UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIAUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIAFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico“ Gaspare Rodolico”Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico“ Gaspare Rodolico” Servizio di Andrologia Chirurgica Servizio di Andrologia Chirurgica

Prof. Angelo TraciaProf. Angelo Tracia

Male Accessory Gland Infections (MAGI) Male Accessory Gland Infections (MAGI) e e

Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

Misterbianco 7 giugno 2008Misterbianco 7 giugno 2008““L’andrologo S.I.A. incontra il medico di medicina generale”L’andrologo S.I.A. incontra il medico di medicina generale”

INFEZIONI DELLE GH. ACCESSORIE MASCHILI

(male accessory gland infections = MAGI)

Aspetti epidemiologici In una popolazione sana, batteriuria e/o batteriospermia significativa

sono rare al di sotto dei 40 anni. Nell’infertilità maschile l’esatta incidenza delle MAGI non è ben definita. Le prostatiti (P) possono colpire tutte le fascie d’età dell’adulto.

Incidenza: 5-9% in Europa (eccetto un picco del 27% registrato in Finlandia); 11.5-16% negli USA*.

Prostato-vesciculiti (PV) e prostato-vesciculo-epididimiti (PVE) a decorso cronico hanno una frequenza ancora più difficile da stimare per:

ampia presentazione clinica sotto i vari aspetti (sintomatologici; spermatici; ecografici) (sono state definite “patologia occulta”, “sindromi enigmatiche”), severi anche nelle forme monolaterali;

inadeguato approccio diagnostico (reperti ecografici spesso limitati alla prostata).

*Negli USA si stima che circa 2 milioni di uomini ricevano un trattamento farmacologico annuo per prostatite.

le Magi costituiscono una delle principali cause di infertilità maschile.le Magi costituiscono una delle principali cause di infertilità maschile.

Le alterazioni dei parametri spermatici convenzionali (densità, motilità e Le alterazioni dei parametri spermatici convenzionali (densità, motilità e morfologia) riscontrabili in tali categorie di pazienti sono secondarie a: morfologia) riscontrabili in tali categorie di pazienti sono secondarie a: risposta infiammatoria cronicarisposta infiammatoria cronica ( (leucocitospermia; iperproduzione di leucocitospermia; iperproduzione di

citochine; iperproduzione di radicali liberi dell’ossigeno,con citochine; iperproduzione di radicali liberi dell’ossigeno,con conseguente danno perossidativo);conseguente danno perossidativo);

disfunzione secretoria-funzionale disfunzione secretoria-funzionale delle ghiandole sessuali accessorie delle ghiandole sessuali accessorie coinvolte (alterazioni biochimiche del plasma seminale, stress coinvolte (alterazioni biochimiche del plasma seminale, stress ossidativo);ossidativo);

fenomeni sub-ostruttivi/ostruttivi post-flogistici. fenomeni sub-ostruttivi/ostruttivi post-flogistici.

In particolare, è stato riportato (Vicari, Hum. Reprod., 1999) che l’entità delle alterazioni suddette è influenzata dalla estensione del processo flogistico-infettivo (MAGI complicate o estese), con un quadro di leucocitospermia, iperproduzione di RLO ed quadro spermatico: “peggiore” in pazienti affetti da PVE; “intermedio” in pazienti con PV; “meno severo” in pazienti con semplice prostatite.

MAGI sessualmente trasmissibiliMAGI sessualmente trasmissibili

- Età < 35 anniEtà < 35 anni

- Promiscuità sessualePromiscuità sessuale

- Abitudini sessuali a rischioAbitudini sessuali a rischio

- Partner MST +Partner MST +

- Anamnesi di MSTAnamnesi di MST

MAGI non sessualmente trasmissibiliMAGI non sessualmente trasmissibiliGruppo di età > 45 aaGruppo di età > 45 aa

1.1. Infezioni ricorrenti del tratto urinarioInfezioni ricorrenti del tratto urinario

2.2. MAGI ricorrenti o persistentiMAGI ricorrenti o persistenti

3.3. Anomalie congenite del tratto genito-urinarioAnomalie congenite del tratto genito-urinario

4.4. Pregressi atti chirurgici o uso di strumentario chirurgico a livello Pregressi atti chirurgici o uso di strumentario chirurgico a livello genito-urinariogenito-urinario

5.5. Cateterismo cronicoCateterismo cronico

Gruppo di età < 35 aa

1.1. Parotite (inadeguata immunizzazione)Parotite (inadeguata immunizzazione)

2.2. TbcTbc

3.3. Patogeni derivati da infezioni sistemichePatogeni derivati da infezioni sistemiche

MAGI (aspetti clinici rilevanti)

Aspetti generali

Le MAGI hanno decorso per lo più cronico, paucisintomatico/ asintomatico. Esse comprendono:

FORME “NON COMPLICATE” (limitate alla regione uretro-prostatica) -prostatiti (P);

FORME “COMPLICATE” (estese a più ghiandole sessuali)-prostato-vesciculiti (PV)-prostato-vesciculo-epididimiti (PVE)-(prostato-vesciculo)-epididimo-orchiti (EO).

