MEMBROS DA DIRETORIA DA AMIBBINIO 2002/2003Presidente: Vice-Presidente: 1 Secretrio: 2 Secretrio: 1 Tesoureira: 2 Tesoureiro: Jairo Constante Bitencourt Othero (RS) Jefferson Pedro Piva (RS) Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS) Jos Maria da Costa Orlando (SP) Marcelo Moock (SP) Odin Barbosa da Silva (PE)

Conselho Consultivo e FiscalRenato Giuseppe Giovanni Terzi Fernando Osni Machado Cid Marcos Nascimento David

Departamentos e ComitsChoque Maurcio da Rocha e Silva Comit Nacional de Pesquisa Suzana Lobo Controle de Infeces Nilton Brando Emergncia Paulo Andr Jesuno Santos Enfermagem Denis Faria Moura Jnior Fisioterapia Marta Cristina Pauleti Damasceno Getlio Hemodinmica Constantino Jos Fernandes Jr. Humanizao Raquel Pusch de Souza Oliveira Informtica Odin Barbosa da Silva Terapia Nutricional Srgio Henrique Loss Reanimao Andr Mansur de C. Guanaes Gomes Ventilao Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho

ComissesCursos e Eventos Cid Marcos Nascimento David Defesa do Exerccio Profissional Roberto Lcio de Gusmo Veroza tica Eduardo Juan Troster Formao do Intensivista Mirella Cristine Oliveira Pediatria Norberto Antnio Freddi Controle de Qualidade Marcos Freitas Knbel Ttulo de Especialista Rosa Goldstein Alheira Rocha Publicaes Jos Oliva Proena Filho Boletim Rosane Snia Goldwasser RBTI Gilberto Friedman Clnicas Brasileiras Renato Giuseppe Giovanni Terzi PROAMI Cleovaldo Tadeu dos Santos Pinheiro

EditoresJos Maria C. Orlando Mdico Intensivista - Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo - SP Diretor Tcnico do Hospital Geral de Pedreira - Associao Congregao de Santa Catarina, So Paulo - SP Diretor-Secretrio da AMIB, Binio 2002-2003

Rodolfo Milani Jr. Mdico Intensivista - Hospital Helipolis, So Paulo - SP Professor Assitente - Disciplina de Clnica Mdica da FMUSP

Rotinas em Medicina Intensiva Adulto uma publicao da AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira, com apoio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A. AMIB Rua Domingos de Morais, 814 Bloco II Conj. 23 So Paulo, SP CEP 04010-100, Tel: (11) 5575-3832 www.amib.com.br Projeto e Produo Grfica: MWS Design (11) 3399-3028 - www.amws.com.br Tiragem: 5 mil. Os artigos aqui publicados so de responsabilidade de seus autores. Correspondncias devem ser enviadas AMIB.

ConsultoresBruno Caramelli Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP So Paulo/SP Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho Hospital das Clnicas FMUSP So Paulo/SP Dcio Diament Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo/SP Flavio Monteiro de Barros Maciel Hospital Municipal do Jabaquara So Paulo/SP Jos Paulo Cadeira HCFMUSP So Paulo/SP Lgia Fruchtengarten Hospital Municipal do Jabaquara So Paulo/SP Marcelo Moock Hospital Geral de Pedreira So Paulo/SP Renato Scotti Bagnotori Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP So Paulo/SP Rosa Goldstein Alheira Rocha Hospital Samaritano So Paulo/SP Srgio Graff Secretaria Municipal da Sade So Paulo/SP

ColaboradoresAguinaldo Bicalho Ervilha Jnior Alberto Luiz Fernandes dos Santos Aleksander de Azevedo Dantas Alessandra Athayde Alexandre Serafim Almiro Cavalcante Rocha Neto Andr Albuquerque Andr Luiz Martins Guedes Andra Bezerra de Melo da Silveira Antonio Carlos Mugayar Bianco Antonio Carlos Penteado Borges Arnaldo Duarte Loureno Bruno da Costa Rocha Carlos Broncher Carlos Jardim Carmen Slvia Valente Barbas Csar Augusto Lemos Claiton Saccoi Ferreira Darlan Martins Lara Deluana Cunha Moleta Desanka Dragosavac Domingos Leonardo Cervalo Eduardo Borges Eduardo Leite lcio Tarkieltaub Emerson Fracarolli Fabiano Pinheiro Ftima Barbosa Cordeiro Firmino Haag Ferreira Junior Flvio Monteiro de Barros Maciel Francisco Antnio Duarte Jr Frederico Leon Arrabal Fernandes Giancarlo Sanches Gilberto Costa Gomes Guilherme de Paula Pinto Schettino Humberto Alves de Oliveira Irinei Melek Ivan Lopes S. Thiago Filho Jairo Paiva Joo Bosco Mdici Carvalho Jos Antnio Abrantes Jos Carlos Bachettini Jr Jos Maria da Costa Orlando Jos Ramos Martins Jos Roberto Carvalho Diener Juarez de Paula Laert de Oliveira Andrade Filho Leandro Taniguchi Leonora Scherer Lucas Vieira Luis Henrique Del A. Tarrag Carvalho Luiz Antonio de Azambuja Luiz Henrique Lorea de Lorea Marcelo Britto Passos Amato Marcelo da Costa Maia Marcelo Moock Marcos Freitas Knibel Maria Beatris Torres Miranda Maria de Ftima Mora Filippini Maria do Carmo Manfredini Elisbo Maria Rosenete S. DEste Maurcio de Nassau Machado Maxwell Goulart Barreto Miguel Angel Sicolo Murillo Soares Tatagiba Omar de Tarso Gomes Bedin Orlando Jorge Gomes Conceio Oswaldo Soares Beppu Patrcia Lovate Paula Fernanda da Mata Paulo Antnio Chiavone Paulo Csar R. Carvalho Paulo Jos Bertini Pedro Caruso Pedro Ernesto Caron Rafael Oliv Leite Redimir Goya Reinaldo Valeriano C. Pizzol Rogrio Ribeiro da Silveira Sandro de Figueiredo Slvia de C. Jardin Simone da Silva Afonso Simone Naomi Sato Snia Ferraz de Andrade Miranda Valter Ferreira da Silva Volnei Martins Castanho

Nossa Aldeia continua crescendo... ...e

no vamos desistir at a AMIB ficar do

Tamanho do Brasil!Delrio de grandeza? Mais uma promessa para cair no vazio, como tantas outras a que ns brasileiros j nos habituamos a no dar credibilidade? No! Trata-se a rigor de uma imposio dos nossos tempos. Na era da globalizao ns temos duas opes: ou estamos dentro ou fora da Aldeia Global. Neste contexto marca registrada do incio do novo sculo a AMIB se auto-imputou a misso de unificar todos os dialetos intensivistas falados em nosso pas. Isso mesmo, o projeto Beira de Leito uma espcie de snscrito, uma lngua universal que chega para facilitar o dilogo entre os praticantes da Medicina Intensiva. bom esclarecer, no entanto, que oferecer diretrizes gerais no preparo de um menu que possa ser apreciado por todo o territrio nacional, no significa proibir que cada gourmet d seu prprio toque pessoal. Os temperos de preferncia individual, local ou regional no so proscritos e podero ser utilizados, desde que no comprometam a caracterstica bsica e essencial de cada prato. Ou dito de outra forma, os sotaques continuaro a existir, desde que no se enclausurem em dialetos prprios e pouco compreensveis para os demais interlocutores. Enganam-se, porm, aqueles desavisados ou com intenes de impor regras inflexveis, com o objetivo velado (e comercial?) de cercear a liberdade de opo de cada UTI na adoo ou no destes protocolos. Trata-se, a bem da verdade, de recomendaes tcnicas elaboradas luz do conhecimento mdico-cientfico atualmente disponvel, todavia sem a pretenso arrogante de oferecer a melhor ou ainda pior! a nica abordagem teraputica aceitvel frente determinada entidade clnico-nosolgica. A Medicina uma arte que avana com a liberdade para criar novas alternativas. Chegar ao mesmo destino final benefcio do paciente perfeitamente possvel, ainda que trilhando caminhos diferentes. A fim de minimizar experincias pessoais, a AMIB tomou o cuidado de convidar representantes de diferentes UTIs Brasileiras a darem suas contribuies para o mesmo tema. Em seguida as rotinas foram submetidas reviso por parte de consultores com reconhecida vivncia prtica em determinadas reas da Medicina Intensiva. O prximo passo foi nova depurao dos textos pelos editores responsveis. Finalmente, o texto resultante foi submetido consulta publica no site da AMIB. As contribuies recebidas foram, mais uma vez, submetidas ao crivo dos consultores. Imperfeies? Equvocos? Divergncias? Crticas? Sim, apesar desse processo de filtrao cuidadoso, elas surgiro com certeza, to logo a publicao esteja finalizada. Motivos para desmerec-la? Pelo contrrio, nossa inteno mesmo expor essa obra e deix-la mobilizar mais e mais opinies da comunidade intensivista nacional. S assim seremos capazes de absorver novas e valiosas contribuies para o seu gradual aprimoramento. Jos Maria da Costa Orlando Rodolfo Milani Editores

Roche: compromisso com a QualidadeCom sede em Basilia, Sua, a Roche, fundada em 1896, uma empresa multinacional do segmento farmacutico. Est presente em mais de 150 pases e conta, hoje, com aproximadamente 62.000 funcionrios. Seu objetivo atingir a liderana por meio da excelncia em tudo o que faz, sendo superior em inovao, rapidez e crescimento. Investe anualmente 18% de seu faturamento total em pesquisas e possui um histrico de pioneirismo na criao e desenvolvimento de produtos farmacuticos em diferentes reas teraputicas, produtos esses que tm transformado e trazido maior alento vida de milhes de pessoas. A Roche Farmacutica acredita que o futuro do cuidado com a sade est em manter o foco no indivduo. Ao buscar solues criativas e inovadoras, que considerem as necessidades mdicas ainda no atendidas, e ao oferecer aos pacientes medicamentos cientfica e clinicamente diferenciados e inovativos, a Roche demonstra seu compromisso com a sade, o bem-estar e a qualidade de vida do Homem. Roche no Brasil A Roche est no Brasil desde 14 de maro de 1931 e tem sua sede administrativa em So Paulo, no Bairro do Jaguar e a fbrica de medicamentos no Rio de Janeiro, em Jacarepagu. Seu parque industrial no Brasil est entre os mais modernos do mundo, e, em termos tecnolgicos, (sistemas de produo e controle de qualidade), comparado queles mantidos pelo Grupo na Europa, Japo e Estados Unidos. A partir do ano 2000, a nossa fbrica de medicamentos em Jacarepagu recebeu um investimento da ordem de US$ 70 milhes para ampliar suas linhas de produo. Com a reforma, que deve estar concluda em 2004, a capacidade instalada passar das atuais 80 milhes de unidades/ano para 150 milhes de unidades anuais. Nas ltimas 7 dcadas , a Roche Farmacutica lanou no mercado local diversos medicamentos de alta tecnologia, resultado de sua pesquisa e desenvolvimento prprios. A Roche Brasil conta com mais de 1400 funcionrios e consolida seu lugar de destaque no Pas e na Amrica Latina, mantendo sua posio de liderana no mercado farmacutico brasileiro. Essa liderana no s diz respeito tecnologia, mas tambm ao compromisso que a Roche tem com a sade. Projetos com o intuito de informar e educar a classe mdica so aes embasadas nesse compromisso. Assim, o patrocnio ao projeto UTI-Beira-de-Leito caracteriza o apoio que a Roche vem dando s atividades de Educao Mdica Continuada.

