Università degli studi di Perugia

Facoltà di Medicina e Chirurgia

corso di Laurea in Infermieristica A.A. 2016/2017

INSEGNAMENTO:

EVIDENZE SCIENTIFICHE INFERMIERISTICHE

Dispensa seconda parte

a cura dei docenti Rosita Morcellini e Nicola Ramacciati

rosita.morcellini@ospedale.perugia.it ; nicola.ramacciati@ospedale.perugia.it

LE LINEE GUIDA

che cosa sono?

Secondo la definizione ormai ritenuta classica (Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from

their development to use. Washington DC, National Academic Press, 1992) le linee-guida sono

"raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte da un gruppo di lavoro multidisciplinare e basate

sulle migliori evidenze scientifiche, con lo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le

modalità assistenziali più appropriate in specifiche condizioni cliniche".

Per esempio, le linee-guida per l’inserimento e la gestione del catetere venoso centrale verranno prodotte

sulla base delle migliori evidenze disponibili in letteratura da un gruppo di lavoro costituito dai

professionisti medici, infermieri, biologi, tecnici di laboratorio e farmacisti impegnati, a vario livello, nella

gestione dei pazienti portatori di cateteri venosi centrali e conterranno le indicazioni sulle modalità

assistenziali più appropriate da adottare durante l’inserimento, la gestione e la rimozione del catetere

venoso centrale.

Esempio di raccomandazione:

Le Linee Guida a cosa servono?

A trasferire nella pratica clinica le conoscenze scientifiche disponibili facendone una sintesi (lettura e

interpretazione da parte del gruppo di lavoro multidisciplinare).

Le linee guida nascono quindi per rispondere ad alcune esigenze fondamentali:

Nella scelta della sede di inserzione è necessario tenere conto anche delle possibili

complicanze meccaniche, della sicurezza della sede e della situazione anatomica nel singolo

paziente.

(Raccomandazione IA)

assicurare il massimo grado di appropriatezza degli interventi riducendo al minimo quella

parte di variabilità nelle decisioni cliniche che è legata alle carenze di conoscenze e alla

soggettività nella definizione delle strategie assistenziali. L’elaborazione e l’implementazione

di linee-guida clinico-organizzative basate sulle evidenze scientifiche si sono rivelate, in studi

clinici controllati e randomizzati ed in metanalisi di trial clinici randomizzati, uno strumento

efficace nell’indurre una modifica in senso migliorativo degli interventi sanitari e, almeno in

alcuni studi, degli outcomes clinici. Dal punto di vista organizzativo e gestionale inoltre, le linee

guida potrebbero costituire anche nella realtà italiana uno strumento per indirizzare le scelte e

le decisioni nel senso della efficacia e della appropriatezza ed uno strumento di lavoro e di

indirizzo programmatico a livello dipartimentale.

facilitare l’integrazione operativa tra professioni diverse;

La diversa cultura professionale ed organizzativa presuppone un superamento della autoreferenzialità

verso una fattiva collaborazione, quindi una condivisione di obiettivi fra professionisti e servizi per offrire

una assistenza realmente centrata sulle esigenze del paziente

tutelare il professionista;

Gli operatori sanitari dovrebbero, nella loro pratica clinica, confrontarsi con il contenuto di LG che, se

correttamente elaborate ed aggiornate, possono contenere “le regole dell’arte” astrattamente applicabili.

La responsabilità della scelta del trattamento da praticare compete agli operatori sanitari che hanno in

cura il paziente e, quindi, spetta a loro di verificare se nel caso specifico si deve seguire l’indicazione

contenuta nella LG o è più opportuno discostarsene. In questi casi, tuttavia, è buona norma esplicitare e

documentare le motivazioni che hanno indotto a scelte in disaccordo con quanto raccomandato dalla LG.

la mancata applicazione delle linee guida non costituisce automaticamente una prova di “malpractice”. Le

linee guida infatti fanno riferimento ad un “paziente astratto”, non a quel particolare paziente che il medico

deve in concreto curare, con la sua complessità clinica, la sua specificità patologica e le sue preferenze.

Le linee guida, se correttamente applicate, non deresponsabilizzano il medico e gli altri operatori sanitari,

ma rendono invece più evidente il loro dovere di motivare le scelte dei comportamenti di cura.

In conclusione, non sono consigliabili né atteggiamenti di applicazione acritica delle LG a tutti i pazienti, né

di sistematico scostamento dalle LG, soprattutto se non motivato. Un uso responsabile di buone LG

dovrebbe pertanto tradursi in un miglioramento della pratica clinica ed in una facilitazione della

comunicazione e condivisione delle decisioni con il paziente ed i familiari, riducendo nei fatti le occasioni di

contrasto ed i rischi medico legali.

Riassumendo le linee guida vengono correntemente promosse:

come mezzo di miglioramento della qualità dell'assistenza,

come mezzo per ottimizzare l'esito degli interventi sui pazienti,

per scoraggiare l'uso di interventi inefficaci o pericolosi,

per migliorare e garantire l'adeguatezza delle cure,

per identificare zone della pratica clinica in cui vi è insufficiente evidenza,

per aiutare a bilanciare costi e risultati.

Linee Guida che cosa NON sono:

- un testo sacro da seguire pedissequamente;

Se la finalità delle linee guida è il miglioramento della qualità dell'assistenza attraverso la promozione di

interventi sanitari di cui sia scientificamente documentata la capacità di ottenere i beneficî clinici

desiderati, certamente vi è il timore che le linee guida finiscano per "ingabbiare" i comportamenti

professionali in una rigidità eccessiva, oscurando sistematicamente la necessità che essi siano capaci di

cogliere le specificità dei singoli pazienti e la variabilità dei contesti assistenziali.

Il timore è, in sostanza, quello di una medicina governata da una sorta di "dittatura" della ricerca e dei suoi

risultati, in cui i comportamenti professionali vengano standardizzati al punto da non essere più in grado di

riconoscere e riflettere la specificità del singolo. Questo timore è ulteriormente sottolineato dall'idea che

dietro l'esigenza di promuovere le informazioni scientifiche come riferimento alle decisioni cliniche vi sia,

magari sottaciuta, la volontà di ridurre i costi dell'assistenza, "tagliando" ciò che non sarebbe giustificato

dalle evidenze empiriche.

le scelte devono essere orientate a trovare il giusto equilibrio tra il dovere professionale di garantire ai

cittadini interventi sanitari efficaci impiegati in modo appropriato e la necessità di una pratica clinica che sia

attenta alle specificità, preferenze ed aspettative individuali.

Produzione delle Linee Guida

L’elaborazione di linee guida rappresenta una attività complessa dal punto di vista metodologico, che

richiede competenze tecniche, risorse e tempi di realizzazione non sempre disponibili a livello aziendale.