MAGI (aspetti clinici rilevanti)

Aspetti clinici particolari

PROSTATITI

Classificazione delle prostatiti (NIDDK/NIH, 1995)I. Prostatite acuta battericaII. Prostatite cronica battericaIII. Prostatite cronica abatterica llla (sindrome del dolore pelvico cronico ) -Infiammatoria, se WBC elevati in: ejaculato; dopo massaggio prostatico; nella III fraz. del mitto, sec. test Stamey; lllb - non infiammatoria (se WBC normali)

IV prostatite asintomatica ( prostatite istologica )

Localizzazione della sintomatologia dolorosa spontanea e/o post-ejaculatorianelle prostatiti croniche (Zermann, J Urol, 1999)

-a livello prostato-perineale 46%-a livello scrotale e/o testicolare 39%-a livello penienoI 6%-a livello vescicale 6%-a livello sovrapubico 2%

Sintomatologia

-pollachiuria-difficoltà alla minzione (mitto ipovalido)-dolore alla minzione (o che incrementa con la minzione);-(prostatorrea)

MAGI (aspetti clinici rilevanti)

Classificazione delle vesciculitiI. Abatteriche.Frequenti in pazienti con: Colopatie / Stipsi / Dismicrobismo int.II. Batteriche-Specifiche-Aspecifiche (germi, gonococco, Clamydia, Mycoplasmi)-Virali; protozoarie (Trichomonas)-Metazoarie (Echinococco)

Sintomatologia dolorosa a) Irradiazioni più frequenti-funicolo spermatico-testicolo-glande-uretra-perineo-regione inguinaleb)Irradiazioni meno frequenti-ipogastrio-fossa iliaca

-articolazione sacro-iliaca

Patogenesi. Sono secondarie a:-Prostatiti-Ostruzione/Subostruzione dotti ejaculatori-Dissinergia uro-seminale(neuropatia autonomica, iatrogena)-Colopatie (infiammatorie, funzionali)

Aspetti clinici particolari

VESCICULITI

Turbe minzionali -disuria, pollachiuria, (ematuria)-sgocciolamento/secrezione (mattutina) -ritenzione urinariaTurbe genitali-dolore (irradiato)-spermatorrea-emospermia (ruggine/rossa)-erezioni ipovalide /dolorose

Alterazione quadro spermatico

Oligo-asteno-terato-zoospermiaAsteno-necrozoospermiaIperviscosità; pH >8;Leucocitospermia

Sintomatologia/segni spermaticiFebbre (nelle flogosi acute)DoloreTurbe minzionaliTurbe genitali

Alter. quadro spermatico

MAGI (aspetti clinici rilevanti)

Aspetti clinici particolari EPIDIDIMITIHanno ampio spettro di decorso clinico (acuto, subacuto, cronico) e sintomatologia (da sfumata a severa). Si manifestano in un’alta percentuale di pazienti, con un’anamnesi pregressa (da pochi mesi ad anni) di malattie sessualmente trasmesse o dopo infezione uro-genitale microbica (batteri, Clamydia; Ureoplasma urealyticum).

I. Non specificheAcute batteriche, da: -N. gonorrhoeae -Clamydia trachomatis-germi (E.coli o altri)Croniche, da:-Salmonella-Pneumococco -Klebsiella

-Haemophilus influenzae

Patogenesi. Sono secondarie a:-prostato-vesciculiti croniche-complicanze parotite (nel 20-30%)-prostato-vesciculiti acute/subacute (nel 15%)

Sintomatologia Febbre (nelle forme acute)Dolore didimo-funicolareAumento vol. epididimo -In toto -”polare” (testa; coda);Aumento vol testicolareIdrocele

II. Specifiche

TbcLue BrucellosiLebbra

III. Virali

virus parotite Virus Coxackie B

Classificazione

Epididimo-orchitiIV. da altri meccanismi patogenetici-forma granulomatosa idiopatica-iatrogena(amiodarone)-post-traumatica / post-chirurgica

