impegnoche aveva caratterizzato la sua vita, sempre al servizio dei più deboli esi-gendo per loro rispetto e dignità, e dare forza alla sua costante testimonianzache anche durante la suamalattia lo aveva visto sempre pronto a dare sollievoed incoraggiare gli amici ammalati.Il nostro logo - il suo logo: due mani unite a significare reciprocità e presa

in carico.Non ci potevamo sottrarre a questo messaggio d’amore che ci veniva con-

segnato.Il nostro Statuto all’articolo 4 , Finalità e scopi, tra i primi punti recita così:

- “L’Associazione ha lo scopo di favorire il miglioramento della qua-lità di vita dell’ammalato oncoematologico… “;

- “Promuovere e diffondere la conoscenza delle malattie oncoema-tologiche, le condizioni psichiche e fisiche che esse inducono neisoggetti dalle stesse affetti”;

- “Tutelare le persone affette da queste malattie e le loro famiglie”.

Sono circa 5 anni che l’Associazione opera nei Reparti di oncoematologiae presso il DH dell’AORN “A.Cardarelli”: piccole azioni, un gesto di affetto


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Prefazione

Dott.ssa Gerardina SperanzaLa vicepresidente AGMO

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AGMO - Associazione Giuseppe Mango onlus

o solidarietà, la disponibilità all’ascolto, l’accompagnare un ammalato spa-ventato ad affrontare un esame diagnostico, il mediare comportamenti nonsempre rispettosi della dignità e dei diritti di ciascuno; una presenza volon-taria, un agire volontario che a volte “muove” e “promuove” più di grandiazioni rivoluzionarie.Da questo quotidiano nasce il vademecum: un po’ per informare, un po’

per sensibilizzare e molto per offrire ai nostri amici che si trovano a viverel’esperienza della malattia e delle terapie ad essa connesse, dei consigli, deirimedi, qualche rassicurazione e ancora un po’ di amore.

Ogni individuo adulto dal peso medio di 70 kg ha circa 5-6 litri di sangue.Di colore rosso intenso, è formato per il 45% da una parte liquida compo-sta da acqua, sali inorganici, fattori della coagulazione, ormoni, sostanzenutritive (glucosio, proteine, grassi) e dal 45% da una parte corpuscolata,composta dalla quasi totalità da globuli rossi ed in piccolissima parte daglobuli bianchi e piastrine. Il sangue svolge funzioni vitali per le cellule,alle quali arriva attraverso un sofisticato sistema di canali (circolazionearteriosa). Trasporta sostanze nutritive ed ossigeno che ha la funzione dimetabolizzarle con conseguente produzione di anidride carbonica che vaallontanata attraverso la circolazione venosa. Sangue arterioso trasportanutrimento ed ossigeno, sangue venoso trasporta anidride carbonica. Neipolmoni l’anidride carbonica viene espulsa e si assorbe ossigeno, trasfor-mando così il sangue da venoso in arterioso. La funzione delicata di as-sunzione di ossigeno e di espulsione di anidride carbonica è assicurata dauna molecola complessa: l’emoglobina, che costituisce l’elemento unicoe principale contenuto nei globuli rossi. È facile prevedere che ogni voltache, per le più svariate ragioni, come vedremo in seguito, si ha una di-minuzione dell’emoglobina vi è una sofferenza di tutto l’organismo peril mancato apporto di ossigeno, che è tanto più accentuato quanto mag-giore è il deficit di emoglobina. I globuli bianchi sono costituiti da neu-trofili, eosinofili, basilofili, linfocitici emonociti che hanno la funzionedi difenderci dagli agenti infettivi (batteri e virus). I neutrofili attaccanoe distruggono i batteri fagocitandoli, cioè mangiandoli letteralmente e di-

Paziente ematologico:problematiche domiciliari

Dott. Carlo De Rosa

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gerendoli. I linfociti ci difendono attraverso la formazione di anticorpiche neutralizzano ed a volte distruggono gli agenti infettanti.Non meno importante è la funzione delle piastrine e dei fattori della

coagulazione, che hanno il compito sia di mantenere fluido il sangue perassicurare un ottimale passaggio attraverso le impervie vie terminalidelle arteriole e dei capillari,sia di evitarne la fuoriuscita in caso di rot-tura dei vasi sanguigni. Come per la variazioni dell’emoglobina altret-tanto per quelle dei globuli bianchi e delle piastrine si possono verificaredelle patologie, a volte lievi (fortunatamente nella maggioranza deicasi), talaltra gravissime, con compromissione della vita dell’individuocolpito.Dai brevi cenni della funzionalità del sangue si deduce che la patologia

dei globuli rossi con riduzione dell’emoglobina comporta uno stato dianemia mentre quella delle piastrine e dei fattori di coagulazione le dia-tesi emorragiche, le alterazioni, in particolare qualitative, dei globulibianchi leucemie e linfomi.

Anemia (mancanza di sangue) significa carenza di emoglobina in circolo.Il numero dei globuli rossi può rimanere normale o aumentare ; in ognicaso si riduce la capacità del sangue di trasportare ossigeno. Il meccani-smo della diminuzione di emo-globina si avvera attraverso unamancata produzione da partedel midollo osseo o una perditadi sangue per emorragia o dauna diminuita sopravvivenzamedia dei globuli rossi. Indipen-dentemente dalle cause i sin-tomi sono simili: pallore dellacute e delle mucose, mancanzadi forze, vertigini, respiro affati-cato al minimo sforzo, notevole accelerazione del battito cardiaco. Sel’anemia si sviluppa lentamente, per attivazione di meccanismi di com-penso il paziente tollera abbastanza bene anche valori molto bassi di emo-globina. La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia.

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globuli rossi e piastrine

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Nei bambini (già si nasce con scarse riserve di ferro), l’aumentato fab-bisogno durante la crescita non coperto da sufficiente apporto alimen-tare determina uno stato di anemia: giova ricordare però cheun’alimentazione mediterranea normale contiene dieci volte in più diferro rispetto al fabbisogno.Poiché fortunatamente sono rarissimi in Italia i casi di iponutrizione

estrema, bisogna prendere in considerazione il meccanismo dell’assor-bimento del ferro legato alla celiachia (intolleranza al glutine), oggi dia-gnosticabile con un semplice esame del sangue. Una volta di pertinenzaesclusiva dell’età pediatrica, oggi viene sempre più diagnosticata anchein età adulta.Nelle donne si determina spesso anemia sideropenica a causa di flusso

mestruale troppo abbondante o nella gravidanza, durante la quale ilvantaggio delle mancate perdite mestruali viene completamente sov-vertito il fabbisogno di ferro per il feto. In entrambi i sessi emorragie cro-niche possono provocare carenze di ferro, in genere emorragie dastillicidio per ulcera gastrica o duodenale, poliposi intestinali, emorroidi,ernie jatali, ma anche degenerazioni neoplastiche.In una persona anziana con anemia sideropenica e disturbi dell’alvo

quali stitichezza o diarrea pensare in primis ad una degenerazione neo-plastica del tubo digerente. La terapia è a base di ferro per os; nei casigravi con ferro per via endovenosa. La vera terapia, però, è l’individua-zione della causa che la determina e la rimozione della stessa.Meno frequenti, ma non rare, sono le anemie emolitiche, caratteriz-

zate da ridotta sopravvivenza degli eritrociti. Giova ricordare che l’emo-globina contenuta nei globuli rossi alla fine del ciclo vitale di 120 gg. sitrasforma in bilirubina di colorito verde che costituisce la bile escretadalle vie biliari nella colecisti e quindi nel duodeno. Un’aumentata ac-celerazione della distribuzione dei globuli rossi comporta accanto al pal-lore per la diminuzione dell’emoglobina un colorito giallino della cute edelle mucose per aumento della bilirubina. Poiché la rottura dei globulirossi avviene nella milza, le caratteristiche di questo tipo di anemia sonopallore, colorito giallino e milza ingrossata.Si distinguono anemie emoliche congenite quali:sferocitosi, o ittero emolitico costituzionale, caratterizzata da globuli

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rossi sferici, riduzione delle resistenze osmotiche, risconto di altri casi infamiglia;anemia da carenza di enzimi, la più diffusa è il favismo che si tra-

smette attraverso la madre e si manifesta nei figli maschi (eredità diagi-nica). Caratterizzata da gravissime crisi emolitiche all’ingestione di faveper mancanza nei globuli rossi di un enzima G6PD;talassemia ed emoglobinopatia, molto frequenti nella regione Cam-

pania, in particolare nelle ex zone paludose del Volturno. La talassemia,detta anche anemia mediterranea perché individuata nei paesi mediter-ranei, si trasmette in linea diretta dai genitori ai figli con eredità domi-nante. Lo stato di malattia con grave anemia sin dalla nascita e cherichiede continue trasfusioni si può verificare se entrambi i genitori sonoportatori sani di malattia. In questi casi il 50% dei figli può nascere por-tatore come i genitori, il 25% completamente sano e il 25% ammalato, inquanto eredita i difetti di entrambi i genitori. Data la drammaticità dellapatologia omozigote, è imperativo categorico in un giovane portatore ve-rificare in caso di programmata maternità o paternità se il partner ha lastessa mutazione. In tal caso, si procede ad un’indagine di biologia mo-lecolare per individuare la mutazione nei due partner; in caso di gravi-danza, nelle prime 12 settimane è possibile individuare con diagnosiprenatale sui villi coriali se il prodotto del concepimento è completa-mente sano, portatore sano o ammalato. La mancata diagnosi di feto af-fetto da morbo di Cooley (anemia mediterranea) è una sconfitta dellaprevenzione di questa patologia. Importante è diagnosticare la malattianel feto, informare bene i genitori e lasciare decidere loro sulla interru-zione o prosecuzione della gravidanza.Le alterazioni delle piastrine e dei fattori della coagulazione compren-

dono patologie caratterizzate da manifestazioni emorragiche, in partico-lare per diminuzione delle piastrine (trombocitopenia) e per deficit deifattori della coagulazione (coagulopatie). Come tutte le patologie, il de-ficit delle piastrine può essere lieve con scarse espressioni emorragiche,mentre per piastrine inferiori a 20.000 ci possono essere gravissime con-seguenze anche con emorragie cerebrali.La stragrande maggioranza di queste patologie è costituita dalla trom-

bocitopenia idiopatica, ad eziologia sconosciuta: responsabile della di-

struzione delle piastrine è un anticorpo anti-piastrine. Caratteristichedelle manifestazioni emorragiche da piastrinopenie sono le petecchie,ecchimosi spontanee e sanguinamento dalle gengive.Le coagulopatie per deficit dei fattori della coagulazione, prototipo

delle quali è l’emofilia A, sono caratterizzate da imponenti ematomi avolte alle ginocchia o in altre parti del corpo, con tendenza alle recidivee conseguente alterazione delle articolazioni. Questi pazienti necessitanodi fattore ottavo, che fino a qualche anno fa si estraeva dal plasmaumano, per cui in passato è stato veicolo di diffusione di epatite edAIDS.Attualmente si usano fattori di sintesi.

