UNA PROPOSTA PER LA SALUTE E LA SANITA’ CAMPANA

PREMESSA SULLO STATO DI SALUTE

Prima di avanzare una proposta per una ristrutturazione della sanità in Campania si ritiene di dover partire da una constatazione fondamentale e cioè che lo stato di salute della popolazione campana è tra i meno floridi nella penisola, come si evince ormai da numerosi indicatori. La speranza di vita alla nascita è la più bassa, rispetto al resto di Italia, sia per i maschi che per le femmine; sono più elevate la mortalità generale, la mortalità per malattie del sistema cardio-circolatorio, diabete, malattie respiratorie e anche per molti tumori (polmone, fegato e vescica negli uomini; fegato, utero e leucemie nelle donne), la cui incidenza sta aumentando sempre di più. Anche la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi per tumore è la più bassa, segno che, oltre a non fare diagnosi precoce, i servizi di cura sono poco efficienti.

Non vi è una rete organizzata per la tutela materno-infantile. Le donne si ammalano di più e non dispongono di buoni servizi (si pensi solo alla piaga dei tagli cesarei che raggiungono punte del 70%, alla mancata pianificazione ed organizzazione di screening per i tumori femminili), mentre per i bimbi vi è un eccesso di mortalità infantile e neonatale e di malformazioni nel primo anno di vita. Tabelle decidere come e quali E’ la regione dove gli incidenti sul lavoro e le malattie professionali, sono più frequenti se rapportate ai posti di lavoro, e dove la mortalità sul lavoro è tra le più elevate. La Campania ha perso quel vantaggio di salute che le derivava da condizioni di salubrità ambientali più favorevoli e da abitudini di vita più salutari, e ormai presenta accanto alle patologie da sottosviluppo (mortalità infantile e m. infettive), un netto incremento delle patologie proprie dei paesi più industrializzati (tumori e malattie croniche degenerative). Certamente questo svantaggio di salute è in parte riconducibile alle cattive condizioni socio-economiche di molti strati sociali, alla povertà e alle difficoltà di accesso ai servizi sanitari da parte delle persone più svantaggiate. Ma ciò solo in parte è vero e non giustifica la elevatissima spesa: piuttosto dobbiamo constatare che il servizio sanitario campano presenta numerose inefficiente mentre i servizi sono poco accessibili ai cittadini.

E’ poco efficiente la rete per il Pronto Soccorso ed il trasporto in emergenza (118), mentre manca una rete per il trasporto e l’ assistenza neonatale Non esiste una rete oncologica ed il principale e quasi unico istituto dei tumori del mezzogiorno, l’Istituto Pascale, tra i primi a sorgere in Italia, ora è trascurato, sottofinanziato, dotato di tecnologie vetuste ed obsolete: ammalarsi di tumore in Campania significa intraprendere un lungo calvario, a meno che non ci si procuri una idonea raccomandazione e protezione.

L’ADI ,assistenza domiciliare integrata, ed i servizi di assistenza territoriale sono assenti o scarsamente funzionanti per cui gli ospedali risultano intasati da pazienti che meglio sarebbero assistiti presso il proprio domicilio o presso strutture a bassa intensità. Manca vere politiche sanitarie per l’

assistenza agli anziani, per la salute mentale e per l’assistenza alle grandi dipendenze. Tabelle del ministero

Esiste invece una moltitudine di piccole strutture di ricovero e diagnosi (sia pubbliche che private) che non sempre garantiscono cure e diagnosi appropriate, ma che in compenso generano spesa.

Mancano completamente strutture riabilitative di 3° livello, per cerebrolesi e neurolesi.

Vi è uno stato di vero e proprio decadimento dei policlinici universitari, che sono ormai solo centri di potere, dove vi è molto proliferare di primariati e dove il livello della offerta formativa è piuttosto mediocre.

Le Aziende Ospedaliere, deputate a fornire prestazioni ad alta intensità di cura e alla emergenza urgenza sono in seria difficoltà per le restrizioni finanziarie, la sotto dotazione tecnologica, il blocco delle assunzioni, il precariato mentre bassissimo è lo stato di attuazione degli interventi di edilizia ospedaliera, finanziati dallo stato: su 175 progetti approvati solo 5 sono stati realizzati, pari al 3% del totale.