Peraltro linee guida sui più importanti aspetti e problemi assistenziali vengono prodotte dalle più

accreditate organizzazioni internazionali e sono disponibili e accessibili attraverso diversi canali informativi.

Sembra quindi si possa dire che oggi la priorità non sia tanto l’elaborazione ex novo di linee guida, quanto

l’acquisizione delle capacità critiche necessarie a valutare in che misura linee guida già disponibili siano

sufficientemente solide dal punto di vista scientifico per essere prese in considerazione per una loro

applicazione a livello locale.

La produzione delle linee guida o la loro applicazione a livello locale si articola in diverse fasi:

Definizione degli obiettivi

Individuazione del gruppo multidisciplinare di lavoro

Revisioni della letteratura già prodotta

Stesura del documento

Definizione degli obiettivi

La sezione Obiettivi identifica il problema (malattia o condizione) contenuto nelle linee guida; le strategie di

assistenza sanitaria rivolte alla risoluzione del problema; a quali pazienti le linee guida vanno applicate, e

che tipo di operatori sanitari ci si aspetta che usino le linee guida.

Per esempio:

"Valutare i benefici dell'allattamento al seno e trarre raccomandazioni per incoraggiare le donne italiane ad

allattare al seno i propri bambini. Queste raccomandazioni si riferiscono in modo specifico all'assistenza

sanitaria fornita durante l'esame medico periodico nelle strutture della medicina di base, e si intendono

destinate all'uso da parte degli operatori e dei manager sanitari."

Individuazione del gruppo multidisciplinare di lavoro

La necessità di coinvolgere nel gruppo di lavoro tutte le figure professionali interessate a vari livelli nel

processo assistenziale è stata confermata da una serie di studi empirici. La multidisciplinarietà è necessaria

per garantire:

la valutazione dei benefici e degli effetti avversi degli interventi da parte di professionalità e punti

di osservazione e valutazione diversi;

l’integrazione della dimensione organizzativa, gestionale, etica ed economica accanto a quella

dell’efficacia clinica

Reperimento della letteratura già prodotta

Il primo compito che il gruppo di lavoro dovrà affrontare e quello del reperimento della letteratura già

prodotta

Dove reperire le linee guida

Tra le banche dati più accessibili ricordiamo quella americana (National Guideline Clearinhouse), quella

canadese (CMA) e quella neozelandese (New Zelan Guidelines Group), oltre ai singoli siti di Agenzie

internazionali (SIGN, ANAES) che elencano e spesso rendono disponibile online le linee guida da loro

prodotte.

APPROFONDIMENTI

elenco di banche dati di Linee Guida con relativi indirizzi

NCG - National Guideline Clearinghouse

Importante banca di linee guida americana con motore di ricerca ed elenco di argomenti.

Fornisce un estratto delle linee guida e le compara fra di loro. Permette il collegamento con la

società che le ha prodotte per il recupero del full text

SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Banca dati di linee guida scozzese. Fornisce l’elenco raggruppato per argomenti e consente lo

scarico dei testi in formato PDF.

New Zealand - Guidelines Group

Banca dati di linee guida neozelandesi. Fornisce l'elenco aggregato per discipline con indicato

se "evidence based".

AHRQ

Agency for Healthcare Research and Quality già AHCPR

Fornisce importanti linee guida di interesse infermieristico

RCN

Istituto del Royal College of Nursing inglese che pubblica interessanti linee guida.

I documenti sono scaricabili in formato PDF.

CTFPHC

Canadian Task Force on Preventive Health Care

Sito interessante per linee guida che affrontano i temi della prevenzione.

CMA

Canadian medical association

Dispone di motore di ricerca. Documenti scaricabili in formato PDF.

eGuidelines

Linee guida on line

Institute for Clinical Systems Improvement

Linee guida on line

Programma Nazionale Linee Guida

ha in corso l'elaborazione sistematica delle Linee guida italiane, ora consultabili online

CeVEAS

Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria

CDC

Atlanta (USA)- Importante centro per il controllo e la prevenzione delle malattie infettive

Best Practice Guideline of RNAO

Valutazione critica delle linee guida reperite

Non tutte le linee guida disponibili in letteratura sono di buona qualità; lo strumento AGREE

(Appraisal of Guidelines for REsearch & Evalutation) è in grado di fornire un quadro di riferimento per la

valutazione della qualità di linee guida.

L’AGREE è una cheklist elaborata da un gruppo internazionale di ricercatori della AGREE Collaboration

grazie ad un finanziamento della Comunità Europea e consiste in 23 criteri (item) suddivisi in sei aree;

ciascuna area è rivolta ad uno specifico aspetto delle qualità di una linea guida:

obiettivo e motivazione

coinvolgimento delle parti in causa

rigore della elaborazione

chiarezza e presentazione

applicabilità

indipendenza editoriale

APPROFONDIMENTI link ad AGREE versione italiana (in bibliografia)

Stesura del documento

Nel documento occorre descrivere:

gli obiettivi

il quesito trattato

la tipologia di pazienti ai quali è indirizzata la linea guida

la composizione del gruppo di lavoro

gli utilizzatori finali

L’elaborazione del documento deve essere rigorosa e a tale scopo occorre:

-descrivere con chiarezza i metodi e i criteri utilizzati per selezionare le informazioni scientifiche

-dichiarare i livelli di evidenza/grading delle raccomandazioni, la forza delle raccomandazioni, la procedura

per l’aggiornamento e la strategia di implementazione

I livelli di evidenza delle raccomandazioni (grading)

Definire il grado di validità delle informazioni scientifiche poste alla base di una serie di raccomandazioni e

chiarire quanta importanza si attribuisce alla loro applicazione, costituisce uno dei caratteri distintivi del

processo di produzione di linee guida basate sulle prove di efficacia.

Gli attuali schemi di grading derivano per successive modificazioni e miglioramenti da quello messo a

punto (sin dal 1979) dalla Canadian Task Force on the Periodic Health Examination e successivamente

anche dalla United States Preventive Task Force.

E’ attualmente in corso un lavoro di valutazione critica e di sistematizzazione dei diversi metodi utilizzati da

agenzie e gruppi internazionali da parte di un gruppo di lavoro della Cochrane Collaboration.

In attesa che sia reso disponibile un sistema unificato e condiviso è utile definire alcuni punti fermi che

devono essere tenuti presenti nell’uso dei sistemi di grading sia per quanto riguarda la qualità delle prove "

livello di evidenza" sia per quanto riguarda la " forza delle raccomandazioni" che da esse possono essere

derivate.

Il livello di evidenza si riferisce alla probabilità che l’efficacia di un trattamento sia derivata da studi

pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici.

La forza della raccomandazione si riferisce invece alla probabilità che l’applicazione nella pratica di una

raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione, obiettivo cui la

raccomandazione è rivolta.