Patogeni certiPatogeni certi

Alcuni germi Gram negativi (Enterobacteriaceae Alcuni germi Gram negativi (Enterobacteriaceae quali: E. coli. Klebsiella sp., Proteus, Serratia, quali: E. coli. Klebsiella sp., Proteus, Serratia, Pseudomonas sp)Pseudomonas sp)

Agenti etiologici responsabili di MST (Chlamydia, Agenti etiologici responsabili di MST (Chlamydia, Ureaplasma Urealyticum, Treponema, Neisseria)Ureaplasma Urealyticum, Treponema, Neisseria)

Stretta associazione con anamnesi positiva per : Stretta associazione con anamnesi positiva per : pregressa e/o ricorrente infezione del tratto genito-pregressa e/o ricorrente infezione del tratto genito-urinario, MST, anomalie congenite del tratto urinario, MST, anomalie congenite del tratto genito-urinario, fimosi, ipospadia, criptorchidismo)genito-urinario, fimosi, ipospadia, criptorchidismo)

““Patogeni probabili, occasionali”Patogeni probabili, occasionali”

Gram positivi e anaerobi obbligatiGram positivi e anaerobi obbligati Enterococco spEnterococco sp Stafilococco aureoStafilococco aureo

““Patogeni possibili, controversi”Patogeni possibili, controversi” Sviluppo colturale di germi coagulasi negativi, Sviluppo colturale di germi coagulasi negativi,

quali stafilococco emolitico e stafilococco quali stafilococco emolitico e stafilococco epidermidisepidermidis

ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI

UretrogenaUretrogena (più frequente), per via ascendente, (più frequente), per via ascendente, caratterizzata da invasione da parte di germi patogeni caratterizzata da invasione da parte di germi patogeni normalmente presenti nel grosso intestino e nel perineo, normalmente presenti nel grosso intestino e nel perineo, i quali accedono al parenchima prostatico lungo i quali accedono al parenchima prostatico lungo l’uretral’uretra;;

DiscendenteDiscendente con il reflusso di urine infette nei dotti con il reflusso di urine infette nei dotti prostatici che si aprono nell’uretra posterioreprostatici che si aprono nell’uretra posteriore

Per estensione diretta Per estensione diretta ((contiguitàcontiguità) o linfatica dal retto) o linfatica dal retto

ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI

Per la Per la prostatite cronica prostatite cronica una visione più recente da valore all’ipotesi una visione più recente da valore all’ipotesi secondo cui essa sia primariamente causata da reflusso uretrale secondo cui essa sia primariamente causata da reflusso uretrale intraprostatico e l’ipertonia uretrale secondaria all’aumento della intraprostatico e l’ipertonia uretrale secondaria all’aumento della stimolazione adrenergica sia il meccanismo fisiopatologico.stimolazione adrenergica sia il meccanismo fisiopatologico.

La sensività uretrale riflette l’ipertonia cosi come l’irradiazione del La sensività uretrale riflette l’ipertonia cosi come l’irradiazione del dolore.dolore.

L’alta pressione di chiusura uretrale massima, dovuta all’aumentata L’alta pressione di chiusura uretrale massima, dovuta all’aumentata stimolazione adrenergica causata da fattori locali o distanti stimolazione adrenergica causata da fattori locali o distanti permettendo il reflusso di contenuto uretrale primariamente nella permettendo il reflusso di contenuto uretrale primariamente nella zona periferica della prostata, determina le prostatiti croniche.zona periferica della prostata, determina le prostatiti croniche.

In molti pazienti l’ipertonia uretrale potrebbe non causare sintomi ed In molti pazienti l’ipertonia uretrale potrebbe non causare sintomi ed esitare comunque in prostatiti croniche, questa forma sub-clinica di esitare comunque in prostatiti croniche, questa forma sub-clinica di ipertonia uretrale potrebbe spiegare l’alta percentuale di prostatiti ipertonia uretrale potrebbe spiegare l’alta percentuale di prostatiti aspecifiche ritrovate in autopsie di maschi asintomatici.aspecifiche ritrovate in autopsie di maschi asintomatici.