Os conceitos emitidos so de responsabilidade dos autores e no refletem necessariamente a opinio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.

NDICE(Alfabtico)Acesso Arterial ................................................................................................................................................. 1 Analgesia em UTI ........................................................................................................................................... 5 Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST) ............................................................................................................... 11 Asma Severa ................................................................................................................................................. 13 Bloqueio Neuromuscular em UTI ................................................................................................................. 15 Botulismo ...................................................................................................................................................... 18 Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular .............................................................................. 19 Candidase Sistmica .................................................................................................................................... 21 Choque Cardiognico .................................................................................................................................... 23 Coma Mixedematoso ................................................................................................................................... 25 Cricotireotomia .............................................................................................................................................. 27 Cuidados com o Doador de rgos .............................................................................................................. 28 Dengue .......................................................................................................................................................... 30 Derrame Pleural ............................................................................................................................................ 32 Disseco Artica ........................................................................................................................................... 34 Dobutamina ................................................................................................................................................... 36 Dopamina ...................................................................................................................................................... 37 Drogas Vasoativas ......................................................................................................................................... 38 Edema Agudo Pulmonar Cardiognico .......................................................................................................... 39 Encefalite por Toxoplasma ............................................................................................................................. 41 Encefalopatia Heptica .................................................................................................................................. 43 Febre Amarela ............................................................................................................................................... 46 Fibrilao Atrial .............................................................................................................................................. 48 Fibrilao Ventricular ..................................................................................................................................... 50 Flutter Atrial ................................................................................................................................................... 51 Hemoptise Macia ........................................................................................................................................ 53 Herpes Zoster ................................................................................................................................................ 55 Hipertenso Intracraniana ............................................................................................................................. 57 Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ................................................... 60 Infeces Relacionadas a Cateteres ............................................................................................................. 63 Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica .................................................. 68 Intoxicao por Barbitricos .......................................................................................................................... 70 Intoxicao por Benzodiazepnicos ............................................................................................................... 72 Intoxicao por Monxido de Carbono ........................................................................................................ 73 Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ...................................................................................................... 75 Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados ............................................................................................. 77

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos ........................................................................................................ 81 Isolamento em UTI - Normas ....................................................................................................................... 83 Leptospirose .................................................................................................................................................. 90 Malria .......................................................................................................................................................... 93 Marca-Passo Transvenoso ............................................................................................................................. 97 Marca-Passo Transcutneo Temporrio .......................................................................................................... 98 Meningite Criptoccica .................................................................................................................................. 99 Meningites Virais e Bacterianas .................................................................................................................. 101 Monitorizao Ventilatria ........................................................................................................................... 106 Morte Enceflica: Diagnstico ..................................................................................................................... 108 Nitroglicerina ............................................................................................................................................... 111 Nitroprussiato de Sdio ............................................................................................................................... 112 Norepinefrina, Bitatrarato de ...................................................................................................................... 113 Obstruo das vias areas superiores ........................................................................................................ 114 Pacientes Neutropnicos ............................................................................................................................. 115 Puno Venosa Profunda ............................................................................................................................ 117 Reposio Volmica no Choque .................................................................................................................. 119 Sedao em UTI ......................................................................................................................................... 121 Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA) .............................. 125 Sndromes Aspirativas ................................................................................................................................. 128 Suporte Nutricional do Paciente Crtico ....................................................................................................... 130 Suporte Ventilatrio No-Invasivo .............................................................................................................. 133 Taquiarritmias Cardacas ............................................................................................................................. 135 Taquicardia Ventricular Sustentada ............................................................................................................. 137 Taquicardias com QRS Estreito ................................................................................................................... 139 Terapia Nutricional na Insuficincia Renal .................................................................................................. 141 Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria ......................................................................................... 144 Terapia Nutricional na Sepse I .................................................................................................................... 146 Terapia Nutricional na Sepse II ................................................................................................................... 147 Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica .............................................................................................. 149 Ttano ......................................................................................................................................................... 151 Torsades de Pointes .................................................................................................................................... 154 Traqueostomia ............................................................................................................................................. 155 Traqueostomia Percutnea .......................................................................................................................... 157 Tratamento das Reaes Transfusionais ...................................................................................................... 159 Uso de Hemoderivados .............................................................................................................................. 161

NDICE(reas de Interesse)Cardiologia Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST) ........................................................................................................... 11 Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular ................................................................... 19 Choque Cardiognico .......................................................................................................................... 23 Disseco Artica ................................................................................................................................. 34 Edema Agudo Pulmonar Cardiognico ............................................................................................... 39 Fibrilao Atrial .................................................................................................................................... 48 Fibrilao Ventricular ........................................................................................................................... 50 Flutter Atrial ......................................................................................................................................... 51 Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ....................................... 60 Marca-Passo Transcutneo Temporrio ............................................................................................... 98 Marca-Passo Transvenoso .................................................................................................................... 97 Puno Venosa Profunda ................................................................................................................... 117 Reposio Volmica no Choque ........................................................................................................ 119 Taquiarritmias Cardacas ................................................................................................................... 135 Taquicardia Ventricular Sustentada ................................................................................................... 137 Taquicardias com QRS Estreito ......................................................................................................... 139 Torsades de Pointes ........................................................................................................................... 154 Drogas Vasoativas Dobutamina ......................................................................................................................................... 36 Dopamina ............................................................................................................................................ 37 Drogas Vasoativas ............................................................................................................................... 38 Nitroglicerina ...................................................................................................................................... 111 Nitroprussiato de Sdio ..................................................................................................................... 112 Norepinefrina, Bitatrarato de ............................................................................................................ 113 Hematologia Tratamento das Reaes Transfusionais ........................................................................................... 159 Uso de Hemoderivados ..................................................................................................................... 161 Intoxicaes Exgenas Intoxicao por Barbitricos ................................................................................................................ 70 Intoxicao por Benzodiazepnicos ..................................................................................................... 72 Intoxicao por Monxido de Carbono .............................................................................................. 73 Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ........................................................................................... 75 Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados .................................................................................. 77 Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos ............................................................................................. 81 Metabolismo Coma Mixedematoso ......................................................................................................................... 25 Encefalopatia Heptica ........................................................................................................................ 43

Molstias Infecciosas Botulismo ............................................................................................................................................. 18 Candidase Sistmica ........................................................................................................................... 21 Dengue ................................................................................................................................................ 30 Encefalite por Toxoplasma .................................................................................................................. 41 Febre Amarela ..................................................................................................................................... 46 Herpes Zoster ....................................................................................................................................... 55 Infeces Relacionadas a Cateteres ................................................................................................... 63 Isolamento em UTI - Normas ............................................................................................................ 83 Leptospirose ......................................................................................................................................... 90 Malria ................................................................................................................................................ 93 Meningite Criptoccica ........................................................................................................................ 99 Meningites Virais e Bacterianas ........................................................................................................ 101 Pacientes Neutropnicos .................................................................................................................... 115 Ttano ................................................................................................................................................ 151 Neurologia Hipertenso Intracraniana ................................................................................................................... 57 Morte Enceflica: Diagnstico .......................................................................................................... 108 Pneumologia Asma Severa ....................................................................................................................................... 13 Derrame Pleural ................................................................................................................................... 32 Hemoptise Macia ............................................................................................................................... 53 Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica ...................................... 68 Monitorizao Ventilatria ................................................................................................................ 106 Obstruo das vias areas superiores .............................................................................................. 114 Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA) .................. 125 Sndromes Aspirativas ....................................................................................................................... 128 Suporte Ventilatrio No-Invasivo .................................................................................................... 133 Procedimento Traqueostomia Percutnea ................................................................................................................ 157 Traqueostomia ................................................................................................................................... 155 Acesso Arterial ....................................................................................................................................... 1 Cricotireotomia .................................................................................................................................... 27 Sedao, Analgesia e BNM Analgesia em UTI ................................................................................................................................. 5 Bloqueio Neuromuscular em UTI ....................................................................................................... 15 Sedao em UTI ................................................................................................................................ 121 Suporte Nutricional Suporte Nutricional do Paciente Crtico ............................................................................................. 130 Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica ................................................................................... 149 Terapia Nutricional na Insuficincia Renal ........................................................................................ 141 Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria .............................................................................. 144 Terapia Nutricional na Sepse I .......................................................................................................... 146 Terapia Nutricional na Sepse II ......................................................................................................... 147 Transplantes Cuidados com o Doador de rgos .................................................................................................... 28

