Presentazione 1

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” FACOLTÀ DI MEDICINA VETERINARIA

CORSO DI LAUREA IN MEDICINA VETERINARIA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE VETERINARIE

CENTRO DI RADIOLOGIA VETERINARIA

TESI DI LAUREA SPERIMENTALE IN RADIOLOGIA VETERINARIA

E MEDICINA NUCLEARE

“VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELLE SINDROMI OCCLUSIVE E SUBOCCLUSIVE INTESTINALI

NEL GATTO” RELATORE CANDIDATO CH.MO PROF. VERA RAIANO ARTURO BRUNETTI MATR. 079/197

ANNO ACCADEMICO 2002-2003

A mio Nonno e mia Nonna Che tanto avrebbero desiderato Essere con me in questo giorno.

Indice

PRESENTAZIONE .................................................................. 3

PARTE GENERALE................................................................ 6 ANATOMIA DELL’APPARATO DIGERENTE DEL GATTO .....................7 EZIOPATOGENESI DELLE PATOLOGIE OCCLUSIVE-SUBOCCLUSIVE...............................................................................................................................12 SINTOMATOLOGIA DELLE PATOLOGIE OCCLUSIVE-SUBOCCLUSIVE...............................................................................................................................17 L’ESAME RADIOGRAFICO NELLE PATOLOGIE OCCLUSIVE-SUBOCCLUSIVE...............................................................................................................................20 ESAME ECOGRAFICO DELL’APPARATO DIGERENTE DEL GATTO.........................................................................................................................................................26 TECNICA ECOGRAFICA..........................................................................................................29 ASPETTI ECOGRAFICI NORMALI DEL DIGERENTE............................31 ASPETTI ECOGRAFICI NELLE OCCLUSIONI E SUBOCCLUSIONI............................................................................................................................34

PARTE SPERIMENTALE .................................................... 40

MATERIALI E METODI..............................................................................................................41 RISULTATI ..............................................................................................................................................48 DISCUSSIONE.....................................................................................................................................56 CONCLUSIONI ...................................................................................................................................66

TAVOLE DELLE IMMAGINI ............................................. 68

BIBLIOGRAFIA..................................................................... 83

Presentazione 3

Presentazione

Le patologie occlusive e sub-occlusive intestinali sono emergenze

chirurgiche. Il successo del trattamento dipende dall’abilità del

clinico ad individuare i pazienti con una sospetta sindrome

occlusiva o sub-occlusiva in corso ma, soprattutto, dalla

possibilità di confermare rapidamente la diagnosi. Nel gatto i

segni clinici iniziali di queste condizioni possono essere del tutto

aspecifici o, comunque, meno evidenti che nel cane.

La Diagnostica per Immagini, classicamente rappresentata

dall’esame radiografico diretto o contrastografico, da tempo è un

insostituibile complemento dell’esame clinico per la diagnosi

delle patologie occlusive dell’apparato digerente. Spesso, però,

nella specie felina la causa responsabile dell’occlusione o della

subocclusione possiede una densità radiografica sovrapponibile a

quella dei tessuti molli endoaddominali (e per questo risulta

“radiotrasparente”), mentre gli studi contrastografici presentano

delle oggettive difficoltà esecutive a causa della scarsa

collaborazione dei pazienti, richiedendo perciò, oltre a numerose

Presentazione

4

esposizioni ai raggi X, anche il ricorso a un contenimento

farmacologico per somministrare il mezzo di contrasto attraverso

un sondino esofageo. Tutto ciò può rendere difficile la diagnosi e

ritardare la terapia chirurgica.

L’esame ecografico, grazie ai notevoli progressi tecnici degli

ultimi dieci anni, permette di studiare la struttura delle pareti del

tubo digerente, la sua attività peristaltica e, sebbene parzialmente,

anche il suo contenuto. L’esame ecografico, inoltre, non presenta

i rischi legati alle radiazioni ionizzanti e, di solito, è facilmente

praticabile anche nei soggetti svegli.

Con questa tesi, frutto dell’applicazione ormai pluriennale

dell’esame ecografico all’apparato digerente dei soggetti

pervenuti al Centro di Radiologia Veterinaria della Facoltà di

Napoli, ci siamo prefissi di verificare la validità dell’esame

ecografico nello studio delle patologie occlusive o subocclusive

intestinali del gatto, sia come complemento sia come possibile

alternativa dell’esame radiografico, al fine di stabilire dei percorsi

di Diagnostica per Immagini che meglio si prestino ad una

diagnosi certa e tempestiva delle suddette patologie.

Presentazione

5

In particolare, la tesi è divisa in una parte generale, in cui si

descrive l’anatomia dell’intestino del gatto, l’eziopatogenesi delle

sindromi occlusive e subocclusive intestinali, la sintomatologia e

la radiologia come tecnica convenzionale di approccio

Diagnostico per Immagini. Nella seconda parte, sperimentale,

sono descritti la tecnica ecografica applicata all’apparato

digerente del gatto, i materiali ed i metodi utilizzati ed i relativi

risultati. Chiude la tesi, un capitolo dedicato alla discussione ed

alle conclusioni sui risultati ottenuti.

Parte generale

Anatomia

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ANATOMIA DELL’APPARATO DIGERENTE DEL

GATTO

Il piccolo intestino occupa la parte ventro-caudale della cavità

addominale. Nel gatto, la sua lunghezza è di circa 1-1,5 metri. E’

distinto in tre segmenti, nell’ordine: duodeno, digiuno ed ileo

(Figura 1). Il duodeno origina a livello del piloro e passa in

direzione dorso-laterale a destra del piano mediano, a contatto con

la superficie viscerale del fegato, cui è connesso attraverso il

piccolo omento. E’ in stretto rapporto con il pancreas. Dopo aver

formato la flessura craniale, prosegue caudalmente (tratto

discendente) e, a livello della sesta vertebra lombare, si dispone

medialmente costituendo la porzione trasversa. Questa, contorna

all’indietro il cieco ed il margine posteriore della radice del

mesentere e si continua poi nella porzione ascendente che procede

in avanti e a sinistra della radice del mesentere, del cieco e del

colon. Una netta flessura duodeno-digiunale segna il limite con il

digiuno.

Anatomia

8

Il digiuno, costituisce la componente più significativa del tenue.

E’ infatti molto lungo ed è situato nella parte media della cavità

addominale, tra stomaco e cavità pelvica, ricoperto ventralmente e

lateralmente dal grande omento. Il digiuno è molto mobile in

quanto è sospeso alla volta della cavità addominale per mezzo di

un ampio mesentere. L’ultimo tratto del piccolo intestino è

rappresentato dall’ileo. Questo è molto breve ed è connesso al

cieco tramite la plica ileo-cecale. Orientato in avanti, sbocca nel

tratto iniziale del colon ascendente. L’orificio ileo-cecale è

segnato, nel lume, da una plica mucosa ad anello.

Il tenue è rivestito internamente dalla tunica mucosa che si

dispone in pieghe (pieghe di Kerckring), villi e microvilli,

aumentando enormemente la superficie di riassorbimento. Tra la

muscolaris mucosae e le cripte ghiandolari del Lieberkuhn, si

individua, inoltre, una lamina connettivale sottomucosa. Lo strato

della sottomucosa poggia sulla tunica muscolare. Questa è

costituita da fasci di fibre muscolari circolari, all’interno, e

longitudinali, verso l’esterno. Il rivestimento esterno, infine, è

costituito dalla tunica sierosa (Figura 5). La vascolarizzazione

Anatomia

9

arteriosa del tenue è data principalmente dai rami dell’arteria

mesenterica craniale. Le vene seguono inversamente il percorso

delle arterie e fanno capo alle vene pancreatico-duodenale,

duodenali e digiunali, le quali confluiscono nella vena

mesenterica craniale. I nervi sono forniti da rami del vago e del

simpatico (Figura 1).

Oltre la valvola ileo-cecale, all’altezza di L1 o L2, l’ileo si

continua, nel grosso intestino il cui diametro è di poco superiore

a quello del piccolo intestino. Questo è distinto in cieco, colon e

retto (Figura 1). Il cieco si presenta come un “sacchetto” breve,

rettilineo e a fondo cieco. E’ posto ventro-medialmente al rene

destro, all’altezza della seconda-quarta vertebra lombare. Si

spinge caudalmente ed ha porzione terminale stretta e piegata in

avanti. E’ in rapporto lateralmente, con il pancreas e il duodeno

discendente; ventralmente, con le anse del digiuno e con l’ileo;

medialmente, con la radice del mesentere. E’ sospeso ad un breve

mesocieco ed è collegato all’ileo mediante la piega ileocecale. Il

colon presenta i tratti ascendente, trasverso e discendente. Il

colon ascendente si porta anteriormente avendo, lateralmente, la

Anatomia

10

porzione discendente del duodeno ed il lobo destro del pancreas,

ed medialmente, la radice del mesentere e le anse del digiuno e

dell’ileo. A livello della regione pilorica, si continua con il colon

trasverso che si porta nel quadrante sinistro e qui si flette

caudalmente, passando innanzi all’arteria mesenterica craniale e

dando origine all’ultimo tratto, il colon discendente. Quest’ultimo

è relativamente lungo ed è collocato nella parte sinistra della

cavità addominale, in posizione sottolombare. A livello

dell’ingresso della cavità pelvica, si continua nel retto. Il colon

discendente è sospeso ad un meso relativamente lungo che gli

consente una certa mobilità. Una piega duodeno-colica, poi, lo

collega per un certo tratto, al duodeno ascendente. Il retto inizia a

livello dell’ultima vertebra lombare. E’ rettilineo e lungo circa 4-5

cm. Il suo diametro dipende, in primis, dall’età e dallo stato di

replezione, ma può, in generale, essere considerato molto

variabile. La struttura della parete del grosso intestino ha caratteri

simili a quella del tenue, ma la tunica mucosa è priva di villi.

Le arterie destinate all’intestino crasso derivano dalle

mesenteriche craniale e caudale e dalla pudenda interna. Le vene

Anatomia

11

sono tributarie della vena porta e della pudenda interna (Figura

1) (Bellenger, Archibald, 1984; Pelagalli, Botte, 1989; Nolte,

2001).

Eziopatogenesi

12

EZIOPATOGENESI DELLE PATOLOGIE OCCLUSIVE-

SUBOCCLUSIVE

Le patologie intestinali occlusive o sub-occlusive, sono

responsabili di ileo. Per ileo s’intende l’arresto del transito

intestinale. Esso può essere distinto in dinamico o meccanico: il

primo è attribuito, in genere, a lesioni del sistema nervoso

intrinseco oppure a fenomeni di senescenza della muscolatura

intestinale, l’ileo meccanico, invece, ha un’insorgenza legata a

diversi momenti che s’identificano, alla fine, nell’occlusione.

L’ostruzione meccanica intestinale può derivare da cause

endoluminali: ingestione di corpi estranei, fecalomi, tricobezoari,

cambiamenti di posizione delle anse (volvoli ed intussuscezioni);

da cause intraparietali: ematomi, stenosi cicatriziali, neoplasie;

infine, da cause extra-intestinali: compressioni secondarie a

formazioni espansive peritoneali o extra-peritoneali (Figura 2)

(Cheli, 1988).