Il livello di evidenza dipende da:

- appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica a priori);

- rigore e qualità di conduzione e analisi dello studio (controllo dell’errore sistematico);

- dimensione dell’effetto clinico/epidemiologico misurato (controllo dell’errore casuale);

- appropriatezza e rilevanza degli indicatori di esito utilizzati (rilevanza clinico-epidemiologica).

La forza delle raccomandazioni invece dipende da:

- valutazione complessiva del livello di evidenza secondo quanto sopra definito;

- valutazione della applicabilità dello specifico comportamento contenuto nella raccomandazione;

- tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della raccomandazione;

- accettabilità culturale e sociale della specifica raccomandazione.

La maggior parte dei sistemi di classificazione dei livelli di evidenza considera come livello di prova più alto

quello che deriva le informazioni da studi controllati randomizzati e come livello più basso le prove basate

sulla opinione di esperti in assenza di dati empirici.

APPROFONDIMENTI

esempio di classificazione dei livelli di evidenza da US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ,

già AHCPR)

LIVELLO DI EVIDENZA I:

evidenza ottenuta da metanalisi di studi clinici randomizzati oppure evidenza ottenuta da almeno uno

studio clinico randomizzato, controllato, di disegno adeguato e dimensioni tali da assicurare un basso

rischio di risultati falsi positivi o falsi negativi.

LIVELLO DI EVIDENZA II:

evidenza ottenuta da almeno uno studio controllato e di disegno adeguato, ma non randomizzato oppure

evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato e quasi sperimentale, non controllato,

randomizzato.

LIVELLO DI EVIDENZA III:

evidenza ottenuta da studi ben disegnati non sperimentali descrittivi, quali ad es. studi comparativi, di

correlazione, caso-controllo.

LIVELLO DI EVIDENZA IV:

evidenza ottenuta da rapporti di comitati di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di esperti autorevoli

nel campo.

Definizione della forza delle raccomandazioni

A Evidenza buona per raccomandarne l’uso

B Evidenza discreta per raccomandarne l’uso

C Evidenza scarsa per raccomandarne l’uso

D Evidenza discreta per controindicarne l’uso

E Evidenza buona per controindicarne l’uso

Disseminazione e implementazione delle linee guida

Per DISSEMINAZIONE si intende la diffusione delle linee guida utilizzando diverse strategie che

dovrebbero includere la presentazione delle linee guida e la distribuzione del materiale cartaceo e

informatico, la spedizione delle linee guida a persone specifiche e anche gli interventi formativi. Diversi

studi hanno valutato l’efficacia di strategie differenti: la disseminazione mediante pubblicazione o

mediante spedizione diretta si è dimostra la meno efficace, ma ha il vantaggio di essere economica e

riproducibile. Le strategie che coinvolgono componenti formative, specialmente dove questo sia

specificatamente posto come obiettivo, risultano avere maggiori probabilità di produrre un cambiamento

del comportamento clinico.

La semplice disseminazione del materiale tra gli operatori sanitari ha l’effetto di aumentare la

consapevolezza dell’esistenza delle linee guida; sfortunatamente, tale conoscenza solo raramente si

traduce in una variazione del comportamento clinico. Risulta quindi chiaro che sono necessarie altre

strategie e queste devono essere accuratamente pianificate dal gruppo di lavoro.

L’elaborazione della linea guida costituisce il primo passo del gruppo. Gli studi pubblicati evidenziano come

siano molteplici i fattori che possono influire sul comportamento e quindi condizionare un tardivo o

mancato trasferimento nella pratica dei risultati della ricerca clinica: fattori di tipo culturale,

opinioni/attitudini professionali, il tipo di rapporto medico-paziente, fattori di tipo ambientale.

Proprio per questa documentata difficoltà nell’indurre un cambiamento nei comportamenti clinici, la sola

elaborazione di una linea guida non garantisce affatto che essa venga applicata; Si rende pertanto

necessaria la messa in atto di attività volte a favorirne l’implementazione.

L’IMPLEMENTAZIONE è il processo di introduzione di linee guida nella pratica corrente utilizzando

strategie di intervento appropriate, atte cioè a favorirne l’utilizzo e a rimuovere i fattori di ostacolo al

cambiamento.

La scelta della strategia di implementazione da utilizzare va fatta considerando sia la tipologia della

raccomandazione da implementare (a chi è destinata, fattori di ostacolo, argomento, ecc.) che l’efficacia

delle strategie di implementazione.

Quali strategie di implementazione funzionano?

Gli ostacoli al processo di cambiamento sono numerosi:

fattori strutturali e organizzativi (mancanza di personale o equipaggiamenti, locali non adatti, tempi stretti,

ecc.);

fattori individuali (abitudini consolidate, conoscenze, esperienza clinica, paura di perdere l’indipendenza

decisionale, ecc.);

fattori relativi all’interazione medico-paziente (scarsa comunicazione, aspettative del paziente);

fattori relativi alla Linea Guida stessa (LG troppo voluminose e difficili da utilizzare, grafica “non

accattivante”, assenza di materiale divulgativo).

La conoscenza delle specificità locali e l’esperienza clinica dei componenti del gruppo sono essenziali per

identificare i fattori locali che possono ostacolare l’implementazione delle raccomandazioni.

Una volta identificati i fattori ostacolanti è anche possibile prospettare delle tipologie di intervento

specifiche per superarli.

Cosa funziona e cosa non funziona tra gli interventi rivolti al singolo

Interventi efficaci Interventi

probabilmente

efficaci

Interventi

inefficaci

Interventi ad

efficacia non nota

Visite di facilitatori Audit and

feedback

Disseminazione

di materiale

educativo

Incentivi finanziari

Sistemi di

supporto

decisionale

(reminders,

flowchart, ecc)

Opinion leaders

locali

Incontri educativi

tradizionali (tipo

lezione frontale)

Interventi

amministrativi

Incontri educativi

interattivi

Processi di

consenso locali

Interventi integrati

Interventi mediati

dai pazienti

VISITE DI FACILITATORI. Il cosiddetto “academic detailing” consiste, analogamente a quello che

le case farmaceutiche fanno da anni con successo, nella visita sul luogo di lavoro da parte di personale

addestrato.

SISTEMI DI SUPPORTO DECISIONALE sono semplici da implementare e sono utili come sistemi di rinforzo

(ad esempio il “tascabile” allegato alle LG).

INCONTRI EDUCATIVI seminari e conferenze che non abbiano una partecipazione attiva hanno

un impatto quasi nullo. Utili sono invece gli incontri interattivi basati sul principio dell’”adult learning”:

discussione in piccoli gruppi, apprendimento basato su casi clinici, ecc.

“AUDIT AND FEEDBACK” è un processo attraverso il quale le attività (prescrizioni, uso di test

diagnostici, ecc) sono monitorate e quindi trasmesse all’operatore. Questo metodo è efficace se

il clinico riconosce la necessità di cambiare e se i dati sono credibili.

