UOC ENDOCRINOLOGIA NOCSAE dr. Mario Bondi

Complicanze mediche della chirurgia bariatrica

Obesità Modena

Interventi restrittivi 1) Riduzione del volume gastrico -apporto di nutrienti -fluidi 2)Ipo/acloridria -assorbimento di ferro -assorbimento di calcio -estrazione di folati -PPI 3) Deficit di fattore intrinseco -vit B12

Obesità Modena

By-pass gastrico 4) Esclusione duodenale -assorbimento di Ca e Fe -ridotta azione dei sali biliari sul bolo alimentare -FFA nel tratto enterico distale -saponificazione con Ca++ -permeabilità mucosa -iperossaluria -vitamine liposolubili 5) Funzione pilorica -bolo iperosmolare -risposta enterica motoria -serotonina -GLP-1

Obesità Modena

Un elevato Indice di Massa Corporea non è indice di

buona nutrizione

Obesity Surgery (2009) 19:66-73

Obesità Modena

Indici nutrizionali più scadenti

per Indici di Massa Corporea più elevati

Obesity Surgery (2009) 19:66-73

Obesità Modena

Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera

Obesità Modena

Vitamina B12 Riserva epatica (90%) circa 10 mg Fabbisogno 3-5 mcg/die Insorgenza di sintomi carenziali lenta Acido Folico Riserva tissutale 10-20 mg Fabbisogno >50 mcg/die Sintomi carenziali (anemia megaloblastica) dopo poche settimane Carenza marziale

Anemia multifattoriale Somministrazione di multivitaminici solitamente sufficiente nel 1 anno Regolare controllo dei livelli circolanti di B12 e folati Emocromo, ferritinemia Supplementazione a cicli/continua a basso dosaggio Ferro e.v.

Anemia nel paziente bariatrico

Obesità Modena

Tiamina Riserva tissutale 30-50 mg Fabbisogno relativo alla quota di CHO presente nella dieta 1-2 mg/die Ruolo fondamentale nel ciclo di Krebs Neuropatia periferica Encefalopatia: diplopia, atassia cerebellare, confusione, acidosi lattica, coma Fattori precipitanti: malnutrizione associata a vomito Emergenza medica Assorbimento intestinale limitato da un trasporto Na dipendente saturabile Generosa supplementazione parenterale da associare sempre alla nutrizione - Practical Gastroenterology, June 2009

Encefalopatia di Wernicke

Obesità Modena

Obesità = maggiore densità minerale ossea Pro: Contra: -Aromatasi adipocitaria (E2) -Ipogonadismo

-Carico meccanico -Sedentarietà

-Dati molto limitati per bmi elevati -Errore sistematico DEXA

Clev Clin J of Medicine 2008; 75; 5: 333-343

Chirurgia bariatrica e densità minerale ossea

Obesità Modena

Chirurgia bariatrica e densità minerale ossea

Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 165-174

Decremento ponderale 10% =

Decremento BMD 1-3%

Obesità Modena

Chirurgia bariatrica e rischio fratturativo

Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 165-174

Obesità Modena

Chirurgia bariatrica e densità minerale ossea

• Deficit vit D e calcio • Iperparatiroidismo secondario

• Scarico • Attivazione osteocitaria

RIDUZIONE BMD PTH-INDIPENDENTE

JCEM 2004; 89 (3): 1061-1065

• Leptina • Serotonina • Adiponectina

?

Obesità Modena

-Valutazione preliminare del metabolismo fosfo-calcico

Calcio e fosforo plasmatici e su urine delle 24 ore PTH e vit D

-Garantire le necessarie integrazioni già prima dell'intervento -DEXA -Energica supplementazione con Calcio per os

2 g nel by-pass, 1 g nella sleeve; personalizzazione -ATTIVITA’ MOTORIA -Adeguato apporto proteico -Controllo periodico -Difosfonati ? AACE/TOS/ASMBS Guidelines 2013

Obesità Modena

Nefrolitiasi nel paziente bariatrico

Fattori di rischio

•Diuresi •Ossalati urinari •Citrati urinari •Calcio urinario

• Idratazione • Acido citrico • Piridossale • Calcio • Dieta • Idroclorotiazide • Controllo ecografico