L’ingestione di corpi estranei nella specie felina è un evento meno

frequente che nel cane; fra essi, comunque, prevalgono i corpi

Eziopatogenesi

13

estranei lineari (Evans, 1994; Penninck, 1995; Nolte, 2001; Mai,

2002). Anche gli intuscepti ed i volvoli intestinali risultano meno

frequenti che nel cane (Lansdown, Fox, 1991; Nolte, 2001). I

tricobezoari sono stati descritti in particolare nei gatti a pelo lungo

(Penninck, 1995); normalmente, questi ammassi di pelo, dopo

essere diventati di una certa grandezza a livello del lume gastrico,

vengono eliminati mediante il vomito; solo raramente si

impegnano nell’intestino e, comunque, anche in questo caso di

solito vengono espulsi senza creare problemi occlusivi. Le

neoplasie delle pareti intestinali non sono molto comuni nel gatto

rappresentando solo l’1% di tutti i tumori felini (Straw, 1989;

Rivers et al.,1997). Il linfoma e l’adenocarcinoma rappresentano i

tipi di neoplasie più comuni del sistema digerente (Nolte, 2001). I

dati riportati in letteratura sull’incidenza di queste neoplasie nel

gatto, sono però contrastanti. Alcuni autori, infatti, riportano che

l’adenocarcinoma sia il tipo più comune di neoplasia intestinale

(52 %), seguito dal linfoma (21%) (Rivers et al., 1997; Morrison,

1998), mentre altri affermano che quest’ultimo sia molto più

frequente senza però riportare dei valori percentuali di riferimento

Eziopatogenesi

14

(Penninck, 1998; Koppel, 2001; Marks, 2001). Inoltre, sembra

che i gatti di razza Siamese abbiano una maggiore predisposizione

a sviluppare l’adenocarcinoma rispetto ad altre razze (August,

1983; Straw, 1989; Jergens, 1997; Miles, 1997; Marks, 2001).

Altri tumori intestinali segnalati sono il mastocitoma (Morrison,

1998), il leiomioma e la sua forma maligna, il leiomiosarcoma

ed, infine, il fibrosarcoma (Nolte, 2001).

A prescindere dalla causa, non appena si instaura l’ostruzione,

subentra un aumento delle contrazioni peristaltiche, cui fa seguito

la dilatazione dell’ansa a monte del punto di occlusione. La

dilatazione è legata all’accumulo di materiale preesistente, a gas

derivanti da processi di fermentazione batterica, all’aerofagia ed

infine, al liquido che si forma sia per aumento delle secrezioni, sia

per mancato riassorbimento, sia, infine, per trasudazione

plasmatica dai capillari. Distalmente all’ostruzione, invece,

l’intestino è in stato di ipomobilità, con cessazione pressoché

totale della peristalsi e conseguente distensione meteorica.

Eziopatogenesi

15

Nell’ostruzione cronica, tende ad esaurirsi anche l’iperattività

motoria del segmento prossimale per cui l’ileo diviene paralitico

(Lamb 1994; Washabau , Hall, 2000).

Le ostruzioni prossimali (a livello di piloro, di duodeno o di

digiuno) sono più gravi di quelle distali (ileo e colon).

Un’occlusione in sede prossimale è caratterizzata, infatti, da più

intensa perdita di fluidi ed elettroliti in seguito alla profusa

secrezione di succo gastrico, bile e secrezioni pancreatiche

(Bellenger e Archibald, 1984). Questi fluidi vengono persi per il

vomito e per la progressiva incapacità di riassorbimento. Ne

derivano emoconcentrazione, disidratazione e collasso.

L’accumulo di gas e liquidi nel lume intestinale determina,

inoltre, un progressivo aumento della pressione intraluminale che

provoca compressione a livello dei capillari della parete

intestinale. La risultante ischemia danneggia i villi, riduce la

vitalità dell’ansa e ne aumenta la permeabilità alle tossine.

Nell’ostruzione intestinale distale, invece, gli effetti sistemici

sono molto meno acuti e severi. Ciò soprattutto perché vengono

Eziopatogenesi

16

persi meno liquidi e la disidratazione è meno grave (Bellenger e

Archibald, 1984; Nolte, 2001).

Sintomatologia

17

SINTOMATOLOGIA DELLE PATOLOGIE OCCLUSIVE-

SUBOCCLUSIVE

La sintomatologia dipende principalmente dal grado, dalla sede e

dal tempo trascorso dall’inizio dell’occlusione. Il vomito, ad

esempio, è un sintomo costante quando l’occlusione è in sede

enterica anteriore (duodeno, digiuno), in caso contrario

(occlusione a livello di ileo e colon), esso, può essere occasionale

o, addirittura, non manifestarsi. La defecazione si arresta solo in

caso di ostruzione totale, mentre è presente, ma in quantità

limitate, in caso di sub-occlusione (Schnelle, 1950). Le condizioni

generali del paziente possono aggravarsi notevolmente, nell’arco

di pochi giorni, con vomito, anoressia, ottundimento del sensorio,

mucose tossiche, dispnea, disidratazione marcata, ipotermia. La

palpazione può evidenziare un addome teso ed intrattabile per

forte reazione algica. Altre volte, invece, l’addome è

perfettamente trattabile e permette di evidenziare eventuali masse

(corpi estranei, neoplasie, invaginamenti, ecc.) consentendo di

emettere diagnosi di sospetto. Infine, sebbene l’auscultazione

Sintomatologia

18

dell’addome riceva, di solito, scarsa attenzione nella clinica dei

piccoli animali, un aumento dei borborigmi può indicare un

iperperistaltismo dovuto ad ostruzione intestinale o accumulo di

liquido intraluminale, mentre, una loro riduzione, potrebbe essere

attribuita ad ipomotilità intestinale dovuta a distensione cronica o

ad ileo paralitico (Dillon e Spano, 1983).

Gli esami ematologici rispecchiano le condizioni di disidratazione

e perdita di elettroliti più o meno marcate (a seconda che si tratti

di occlusione o di sub-occlusione e della sede più o meno

prossimale) con aumento del valore ematocrito (tranne nelle

neoplasie), iponatremia, ipocloremia, ipokaliemia ed alcalosi

metabolica (Bellenger, Archibald, 1984).

In caso di neoplasia dell’apparato gastro-intestinale, il profilo

ematologico evidenzia, spesso, anemia. Questa è il risultato

della perdita acuta o cronica di sangue che può essere presente

ed, in genere, è di tipo ipocromico microcitico (Morrison, 1998).

Occasionalmente, possono essere messi in rilievo i segni tipici dei

disordini linfoproliferativi. Anormalità nel profilo biochimico

possono dare indizi relativi alla natura del processo patologico

Sintomatologia

19

intestinale. In tutti gli stadi avanzati dei disordini infiltrativi

dell’intestino, che comportano malassorbimento, come nel

linfosarcoma, è possibile evidenziare diminuzione delle proteine

sieriche totali, con riduzione parallela delle albumine e delle

globuline. Possono esserci, infine, modesti aumenti dell’attività

della fosfatasi alcalina sierica, specie quando una massa nel

duodeno prossimale riesca ad ostruire il dotto biliare comune

(Crow, 1985; Morrison, 1998).

Esame RX

20

L’ESAME RADIOGRAFICO NELLE PATOLOGIE

OCCLUSIVE-SUBOCCLUSIVE

Tecniche di diagnostica per immagini quali la scintigrafia, che,

nonostante le sue svariate indicazioni nello studio dell’apparato

gastrointestinale (misurazione della velocità di svuotamento

gastrico, rivelazione di emorragie gastrointestinali, ecc.), richiede

apparecchiature e personale specializzato e presenta particolari

problemi e restrizioni di carattere radioprotezionistico, e la

tomografia assiale computerizzata (TAC o TC), ampiamente

usata per lo studio del tubo digerente in medicina umana, ma che

a causa dei tempi lunghi di esecuzione necessita della narcosi per

ottenere l’immobilità dei pazienti ed, inoltre, di apparecchiature,

in particolare quelle di più recente produzione, molto costose,

queste tecniche, dicevamo, non trovano al momento applicazione

pratica nella diagnostica per immagini dell’addome in medicina

veterinaria (Lamb, 1999).

Per questo, in campo veterinario, l’esame radiografico, diretto o

con mezzo di contrasto, ha rappresentato per anni la principale ed

Esame RX

21

unica tecnica di diagnostica per immagini disponibile per l’esame

dell’apparato gastrointestinale dei piccoli animali.

L’esame RX dell’addome per la diagnosi di patologie occlusive o

sub-occlusive viene condotto in maniera diretta o dopo

somministrazione di un mezzo di contrasto, solitamente il solfato

di bario. Nel gatto, in genere, l’esame si effettua senza l’ausilio

della griglia antidiffusione, con la cassetta radiografica posta a

contatto dell’addome del paziente. Nei soggetti obesi, invece, è

necessario ricorrere alla griglia. Le proiezioni utilizzate sono le

due ortogonali, latero-laterale e ventro-dorsale.

La diagnosi radiologica di ostruzione intestinale si basa su segni

quali la dilatazione intestinale segmentaria, per accumulo di fluidi

o di gas, e la presenza di formazioni radiopache. L’accumulo di

fluidi e la dilatazione possono anche non manifestarsi se

l’occlusione è parziale o intermittente, o se i fluidi vengono

rimossi con il vomito (Lamb, Hansson, 1994).

Nei gatti, data l’assenza di significative variazioni di taglia, è

stato proposto un metodo per valutare oggettivamente il grado di

distensione intestinale definendo un limite al di sopra del quale la

Esame RX

22

distensione è da considerare segno di sospetta occlusione: il

diametro massimo delle anse intestinali non dovrebbe superare i

12 mm, o il doppio dell’altezza della porzione centrale del corpo

di L4 (Figura 3) (McNeel e Riedesel, 1998).

Per l’esame contrastografico del digerente, definito anche transito,

si utilizzano come contrasti positivi sia preparati a base di solfato

di bario, sia composti iodati. Questi ultimi, sono raccomandati

ogni qualvolta si sospetti la perforazione di un’ansa intestinale; il

bario, infatti, all’interno della cavità peritoneale, può causare

peritonite, granulomi da corpo estraneo, o aderenze sierose

(McNeel e Riedesel, 1998). La somministrazione del mezzo di

contrasto, nei soggetti collaborativi, avviene mediante siringa

senz’ago in una delle commessure laterali della bocca, in quantità

di 12 – 16 ml/kg. Nei soggetti intrattabili, la somministrazione di

un mezzo di contrasto iodato avviene mediante sondino esofago-

gastrico dopo induzione della narcosi.