“OPINION LEADERS” LOCALI. Clinici riconosciuti dai colleghi come autorevoli/esperti; dovrebbero

essere in grado di influenzare la pratica clinica tra i colleghi.

PROCESSI DI CONSENSO LOCALI. L’esperienza maturata dai componenti del gruppo di lavoro

durante tutta la fase di discussione e sviluppo della LG rappresenta un importante processo di

consenso e fattore di facilitazione all’uso della LG nella pratica.

DISSEMINAZIONE DELLA LINEA GUIDA. La semplice disseminazione del materiale è utile per far

conoscere l’esistenza della Linea Guida, ma ciò non si traduce necessariamente in una variazione

della pratica clinica. È un intervento necessario ma deve essere associato ad altri.

INTERVENTI INTEGRATI. Una combinazione di audit e feedback, reminders, processi di consenso

locali, visite di facilitatori/opinion leader sono più efficaci dei singoli approcci.

Non si deve dimenticare che, oltre agli interventi rivolti agli operatori, sono quasi sempre necessari

interventi strutturali ed organizzativi, quali l’introduzione di nuove tecnologie, la modifica di percorsi

diagnostico-terapeutici.

Gli interventi specifici hanno maggiore incisività se sono radicati in un SISTEMA CULTURALE DI

CAMBIAMENTO complessivo volto ad assicurare un’assistenza migliore e più efficace.

Disseminazione e implementazione delle linee guida

La semplice distribuzione delle linee guida (DISSEMINAZIONE) tra i professionisti

che dovranno applicarle è un intervento necessario, ma non sufficiente alla loro

applicazione nella pratica clinica.

Si rende pertanto necessaria la messa in atto di attività volte a favorirne

l’applicazione cioè a favorirne l’utilizzo e a rimuovere i fattori di ostacolo al

cambiamento (IMPLEMENTAZIONE).

Gli interventi utili per favorire l’applicazione delle linee guida comprendono

AZIONI VOLTE AI SINGOLI operatori (interventi integrati come corsi di

formazione con modalità interattiva, reminders, audit e feedback) RADICATI in

un sistema CULTURALE DI CAMBIAMENTO complessivo

Verifica del grado di applicazione delle linee guida La possibilità di misurare la direzione ed il grado dei

cambiamenti della pratica assistenziale prodotti dalla applicazione delle linee guida costituisce un

elemento irrinunciabile di qualsiasi progetto di miglioramento della qualità, già nella fase di produzione del

documento devono essere definiti appropriati indicatori di monitoraggio. Questi indicatori devono

riguardare aspetti chiave del processo assistenziale e, dove possibile, riferirsi ad esiti clinici rilevanti per i

pazienti.

Gli indicatori possono riguardare

a) la struttura (modificazioni sulla disponibilità, accessibilità, organizzazione dei servizi;

competenza degli operatori ecc.);

b) i processi (modalità di gestione dei pazienti da un punto di vista diagnostico-terapeutico, sui costi, sugli

aspetti relazionali);

c) gli esiti (veri obiettivi del trattamento, inclusa la soddisfazione degli utenti).

Un processo di valutazione dovrebbe prevedere un’analisi della situazione corrente, prima della

formulazione della LG, e dopo il processo di implementazione, per valutare l’impatto della LG.

La valutazione della pratica corrente serve per determinare l’esistenza e l’entità del divario tra

la situazione esistente e il comportamento ottimale al quale tende la LG. Per esempio sarebbe utile una

indagine sui comportamenti adottati dagli operatori attraverso un questionario, somministrato prima

dell’elaborazione delle linee guida e ripetuto subito dopo la loro implementazione.

Questo permetterà sia di selezionare in modo più efficace gli obiettivi ai quali mira il progetto, sia di

definire meglio gli indicatori da monitorare.

La disponibilità di dati sul grado di adesione alla LG e sui cambiamenti indotti, se opportunamente

messi a disposizione degli operatori interessati, rappresenta inoltre una delle tecniche di

implementazione di maggior efficacia, nota come “audit and feedback”

La letteratura, conferma che senza questo tipo di attività di implementazione, verifica e misurazione degli

esiti, le linee guida sono destinate a rimanere del tutto ignorate nella pratica clinica e quindi inefficaci.

Verifica del grado di applicazione delle linee guida

E’ un ELEMENTO IRRINUNCIABILE di qualsiasi progetto di miglioramento della

qualità,

devono essere DEFINITI APPROPRIATI INDICATORI DI MONITORAGGIO già nella

fase di produzione del documento

I DATI RACCOLTI con il monitoraggio, se MESSI A DISPOSIZIONE prontamente

degli operatori interessati, rappresentano inoltre una delle tecniche di

implementazione di maggior efficacia (“audit feedback”).

Aggiornamento delle linee guida Per quanto riguarda l’aggiornamento, in ogni linea guida dovrebbe

essere specificata una data entro la quale il documento stesso dovrebbe essere oggetto di ri-analisi e

valutazione alla luce di nuove informazioni nel frattempo divenute disponibili.

Idealmente il modo più accurato per poter svolgere questo obiettivo è quello di eseguire una nuova

revisione sistematica della letteratura. Un approccio meno oneroso e più facilmente applicabile a livello

aziendale è quello proposto da Shekelle e collaboratori che prevede di

RICHIEDERE IL PARERE DI “ESPERTI” NEL CAMPO CLINICO IN ESAME sulla necessità di aggiornare le

raccomandazioni o di aggiungere nuove raccomandazioni, alla luce di nuove prove di efficacia (“sei a

conoscenza di nuovi studi rilevanti, relativi a questa raccomandazione?”;“gli studi più recenti sono

sufficienti per rendere necessario un aggiornamento della raccomandazione?”;“vi sono delle nuove

raccomandazioni che dovrebbero essere inserite?”)

PROCEDERE AD UNA RICERCA BIBLIOGRAFICA “FOCALIZZATA”:

su PUBMED, limitata a editoriali/commenti/review pubblicate su riviste biomediche

“maggiori” (BMJ,Annals of Internal Medicine, NEJM, JAMA,The Lancet) e su riviste specialistiche

“maggiori”.Tale scelta è basata sull’assunto che gli studi clinicamente importanti siano pubblicati

sulle riviste più importanti e siano accompagnati da un commento

su pubblicazioni secondarie (Evidence Based Medicine,ACP Journal Club)

su Clinical Evidence sulla Cochrane Library (Revisioni sistematiche e Studi randomizzati)

sulle banche dati di Linee Guida (vedi allegato 1)

Oltre a incorporare eventuali nuove informazioni, il processo periodico di revisione potrebbe permettere

l’aggiunta di una nuova sezione precedentemente non considerata e/o un’ulteriore rifinitura di un aspetto

problematico e controverso del documento. A seconda dei commenti ricevuti, dei risultati delle ricerche

bibliografiche condotte nel periodo successivo e dopo valutazione del peso delle nuove prove di efficacia

ottenute sull’argomento, IL

GRUPPO DI LAVORO DECIDERÀ QUALI DELLE SEGUENTI ATTIVITÀ EFFETTUARE:

- una rielaborazione completa della struttura delle LG;

- un semplice aggiornamento delle LG;

- rivedere gli obiettivi delle LG e riconsiderarne l’utilità alla luce della nuova realtà;

- nessuna variazione. In questo caso è molto utile comunicare agli utilizzatori che dopo

aver valutato la necessità di aggiornamento, la LG è stata giudicata ancora attuale.

