Università degli Studi di Padova Facoltà di Medicina e ... · La gravità delle lesioni da agenti...

Università degli Studi di PadovaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Infermieristiche

Dott.ssa Corso Marilisa

Corso di Infermieristica Clinica in Area Critica

Ustioni: definizione

� Il paziente ustionato è un soggetto che

ha una distruzione della cute, variabile a

seconda del grado di lesione seconda del grado di lesione

� La cute è coinvolta sia nella regolazione termica, sia nella regolazione dell’equilibrio idroeletrolitico, come nella difesa dell’organismo contro l’invasione batterica

Ustioni: definizione

Definizione:

� L'ustione è una lesione dei tessuti causata da fonti

di energia termica (ma sono da considerarsi anche

sostanze chimiche, elettricità o radiazioni)

� La temperatura limite tollerata senza effetti

ustionanti dalla superficie cutanea è al di sotto di

45°(start point).

� La tolleranza termica fra la temperatura corporea e

lo start point è solamente di 7°C.

Ustioni

� Per lo più in ambiente domestico,

� Occasionalmente sul lavoro, incidenti Occasionalmente sul lavoro, incidenti stradali, tentativi di suicidio

� Da contatto (>50°) o da passaggio di corrente elettrica

Ustioni

� La gravità delle lesioni da agenti termici� Temperatura della fonte di calore

� Durata dell’esposizione

� Condizioni di umidità e vescolarizzazione di cute

� La gravità delle lesioni da agenti chimici� Tipo e concentrazione della sostanza

� Durata del contratto

� La gravità delle lesioni da corrente elettrica� Tipo, l’intensità e tensione, modalità del contatto,

inpedenza cutanea, tragitto della scarica

Valutazione delle ustioni

Profondità e percentuale



� 1°grado = eritema

� 2°grado = flittene

� 3°grado = escara� 3°grado = escara

� http://www.vittimologia.it/rivista/articolo_copertino_2008-01.pdf

� www.burnsurgery.org



Molto importante anche fare attenzione ad ulteriori fattori, che rendono più grave la situazione e il paziente più instabilesituazione e il paziente più instabile

� Edema polmonare

� Edema laringeo

� Ipossia

� Intossicazione da CO

� Shock



Estensione: regola del 9 WallacePer i bambini, tabelle più complesse (minori per le gambe

14+14% e 18% la testa

La natura della gente eziologico (chimico, termico, � La natura della gente eziologico (chimico, termico, elettrico, da radiazione)

� La profondità è l’estensione della superficie ustionata

� L’interessamento delle vie aeree

� L’inalazione di fumi o vapori, se esplosioni

� Se la va scolarizzazione degli arti è compromessa

Ustioni

Trattamento preospedaliero

� Valutare lo scenario limite le assicuro la vittima: attenzione ad agenti elettrici e intossicazione da COintossicazione da CO

� Raffreddare le zone ustionati e irrigandole con abbondante acqua o fisiologica freddo

Ustioni

Soccorso avanzato

� Supporta le funzioni vitali, somministrazione di ossigeno e di eventuali intubazione tracheale di ventilazione meccanica: tracheale di ventilazione meccanica: pressione positiva continua

� Controllo dell’ipovolemia (può essere difficile reperire un accesso venoso)

Ustioni

Trattamento ospedaliero

� Controllo delle vie aeree

� EGA

� CVC e arteria (molte volte per misurare PA)� CVC e arteria (molte volte per misurare PA)

� Cateterismo per bilancio idrico, e valutazione elettroliti

� Attenzione agli occhi

� Trattamento antalgico

� Profilassi antitetanica

Ustioni


� Importante ricordare il riscaldamento dei liquidi prima dell’infusione

� Valutare elettroliti e albumina� Valutare elettroliti e albumina

� Prevenzione delle infezioni (antibiotico)

� Apporto nutrizionale (iper-nutrizione)