In condizioni fisiologiche, lo svuotamento gastrico inizia

immediatamente dopo la somministrazione. Il duodeno si riempie

di mezzo di contrasto, al più tardi, dopo 15 minuti, il digiuno e

Esame RX

23

l’ileo dopo 30 – 60 minuti. Circa 90 minuti dopo la

somministrazione, il mezzo di contrasto raggiunge il cieco e mette

in evidenza colon e retto quando sono trascorsi 90 – 120 minuti

(Koppel, 2001). I mezzi di contrasto iodati presentano un transito

più veloce rispetto al solfato di bario e, dato che vengono anche

assorbiti durante il loro passaggio, la quantità di contrasto visibile

sulle immagini RX tende a ridursi durante l’esame (McNeel,

Riedesel, 1998).

Sono stati descritti i quadri RX delle diverse cause di occlusione o

sub-occlusione intestinale.

I corpi estranei ingeriti, da un punto di vista radiografico,

possono essere di due differenti tipi: radiopachi e radiotrasparenti.

La diagnosi radiologica di un corpo estraneo, non crea troppe

difficoltà quando questo sia radiopaco potendo essere

chiaramente visibile nell’immagine radiografica (Figura 4).

Quando, però, il materiale estraneo è radiotrasparente o la sua

densità è sovrapponibile a quella dei fluidi e dei tessuti molli, è

necessario ricorrere all’esame contrastografico. I corpi estranei

lineari (spago, filo ecc.) appartengono alla categoria dei corpi

Esame RX

24

estranei radiotrasparenti ma, secondo alcuni autori, essi possono

essere individuati già all’esame diretto, per i gravi effetti che sono

in grado di produrre sull’intestino. Infatti, siccome il filo di solito

resta ancorato sotto la lingua o a livello del piloro, l’intestino si

raggruppa nelle porzioni più craniali dell’addome, ripiegandosi

più volte e assumendo un caratteristico aspetto “a fisarmonica”

(Felts et al., 1984; Lamb, Hansson, 1994; Penninck, 1995). In

genere, però, nel momento in cui è possibile evidenziare

radiograficamente questi segni, già si sono instaurate lesioni

gastro-intestinali talmente gravi da rendere la diagnosi oramai

tardiva.

In caso di intussuscezione o invaginamento l’esame RX risulta

assolutamente aspecifico, potendo mostrare al massimo i segni

generici di ileo (distensione segmentaria intestinale) associati a

presenza di un’opacità tubulare con la densità tipica dei tessuti

molli (Figura 10 B). La diagnosi può essere confermata solo con

esami contrastografici (Miles, 1997). L’intuscepto è relativamente

comune nei giovani cani (Lamb e Mantis, 1998) mentre è molto

meno frequente nel gatto (Lansdown e Fox, 1991; Nolte, 2001).

Esame RX

25

L’esame RX nel caso di fecalomi rappresenta l’esame di scelta in

quanto permette di stabilire il numero, le dimensioni e la densità

(intesa come parametro indiretto della disidratazione e quindi

della durezza) dei fecalomi. Spesso, inoltre, l’esame RX permette

di chiarire le cause eziologiche alla base della formazione dei

fecalomi (ad es. deformità della pelvi secondarie a

iperparatirodismo nutrizionale o ad eventi traumatici) (Figura 17

B).

Nel caso delle neoplasie gastro-intestinali, invece, l’esame RX

diretto risulta poco utile potendo al massimo evidenziare la

presenza di opacità ad effetto massa ma, in genere, senza essere in

grado di individuare l’organo da cui essa origina (Figura 13 A)

(Crow, 1985). Solo con il ricorso a studi RX contrastografici è

possibile stabilire sede e grado dell’occlusione o sub-occlusione.

Esame ecografico del digerente

26

ESAME ECOGRAFICO DELL’APPARATO DIGERENTE

DEL GATTO

Fino ad un recente passato, l’ecografia veniva considerata una

metodica non adatta allo studio dell’apparato gastroenterico, a

causa degli artefatti conseguenti alla presenza di gas e ingesta

all’interno del lume. Nonostante ciò, l’utilizzo dell’esame

ecografico si è andato man mano estendendo anche al tubo

digerente tanto da rimpiazzare, in alcune patologie, la radiografia

con contrasto (Lamb, 1999).

Tra i vantaggi che hanno favorito questo progressivo imporsi

dell’ecografia abbiamo: la non invasività; la buona tolleranza da

parte del paziente; la praticità d’impiego che rende l’esame

facilmente ripetibile anche in pazienti che versino in condizioni

critiche; ma soprattutto, a differenza della radiografia, in

ecografia non vengono utilizzate radiazioni ionizzanti.

Bisogna però considerare anche i limiti dell’ultrasonografia, il

principale dei quali è la sua estrema dipendenza dall’operatore,

venendo eseguita ed interpretata in tempo reale; inoltre, non

Esame ecografico del digerente

27

bisogna mai sottovalutare l’effetto degli artefatti sull’immagine

risultante (Miles, 1997). Tuttavia, una volta acquisita un’adeguata

esperienza, alcune patologie gastrointestinali sono relativamente

facili da diagnosticare mediante l’ecografia.

Nello studio dell’apparato gastrointestinale, l’esame ecografico

consente di valutare la struttura delle pareti gastro-intestinali e di

misurarne lo spessore, permette l’osservazione dei movimenti

peristaltici in tempo reale (Rivers et al., 1997). L’ecografia

rappresenta spesso l’esame di scelta per lo studio di masse

addominali. Anche la presenza di versamento addominale, che

radiograficamente determina una perdita del dettaglio,

ecograficamente ottimizza addirittura la visualizzazione degli

organi endoaddominali. Inoltre, l’esame ecografico permette di

differenziare le masse solide da quelle cistiche, di individuare

l’organo sede della lesione primaria e la presenza di eventuali

lesioni focali secondarie. Infine, durante l’esame ecografico in

“real time” è possibile effettuare procedure bioptiche percutanee

ecoguidate.

Esame ecografico del digerente

28

Sebbene nel cane esistano diverse segnalazioni relative

all’utilizzo dell’ecografia nelle sindromi occlusive e subocclusive

intestinali, nel gatto tali segnalazioni sono molto rare.

Tecnica ecografica

29

TECNICA ECOGRAFICA

Per l’esame ecografico dell’apparato gastroenterico del gatto sono

consigliate sonde ad alta frequenza (> 7 Mhz) che consentono una

buona risoluzione spaziale; tuttavia, anche una frequenza tra 5 e

6,5 Mhz può essere sufficiente (Mai, 2002). Si preferiscono

trasduttori di tipo settoriale o microconvex, poiché le sonde

convex e le lineari presentano un ingombro eccessivo che,

soprattutto nei gatti, non permette un adeguato contatto cutaneo.

Attualmente, sono in commercio sonde lineari ad elevata

frequenza di piccolo ingombro (4 cm di larghezza).

La parete addominale deve essere ampiamente tricotomizzata e

bisogna utilizzare adeguate quantità di gel di accoppiamento

acustico.

La posizione del soggetto e la modalità di esecuzione dell’esame

dipendono dal quesito clinico. In genere, tutto lo studio può essere

condotto con il soggetto in decubito dorsale ma, in presenza di

particolari indicazioni cliniche o caratteriali del paziente, è

possibile adottare il decubito laterale o anche quello sternale con

Tecnica ecografica

30

sonda posta sotto il soggetto attraverso un foro del tavolo

ecografico.

Per uno studio sistematico del tubo digerente addominale si inizia,

in genere, dall’ipocondrio sinistro per lo stomaco, si segue il

piloro e, quindi, il duodeno discendente; successivamente, si

eseguono scansioni multiple del pacchetto del tenue ed, infine,

dopo aver localizzato il colon discendente, lo si segue

cranialmente e medialmente, per la porzione trasversa ed

ascendente, e caudalmente, per il sigma ed il retto. Per ogni tratto

del tubo digerente, vanno ottenute scansioni trasversali,

longitudinali ed oblique, di modo che sia visualizzato, per quanto

possibile, ogni suo aspetto. (Meomartino et al., 2002).

Aspetti ecografici normali

31

ASPETTI ECOGRAFICI NORMALI DEL DIGERENTE

La stessa alternanza di strati iperecogeni ed ipoecogeni

identificata nel tratto gastrointestinale di uomini e cani, è

ugualmente visibile nella parete del tubo digerente del gatto.

Vengono, infatti, classicamente descritti cinque strati ecografici

che dall’interno all’esterno sono:

- l’interfaccia iperecogena tra il lume e la mucosa;

- la mucosa ipoecogena;

- la sottomucosa iperecogena;

- la muscolare ipoecogena;

- la sottosierosa e la sierosa iperecogene

(Figura 5) (Penninck, 1995; Penninck, 1998; Mai, 2002).

Le tuniche sierosa e sottomucosa sono iperecogene per la

presenza di una maggiore quantità di tessuto connettivo fibroso

(Penninck,1995).

Lo stomaco, quando è vuoto, presenta spesse pliche che tendono a

scomparire quando invece è disteso. Lo strato mucoso e quello

muscolare appaiono molto sviluppati e presentano all’incirca

uguale spessore (Figura 6A). Nel gatto adulto lo spessore delle

Aspetti ecografici normali

32

pliche gastriche è in media 4-4,5 mm, mentre lo spessore delle

aree comprese tra le pliche è in media di circa 2 mm; l’intestino

tenue presenta uno spesso strato mucoso, mentre più sottile

appare lo strato muscolare (Figura 6 B); il duodeno misura in

media 2,5 mm ed è più spesso del resto dell’intestino tenue che

invece presenta uno spessore medio di 2 mm; il colon presenta

uno spessore ridotto (in media 1,5-2 mm) in quanto anche lo

strato mucoso appare sottile (Figura 6 C) (Newell et al., 1999).

L’aspetto sonografico dell’apparato gastrointestinale felino è

pressoché sovrapponibile a quello osservato nel cane. Esistono,

tuttavia, alcune differenze topografiche tra le due specie:

- nel cane l’asse principale dello stomaco è orientato

perpendicolarmente rispetto alla colonna vertebrale; l’antro

pilorico e il piloro si trovano a destra del piano mediano; dal

piloro, nasce il duodeno che si dirige per un breve tratto

cranialmente e poi subisce un’inflessione caudale (curvatura

duodenale craniale in contatto con la faccia viscerale del fegato)

che si dirige caudalmente e dà origine al duodeno discendente;

Aspetti ecografici normali

33

- nel gatto, invece, l’asse principale dello stomaco è

orientato parallelamente alla colonna vertebrale: lo stomaco è

situato quasi completamente a sinistra del piano mediano; la

flessura duodenale craniale solitamente crea un angolo più acuto

con il piloro rispetto al cane, manifestando una direzione obliqua

cranio-laterale, quasi trasversale e contraendo uno stretto

rapporto con i lobi epatici di destra (Mai, 2002).

Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni

34

ASPETTI ECOGRAFICI NELLE OCCLUSIONI E

SUBOCCLUSIONI

Dalla revisione della letteratura relativa alle sindromi occlusive o

subocclusive si evince l’esistenza di segni indiretti e segni diretti

di tali patologie. I segni indiretti sono di solito comuni a tutte le

sindromi occlusive o subocclusive mentre quelli diretti sono

specifici e riguardano la causa dell’ostruzione. Di seguito viene

fatta una descrizione degli aspetti comuni e di quelli specifici

delle più frequenti cause di occlusione o subocclusione

intestinale.