Come effetto e risultato di quanto sopra, sono aumentate le disuguaglianze nelle possibilità di accesso alle cure, non si fa prevenzione e diagnosi precoce, i livelli di assistenza si stanno abbassando, non esiste la continuità per l’assistenza territoriale e a domicilio, la risposta terapeutica non funziona, la migrazione verso strutture del centro-nord continua ed anzi è ripresa, comunque per chi se lo può permettere, come sa bene la classe dirigente i cui esponenti spesso si curano in altre regioni o all’estero, ovvero a costo di enormi sacrifici.

Infine lo stato dell’ambiente , soprattutto in provincia di Napoli e Caserta, ma non solo, è stato compromesso in modo forse irreversibile, grazie alla escavazione incontrollata e al deposito di rifiuti speciali e tossici, avvenuto a partire dagli anni 70’ provenienti da ogni parte d’Italia e anche d’Europa, a all’uso di pesticidi, il più alto in Italia. Ciò ha prodotto l’inquinamento delle principali matrici ambientali (aria, acqua, suolo), con effetti sull’acqua, sui prodotti agricoli e su tutta la catena alimentare, tanto che ormai non si può più negare o nascondere che vi sia correlazione tra aumentata incidenza di tumori e malformazioni ed inquinamento ambientale.

E’ convinzione ormai diffusa che la tutela della salute della popolazione campana sia uno dei principali problemi da affrontare per chi ha responsabilità di governo nella nostra regione, e che non possano essere tollerate in una regione che da anni è governata dal centro-sinistra, la profonde disuguaglianze nell’accesso ai servizi. Ma è anche certo che il trend negativo potrà essere invertito solo attraverso un radicale cambiamento di rotta non solo nella gestione della sanità, ma di tutto il sistema, dal momento che i determinanti della salute sono influenzati da fattori sociali, produttivi ed ambientali.

Per tutto ciò proponiamo e poniamo come irrinunciabili, a monte di qualsiasi intervento, due condizioni principali:

1. Gli obbiettivi di salute e la persona, devono essere al centro di qualsiasi proposta e come tali non possono sottostare al complesso affaristico-clientelare che finora ha determinato la sanità.

2. Deve essere fatto ogni sforzo per ridurre ed annullare le disuguaglianze nelle possibilità di accesso alla diagnosi, alle cure, alla assistenza nelle fasi terminali della vita: sapendo che una sanità realmente equa si costruisce sulle necessità e sui bisogni delle categorie più disagiate.

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Partendo da queste premesse si ritiene che i nodi principali da affrontare riguardino: Riassetto generale delle Aziende Sanitarie, ruolo e organizzazione delle Aziende Territoriali, ruolo ed organizzazione delle Aziende Ospedaliere, privato convenzionato, criteri di finanziamento, personale.A questi sono da aggiungere alcuni settori che, nonostante la loro centralità per la salute di una popolazione, presentano un livello di articolazione e una capacità di risposta ancora carenti rispetto agli standard stabiliti a livello nazionale e raggiunti da altre regioni. Essi sono: prevenzione primaria e secondaria, sicurezza sul lavoro, rete delle cure oncologiche, rete dell’emergenza, settore materno-infantile, riabilitazione.Nella proposta che segue si va ad un forte ridimensionamento, in seguito ai processi di accorpamento proposti, dei livelli direzionali di ASL e Distretto, con conseguente diminuzione delle possibilità di lottizzazione politica, e ad un relativo aumento delle responsabilità di servizi tecnici, a seguito dei forti investimenti che si propongono, soprattutto nelle ASL, con la previsione di Dipartimenti e Servizi che attualmente mancano.

Ne consegue però anche una forte responsabilizzazione dei Direttori Generali e dei Direttori tecnici che sono incentivati a realizzare e far funzionare i servizi in loco e in modo integrato, a ridurre inefficienze e sprechi, ovvero a rispondere per carenze che spingessero i propri cittadini altrove.