Le patologie che colpiscono i globuli bianchi costituiscono la stragrandemaggioranza dei casi di pazienti bisognosi di ricovero in reparti di ema-tologia e comprendono: leucemie croniche, acute e linfomi.Tutte le cellule del sangue derivano da una cellula madre (staminale)

che, per successive divisioni e differenziazioni, genera i globuli rossi, neu-trofili, linfociti e piastrine. È chiaro che la cellula madre, nella primafase di divisione, per auto-mantenersi genera una cellula simile a sé(compartimento staminale) ed un’altra diversa (orientata), che con ul-teriori divisioni tende sempre di più ad acquisire le caratteristiche dellevarie cellule mature. Quando, per cause tuttora sconosciute, in un puntodella catena si interrompe il processo di maturazione e differenziazione,con formazione di cellule uguali a sé stesse (clonali), si determina unaleucemia (sangue bianco). Si badi bene che non necessariamente i globulibianchi sono aumentati, anzi in alcune forme di leucemia sono normali odiminuiti. La caratteristica delle leucemie è che sono presenti nel sangueperiferico elementi altamente immaturi (leucemie acute) od elementi invarie fasi di maturazione (leucemie croniche), perché in questi casi nonsi sono completamente perse le caratteristiche della differenziazionecellulare.A seconda della linea cellulare colpita possiamo distinguere leucemie

acuta linfoblastica emieloide. Da quanto precedentemente detto si de-duce che nelle leucemie acute, siano esse mieloide o linfoide, per perditacompleta della differenziazione viene compromesso lo sviluppo dei glo-buli rossi, piastrine e bianchi maturi con conseguente grave anemia, pia-

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stinopenie e complicanze infettive; mentre nelle forme croniche, nellequali vi sono ancora caratteristiche di differenziazione, non vi è né ane-mia né trombopenia. Per le forme acute la sintomatologia clinica è ca-ratterizzata da grave anemia, febbre per infezioni causate da deficitimmunologico, emorragie cutanee, ulcera della mucosa della bocca e dasplenomegalia e linfomegalia (in particolare nelle forme linfoblastiche).I pazienti devono essere ricoverati in reparti di ematologia e, previoapplicazione di catetere centrale, ricevere chemioterapia di induzioneche, portando ad una distruzione anche delle cellule sane, richiede unaterapia di supporto di trasfusione di globuli rossi, piastrine, terapia an-tibiotica ed antifungina, nonché fattori di crescita eritrocitari e granu-locitari. I pazienti che raggiungono la remissione (assenza nel midolloe nel sangue periferico di cellule patologiche), a seconda delle catego-rie di rischio che dipendono dalle caratteristiche della malattia, da pa-tologie concomitanti, dall’età possono proseguire o con una terapia dimantenimento, o con intensificazione o essere avviati al trapianto dimidollo. Durante la fase di remissione i pazienti sono generalmente“sani” e riprendono il lavoro ma hanno bisogno di un forte sostegno me-dico ed umano.Contrariamente alle forme leucemiche acute quelle croniche hanno un

inizio subdolo e nella maggior parte dei casi la diagnosi si sospetta incorso di esami di routine. Si distinguono malattiemieloproliferative cro-niche, in particolare la leucemia mieloide cronica, e le malattie linfopro-liferative croniche (leucemia linfatica cronica).Nella leucemia mieloide cronica vi è un lungo stadio preliminare con di-

sturbi aspecifici quali astenia, diminuzione del rendimento lavorativo,senso di tensione addominale. Il quadro ematologico è caratterizzato daun aumento di globuli bianchi, da 20 a 30 mila per millimetro cubo, finoa 2-300 mila, con presenza di elementi in varie fasi di maturazione. Inquesta patologia hanno dato risultati strabilianti i cosiddetti farmaci in-telligenti che, rispetto agli antiblastici tradizionali che colpiscono indi-scriminatamente tutte le cellule normali e patologiche, sono direttiesclusivamente contro l’alterazione molecolare della cellula leucemica.Basti ricordare che con questi farmaci per una patologia che fino a qual-che anno fa aveva una sopravvivenza media di 3 anni, attualmente il 90%

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dei pazienti sopravvive a cinque anni ed è proiettato ad un’aspettativadi vita superiore ai dieci anni.Analogamente alla leucemia mieloide cronica, la leucemia linfatica cro-

nica viene scoperta durante indagini cliniche eseguite per diversi fini (in-terventi chirurgici, check-up). Il paziente non avverte alcun sintomo perdiversi mesi o anni; l’inizio è subdolo con astenia e difficoltà alla concen-trazione, successivamente comparsa in diverse sedi di tumefazioni nondolenti di linfonodi del collo, ascelle, inguine e splenomegalia. Nell’emo-cromo c’è un riscontro di aumento, a volte cospicuo, del numero di glo-buli bianchi ed in particolare dei linfociti. La terapia è necessaria soloquando i sintomi si aggravano e l’infiltrazione negli organi è più marcata.In genere attualmente la chemioterapia per le forme avanzate di leuce-mia linfatica cronica si effettua in via ambulatoriale o in day hospital, percui il paziente per diversi anni può condurre una vita normale. Nelleforme avanzate della patologia insorgono varie complicanze quali anemiaemolitica e infezioni settiche da immunodepressione che richiedonospesso il ricovero ospedaliero.

I linfomi sono neoplasie del tessuto linfatico derivanti da un clone lin-focitario. All’inizio sono localizzate, poi nel loro decorso naturale hannotendenza ad interessare tutto l’apparato linfatico e a propagarsi ad altriorgani. Si distinguono il linfoma di Hodgkin e i linfomi Non-Hodgkin.Il linfoma di Hodgkin può insorgere in ogni età, con picchi tra i 20 e i 30

anni. All’inizio è caratterizzato da tumefazioni non dolenti dei linfonodi,generalmente laterocervicali e sopraclaveari, senza ripercussioni sullostato generale. In seguito si estende ad altri linfonodi; poi tumefazionedella milza, interessamento di altri organi quali polmone, fegato, cute emidollo osseo con insorgenza di febbre, sudorazioni notturne, perdita dipeso, prurito. Più esteso è il linfoma, peggiore è la prognosi, per cui vieneclassificato in base alle caratteristiche anatomo-patologiche e dall’esten-sione in stadi, da primo a quarto. Con le terapie attuali un 80% di pazientiguarisce definitivamente.I linfomi Non-Hodgkin sono più frequenti. Si distinguono diversi tipi isto-

logici, che hanno un decorso diverso a seconda del tipo di cellule predo-minanti e dello stadio del tumore. Gli obiettivi della terapia sono due:

eradicazione o contenimento della malattia. Sicuramente l’eradicazionedella malattia è da perseguire nelle forme più aggressive, ed è possibilenel 50% dei pazienti. Il contenimento è riferibile soprattutto ai linfomiNon-Hodgkin indolenti, dove l’eradicazione è difficile da ottenere; spessopersiste una piccola malattia residua che permette una pressoché nor-male vita di relazione con lunga sopravvivenza.

Da questo succinto excursus sulle principali patologie ematologicheemerge che il paziente ematologico, per alcune patologie e in certi periodidella stessa patologia, può condurre una vita normale, mentre in altre habisogno di assistenza continua anche a domicilio. Con l’introduzione nelservizio sanitario nazionale dei D.R.G , il ricovero ospedaliero è ridotto alminimo e si tende ad effettuare chemioterapie potenzialmente aplastiz-zanti in regime di day hospital, con conseguente maggiore carico assisten-ziale e domiciliare. I pazienti con leucemia acuta in fase di post induzionee post consolidamento, i linfomi Non Hodgkin ad alto grado, le fasi blasti-che delle leucemie mieloidi croniche, gli stadi avanzati delle malattie lin-foproliferative croniche, il mieloma multiplo al terzo stadio richiedonoun’assistenza continua e specialistica sia in fase di ricovero che di per-

manenza a domicilio.Problematiche comuni alle

citate patologie sono la graveimmunodepressione, la ten-denza ad emorragie, le lesionidelle mucose, nausee e vo-mito. La immunodepressionedetermina infezioni che pos-sono essere localizzate allamucosa orale, esofago, pos-sono dare foruncoli, herpes,ulcere cutanee o addiritturasepsi generalizzate con bron-copolmoniti, enteriti ecc.

Il primo obiettivo è proteggere il paziente mantenendolo in un am-biente povero di germi. A domicilio mai avvicinarsi senza mascherina e

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guanti sterili. Estrema pulizia della stanza, dei mobili e degli effetti let-terecci. Evitare che in una stanza vi siano più persone: limitarsi alla pre-senza di uno massimo due persone, possibilmente esenti da patologiepotenzialmente trasmissibili. Il medico provvederà alla profilassi antin-fettiva contro germi gram positivi, gram negativi, funghi e virus. Le mu-cose sono particolarmente esposte al rischio infezioni, per cui èimportante l’ispezione giornaliera della bocca. È opportuna l’astensionedall’alcool e dal fumo. Quando si instaura un’infezione si devono usareagenti battericidi e fungicidi; in caso di dolore è indicato un anesteticolocale. Per il mughetto pulizia con soluzioni alcaline ed aggiunta di mi-costatici locali. Per la tendenza a emorragie per numero di piastrine in-feriore a 10.000 è categorico il riposo a letto e cautela nel muoversi perla stanza. Molta delicatezza per l’igiene della mucosa orale, rettale e va-ginale. Mai praticare iniezioni intramuscolari, che potrebbero provocarevasti ematomi. Per i portatori di catetere centrale è buona norma affi-darsi a personale specialistico dei reparti di ematologia per facilità di in-fezione della punta del catetere che a volte può portare a sepsidifficilmente controllabili. Le problematiche su esposte saranno trattatein maniera più dettagliata nel capitolo successivo. L’assistenza in questitipi di paziente è così complessa che il solo nucleo familiare, sempre piùristretto e sempre più isolato, non può sopportare né risolvere, per cui èindispensabile a domicilio un sostegno pubblico supportato da associa-zioni di volontariato.