Procedimentos

Acesso Arterial

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CONSULTOR: Marcelo MoockCOLABORADOR: Bruno da Costa Rocha Hospital Iguatemi So Paulo, SP INDICAO 1. Monitorao da Presso Arterial (PAM) de modo invasivo: Monitorizao em vigncia de drogas vasoativas Cirurgia em pacientes de risco ASA 3 e 4 Cirurgia Cardiovascular e torxica Neurocirurgia complexa 2. Colheita de gasimtrica arterial/exames de laboratrio 3. Monitorizao gasimtrica continua 4. Acesso para tcnicas de hemodilise (femoral) 5. Passagem de Balo Intra-artico (BIA) (exclusivamente femoral-se por puno) 6. Cateterismo cardaco (inclusive transradial)

ralmente ao tendo flexor carpo radial (observado facilmente manobra de flexo da mo sob uma resistncia). Possui duas pequenas veias satlites (medial e lateral), e em seu curso terminal a AR se anastomosa formando o arco palmar profundo (APP). O APP produto tambm da circulao terminal da artria ulnar (AU), sendo ambas responsveis pela perfuso da mo. No entanto a AU dominante na formao do APP em 90% dos indivduos, em 95% dos casos anastomosa-se com a AR. Teste de Allen: Tem como objetivo testar a perviedade do arco palmar profundo ocluso da AR. A princpio verifica-sepresena do pulso radial e a projeo da AU que se encontra medialmente ao tendo flexor comum superficial. Eleva-se a mo acima do cotovelo, solicita-se que a feche com vigor. Com a fora oclui-se ambos pulsos, o paciente ento abaixa e abre a mo rapidamente observando-se o tempo de enchimento capilar (TEC) ao liberar a ocluso sob a artria ulnar. Com: TEC0,05mV), bloqueio de ramo esquerdo recente ou taquicardia ventricular sustentada; Elevao acentuada dos marcadores de necrose miocrdica; troponinas (TnT ou TnI > 0,1ng/ml). Risco intermedirio (qualquer um, na ausncia dos critrios para alto risco): IAM ou revascularizao miocrdica prvios, doena cerebrovascular ou perifrica e/ ou uso prvio de AAS; Angina em repouso (>20min), ausente na apresentao, com probabilidade alta ou moderada de doena coronariana. Angina em repouso ( 70 anos; Ondas T invertidas no ECG (>0,2mV) e/ou ondas Q patolgicas; Elevao discreta dos marcadores de necrose - troponinas (TnT 0,01- 0,1ng/ml). Baixo risco (qualquer um destes, sem achados de risco alto ou intermedirio):

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADORES: Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP Luiz Antonio de Azambuja,Rafael Oliv Leite, Reinaldo Valeriano C. Pizzol, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Itapeva. Itapeva, SP Jos Antnio Abrantes, Luiz Henrique Lorea de Lorea, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas. Pelotas, RS Hospital FOB - Fundao Ouro BrancoINTRODUO Principal causa de internao em unidades de emergncia nos Estados Unidos; Em geral resultam da rotura de placa aterosclertica e uma seqncia de eventos que levam reduo do fluxo sanguneo coronariano e conseqente sofrimento miocrdico. Fazem parte de um espectro da mesma doena cuja diferenciao se faz evolutivamente, a partir da constatao de elevao srica dos marcadores de necrose miocrdica. APRESENTAO CLNICA Trs formas principais de apresentao: 1. Angina de repouso - geralmente prolongada, > 20 minutos; 2. Angina de incio recente, pelo menos classe funcional III (mnimos esforos); 3. Angina progressiva - mais freqente, maior durao ou limiar mais baixo para desencadeamento. O paciente se queixa de um desconforto em regio retroesternal ou epigstrica em aperto, presso, peso ou queimao. Geralmente apresenta irradiao para o membro superior esquerdo, regio cervical, ombro ou dorso. Podem existir sintomas associados como dispnia, nuseas, vmitos e/ou sudorese. Habitualmente o exame fsico pobre. Entretanto achados como edema agudo dos pulmes, piora ou surgimento de sopro de regurgitao mitral, terceira bulha, hipotenso e/ou bradicardia, podem caracterizar o paciente

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Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST) Angina de incio recente, classe III ou IV (Canadian Cardiolgy Society), nas ltimas duas semanas, sem dor prolongada (>20min) de repouso, mas com probabilidade moderada ou alta de doena coronariana; ECG normal ou inalterado; Marcadores de necrose miocrdica negativos.

Cardiologia

ABORDAGEM TERAPUTICA AI Risco Intermedirio ou Alto E Iamssst: A) Repouso no leito, sob monitorizao contnua do ECG - deteco de isquemia e/ou arritmias; B) Administrar oxignio sob a forma de cateter de O2 3l/min, na presena de hipoxemia, para manter SaO2>90%; C) Dinitrato de isosorbida 5mg SL, em caso de apresentao com dor precordial, seguido de Nitroglicerina IV, na dose de 10mg/min, com incrementos de 10mg/min a cada 5 minutos at melhora sintomtica, reduo da PAS ou aumento da freqncia cardaca (>10% do basal). No utilizar os nitratos na presena de PAS 45 mmHg) Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%) Fadiga da musculatura respiratria Respirao paradoxal, alternncia traco-abdominal

2. TRATAMENTO FARMACOLGICO Broncodilatadores Formoterol inalatrio 2,5 mg (10 gotas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica Salbutamol inalatrio 5 mg (20 gotas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica Salbutamol injetvel 1mL (500 mcg) - 8 mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/min EV (aumentar para 10 mcg/min conforme resposta clnica e freqncia cardaca) Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg (20 a 40 gotas) diludos em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica

4. PARMETROS VENTILATRIOS Tubo traqueal com grande calibre (maior ou igual a 8) PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 80% do auto-PEEP (calculado pela manobra de pausa expiratria) Iniciar FIO2 1 e baixar rapidamente objetivando SaO2 95%

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Asma Severa

Pneumologia

Tabela 1. Regulagem do ventilador mecnico na crise de asma agudaParmetro 1. Volume corrente 2. Freqncia respiratria 3. Fluxo inspiratrio (em volume controlado) 4. Pico de presso (em volume controlado) 5. Presso de plat 6. Relao I:E Valor preconizado 5-8 ml/Kg 8-12/min 50-100 L/min < 50 cmH2O < 30 cmH20 < 1:2 (1:3; 1:4; 1:5)

Procurar obter-se: pH PaCO2 PaO2 PEEP total (PEEP + auto PEEP) > 7,2 > 40 e < 90 mmHg > 80 e < 100 mmHg < 15 cmH2O

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Deteriorao hemodinmica Dificuldade para disparar o ventilador aumenta o esforo do paciente Barotrauma Hipoxemia Deteriorao hemodinmica

8. DESMAME 5. EXAMES COMPLEMENTARES Gasometria arterial Radiografia de trax Hemograma completo Bioqumica 6. CUIDADOS ADICIONAIS Iniciar ventilao com paciente em sedao profunda e, quando necessrio, bloqueio neuro-muscular Evitar a aspirao freqente de secreo Evitar a instilao de gua destilada na cnula (usar soro fisiolgico) Ventilao com gases halogenados ou com mistura helio/oxignio para broncoespasmo refratrio (medida de exceo) 7. COMPLICAES Auto - PEEP Tabela 2. Desmame do paciente asmtico do ventilador mecnico1. FIO2 2. PEEP 3. pH 4. Broncoespasmo controlado 5. Resistncia das vias areas < 20 cmH20/L/s 6. Retirar curarizao e depois a sedao 7. Desmame em PSV ou tubo T 8. Manter com mscara de venturi, inalao com 2-agonista e corticosteride endovenoso ps extubao < 40% < 5 cmH20 > 7,3 e < 7,5

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:III Consenso Brasileiro de Asma. Jornal de Pneumologia Volume 28 - Suplemento 1 - Jun 2002 II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000

Sedao, Analgesia e BNM

Bloqueio Neuromuscular em UTI

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CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira RochaDEFINIO Bloqueio neuromuscular (BNM) a interrupo total ou parcial da transmisso entre a terminao nervosa motora e a placa motora e se traduz clinicamente por paralisia ou fraqueza muscular. Pode resultar da ao de drogas que interfiram com a sntese de Acetilcolina (Ach), dificultem liberao de Ach ou atuem nos receptores nicotnicos (como os bloqueadores neuromusculares e os anestsicos locais). O BNM empregado para induzir relaxamento muscular, condio necessria em vrias situaes. As drogas responsveis por estas modificaes na resposta neuromotora determinam inibio da ativao do complexo receptor-canal inico da placa motora e so denominadas bloqueadores neuromusculares. INDICAES A intubao traqueal indicao unnime, entretanto, em algumas outras situaes pacientes internados em Terapia Intensiva podem beneficiar-se de bloqueio neuromuscular. A administrao de BNM deve, entretanto, ser alternativa apenas quando outros modos de teraputica tenham sido tentados (opiides e/ou sedativos): Adaptao ventilao mecnica: prevenir assincronia, bloquear ciclos espontneos, otimizar trocas gasosas e facilitar a inverso de relao respiratria Manejo da Hipertenso intracraniana Controle de espasmos musculares: os BNM evitam as contraturas musculares associadas ao ttano, overdose, e convulses, sem tratar o mecanismo determinante. PLANO TERAPUTICO A utilizao dos bloqueadores neuromusculares deve seguir alguns passos: 1. imprescindvel que a analgesia adequada e a seguir a sedao profunda antece-

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dam a administrao dos agentes bloqueadores, uma vez que estes frmacos so desprovidos de ao analgsica e sedativa. Avaliao de eventual malefcio que possa ser provocado por efeito adverso do agente escolhido. A concomitncia de doena cardiovascular limita a utilizao de BNM vagolticos (p.ex pancurnio). Avaliao de disfunes orgnicas, principalmente heptica e renal, que tornam recomendvel a administrao de cisatracrio e atracrio. A administrao dos BNM em bolus potencialmente vantajosa em relao administrao contnua, exceo feita ao cisatracrio e atracrio por sua curta durao de ao. Desse modo pode-se avaliar nvel de bloqueio, analgesia e limitar as complicaes relacionadas ao bloqueio excessivo e prolongado. Avaliao diria do nvel de bloqueio clinicamente e por monitorizao da resposta ao estmulo eltrico (TOF). Nvel de bloqueio ajustado em uma a duas respostas. A descontinuao da administrao de BNM deve ser feita o mais precocemente possvel quando esto sendo utilizados corticides. Instituir profilaxia para Trombose Venosa Profunda e leses de crnea. Detectar o aparecimento de taquifilaxia, para a modificao do agente em uso.

FRMACOS UTILIZADOS Succinilcolina: Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 2 min, Durao. 2 a 4 min, Metabolizao plasmtica, excreo (inalterada) renal (10%). Posologia: Injeo intravenosa, 1 a 2 mg.kg-1. Efeitos adversos: Fasciculaes, mialgia, Aumento da presso intra-ocular e intragstrica, Elevao do K+ srico, acentua-

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Bloqueio Neuromuscular em UTI

Sedao, Analgesia e BNM

da em hiperpotassemia, leses teciduais extensas e em situaes associadas a atrofia muscular, Hipertermia maligna, rigidez de masseter e milise aguda (miopatias), Arritmias cardacas. Observaes: Efeitos colaterais limitam sua utilizao s situaes que exigem intubao rpida.