RIASSETTO GENERALE DEELLE AZIENDE SANITARIE

1. Riaccorpare le ASL per aree il più possibile omogenee una ciascuno per Benevento ed Avellino, nelle altre per dimensioni comprese tra 500.000 – 900.000 abitanti, tenuto conto anche delle distanze, viabilità, montuosità e densità abitativa. Al loro interno ridurre il numero dei Distretti secondo dimensioni non inferiori ai 100.000 abitanti. (Il riaccorpamento va studiato, non può essere sommatoria dlle realtà esistenti; questa parte tutta da completare)

2. Riportare le ASL al loro mandato di responsabili dello stato di salute della popolazione di riferimento, con svolgimento diretto delle attività di prevenzione e delle prestazioni di base (cure primarie, assistenza domiciliare, continuità terapeutica, assistenza agli anziani, assistenza ai malati terminali, controlli di qualità e per l’accreditamento) e committenza ad Aziende Ospedaliere, Universitarie e Istituti di ricovero privati accreditati delle prestazioni specialistiche e per acuti. Le ASL si articolano nei Distretti, dove le diverse prestazioni vengono attraverso i Dipartimenti e loro Servizi. Le funzioni di assistenza sociale che saranno svolte in modo integrato coi Comuni.

3. Individuare il Distretto come organo del decentramento del governo aziendale in ambito territoriale, sede delle relazioni tra attività aziendali e Comuni, unità di riferimento fondamentale per la realizzazione delle cure primarie e specialistiche territoriali in forma domiciliare, ambulatoriale, residenziale, l’integrazione tra servizi sociali e sanitari.

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Le responsabilità di governo sono attribuite al direttore di Distretto, mentre le responsabilità di gestione sono attribuite ai Direttori di Dipartimento.

4. Realizzare le reti integrate dei servizi

In Regione Campania vi sono grandi differenze tra le diverse aree per quanto riguarda accessibilità dei servizi, livello di utilizzazione, risultati e costi. Le difficoltà di accesso sono particolarmente levate per le popolazioni e le categorie più disagiate con conseguenti grossi problemi di equità.

Peraltro, la dotazione di ciascun ambito territoriale dell’insieme di servizi sufficienti a soddisfare localmente tutte le necessità assistenziali della popolzione non è realistica perchè porterebbe duplicazione dell’offerta, decadimento della qualità dell’assistenza, (dal momento che in molti servizi i volumi di attività sarebbero insufficienti a mantenere aggiornate le competenze e le conoscenze degli operatori) e ad un netto aumento dei costi. Viceversa l’eccesso di concentrazione sarebbe non funzionale alla accessibilità dei servizi e alla continuità delle cure.

Da qui la necessità di individuare un sistema di erogazione delle prestazioni attraverso il quale conciliare diffusione ottimale dei servizi e delle competenze professionali, alti volumi di attività e sostenibilità dei costi, con gli obbiettivi della continuità assistenziale, della qualità e dell’equità. Tale sistema, che peraltro è già stato adottato in alcune regioni, è rappresentato dalle Reti integrate dei servizi, attraverso cui le competenze tecniche e professionali e le risorse tecnologiche per affrontare i problemi di salute della popolazione sono rese accessibili in modo continuativo a tutti i cittadini in qualsiasi punto di accesso. In questo modo, le potenzialità della assistenza sanitaria si estendono oltre quelle effettivamente presenti in ciascuna unità produttiva o in un ambito territoriale dato.

Due i sono i livelli di applicazioni della rete. Di norma si prevedono:

L’ autosufficienza, di norma su base provinciale, per tutti i livelli della assistenza al netto delle funzioni complesse e delle grandi specialità che sono pianificate a livello regionale o sovra-aziendale. I criteri da adottare per la definizione delle condizioni della autosufficienza territoriale, si baseranno principalmente sulla frequenza delle patologia di interesse ospedaliero nell’ambito territoriale considerato, sulle modalità più appropriate di trattamento e presa in carico, sui livelli ottimali di operatività delle risorse disponibili. Il complesso dei servizi attraverso cui raggiungere l’autosufficienza dovrà far riferimento ad una dotazione pari a 4 posti letto per acuti, di cui almeno il 10% in regime diurno, ogni mille abitanti, e di 0,7 posti letto per le funzioni della lungodegenza e riabilitazione estensiva.