Queste possibili vie patogenetiche indicano nell’attività sessuale e Queste possibili vie patogenetiche indicano nell’attività sessuale e nei disturbi dell’alvo possibili ed importanti cause di infezione nei disturbi dell’alvo possibili ed importanti cause di infezione prostatica prostatica

Determinanti delle ProstatitiDeterminanti delle ProstatitiD. maggiori (fattori di innesco) :D. maggiori (fattori di innesco) :1.1. Noxa microbica (batterica, virale, criptica)Noxa microbica (batterica, virale, criptica)2.2. Alterata risposta immunitariaAlterata risposta immunitaria3.3. Disordine tensivo della muscolatira del pavimento pelvicoDisordine tensivo della muscolatira del pavimento pelvicoD. minori (fattori addizionali) :D. minori (fattori addizionali) :(Spiegano la cronicizzazione e la sintomatologia)(Spiegano la cronicizzazione e la sintomatologia) Citochine pro-infiammatorie Livelli di acido urico Cisti/microlitiasi prostatica Substenosi uretrale Reflusso uretrale intraprostatico Ipertonia uretrale disfunzionale di svuotamento, secondaria all’aumento della stimolazione

adrenergica Distirbi dell’alvoD. Aspecifici (fattori di confusione) Biopsia prostatica Comorbidità prostatica (IPB – K) Età Attività sessuale

MAGI = oligozoospermia e/o oligo-astenospermia e/o MAGI = oligozoospermia e/o oligo-astenospermia e/o oligo-asteno-terato-zoospermia (OAT) + 1 delle oligo-asteno-terato-zoospermia (OAT) + 1 delle seguenti combinazioni di fattori:seguenti combinazioni di fattori:

1 fattore A + 1 fattore B; 1 fattore A + 1 fattore C; 1 fattore B + 1 fattore C; 2 fattori C .

FATTORI GRUPPO A FATTORI GRUPPO B FATTORI GRUPPO C

Anamnesi:Anamnesi: pregressa infezione pregressa infezione urinaria; urinaria; epididimite; epididimite; malattia sessualmente malattia sessualmente trasmessa;trasmessa;

Segni obiettivi:Segni obiettivi: epididimo aumentato di epididimo aumentato di volume e/o consistenza; volume e/o consistenza; deferente di volume e/o deferente di volume e/o consistenza aumentate; consistenza aumentate; reperto palpatorio di reperto palpatorio di sospetta prostato-sospetta prostato-vesciculite.vesciculite.

Fluido prostatico:Fluido prostatico: abnorme reperto citologico abnorme reperto citologico e/o batteriologico prostatico e/o e/o batteriologico prostatico e/o della frazione del mitto ottenuti della frazione del mitto ottenuti dopo massaggio prostatico;dopo massaggio prostatico;

Segni infiammatori Segni infiammatori dell’ejaculato:dell’ejaculato: leucocitospermia significativa leucocitospermia significativa (WBC >1x10 (WBC >1x1066/ml);/ml); spermiofagi (>3/preparato);spermiofagi (>3/preparato); spermiocoltura significativa spermiocoltura significativa (>10(>1033 per i Gram negativi; >10 per i Gram negativi; >1044 per i Gram positivi);per i Gram positivi); iperdesfoliazione di cellule iperdesfoliazione di cellule epiteliali o di detriti; epiteliali o di detriti; alterate proprietà chimico-alterate proprietà chimico-fisiche (volume; pH; viscosità; fisiche (volume; pH; viscosità; tempo liquefazione) e/o tempo liquefazione) e/o biochimiche del plasma biochimiche del plasma seminale.seminale.

INDAGINI OBBLIGATORIESpermiogramma Anamnesi;Esame obiettivo con DRE;Indagini microbiologiche quantitative (urine, secreto prostatito, liquido seminale)

MAGI (criteri sec. WHO, 1993)

Classificazione delle prostatiti (NIDDK/NIH, 1995)I.I. Prostatite acuta batterica Prostatite acuta batterica

II.II. Prostatite cronica batterica Prostatite cronica batterica

III.III. Prostatite cronica abatterica / sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS): Prostatite cronica abatterica / sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS): III a- InfiammatoriaIII a- Infiammatoria III b- Non infiammatoriaIII b- Non infiammatoria

IV. Prostatite asintomatica (prostatite istologica)IV. Prostatite asintomatica (prostatite istologica)

Indagini obbligatorie*Indagini obbligatorie* Indagini raccomandate*Indagini raccomandate* Indagini opzionali*Indagini opzionali* Anamnesi;Anamnesi; Esame obiettivo con DRE;Esame obiettivo con DRE; Esame urine e urinocoltura.Esame urine e urinocoltura.

Symptom index (NIH-CPSI); Test Stamey (o test di Nickel); Residuo vescicale post-minzionale; Esame citologico urine.

Spermiogramma; Spermiocoltura; Tampone uretrale per coltura; Video-urodinamica; Cistoscopia; TRUS; Imaging pelvica (US, TC, RM); Dosaggio PSA;

*Evaluation of the patient with CPPS (a consensus meeting of the NIH- IPCN, 2002).