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La chemioterapia

La chemioterapia è pratica ormai consueta da anni nel trattamentodelle malattie neoplastiche. Rimane tuttavia ancora un evento dram-matico per il paziente che si prepara ad affrontare quella nuova espe-rienza e porta con sé domande, dubbi e mille incertezze derivanti dal“ho sentito dire”. La chemioterapia è una forma di terapia dei tumoriche si attua somministrando uno o più farmaci detti antiblastici o ci-totossici. Tali farmaci hanno la capacità di distruggere le cellule chesi moltiplicano e quindi in particolare, ma non esclusivamente, le cel-lule anormali che danno origine al tumore. Esistono decine e decinedi farmaci citotossici, differenti per attività e meccanismo di azione,che vengono combinati in centinaia di schemi diversi. La somministra-zione della chemioterapia avviene di solito per via endovenosa e puòdurare da pochi minuti a diverse ore a seconda dello schema impie-gato, del meccanismo di azione del farmaco che si vuole sfruttare edella patologia da trattare. In alcuni casi la chemioterapia viene pra-ticata attraverso infusioni venose prolungate, che durano continuati-vamente per diversi giorni o settimane. Per le terapie per cui èprevista un’infusione prolungata o, comunque, quando si prevedanodiversi cicli è opportuno posizionare un piccolo serbatoio sottocutaneoche, tramite un tubicino, sfocia in una vena profonda (port a cath).Tale serbatoio, che può essere rimosso al termine dei cicli di chemio-

Terapie e loro effetti collaterali in ematologia

Dott. Filiberto Pollio

terapia , può essere usato per somministrare i farmaci senza pungereuna vena, permettendo al paziente di avere le braccia libere ed evi-tando il pericolo di flebite causata dai farmaci.È bene sottolineare che non tutti i pazienti sottoposti a trattamento

chemioterapico presentano effetti collaterali e che la chemioterapiapuò causare reazioni differenti nei vari individui e inoltre che questepossono variare, in uno stesso individuo, da un ciclo di terapia all’al-tro. L’assenza di effetti collaterali non significa però che la terapiaimpiegata non risulti valida in quanto non esiste una precisa corrispon-denza tra tossicità e efficacia di una chemioterapia. Quasi tutti gli ef-fetti collaterali sono transitori e scompaiono con la sospensione deltrattamento.

�� Inappetenza

La perdita di appetito può essere dovuta a diverse cause quali la dif-ficoltà a deglutire, nausea, vomito, alterazione del senso del gusto edell’olfatto, una falsa sensazione di pienezza, il dolore, la depres-sione. L’inappetenza è spesso transitoria e compare solitamente neigiorni successivi al trattamento chemioterapico. Per ciò che concernele alterazioni gustative e olfattive queste vengono più comunementeriferite dai pazienti come una minore capacità nel discriminare i gustioppure come un sapore metallico o di medicinale in bocca oppure an-cora come un’avversione per cibi molto salati e/o molto dolci, percarne, caffè, cioccolata, pomodori e cibi piccanti. Il gusto e l’olfattotornano comunque completamente normali al termine del trattamentoe spesso anche negli intervalli della terapia.

Cosa fare:- Mangiare nella quantità desiderata- Fare possibilmente un’abbondante colazione- Fare pasti piccoli e frequenti- Mangiare i cibi preferiti- Mangiare cibi freddi o a temperatura ambiente per ridurre gli odori ed il gusto troppoforti

- Utilizzare cibi ad alto potere calorico che siano facili da mangiare (budini, gelati,yogurt, frullati)


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- Bere al di fuori dei pasti piuttosto che durante (bere nel corso dei pasti può contribuireal senso di pienezza)

- Usare nei cibi aromi e condimenti graditi al paziente per stimolare gusto e appetito- Per stimolare il gusto può talora risultare utile assumere caramelle- Se possibile, fare attività fisica un’ora prima dei pasti- Cercare, da parte dei familiari, di rendere il pasto un momento di socializzazione

Cosa evitare:- Non sforzarsi di mangiare- Evitare cibi che emanino odori sgradevoli- Evitare, da parte dei familiari, di ricorrere al disappunto nei confronti del pazienteinappetente

- Evitare che l’appetito diventi il punto centrale del rapporto tra paziente e famiglia

�� Nausea

Numerosi farmaci chemioterapici possono essere responsabili del-l’insorgenza di nausea e vomito, effetti collaterali abbastanza comuniche si manifestano nel 50-75% dei pazienti sottoposti a chemioterapia.

Cosa fare:- Prima di ricevere la chemioterapia rimanere per circa 15-30 minuti in un ambientetranquillo; durante la somministrazione conversare con qualcuno in modo da distrarsi

- Rimuovere prima del trattamento qualsiasi oggetto dalla bocca (ad esempio protesidentarie)

- Provare a respirare con la bocca quando si avverte il senso di nausea- Contenere la quantità di cibo assunta per ogni singolo pasto, mentre è importantemangiare spesso in modo che lo stomaco non resti mai completamente vuoto

- Dare la preferenza a cibi asciutti quali toast, crackers, cereali che solitamente con-tribuiscono a “calmare” uno stomaco scombussolato

- Masticare lentamente il cibo in modo che sia facilitata la digestione- Preferire le carni bianche alle meno digeribili carni rosse- Assumere i cibi a temperatura ambiente evitando le temperature eccessivamente ele-vate o basse

- Riposare dopo i pasti, dal momento che l’attività fisica può rallentare la digestione,preferendo la poltrona al letto

- Effettuare una prima colazione ad alto contenuto nutritivo perchè, come general-mente avviene, si avverte una maggiore sensazione di benessere al mattino

Cosa evitare:- Evitare ogni odore che può provocare una sensazione di fastidio (odore di cibo,fumi, profumi)

- Non sforzarsi di ingerire cibi contro volontà- Evitare cibi pesanti da digerire


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- Evitare l’assunzione di abbondanti quantità di liquidi in concomitanza con i pasti (èconsigliabile assumere liquidi a distanza di almeno un’ora dai pasti, prima e dopo)

- Evitare cibi fritti, speziati, eccessivamente grassi o troppo dolci

�� Ulcere del cavo orale

La stomatite si può manifestare con un arrossamento e/o gonfiore dellegengive e delle pareti interne della bocca e con piccoli tagli o ulcerazionidel cavo orale, di colore rosso vivo o biancastro. Queste utime insorgonogeneralmente una o due settimane dopo la chemioterapia, sono dolorose,possono sanguinare e rendono difficile l’assunzione di cibo.

Cosa fare:- È buona norma far precedere se possibile l’inizio del trattamento chemioterapico daun’accurata rimozione del tartaro in modo da eliminare sacche contenenti germi causadi successive infezioni del cavo orale

- Prevenire l’insorgenza delle ulcere e contribuire a curarle attraverso una corretta igieneorale (lavarsi i denti con uno spazzolino di tipo morbido, sciacquare bene lo spazzolinodopo averlo usato e metterlo in un luogo fresco e asciutto, dopo i pasti togliere l’even-tuale dentiera e pulirla con cura, non usare un dentifricio abrasivo)

- Richiedere al medico sciacqui o soluzioni per toccature locali sulle ulcere a scopo an-talgico

- Seguire una dieta ad alto contenuto proteico con supplementari vitaminici- Cibarsi preferibilmente con alimenti e bevande fredde (gelati, yogurt, frullati, granite)- Fare pasti piccoli e frequenti con cibi poco speziati- Fissare bene l’eventuale dentiera per evitare irritazioni, non metterla se le lesioni sonogravi

Cosa evitare:- Evitare il filo interdentale- Evitare alcolici e fumo- Evitare gli agrumi (limoni, arance, mandarini), pomodori e i succhi da essi derivati;preferire albicocche, pere, pesche e i loro succhi

- Evitare le bevande frizzanti- Evitare i cibi duri come patatine, pane duro e verdure crude- Evitare cibi speziati e piccanti come pepe, peperoncino e senape

�� Diarrea

Per diarrea si intende la presenza di tre o più scariche al giorno difeci non formate o liquidi, con o senza dolore. La diarrea causata dachemioterapici può insorgere immediatamente dopo la somministra-


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zione degli stessi oppure a distanza di qualche giorno e può persisterefino a tre settimane dal termine della terapia.

Cosa fare:- Mangiare cibi ricchi di proteine, calorie e potassio, ma a basso contenuto di fibre e conscarso residuo

- Consumare piccoli pasti, ma frequenti, piuttosto che i classici tre pasti- Cercare di bere almeno un litro di liquidi al giorno- Bere succhi di frutta lentamente e a piccoli sorsi- Se la diarrea persiste per più di due giorni iniziare una dieta liquida con l’aggiunta dicibi con basso residuo(ovvero del tutto o quasi del tutto assorbiti)

- Dopo ogni scarica pulire la regione anale con sapone neutro, risciacquare con acqua tie-pida e asciugare bene

- Assumere farmaci antidiarroici secondo prescrizione medicaStare a riposo

Cosa evitare:- Evitare di consumare cibi che stimolino o irritino il tratto gastrointestinale (crusca,frutta e verdura, latte e derivati)

- Evitare cibi troppo caldi o troppo freschi- Evitare bevande gassate, alcoliche e contenenti caffeina- Non fumare

�� Stitichezza

Per stitichezza (o stipsi) si intende l’emissione poco frequente e difficol-tosa di feci di consistenza dura, sovente causa di dolore addominale. Alcunifarmaci chemioterapici (come la vincristina) e i nuovi farmaci antivomito(antiserotoninergici) possono facilitare l’insorgenza di stitichezza

Cosa fare:- Aumentare l’apporto nella dieta di cibi ad alto contenuto di fibre quali crusca,frutta e verdura, succhi di frutta (ad eccezione di quello di mela) ed incrementarel’apporto di liquidi

- Praticare per quanto possibile attività fisica- Assumere lassativi solo secondo prescrizione medica

Cosa evitare:- Non sforzarsi eccessivamente all’atto della defecazione- Evitare di consumare cibi in grado di favorire la stitichezza come cioccolato, for-maggio e uova


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�� Caduta dei capelli

Durante la chemioterapia si può verificare la caduta parziale o totale deicapelli (alopecia) solitamente a ciocche, per lo più durante la doccia oquando ci si pettina. Altra evenienza comune è il ritrovamento delle cioc-che di capelli al mattino sul cuscino. È importante tuttavia sottolineareche i capelli ricrescono al termine della chemioterapia, inoltre è comuneche ricrescano più folti e ricci, raro è invece il cambiamento di colore. Èbene comunque ricordare che non tutti i farmaci chemioterapici deter-minano la comparsa di alopecia. La caduta dei capelli solitamente iniziaentro le prime due settimane di chemioterapia e raggiunge il suo massimoentro uno o due mesi dall’inizio della stessa. La ricrescita dei capelli puòcominciare anche prima del termine del trattamento chemioterapico.