Efeitos Adversos: Durao da ao prolongada em idosos, insuficincia renal e heptica. Hipotenso arterial (vasodilatao), taquicardia e/ou aumento do tono broncomotor em funo de liberao de histamina.

Pancurnio: Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5 min, Durao 100 a 130 min, Excreo (inalterada) renal (80%); metabolizado no fgado (20%) em derivados ativos. Posologia: Injeo intravenosa, 0,06 a 0,1 mg.kg-1, Injeo intravenosa contnua, 0,02 a 0,03 mg.kg-1.h-1. Efeitos Adversos: Durao da ao prolongada em insuficincias renal e/ou heptica, Taquicardia (efeito vagoltico) e aumento da presso arterial, Liberao de histamina, rash cutneo, broncoespasmo e hipotenso arterial. Atracrio: Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 3 min, Durao 20 min, Metabolizado no plasma (hidrlise e degradao de Hoffmann) Posologia: Injeo intravenosa, 0,3 a 0,5 mg.kg-1; manuteno 0,1 a 0,2 mg.kg-1 conforme necessrio; Injeo intravenosa contnua, 2 a 15 mcg.kg-1.min-1. Efeitos Adversos: Hipotenso arterial (vasodilatao), taquicardia e/ou aumento do tono broncomotor em funo de liberao de histamina (associada injeo rpida). Mivacrio: Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5 min, Durao, 2 a 3 min, Metabolizado no plasma (hidrlise pela colinesterase plasmtica). Posologia: Injeo intravenosa (lenta, 15 a 30 segundos), 0,15 a 0,2 mg.kg-1, Injeo intravenosa contnua, 5 a 30 mcg.kg1.min-1.

Rocurnio: Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 3 min, Durao 15 - 40 min, Metabolismo e excreo heptica. Posologia: Injeo intravenosa, 0,6 a 1,2 mg.kg-1 Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos mnimos, Durao da ao prolongada em insuficincia heptica. Vecurnio: Farmacocintica: Incio de ao: 2,5 a 3 min, Durao intermediria, T1/2 65- 75 min, Metabolismo (5 a 10%) heptico; excreo heptica (25 a 50%) e renal (35%). Posologia: Injeo intravenosa, 0,08 a 0,1 mg.kg-1. Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos mnimos, Durao da ao prolongada em insuficincias heptica e/ou renal. Cisatracrio: Farmacocintica: Incio de ao: em mdia 2 min, Durao mdia: T1/2 22- 29 min, Metabolizado no plasma (hidrlise e degradao de Hoffmann) Posologia: Injeo intravenosa 0,15 a 0,4 mg.kg-1. Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos mnimos. MONITORIZAO A Avaliao ttil, visual ou eletrnica do tnus muscular do paciente em particular ou combinadas so freqentemente utilizadas para acompanhamento do grau de bloqueio. A estimulao de nervo perifrico, realizada pelo Train of Four (Seqncia de Quatro Estmulos), ainda o mtodo de mais fcil

Sedao, Analgesia e BNM

Bloqueio Neuromuscular em UTI

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execuo. Consiste na aplicao de 4 estmulos tetnicos seqenciais. A abolio de 1 ou 2 respostas indica bloqueio neuromuscular (BNM) suficiente (SCCM). O nmero de respostas que indiquem nvel adequado de bloqueio influenciado pelas condies gerais do paciente, e a escolha do melhor nervo a ser monitorizado pela facilidade de acesso, e a intensidade de respostas a serem consideradas. Quando o paciente no apresenta nenhuma resposta, reduz-se a posologia. COMPLICAES Ao indicar o bloqueio neuromuscular necessrio pesar os potenciais benefcios e riscos associados a essa interveno. Tem havido um crescente desestmulo ao uso prolongado de bloqueadores neuromusculares na UTI provavelmente pelos relatos de quadros de paralisia aps a suspenso dos BNM. Essas situaes so associadas eventuais interaes medicamentosas desses agentes com anestsicos locais, aminoglicosdeos, quinidina, diurticos, ou desnutrio, disfunes heptica e renal ou distrbios metablicos graves subjacentes. Independente do tipo de BNM administrado pode desenvolver-se taquifilaxia que obriga a escolha de outro agente se o bloqueio ainda necessrio. O bloqueio neuromuscular induzido por agentes no despolarizantes pode ainda ser acentuado na presena de Miastenia Gravis, Distrofias, Esclerose Lateral Amiotrfica, Esclerose Mltipla, Poliomielite. A imobilidade pode ainda acarretar atrofia muscular, miosite ossificante (ossificao heterotpica), tromboembolismo, escaras de

decbito, leso nervosa por compresso e lceras de crnea CONCLUSES Os bloqueadores neuromusculares (BNM) inibem a transmisso do estmulo nervoso para fibra muscular, no exercendo atividade analgsica ou sedativa. Torna-se, portanto, fundamental assegurar analgesia e sedao, antes e durante o bloqueio neuromuscular. A monitorizao clnica ou da resposta estimulao eltrica permite o ajuste de dose para produo do efeito desejado. As complicaes inerentes paralisia prolongada, a utilizao de agentes sedativos/analgsicos mais potentes e com mais propriedade, tornam a indicao de uso de BNM restritas a determinadas situaes, tais como adaptao a modos controlados de ventilao mecnica e menos freqentemente controle de espasmos musculares. Na maioria dos casos de pacientes graves , o pancuronio pode ser utilizado e naqueles indivduos com siginificativa disfuno heptica ou renal, atracrio e cisatracrio tornamse as opes teraputicas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:1. Amaral JL, Rodrigues RC. Bloqueio Neuromuscular in Sedao, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2); 121,1996. Amaral JL et al. Recomendaes da Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Sobre Analgesia, Sedao e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva,1999. Murray MJ. et al. Clinical Guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med (30);142,2002.

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Botulismo

Molstias Infecciosas

CONSULTOR: Dcio Diament COLABORADOR: Redimir Goya, Hospital So Francisco, Francisco Beltro, PRINTRODUO uma doena causada pelas exotoxinas neurotrpicas A, B e E do Clostridium botulinum, um bacilo Gram-positivo anaerbio esporulado e flagelado, que pode contaminar alimentos ou ferimentos. A doena, se no tratada em terapia intensiva, invariavelmente leva ao bito por paralisias musculares e insuficincia respiratria aguda. DIAGNSTICO 1- Quadro clnico Perodo de incubao: duas horas a cinco dias; mdia de 12 a 36 horas. Prdromos: cefalia, alteraes visuais, sonolncia, vertigens, sncope, sensao de plpebras pesadas, astenia, adinamia, miastenia, dispnia, nuseas, vmitos, dores abdominais, anorexia, pirose e raramente, diarria. Perodo de estado: paralisias de pares cranianos, principalmente do II e III pares; insuficincia respiratria por paralisia muscular; disfagia, disfonia e disartria; boca seca, paresia gastrintestinal, diminuio das secrees digestivas e obstipao intestinal; debilidade muscular com predomnio da musculatura proximal e nucal - a cabea pende para frente; taquicardia e parada cardaca sbita; atonia vesical. 2- Diagnstico laboratorial especfico Deteco da toxina no sangue ou LCR atravs de teste imunoenzimtico. Injeo do sangue suspeito no peritnio de camundongos: observar o bito do animal em at cerca de 48 horas.

3- Exames laboratoriais inespecficos Hemograma: leucocitose com neutrofilia. Lquor: aumento discreto de protenas e glicose. 4- Diagnstico diferencial Intoxicaes alimentares por outros agentes: salmonelose, shigelose, estafilococcia, Bacillus cereus, etc. Intoxicaes exgenas: pesticidas agrcolas, glutamatos, atropina, beladona, curare, favas, cogumelos, etc. Doenas neurolgicas: poliomielite, meningoencefalites, polineurites infecciosas ou txicas ou metablicas, sndrome de Guillain-Barr, acidentes vasculares cerebrais, miastenia gravis. Acidentes ofdicos e aracndeos, intoxicaes por peixes, triquinelose. TRATAMENTO 1- Tratamento especfico Soro heterlogo anti-botulnico polivalente: 100.000 a 300.000 UI por dia por trs a cinco dias, por via intravenosa. Antibioticoterapia: penicilina G cristalina, 10 a 20 milhes de unidades intravenosamente por sete a 10 dias. A eficcia no comprovada. Desbridamento cirrgico de feridas infectadas. Reduzir a absoro da toxina atravs de lavagem gstrica e intestinal. 2- Tratamento de suporte Evitar agentes contendo magnsio, que pode piorar a ao da toxina. Hidratao e controle do equilbrio eletroltico. Ventilao mecnica. Traqueostomia precoce. Antibioticoterapia das infeces secundrias. Corticides: somente nos casos de insuficincia supra-renal aguda por leses das glndulas ou nos casos de reaes alrgicas soroterapia.

Cardiologia

Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricularbach) = TIPO MOBITZ I (os bloqueios ocorrem acima do feixe de His); BAV de alto grau (p.ex. 3:1 ou 4:1) TIPO MOBITZ II. Em geral o impulso conduzido tem um QRS alargado e o stio de bloqueio mais baixo (abaixo do n AV). ECG caracterizado por PR constante com onda P subitamente no conduzida.