Le funzioni di terzo livello e di alta specialità, la cui pianificazione ed organizzazione , per rarità delle condizioni, complessità dell’assistenza e/o complessità e rarità delle risorse impegnate va oltre gli ambiti previsti per l’autosufficienza territoriale e che pertanto sono programmate a livello regionale e sovra-aziendale. Esse sono

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istituzionalmente collegate con i centri periferici attraverso le aree vaste. Qualità e sostenibilità economica sono le principali esigenze che si cercano di perseguire attraverso la concentrazione di determinate attività in centri di alta specialità. Rientrano tra questi: centri di riferimento trapianti, cardiochirurgia, neurochirurgia, grandi ustionati, riabilitazione intensiva, trauma center, cardiologia interventistica, sistema dell’ emergenze-urgenza, cure intensive perinatali, centro antiveleni, procreazione medicalmente assistita, genetica medica, sistema trasfusionale e piano sangue, fecondazione assistita, Istituto dei Tumori.

Un tale riassetto avrà importanti implicazioni politiche e gestionali, e potrà costituire una risposta vera alle obbiezioni, che spesso vengono, da parte di cittadini ed amministratori che vorrebbero in loco tutti o quasi tutti i servizi. Infatti:a). Ciò che si cerca di perseguire è la garanzia della qualità e della equità di accesso per tutti i cittadini, piuttosto che la equidotazione delle strutture nello stesso ambito territoriale. b). Viene superato il concetto di “localizzazione della struttura operativa”, e quindi di proprietà esclusiva e di patrimonio della comunità locale, perchè le sedi fisiche si giustificano principalmente in funzione del loro ruolo rispetto alle esigenze della rete e della produzione allargata di servizi. c). L’attenzione è concentrata non tanto sulla efficienza organizzativa della singola unità produttiva, ma sulle caratteristiche che ciascuna deve avere per garantire la sua funzione nell’ambito della rete e l’invio rapido tra i diversi punti della rete.d). Il concetto di rete è incompatibile con il concetto di competizione tra le singole unità produttive, pubbliche o private accreditate, e richiede invece la loro cooperazione all’interno della rete di cui fanno, secondo la tipologia ed i diversi livelli di complessità dell’intervento loro attribuito. Di conseguenza cambia totalmente anche il rapporto con il privato accreditato, il cui ruolo si esplicherà anch’esso nell’ambito della rete.

5. Realizzare la integrazione sovra-aziendale per Area Vasta

L’Area Vasta costituisce l’integrazione tra più aziende sanitarie per esercitare congiuntamente quelle funzioni sanitarie, amministrative e tecnico-professionali o di supporto, le cui caratteristiche sono tali, da renderne ottimale la gestione allorché effettuata per aree sovra-aziendali attraverso l’integrazione tra servizi appartenenti ad aziende sanitarie diverse. Obbiettivi e finalità nella realizzazione delle aree vaste sono di migliorare il rendimento delle risorse e la qualità dei servizi, non alterando l’equità dell’accesso.

Tali integrazioni/concentrazioni possono riguardare produzione di servizi sanitari in cui la componente tecnico-logistica è importante (laboratori, centri trasfusionali, logistica farmaceutica), servizi tecnici (aree tecniche ed uffici progettazione, servizi di ingegneria clinica e di fisica sanitaria, servizi informatici), amministrativi (servizi approvvigionamento, logistica

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economale, gestione stipendi, concorsi, formazione, copertura assicurativa), ed anche funzioni direttamente legate alla assistenza sanitaria.

In quest’ultimo caso, l’integrazione da perseguire è di tipo funzionale, al fine di mantenere i servizi quanto più possibile prossimi ai destinatari, cosicché ntantoche il decentramento non arrivi a compromettere la qualità delle prestazioni.