Questionario NIH-CPSIDolore o fastidio1. Nell'ultima settimana, hai avuto dolore o fastidio nelle seguenti zone?a.Area fra l'ano e i testicoli (perineo) si (1 punto) / no (0 punti)b.Testicoli si (1 punto) / no (0 punti)c.Punta del pene (non quando urini) si (1 punto) / no (0 punti)d.Sotto la vita, nella zona pubica o della vescica si (1 punto) / no (0 punti)

2. Nell'ultima settimana, hai avuto:a.Dolore o bruciore quando urini? si (1 punto) / no (0 punti)b.Dolore o fastidio durante o dopo l'orgasmo (eiaculazione)? si (1 punto) / no (0 punti)

3. Nell'ultima settimana, quante volte hai avuto dolore o fastidio nelle zone sopra descritte?Mai (0 punti)Raramente (1 punto)A volte (2 punti)Spesso (3 punti)Di solito (4 punti)Sempre (5 punti)

4. Nell'ultima settimana, quale numero descrive meglio il dolore o il fastidio MEDIO nei giorniin cui lo provavi?0 (Nessun dolore)12345678910 (Il dolore peggiore che si possa immaginare: il valore numerico del dolore va sommato alpunteggio relativo alla categoria "dolore")

NIH-CPSI Minzione(sintomi minzionali)1. Quante volte nell'ultima settimana hai avuto la sensazione di non aver svuotato completamente la vescica dopo aver urinato?• Mai (0 punti)• Meno di una volta su cinque (1 punto)• Meno di metà delle volte (2 punti)• Circa metà delle volte (3 punti)• Più di metà delle volte (4 punti)• Quasi sempre (5 punti)

2. Nell'ultima settimana, quante volte hai dovuto urinare nuovamente dopo meno di due ore dalla volta precedente?• Mai (0 punti)• Meno di una volta su cinque (1 punto)• Meno di metà delle volte (2 punti)• Circa metà delle volte (3 punti)• Più di metà delle volte (4 punti)• Quasi sempre (5 punti)

NIH-CPSI Qualità della vita(Impatto dei sintomi sulla qualità della vita)

1. Nell'ultima settimana, in che misura i sintomi hanno limitato le tue attività quotidiane?• Per niente (0 punti)• Poco (1 punto)• Abbastanza (2 punti)• Molto (3 punti)

2. Quanto ti è capitato di pensare ai tuoi sintomi nell'ultima settimana?• Per niente (0 punti)• Poco (1 punto)• Abbastanza (2 punti)• Molto (3 punti)

3. Se tu dovessi trascorrere il resto della vita con i sintomi della scorsa settimana, come ti sentiresti?• Molto soddisfatto (0 punti)• Soddisfatto (1 punto)• Moderatamente soddisfatto (2 punti)• Indifferente (3 punti)• Moderatamente insoddisfatto (4 punti) • Insoddisfatto (5 punti)• Terribilmente insoddisfatto (6 punti)

CALCOLA IL TUO PUNTEGGIO:DOLORE: Somma delle domande 1a, 1b, 1c,1d, 2a, 2b, 3, e 4 =______MINZIONE: Somma delle domande 5 and 6 =______QUALITA' DELLA VITA: Somma delle domande 7, 8, and 9 =______IL TUO PUNTEGGIO NIH-CPSI: (totale delle tre voci) =______I TUOI SINTOMI: somma i punteggi relativi a DOLORE e MINZIONE e confronta con ivalori riportati qui sotto:Sintomatologia lieve (da 0 a 9)Sintomatologia moderata (da 10 a 18)Sintomatologia grave ["severa"] (da 19 a 31)

Alterazioni ultrasonografiche (con relativo score) nelle categorie diagnostiche di MAGI

PROSTATITE (P) Essa era sospettata in presenza di > 2 dei seguenti segni ecostrutturali (US) (e relativo score) :1) Asimmetria di volume ghiandolare (score 1);2) Zone di ipoecogenicità (segno di edema) (score 1, se a carico di 1 lobo; score 2, se a carico di

entrambi i lobi);3)Zone di ipoecogenicità (segno di aree di calcificazione) (score 1, se a carico di 1 lobo; score 2, se a

carico di entrambi i lobi);4) Ectasia del plesso venoso periprostatico (score 1)