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori

COLABORADOR: Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP Hospital Iguatemi, So Paulo, SPINTRODUO Bradiarritmias e bloqueios de conduo so achados eletrocardiogrficos comuns. Muitas dessas arritmias so assintomticas e no necessitam terapia especfica, enquanto outras oferecem risco elevado aos pacientes necessitando de tratamento imediato; Tanto influncias autonmicas quanto doenas intrnsecas do sistema de conduo cardaco podem levar a bradicardia. As sndromes coronarianas agudas, em especial, podem afetar o sistema de conduo do corao e produzir bradicardias - desde a bradicardia sinusal at o bloqueio atrioventricular (BAV) total; Este protocolo aborda os distrbios da conduo atrioventricular e seu manejo teraputico. CLASSIFICAO BAV de primeiro grau: Caracteriza-se pelo prolongamento do intervalo PR acima de 0,20 s; Pode ser uma variante do normal em 0,5% de indivduos adultos assintomticos; Na maioria das vezes causado por degenerao idioptica do sistema de conduo. BAV de segundo grau: Caracteriza-se pela falncia de conduo ventricular de um ou mais estmulos atriais; O ritmo pode ser descrito pelo nmero de ondas P relacionadas a um complexo QRS (p.ex. BAV de segundo grau 3:1); Graus menores de BAV (p.ex. 4:3 ou 3:2) - intervalos PR variveis com progressivo aumento e retorno ao normal aps estmulo bloqueado (fenmeno de Wencke-

BAV de terceiro grau: Tambm conhecido como BAV total; Pode ser adquirido ou congnito, sendo que o adquirido em geral ocorre por volta da stima dcada, acometendo principalmente homens; Achado eletrocardiogrfico: total dissociao atrioventricular. APRESENTAO CLNICA O BAV de primeiro grau em geral no produz sintomas; BAV de segundo grau: dificilmente produzir sintomas, entretanto pode progredir para o BAVT, principalmente nos seus graus mais avanados; Dependendo da freqncia do ritmo de escape ventricular, pacientes com BAV de terceiro grau podem apresentar fadiga intensa e sncope; Achados no exame fsico: variaes na amplitude de pulso e ondas de grande amplitude na pulsao venosa do pescoo (ondas a em canho - contrao atrial contra valva tricspide fechada). ABORDAGEM TERAPUTICA Pacientes com BAV de primeiro grau e Mobitz I raramente necessitam terapia especfica. Deve ser sempre afastada influncia de substncias ou medicamentos que bloqueiem a conduo atrio-ventricular que, uma vez suspensos, possam reverter o quadro. Marcapasso permanente indicado para os BAV Mobitz II e de terceiro grau; A) Abordagem inicial do paciente: acessar vias areas, administrar oxignio - cateter de

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Bradiarritmias - Distrbios da Conduo AtrioventricularO2, acesso venoso, monitorizao cardaca do ritmo, oxmetro de pulso, presso arterial no invasiva e realizar ECG de 12 derivaes; Bradicardia importante ( 70 e < 90mmHg - Iniciar Dopamina IV, contnua, na dose de 5 a 20 mg/ kg/min PAS > 90mmHg - Iniciar Dobutamina IV, contnua, na dose de 5 a 20 mg/kg/min Aps estabilizao da presso arterial Considerar o uso de: 1. Diurticos - recomenda-se o uso de furosemida IV na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg de peso, observando resposta clnica e hemodinmica; e/ou 2. Digital - deslanatosdeo C, IV, na dose de

0,2mg a 0,4mg (p.ex. choque cardiognico com FA de alta resposta ventricular, desejando efeito inotrpico e controle da freqncia cardaca); e/ou 3. Vasodilatadores - recomenda-se o uso de nitroprussiato de sdio IV na dose de 0,1 a 5mg/kg/min, titulando a dose conforme o efeito hemodinmico. Ateno: somente administrar nos pacientes com PA estabilizada em nveis de PAS superiores a 100mmHg. Para o desmame dos vasodilatadores IV, iniciar doses baixas de inibidor da ECA (captopril 6,25mg VO a cada 6 a 8 horas) e titular conforme a resposta clnica e hemodinmica; e/ou 4. Nitroglicerina - uso principal nos casos de congesto pulmonar associada - vide protocolo de edema agudo dos pulmes. Medidas adicionais: 1. Passagem de cateter de Swan-Ganz para monitorizao hemodinmica invasiva; e/ou 2. Balo intra-artico - aumenta a PAM, dbito cardaco (em torno de 10 a 20%) e perfuso coronariana, reduzindo a ps-carga. Esta medida serve como uma ponte para procedimentos especficos como: cirurgia de revascularizao miocrdica, tratamento cirrgico da valva mitral e de shunts cardacos ou transplante cardaco. ATENO contra-indicao absoluta: insuficincia artica acentuada e disseco de Aorta.

Metabolismo

Coma Mixedematoso

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CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros MacielCONCEITO o estado final de uma deficincia severa do hormnio tireoidianos, situao em que o paciente desenvolve falncia de mltiplos rgos, podendo evoluir para coma e at mesmo morte. ETIOLOGIA

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reflexos tendinosos profundos diminudos Laboratorial: anemia hiponatremia hipoglicemia aumento dos nveis sricos de colesterol e de creatina-fosfoquinase (CPK) em torno de 500UI/L, podendo ser encontrados valores maiores que 1.000UI/L gasometria arterial apresenta reteno de CO2 e hipoxemia T4 total e T4 livre diminudo e TSH aumentado Exames Complementares (ECG): bradicardia sinusal bloqueio cardaco de vrios graus achatamento de onda T

A exata prevalncia do coma mixedematoso desconhecida. Ocorre mais em mulheres e idosos com hipotireoidismo subjacente e um ou mais fatores precipitantes sobrepostos. FATORES DE RISCO exposio prolongada ao frio infeco trauma cirurgia Infarto Agudo do Miocrdio Insuficincia Cardaca Congestiva Embolia pulmonar Acidente Vascular Cerebral Insuficincia respiratria Hemorragia gastrintestinal Drogas com efeito depressor sobre o Sistema Nervoso Central (sedativos e narcticos)

3) -

TRATAMENTO O tratamento precoce e agressivo do coma mixedematoso reduz significativamente a taxa de mortalidade. A) Medidas Gerais e de Suporte - monitorizao contnua da FC, PA PVC, temperatura interna, presso capilar pulmonar - aquecimento do paciente de forma passiva - suporte ventilatrio adequado - reposio de sangue de forma lenta - reposio de sdio - corrigir hipotenso com SF0,9% cautelosamente - administrar todas as drogas por via endovenosa, pois a absoro tecidual e pelo tubo gastrintestinal est muito diminuda no hipotireoidismo severo. B) Drogas: - Tiroxina endovenosa (T4) ATAQUE 300 a 500 mcg em bolus em torno de 5 minutos: MANUTENO 50 A 100 mcg por dia, at que o paciente inicie a medicao por via oral.

DIAGNSTICO 1) Clnico: hipotermia (moderada a severa) bradicardia hipoventilao hipotenso derrame pericrdico ascite leo adinmico convulses estupor coma

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Coma Mixedematoso

Metabolismo

-

Hidrocortisona 200 a 400 mg por dia, dividido em 3 a 4 vezes

PROGNSTICO No incio, o coma mixedematoso apresentava pssimo prognstico com mortalidade prxima de 100%, atualmente o prognstico melhor, e a mortalidade varivel de 0 a 45%. LEITURA RECOMENDADAKNOBEL, E.: Condutas no paciente grave 2 edio. ATHENEU, vol I: 506-509, 1999. BHASIN,S & TOM, L.: CHAPTER 32: Endocrine problems in the critically ill patient 594,595. PARSONS E WEINER-KRONISK: Segredos em Terapia Intensiva, 321,322.

COMPLICAES Fatores que esto relacionados a um mau prognstico: - idade avanada - temperatura inferior a 34 C - hipotermia persistente no terceiro dia de tratamento - freqncia cadaca inferior a 44 bpm - infeco - Infarto Agudo do Miocrdio durante o tratamento

Procedimentos

Cricotireotomia

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CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros Maciel COLABORADORES: Domingos Leonardo Cervalo UTI/ Hospital Univ. (HU/UNOESTE) de Presidente Prudente (SP) Jos Carlos Bachettini Jr, Luiz Henrique Lorea de Lorea Santa Casa de Misericrdia de Pelotas (RS) UTI Geral de Adultos Laerte de Oliveira Andrade Filho Hospital Iguatemi, So Paulo - SPDEFINIO a designao da estomia conseguida atravs da puno da membrana cricotireide com a utilizao de uma agulha de grosso calibre. Sendo particularmente til no atendimento de crianas menores de 12 anos por permitir ventillas de forma adequada por perodo de at 45 minutos, at se obter preparo da intubao ou realizao da cricotireotomia cirrgica. INDICAES Utilizada quando manobras bsicas (elevao do mento, trao da mandbula, aspirao, cnula de Guedel) e avanadas (ventilao pr-intubao, intubao endotraqueal, cricotireoidostomia por puno cirrgica) para desobstruo das vias areas superiores, falharem em mant-la patente ou permevel, ou quando existe uma condio para sua utilizao, de imediato, como, por exemplo, na ocorrncia de leso buco-maxilo-facial grave, associada leso de coluna cervical com paciente em apnia. MATERIAL Intracath (agulha + cateter) Seringa de 20 ml Eguipo de soro Ambu Fonte O2, lidocana 2%

TCNICA 1. Realizar uma breve assepsia e anti-sepsia local; 2. Anestesiar o local a ser puncionado com 2mL de lidocaina a 2%. 3. Identificar e apresentar a membrana cricotireide; palpar a frcula esternal 4. Fixar as cartilagens tireides e cricide com a aplicao de uma discreta presso digital com o polegar e o indicador. 5. Puncionar a membrana cricotireide, inicialmente direcionando-se a agulha perpendicularmente, at que se alcance as vias areas; aplicar presso negativa ao mbolo. 6. A aspirao de ar significa penetrao na traqua. 7. Inclinar e introduzir em aproximadamente 2cm o conjunto (agulha introdutora + cateter de teflon) no sentido crnio-caudal; 8. Empurrar suavemente o catter para baixo; 9. Conectar um equipo de soro secionado de aproximadamente 10cm; 10. Colocar um adaptador de cnula endotraqueal infantil outra extremidade do equipo de soro; 11. Conectar o conjunto ao ressucitador manual (AMBU) ; ofertar O2 suplementar 12. Observar ausculta e insuflao pulmonar para verificar se a ventilao adequada PRECAUES E COMPLICAES: Acmulo de CO2 Perfurao da parte posterior da traqua, perfurao esofgica Enfisema sub-cutneo e mediastinal Ventilao inadequada, hipoxemia, morte Aspirao de sangue, hematomia, leso da tireide LEITURA RECOMENDADAMori, Newton Dji. Cricotireoidostomia e trauma. In: BIROLINI D., UTIYAMA E.;STEINMAN E.; Cirurgia de Emergncia, 1. ed. So Paulo: Atheneu, 1993. p . 376-378

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Cuidados com o Doador de rgos

Transplantes

CONSULTOR: Jos Paulo LadeiraCUIDADOS NA MANUTENO DO DOADOR DE RGOS 1. Acessos vasculares adequados (preferencialmente centrais) 2. Tratamento da Hipotenso Reposio volmica vigorosa, com cristalides ou colides; preferencialmente ringer-lactato. PVC entre 8 e 10 cm H2O Dopamina se necessrio (preferencialmente at 10 g/Kg/min); a dobutamina pode ser utilizada para suporte inotrpico adicional. 3. Controle metablico Reposio eletroltica conforme necessrio (hipocalemia o distrbio mais freqente) Reposio de Bicarbonato de Sdio na acidose metablica Hiperglicemia severa deve ser tratada com insulina para minimizar a perda de volume por diurese osmtica. 4. Controle da Hipotermia Calor irradiante (focos de luz sobre trax/abdome) Infuso e ventilao aquecidas (37-40 C) Cobertor trmico 5. Ventilao mecnica Volume corrente de 10 ml/Kg Ajustar FR para manter PaCO 2 em torno de 40mmHg Peep: 5cm H2 O Menor FiO 2 para manter pO 2 > 80mmHg 6. Uso regular de antibiticos profilticos ou teraputicos 7. Manter Hb . 10g/dl 8. Manter proteo ocular com gaze umedecida 9. Coleta dos seguintes exames: hemograma, tipagem ABO e Rh, uria, creatinina, eletrlitos, gases arteriais, radiografia do trax (com PEEP de 5) e culturas, anti-HIV, HbsAg, anti-HCV, sorologia para CMV, Chagas e Lues.