Il principale segno comune a tutte le occlusioni o sub-occlusioni è

rappresentato dall’ileo che si caratterizza per la presenza di più o

meno accentuata ritenzione gastrica e di dilatazione segmentaria

intestinale da materiale fluido (Figura 7 A) e, soprattutto, con

alterazione dell’attività peristaltica: inizialmente, questa può

risultare addirittura accentuata ma con la caratteristica di non

essere efficace per cui il materiale fluido contenuto nel lume del

tubo digerente presenta continui movimenti di va e vieni da molti

Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni

35

definiti “movimenti pendolari”; successivamente, nell’ileo

paralitico potrà osservarsi la totale assenza di attività peristaltica

(Penninck, 1995; Meomartino et al., 2001; Meomartino et al.,

2002). Altri segni generali presenti possono essere la

linfoadenopatia regionale ed il versamento peritoneale (Figura 7

B e 7 C) (Tidwell e Penninck, 1992).

Per quanto riguarda i segni specifici, questi varieranno a seconda

della causa della condizione occlusiva o sub-occlusiva.

Nel lume gastrico o in quello intestinale può essere evidenziata la

presenza di corpi estranei il cui aspetto ecografico varia in

funzione delle loro caratteristiche acustiche (capacità di

trasmettere, di assorbire e di riflettere gli ultrasuoni). Alcuni,

come le palline, vengono facilmente identificati grazie alla loro

forma. Altri corpi estranei possono presentare superficie

irregolare e ciò può renderli di più difficile identificazione

oppure, data la loro ridotta superficie riflettente (ad es. aghi

metallici), possono risultare visibili solo se circondati da liquido e

se il fascio ultrasonoro è orientato perpendicolarmente al loro asse

lungo. Le superfici iperriflettenti prodotte dai corpi estranei

Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni

36

possono essere confuse con quelle create dalle bolle di gas ma a

differenza di queste mantengono la loro forma caratteristica anche

quando sono circondate da liquido o quando vengono compresse

con la sonda; inoltre, i corpi estranei iperriflettenti producono

delle ombre acustiche “pulite”, omogenee (Figura 8 A), al

contrario di quelle dovute al gas, definite invece “sporche” per la

presenza di echi multipli o riverberi (Tidwell e Penninck, 1992).

La visualizzazione di anse pieghettate a simulare un aspetto a

“fisarmonica” è indicativa della presenza di un corpo estraneo

lineare (Figura 9 A) e, in alcuni casi, è possibile visualizzare

anche il corpo estraneo come una linea iperecogena, più o meno

spessa, posta lungo il versante mesenterico delle anse plissettate

(Tidwell e Penninck, 1992; Penninck, 1995).

Per l’invaginamento, l’ecografia costituisce, indubbiamente, la

metodica ideale per la sua differenziazione con altre patologie

intestinali (Penninck, 1995; Miles, 1997; Lamb, Mantis, 1998;

Lamb, 1999; Meomartino et al, 2001; Mai, 2002; Romeo, Citi,

2002), e ciò, grazie al tipico aspetto “a bersaglio” che la lesione

assume nelle scansioni trasversali e che deriva dall’apposizione

Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni

37

dei vari strati delle pareti intestinali dell’ansa invaginata e di

quella invaginante (Figura 10 A).

L’ultrasonografia addominale è oramai considerata superiore alla

radiografia nel rivelare le lesioni neoplastiche gastrointestinali in

quanto essa permette di valutare lo spessore della parete, la

conservazione o meno della sua normale stratificazione, la

simmetria e l’estensione della lesione, la presenza o assenza della

motilità gastrointestinale ed il possibile coinvolgimento linfatico

o parenchimatoso regionale o sistemico (Rivers et al., 1997;

Penninck, 1998). Tuttavia, esistono delle limitazioni. La sede può

essere precisata solo se la neoplasia è localizzata nel duodeno

prossimale o nel colon discendente. La precisa localizzazione a

livello del tenue, usualmente, non è possibile (Penninck, 1995;

Rivers et al., 1997). Il gas intraluminale o le ingesta, limitano

gravemente la possibilità di evidenziare le lesioni espansive della

mucosa quando essi sono disposti tra la sonda e le lesioni stesse.

Il grado o la simmetria dell’ispessimento della parete non sono

specifici di neoplasia né del tipo istologico di tumore. In genere,

nelle lesioni benigne, anche di natura infiammatoria,

Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni

38

l’ecostruttura della parete è conservata mentre nelle neoplasie

maligne essa sarà più o meno gravemente alterata (Penninck,

1995; Rivers et al., 1997). Comunque, per diagnosticare il tipo di

lesione con certezza è, sempre necessaria una conferma

istopatologica. Ecograficamente, l’adenocarcinoma appare come

un tratto di ispessimento circonferenziale, asimmetrico, di aspetto

eterogeneo, con perdita della stratificazione e della motilità

(Penninck, 1995; Rivers et al., 1997; Penninck, 1998) . In alcuni

casi è possibile evidenziare un aumento di spessore simmetrico di

aspetto ipoecogeno omogeneo (Rivers et al., 1997; Mai, 2002). Le

metastasi sono molto frequenti nei linfonodi loco-regionali, che a

volte, assumono un caratteristico aspetto a bersaglio, con un

bordo scarsamente ecogeno ed un centro iperecogeno (Penninck,

1998); si possono osservare anche metastasi epatiche. Il linfoma

intestinale è invece caratterizzato da un ispessimento

circonferenziale ipoecogeno, di solito regolare e simmetrico, a

volte esteso a più anse, associato a perdita della normale

stratificazione e assenza della motilità (Figura 11) (Penninck,

1995; Penninck, 1998; Mai, 2002). Nei casi più inveterati, la

Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni

39

lesione può assumere caratteri ecografici di tipo complesso

(Figura 13 B) (Mai, 2002). Un’adenomegalia mesenterica,

digiunale e/o colica marcata, accompagna di solito i linfomi del

tratto intestinale (Figura 7 B) (Penninck, 1998; Mai, 2002). Il

leiomiosarcoma ed il mastocitoma si caratterizzano per una

crescita eccentrica e per l’aspetto eterogeneo, con presenza di

focolai ipoecogeni di necrosi al centro della massa neoplastica

(Penninck, 1998).

40

Parte sperimentale

Materiali e Metodi

41

MATERIALI E METODI

Lo studio è stato condotto effettuando una revisione degli esami

ecografici dell’addome, nei gatti con sospetto clinico di

occlusione o subocclusione intestinale, effettuati presso il Centro

di Radiologia Veterinaria della Facoltà di Medicina Veterinaria di

Napoli, dal Gennaio 2000 al Marzo 2003.

Tutti gli esami ecografici sono stati effettuati con un apparecchio

GE mod. Logiq MD400 equipaggiato con sonda Microconvex

multifrequenza da 6.5 MHz e con sonda Lineare multifrequenza

da 11 MHz.

Sono stati inclusi nel campione tutti i gatti in cui era stata

effettuata diagnosi ecografica di occlusione o subocclusione

intestinale.

In tutti i soggetti inclusi, l’esame ecografico è stato eseguito come

prima scelta, in molti casi seguito dall’esame RX. In nessuno dei

soggetti inclusi nel campione sono stati effettuati esami

contrastografici.

Materiali e Metodi

42

Per tutti i gatti inclusi, la diagnosi ecografica veniva

successivamente confermata o esclusa mediante esecuzione di

intervento chirurgico, di ago-aspirato, di biopsie, di esame

autoptico o di controllo a distanza.

Dei soggetti inclusi nel campione si registravano la razza, il sesso,

l’età (Tabella n. 1) e si raccoglieva l’anamnesi, la sintomatologia

prevalente e il sospetto clinico emesso al momento della visita

(Tabella n. 2). Si registravano, infine, i caratteri ecografici

principali della lesione (Tabella 3).

Nei soggetti in cui l’esame ecografico era stato seguito da un

esame radiografico dell’addome, si effettuava anche una

valutazione qualitativa dei relativi radiogrammi, al fine di

individuare la presenza di opacità riferibili a corpi estranei o

masse addominali, di meteorismo compatibile con quadro

occlusivo (diametro delle anse dilatate superiore a due volte

l’altezza del corpo di L4), di effetto massa e, infine, di eventuali

informazioni aggiuntive rispetto all’esame ecografico (Tabella 4).

Per verificare la sensibilità, la specificità e l’accuratezza

dell’esame ecografico, oltre ai soggetti con diagnosi confermata o

Materiali e Metodi

43

esclusa da una delle procedure chirurgiche suddette, sono stati

considerati tutti i gatti, riferiti nello stesso periodo e per i quali era

stato richiesto l’esame ecografico, da solo o associato all’esame

RX, per un sospetto clinico compatibile con sindrome occlusiva o

subocclusiva intestinale ed in cui l’esame ecografico risultava

negativo per presenza di occlusioni o subocclusioni e compatibile

con gastroenteriti o peritoniti (Tabella n. 5); la negatività del

reperto ecografico è stata confermata, a posteriori, dall’evoluzione

clinica della patologia gastroenterica responsabile della

sintomatologia.

Infine, per stimare la prevalenza delle sindromi occlusive si è

fatto riferimento alla popolazione felina complessiva pervenuta al

Centro di Radiologia nel periodo considerato ed in quella riferita

per una sospetta patologia a carico dell’apparato digerente

(Tabella n. 6).

44

Caso N. ID Razza Sesso Anni Mesi Esame Diagnosi 1 151-00 Europeo SH Ms 13 6 Eco Linfoma int. 2 360-00 Europeo SH F 12 Eco Neoplasia int (?) 3 700-00 Europeo SH M 9 Eco + RX Fecaloma 4 1088-00 Certosino Fs 8 Eco + RX Linfoma int 5 1250-00 Europeo SH M 6 Eco + RX Falso + (linfoma) 6 69-01 Europeo LH Ms 10 Eco + RX Linfoma int. 7 180-01 Siamese M 4 Eco + RX Intuscepto 8 407-01 Europeo SH Ms 2 Eco + RX CE (gomma) 9 669-01 Europeo SH M 3 Eco Intuscepto 10 771-01 Europeo SH M 6 Eco CE (filo cot.) 11 911-01 Europeo SH M 5 Eco + RX CE (filo ago) 12 110-02 Persiano Ms 6 Eco Linfoma 13 439-02 Europeo SH F 2 Eco + RX Falso + (CE) 14 756-02 Europeo SH Fs 2 Eco + RX Fecaloma 15 880-02 Europeo SH M 10 Eco + RX CE (oliva) 16 1184-02 Europeo SH Fs 1 6 Eco + RX Falso + (CE) 17 1196-02 Europeo SH F 3 Eco + RX Falso + (CE) 18 128-03 Siamese Ms 11 Eco Neoplasia int. (?) 19 225-03 Europeo SH F 13 Eco Linfoma int

Tabella n. 1 – Segnalamento, tipo di esame eseguito e diagnosi definitiva nei soggetti con diagnosi ecografica di occlusione o subocclusione intestinale.