PROSTATO-VESCICULITE (PV) Essa era sospettata, in presenza di >2 segni US di P + >2 dei seguenti segni US (e relativo score):1a) Aumento (>14 mm) di diametro antero-posteriore (DAP) bilaterale (score 2) o monolaterale (score 1); 1b) asimmetria >2,5 mm (pur con DAP normale 7-14 mm) rispetto alla vescicola controlaterale) (score 1);1c) Ridotto (<7 mm) DAP mono- (score 1),-bilaterale (score 2)2) Epitelio ghiandolare ispessito e/o calcificato (score 1);3) Aree policicliche separate da setti iperecogeni, in 1 vescicola (score 1) o in entrambe (score 2 )

PROSTATO-VESCICULO-EPIDIDIMITE (PVE) Ai suddetti segni US di PV, si dovevano aggiungere >2 dei seguenti segni US (e relativo score) :1) Aumento di volume della testa (diametro cranio-caudale > 12 mm) mono- (score 1) o bilat.(score 2); e/o della coda (diametro cranio-caudale > 6 mm) mono- (score 1); o bilaterle (score 2);2) Presenza di microcisti multiple nella testa e/o nella coda epididimaria (score 1, se monolaterale; score

2, se bilaterale);3) Ipoecogenicità o iperecogenicità (segni di edema) epididimaria mono (score 1) o bilaterale (score 2);4) Cospicuo idrocele mono- (score 1) o bilaterale (score 2). Vicari, Hum Reprod, 1999;

Vicari, Hum Reprod, 2000

MAGI ed infertilità: problematiche aperte

A. Legati all’infezione Ruolo delle noxae infettanti

-patogeni (gonococco, clamydia)-occasionali patogeni (a carica significativa): germi (aerobi, anaerobi) gram-, gram+; -ureaplasma urealyticum , virus, miceti

Valore soglia della batteriospermia (CFU/ML): 103 per i Gram-; 104 per i Gram+

Valore soglia della leucocitospermia: 1 x 106/ML Effetti delle noxae patogene sui parametri spermatici principali Effetti delle noxae patogene su proprietà biofunzionali (trasporto nel muco

cervicale, reazione acrosomiale, fertilizzazione oocitaria) spermatiche B. Legati al trattamento (antibiotico) Variazioni post-trattamento dei parametri spermatici principali e/o delle

proprietà biofunzionali spermatiche. Variazioni del tasso di concepimento spontaneo e/o dopo programmi ARTC. Effetti sul “sistema di coltura embrionale” Risultati della fertilizzazione oocitaria in presenza di contaminazione microbica

MAGI ed infertilità

Uno studio clinico-seminologico ed ecografico ha dimostrato la presenza di dispermia escretoria da sospetta MAGI (senza concomitante “fattore femminile”) nel 48.5% dei casi di infertilità coniugale.Indagini microbiologiche evidenziarono una eziologia microbica nel 48.8% dei casi. Le successive indagini ecografiche hanno confermato la diagnosi di MAGI, caratterizzando la sede del processo flogistico-infettivo nel 73.7% dei casi (MAGI US+), e distinguendo 3 categorie diagnostiche (P, PV, PVE). P, PV e PVE presentano valori dei parametri spermatici, leucocitospermia e produzione di ROS peggiori rispetto ai gruppi di controllo (pazienti con MAGI US-; pazienti fertili). Esiste una stretta associazione tra estensione del processo flogistico/infettivo ed infertilità, registrandosi peggiori quadro spermatico, leucocitospermia e iperproduzione di ROS nel gruppo PVE.

Quando richiedere indagini strumentali ecografiche?Dopo un sospetto clinico, fondato sui criteri convenzionali della WHO. Tali indagini sono un ausilio semeiologico obbligatorio per enucleare un’alta percentuale di pazienti con MAGI (MAGI US+) sui quali, dopo corretta caratterizzazione (diagnosi di sede) è opportuno supplementare l’algoritmo diagnostico con indagini caratterizzanti la risposta post-flogistica (leucocitospermia e ROS).

Quando approfondire la risposta spermatica post-flogistica (leucocitospermia, ROS) ?Solo dopo aver confermato e caratterizzato ecograficamente la MAGI.Leucocitospermia e analisi dei ROS sono di estrema importanza nelle forme complicate (PV e PVE), con implicazioni sul piano terapeutico e prognostico riproduttivo. Tali indagini sono ridondanti e superflue nei pazienti in cui la MAGI non si associa ad un numero significativo di alterazioni ecografiche (gruppo MAGI US-).