LEMBRETES O bito constatado no momento do diagnstico de morte enceflica. Causas mais freqentes de ME: Traumatismo crnio-enceflico/Acidentes vasculares cerebrais / Encefalopatia Anxica / Tumor cerebral primrio. Prova calrica: injeo de 50 ml de soluo salina ou gua gelada no conduto auditivo externo, na busca de ausncia de movimentos oculares (nistagmo horizontal em direo ao estmulo na resposta normal). Teste da Apnia: ventilar o paciente com FiO2 de 100% por um tempo mnimo de 10 minutos, aps os quais coleta-se gasometria arterial basal. No hiperventilar em exagero (PaCO 2 2/3 do nvel srico Relao protenas pleural/ srica > 0,5 Relao DHL pleural/ srica > 0,6 Densidade > 1016 Glicose < plasmtica pH < 7,3 Leuccitos > 1000/mm3 (purulento) ou Muitas hemcias (sanguinolento) Exemplos: infeces pleuropulmonares (empiemas, pneumonias, abcesso subfrnico), trauma (ruptura de esfago, hemotrax, quilotrax) embolia ou infarto pulmonar, tuberculose, neoplasias, colagenoses (artrite reumatide, sarcoidose, lupus, vasculites, poliserosites), pancreatiles, infarto pulmonar, etc. ABORDAGEM TERAPUTICA - Identificao e Tratamento da Causa Bsica (antibioticoterapia, Insuficincia Cardaca). - Drenagem Peural (toracocentese evacuadora) INDICAES Derrame Pleural hipertensivo (volumoso) ou associado com pneumotrax Derrame Pleural Infeccioso (exsudato) TCNICA - Sedao/ acesso vascular/ oxigenioterapia - Decbito Dorsal com coxim no hemitrax contra-lateral e o membro do mesmo lado elevado, com antebrao posicionado na nuca, objetivando-se o alargamento dos espaos intercostais.

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Anti-sepsia, anestesia ampla de todos os planos com lidocana a 1%, Inciso 1,5 a 2 cm com divulso dos planos com pina hemosttica curva. Penetrao da cavidade pleural rente a borda superior da costela inferior, Colocao de dreno tubular multifenestrado, mais usado em nosso meio, no quinto ou sexto espao intercostal na linha axilar mdia e fixao do mesmo. O lquido aspirado ser encaminhado para exame. Colocao de dreno associado a um intermedirio em sistema fechado sob selo de gua (vlvula unidirecional), com ou sem aspirao contnua, a ser considerada em situaes especicas (hemotrax, pus muito espesso e fstula broncopleural).

COMPLICAES E INTERCORRNCIAS DA DRENAGEM PLEURAL Hemotrax (sangramento) principalmente quando paciente apresenta algum distrbio da coagulao Pneumotrax por leso pleural e no pulmo com a agulha ou o prprio dreno. Leso de diafragma e vsceras abdominais Obstruo do dreno Espessamento pleural que pode levar a restrio da expansibilidade pulmonar, necessitado de interveno cirrgica toracoscpica para debridamento

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PROGNSTICO Vai depender da causa bsica RECOMENDAES BIBLIOGRFICASCarvalho, Werther Brunow de; Hirschheimer, Mrio Roberto; Matsumoto, Toshio Terapia Intensiva Peditrica Segunda Edio. Captulo 112, Puno e Drenagem Pleural e Peditrica-Joo Alssio Juliano Perfeito, SergioTomaz Schettini. Zimemmam, Jerry J. PhD, MD; Fuhrman, Bradley P.- MD Pediatric Critical Care Second Edition Chapter 16 Diagnostic and Therapeutic Centeses Thomas B. Rice; Stephen P. Pontus,Jr Respiratory Tract in Children 6th Edition SECTION III Disorders of the Pleura, 389, 17 Air and Liquid in the Pleural Space, 389 Mark Morttgomery, M.D., F.R.C.P

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Disseco Artica

Cardiologia

CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADOR: Andra Bezerra de Melo da Silveira Hospital Iguatemi. So Paulo, SPINTRODUO A disseco artica um quadro grave causado pelo lacerao da tnica ntima, levando formao de um falso canal dentro da tnica media da aorta. O sangue no falso canal pode retornar para a luz verdadeira atravs de uma segunda lacerao na tnica ntima ou fluir para tecidos periarticos, atravs da ruptura da tnica adventcia. O caminho que assume a disseco imprevisvel: superior e retrogrado vlvula artica e artrias coronrias ou antergrado aorta abdominal ou ambos. As manifestaes hemodinmicas e achados clnicos dependem da via assumida pela disseco. A maioria das disseces surge na aorta ascendente, alguns centmetros acima da implantao da vlvula artica ou na aorta descendente torxica, logo aps a origem da artria subclvia esquerda na regio do ligamento arterioso. A hipertenso arterial desempenha importante papel na maioria dos casos, porm a sndrome de Marfan tambm predispes os pacientes a disseco artica. CLASSIFICAO E QUADRO CLNICO A classificao mais prtica aquela proposta por Daily e cols., baseada no curso clnico e prognstico em que os pacientes so divididos em dois grupos:

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ENVOLVIMENTO DA AORTA ASCENDENTE (TIPO A) inclui os tipos I e II de De Bakey ENVOLVIMENTO DA AORTA DESCENDENTE (TIPOB) inclui tipo III de De BARKEY

A disseco considerada aguda se tem menos de duas semanas de evoluo e crnica se evolui em um tempo superior. A incidncia desta patologia maior no sexo masculino, em hipertensos de meia idade. No sexo feminino associado ao ltimo trimeste gestacional. Tipicamente, a disseco da aorta resulta em sbita e grave dor torcica e de acordo com sua orientao a dor pode irradiar-se para o dorso e/ou regio epigstrica. Dficits de pulso e sinais neurolgicos podem ocorrer e uma disseco prxima pode gerar insuficincia artica. Alargamento do mediastino no Rx trax poder ser encontrado, porm um achado normal no exclui o diagnstico. Um ecocardiograma transesofgico ou Tomografia Computadorizada deve ser obtido imediatamente diante de uma suspeita de disseco artica. TRATAMENTO O tratamento de emergncia inclui betabloqueadores e controle dos nveis pressricos. Abordagem cirrgica imediata geralmente est indicada nas disseces proximais (tipo A). Nas disseces tipo B no complicadas o tratamento conservador a melhor escolha inicial. A seguir, (Tabela) abordaremos algumas diferenas encontradas nos quadros de aneurisma e disseco articos.

Cardiologia

Disseco Artica

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Tabela Disseco de Aorta X Aneurisma de AortaAneurisma de Aorta ETIOLOGIA Aterosclerose Disseco de Aorta Hipertenso arterial Sndrome de Marfan Necrose cstica da tnica mdia Coarctao artica Trauma Tipo I Aorta torxica ascendente proximal at aorta descendente Tipo II confinado aorta torxica ascendente Tipo III (tipo B) incio na aorta descendente com extenso distal Tipo A = I+II Tipo B = III Dor torxica intensa, sbita lancinante; de acordo com a localizao da disseco pode irradiar-se para o dorso ou abdomen. Ocluso de ramos da aorta podendo causar AVC ou isquemia da medula espinhal, de membros, mesentrica ou renal. Envolvimento da raiz da aorta causando insuficincia valvar ou ruptura para dentro do pericrdio com tamponamento cardaco Hipertenso Pulsos assimtricos Dficits neurolgicos Insuficincia artica Choque hipovolmico Rx trax: alargamento do mediastino Ecocardiograma Transtorxico e transesofgicoTC ou ressonncia nuclear magnticaAngiografia pode ser necessria para definio da anatomia cirrgica. Controle dos nveis pressricos (Betabloqueadores e Nitroprussinato de sdio)Disseco tipo: A Tratamento cirrgico B Complicada: tratamento cirrgico B No-complicada: Tratamento conservador com estabilizao clnica

LOCALIZAO

Geralmente abdominal (entre artrias renais e bifurcao artica)

Manifestaes clnicas

Homens idosos geralmente assintomticos at a ruptura Plenitude ou pulsaes abdominais, dor no dorso ou epigstrico, que piora logo antes da ruptura

EXAME FSICO

Massa abdominal pulstil Embalos perifricos Doena vascular perifrica

LABORATRIO

Ultra-sonografia ou TC abdmen

TRATAMENTO

Assintomtico e menor que 4 cm Tratamento clnico Sintomtico, crescente ou maior que 5 cm Tratamento cirrgico

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Dobutamina

Drogas Vasoativas

CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADOR: Firmino Haag Ferreira Junior, Hospital Geral de So Matheus - Manoel Bifulco, So Paulo, SP Classificao Farmacolgica: Adrenrgico 1 Agonista Classificao Teraputica: Inotrpico

FARMACODINMICA Catecolamina sinttica que estimula receptores beta 1 adrenrgicos. Tem ao inotrpica. Na dose terapetica reduz a Resistncia Vascular Sistmica (ps-carga) e reduz as presses de enchimento do Ventrculo Esquerdo FARMACOCINTICA Absoro: Incio da ao em 2 minutos. Dura at 10 minutos. Distribuio: Ampla. Metabolismo: Inativada no fgado (metilao). Excreo: Bile e Urina. CONSIDERAES ESPECIAIS Ajuste a volemia antes de administrar dobutamina; use bomba de infuso; certifique-se sobre a qualidade do acesso venoso, no misture na mesma linha de infuso com bicarbonato, heparina, hidrocortisona, cefalosporinas e penicilina.