45

Caso N. Vomito Disoressia Anoressia Stipsi. Sospetto Clinico Diagnosi 1 + + - +/- Sosp. Neoplasia Linfoma int. 2 + +/- - +/- Massa add. Neoplasia int (?) 3 +/- +/- - + Massa add. Fecaloma 4 + - + + Sosp. Neoplasia Linfoma int 5 + - +/- +/- Sosp. C.E. Falso + (linfoma) 6 +/- + +/- +/- Massa add. Linfoma int. 7 ++ + + + Sosp. fecaloma Intuscepto 8 ++ - ++ + Sosp. fecaloma CE (gomma) 9 ++ - + + Sosp. occlusione Intuscepto 10 ++ - ++ +/- Sosp. C.E. CE (filo cot.) 11 +/- - + +/- Sosp. C.E. (ago) CE (filo ago) 12 + - +/- +/- Massa add. Linfoma 13 ++ - ++ + Sosp. C.E. Falso + (CE) 14 +/- - +/- + Masse add. Fecaloma 15 + - + + Sosp. fecaloma CE (oliva) 16 ++ - ++ + Sosp. C.E. Falso + (CE) 17 ++ + ++ +/- Sosp. Invagin. o C.E. Falso + (CE) 18 + - + +/- Massa add. Neoplasia int. (?) 19 + - + +/- Massa add. Linfoma int

Tabella n. 2 – Sintomatologia presente, sospetto clinico, al momento dell’accettazione presso il Centro di Radiologia, e diagnosi definitiva.

46

Caso N. Ileo Ascite Linfoadenop. Caratteri ecografici Diagnosi 1 + - - Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume

eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti Linfoma int.

2 +/- ++ + Ispessimento circonferenziale di tipo “complex”, con lume asimmetrico; peristalsi e ecostruttura assenti Neoplasia int (?)

3 +/- - - Grossa formazione, tubulare, a superficie iperriflettente con intenso cono d’ombra Fecaloma

4 + - - Ispessimento circonferenziale di tipo “complex”, con lume asimmetrico; peristalsi e ecostruttura assenti Linfoma int

5 +/- ++ - Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti Falso + (linfoma)

6 +/- + - Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti Linfoma int.

7 + + - Aspetto “a bersaglio” in trasversale, pluristratificato in longitudinale Intuscepto

8 ++ - - Formazione a superficie discretamente iperriflettente, liscia, provvista di spigoli netti CE (gomma)

9 + - - Aspetto “a bersaglio” in trasversale, pluristratificato in longitudinale Intuscepto

10 ++ - - Breve plissettatura “a fisarmonica” del tenue; C.E. non visualizzato CE (filo cot.)

11 + - - Plissettatura “a fisarmonica” del tenue; C.E. non visualizzato CE (filo ago)

12 +/- - + Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti Linfoma

13 ++ - - Agglomerato di formazioni iperriflettenti Falso + (CE) 14 +/- - - Grossa formazione, tubulare, a superficie iperriflettente

con intenso cono d’ombra Fecaloma

15 + - - Superficie lievemente irregolare, curvilinea, iperrifletente, con cono d’ombra e edema della parete CE (oliva)

16 ++ - - Conglomerato di formazioni iperriflettenti Falso + (CE) 17 ++ + + Ispessimento segmentario parietale con irregolari

piccole cisti endoparietali Falso + (CE)

18 +/- - + Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti Neoplasia int. (?)

19 ++ - + Ispessimento circonferenziale fusiforme, ecogeno; peristalsi e ecostruttura assenti Linfoma int

Tabella n. 3 – Segni ecografici riscontrati e diagnosi definitiva.

47

Caso N. Meteorismo Effetto massa Valore aggiunto Diagnosi 1 n.d. n.d. n.d. Linfoma int. 2 n.d. n.d. n.d. Neoplasia int (?) 3 +/- ++ Malformazioni del rachide e del bacino secondarie a

osteodistrofia giovanile Fecaloma

4 + + Opacità a densità di tipo liquido con centro meteorico Linfoma int 5 +/- ++ Esame inconsistente Falso + (linfoma) 6 +/- - Esame inconsistente Linfoma int. 7 - - Esame inconsistente Intuscepto 8 + - Esame dubbio CE (gomma) 9 n.d. n.d. n.d. Intuscepto 10 n.d. n.d. n.d. CE (filo cot.) 11 - - CE (ago) localizzato in faringe. Esame dell’addome

inconsistente CE (filo ago)

12 n.d. n.d. n.d. Linfoma 13 ++ - Presenza di piccole opacità compatibili con frammenti

di ossa Falso + (CE)

14 + ++ Malformazione del bacino in esito a pregressa frattura Fecaloma 15 + - Non apprezzabili opacità compatibili con il quadro di

ileo CE (oliva)

16 ++ - Non apprezzabili opacità compatibili con il quadro di ileo Falso + (CE)

17 ++ - Non apprezzabili opacità compatibili con il quadro di ileo Falso + (CE)

18 n.d. n.d. n.d. Neoplasia int. (?) 19 n.d. n.d. n.d. Linfoma int

Tabella n. 4 – Segni radiografici riscontrati e diagnosi definitiva.

Risultati

48

RISULTATI

Risultavano positivi all’esame ecografico e, quindi, inclusi nel

campione, 19 gatti: 4 con occlusione intestinale da corpo estraneo

- 2 lineari (filo di cotone), una gomma per cancellare, un nocciolo

d’oliva -, 3 falsi positivi di corpi estranei – una gastroenterite, una

peritonite, con lesione perforante di origine ignota a carico di

un’ansa, ed un carcinoma intestinale poi incluso nel gruppo delle

neoplasie (caso n. 13) -, 2 invaginamenti, 2 fecalomi, 6 neoplasie

parietali intestinali (1 adenocarcinoma, 5 linfomi), 1 falso positivo

di neoplasia duodenale – verosimilmente una flogosi risoltasi nei

controlli successivi. In due gatti (casi nn. 2 e 18) con alterazione

delle pareti intestinali compatibile con neoplasia, la lesione

restava senza una diagnosi precisa in quanto gli ago-aspirati

effettuati davano esito inconsistente e, in tutti e due i casi, i

proprietari non davano il loro consenso né a ripetere il prelievo né

ad eseguire autopsie sui soggetti, successivamente sottoposti ad

eutanasia. Per il segnalamento dei soggetti inclusi nel campione si

rimanda alla Tabella 1.

Risultati

49

Per quanto riguarda la sintomatologia, solo nei due soggetti con

fecaloma (casi nn. 3 e 14) ed in uno dei gatti con linfoma (caso n.

6) il vomito risultava occasionale, mentre nei restanti

rappresentava uno dei sintomi principali. La disoressia era

comune a tutti i soggetti con sub-occlusione mentre in quelli in

cui il grado di occlusione era maggiore, si trasformava in vera

anoressia.

L’ileo, ecograficamente caratterizzato da distensione fluida

segmentaria di anse intestinali con attività peristaltica aumentata e

a carattere “pendolare”, risultava presente in gradi diversi in tutti i

soggetti. La distensione delle anse, comunque, era sempre

limitata.

L’adenopatia dei linfonodi distrettuali risultava evidente solo in 5

casi: 2 linfomi (casi nn. 12 e 19), 2 sospette lesioni neoplastiche

(casi nn. 2 e 18) ed una gastroenterite infettiva risultata falso

positivo di corpo estraneo (caso n. 17). Non sono mai state

evidenziate metastasi agli organi parenchimatosi addominali.

Nei soggetti con corpo estraneo, la causa responsabile veniva

individuata nei casi n. 8 (gommino per cancellare) e n. 15

Risultati

50

(nocciolo di oliva). Il gommino appariva ecograficamente come

una formazione intraluminale di cui si percepiva la sezione

quadrangolare, perché presentava degli spigoli, e una superficie

liscia iperriflettente con cono d’ombra posteriore sporco (Figura

14). Il nocciolo di oliva appariva come una formazione

intraluminale, a superficie curvilinea lievemente irregolare e

iperecogena con cono d’ombra posteriore netto (Figura 8 A); la

parete prossimale alla sonda, in corrispondenza del corpo

estraneo, appariva moderatamente ispessita e con perdita della

stratificazione. Nei due casi di corpo estraneo lineare (filo da

cucito) l’aspetto plissettato delle anse ne suggeriva la presenza ma

il corpo estraneo non veniva visualizzato direttamente (Figura 9

A). Il soggetto con adenocarcinoma veniva erroneamente riferito

ad un’ occlusione da corpo estraneo per la presenza di un

irregolare conglomerato di formazioni iperriflettenti intraluminali

in prossimità della occlusione (Figura 16 A). Radiologicamente

tali formazioni apparivano compatibili con frammenti di ossa

(Figura 16 B).

Risultati

51

Nelle restanti neoplasie intestinali, i casi nn. 1, 4, 6, 12 e 19

venivano tutti correttamente diagnosticati ecograficamente come

lesioni eteroplastiche della parete. All’esame citologico e/o

istologico risultavano tutti linfomi. Il loro aspetto ecografico era

prevalentemente rappresentato da tratti di ispessimento

circonferenziale ipoecogeno delle pareti, con lume più o meno

eccentrico in cui la peristalsi risultava assente (Figura 7 B e 11).

Nel caso n. 4 l’aspetto della lesione era caratterizzato da un

ispessimento asimmetrico della parete, con ecostruttura di tipo

“complex” (Figura 13 B). Nel caso n. 19 la lesione linfomatosa

appariva fusiforme ed ecogena (Figura 15). Nel soggetto n. 5 si

faceva diagnosi di sospetto linfoma duodenale sulla base

dell’aspetto ecografico dell’organo che presentava parete

ispessita, ipoecogena senza apprezzabile stratificazione. La

lesione risultava risolversi nei controlli successivi. Nei casi nn. 2

e 18, sebbene il prelievo bioptico risultasse inconsistente per

emettere una diagnosi citologica, l’aspetto ecografico con grave

ispessimento della parete intestinale ad ecostruttura di tipo

“complex” (caso n. 2) o di ispessimento circonferenziale

Risultati

52

ipoecogeno (caso n. 18) rendeva la diagnosi di neoplasia della

parete fortemente probabile e compatibile con linfoma,

mastocitoma o leiomiosarcoma.

I due casi di invaginamento ed i due di fecaloma venivano

diagnosticati correttamente ecograficamente.

In un soggetto (caso n. 16), la diagnosi ecografica di occlusione

non veniva confermata chirurgicamente in quanto si evidenziava

solo una lesione perforante della parete intestinale, con relativa

reazione peritoneale infiammatoria, a livello del tratto intermedio

del digiuno.

L’intervento chirurgico, nel caso n. 17, chiariva la natura

flogistica della patologia enterica sconfessando la diagnosi

ecografica di occlusione intestinale.