Aggiornamento delle linee guida

IL GRUPPO DI LAVOR0

RICHIEDE IL PARERE DI “ESPERTI” NEL CAMPO CLINICO IN ESAME sulla necessità

di aggiornare le raccomandazioni o di aggiungere nuove raccomandazioni

(“sei a conoscenza di nuovi studi rilevanti, relativi a questa raccomandazione?”;“gli studi più

recenti sono sufficienti per rendere necessario un aggiornamento della raccomandazione?”;“vi

sono delle nuove raccomandazioni che dovrebbero essere inserite?”)

PROCEDE AD UNA RICERCA BIBLIOGRAFICA “FOCALIZZATA”

DECIDE QUALI DELLE SEGUENTI ATTIVITÀ EFFETTUARE:

- una rielaborazione completa della struttura delle LG;

- un semplice aggiornamento delle LG;

- nessuna variazione.

MODULO LINEE GUIDA

la metodologia di elaborazione di una linea guida implica alcuni elementi irrinunciabili:

LA MULTIDISCIPLINARIETÀ DEL GRUPPO CHE SVILUPPA LA LINEA GUIDA;

LA RICERCA DELLE PROVE DI EFFICACIA CONDOTTA SECONDO CRITERI DI

SISTEMATICITÀ;

LA CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI, in base alla qualità delle prove di

efficacia che le supportano;

LA IDENTIFICAZIONE DI INDICATORI DI MONITORAGGIO. E’ infatti importante

verificare nel tempo se almeno le principali raccomandazioni sono state

effettivamente implementate, indipendentemente dall’approccio adottato per

produrle, in modo da valutarne l’impatto. Per questo esse devono essere

accompagnate dalla specificazione dei benefici attesi e da indicatori appropriati che

permettano un’attività di verifica;

AGGIORNAMENTO DELLE RACCOMANDAZIONI

Bibliografia essenziale

- Istituto Superiore di Sanità," Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica

clinica. Manuale metodologico”. Roma: PNLG; 2002. Disponibile sia nel sito del Programma nazionale linee

guida (PNLG) [Testo integrale] che nel sito dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR).

- R. Grilli, A. Penna, A. Liberati, "Migliorare la pratica clinica: come promuovere e implementare linee guida"

Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 1995.

- R. Jackson, G. Feder, "Guidelines for clinical guidelines" BMJ 1998, 317: 427-28.

- Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington: National

Academic Press 1992.

- Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G, Liberati A. Practice guidelines developed by specialty societies: the

need for a critical appraisal. Lancet 2000;355:103-6 [Medline].

- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: a guideline developers’ handbook. Edinburgh: SIGN

2001 [Testo integrale].

- Hayward RSA et al, for the Evidence Based Medicine Working Group. How to Use a Clinical Practice

Guideline. JAMA 1995;274:570-4. JAMA 1995;274:1630-2 [Testo integrale].

- AGREE Collaboration. Checklist per la valutazione della qualità di linee guida per la pratica clinica. Area di

Programma Governo Clinico. Bologna: Agenzia Sanitaria Regione Emilia-Romagna; 2001 [Testo integrale].

CONVERTIRE IL BISOGNO DI INFORMAZIONE IN UNA DOMANDA

Domande di background e di foreground

Nello svolgimento della routine professionale può emergere la necessità di rispondere a due tipologie

fondamentali di quesiti:

a) quesiti di background o di fondo : riguardano informazioni e conoscenze generali intorno a una

malattia, un bisogno o un intervento.

La loro formulazione richiede due componenti essenziali:

- un introduttore interrogativo (cosa, come, quando, perché ..) con un verbo

- un bisogno, una malattia, un aspetto di una malattia, un tipo di intervento assistenziale,

diagnostico, organizzativo etc.

La necessità di formulare quesiti di background dipende dalle conoscenze e dall’esperienza che il

professionista ha in relazione a quella patologia o intervento. E’ infatti ovvio che più aumenta la

dimestichezza nei confronti di una procedura o di una patologia, meno si avrà necessità di avere

informazioni di base. Tuttavia il progredire delle conoscenze comporta che la necessità di rispondere a

quesiti di background non si annulli mai, neanche per i più esperti.

I documenti che più frequentemente forniscono le risposte ai quesiti di background sono i testi, documenti

che, per esempio, descrivono una procedura o una malattia nei suoi aspetti generali (eziologia,

epidemiologia, complicanze…). Questa è la tipologia di informazioni generalmente contenuta nei

tradizionali libri di testo che costituiscono perciò un’importante risorsa per la risoluzione dei quesiti di

background. Altri documenti a nostra disposizione sono le revisioni narrative (reperibili in banche dati

bibliografiche, su siti di associazioni, etc..), e i documenti contenuti in banche dati o accessibili su siti

professionali;

Esempi:

Quali sono le complicanze locali dell’infusione di chemioterapici?

In che modo l’insufficienza cardiaca provoca ascite?

Quali sono le principali cause di polmonite in rianimazione?

Quali sono i possibili stili di leadership del coordinatore?

Quali sono i fattori che influenzano la soddisfazione lavorativa degli infermieri?

b) quesiti clinici (o di foreground o di primo piano ): riguardano informazioni e conoscenze specifiche circa

la gestione di un particolare paziente affetto da una determinata malattia o riguardano una specifica

situazione.

Esempi

• Quali sono le conseguenze sociali del caregiver che vive con un famigliare con incontinenza

urinaria post-stroke?

• Nelle persone con demenza quanto gli interventi non farmacologici ( ambiente multisensoriale,

stimolazione tattile,..) sono efficaci nel prevenire il wandering?

• Negli infermieri neo-diplomati quali fattori influiscono sulla scelta dell’UO al loro primo impiego?