APRESENTAO Injetvel: Ampolas de 20 mL com 250 mg. INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS) Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim. Excepcionalmente at 40mcg/kg/min. Via intravenosa, em infuso contnua. Diluio recomendada para adultos:SG5% Dobutamina (Dobutrex) Total 230mL 020mL 1mg/mL 250mL

Drogas Vasoativas

Dopamina

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CONSULTOR: Marcelo Moock Classificao Farmacolgica: Adrenrgico Classificao Teraputica: Inotrpico e vasopressor

nrgicos e alfaadrenrgicos. Efeitos dependentes das doses. Doses baixas a moderadas determinam efeito inotrpico e aumento do fluxo renal e mesentrico. Doses elevadas determinam aumento da resistncia vascular sistmica (efeito alfaadrenrgico) e aumento do inotropismo (efeito betaadrenrgico). FARMACOCINTICA Absoro: Incio da ao em 5 minutos. Dura at 10 minutos. Distribuio: Ampla. No cruza a barreira hemato-ceflica Metabolismo: Inativada no fgado e plasma pela mono amino oxidase. Cerca 25% se transforma em nor adrenalina. Excreo: Urina. CONSIDERAES ESPECIAIS Ajuste a volemia antes de administrar dopamina; use bomba de infuso; certifiquese sobre a qualidade do acesso venoso. Em caso de extravasamento infiltre no local 10 mL de salina com 10 mg de fentolamina, usando agulha fina.

APRESENTAO Injetvel: Ampolas de 10 mL com 50 mg. Indicaes, Vias e Doses (Adultos e crianas) Aumento do fluxo renal: 1 a 2 mcg/kg/min Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim Vasopressor: > 10 mcg/kg/min Via intravenosa em infuso contnua. Diluio recomendada para adultos:SG5% Dopamina (Revivan) 200mL 50mL 1mg/mL

FARMACODINMICA Precursor imediato da nor adrenalina estimula os receptores dopaminrgicos, betaadre-

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Drogas Vasoativas

Drogas Vasoativas

CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADORES: Leandro Taniguchi, Mdico Assistente - UTI da Disciplina de Emergncias Clnicas Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP Lucas Vieira, Hospital Iguatemi. So Paulo, SPOBJETIVOS Manter presso arterial adequada e perfuso tecidual quando a reposio volmica adequada no consegue faz-lo. Dar suporte inotrpico para otimizao do dbito cardaco conforme necessrio. TIPOS DE DROGAS VASOATIVAS E MONITORIZAO A terapia vasopressora no deve ser iniciada a no ser que o paciente esteja com a volemia ajustada. O uso de vasopressores pode ser necessrio de forma transitria, mesmo com a volemia no adequada, quando ocorrer hipotenso importante. Presso arterial deve ser o objetivo da terapia vasopressora e a restaurao de perfuso adequada o critrio de efetividade. Em geral, PAM acima de 60-65 mmHg em um paciente ressuscitado do ponto de vista volmico o adequado. Em pacientes com IC baixo (menor que 3l/min/m2) apesar de pr-carga otimizada, o

uso de inotrpicos indicado. Naqueles que apresentam IC acima deste valor, mas permanecem com sinais de m perfuso (oligria, BE alargado, lactato alto, SvO2 baixo, VO2 baixo), o uso de inotrpicos tambm indicado. Norepinefrina e dopamina so vasopressores de primeira linha eficazes. Em choque sptico, dar preferncia norepinefrina, pois dopamina pode ter efeitos indesejveis como taquicardia e imunossupresso. Dopamina em dose renal no efetiva em reverter ou prevenir disfuno renal e/ou mesentrica, sendo seu uso com tal intuito desencorajado, seja isolado ou em associao. Em pacientes spticos com uso de drogas vasoativas por mais de 48 horas, o uso de corticides indicado (100 mg de hidrocortisona de 8/8 horas EV por cinco dias). Se aps cinco dias no houver resposta, retirar a medicao. Se houver diminuio das drogas vasoativas, baixar para 50 mg 8/8 horas por mais 4 dias e depois para 25 mg 8/8 horas por mais quatro dias e por fim retirar a medicao. Quando acessar DO2 e VO2, procurar avaliar por mtodos diretos para se evitar erros por acoplamento matemtico. No ter como objetivo valores pr-definidos de DO2 e VO2, mas avaliar cada caso, pois forar uma estratgia rotineira de aumentos da oferta do oxignio tem resultados conflitantes e at lesivos.

Cardiologia

Edema Agudo Pulmonar Cardiognico

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADORES: Omar de Tarso Gomes Bedin, Policlnica Santa Amlia S.C. Ltda Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SPINTRODUO/CONCEITO O Edema Agudo Pulmonar Cardiognico (EAP) representa uma das principais causas de insuficincia e/ou desconforto respiratrio que motivam a procura de unidades de emergncia ou de terapia intensiva. Caracteriza-se pelo acmulo anormal de fluidos no compartimento extravascular dos pulmes, decorrente de um desequilbrio nas foras de Starling e aumento da presso hidrosttica capilar pulmonar. Resulta em hipoxemia, aumento do esforo respiratrio, diminuio da complacncia pulmonar e alterao da relao ventilao/ perfuso. ETIOLOGIA Isquemia coronariana. Emergncia hipertensiva. Disfunes valvares agudas: Insuficincia mitral aguda (rotura de cordoalha; disfuno de msculo papilar, endocardite infecciosa), Insuficincia artica aguda (trauma fechado; disseco aguda de aorta; endocardite infecciosa). Insuficincia cardaca congestiva crnica descompensada por: arritmias; infeces; anemia; interrupo de medicao; sobrecarga hidro-salina; crise hipertensiva. DIAGNSTICO Deve ser clnico e imediato para o pronto incio do tratamento. Histria de dispnia de incio ou piora sbitos; Intenso desconforto respiratrio, taquipnia e uso de musculatura acessria (tiragem intercostal, retrao de frcula e

batimento de asa do nariz); Sinais de liberao adrenrgica - sudorese profusa, taquicardia, hipertenso arterial, palidez cutnea e ansiedade; A ausculta pulmonar varivel: estertores crepitantes difusos, roncos e sibilos; Sada de secreo rsea espumosa pelas vias areas; Outros achados que podem ajudar a esclarecer a etiologia e/ou o diagnstico diferencial do EAP: presena de dor torcica compatvel com insuficincia coronariana, galope cardaco (terceira bulha), sopros cardacos, desvio do ctus (representando aumento da rea cardaca). EXAMES COMPLEMENTARES O diagnstico sempre clnico e no deve atrasar as medidas teraputicas. 1. Radiografia de trax - congesto pulmonar/cardiomegalia. 2. ECG - sinais de sobrecarga de cmaras esquerdas/arritmias/isquemia miocrdica. 3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa, reteno de CO2 pode indicar falncia respiratria e necessidade de intubao orotraqueal. 4. Enzimas cardacas (troponina, CKMB) sugestivas de isquemia miocrdica. 5. Outros exames - alteraes metablicas, anemia, sinais de infeco. ABORDAGEM TERAPUTICA Medidas de Primeira Linha A. Posicionamento do paciente - sentado com os membros de preferncia pendentes (diminuio da pr-carga e trabalho respiratrio). B. Oxigenoterapia - oferecer fraes crescentes com o objetivo de manter SO2 > 90%. C. Acesso venoso perifrico. D. Monitorizao. E. Administrar dinitrato de isosorbida 5mg, via sublingual, a cada 5 minutos, at 15mg e se a PAS > 90mmHg. F Morfina 1 a 3mg EV a cada 5 minutos .

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Edema Agudo Pulmonar Cardiognico

Cardiologia

monitorar nvel de conscincia, freqncia respiratria e presso arterial. G. Furosemida: 0,5 a 1mg/kg via intravenosa; aplicar o dobro da dose aps 20 minutos, se necessrio; em caso de uso do diurtico nas ltimas doze horas, aplicar o dobro da dose tomada; em caso de insuficincia renal - aplicar 100 a 200mg. Medidas de Segunda Linha A. Evidncias de isquemia miocrdica e PAS > 100mmHg = Nitroglicerina IV 5m/min at 200m/min. B. Emergncia hipertensiva, na ausncia de isquemia miocrdica, ou disfunes valvares agudas como insuficincia mitral ou artica = Nitroprussiato de Sdio IV 0,5 a 5m/Kg/min.

C. Disfuno ventricular esquerda e PAS 70 a 100mmHg = Dobutamina 2 a 20m/kg/min. D. Sinais e sintomas de choque e PAS 70 a 100mmHg = Dopamina 2,5 a 20m/kg/ min. E. Considerar ventilao no invasiva com presso positiva em vias areas na hipoxemia refratria. F. Considerar intubao orotraqueal e ventilao invasiva nas condies abaixo: - Hipoxemia refratria e acidemia por acidose respiratria progressiva; - Rebaixamento do nvel de conscincia; - Fadiga de musculatura respiratria; - Presena de IAM com supra de ST, com o intuito de reduzir consumo de O2 e permitir interveno hemodinmica mais segura.