In 12 pazienti, oltre all’esame ecografico, è stato eseguito anche

l’esame RX. Esso forniva informazioni aggiuntive rispetto

all’ecografia nei due soggetti con fecaloma (casi nn. 3 e 14)

(Figura 17 B), in uno dei soggetti con linfoma (caso n. 4)

(Figura 13 A) e nel caso dell’adenocarcinoma (caso n. 13)

(Figura 16 B ); in uno dei due gatti con corpo estraneo lineare

Risultati

53

(caso n. 11), l’esame RX evidenziava la contemporanea presenza

di un ago da cucito in sede faringea (Tabella n. 4) (Figura ).

Confrontando i 19 soggetti inclusi nel campione con 20 gatti con

sospetto clinico di sindrome occlusiva o subocclusiva intestinale

risultati negativi all’esame ecografico, è risultato che l’esame

ecografico possiede una buona sensibilità, un’ottima specificità ed

una più che soddisfacente accuratezza (Tabella 5).

Per quanto riguarda tutti i soggetti riferiti con sintomatologia di

sospetta sindrome occlusiva, venivano inclusi complessivamente

92 soggetti per i cui dati si rimanda alla Tabella 6.

La prevalenza delle sindromi occlusive e subocclusive risultava

pari al 2,9% rispetto a tutta la popolazione felina riferita al Centro

nel periodo Gennaio 2000- Marzo 2003. Tale percentuale si

elevava considerando solo i 92 soggetti riferiti per esami del

digerente ed in cui il vomito rappresentava uno dei sintomi

(Tabella 6).

Risultati

54

Tabella n. 5 – Sensibilità, Specificità ed Accuratezza dell’esame ecografico nella diagnosi delle patologie occlusive e subocclusive intestinali nel gatto.

Diagnosi ecografica

Positiva Negativa Totale

Occlusioni-subocclusioni 16 0 16

Non occlusioni (Gastroenteriti-Peritoniti) 3 20 23

Totale 19 20 39

Sensibilità........................ 84% Specificità....................................................... 100% Accuratezza .................................................. 92,3% Tabella 6 – Totale della casistica considerata con le percentuali relative ai soggetti riferiti per esami del digerente (di cui a parte quelli con richiesta di esame ecografico) e della prevalenza delle patologie riscontrate nella popolazione felina riferita al Centro di Radiologia Veterinaria di Napoli. n % su totale gatti % su totale digerente

Totale dei gatti riferiti al Centro(Gennaio 2000-Marzo 2003)

558

Totale dei gatti riferiti per esami del digerente (con vomito tra i sintomi)

92 16,5

Totale dei gatti riferiti per il digerente con richiesta di esame

ecografico

66 71,7

Gastroenteriti e gastroenteropatie uremiche

18 3,2 19,6

Neoplasie pancreas 2 0,4 2,2 Pancreatiti 6 1,1 6,5

Colangiopatie, calcoli biliari 2 0,4 2,2 Patologie non correlate (FUS,

piometra, lesioni espansive extra-peritoneali, ecc.)

20 3,6 21,7

Peritoniti 2 0,4 3 Corpi estranei 4 0,7 6,1

Risultati

55

Intuscepto 2 0,4 3 Fecalomi 2 0,4 3

Neoplasie intestinali 8 1,4 12,1

Discussione

56

DISCUSSIONE

I risultati del nostro studio, in accordo con un altro recente studio

condotto nel cane (Meomartino et al., 2001), confermano la

validità dell’approccio ecografico alla diagnosi delle sindromi

occlusive e subocclusive intestinali anche nella specie felina.

Infatti, è evidente che l’esame ecografico seppure provvisto di

una buona sensibilità (la capacità di diagnosticare la patologia) è

soprattutto dotato di un’assoluta specificità (la capacità di

escludere la patologia) (Tabella 5). Questo aspetto ha importanti

ricadute cliniche perché, tradotto in termini pratici, vuol dire che

quando ecograficamente si esclude la sindrome occlusiva o

subocclusiva è molto probabile che ciò corrisponda al vero.

L’esame RX diretto, invece, si caratterizza per l’inconsistenza dei

dati forniti quando il grado dell’ileo sia lieve e la causa

dell’ostruzione di opacità sovrapponibile a quella dei fluidi o dei

tessuti molli endoaddominali.

Fra i segni ecografici aspecifici delle sindromi occlusive o

subocclusive, l’ileo è stato sempre evidenziato ma è risultato di

Discussione

57

scarsa entità nelle condizioni subocclusive derivanti da neoplasie

delle pareti ad eccezione dei casi nn. 13 (adenocarcinoma) e 19

(linfoma). Comunque, anche nei soggetti in cui era maggiormente

evidente, non raggiungeva mai il grado di distensione evidenziato

in analoghe condizioni nel cane.

Nel caso n. 19, per un tratto a monte della subocclusione, si

evidenziava, oltre alla moderata distensione dell’ansa, anche un

ispessimento dello strato muscolare, probabilmente di tipo

compensatorio, determinato, cioè, dalla maggiore pressione

necessaria per far procedere l’ingesta oltre la ristrettezza causata

dalla neoplasia.

L’evidenziazione della linfoadenopatia solo in soggetti con

lesione neoplastica e in uno dei casi di falsi positivi (caso n. 17,

gastroenterite) potrebbe significare che questo segno indiretto non

sia compatibile tanto con la presenza di un corpo estraneo o di

intuscepto ma piuttosto di patologie flogistiche o neoplastiche

delle pareti intestinali.

Il versamento è risultato evidente sia in un caso di invaginamento

(caso n. 7) che in un caso di linfoma intestinale (caso n. 6) ed in

Discussione

58

uno di sospetta neoplasia intestinale (caso n.2); allo stesso tempo,

però, il versamento era apprezzabile sia nel caso di falso positivo

di neoplasia intestinale (caso n.5) che in un caso di falso positivo

di corpo estraneo (caso n. 17); in ambedue i casi si trattava di

enteriti. Il versamento peritoneale rappresenta quindi un segno

molto poco specifico per le sindromi occlusive o subocclusive.

La diagnosi di corpo estraneo è stata emessa ecograficamente in 7

soggetti. In 4 casi su 7 (57%) (casi nn. 9, 10, 11, 15) la diagnosi

ecografica è risultata confermata durante l’intervento chirurgico.

Il corpo estraneo veniva visualizzato direttamente in due soggetti

(casi nn. 8 e 15) mentre nei due soggetti con corpo estraneo

lineare (casi nn. 10 e 11) la tipica plissettatura a “fisarmonica” del

tenue era fortemente indicativa ma il corpo estraneo,

probabilmente a causa della sua sottigliezza, non veniva

visualizzato direttamente. La percentuale dei falsi positivi nel

caso dei corpi estranei appare elevata (casi nn. 13, 16 e 17). In

effetti analizzando questi tre casi di falsa positività, si evidenzia

che nel caso n. 13 la presenza dell’occlusione veniva confermata

dall’intervento, sebbene essa risultasse secondaria ad un

Discussione

59

adenocarcinoma della mucosa, di piccole dimensioni ma che

determinava una grave stenosi anulare di un’ansa del digiuno

(Figura ); nel caso n. 16, in corso di intervento chirurgico si

evidenziava, in associazione ad un quadro di ileo, una lesione

perforante compatibile con un danno provocato da un corpo

estraneo che però non veniva individuato; il caso n. 17, invece,

può essere considerato l’unico vero falso positivo (scusate il

bisticcio di parole) in quanto risultava affetto solo da una forma di

grave gastroenterite probabilmente su base infettiva. In questo

caso, probabilmente, la diagnosi ecografica è stata influenzata

dall’insorgenza improvvisa della sintomatologia in un soggetto di

giovane età (3 mesi) e dalle gravi alterazioni della mucosa, a tratti

a carattere cistico, associate ad intenso ileo.

Nei soggetti con diagnosi di sospetto corpo estraneo del nostro

campione, l’esame radiografico, ad eccezione del caso n. 11 in cui

era presente anche un ago da cucito nella regione faringea, forniva

elementi sicuramente da riferire a ileo solo nel soggetto con

adenocarcinoma (caso n. 13) e nei due soggetti risultati dei falsi

positivi all’intervento chirurgico esplorativo (casi nn. 16 e 17).

Discussione

60

Nei restanti casi, l’esame RX risultava inconsistente. Come si

vede l’esame radiografico avrebbe fornito dati il più delle volte

insufficienti. Anche nel gatto in cui si evidenziava la presenza di

un ago nella regione faringea, l’esame RX dell’addome risultava

assolutamente inconsistente (Figura ).

Tutti e due i soggetti con intuscepto sono stati correttamente

diagnosticati ecograficamente grazie ai quadri ultrasonografici

assolutamente patognomonici. L’ecografia, infatti, evidenziava,

nelle scansioni trasversali, il tipico aspetto a “bersaglio” (Figura

). L’esame radiografico (eseguito solo nel caso n. 7), per contro,

appariva assolutamente inconsistente (Figura ). Questo conferma

l’estrema sensibilità dell’esame ecografico per l’intuscepto, come

già riportato da altri autori per il cane (Lamb e Mantis, 1998).

I due soggetti con fecaloma risultano inclusi nel campione in

quanto per ambedue veniva richiesto l’esame ecografico

dell’addome per una sospetta massa occlusiva o subocclusiva. In

genere, infatti, la radiografia è già di per sé utile alla diagnosi di

fecaloma. Nel nostro caso, comunque, l’esame ecografico

evidenziava la presenza di formazioni tubulari iper-riflettenti con

Discussione

61

cono d’ombra posteriore, localizzati a livello del colon e

correttamente interpretati come materiale fecale iperdenso

(Figura ). In ambedue i casi, quindi, l’esame ecografico

permetteva di fare diagnosi, però, l’esame RX, successivamente

effettuato, confermava il suo maggiore valore diagnostico in

quanto oltre a dare un quadro d’insieme sulle dimensioni e sul

numero dei fecalomi, chiariva anche le cause alla base della

patologia: malformazioni della pelvi secondarie a osteodistrofia

giovanile nel caso n. 3 e ad esiti di frattura nel caso n. 14 (Figura

).

Le neoplasie intestinali, nel nostro campione, rappresentano

certamente il gruppo più significativo. I sospetti ammontano,

infatti, al 42% (8/19) (casi nn. 1, 2, 4, 5, 6, 12, 18 e 19) senza

considerare il caso n. 13, un adenocarcinoma, per il quale si

sospettava piuttosto un’ostruzione secondaria a corpo estraneo. In

cinque casi (nn. 1, 5, 6, 12 e 18), l’ecografia mostrava un tratto di

anse del tenue con un ispessimento circonferenziale ipoecogeno

con lume eccentrico. In altri due casi (nn. 2, 4), l’ispessimento

parietale presentava caratteri ecografici di tipo “complex”,

Discussione

62

essendo asimmetrico e ad ecogenicità mista. Infine, in un soggetto

(caso n. 19), si aveva un ispessimento fusiforme ed ecogeno della

parete intestinale. In tutti i casi, comunque, a carico dell’ansa

interessata, si evidenziava la perdita della normale stratificazione

parietale e della peristalsi.