� Trattamento chirurgico

� Supporto psicologico e fisioterapico

Ustioni


Fattori di rischio per la sopravvivenza del paziente:

� Ustioni >40%

� Età> 60 anni� Età> 60 anni

� Presenza di lesioni da inalazione

Mortalità

� 0,3% in assenza di fattori

� 3% in presenza di 1

� 33% in presenza di 2

� 87% con 3

Ustioni


� Le formule più frequentemente utilizzate per il reintegro di liquidi sono quella di Evans (anche Parkland)

1°giorno=

� Ringer-lattato: 1ml/kg x % di superficie ustionata � Ringer-lattato: 1ml/kg x % di superficie ustionata

� Plasma: 1ml/kg x % di superficie ustionata

� Destrosio al 5% 2000 ml/m2 di superficie corporea

Anche se la superficie ustionata é maggiore del 50%, assumere 50% come parametro massimo

2°giorno = 50% del fabbisogno del primo giorno

3°giorno = 25ml+%di superficie ustionata] X [superficie corporea in m2 ] per ora) e la perdita di albumina dalle ferite

Shock elettrico

Si ripartiscono in modo uguale tra infortuni domestici che sul lavoro

Fattori determinantiFattori determinanti

� Intensità dell’energia

� Resistenza passaggio della corrente

� Tipo di corrente (continua o alternata)

� Durata del contatto con la sorgente

� Percorso attraversato dalla corrente

Shock elettrico

La corrente alternata molto più pericolosa della corrente continua a parità di tensione

� Non ci si riesce a staccare� Non ci si riesce a staccare

� Miocardio in periodo vulnerabile

Importante valutare la resistenza cutanea= presenza di umidità

Passaggio mano-mano molto più pericoloso (FV)

Shock elettrico

Ustioni d’arco elettrico a mano e volto

Ustioni all’interno dell’organismo

Stimolazione o inibizione dell’attività elettrica Stimolazione o inibizione dell’attività elettrica cellulare attraverso la gabbia toracica e l’encefalo

Shock elettrico

soccorso di base

� Grosse difficoltà dovute alla posizione

� Essenziale l’interruzione del flusso di corrente in qualsiasi modocorrente in qualsiasi modo

� Rimuovere eventuali indumenti che bruciano

� Da segnalare che spasmi arteriosi e trombosi, possono rendere difficili il reperimento dei polsi periferici

� Ricordare comunque l’immobilizzazione della colonna

Shock elettrico

soccorso avanzato

La rianimazione deve essere aggressiva

Importante il reperire un accesso venoso, per correggere rapidamente ipovolemia e correggere rapidamente ipovolemia e preservare la funzione renale dalla rabdiomiolisi

Aspettarsi complicanze quali: agitazione psicomotoria, convulsioni, lesioni craniche e midollari, toraciche o addominali da caduta

Shock elettrico

folgorazione

Il fulmine è la forma dell’intensità naturale più pericolosa: vittime alpinisti e lavoratori edili

Depolarizza il miocardio= asistoliaDepolarizza il miocardio= asistolia

Arresto respiratorio da spasmo dei muscoli toracici e soppressione dei centri respiratori

Shock elettrico

folgorazione

Importantissimo TRIAGE INVERSO

Massima priorità per i pazienti in arresto cardiaco o respiratorio

La rianimazione dei folgorati può avere percentuali di successo molto più elevate rispetto a quello ottenute nelle vittime di arresto cardiorespiratorio da altra eziologia

Colpo di calore

Gli effetti di un sovraccarico termico dell’organismo dipendono dal rapporto tra calore e d’umidità, oltre che dalla temperatura ambiente

Fattori predisponentiFattori predisponenti

� Età

� Obesità

� Etilismo cronico

� Debilitazione

� Assunzione di farmaci o sostanze (antistaminici, anticolinergici, psicoattivi, alcool e cocaina)