Cosa fare:- Tagliare corti i capelli prima dell’inizio del trattamento- Le donne con capelli lunghi se li possono tagliare molto corti e farsi allestire una par-rucca con i propri capelli

- Prima che avvenga la caduta totale dei capelli, lavarli e spazzolarli delicatamente e,quando si esce, indossare un foulard o un cappello

- Utilizzare shampoo per capelli delicati- Utilizzare spazzole per bambini con setole morbide

Cosa evitare:- Evitare di utilizzare tinture per capelli e soluzioni per la messa in piega permanente- Non lavare i capelli troppo spesso

�� Esami del sangue

La chemioterapia può frequentemente risultare tossica per le celluledel sangue, in particolare può determinare una diminuzione dei globulibianchi. Nel caso di una diminuzione di lieve entità dei globuli bianchi èsufficiente rinviare il ciclo di qualche giorno oppure somministrare i far-maci a dosaggio ridotto. Se le alterazioni dovessero essere più importanti,il medico deciderà il da farsi utilizzando eventualmente medicine chestimolino il midollo osseo (fattori di crescita). Questi farmaci possono avolte provocare dolori muscolari e lieve rialzo di temperatura. Se sonopochi i globuli bianchi bisogna evitare di soggiornare in locali affollati o


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a contatto con persone con infezioni in atto o bambini di recente sotto-posti a vaccinazioni contro poliomielite, rosolia, morbillo, parotite. Incaso di rilevanti deficit emoglobinici (anemia con stanchezza e possibileaffanno) e/o piastrinici (con possibili sanguinamenti quali emorragie na-sali, lividi sulla pelle ecc) può essere necessario ricorrere a trasfusioni ri-spettivamente di globuli rossi e piastrine. La maggior parte dei pazientisi preoccupa di poter contrarre delle malattie infettive con le trasfusioni,ma attualmente ogni sacca trasfusa è rigorosamente testata ed il rischiodi ricevere sangue infetto è quasi inesistente.

�� Infertilità

Soltanto alcuni farmaci chemioterapici causano infertilità. Questapuò essere solo temporanea o permanente. È molto importante discu-tere a fondo di questo problema con il medico prima di iniziare la che-mioterapia. Molto spesso il partner del paziente sceglie di parteciparea questo colloquio in modo che entrambi possano essere informaticirca le decisioni più opportune per la pianificazione familiare. È teo-ricamente impossibile per una donna sottoposta a chemioterapia o peruna donna compagna di un uomo in trattamento chemioterapico intra-prendere una gravidanza nel periodo della chemioterapia. Il medico èa disposizione per indicare un appropriato metodo di contraccezione(di solito “di barriera” come i preservatici) durante la chemioterapia.

Cosa fare (per le donne):- Segnalare al medico la comparsa di disturbi mestruali- Adottare metodi sicura efficacia contraccettiva anche in caso di interruzione delle me-struazioni

Cosa fare (per gli uomini):- Informarsi circa la possibilità di ricorrere alle banche del seme prima di iniziare deter-minati trattamenti chemioterapici

�� Disturbi del sonno

I disturbi del sonno provocano il modificarsi del normale ritmosonno/veglia. I pazienti affetti da malattie neoplastiche possono affa-


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ticarsi con maggiore facilità e quindi possono rendersi necessarie piùore di sonno del normale. Per contro spesso accade che i pazienti pre-sentino problemi di insonnia. I possibili motivi alla base dell’insorgenzadi questi disturbi sono: dolore, ansie, preoccupazioni, depressione,sudorazione notturna e/o effetti collaterali della chemioterapia.

Cosa fare:- Dormire quanto necessario e quando si è svegli cercare di svolgere una moderata atti-vità fisica

- Bere bevande tiepide e decaffeinate prima di andare a dormire, come ad esempio lattecaldo con miele oppure tisane

- Cercare ogni giorno di riposare in un ambiente tranquillo, possibilmente nello stesso pe-riodo della giornata

- Assumere i farmaci analgesici e/o i tranquillanti secondo prescrizione medica e semprealla stessa ora

Cosa evitare:- Non sottovalutare il dolore o far finta di non averlo- Non aver paura degli effetti collaterali dei tranquillanti, ma, se non si riesce a dormire,assumerli con regolarità

- Evitare nelle ore serali bevande stimolanti come caffè, tè i coca-cola

�� Altri consigli validi durante la chemioterapia

- Bere abbondantemente, oltre un litro e mezzo di acqua al giorno- Fare largo uso di succhi di frutta, tè, bibite analcoliche, ghiaccioli e gelati- Se le dita sono intorpidite prestare attenzione quando si afferrano oggetti appuntiti,ruvidi o caldi ed utilizzare il corrimano per scendere o salire le scale, usare delle pas-satoie antiscivolo quando ci si fa la doccia o il bagno

- Non indossare scarpe scivolose- Applicare sulla pelle creme idratanti due o tre volte al giorno soprattutto dopo la doc-cia

- Proteggere la pelle dal freddo e dal ventoSegnalare al medico qualsiasi disturbo anche se di poco conto

La radioterapia

Per radioterapia (detta anche terapia radiante) si intende l’utilizzodi raggi X a scopo terapeutico. L’alta energia utilizzata, molto più ele-vata di quella usata per normali radiografie, porta a morte le cellule


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tumorali, impedendone la fase di crescita, ma determina anche effetticollaterali a danno dei tessuti sani vicini alla zona da irradiare. È im-portante tenere sempre presente che è non detto che si accusino tuttie che alcuni pazienti non sviluppano affatto effetti collaterali.

�� Stanchezza

È possibile sentirsi molto stanchi e spossati sia durante il ciclo radio-terapico che dopo la sua conclusione. Ciò non succede sempre e alcunipazienti si sentono in grado di guidare per recarsi all’ospedale e anchedi continuare a lavorare.


A volte la radioterapia può influire sul midollo osseo, che produce idiversi tipi di cellule ematiche per cui nel corso del trattamento si èsottoposti a esami periodici del sangue per tenere sotto controllol’emocromo. Potrebbe essere necessario sospendere il trattamento inmodo che si ripristinino i valori normali.

�� Nausea

Per alcuni pazienti la radioterapia può indurre un senso di nausea,in alcuni casi accompagnata da vomito. Il medico potrà prescriverviappositi farmaci (antiemetici), che sono efficaci sia per il trattamentosia per prevenire il senso di nausea e vomito.

�� Caduta dei capelli

La radioterapia fa cadere i capelli solo nei limiti dell’area interes-sata dalle radiazioni, ma può succedere tanto nella zone in cui il fasciodi radiazioni esce dal corpo (per esempio, nella regione posteriore delcollo), quanto nella zone in cui entra. Di solito i capelli cominciano acadere dopo due-tre settimane. Nella maggior parte dei casi i tratta

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di un fenomeno temporaneo e i capelli ricresceranno nel giro di due-tre mesi dalla conclusione del trattamento

�� Diarrea

La diarrea è una manifestazione abbastanza frequente nel caso in cuiil campo di irradiazione interessi l’addome così come lo sono crampiallo stomaco e meteorismo. Se il campo di irradiazione si estende aduna vasta zona dell’addome o della pelvi, potreste essere esortati abere molti liquidi e seguire una dieta povera di fibre (evitare frutta everdure crude) oppure una dieta povera di grassi. La diarrea spessoscompare nell’arco di qualche giorno, ma può protrarsi per diversesettimane dopo il trattamento. Oltre a essere spiacevole, la diarreapuò anche indurre un senso di debolezza e stanchezza

�� Calo ponderale

Se compare difficoltà a mangiare (nausea), è possibile perdere pesoe non aver voglia di mangiare. Questi sintomi possono essere ancheconseguenti alla diarrea. Potrebbe essere meglio consumare piccolipasti o spuntini più frequenti piuttosto che i pasti abbondanti normali

�� Reazioni cutanee

Nel corso della radioterapia alcuni pazienti sviluppano reazioni cu-tanee, che si evidenziano di norma nell’arco di tre-quattro settimane.Il grado di reazione varia da soggetto a soggetto e dipende anchedall’area irradiata, oltre che dal tipo di cute; alcuni pazienti non os-servano alcuna reazione cutanea. La zona interessata apparirà rossae dolente o darà prurito come un eritema solare. Dopo essersi arros-sata, la cute potrebbe desquamarsi, ma dovrebbe guarire rapida-mente. Le reazioni cutanee di solito scompaiono nel giro didue-quattro settimane dopo la conclusione del trattamento. Comeprendersi cura della cute dell’area radiata? Le direttive variano da

ospedale a ospedale. Alcuni centri consigliano di non lavare la zona dairradiare per tutta la durata del ciclo di trattamento; altri consiglianodi lavarla solo con acqua tiepida (e di non crogiolarvi troppo nell’acquadurante il bagno) e di asciugarla tamponandola delicatamente con unasciugamano, evitando di strofinarla perché si irriterebbe. Anche l’usodi saponi e talco profumati, deodoranti, lozioni e profumi può irritarela cute e pertanto dovrebbe essere evitato. Possono essere applicatesemplici creme idratanti.

La immunoterapia

Per immunoterapia si intende l’utilizzo di anticorpi monoclonali di-retti contro marcatori presenti sulla superficie delle cellule tumoraliin modo da poterne attivare la distruzione. Vengono ampiamente im-piegati in monoterapia od in associazione alla chemioterapia in diversemalattie ematologiche. Sono abitualmente somministrati per via en-dovenosa a lenta velocità di infusione. Esempio classico è il Mabtherache lega il cosiddetto CD20 presente sulla superficie dei linfociti B epertanto è largamente utilizzato nella terapia dei linfomi non Hodgkina basso ed alto grado di malignità a cellule B. le reazioni alla terapiavariano da individuo a individuo: alcuni pazienti accusano pochissimieffetti collaterali, altri, invece, devono sopportare conseguenze piùpesanti. Non necessariamente gli effetti collaterali descritti colpi-scono tutti coloro che si sottopongono al trattamento. È opportunosapere che gli effetti collaterali possono essere diversi se il tratta-mento è effettuato, anziché con questo solo farmaco, in associazionecon farmaci chemioterapici.