L’esame radiografico, eseguito in tre degli otto soggetti con

sospetta neoplasia intestinale, non appariva consistente e solo in

un caso (n. 4), evidenziava un’opacità a densità di tipo liquido con

un centro meteorico (Figura ). Sulla scorta dell’esame

istopatologico, la diagnosi fu di linfoma in 5 casi (nn. 1, 4, 6, 12 e

19) e di adenocarcinoma nel caso n. 13, che era stato

diagnosticato ecograficamente come sospetta occlusione da corpo

estraneo. A questo proposito, è da sottolineare che, nella nostra

casistica, l’incidenza dei linfomi è risultata superiore a quella

degli adenocarcinomi, con un rapporto di 5:1, contrariamente a

quanto riportato da alcuni autori (Rivers et al., 1997; Morrison,

1998), ma in accordo a quanto riportato da altri (Penninck, 1998;

Koppel, 2001).

Discussione

63

In due gatti la lesione intestinale, ecograficamente compatibile

con linfoma (caso n. 18) o con un linfoma, un mastocitoma o un

leiomiosarcoma (caso n. 2), rimaneva indiagnosticata a causa

della inconsistenza dei prelievi effettuati mediante ago-aspirato.

La possibilità che il prelievo mediante ago-aspirato risulti

inconsistente per vari motivi tecnici (scarsa cellularità, presenza

esclusiva di emazie, citolisi, ecc.) è elevata in particolare quando

la lesione presenta elevata complessità ecografica, in quanto

aumentano le possibilità che il prelievo venga eseguito in una area

occupata da necrosi o da reazione flogistica aspecifica.

Nel caso n. 5 l’aspetto ecografico della lesione faceva emettere un

sospetto di linfoma duodenale. Il proprietario, comunque, non

accettava di far eseguire dei prelievi per cui si preferiva eseguire

dei controlli a distanza che hanno evidenziato la progressiva

risoluzione della lesione in seguito a terapia antibiotica e di

sostegno. Per tale motivo questo falso positivo di lesione

neoplastica intestinale va verosimilmente ascritto a una lesione

flogistica del duodeno (probabilmente secondaria ad una

pancreatite).

Discussione

64

Da un punto di vista epidemiologico, è interessante notare come,

su di una popolazione costituita da 558 gatti, solo il 16,5% (92

soggetti) veniva riferita al Centro di Radiologia per una

sintomatologia in qualche modo riconducibile ad una patologia

del digerente. Di questi soggetti poi, una cospicua fetta era

costituita da patologie di altri apparati, in particolar modo il

genito-urinario, che secondariamente determinano disturbi

all’apparato digerente o sintomi quali il vomito erroneamente

riferiti al digerente (ad es. piometra).

Un altro dato interessante è l’elevata percentuale, 71,7% (66 su

92) (Tabella 6), dei soggetti riferiti al Centro con sospetta

affezione del digerente per i quali veniva richiesto l’esame

ecografico. Analizzando ulteriormente questa percentuale,

abbiamo riscontrato un suo progressivo incremento a partire dal

2000 fino al 2003. È molto probabile, quindi, che questa

percentuale sia destinata ad aumentare fino a raggiungere il 100%

dei casi riferiti. L’esame ultrasonografico, perciò, grazie alla

sempre maggiore esperienza degli ecografisti ed ai progressi

tecnici in termini di risoluzione spaziale delle sonde, va

Discussione

65

assumendo sempre più il ruolo di valida alternativa o di utile

complemento all’esame radiografico per lo studio di sindromi

occlusive o subocclusive.

Conclusioni

66

CONCLUSIONI

L’esame ecografico possiede una buona sensibilità ed un’ottima

specificità nella diagnosi delle sindromi occlusive e subocclusive

intestinali nel gatto, in accordo a quanto già rilevato in precedenza

per la specie canina (Meomartino et al., 2001). In aggiunta, esso si

conferma di semplice esecuzione, facilmente ripetibile nel tempo

e in grado di fornire un valido supporto per l’esecuzione di

prelievi bioptici. Bisogna, però, porre particolare attenzione al

fatto che, oltre agli svantaggi normalmente legati all’esame

ecografico del tubo digerente (fondamentalmente riferibili agli

artefatti causati dal gas e dalle ingesta), il maggior limite

dell’esame ecografico è rappresentato dalla sua dipendenza

dall’operatore: un operatore di esperienza limitata può assumere

da un esame ecografico poche o errate informazioni.

In conclusione, la semplicità di esecuzione, in presenza di un

operatore di adeguata esperienza, rendono l’esame ecografico

affidabile ed estremamente specifico per la diagnosi di occlusioni

o subocclusioni intestinali nel gatto. Per questo, l’esame

Conclusioni

67

ecografico può essere considerato come esame di prima scelta nel

percorso diagnostico delle sindromi occlusive e subocclusive,

riservando all’esame radiografico diretto dell’addome il ruolo di

eventuale utile complemento; l’esame radiografico

contrastografico verrà utilizzato solo nei casi in cui il reperto

permane dubbio.

Immagini

68

TAVOLE DELLE IMMAGINI

Immagini

69

FIGURA N. 1 - Disegno schematico dell’intestino del cane e del gatto (modificato da Popesko “Atlante di anatomia topografica degli animali domestici”, vol. 2, 1980). 1) Stomaco; 2) Parte craniale duodenale; 3) Flessura craniale duodenale; 4) Flessura caudale duodenale; 5) Flessura duodeno-digiunale; 6) Digiuno; 7) Ileo; 8) Cieco; 9) Colon ascendente; 10) Colon traverso; 11) Colon discendente; 12) Retto; 13) Legamento duodeno-colico; 14) Legamento ileo-cecale; 15) Grande mesentere; 16) Arteria mesenterica craniale; 17) Arteria ileo-colica; 18) Arteria colica destra; 19) Arteria colica sinistra; 20) Arteria mesenterica caudale; 21) Arteria emorroidaria craniale; 22) Arterie digiunali; 23) Linfonodi meseraici.

Immagini

70

FIGURA N. 2 - Rappresentazione schematica delle possibilità eziopatogenetiche alla base delle sindromi occlusive e subocclusive intestinali (modificato da Bojrab “Le Basi Patogenetiche Delle Malattie Chirurgiche Nei Piccoli Animali”, 2001 )

Immagini

71

FIGURA N. 3 - Valutazione RX dell’ileo. Nel gatto normale, il diametro massimo di un’ansa intestinale meteorica (segmento AB) non deve superare i 12 mm o il doppio dell’altezza della porzione centrale del corpo di L4 (segmento CD) (McNeel e Riedesel, 1998).

Immagini

72

FIGURA N. 4 - Corpo estraneo radiopaco. Caso n. 11. Europeo, maschio intero, 5 mesi (ago da cucito). Esame Rx in proiezione L-L della regione faringea e dell’esofago cervicale eseguito su soggetto sveglio (la testa è ruotata rispetto al tronco). È evidente un corpo estraneo iperdenso e rettilineo (ago da cucito) a livello della regione retrobuccale e faringea (vedi anche Figura 9).

Immagini

73

FIGURA N. 5 - Rappresentazione schematica dell’ecostruttura del tubo digerente addominale. A partire dall’interfaccia iperecogena tra mucosa e lume, si individuano: la mucosa ipoecogena, la sottomucosa iperecogena, la muscolare ipoecogena ed, infine, la sierosa iperecogena. Tale struttura si ripete in tutti i tratti del tubo digerente addominale cambiando soltanto lo spessore relativo dei diversi strati e la presenza o meno di pliche.

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74

A - Parete dello stomaco. Lo strato mucoso e quello muscolare appaiono ambedue molto sviluppati. È evidente, inoltre, una plica della mucosa (*).

B - Parete dell’intestino tenue. Lo strato mucoso è marcatamente più spesso dei restanti strati.

FIGURA N. 6 – Aspetti ecografici dei diversi tratti del tubo digerente addominale. (s = sierosa; mu = muscolare; sm = sottomucosa; m = mucosa; l = lume).

C - Parete del colon. La parete del colon presenta uno spessore ridotto rispetto a quella del tenue soprattutto in conseguenza della sottigliezza dello strato mucoso.

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75

A – Dilatazione del tenue. Caso n. 10. Europeo, maschio intero, 6 mesi (Corpo estraneo lineare). L’ileo, ecograficamente, si caratterizza per la presenza di anse intestinali dilatate da materiale fluido ipo-anecogeno, come quella visualizzata in scansione trasversale (a) in questa immagine. Durante la visualizzazione in tempo reale, inoltre, si evidenzia un’attività peristaltica caratterizzata da frequenti contrazioni di scarsa potenza in grado di imprimere solo dei movimenti di va e vieni al materiale fluido endoluminale (“movimenti pendolari”).

FIGURA N. 7 – Principali segni ecografici dell’occlusione o subocclusione intestinale

B – Linfoadenopatia regionale. Caso n. 12. Persiano, maschio castrato, 6 anni (Linfoma intestinale). In questa scansione trasversale, accanto ad un’ansa del tenue con parete ispessita ed ipoecogena (frecce bianche) e lume asimmetrico (l), si nota una formazione ovalare ecogena riferibile ad un linfonodo meseraico (linea bianca tratteggiata).

C – Versamento peritoneale. Caso n. 7. Siamese, maschio intero, 4 mesi (Intuscepto). In questo soggetto, oltre all’intuscepto (frecce bianche), è evidente anche una falda fluida peritoneale (F) (vedi anche Figura n. 10).

Immagini

76

A - In questa scansione longitudinale di un’ansa del tenue si evidenzia un corpo estraneo (CE) caratterizzato da una superficie iperriflettente curvilinea, dal contorno lievemente irregolare, e con cono d’ombra posteriore (frecce). A monte dell’occlusione (a sinistra del corpo estraneo) è presente la dilatazione fluida del lume dell’ansa (L). Si noti, infine, in corrispondenza del corpo estraneo, l’ispessimento della parete intestinale (P) secondario ad edema.

FIGURA N. 8 - Caso n. 15. Europeo, maschio intero, 10 anni (Corpo Estraneo).

B - Aspetto intraoperatorio dell’ansa sede dell’occlusione: è evidente il rigonfiamento dell’ansa in corrispondenza del corpo estraneo (CE) e l’intensa flogosi del tratto a monte dell’occlusione (frecce). Nel riquadro è visualizzato il corpo estraneo che risultò trattarsi di un nocciolo di oliva

Immagini

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FIGURA N. 9 - Caso n. 11. Europeo, maschio intero, 5 mesi (Corpo estraneo lineare).

A - All’esame ecografico si evidenziano, in scansione longitudinale, alcune anse del tenue la cui disposizione plissettata “a fisarmonica” è una caratteristica espressione della presenza di un corpo estraneo lineare, sebbene questo non sia direttamente visualizzato

B - L’esame RX dell’addome in proiezione L-L dello stesso soggetto dimostra la scarsa consistenza del reperto con un quadro occlusivo o subocclusivo.