Colpo di calore

Due tipi:

Colpo di calore classico: sovraccarico termico con temperatura >35°e umidità >80%, tipico con temperatura >35°e umidità >80%, tipico di anziani e bambini

Colpo di calore d’esercizio: intenso sforzo muscolare, noto anche come ipertermia maligna da esercizio

Colpo di calore

Intossicazione da calore se sono ostacolati i meccanismi di dispersione termica (sudorazione)

Attenzione all’instaurarsi di shock ipovolemico per riduzione delle resistenze vascolari periferiche e furto della circolazione splancnica

Quadro di rabdiomiolisi (simile ad ipertermia maligna intraoperatoria)

Colpo di calore

Sintomi prodromici: crampi muscolari ed alterazioni del comportamento

Segni neurologiciSegni neurologici

Segni cardiovascolari

Segni cutanei

Ipertermia con temperatura centrale > 40°

Associati a: nausea, vomito e diarrea, ittero, insufficienza renale

Colpo di calore

trattamento

Oltre ai trattamenti di emergenza, denudare il paziente e avvolgerlo in un lenzuolo mantenuto umido: utilizzo di acqua tiepida

Si compaiono brividi (producono calore) rallentare il raffreddamento

Da considerare anche lavaggio gastrico con liquidi ghiacciati, dialisi peritoneale, esposizione a correnti d’aria

Farmaci quali paracetamolo e clorpromazina

Colpo di calore

Dantrolene unico farmaco con efficacia nota per l’ipertermia maligna

Indici prognostici sfavorevoliIndici prognostici sfavorevoli

� Coma con creazione di decerebrazione

� Temperatura centrale > 42 °C

� Shock con anuria persistente oltre 4 h

� Comparsa precoce di CID

� Comparsa tardiva di ittero

Colpo di calore

Le sequele sono soprattutto di tipo neurologico (deficit intellettivo, disturbi motori, sindrome cerebellare) correlate soprattutto con una cerebellare) correlate soprattutto con una durata prolungata dell’ipertermia

Mortalità tra il 30 il 50% dei casi: dipende dalla precocità del trattamento

Ipotermia accidentale

temperatura < 34°

� Nei traumatizzati rappresenta i 12% delle vittime di un trauma grave e i 40% di coloro che subiscono interventi maggioriche subiscono interventi maggiori

� Normali meccanismi di difesa dal freddo

� Vasocostrizione

� Brivido

� Categorie a rischio: anziani, intossicati da alcol, droghe, farmaci sedativi, stati di coma


temperatura < 34°

Fattori che contribuiscono a causare e aggravare l’ipotermia

� Severità del trauma� Severità del trauma

� Immobilità

� Vento freddo

� Contatto con superfici fredde

� Infusione di liquidi non riscaldati (1 l diminuisce la temperatura di 0,5 °C)


temperatura < 34°

Sintomi:

� Letargia, movimenti ritardati

� Confusione mentale, irritabilità� Confusione mentale, irritabilità

� Allucinazioni

� Rallentamento o arresto del respiro

� Bradicardia, proporzionale all’ipotermia (che permette di preservare il cervello da danni) e all’ipovolemia


temperatura < 34°

Classificazione:

� Lieve (36-34°C) confusione mentale, vaso costrizione periferica, brivido e aumento della diuresidiuresi

� Moderata (34-30°C) diminuzione dello stato di vigilanza, della ventilazione, aumento del tono muscolare, tendenza a midriasi, bradicardiaca

� Severa (< 30 °C) coma, apnea, flaccidità muscolare e tendenza alla fibrillazione ventricolare spontanea (28 °C) e poi all’asistolia (21 °C)


trattamento preospedaliero

Impedire un’ulteriore perdita di calore, rimuovere eventuali abiti bagnati, isolare il paziente con coperte termiche, paziente con coperte termiche, somministrare liquidi ev caldi