• L’uso del cuscino mammario e l’auto-compressione riduce il dolore e discomfort da mammografia? • Il rumore e la vibrazione determinata dal materasso antidecubito quanto incide sul riposo sonno e stress dei pazienti? • Interventi informativi di “richiamo” associati a materiale scritto migliorano l’aderenza alle norme di sicurezza dei lavoratori nei cantieri? La loro formulazione corretta richiede tre/quattro componenti essenziali che possono essere riassunti dall’acronimo PIO/PICO: P Patient - paziente o problema: (descrizione accurata del tipo di paziente) I Intervention - intervento o esposizione (una causa, un fattore prognostico, un trattamento): descrizione accurata dell’intervento su sui si vogliono avere informazioni C Comparison - intervento di controllo (se necessario): descrizione accurata dell’intervento di confronto O outcome- risultato/i o esito/i: descrizione dell’esito/i che si vorrebbe/ro ottenere o evitare con l’intervento

COME FARE UNA RICERCA DELLA LETTERATURA (BIBLIOGRAFICA)

decidere gli obiettivi della ricerca sulla base dei problemi rilevati

formulare il quesito in maniera corretta e individuare le parole chiave e il disegno degli studi più rilevante

per tipo di problema che volete risolvere

identificare a quale banche dati potete avere accesso es. : CINAHL, MEDLINE, COCHRANE LIBRERY, ecc.

Non scoraggiarsi ai primi insuccessi!

decidere gli obiettivi della ricerca sulla base dei problemi rilevati

i problemi insorgono durante la pratica assistenziale, quando rileviamo una differenza tra le nostre

conoscenze e i bisogni del paziente. I problemi che hanno priorità ad essere risolti sono quelli più

importanti per il benessere del paziente, quelli più rilevanti (anche dal punto di vista economico) e quelli

più ricorrenti.

Formulare il quesito in maniera corretta e individuare le parole chiave.

La prima fase del processo di ricerca delle evidenze è rappresentata dalla formulazione del quesito e cioè

formulare una domanda pertinente alla quale sia possibile rispondere.

Per essere efficace nella ricerca della risposta, è necessario che la domanda sia posta chiaramente. La

maggior parte dei quesiti clinici può essere formulata nei termini di una semplice relazione tra il paziente,

una qualche esposizione ad un trattamento ad un test diagnostico, ad un agente potenzialmente dannoso)

ed uno o più precisi esiti di interesse.

Dovendo risolvere un caso molto complesso, può essere utile esaminarlo fase per fase, individuato il

problema è possibile costruire il quesito. Le domande devono essere direttamente riferite al problema del

paziente e devono essere costruite in modo da poter permettere di indirizzare la ricerca verso risposte

precise e rilevanti.

In pratica quesiti ben costruiti contengono solitamente 4 elementi:

il paziente o il problema da risolvere o la situazione da indagare

il tipo di intervento, sia esso spontaneo o relativo al disegno clinico

un confronto tra interventi, se indicato nel caso in questione

l’esito o gli esiti che ci interessano

per ricordarsi questi elementi possiamo memorizzare l’acronimo PICO:

PATIENT (paziente o problema o situazione)

Chiedersi “Come descrivere un gruppo di pazienti simili al

mio”

INTERVENTION (intervento o esposizione)

Chiedersi

“Quale intervento principale sto prendendo in

considerazione”

COMPARISON (intervento di controllo)

Chiedersi

“Qual’è la principale alternativa da comparare

all’intervento prescelto?”

OUTCOME (esiti, risultati)

Chiedersi

“Che cosa spero di ottenere? O che cosa questo

intervento può realmente produrre?”

Esempio di ricerca

Punto di partenza: quesito in forma “narrativa”

Nelle vostra terapie intensiva, le visite dei familiari sono limitare solo ad alcune fasce orarie, volete sapere

se esistono studi che dimostrano scientificamente l’utilità di questa pratica.

Trasformazione del quesito con PICO:

Patient o problema o situazione da indagare: le visite nelle terapie intensive

Intervention la durata delle visite

Comparison: confronto tra terapie intensive “aperte” e terapie intensive “Chiuse”

Outcome: beneficio per il paziente ricoverato

Parole chiave: terapie intensive, visite ai pazienti

Esempio: quesito in forma “narrativa”

Nella vostra struttura l’episiotomia viene eseguita di routine a tutte le donne per la prevenzione

dell’incontinenza urinaria del post-partum; volete sapere se esistono studi che dimostrano l’efficacia di

questa tecnica.

Trasformazione con PICO

Patient o problema: donne partorienti

Intervention: episiotomia

Comparison: confronto tra l’episiotomia e nessun trattamento

Outcome: prevenzione dell’incontinenza urinaria

Parole chiave per la ricerca: episiotomia, incontinenza urinaria

Esempio: quesito in forma “narrativa”

Nella vostra struttura viene eseguita la ginnastica vescicale a tutti i pazienti prima di rimuovere il catetere

vescicale. Esistono evidenze scientifiche per giustificare questa pratica?

Trasformazione con PICO

Patient o problema: paziente cateterizzato

Intervention: ginnastica vescicale

Comparison: confronto tra ginnastica vescicale e nessun trattamento

Outcome: prevenzione dell’incontinenza urinaria

Parole chiave: catetere vescicale, ginnastica vescicale, prevenzione incontinenza

Le parole chiave individuate serviranno per costruire la stringa di ricerca per interrogare la banca dati

individuata es. Meline, Cinahl, Cochrane Library.

Correlare tra loro le parole chiave Dopo che abbiamo individuate e generato quindi una lista di parole chiave dobbiamo legarle insieme per dare la combinazione dei componenti necessari alla domanda. Per fare questo ci vengono in soccorso gli “OPERATORI BOOLEANI”. Gli Operatori Booleani Se vogliamo includere nella nostra ricerca solo citazioni in cui entrambi i concetti sono presenti usiamo AND. Il NOT è un operatore restrittivo e disgiuntivo: esclude infatti i record che contengono un dato termine. L’operatore OR corrisponde alla somma logica di due o più termini; trova tutte le citazioni che contengono ALMENO UNO di essi.

Altro aspetto rilevante da considerare quando si vuole fare una ricerca della letteratura e

La scelta del disegno degli studi più rilevante per il tipo di problema che volete risolvere.

Quesito domanda Disegno degli Studi

Terapia Trattamento Quali benefici o danni potrà

portare l’intervento?

Quando è opportuno intervenire?

Quali pazienti devono beneficiare

dell’intervento?

RCT

Eziologia (causa o sul danno) L’esposizione al quel fattore

provoca la malattia?

Caso-controllo, Coorte

Prognosi Il paziente colpito da ictus

cerebrale che possibilità ha di

riprendere la sua attività

lavorativa?

Caso-controllo, Coorte

Sentimenti, percezioni, fenomeni

complessi

Come il paziente percepisce il mio

ruolo di infermiere?

Quali informazioni dare al

paziente? Come dare informazioni

ai familiari del paziente?

Studi qualitativi

Tutti i tipi di quesiti Revisioni sistematiche di studi

primari

Il concetto di “ZONA GRIGIA”

In molti settori della medicina non esiste ricerca di buona qualità, ma numerose ed ampie zone grigie dove

esiste incertezza sull’efficacia di un intervento diagnostico-terapeutico e/o delle sue alternative.