�� Stanchezza

Questi farmaci possono provocare astenia, ossia sensazione di fatica,e anoressia, ossia diminuzione dell’appetito; entrambe possono insor-gere in forma lieve o anche in forma severa.


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�� Reazioni allergiche

Possono verificarsi durante la somministrazione o talora a distanzadi qualche ora dall’infusione. La severità della reazione varia da indi-viduo ad individuo e spesso alla somministrazione successiva non si av-verte più nessun fastidio. Comuni sono sintomi simil-influenzali checomprendono febbre, brividi e che non durano a lungo: in questi casipuò essere utile assumere un anti-infiammatorio, tipo tachipirina. Piùrari sono il broncospasmo con difficoltà a respirare e l’abbassamentodella pressione con debolezza, sonnolenza, talvolta nausea: se insor-gono questi disturbi durante la somministrazione è necessario avvisareil Personale. È consigliata comunque una profilassi con antistaminici ecortisonici.

�� Nausea

Nonostante questo non sia un farmaco chemioterapico tradizionale,questi sintomi possono insorgere ugualmente, e durare anche per al-cuni giorno. Di solito la nausea è di intensità modesta, ed è sufficienteassumere un antiemetico. Il vomito è raro. Per chi riceve questo far-maco in associazione alla chemioterapia, le probabilità di accusarequesti sintomi è maggiore.


La temporanea riduzione della produzione di cellule ematiche daparte del midollo osseo è un evento decisamente più modesto rispettoalla chemioterapia. La diminuzione dei globuli rossi provoca diminu-zione di emoglobine e quindi anemia, che si manifesta principalmentecon sensazione di spossatezza fisica; la diminuzione di globuli bianchifacilita l’insorgere di infezioni, il cui segno è febbre; la diminuzionedi piastrine provoca ecchimosi, ossia lividi, o emorragie. La ridottafunzionalità del midollo osseo può manifestarsi alcune settimane dopol’inizio della terapia, e tende a restare stabile e modesta. Associando


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anche i farmaci chemioterapici, le probabilità di andare incontro a di-minuzione dei globuli è più alta. Si viene sottoposti a esami periodicidel sangue per controllare la funzionalità del midollo osseo.

�� Ulteriori informazioni

Non vi sono dati sufficienti sugli effetti del farmaco a lungo termine,sono sconsigliate in modo assoluto le gravidanze durante la terapia.

Consenso informato

Ogni trattamento sanitario o medico necessita del consenso del pa-ziente, senza il quale il medico commette un reato perseguibile dallalegge. Qualora il consenso fosse rifiutato dal paziente, il medico hal’obbligo di interrompere la terapia o il trattamento. Questi sono glieffetti dell’art. 32 della Costituzione italiana sul consenso informatoper cui nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamentosanitario se non per disposizione di legge. Inoltre, il consenso informatoprevede che il paziente abbia il diritto di essere informato sulle suereali condizioni di salute in modo da poter arbitrariamente scegliere iltipo di terapia da seguire. L’introduzione del consenso informato hadunque una duplice funzione che tutela allo stesso modo sia il pazienteche il personale sanitario in quanto entrambi hanno la possibilità di cau-telarsi di fronte a spiacevoli episodi di malasanità.Il medico ha la responsabilità di tentare di spiegare tutte queste in-

formazioni nel modo più semplice e chiaro per paziente e familiari. Senecessario, altre persone, come psicologi o personale infermieristicoqualificato possono affiancare il medico curante per rispondere alle do-mande del paziente; tutto ciò affinché il paziente possa capire fino infondo a cosa va incontro.

In un consenso informato ci deve essere:- una spiegazione chiara delle condizioni mediche del paziente;- lo scopo finale del trattamento;


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- una descrizione dettagliata delle procedure e degli effetti collaterali;- una discussione dei rischi e benefici cui va incontro il paziente con taleterapia;

- una possibile presentazione di vie alternative di trattamento o proce-dure;

- una spiegazione delle conseguenze a cui va incontro il paziente se nonaccetta;

- una spiegazione del fatto che il paziente può interrompere il tratta-mento senza che tale decisione influisca sulle possibilità di riprenderetale trattamento in seguito.

Qualora il soggetto che deve prestareil consenso sia minore o incapace diintendere e volere, il consenso stessoè validamente prestato da chi eser-cita la genitoriale potestà o la tutela.In particolare:

- se uno dei genitori non può esercitarela potestà a causa di incapacità oaltro impedimento(opportunamentedocumentati a comprova), la potestàè esercitata in modo esclusivo dall’al-tro genitore

- se i genitori sono separati o divorziatil’esercizio della potestà spetta al genitore al quale il figlio è affidato

- in caso di incombente pericolo di un grave pregiudizio per il figlio, il ge-nitore presente può adottare i provvedimenti urgenti ed indifferibili

- se è stato nominato un tutore il medico farà riferimento ad esso qualerappresentate del minore.

Qualora il Consenso Informato debba essere prestato in situazioni diemergenza(quando l’utente sia incosciente, incapace o comunque versiin uno stato di imminente pericolo di vita o corra il rischio di gravi danni)si prescinde dall’acquisizione dello stesso ed il medico deve compieretutti gli atti possibili non procrastinabili e necessari.


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Prestazioni diagnostico-terapeutiche che richiedono il consensoinformato scritto

Le prestazioni che necessitano di richiesta di consenso informatoscritto sono:- prelievo ematico per HIV- trasfusione di sangue e/o derivati- test allergici- chemioterapie- procedure endoscopiche- procedure chirurgiche- procedure anestesiologiche- procedure diagnostiche con mezzo di contrasto- procedure diagnostiche di natura invasiva- sperimentazioni cliniche.


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Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (CSE) è una procedura terapeu-tica, impiegata negli ultimi anni con sempre maggior frequenza nel trattamentodelle malattie neoplastiche del sangue e di alcuni tumori solidi (esempio car-cinoma mammario ed ovarico, microcitoma polmonare).Esso richiede un’assistenza al paziente qualitativamente elevata, con impiego

rilevante di personale sanitario con alto livello di esperienza e coinvolgimentodi varie figure professionali, dall’ematologo, all’infermiere specializzato e albiologo.La cellula staminale emopoietica è l’elemento primitivo dell’intero sistema

ematopoietico, essa è una cellula immatura, non ancora orientata, in grado diriprodursi e, nelle condizioni opportune di differenziarsi e dare origine agli ele-menti del sangue (leucociti,eritrociti, piastrine).L’emopoiesi è un processo che permette a elementi staminali primitivi di pro-

liferare e differenziarsi in diverse linee cellulari. Questo processo nell’uomoavviene nel midollo osseo, dove è necessaria l’interazione delle cellule stami-nali e dei progenitori emopoietici con le cellule e la matrice extracellulare delmicroambiente midollare.Di particolare interesse ai fini trapiantologici sono oltre le cellule staminali

emopoietiche presenti nel midollo osseo, quelle del sangue periferico e delsangue placentare.L’identificazione delle cellule staminali comunemente utilizzata nelle proce-

dure di trapianto è resa possibile dalla presenza, sulla loro superficie, di unospecifico antigene, una glicoproteina chiamata CD34.

Trapianto e cellule staminaliDott.ssa Assunta Viola

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Le cellule staminali raccolte dal midollo osseo, sangue periferico e placentarevengono congelate entro 24 ore dal prelievo; a tale scopo si utilizza un con-gelatore biologico con discesa programmata della temperatura. Lo stoccaggioavviene in azoto liquido a temperatura di - 190°C, il congelamento blocca iprocessi vitali cellulari garantendo una prolungata disponibilità delle cellule sta-minali emopoietiche (CSE) criopreservate, la cui capacità emopoietica si man-tiene stabile per molti anni.Distinguiamo due tipi di trapianto: autologo ed allogenico. Il trapianto auto-

logo consiste essenzialmente nella reinfusione di cellule staminali emopoieti-che prelevate al paziente stesso in una fase idonea della malattia, per lo più inremissione completa, dopo una chemioterapia ad alte dosi utilizzata per era-dicare le cellule neoplastiche. E’ ovvio quindi che per sperare nel successodell’autotrapianto la neoplasia deve essere sensibile alla terapia citostatica.Inizialmente come fonte di CSE veniva utilizzato il midollo osseo, ma con la

somministrazione di uno o più fattori di crescita G-CSF o GM-GSF, special-mente dopo chemioterapia, è stato possibile isolare in quantità sufficienti lecellule staminali emopoietiche anche nel sangue periferico (CSP).Oggi l’autotrapianto viene effettuato quasi esclusivamente con cellule sta-

minali periferiche, infatti è dimostrato che le CSP permettono un “attecchi-mento” più rapido con riduzione del rischio infettivo e/o emorragico correlatoall’aplasia post terapeutica e riduzione dei tempi di degenza.Un ulteriore vantaggio delle CSP rispetto alle cellule staminali midollari con-

siste nell’assenza di rischio anestesiologico, infatti le CSE presenti nel midolloosseo vengono raccolte (espianto) eseguendo multiple aspirazioni dalle cresteiliache posteriori con paziente in anestesia generale.Il trapianto autologo è indicato nelle seguenti patologie: Linfomi maligni

Hodgkin e non-Hodgkin (generalmente dopo la prima recidiva o in caso dinon risposta). Leucemia acuta mieloide e linfoide (in prima o successiva remis-sione), Mieloma, Tumori solidi (es.cancro della mammella), gravi malattie au-toimmuni (es.Lupus eritematoso sistemico, Sclerosi multipla).Il trapianto allogenico viene effettuato con CSE di midollo osseo, sangue pe-

riferico o sangue placentare da donatore della stessa specie.Viene effettuato per sostituire il compartimento di CSE del paziente che è al-

terato, con un patrimonio di cellule emopoietiche ottenute da donatore sanoistocompatibile. Il sangue placentare contiene una quota significativa di pre-

le cellule staminali

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cursori emopoietici, ma il numero di cellule nucleate è inferiore a quelle pre-levate da midollo osseo, pertanto è generalmente sufficiente a garantire unaquota trapiantologica in riceventi di peso non superiore a 40 Kg. I limiti delleCSE ottenute da prelievo di sangue placentare, consistono in tempi di ricosti-tuzione emopoietica più lunghi, mentre il vantaggio consiste nel ridotto rischiodi GvDH (Graft versus Host Disease) dovuto all’elevato grado di immaturitàdelle cellule contenute nel sangue placentare che si traduce in una ridotta ca-pacità delle stesse di esercitare un’aggressione immunologica sui tessuti del ri-cevente.