MAGI ed infertilità

Nella coppia infertile, un approccio clinico-andrologico superficiale, inadeguato ed incompleto comporta:a) sottostima della presenza di MAGI o formulazione di diagnosi imprecisa di “sindrome prostatitica”b) un inadeguato approccio diagnostico in una fase di MAGI iniziale (P) o intermedia (PV) non caratterizzate in tempo debito, e trascurate nel follow-up, non è utile né alla storia naturale della MAGI (in quanto ne favorirà un’ulteriore estensione in PVE) né della infertilità maschile (secondaria alla “risposta spermatica adattativa” post-flogistica)

MAGI ed infertilità

ConclusioniConclusioniIl paziente con problematiche di infertilità da cause escretorie (MAGI), merita e necessita di un’approfondita caratterizzazione clinica e diagnostica, basata su un approccio metodologico integrato che includa anche l’utilizzo di una anamnesi attiva da parte del MMG o, quando possibile, l’uso di questionari (NIH-CPSI)

D’altra parte, la frequente evidenza di una sintomatologia infiammatoria ed ostruttiva di vario grado (moderato-severo) o estesa (prostato-vesciculite e prostato-vesciculo-epididimite), in pazienti con MAGI corrobora e costituisce un’altra prova evidente a favore della necessità di ricorrere all’approfondimento diagnostico ultrasonografico per una “mappatura” del processo infettivo-infiammatorio.

LUTS (Lower Urinary Tract

Symptoms)SINTOMI DEL BASSO TRATTO

URINARIO

Da malattia d’organo (IPB) a sindrome di apparato (LUTS)

LUTSLUTSEvoluzione delle conoscenzeEvoluzione delle conoscenze

Anni ‘80 Anni ‘90

ProstatismoProstatismo LUTS

Componente meccanica

Componente dinamica

Sintomi ostruttiviMitto debole,esitazione,intermittenza

LUTS di svuotamento

Sintomi irritativiFrequenza,nicturia,urgenza

LUTS di riempimento

LUTS di riempimento e di svuotamento: differente LUTS di riempimento e di svuotamento: differente eziologiaeziologia– I LUTS di svuotamento sono correlati all’ostruzioneI LUTS di svuotamento sono correlati all’ostruzione

– I LUTS di riempimento sono correlati all’instabilità I LUTS di riempimento sono correlati all’instabilità detrusoriale secondaria all’ostruzione e/o alla stimolazione detrusoriale secondaria all’ostruzione e/o alla stimolazione dei recettori dei recettori 1D1D nel detrusore, nei gangli e/o nel midollo nel detrusore, nei gangli e/o nel midollo

spinalespinale

Per controllare i LUTS il trattamento deve pertanto Per controllare i LUTS il trattamento deve pertanto essere diretto sia alla prostata sia alla vescica (e essere diretto sia alla prostata sia alla vescica (e forse anche ai gangli ed al midollo spinale)forse anche ai gangli ed al midollo spinale)

I LUTS nel 21I LUTS nel 21oo secolosecolo

Fisiopatologia dei LUTSFisiopatologia dei LUTS Ruolo dei recettori Ruolo dei recettori 1 1 nel nel

determinismo dei LUTSdeterminismo dei LUTS

– Prostata/collo vescicale Prostata/collo vescicale 1A1A> > 1D1D

– Detrusore Detrusore 1D 1D >> >> 1A1A

– Gangli periferici Gangli periferici 11 ??? ???

– Midollo spinale Midollo spinale 1D 1D > > 1A1A

Disfunzioni vescicaliDisfunzioni vescicaliComplicanze (silenti) Complicanze (silenti)

dell’ostruzionedell’ostruzione

Normale

Ostruzione

Ipertrofia compensatoria del

detrusore e deposito di collagene

Scompenso

Ritenzione, compliance aumentata

Retrazione, compliance ridotta

(vescica distesa, parete sottile)

(vescica ridotta, parete inspessita)

Ipertrofia muscolare (detrusore) con aumento Ipertrofia muscolare (detrusore) con aumento

della quota di collagene della quota di collagene

Riduzione del flusso ematico/ischemia Riduzione del flusso ematico/ischemia

Degenerazione delle cellule muscolari Degenerazione delle cellule muscolari

Disfunzione vescicaleDisfunzione vescicale

Scompenso

L’ostruzione produce:

                      

LUTS

IPBBPO

I LUTS nel 21I LUTS nel 21oo secolosecolo

Malattie del SNC

Ischemia

Disfunzioni vescicali

Invecchiamento

Il Il trattamento dei LUTS deve mirare non solo a trattamento dei LUTS deve mirare non solo a

migliorare i sintomi a breve, ma anche a lungo migliorare i sintomi a breve, ma anche a lungo

terminetermine

– Prevenire o ridurre l’ostruzionePrevenire o ridurre l’ostruzione

– Prevenire o ridurre le complicanze Prevenire o ridurre le complicanze dell’ostruzione dell’ostruzione ((es. AUR : ritenzione urinaria es. AUR : ritenzione urinaria acuta)acuta)