6 . Rafforzare e riqualificare le Aziende Ospedaliere, le Aziende Universitarie e l’Istituto dei tumori Pascale

Esse devono costituire il baluardo contro la mobilità extraregionale ed il livello più elevato nella gestione dell’emergenza-urgenza. In esse devono essere garantite le specialità e le attività dell’emergenza urgenza per ciascuna Area Vasta di riferimento, e la dove previsto per tutto il territorio regionale. Si raccomanda come dimensione ottimale un numero di posti letto compreso tra 400-600. (da completare)

7 . Riqualificare e trasformare i presidi ospedalieri pubblici attualmente a gestione diretta ASL.

Nel 2005, i dati del Ministero della Salute, davano, per la RC 5.986 posti letto (esclusi i day hospital) negli ospedali a gestione diretta, pari a circa il 50% di tutti i posti letto pubblici che erano 12.450 (5.822 nelle strutture private accreditate). Molti di questi presidi tuttavia sono sottodimensionati (il 33% con meno di 120 posti, e oltre il 50 % al di sotto della dimensione ottimale minima di 400), particolarmente costosi, ed offrono prestazioni di bassa complessità.

Gran parte degli stessi vanno pertanto riconvertiti su funzioni di tipo primario (ospedali di comunità, case della salute, strutture semiresidenziali) a gestione ASL, mentre i presidi maggiori aventi già una buona caratterizzazione professionale e specialistica andranno aggregati alle Aziende Ospedaliere esistenti.

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RUOLO ED ORGANIZZAZIONE DELLE AZIENDE ASL

Attualmente, rispetto alla media italiana ed alle regioni del Centro-Nord, la Campania svolge le attività legate alla prevenzione, alle cure primarie e all’assistenza sanitaria di base, nonché ai controlli per l’accreditamento poco e male, come si evince dagli indicatori riportati nelle tabelle citate in premessa e riportate in allegato.Sulla base del riassetto proposto risulta rafforzato il ruolo dell’ASL come ente della programmazione sanitaria locale, quindi anche le sue responsabilità.

All’ASL competono l’onere e la responsabilità di garantire sul territorio di competenza l’attivazione, il funzionamento e la gestione diretta dei servizi per

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la prevenzione, la tutela della salute sui luoghi di lavoro, le cure primarie, l’assistenza socio-sanitaria, modo integrato con i comuni, la salute mentale, il controllo dei requisiti di accreditamento e della qualità/appropriatezza delle prestazioni.All’ASL spetta inoltre il compito di far si che vengano assicurate ai cittadini residenti sul suo territorio, attraverso l’integrazione con l’Area Vasta di riferimento, le attività di diagnosi e cura specialistica superiori nelle Aziende Ospedaliere, Universitarie e strutture accreditate.Per le attività a gestione diretta l’ASL si avvale di Dipartimenti, a loro volta articolati in Servizi che erogano le prestazioni nei Distretti, nelle Case della Salute, nelle Strutture Residenziali e Semiresidenziali, negli Ospedali di Comunità, al Domicilio

Descrivere le strutture

Tutti i servizi operano in modo integrato nella rete, nell’ottica della gestione integrata del paziente, in particolare del paziente cronico e/o multiproblematico, cui, una volta preso in carico, viene garantita la continuità delle cure attraverso il superamento delle barriere organizzative, professionali ed operative.Per questo l’ ASL, ed in particolare il Dipartimento delle Cure Primarie, hanno un ruolo centrale ed una responsabilità preponderante nell’attivazione e nel completamento del processo di continuità assistenziale.In questo processo si devono immedesimare però, anche gli specialisti delle Aziende Ospedaliere non solo nel garantire la continuità della cura allorché si rendano necessarie prestazioni in loco, sia di ricovero che di diagnosi, ma anche nel ridurre il numero di accessi necessari per le indagini specialistiche e nel concordare le procedure per la presa in carico da parte delle strutture ASL del paziente con problemi clinici complessi.