Le CSE per il trapianto allogenico possono essere prelevate da donatore fa-miliare HLA identico (disponibile in non più del 30% dei casi), da donatorenon familiare HLA identico (reperibile da registro), da donatore HLA aploiden-tico (corredo antigenico HLA uguale per il 50% a quello ricevente).Il trapianto allogenico si compone di due fasi principali: la distruzione delle

cellule midollari neoplastiche del paziente (con particolari farmaci chemiote-

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rapici e/o radiazioni) e successivamente, l’infusione di cellule staminali saneprelevate dal donatore al fine di ricostituire il patrimonio midollare del pa-ziente.Quest’ultima operazione avviene come una semplice trasfusione di sangue,

grazie alla capacità delle stesse cellule staminali di trovare da sole la strada perraggiungere la collocazione che compete loro di iniziare a “lavorare” e pro-durre così le differenti cellule del sangue.Il tempo necessario per la ricostituzione emopoietica è di circa 10-15 gg. Un

aumento del numero di globuli bianchi e delle piastrine indica l’avvenuto at-tecchimento.Nel post trapianto allogenico vi possono essere delle complicanze, alcune

precoci altre tardive.Tra le complicanze precoci sono da segnalare:la GvHD acuta che si presenta nei primi cento giorni dopo il trapianto con

sintomi e segni di entità variabile a carico della cute (desquamazione), dell’in-testino (diarrea da lieve a intensa) e del fegato (aumento della transaminasi conepatopatia); le infezioni, principalmente batteriche e fungine, favorite dallaneutropenia, dall’impiego del catetere venoso centrale (CVC) e da alterazionidella cute e delle mucose; complicanze polmonari determinate dalla presenzadi Citomegalovirus.Tra le complicanze tardive vanno ricordate la GvHD cronica con interessa-

mento di numerosi organi e la possibile insorgenza di seconde neoplasie.Sia il trapianto autologo che allogenico rappresentano un’efficace terapia per

un ampio spettro di malattie, sia tumorali che non, determinando in alcunicasi la completa guarigione, in altri sicuramente un miglioramento della duratae della qualità di vita del paziente.Con l’ampliamento delle conoscenze scientifiche, l’obiettivo futuro è di ri-

durre la mortalità correlata al trapianto, utilizzare dei regimi di condiziona-mento più efficaci nell’eradicare la terapia e nell’estendere tale opportunitàterapeutica anche a pazienti in condizioni cliniche non ideali o in età relativa-mente avanzata.

Il diabete mellito è caratterizzato da un aumento persistente della glicemiadovuto ad un difetto di secrezione dell’insulina oppure ad un’alterazionedella azione dell’insulina.

Come si fa la diagnosi di Diabete?La diagnosi viene posta se c’è un riscontro occasionale di una glicemia a

digiuno superiore a 126 mg/dl, oppure se la glicemia è superiore a 200mg/dldurante una curva da carico con glucosio, oppure dopo 2 ore dal pasto. Il Diabete Mellito tipo 2, precedentemente conosciuto come diabete non

insulino-dipendente (NIDDM), negli adulti costituisce la forma più comunedi diabete. Ne risulta infatti affetto circa il 7% della popolazione ed il 15%degli adulti di età superiore ai 60 anni. L’insorgenza del Diabete tipo 2 è le-gata a molti fattori di rischio, tra cui: familiarità per diabete, scarso eserciziofisico, soprappeso. Riguardo la familiarità, circa il 40% dei diabetici di tipo2 ha parenti di primo grado (genitori, fratelli) affetti dalla stessa malattia. Esi-stono poi molte forme di Diabete conseguenti ad altre patologie come:

- Malattie del pancreas esocrino: fibrosi cistica.- Endocrinopatie dell’ipofisi e del surrene.- Farmaci e sostanze chimiche: cortisonici- Infezioni congenite: rosolia, CMV.- Tumori. - Sindromi: Prader-Willi, Klinefelter, Turner

Il Diabete nella Malattia Oncologica:Gestione del problema

Dott.ssa Immacolata SpagnuoloDipartimento di Pediatria Università degli Studi di Napoli Federico II

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Numerosi sono i farmaci che possono determinare aumento della glicemia;tra questi ricordiamo: diuretici (furosemide, tiazidi, acido etacrinico, clorta-lidone), antipertensivi, agenti ormonali (contraccettivi orali, cortisonici, or-mone della crescita), psicofarmaci, analgesici o antitumorali. I cortisonici sono tra i più potenti antagonisti dell’azione ipoglicemizzante

dell’insulina con uno spiccato effetto metabolico iperglicemizzante e di in-sulinoresistenza.L’associazione tra Diabete Mellito e cancro è nota da più di 100 anni.Circa l’8% di tutti i pazienti affetti da malattia oncologica in fase termi-

nale presenta diabete. La presenza del diabete nel paziente oncologico costituisce un ulteriore

fattore in grado di influenzare la qualità della vita e la mortalità. E’ molto importante il riconoscimento precoce dell’aumento della glicemia

allo scopo di attuare un programma di gestione adeguato. In considerazionedella malattia di base è utile ridurre al minimo le indagini di approfondimentodiagnostico.L’obiettivo è quello di mantenere in equilibrio glicemico il paziente, senza

penalizzare la sua dieta ed il suo piacere per il cibo e in particolar modo laqualità di vita.

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Le iperglicemie non devono fare paura. L’iperglicemia è l’espressione di una alterazione del metabolismo degli

zuccheri legata all’uso di farmaci o alla malattia di base. E’ sufficiente che il medico-diabetologo personalizzi per ogni paziente uno

schema di gestione senza la necessità di ulteriori interventi.

L’Associazione Americana del Diabete offre utili suggerimenti per la ge-stione di questo squilibrio glico-metabolico: La terapia del diabete deve tener conto della distribuzione degli alimenti

durante la giornata. Per avere un buon controllo della glicemia è importante seguire alcune re-

gole: almeno 3 pasti al giorno, senza saltare mai pranzo o cena. Evitare il panino, meglio un piatto di pasta! Consumare sempre la stessa

quantità di pasta o pane, che inducono una maggior sensazione di sazietà,ad ogni pasto. Fare in modo che ogni pasto comprenda alimenti ricchi difibre (cereali, verdura, frutta, legumi,…). Mangiare meno pasta e panequando si ha come contorno patate o fagioli, o ci si vuole concedere una pic-cola porzione di dolce.

In conclusione, sicuramente è utile:

1. identificare precocemente le iperglicemie in considerazione cheesse possono essere legate sia alla malattia di base che alle terapiea rischio di sviluppare diabete;

2. sviluppare dei sistemi per mantenere i valori glicemici in un rangeaccettabile, senza necessità di controlli stressanti

3. evitare le restrizioni dietetiche severe.

I pazienti e le famiglie devono essere rassicurati sul fatto che i medici sonoattenti al valore della glicemia ma la considerano secondario allo stress delpaziente.La qualità della vita del paziente viene prima di una GLICEMIA PERFETTA

L’alimentazione è un fattore molto importante sia nel trattamento delpaziente oncologico che nella prevenzione dei tumori stessi, se si pensache almeno il 35% delle morti per cancro sono correlabili alla dieta. Ilcibo ci è necessario per vivere, ma la quantità, la qualità e la natura diquesto cibo sono come l’antica statua di Giano Bifronte che aveva unvolto per la guerra e un altro per la pace. L’alimentazione ci può aiutare a conservare la salute, oppure al contra-

rio può comprometterla, perché il cibo può diventare un veicolo di so-stanze nocive, tossiche per l’apparato cardiocircolatorio e per il sistemadigerente, e talvolta potenzialmente in grado di provocare tumori (U.Veronesi). La grande mole di ricerche in campo nutrizionale ha evidenziato che i

fattori dietetici in grado di promuovere lo sviluppo di un tumore sono so-prattutto i grassi saturi (cioè quelli animali) e alcuni tipi di grassi polin-saturi, specie se idrogenati (presenti ad esempio nelle merendine, neibiscotti, fette biscottate, etc, sotto la dicitura di “grassi vegetali idroge-nati”). Si considerano invece protettive le vitamine, i sali minerali e al-cune sostanze considerate non nutrienti, quali la fibra alimentare(contenuta nella verdura, nella frutta e negli alimenti integrali). Per quanto riguarda l’apporto di vitamine, in particolare le vitamine A,

E, C, che sono anche antiossidanti, va specificato che una dieta ricca difrutta e verdura fornisce un apporto di tali sostanze più che sufficienti ascopo preventivo.

L’alimentazione nel paziente oncoematologico

Dott.ssa Assunta Viola

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�� Consigli alimentari per i pazienti affetti da tumori

La presenza di neoplasia può avere conseguenze negative sullo statonutrizionale del paziente che spesso presenta malnutrizione con conse-guente perdita di peso.Lo stato nutrizionale del paziente affetto da un tumore è fortemente

influenzato da vari fattori quali:

- la sede del tumore stesso, se il tumore interessa bocca, faringe, eso-fago, stomaco, intestino, si verifica una certa difficoltà per l’attuazionedell’alimentazione stessa.

- i sintomi che compaiono secondariamente alla comparsa del tumorecome diarrea, nausea, vomito, alterazione della percezione del gusto,perdita dell’appetito che condizionano le scelte alimentari del pazienteoncologico.

- la chemio o radioterapia che può aggravare i sintomi come effetto col-laterale quali mucositi del cavo orale, secchezza delle fauci, ecc.

- lo stato d’ansia che si accompagna alla terapia che di per sé può pro-vocare nausea e anoressia.

Nei pazienti con malattia oncoematologica oltre alla perdita di appe-tito e quindi al minore introito calorico e nutritivo si verifica una perditadi peso, ma soprattutto un depauperamento dellemasse muscolari, per cui è opportuno ripristinareuna dieta adeguata sia dal punto di vista del fabbi-sogno calorico che della composizione in nutrienti,soprattutto proteine.La parola “dieta” deriva dal greco “daita” e signi-

fica “regime di vita”, pertanto non va intesa nel sensorestrittivo e negativo ormai troppo comunemente at-tribuitole, ma come un costume che accompagna l’uomo per tutta la suavita e che, se equilibrato e corretto può essere fondamentale per pro-muovere lo stato di buona salute. Una dieta si definisce adeguata se for-nisce tutte le sostanze di cui l’organismo ha bisogno attraverso l’utilizzogiornaliero di tutti gli alimenti necessari.