Kidney Int 2011; Feb; 79 (4): 393-403

Obesità Modena

• Restrizione CHO semplici • Acarbose • Octreotide

Obesità Modena

• Ipersecrezione GLP-1

• Effetto trofico insulare

• Nesidioblastosi

• Octreotide

• Chirurgia

JCEM 2007 92 (12): 4678-4685

Obesità Modena

Maschio, 53 aa, inviato dall'ortopedico per lombalgia ed astenia Obiettivamente kg 118 (bmi 44). TA 130/80 mmHg f.c. 88r Fegato debordante dall'arcata costale Tiroide palpatoriamente nei limiti Linfedema inveterato agli arti inferiori, non ulcere trofiche attive Astenia, mialgie, inappetenza, allettamento In anamnesi by-pass gastrico 2005, con colecistectomia Peso pre-intervento kg 228; Precedente diagnosi di fibromialgia Vive solo. Non effettua visite di controllo per il postbariatrico da 6 anni Tp domiciliare: -Pregabalin 75 mg 1 + 1 al dì -Furosemide 25 mg 3 cp alla settimana -Fans al bisogno

Obesità Modena

RICOVERO OSPEDALIERO

G. Bianchi 6.80 migl/mmc; linfociti 740 G. Rossi 1.42 mil/mmc Ca 6 mg/dl (8.5-11) Emoglobina 5.8 g/dl P 4.6 mg/dl (2.5-5.1) Ematocrito 16.8 % Mg 1.5 mg/dl (1.6-2.6) MCV 117* fl Ferritina 396* ng/ml (14-300) Prot. Tot 5.7 g/dl (6-8) B12 89 pg/ml (200-960) Albumine 50.1 % (55.8-66.1) Folati 1 ng/ml (3-15) Transferrina 153 mg/dl (200-360) vit D < 4 ng/ml Anisopoichilocitosi ++ PTH intatto 196* pg/ml (15-88) Emazie a lacrima + P Alk 324* U/L (38-126) Emazie a bastoncino + Urea 58* mg/dl Acantociti + Creatinina 1.5* mg/dl Alcuni schistociti Glucosio 88 mg/dl Calcio urine 24 h (1700 cc) 12 mg/24 ore (100-300) Acido Urico 7.1* mg/dl ECO ADDOME negativa per nefrolitiasi Trasfusione di E.C. Sospensione furosemide Multivitaminici parenterali Terapia con SSRI Alimentazione per os Difosfonati (Clodronato i.m.) Carbonato di calcio 2g al dì Eparmefolin i.m. Vit D 50.000 U al mese Tp marziale per os

Obesità Modena

MOC INIZIALE Region Area (cm2) BMC (g) BMD (g/cm2) T-score Z-score L1 11.98 8.57 0.729 -3.3 -3.0 L2 11.96 8.71 0.728 -3.3 -3.0 L3 11.06 8.15 0.737 -3.4 -3.0 L4 12.50 9.23 0.739 -3.2 -3.0 Total 47.50 34.66 0.733 -3.5 -3.0 Neck 5.23 2.78 0.531 -2.9 -2.2 Troch 11.86 6.45 0.544 -2.0 -1.9 Osteomalacia STOP difosfonati Tp marziale per os Dibase fiale 300.000 U 1 alla settimana per os Multivitaminico 1 al dì per os B12 e Ac folico per os ciclo di un mese, quindi 1 dose settimanale Calcio carbonato 4 g al dì Controllo periodico di calcio plasmatico ed urinario; calcio urinario indosabile senza furosemide Revisione dietistica, ottimizzazione dell’apporto proteico e calorico Visite bimestrali Coinvolgimento dei familiari

Obesità Modena

RIVALUTAZIONE AMBULATORIALE A 8 MESI

Peso kg 126.4 Recupero motorio: 30’ di cammino al giorno G. Bianchi 9.70 migl/mmc; linfociti 1645 G. Rossi 4.92 mil/mmc Ca 9.1 mg/dl (8.5-11) Emoglobina 13.8 g/dl P 3.6 mg/dl (2.5-5.1) Ematocrito 40.8 % Mg 1.9 mg/dl (1.6-2.6) MCV 95 fl Ferritina 116 ng/ml (14-300) Proteine tot 7.3 g/dl (6-8) B12 584 pg/ml (200-960) Albumine 56.1 % (55.8-66.1) Folati 11 ng/ml (3-15) Transferrina 203 mg/dl (200-360) vit D 34 ng/ml PTH intatto 56 pg/ml (15-88) Urea 48 mg/dl P Alk 114 U/L (38-126) Creatinina 1.2 mg/dl Acido Urico 5.1 mg/dl Diuresi 2400 cc Calciuria 24 h 34 mg (100-300)

Obesità Modena

MOC 2 ANNI Region Area (cm2) BMC (g) BMD (g/cm2) T-score Z-score L1 11.02 11.87 1.077 0.0 0.4 L2 11.73 11.42 0.973 -1.1 -0.7 L3 14.85 13.65 0.919 -1.7 -1.3 L4 17.56 18.16 1.034 -0.5 -0.1 Total 55.17 55.09 0.999 -0.8 -0.5 Neck 5.27 4.56 0.865 -0.5 0.3 Troch 10.05 8.20 0.816 0.3 0.6

Obesità Modena