Algoritmo articoli allegati


trattamento ospedaliero

Meglio termometri con sonda timpanica, o esofagea o rettale (temperatura interna)

Infondere liquidi a 42 °C (2-3 L)Infondere liquidi a 42 °C (2-3 L)

Umidificazione e riscaldamento dell’ossigeno

Eventuale dialisi peritoneale o circolazione extracorporea con by-pass cardiopolmonare

Annegamento

Argomento molto complesso: non differenza tra

acqua dolce e acqua salata, se non nel

meccanismo di soffocamento

Incapacità di mantenere il capo fuori dall’acqua� Incapacità di mantenere il capo fuori dall’acqua

� Incapacità di reagire allo stimolo derivante dal

contatto dell’acqua con le vie aeree superiori

� L’esaurimento delle forze

� Sincope

� Durante nuoto in apnea

� Incidenti durante l’immersione subacquea e traumi

Annegamento

La fase iniziale dell’annegamento inizia quando una persona lotta per mantenersi a galla

Quando il pz. inizia ad affondare inizia ad inghiottire ed inalare acquaed inalare acqua

Quando l’ H2O attraversa l’epiglottide genera uno spasmo riflesso della laringe, questo laringospasmo occlude le vie aeree, e permette che solo una piccola parte di H2O entri nelle vie aeree inf. e conseguentemente nei polmoni

La perdita di coscienza del soggetto si verifica in seguito ad ipossia

Annegamento

� Il 10 % circa delle persone annegate muoiono per asfissia

� Negli altri casi la vittima compie gli ultimi atti � Negli altri casi la vittima compie gli ultimi atti respiratori ed inalala H2O all’interno dei polmoni mentre il laringospasmo diminuisce contemporaneamente alla perdita di coscienza

� L’annegamento può avvenire o in H2O dolce o in H2O salata:

Annegamento

Nel pz annegato in H2O dolce, l’ H2O inalata neutralizza la sostanza surfattante presente a livello degli alveoli polmonari producendo un collasso degli alveoli stessi, rendendo quindi impossibile lo scambio d’aria. Successivamente insorge la scambio d’aria. Successivamente insorge la fibrillazione ventricolare o qualche altra forma di aritmia cardiaca letale

Nel pz annegato in H2O salata, l’ H2O presente all’interno del polmone provoca una diffusone di liquidi nell’alveolo, causando edema polmonare massivo, con lo spostamento di liquidi all’interno dei polmoni è possibile che il volume ematico si riduca. La morte del pz è dovuta ad ipossia conseguente all’edema polmonare

Annegamento: effettuare sempre il

soccorso in sicurezza

� Come prima cosa se il pz è cosciente, se vicino al

bordo, potete porgli un oggetto su cui aggrapparsi

per poi trascinarlo a riva assicurandovi di non

cadere in H2Ocadere in H2O

� Se la persona è cosciente e troppo lontana per

raggiungerla gettare vicino a lei qualsiasi cosa che

possa galleggiare e dove si possa aggrappare, e

poi se si ha a disposizione una corda cercare di

trainarlo a riva

� Se il pz è molto lontano potete raggiungerlo con

una barca se a disposizione

Annegamento

ENTRARE IN ACQUA QUANDO TUTTI I TENTATIVI PRECEDENTI NON SONO ANDATI A BUON FINE!!, PER ENTRARE IN H O E TENTARE DI SALVARE UN PZ CHE H2O E TENTARE DI SALVARE UN PZ CHE STA ANNEGANDO DOVETE ESSERE NUOTATORI ESPERTI E AVER SEGUITO UN CORSO ADEGUATO. MOLTE VOLTE I SOCCORRITORI ANCHE SE ESPERTI POSSONO DIVENTARE PURE LORO STESSI DELLE VITTIME!!