Molstias Infecciosas

Encefalite por Toxoplasma

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CONSULTOR: Dcio DiamentINTRODUO A encefalite por toxoplasmose ocorre principalmente em indivduos imunocomprometidos, sendo a principal causa de leso do SNC em pacientes com AIDS no Brasil. Outras imunodeficincias, congnitas ou adquiridas, tambm podem cursar com neurotoxoplasmose e seu desenvolvimento resulta da reativao de parasitas latentes presentes nos tecidos, inclusive no crebro. A infeco primria se d geralmente na infncia e os cistos de Toxoplasma gondii ficam latentes no organismo, sendo reativados quando h queda da imunidade. DIAGNSTICO 1 - Clnico Alteraes do nvel de conscincia, desde desorientao e agitao at coma, passando por alteraes psiquitricas. Paresias, hemiparesias e comprometimento de pares cranianos; sinais cerebelares e extrapiramidais. A evoluo focal e subaguda em 58 a 89% dos casos e pode ser de incio abrupto, com convulses e hemorragia cerebral em cerca de 15 a 25% dos indivduos afetados. Anormalidades da fala, convulses, cefalia, fraqueza e queda do estado geral acompanham o quadro. Doena de base com imunodepresso: AIDS, neoplasias, etc. 2 - Laboratorial especfico Isolamento do T. gondii em cultura de clulas ou inoculao em camundongos: requer laboratrio capacitado a realizar culturas de clulas ou com biotrio. Geralmente estes mtodos esto restritos a poucos laboratrios de referncia e no esto disponveis para uso rotineiro. Bipsias e anatomia patolgica: melhores resultados so obtidos quando a tcnica da

imunoperoxidase aplicada. Deteco do DNA do parasita por PCR: ainda experimental, mas j testada com sucesso em vrios tipos de tecidos e fludos corpreos. Sorologia: os mtodos sorolgicos so largamente utilizados para o diagnstico e acompanhamento de pacientes acometidos de toxoplasmose. Entretanto, problemas de sensibilidade e especificidade so observados e resultados falso-positivos e falso-negativos so freqentes. Boa parte da populao tem anticorpos antitoxoplasma circulantes no plasma em ttulos relativamente altos, o que dificulta o diagnstico ainda mais. Alm disso, indivduos imunocomprometidos podem apresentar reaes de fraca intensidade ou mesmo no apresentar produo de anticorpos, tornando a sorologia intil. Infeces recentes geralmente apresentam ttulos elevados de anticorpos da classe IgM. Todavia, estes anticorpos podem ficar em circulao por perodos prolongados, de at dois anos, trazendo mais um empecilho ao diagnstico da doena na fase aguda. O teste da avidez de anticorpos da classe IgG pode ser de valia nestas situaes, pois um resultado mostrando baixa avidez sugere que a infeco recente. A dosagem de anticorpos antitoxoplasma no LCR, quando positiva, sugere infeco do SNC, desde que acompanhada do quadro clnico e radiolgico tpico. Muitas vezes no possvel estabelecer o diagnstico especfico e o paciente acaba sendo tratado empiricamente, com base nos achados clnicos, exames inespecficos e radiolgicos. Se houver resposta teraputica em duas a trs semanas de tratamento, com 90% de reduo das leses, o diagnstico fica estabelecido pela prova teraputica. 3 - Exames inespecficos Hemograma: incaracterstico. Tomografia computadorizada de crnio: apresenta leses tumorais, nica ou mltiplas, com efeito de massa e captao anelar de contraste, localizadas principalmente em ncleos

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Encefalite por Toxoplasma

Molstias Infecciosas

da base e transio cortico-subcortical. Lquor: inespecfico com pleiocitose leve a moderada a custa de linfcitos, com aumento de protenas, geralmente sem hipoglicorraquia. Outros: bioqumica srica, contagem de linfcitos CD4 e CD8, sorologia para HIV, etc. 4 - Diferencial Abcesso ou granuloma cerebral. Neoplasias cerebrais. Linfoma do SNC. Doena de Chagas. LEMP. TRATAMENTO 1 - Induo ou ataque: Sulfadiazina: 1 a 1,5g VO 6/6 horas (mximo = 8g/dia) ou Clindamicina: 600mg VO ou IV 6/6 horas (at 4,8g/dia) + Pirimetamina: 200mg VO no 1 dia e 50

a 100mg/dia VO + cido folnico: 10 a 20mg/dia VO por trs a seis semanas. 2 - Supressivo ou manuteno para imunocomprometidos: Sulfadiazina: 0,5 a 1g VO 6/6 horas + Pirimetamina: 25 a 50mg/dia VO + cido folnico: 10 a 25mg/dia VO por tempo indeterminado. 3 - Alternativas sulfadiazina: Claritromicina: 1g VO ou IV 12/12 horas. Azitromicina: 1,2 a 1,5g/dia VO. Dapsona: 100mg/dia VO. Atovaquona: 750mg VO 12/12 horas. Estes medicamentos devem ser utilizados em conjunto com a pirimetamina e o cido folnico. 4 - Corticides: para pacientes com edema cerebral e hipertenso intracraniana. A dexametasona pode ser usada nas doses habituais.

Metabolismo

Encefalopatia Heptica

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CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha COLABORADOR: Maria Rosenete S. DEsteDEFINIO Disfuno do sistema nervoso central, potencialmente reversvel, devida a insuficincia heptica que pode instalar-se nas falncias agudas ou crnicas. FISIOPATOLOGIA Substncias nitrogenadas provenientes do intestino atuam de modo adverso nas funes cerebrais. Estes componentes que chegam a circulao sistmica como resultado de diminuio da funo heptica ou shunts porto sistmicos, ao atingirem o crebro modificam os neurotransmissores, responsveis pela conscincia e comportamento. A amnia, principal substncia relacionada patognese da encefalopatia heptica, liberada por rins e msculos, alcanando nveis maiores na veia porta. Em hepatites agudas fulminantes, nveis de amnia srica maiores que 200mcg/dL tem sido associadas a risco elevado de herniao cerebral. No h correlao entre a amonia srica e o nvel de conscincia, porm a amonemia se correlaciona bem com o nvel de amnia no liquor. ASPECTOS CLNICOS Apresenta-se mais comumente como desenvolvimento de um estado confusional agudo que evolui para encefalopatia aguda. A encefalopatia aguda pode sobrepor-se tanto a quadros de falncia heptica fulminante quanto a quadros crnicos (cirrticos). A encefalopatia pode apresentar-se seguindo diversos subtipos: Encefalopatia recurrente: Manifestao de encefalopatia em pacientes cirrticos na ausncia de fatores predisponentes.

Encefalopatia persistente: Os dficits neurolgicos no revertem totalmente Encefalopatia mnima ou subclnica: Mais frequente. Pouco evidente em exames clnicos por suas anormalidades cognitivas moderadas sendo somente reconhecidas atravs de testes psicomtricos ou neurofisiolgicos.

DIAGNSTICO Histria de doena heptica prvia, aguda ou crnica Existncia de fatores predisponentes Histria prvia de encefalopatia heptica Avaliao do grau de disfuno heptica e possveis alteraes circulatrias (trombose, shunt portal espontneo, Shunt intraheptico transjugular portosistmico) Sinais clnicos Asterix Fetor hepaticus OBSERVAO O diagnstico de etiologia heptica para encefalopatia diagnstico de excluso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnostico diferencial faz-se com: Desordens metablicos Infeces Doenas vasculares cerebrais Leses cerebrais com efeito de massa EXAMES DIAGNSTICOS Eletroencefalograma Imagem Puno lombar (quando a sintomatologia sugere irritao menngea) Testes neuropsicologicos Amonemia (til na avaliao inicial se existe dvida quanto a presena de doena heptica)(O seguimento com amonemia no substitui a avaliao seriada do nvel de conscincia e no determinado se existe

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Encefalopatia Heptica

Metabolismo

relao entre amnia sangunea e edema cerebral) CLASSIFICAO Dois crittios so os mais comumente usados: West Haven Estgio 0 Ausncia de alteraes detectveis comportamentais ou de personalidade Estgio 1 Falta de conhecimento bsico, encurtamento do perodo de ateno, hipersonia ou insonia, inverso do padro de sono, asterix detectvel Estgio 2 Letargia ou apatia, desorientao, comportamento inapropriado, fala empastada Asterix claro Estgio 3 Desorientao. Comprometimento bizarro, semi-estupor ou estupor. Asterix geralmente ausente Estgio 4 Coma Escala de Glasgow Tratamento A . Cuidados de suporte Fundamentais durante todas as fases da encefalopatia heptica e envolvem uma equipe multiprofissional Preveno de quedas Considerar intubao traqueal Terapia nutricional adequada B. Identificao e remoo dos fatores de risco Sangramento digestivo (observao das caractersticas das fezes e/ou aspecto de drenagem da SNG) Infees (peritonite espontnea (ascite), pneumonia) Disturbios hidroeletrolticos (insuficincia renal, alcalose metablica, hipopotassemia, desidratao e uso indiscriminado de diurticos)

Medicao psicoativa (benzodiazepnicos, opioides) Constipao Piora aguda da funo heptica em pacientes com cirrose (hepatite alcolica, trombose de veia porta) C. Manejo nutricional Restringir protenas na encefalopatia aguda Evitar ao mximo perodos de restrio protica e retornar assim que possvel objetivando 1,2 g / kg /dia (entre 1g a 1,5g) Suplementao de Zinco Considerar o uso de aminocidos de cadeia ramificada no hepatopata crnico que aumenta a tolerncia a protena D. Reduo da carga de nitrognio do intestino Limpeza intestinal (ponto fundamental) para a reduo dos nveis de amnia intraluminal e da colonizao bacteriana. As drogas preferveis so os dissacardeos no absorvveis (lactulose), que podem apresentar como efeitos colaterais: flatulncia, clicas, diarria acentuada (desidratao/ hiper natremia). A dose recomendada de 45 ml VO de h/h at acontecer evacuao, quando se faz ajuste da dose para dois a trs episdios. Na encefalopatia crnica no h necessidade da dose horria inicial. A antibioticoterapia alternativa aos dissacarideos: Neomicina 3 a 6 g/dia VO por 1 a 2 semanas Neomicina 1 - 2 g/ dia VO crnicos Metronidazol 250 mg duas vezes Drogas que afetam a neurotransmisso O flumazenil pode ser empregado na dose de 1mg EV em bolus em pacientes com encefalopatia e suspeita de uso de BZD e a bromocripitina 30 ml 2 x VO crnicos sem resposta a outras teraputicas Manejo da circulao esplncnica Ocluso das colaterais porto sistmicas

Metabolismo

Encefalopatia Heptica

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por tcnicas radiolgicas, somente em centros com experincia e quando as outras medidas falharam Pacientes crnicos Em pacientes com cirrose heptica, sob risco de novos episdios de encefalopatia: Controlar potenciais fatores precipitantes fazendo: profilaxia de sangramento de varizes de esfago, peritonite espontnea Uso criterioso de diurticos

Evitar medicao psicoativa

Pacientes candidatos a transplante Aqueles pacientes candidatos a transplante devem ser encaminhados a Centros de Transplante aps o pri