Tuttavia questo non può determinare la paralisi decisionale, perchè l’EBM richiede di fondare le decisioni

cliniche sulle migliori evidenze “disponibili” e non sulle migliori evidenze “possibili” che in alcune aree per

motivi etici, economici o metodologici potrebbero non essere mai disponibili. Come sappiamo alcuni

aspetti dell’assistenza infermieristica, ostetrica e riabilitativa sono difficili da formalizzare per una ricerca.

Per esempio come registriamo aspetti di assistenza come la fiducia, l’empatia o l’essere presenti?

La delimitazione delle aree grigie deve costituire un riferimento oggettivo per la pianificazione dei futuri

progetti di ricerca.

RICERCARE LE MIGLIORI FONTI DI INFORMAZIONE

Dove cercare le migliori informazioni: le forme editoriali

Le forme editoriali si possono distinguere in:

1 forme tradizionali di aggiornamento (trattati/libri, riviste)

2 banche dati (Medline, Embase, Cinahl, PsycINFO, Cochrane Library, Tripdatabase)

3 nuove forme editoriali (riviste di editoria secondaria, Clinical Evidence)

1 Forme tradizionali di aggiornamento

Prima di descrivere le diverse tipologie di forme editoriali che possiamo consultare per il nostro

aggiornamento continuo ricordiamo che la fonte più disponibile e preziosa è rappresentata dal collega più

esperto con il quale possiamo confrontare i nostri dubbi e acquisire motivazioni che derivano dalla sua

esperienza. Tuttavia non tutti i quesiti possono essere risposti con i dati derivanti dall’esperienza anche

perché spesso non sono generalizzabili.

Trattati/libri: sintetizzano le conoscenze disponibili relative ad uno o più settori della medicina e

costituiscono la fonte di aggiornamento più utilizzata dai professionisti, ma contribuiscono a ritardare

l’introduzione di interventi efficaci ed al mancato abbandono di procedure inefficaci e/o dannose. Il ruolo

educativo dei trattati/libri rimane indiscusso, in quanto trasmettono un grande volume di conoscenze e

rispettano un ordine e una sistematicità che facilitano l’apprendimento.

Nella pratica professionale sono uno strumento di riferimento per i quesiti di background; molto meno per quelli di foreground. Infatti se volessimo usarli per quesiti di foreground i trattati/libri tradizionali presentano diversi limiti: - la selezione delle evidenze scientifiche non è mai sistematica ne segue criteri espliciti, per cui spesso costituiscono un mix inestricabile fra l’opinione/esperienza degli autori e gli studi clinici originali, abitualmente riportati in numero insufficiente - sono datati al momento della pubblicazione: infatti occorrono in media due anni per la stampa, gli autori si riferiscono a lavori ancora precedenti e bisogna considerare anche i tempi necessari per l’eventuale traduzione in lingua italiana - gli indici analitici poco dettagliati limitano la ricerca di specifici quesiti clinici - la bibliografia è a volte limitata a poche voci, talora nemmeno richiamate nel testo. Alcuni limiti dei trattati tradizionali possono essere superati da quelli elettronici che vengono aggiornati continuamente, hanno una bibliografia molto ricca e aggiornata. Di questi il migliore è UpToDate. Riviste: il supporto cartaceo è ancora molto ut i le e non si deve ignorare la sua disponibi l ità, specialmente perché le biblioteche più piccole (come quel le ospedal iere) a volte si af f idano al supporto cartaceo per motivi di costi. I miglior i prodotti del la ricerca clinica sono contenut i nelle riviste dotate di formale processo di revisione al la par i – peer review – che pubblicano articoli selezionati da esperti, valutabili criticamente, con ampia bibliografia e periodicamente indicizzati nel le banche dati.

Che cosa signi f ica r ivista scient i f ica indicizzata? Vuol dire che quella rivista è inserita nell'indice mondiale delle pubblicazioni scientifiche e che pubblicare un articolo su di essa ha un indice di rilevanza (impact factor) proporzionale a quello della rivista. La valutazione del valore scientifico di una rivista fa riferimento essenzialmente a due parametri fondamentali: il sistema di indicizzazione statunitense (Citation Indexing) e la presenza sul catalogo dei periodici della National Library of Medicine nella sua versione informatizzata (PubMed). Nella comunità scientifica internazionale si è diffusa da alcuni anni la tendenza ad aderire ad un sistema di valutazione fondato essenzialmente sul numero di citazioni ricevuto dagli articoli di ciascuna rivista scientifica.

Quali passi deve compiere una rivista scientifica per comparire nell’elenco delle riviste indicizzate? Un apposito comitato della NLM, che si riunisce 3 volte l’anno, esamina le domande pervenute e decide sulla base di criteri scientifici, ma anche di considerazioni economico gestionali, quali ad esempio l’evitare sovrapposizioni di copertura scientifica da parte di riviste similari. Viene premiata dunque anche l’originalità, ma il criterio più importante naturalmente è quello relativo alla qualità dei contenuti scientifici, che viene stabilita sulla base di criteri ampiamente condivisi, quali la qualità del lavoro editoriale, i metodi di selezione degli articoli e il sottoporre i lavori a peer review. Cosa significa peer review? Nell'ambito della comunicazione scientifica la selezione degli articoli degni di pubblicazione avviene tramite revisione paritaria o revisione paritetica (in inglese chiamata peer review), cioè una valutazione fatta da specialisti. La revisione paritaria sottopone il lavoro o le idee di un autore allo scrutinio in cieco di uno o più esperti del medesimo settore. Ognuno di questi esperti fornisce una propria valutazione, includendo suggerimenti per il miglioramento, ad un redattore o ad un altro intermediario (tipicamente, la maggior parte delle valutazioni sono viste anche dall'autore stesso). Alcuni esempi di riviste indicizzate e autorevoli

Banche dati bibliografiche MEDLINE: fu prodotta dalla National Library of Medicine (NLM), è la banca dati bibliografica più completa e diffusa. Indicizza dal 1950 citazioni bibliografiche (record) estratte da circa 4800 riviste pubblicate negli Stati Uniti e in altri 70 paesi per un totale di oltre 16 milioni citazioni. Per i contenuti prettamente clinici, la rapidità dell’indicizzazione e la disponibilità gratuita su Internet, Medline costituisce la banca dati di riferimento per le professioni sanitarie. Gli aggiornamenti sono quotidiani (In process Citations). Dal 1997 PubMed (www.pubmed.com), il servizio gratuito della NLM, ha ormai soppiantato definitivamente tutte le altre versioni di questa banca dati. Il suo scopo è quello di facilitare l’accesso alle citazione e i link con le riviste elettroniche e i siti web degli editori. Il bottone Clinical Queries ci permette di filtrare metodologicamente gli studi più validi per quattro tipi di ricerca: terapia (e nel nostro caso valutazione di interventi di nursing), diagnosi (o valutazione), eziologia (causa) e prognosi. La ricerca può essere limitata solamente alle revisioni sistematiche. Le ricerche possono essere più sensibili, o più specifiche. Se una ricerca è più sensibile significa che include un numero di citazioni rilevanti più grande, ma include anche un certo numero di citazioni che non sono rilevanti; se è più specifica significa che include un numero più ristretto di citazioni, ma corre il rischio di omettere anche qualche citazione rilevante.