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Una classificazione degli alimenti è quelladell’Istituto di Nutrizione (INRAN) che raggruppagli alimenti in sette gruppi in base al loro valorenutritivo.


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I sette gruppi:

Gruppo 1 (carne, uova e pesci): forniscono proteine di elevato valore bio-logico, ferro e alcune vitamine del gruppo B

Gruppo 2 (latte e derivati): forniscono calcio, proteine dio elevato valorebiologico, alcune vitamine del gruppo B e vitamine idrosolubili

Gruppo 3 (cereali): ogni tipo di pane, pasta, ogni tipo di prodotto da forno:grissini, crakers, fette biscottate, biscotti, pizza, farina, semolino, riso,polenta, patate. Forniscono carboidrati (amido) e proteine di scarso va-lore biologico.


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Gruppo 4 (legumi): tutti i legumi secchi quali fagioli, ceci, lenticchie,piselli e fave. Forniscono proteine di qualità medio-alta quali ferro ealcune vitamine del gruppo B.

Gruppo 5 (grassi): grassi sia di origine animale che vegetale quale lardo,strutto, pancetta, burro, margarina, olio d’oliva e di semi. Fornisconograssi e acidi linoleico.

Gruppo 6 (ortaggi e frutta, fonti di vitamina A): frutta e ortaggi colorati digiallo-arancione e verde scuro quali carote, albicocche, zucca gialla,peperoni gialli e verdi, spinaci, bieta e lattuga. Forniscono vitamina A(carotene), Sali minerali e fibra.

Gruppo 7 (ortaggi e frutta, fonti di vitamina C): ortaggi a gemma e frutta acarattere acidulo quali: broccoli, cavolfiore, cavolo, arance, limoni, man-darini, fragole, pompelmi. Forniscono vitamina C, sali minerali e fibra.

Un’alimentazione corretta ed equilibrata è fondamentale per mante-nere un buono stato di salute e una maggiore efficienza dell’organismo.Affinché l’alimentazione abbia queste caratteristiche, è necessario in-

nanzitutto che l’apporto di energia giornaliero sia adeguato al consumodi calorie. Inoltre la nostra alimentazione deve essere quanto più possi-bile variata ed equilibrata, ossia deve comprendere tutte le diverse ca-tegorie di cibi, allo scopo di assicurare tutti i nutrienti necessari.Il tradizionale modello alimentare mediterraneo è ritenuto oggi in tutto

il mondo uno dei più efficaci per la protezione della salute ed è anche unodei più vari e bilanciati che si conoscano.


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La piramide alimentare è uno strumento che rappresenta in modo sem-plice e intuitivo gli alimenti della dieta alimentare suddividendoli in seimacro gruppi fondamentali e guidandoci verso una alimentazione sanaed equilibrata.


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Alla base della piramide troviamo gli alimenti che possiamo utilizzarepiù liberamente, mentre al suo vertice quelli che è meglio limitare. Per-tanto la posizione nella piramide e la grandezza delle sue sezioni identi-ficano gli alimenti in funzione della loro frequenza consigliata diconsumo; alla base della piramide si trovano quelli fondamentali per lanostra dieta e il cui apporto giornaliero non dovrebbe mai mancare, manmano che saliamo la piramide vengono raffigurati gli alimenti che sarebbenecessario limitare, arrivati al vertice troviamo gli alimenti (quali grassi,condimenti e dolci, ecc.) il cui utilizzo dovrebbe essere davvero ristrettoin frequenza e quantità. Alla base della piramide potremmo inserireanche l’attività fisica, in quanto il suo svolgimento, frequente e regolare,è importante per il mantenimento di uno stato di forma e salute soddi-sfacente. È inoltre importante ricordare che le calorie previste nella giornata de-

vono essere suddivise in maniera idonea; il frazionamento della dieta inpiù pasti è particolarmente utile nei soggetti che devono consumare unadieta particolarmente ricca in calorie.

Nel paziente oncoematologico,con una corretta alimentazione èpossibile ridurre molti degli effetticollaterali della terapia, riuscire amantenere un buon metabolismo edisintossicare l’organismo.

PREVENZIONE DEI PIÙ COMUNI DI-STURBI ASSOCIATI ALLA TERAPIANEI PAZIENTI AFFETTI DA NEO-PLASIA

La presenza di neoplasia può avere conseguenze negative sullo statonutrizionale del paziente, un corretto approccio nutrizionale è indispen-sabile per prevenire e correggere la perdita di peso e la malnutrizione,questo comporta una riduzione della tossicità indotta dalla radio-che-mioterapia, migliora le difese dell’organismo e quindi aumenta la sensi-bilità delle cellule tumorali al trattamento farmacologico.

Per recuperare la perdita di peso, è opportuno aumentare l’introito ca-lorico:1) mangiare:

- poco ma spesso- a piccoli bocconi i cibi preferiti- rendere il cibo quanto più allettante possibile per stimolare le pa-

pille gustative - scegliere cibi ad alto contenuto calorico (gelato, budino, dolci, ecc.) - preferire cibi freddi o a temperatura ambiente per ridurre sapore e

aroma2) bere:

- bevande nutrienti e dolci come spuntino - tra un pasto e l’altro piuttosto che durante, perché i liquidi possono

aumentare il senso di sazietà- spremute o centrifugati di frutta fresca e dolcificati- tenere a disposizione snack come cioccolato, noccioline, frutta

secca, caramelle, ecc.- arricchire i cibi con panna e parmigiano.

In caso di mucosite (infiammazione della mucosa del cavo orale), fre-quente effetto collaterale della chemioterapia:

- bere: liquidi molto nutrienti, evitare succhi di frutta acidi qualisucco di agrumi e preferire succo di mela o di pesca

- consumare cibi freddi o a temperatura ambiente per dare sollievoalla bocca

- evitare di consumare cibi speziati e salati e cibi grezzi come fettebiscottate, crostini, ecc. che potrebbero graffiare la mucosa infiam-mata

- preferire cibi morbidi e facili da masticare e ingoiare come crema,budino, ricotta, purè di patate arricchito con panna, semolino, ecc.

- pulire bene la bocca e i denti con una soluzione di acqua e bicarbo-nato di sodio (1 cucchiaino in 50 ml di acqua tiepida) sempre dopo


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Consigli pratici


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ogni pasto, strofinare la lingua con un batuffolo di cotone imbevutodi questa soluzione

Per la secchezza delle fauci:- bere spesso o succhiare dei cubetti di ghiaccio oppure mangiare un

ghiacciolo alla frutta- alimentarsi con cibi morbidi e umidi (purè, ricotta, frutta cotta,

ecc.), preferire il pesce alla carne

Per la nausea e il vomito:- consumare cibi secchi (pane tostato, crackers, ecc.)- aromatizzare i cibi con succo di limone, in assenza di mucosità- assumere bevande fresche o fredde e gassate- mangiare spesso (5 pasti) e lentamente.

Per la diarrea: - bere almeno 1,5 – 2 litri di acqua al giorno a temperatura ambiente- evitare il consumo di latte e bevande a base di latte- consumare cibi leggeri, poco conditi come pasta, riso, pesce, pollo- mangiare frutta cotta o banana- evitare il consumo di alimenti ricchi in fibra (frutta, verdura, legumi

e alimenti integrali)

Per la stitichezza: - inserire nella dieta una maggiore quantità di fibre,utilizzare la cru-

sca aggiunta a cereali o minestre- utilizzare prodotti integrali (pane, farina,riso e pasta), mangiare la

frutta con la buccia- bere molti liquidi, le bevande calde possono aiutare, così come sci-

roppi a base di succo di prugna - eventualmente utilizzare prodotti dietetici specifici a base di psyl-

lium, ma prima consultare il proprio medico per escludere eventualiostruzioni intestinali.

In caso di disgeusia (alterazione della percezione del gusto), si tratta di

un fenomeno transitorio, si può verificare che certi alimenti non sono piùgraditi, o che assumono un sapore metallico, o che tutti gli alimenti hannolo stesso sapore:

- se il gusto della carne non è gradito preferire il consumo di uova,latticini, carne bianca, pesce

- provare a marinare la carne e il pesce con olio, limone e aromi,prima della cottura

- mangiare frutta fresca in quanto dà un sapore gradevole- non sforzarsi nell’assunzione di cibi sgraditi, ma eliminarli e, dopo

qualche settimana provare a reintrodurli nella dieta.


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… che il cibo sia la tua medicina(Ippocrate, 460-377 a.c.)


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La comunicazione e l’informazione fra la persona assistita e l’operatore sanitario, sonoessenziali per decidere della nostra salute. Questa informativa è stata elaborata sullabase dei diritti enunciati nella “Carta dei Diritti del Malato”

La corretta informazione e la comunicazione efficace tra operatore sanitario e pazientesono fattori che influenzano il buon esito delle cure.

Alla luce della sempre maggiore complessità della medicina e della evo-luzione delle tecnologie diagnostiche, terapeutiche, riabilitative, e, nelcontempo, della esigenza dei malati a non essere soltanto utenti ma adavere un ruolo attivo nei rapporti con gli operatori e con le istituzioni sa-nitarie, un’ampia normativa, a livello internazionale, europeo e nazio-nale, è stata elaborata al fine di tutelare i diritti del malato in genere,

Protocollo dei Diritti del Malato

a cura degli avv. Margherita Caiazza e Raffaele De Rosa

del malato di cancro, in particolare, dei malati-bambini: il diritto allaqualità della vita, all’integrità fisica e mentale, alla dignità, alla privacy,al rispetto dei valori e delle idee morali, culturali, filosofiche, ideologi-che, religiose, e a non essere discriminati.È stato, altresì, riconosciuto il diritto del malato al dolore inutile: il do-

lore non va necessariamente sopportato, esso deve essere eliminato o, al-meno, attenuato in tutti i casi in cui sia possibile farlo intervenendo conla giusta terapia; tutte le tipologie di dolore meritano uguale considera-zione, indipendentemente da quale sia la patologia o l’evento che ne èall’origine. Tale diritto va, pertanto, rispettato sempre e dovunque, daireparti ospedalieri alle strutture di lungodegenza, dal pronto soccorso aldomicilio del paziente. Con particolare riferimento ai malati di cancro,la Dichiarazione Congiunta sui Diritti dei malati di cancro approvato adOslo il 29/06/2002, riconosce che: “Il malato di cancro ha diritto a rice-vere un trattamento che assicuri la terapia del dolore secondo l’attualestato delle conoscenze ed un’assistenza terminale compassionevole, non-ché a morire con dignità”.I diritti del malato trovano adeguata e concreta tutela promuovendo re-

clami alle istituzioni competenti e, in ogni caso, ricorrendo all’AutoritàGiudiziaria.