I LUTS nel 21I LUTS nel 21oo secolosecolo

Trattare e monitorare l’APPARATO e

non l’organo

Antagonisti dei recettori Antagonisti dei recettori 11

– Riducono i LUTS indipendentemente dalle dimensioni Riducono i LUTS indipendentemente dalle dimensioni della prostata e dalla presenza di ostruzionedella prostata e dalla presenza di ostruzione

– Riducono allo stesso modo i LUTS di riempimento e Riducono allo stesso modo i LUTS di riempimento e quelli di svuotamento quelli di svuotamento

– E’ necessario il blocco sia dei recettori E’ necessario il blocco sia dei recettori 1A1A, sia degli , sia degli 1D1D

La terapia chirurgicaLa terapia chirurgica– Agisce di più e più rapidamente sui LUTS di Agisce di più e più rapidamente sui LUTS di

svuotamentosvuotamento– Non migliora i LUTS di riempimento in tutti i pazientiNon migliora i LUTS di riempimento in tutti i pazienti– I LUTS di riempimento sono i più fastidiosiI LUTS di riempimento sono i più fastidiosi

Efficacia sui LUTSEfficacia sui LUTS OsservazioniOsservazioni

0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

Indoramina

Finasteride

Prazosin

Terazosina

Alfuzosina

Tamsulosin

Vigile attesa: HR = 1

Clifford GM, et al. Eur Urol 2000

Efficacia a lungo termine Efficacia a lungo termine sui LUTSsui LUTS

La terapia medica riduce La terapia medica riduce il ricorso alla chirurgia rispetto alla vigile attesail ricorso alla chirurgia rispetto alla vigile attesa

LUTS in trattamento medico:MONITORAGGIO

Rivalutazione clinica a 3-6 mesiEsame urine + coltura

LUTS migliorati LUTS peggiorati/ invariati

Prosegue terapiaEcografia apparato urinario

Test funzione renale

Controllo (E.R.) a 6-12 mesiEsame urine + coltura

(Ecografia apparato urinario)PSA annuale

URO-ANDROLOGO

TRATTAMENTO INVASIVO PER TRATTAMENTO INVASIVO PER LUTSLUTS

Terapia endoscopica (TURP - TUIP)Terapia endoscopica (TURP - TUIP)

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

LE DOMANDE DEI PAZIENTILE DOMANDE DEI PAZIENTI

Ho bisogno ancora di farmaci?Ho bisogno ancora di farmaci? Devo ancora evitare cibi Devo ancora evitare cibi

specifici e specifici e alcolici?alcolici? Quando posso riprendere Quando posso riprendere

l’attività l’attività fisica?fisica? Posso usare la bicicletta?Posso usare la bicicletta?

SESSUALITA’SESSUALITA’

LE DOMANDE DEI PAZIENTILE DOMANDE DEI PAZIENTI

Adesso che cosa succede?Quando posso?

Sono diventato impotente?Ho bisogno di farmaci?

Disfunzione ErettileDisfunzione Erettile Studi in letteratura non conclusiviStudi in letteratura non conclusivi Bassa incidenzaBassa incidenza Possibile miglioramento Possibile miglioramento

SESSUALITA’

EIACULAZIONE RETROGRADAEIACULAZIONE RETROGRADA Costante negli interventi di TURP e Costante negli interventi di TURP e

chirurgia chirurgia apertaaperta Assenza legata ad una precoce sclerosi Assenza legata ad una precoce sclerosi

del collo del collo (Blandy)(Blandy) TUIP monolaterale: incidenza variabile 5 TUIP monolaterale: incidenza variabile 5

- 20 %- 20 %

Attenzione all’informazione e alla Attenzione all’informazione e alla comprensione dell’informazione!!!comprensione dell’informazione!!!

SESSUALITA’

MONITORAGGIO DEIPAZIENTI DOPO TRATTAMENTO

INVASIVO DEI LUTS

1a visita urologica : OK

Pz. asintomatico

Controllo del M.M.G.

Pz. sintomatico

PSA annualeE.R., PSA

Es.urine + colturaEcografia

URO-ANDROLOGO

PrevenzionePrevenzione

FarmaciFarmaci

CONCLUSIONICONCLUSIONI

M.M.G. URO-ANDROLOGO

LUTS: sindrome d’apparato

Identificazione precoce dei pazienti

Scelta del trattamento più efficace

Ridurre i LUTS e le complicanze dell’ostruzione

Grazie.