Annegamento:

manovre rianimatorie in acqua

� Le compressioni toraciche sono efficaci soltanto quando il pz. è fuori dall’H2O

� Le ventilazioni possono essere iniziate quando il pz. è ancora in H2O, e in posizione semi supina, pz. è ancora in H2O, e in posizione semi supina, andranno continuate fino a quando il pz viene immobilizzato ed estratto dall’ H2O

� Quando il pz. è fuori dall’ H2O, si possono iniziare le normali manovre di rianimazione

� Ricordate che i pz con principio di annegamento in H2O fredda sono stati rianimati anche dopo 30 min dall’interruzine della respirazione senza riportare danni a livello cerebrale

Annegamento:

possibili lesioni della colonna

Molte volte gli incidenti che accadono in H2O sono

associati a possibili traumi della colonna vertebrele

Se si trova un pz. incosciente in H2O, si deve partire

dal presupposto che il pz. abbia lesioni al collo ed dal presupposto che il pz. abbia lesioni al collo ed

alla colonna vertebrale

Un soggetto in arresto cardiocircolatorio richiede una

rianimazione precoce prima di essere immobilizzato

Non aggravate mai la situazione in cui si trova il pz.

Se siete nuotatori esperti assicurate il pz ad una

tavola spinale prima di portarlo a riva

Annegamento: incidenti subacquei

Raramente si verificano in pz esperti di immersioni

Possono comprendere tutti i tipi di lesioni corporee e

comportare il rischio di annegamento

In molti casi l’incidente viene causato da problemi di In molti casi l’incidente viene causato da problemi di

natura medica

Questo tipo di incidenti possono provocare

principalmente:

� Embolia gassosa

� Malattia da decompressione (malattia dei cassoni)

Annegamento: embolia gassosa

� Causata dal gas che fuoriesce da una lesione polmonare ed entra nel circolo ematico

� Si verifica nei sommozzatori che tentano di trattenere il fiato sott’acqua, o nel tentativo di conservare l’aria durante l’immersione, per conservare l’aria durante l’immersione, per inesperienza oppure per una situazione d’urgenza

� Un pz con embolia gassosa presenta segni e sintomi che richiamano un accidente cerebrovascolare come:� Visione confusa, dolori toracici, intorpedimento alle

estremità, debolezza generalizzata, convulsioni, sangue schiumoso dalla bocca, passaggio rapido allo stato di incoscienza, rumori toracici che indicano la presenza di aria nella cavità toracica, Arr. respiratorio, Arr. cardiaco

Annegamento:

malattia da decompressione

� Viene riscontrata generalmente quando un sommozzatore risale troppo velocemente da un’immersione profonda e prolungata.

� Risalendo velocemente l’azoto rimane intrappolato � Risalendo velocemente l’azoto rimane intrappolato all’interno dei tessuti e penetra a livello del circolo ematico

� L’insorgenza di questa malattia avviene tra 1 e 48 ore dopo essere risaliti dall’immersione, per il 90% dei casi si verifica dopo 3 ore dall’immersione

� Il rischio di questa malattia aumenta considerevolmente se i sommozzatori viaggiano in aereo entro le 12 ore successive all’immersione

Annegamento:

� Per identificare precocemente questa malattia è necessario raccogliere più informazioni possibili dal pz. e dalle persone immerse con lui

� Manifestazione della malattia dei cassoni:Cambiamenti della personalità, dolori profondi ai muscoli e � Cambiamenti della personalità, dolori profondi ai muscoli e alle articolazioni, spossatezza, insensibilità o paralisi, dispnea, tosse dolori toracici, difficoltà respiratorie, collasso con conseguente perdita di coscienza, eruzioni cutanee.

� Un pz con questi problemi va ospedalizzato velocemente in una struttura con camera iperbarica, si deve somm.re O2 ad alte concentrazioni e trasportarlo in posiz. sul laterale sx, con il capo in basso e tutto il corpo inclinato di circa 15 gradi

� http://www.guideline.gov/browse/guideline_index.aspx

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