1. DIRITTO AL TEMPOOgni cittadino ha diritto a vedere rispettato il suo tempo al pari di quello della bu-rocrazia e degli operatori sanitari.

2. DIRITTO ALL’INFORMAZIONE E ALLA DOCUMENTAZIONE SANITARIAOgni cittadino ha diritto a ricevere tutte le informazioni e la documentazione sa-nitaria di cui necessita nonché ad entrare in possesso degli atti necessari a certifi-care in modo completo la sua condizione di salute.

3. DIRITTO ALLA SICUREZZAChiunque si trovi in una situazione di rischio per la sua salute ha diritto ad otteneretutte le prestazioni necessarie alla sua condizione ed ha altresì diritto a non subireulteriori danni causati dal cattivo funzionamento delle strutture e dei servizi.

4. DIRITTO ALLA PROTEZIONEIl servizio sanitario ha il dovere di proteggere in maniera particolare ogni essereumano che, a causa del suo stato di salute, si trova in una condizione momentaneao permanente di debolezza, non facendogli mancare per nessun motivo e in alcunmomento l’assistenza di cui ha bisogno.


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5. DIRITTO ALLA CERTEZZAOgni cittadino ha diritto ad avere dal servizio sanitario la certezza del trattamentonel tempo e nello spazio a prescindere dal soggetto erogatore e a non essere vittimadegli effetti di conflitti professionali e organizzativi, di cambiamenti repentini dellenorme, della discrezionalità nella interpretazione delle leggi e delle circolari, di dif-ferenze di trattamento a seconda della collocazione geografica.

6. DIRITTO ALLA FIDUCIAOgni cittadino ha diritto a vedersi trattato come un soggetto degno di fiducia e noncome un possibile evasore o un presunto bugiardo.

7. DIRITTO ALLA QUALITA’Ogni cittadino ha diritto di trovare nei servizi sanitari operatori e strutture orientativerso un unico obiettivo: farlo guarire e migliorare comunque il suo stato di salute.

8. DIRITTO ALLA DIFFERENZAOgni cittadino ha diritto a vedere riconosciuta la sua specificità derivante dall’età,dal sesso, dalla nazionalità, dalla condizione di salute, dalla cultura e dalla religionee a ricevere di conseguenza trattamenti differenziati a seconda delle diverse esi-genze.

9. DIRITTO ALLA NORMALITA’Ogni cittadino ha diritto a curarsi senza alterare, oltre il necessario, le sue abitudinidi vita.

10. DIRITTO ALLA FAMIGLIAOgni famiglia che si trova ad assistere un suo componente ha diritto di ricevere dalservizio sanitario il sostegno materiale necessario.

11. DIRITTO ALLA DECISIONEIl cittadino ha diritto, sulla base delle informazioni in suo possesso e fatte salve leprerogative dei medici, a mantenere una propria sfera di decisionalità e di respon-sabilità in merito alla propria salute e alla propria vita.

12. DIRITTO AL VOLONTARIATO, ALL’ASSISTENZA DA PARTE DEI SOGGETTI NON PROFIT EALLA PARTECIPAZIONEOgni cittadino ha diritto ad un servizio sanitario, sia esso erogato da soggetti pub-blici che da soggetti privati, nel quale sia favorita la presenza del volontariato edelle attività non profit e sia garantita la partecipazione degli utenti.

13. DIRITTO AL FUTUROOgni cittadino, anche se condannato dalla sua malattia, ha diritto a trascorrerel’ultimo periodo della vita conservando la sua dignità, soffrendo il meno possibilee ricevendo attenzione e assistenza.

14. DIRITTO ALLA RIPARAZIONE DEI TORTIOgni cittadino ha diritto, di fronte ad una violazione subita, alla riparazione deltorto subito in tempi brevi e in misura congrua.

ARTIGIANATO E MESTIERIAddetto alla panificazioneCarrozziereCarpentiereConduttore di generatori a vapore (prop.)Elettricista impiantista industriale e civili abitazioniElettrautoGommistaImpiantista termoidraulicoInstallatore e riparatore sistemi di sollevamentoMeccanico motoristaMontatore e riparatore apparecchiature elettronicheOperatore fotograficoPasticcierePizzaioloSaldatoreVerificatore di impianti termici

COMMERCIOAddetto paghe e contributiAddetto alla gestione di condominiAgente affari in mediazione Agente e rappresentante di commercio (RAC)Amministratore di sistemaAssistente amministrativoCoordinatore amministrativoRequisito professionale per il commercio (REC)Messo Notificatore

ESTETICAAcconciatore L. 174/2005Acconciatore OBBLIGO (biennio)Acconciatore specializzazione (terzo anno) L. 174/2005Estetista L. 1/90 art. 3 comma 1 lett. AEstetista OBBLIGOEstetista L. 1/90 art. 3 comma 1 lett. A (specializzaz.)Massaggiatore esteticoMassaggiatore del benessereOperatore tatuaggio e del piercing

INFORMATICAAddetto contabilità automatizzataMicrosoft Office Specialist (MOS)Operatore computerOperatore Computer Aided Design (CAD)Operatore office automationProgrammatore per elaborazione dati

SICUREZZAAddetto prevenzione incendi, lotta antincendio e prevenzione

emergenzeLavoratori addetti ai sistemi di accesso e posizionamento

mediante funi Operatore antincendio e sicurezzaPreposti con funzione di sorveglianza ai lavoratori addetti ai

sistemi di accesso e posizionamento mediante funiRSPP-ASPP Modulo ARSPP-ASPP Modulo B1RSPP-ASPP Modulo B2RSPP-ASPP Modulo B3RSPP-ASPP Modulo B4RSPP-ASPP Modulo B5RSPP-ASPP Modulo B6RSPP-ASPP Modulo B7RSPP-ASPP Modulo B8RSPP-ASPP Modulo B9RSPP Modulo CASPP AGGIORNAMENTORSPP AGGIORNAMENTOSicurezza sul lavoro cantieri ediliSicurezza sul lavoro per datori di lavoroSicurezza sul lavoro per rappresentante lavoratori Sicurezza sul lavoro per lavoratori Tecnico prevenzione igiene e sicurezza nel lavoroTecnico prevenzione igiene e sicurezza nei cantieri edili

TURISMOAddetto agenzie turisticheDirettore agenzia di viaggi (prop.)Esperto in gestione strutture agrituristicheOperatore termaleTrasporto Viaggiatori




gruppo

una strada sicura per il tuo futurocorsi ai sensi della l.r. 19/87 e s.m.i. e L. 845/78 art. 14

ENTE ACCREDITATO REGIONE CAMPANIA

SOCIALEAddetto alla direzione e gestione impresa socialeAnimatore socialeAssistente familiareEsperto gestione risorse umaneEsperto gestione servizi sanitariMediatore culturaleMediatore familiareOperatore dell’infanziaOperatore Socio Assistenziale (OSA)Tecnico inserimento lavorativoTecnico accoglienza sociale

SETTORE FUNEBREDirettore tecnico impresa Funebre Direttore tecnico impresa Funebre (aggiornamento) Responsabile di attività cimiterialiResponsabile di attività cimiteriali (aggiornamento)Personale amministrativo addetto alla custodiaPersonale amministrativo addetto alla custodia

(aggiornamento)Operatore Addetto al trasporto funebreOperatore Addetto al trasporto funebre (aggiornamento)Operatore dei servizi di tanatoprassiOperatore dei servizi di tanatoprassi (aggiornamento)Addetto alle operazioni cimiteriali e di sepolturaAddetto alle operazioni cimiteriali e di sepoltura

(aggiornamento)

SPECIFICI - PROFESSIONIAddetto alla gestione delle attività di rimozione, smaltimento e

bonifica di materiali contenenti amiantoAddetto ai servizi di controllo di attività intrattenimento e di

spettacolo (Buttafuori, Bodyguard ecc.)Addetto alla raccolta differenziataDirettore dei servizi generali Esperto in inquinamento acusticoEsperto in psicologia giuridicaEsperto in psicologia del lavoroGuardarobiereGuardia giurataIdraulico forestaleInstallatore e manutentore impianti fotovoltaici Installatore e manutentore impianti solari termiciMontaggio e smontaggio ponteggi (PI.M.U.S)Personale operativo addetto alle attività di rimozione

smaltimento e bonifica di materiale contente amiantoPreparazione Licenza mediaPreparazione Trasporto merci pericolose A.D.R.Responsabile di agenzia di consulenza automobilisticaResponsabile impresa di puliziaResponsabile tecnico impresa gestione rifiutiTecnico valutazione impatto ambientaleTrasporto Merci Conto/Terzi

Acconciatore - Specializzazione (3° anno)Addetto alla gestione delle attività di Rimozione,

Smaltimento e Bonifica Materiali contenenti AmiantoAgente affari in mediazioneAgente e rappresentante di commercioAmministratore di condominioAnimatore socialeAssistente amministrativoCoordinatore amministrativoDirettore dei servizi generaliEsperto gestione risorse umaneEsperto in psicologia del lavoroEsperto in psicologia giuridicaEsperto gestione servizi sanitariEstetista Specializzazione

Idraulico ForestaleMediatore culturaleMediatore familiareOperatore dell’infanziaOperatore Socio AssistenzialePersonale operativo Addetto alle Attività di Rimozione,

Smaltimento e Bonifica Materiali contenenti AmiantoRequisito Professionale per il CommercioResponsabile impresa di puliziaResponsabile tecnico impresa gestione rifiutiTecnico Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di lavoroTecnico Prevenzione Igiene e Sicurezza Cantieri EdiliSicurezza sul lavoro ( datori di lavoro)Sicurezza sul lavoro (Rappresentanti lavoratori)Sicurezza sul lavoro nei cantieri edili (L. 494/96)

FAD (Formazione A Distanza)

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corsi ai sensi della l.r. 19/87 e s.m.i. e L. 845/78 art. 14

i corsi proposti:

Animatore SocialeAssistente familiareMediatore culturaleMediatore familiare

Operatore dell’InfanziaOperatore Socio-AssistenzialeTecnico accoglienza sociale

Tecnico inserimento lavorativo




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80146 Napoli Via Parrillo, 3 (ang. Via Marina)

80048 S. Anastasia (NA) Via Cecilia Rocca (p.tta Circumvesuviana, Madonna dell’Arco)

per il socialeENTE ACCREDITATO REGIONE CAMPANIA

vademecum per il paziente oncoematologico

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