EMBASE (The Excerpta Medica Database): copre tutti i settori della medicina, in particolare la farmacologia e la tossicologia. Contiene più di dieci milioni di record registrati a partire dal 1974, indicizzati da circa 4600 riviste in prevalenza europee, molte delle quali non presenti in Medline. Gli aggiornamenti sono settimanali. E' prodotta dalla casa editrice Elsevier. Non esiste una versione gratuita. CINAHL (Cumulated Index to Nursing & Allied Health Literature) con full-text (dal 1982): è la più importante banca dati per il nursing e per discipline sanitarie quali l’audiologia, ortodonzia, tecnica di laboratorio, medicina fisica e riabilitativa, terapia del linguaggio. Contiene più di un milione di record provenienti da circa 2600 riviste delle quali più di 1800 sono ancora costantemente recensite. Il materiale inserito include: articoli, libri, letteratura grigia, audiovisivi. Dal 1994 sono state inserite nei record anche le bibliografie dei singoli articoli (il cosiddetto Citation Index): sono oltre quattro milioni di record utili per comprendere l’evoluzione della elaborazione teorica e della pratica assistenziale nel settore del nursing. CINAHL con Full Text offre la versione full text di centinaia di riviste, fattispecie legali, aggiornamenti clinici, percorsi critici, specifiche di farmaci, strumenti di ricerca e clinical trials. Gli aggiornamenti sono mensili, non esiste una versione gratuita.

THE COCHRANE LIBRARY (www.cochranelibrary.com): raccoglie il lavoro della Cochrane Collaboration, un’organizzazione internazionale no profit fondata nel 1993 il cui lavoro è finalizzato alla valutazione della ricerca clinica e alla produzione di conoscenze biomediche autorevoli e affidabili. E’ prodotta su cd-rom e online; viene aggiornata mensilmente, nella versione full text è a pagamento. Le Revisioni Sistematiche che si trovano nella Cochrane Library sono basate soprattutto su studi sperimentali (RCT) perché sono esclusivamente dirette da quesiti sull’efficacia e sono tra le migliori dal punto di vista metodologico. TRIPDATABASE (www.tripdatabase.com/index.html): è’ il motore di ricerca per la Evidence- Based Practice per passare dalla ricerca alla pratica come dice il suo nome: TRIP, Turning Research into Practice (circolarità tra ricerca e pratica). È un database che interroga le maggiori risorse web di evidence-based practice, insieme a Medline via Pubmed.rendendo la ricerca di documenti basati sulle prove di efficacia più facile e veloce. Nato nel 1997 come risultato del lavoro di ricerca dei due fondatori, intenti a rispondere a quesiti clinici utilizzando i principi della medicina basata sulle prove di efficacia, il database si propone oggi come uno strumento che permette alle figure professionali sanitarie (ma anche a pazienti o persone non esperte di salute e medicina) di trovare facilmente informazioni di qualità tra quelle disponibili sul web. Un tentativo, quindi, di velocizzare la ricerca di risposte, riducendo il tempo di selezione e consultazione delle fonti. Partito come un servizio a pagamento, il database è gratuitamente consultabile da settembre 2008. Con TRIP si possono compiere ricerche in tre “contenitori”: • uno dedicato alla Evidence-Based Practice, • uno alle immagini mediche (particolarmente utile e interessante), • uno ai cosiddetti leaflet d’informazione per il paziente (pagine di siti con un taglio più divulgativo, destinate a utenti meno esperti). Effettuare una ricerca è molto semplice. Una pagina spiega come ottimizzare la ricerca e quali criteri adottare per restringere i risultati a quelli veramente pertinenti. Per una ricerca semplice, basta inserire una o più parole chiave nel box di ricerca. A questo punto, esattamente come avviene in un motore di ricerca tradizionale, vengono elencati una serie di link a risorse esterne. Ma i risultati ottenuti possono ulteriormente essere “filtrati”, scegliendo una delle opzioni di selezione presenti in un apposito box che compare nella pagina dei risultati. I “filtri” permettono di scegliere tra sinossi, domande cliniche, revisioni sistematiche, linee guida, eccetera. Oppure tra articoli pubblicati in Medline inerenti diagnosi, terapia, prognosi, eziologia o ancora tra specialità (oncologia, immunologia, chirurgia, eccetera). Normalmente l’aggiornamento del database viene eseguito su base mensile. Per gli utenti più esperti, il sito offre anche un blog dove lasciare commenti o intervenire in risposta a commenti lasciati da altri. Un modo “nuovo” e molto diffuso per dialogare in sincrono utilizzando Internet.

3 Le nuove forme editoriali Riviste di editoria secondaria: sono uno dei principali prodotti editoriali della EBP. Offrono un agevole e qualificato strumento per “sorvegliare” la letteratura (scanning) in quanto “filtrano” un considerevole volume di letteratura in relazione a due criteri: rilevanza clinica ed aderenza a standard metodologici predefiniti. Non contengono articoli originali, ma ciascun articolo selezionato viene presentato in una sola pagina, in forma di un abstract strutturato accompagnato da un commento critico. Ad ACP Journal Club, nata nel 1991 con target prevalentemente internistico, ha fatto seguito nel 1995 Evidence-Based Medicine, che ha esteso la “sorveglianza” della letteratura biomedica ad altri settori (chirurgia, ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria, medicina generale, salute pubblica). Successivamente sono comparse altre pubblicazioni secondarie destinate a diverse aree specialistiche/professionali: - Evidence-Based Cardiovascular Medicine - Evidence-Based Mental Health - Evidence-Based Nursing (vedi schermata sottostante) - Evidence-Based Healthcare & Public Health - Evidence-Based Dentistry - Evidence-Based Obstetrics and Gynaecology - Evidence-Based Ophthalmology - Evidence-Based of Gastroenterology - Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine - Journal of Evidence-Based Dental Practice La produzione di studi e di sintesi di studi è in costante, rapida evoluzione, pertanto i professionisti sanitari devono iniziare la loro ricerca bibliografica dalle revisioni sistematiche e prima di tutto da quelle pubblicate dalla Cochrane Library che sono le più rigorose. Qualora non siano disponibili le revisioni sistematiche possiamo cercare nei database gli studi originali.