Immagini

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A - La scansione trasversale dell’ansa invaginata dimostra l’aspetto “a bersaglio”, patognomonico di questa lesione occlusiva intestinale. L’aspetto ad anelli concentrici multipli è dovuto alla sovrapposizione dei vari strati delle pareti dell’ansa intuscepta e di quella intussuscipiente. L’area iperecogena indicata dalla freccia rappresenta il grasso mesenterico dell’ansa invaginata.

FIGURA N. 10 - Caso n. 7. Siamese, maschio intero, 4 mesi (Intuscepto).

B - Esame RX in proiezione L-L dell’addome. L’esame risulta scarsamente consistente con una sospetta occlusione intestinale in quanto non sono evidenti i segni radiografici dell’ileo ma, piuttosto, si apprezza una diffusa riduzione del dettaglio anatomico causato dalla presenza di un versamento peritoneale (vedi anche Figura 7 C).

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79

FIGURA N. 11 - Caso n. 1. Europeo, maschio castrato, 13 anni (Linfoma intestinale). In scansione longitudinale, l’ansa del tenue patologica presenta un ispessimento circonferenziale, ipoecogeno ed asimmetrico della parete intestinale (P) in cui non è più apprezzabile la normale ecostruttura stratificata; il lume (L) iperecogeno appare eccentrico e di irregolare ampiezza.

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FIGURA N. 12 - Caso n. 5. Siamese, maschio castrato, 11 anni (Falso positivo di neoplasia duodenale). In scansione trasversale, il duodeno presenta un ispessimento ipoecogeno e asimmetrico della parete (P), con scomparsa della normale ecostruttura stratificata, e lume (L) irregolare ed eccentrico. Per tale aspetto ecografico si emise diagnosi di sospetta neoplasia intestinale. Medialmente al duodeno, il lobo pancreatico destro appare ingrandito ed ipoecogeno (linea tratteggiata). Nei successivi controlli la lesione duodenale si risolse ed anche il pancreas riprese le sue normali caratteristiche. Per questo la diagnosi finale risultò compatibile con una flogosi duodenale secondaria a pancreatite.

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FIGURA N. 13 - Caso n. 4. Certosino, femmina sterilizzata, anni 8 (Linfoma intestinale).

A - Esame RX in proiezione L-L dell’addome. E’ evidente una opacità rotondeggiante, con effetto massa, a densità di tipo liquido (frecce nere) e con un centro meteorico (frecce bianche) di cui è difficile identificare l’organo o l’apparato di origine.

B - Ecograficamente si chiarisce che la formazione espansiva è in diretta continuità con le anse del tenue. In scansione trasversale, l’ansa intestinale patologica presenta un marcato ed asimmetrico ispessimento della parete (linea tratteggiata) ad ecogenicità mista, di tipo “complex”: si noti, infatti la contemporanea presenza di aree iperecogene e ipoecogene nello spessore della parete e la perdita della sua stratificazione. Il lume intestinale (L) appare decentrato.

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FIGURA N. 14 - Caso n. 8. Europeo maschio castrato, 2 anni. Corpo estraneo (gomma per cancellare). In questa scansione trasversale, il corpo estraneo (CE) situato distalmente alla parete intestinale (linea tratteggiata) presenta superficie liscia iperecogena con un evidente angolo retto che testimonia la sua sezione geometrica rettangolare. Il corpo estraneo presenta proprietà acustiche tali da permettere la formazione di un certo numero di echi nel suo ambito. Posteriormente è, comunque, evidente un cono d’ombra (frecce).

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FIGURA N. 15 - Caso n. 19. Europeo, femmina intera, 13 anni (Linfoma intestinale). Un ansa intestinale presenta un aspetto fusiforme dovuto all’ispessimento circonferenziale, simmetrico ed ecogeno della parete (P). Il lume intestinale (L) appare come una sottile linea iperecogena. Dorsalmente all’ansa patologica si può vedere il rene sinistro (R).

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FIGURA N. 16 - Caso n. 13. Europeo, femmina intera, 2 anni. Adenocarcinoma intestinale.

A - L’esame ecografico evidenzia la presenza anse dilatate da materiale fluido (F) e di un’irregolare agglomerato intraluminale di formazioni iperriflettenti (I), interpretato come un corpo estraneo.

B - Anche l’esame RX dell’addome, in proiezione L-L, confermava la presenza dell’ileo; inoltre, l’evidenza di opacità compatibili con frammenti di ossa, supportava la diagnosi ecografica di occlusione da corpo estraneo. (continua nella tavola successiva)

Immagini

85

C - L’intervento chirurgico conferma la presenza dell’ileo, come si può notare dall’immagine dove si vede la notevole dilatazione dell’intestino a monte dell’occlusione.

D - L’apertura dell’ansa interessata dimostra, però, che l’occlusione non era secondaria alla presenza di un corpo estraneo ma di una lesione annulare stenosante della parete che, al successivo esame istologico, risultava un adenocarcinoma.

(continua Figura 16)

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A - L’esame ecografico dell’addome evidenzia il colon fortemente dilatato da materiale fecale discretamente iperecogeno (FE) e con un’ampia ombra acustica posteriore, indiretto indice del grado di disidratazione del fecaloma. Si noti la sottigliezza della parete del colon (p).

B - L’esame Rx, in proiezione V-D dell’addome dello stesso soggetto, oltre a confermare la diagnosi ecografica di fecaloma (frecce), chiarisce la causa alla base della patologia, dimostrando la presenza di una notevole riduzione del canale pelvico in esito a pregressa frattura del bacino (notare l’asimmetrico attacco delle ali dell’ileo e la diversa ampiezza dei fori otturati).

Bibliografia

83

BIBLIOGRAFIA

1. August J. R.: Gasrointestinal Disorders of the cat. Vet. Clin.

North Am. Small Anim. Pract. (1983) 13 (3):585-597. 2. Bellenger C. R., Archibald J.: Small intestine in Archibald J.

and Catcott E. J. “Canine and feline surgery” 1° ed., vol. 1 Abdomen, American Veterinary Publication, Inc.,(1984): 143-181.

3. Cheli R.: Clinica Chirurgica Veterinaria, vol. 1, 3° ed., UTET (1988): 456-465.

4. Crow S. E.: Tumors of the Alimentary Tract. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. (1985) 15 (3): 577-596.

5. Dillon A. R., Spano J. S.: The acute abdomen. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. (1983) 13 (3): 461-475.

6. Evans K. : Gastrointestinal Linear Foreign Bodies in 32 Dogs: A Retrospective Evaluation and Feline Comparison. J. A. A. H. A. (1994) 30: 445-450

7. Felts J. F. et al.: Thread and sewing needles as gastrointestinal foreign bodies in the cat: A review of 64 cases. JAVMA (1984) 184 (1): 56-59.

8. Jergens A. E.: Gastrointestinal disease and its management. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. (1997) 27 (6): 1373-1402.

9. Koppel E.: Esame radiografico in Kraft W. R. M., Durr U. M. “Trattato di medicina e chirurgia del gatto” , 1° ed., Masson ed. Veterinarie, (2001) 1: 23-48.

10. Lamb C. R., Hansson K.: Radiological identification of nonopaque intestinal foreign bodies. Vet. Radiol. Ultrasound (1994) 35: 87-88.

11. Lamb C. R., Mantis P.: Ultrasonographic features of intestinal intussusception in 10 dogs. J. Small Anim. Pract. (1998) 39: 437-441.

Bibliografia

84

12. Lamb C. R.: Recent developments in diagnostic imaging of the gastrointestinal tract of the dog and cat. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. (1999) 29 (2): 307-342.

13. Lansdown A. B. G., Fox E. A.: Colorectal intussusception in a young cat. Vet. Record (1991) 129: 429-430.

14. Mai W.: Ecografia del tubo digerente nei carnivori domestici: semeiotica e aspetto ecografico normale. Summa (2002) 1: 75-78.

15. Mai W.: Ecografia del tubo digerente nei carnivori domestici: tecnica e aspetto ecografico lesionale. Summa (2002) 2: 61-67.

16. Marks S.: “Update on Canine and Feline Gastrointestinal Neoplasia”. Abstract 26th WSAVA Congress Proceedings, August 8-11, 2001, Vancouver, British Columbia, Canada.

17. McNeel S. V., Riedesel E. A.: The small bowel in Thrall D. E.: “Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology”, 3° ed., Philadelphia, WB Sounders (1998): 540-573.

18. Meomartino L. et al.:. Atti Della Società Italiana Delle Scienze Veterinarie, vol. LV, 2001: 255-256.

19. Meomartino L. et al.: Atti Del Primo Corso di Ecografia di Base Veterinaria, 2002: 1-20.

20. Miles K.: Imaging abdominal masses. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. (1997) 27 (6): 1403-1431.

21. Morrison W. B.: Nonlymphomatous Cancer of the Esophagus, Stomach, and Intestines in Morrison W. B.: “Cancer in dogs and cats: medical and surgical management” 1° ed., Lippincott W. & Wilkins, Philadelphia, (1998): 551-558.

22. Newell S. M. et al.: Sonography of the normal feline gastrointestinal tract. Vet. Radiol. Ultrasound (1999) 40 (1): 40-43.

23. Nolte I.: Patologie dell’apparato digerente in Kraft W. R. M., Durr U. M.: “Trattato di medicina e chirurgia del gatto” 1° ed., Masson ed. Veterinarie, (2001) 1: 469-539.

24. Pelagalli, Botte: Anatomia Veterinaria, vol. 2, 2° ed., Edi. Ermes, (1989): 114-147.

25. Penninck D. G.: Ultrasonography of the Gastrointestinal Tract in Nyland T. G. e Mattoon J. S.: “Veterinary Diagnostic

Bibliografia

85

Ultrasound” 1° ed., W. B. Sounders Co., Philadelphia (1995): 125-140.

26. Penninck D. G.: Characterization of Gastrointestinal Tumors. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. (1998) 28 (4): 777-797.

27. Rivers B. J. et al.: Ultrasonographic features of intestinal adenocarcinoma in five cats. Vet. Radiol. Ultrasound (1997) 38 (4): 300-306.

28. Romeo T. e Citi S.: L’ecografia nell’addome acuto del cane e del gatto. ODV n. 9, (2002): 35-38.

29. Schnelle G. B.: Radiology in Small Animal Practice. The North Am. Vet., Inc, Evanston, (1950): 245-288.

30. Straw R. C.: Tumors of the Intestinal Tract in Withrow S. J., MacEwen E. G. :“Clinical Veterinary Oncology”, 1° ed., Lippincott J. B: (1989): 200-209.

31. Tidwell A. S., Penninck D. G.: Ultrasonography of gastrointestinal foreign bodies. Vet. Radiol. Ultrasound (1992) 33 (3): 160-169.

32. Washabau R. J., Hall J. A.: Diagnosi e trattamento dei disordini della motilità gastroenterica nel cane e nel gatto. Veterinaria (2000) 1: 51-62.