A tale scopo vanno attivati in ogni distretto Punti di Accoglienza e lo Sportello Unico delle attività distrettuali, che dovrà essere polifunzionale con massima semplificazione dei percorsi amministrativi, per l’orientamento e l’accompagnamento della persona, secondo percorsi organizzativi tesi al superamento della frammentazione nella erogazione delle prestazioni e alla trasparenza dei criteri e delle modalità di accesso nei confronti dei cittadini.Per facilitare la prenotazione delle visite ambulatoriali e specialistiche da parte dei cittadini, va finalmente realizzato in ciascuna Area Vasta un Centro Unico di prenotazione (CUP), che dovrà operare in collegamento con i medici di medicina generale, con i Pediatri di libera scelta e le altre strutture del territorio, e che farà capo alla rete CUP regionale integrata.

Aggiungere nucleo per l’accreditamento

Di seguito si riportano tipo ed articolazione dei dipartimenti.

1. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

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Presso la sede del Dipartimento, quindi con operatività a livello centrale, si deve prevedere come Servizio in staff alla direzione, il Servizio di Epidemiologia.

Anche per gli altri servizi, è prevista una conduzione prevalente a livello centrale, con operatori che esplicano le loro attività a livello distrettuale o in modo itinerante. Per ciascun servizio si riportano le attività per le quali si richiedono, nella nostra regione, livelli di attenzione e vigilanza elevati.

Eepidemiologia

Tale servizio collabora ed è in stretto rapporto con l’ Osservatorio epidemiologico regionale. Esso oltre ad occuparsi della raccolta ed elaborazione di dati demografici e sanitari, è tenuto a raccogliere ed aggiornare costantemente i dati relativi all’inquinamento chimico e biologico delle matrici ambientali, stante l’impatto che le sostanze tossiche di origine antropica ed industriale hanno sulla salute umana ed animale. Pertanto, a differenza di quanto avviene attualmente, collabora e si coordina con i servizi dell’ARPAC.

Compiti ed attività:

raccolta sia diretta che per il tramite di altri servizi e strutture dell’ASL, nonché in collaborazione con l’ARSAN, delle SDO e dei tradizionali dati demografici e di salute

verifica degli effetti sulla salute da inquinamento atmosferico ed acustico verifica degli effetti sulla salute da impianti di smaltimento di rifiuti solidi

urbani verifica degli effetti sulla salute da detenzione e smaltimento di rifiuti

speciali, tossici e nocivi sorveglianza sulla qualità delle acque acqua destinate al consumo umano sorveglianza sulle acque da balneazione verifica per gli effetti sulla salute di scarichi civili, produttivi e sanitari

Igiene Pubblica

Esso svolge le tradizionali attività di igiene, tra le quali continuano a rivestire importanza nella nostra regione:

profilassi delle malattie infettive e vaccinazioni, controllo degli ambienti di vita con particolare riferimento alla sicurezza

degli impianti , all’igiene e sicurezza degli edifici ad uso pubblico, alla compatibilità dei piani urbanistici ed insediamenti industriali con le esigenze di tutela della popolazione,

caratteristiche e alla sicurezza di cosmetici, farmaci, sostanze psicotrope, presidi medicochirurgici, radiazioni ionizzanti e non, preparati pericolosi.

Igiene degli alimenti

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Anche per questo settore conservano attualità, tra le altre, le attività di:

controllo su produzione, trasformazione, conservazione, commercio, trasporto, distribuzione e somministrazione

controllo sulla contaminazione biologica ed ambientale prevenzione e controllo delle tossinfezioni alimentari controllo sull’impiego di fitofarmaci ed additivi Informazione ed educazione sanitaria prevenzione degli squilibri nutrizionali

Tutela della salute sui luoghi di lavoro.

Per questo servizio si ritiene di dovere elencare pedissequamente compiti e attività,dal momento che nella nostra regione, più che altrove, i compiti previsti dalla normativa vigente sono in larga parte disattesi, nonostante la stessa normativa li ponga in capo alle ASL.

Individuazione, accertamento e controllo dei fattori di nocività, di pericolosità e di rischio chimico-biologico e fisico, con formulazione di mappe di rischio.

Controllo della sicurezza, caratteristiche ergonomiche ed igiene di ambienti, macchine, impianti, postazioni ed organizzazione del lavoro.

Sorveglianza epidemiologica e costruzione del sistema informativo Indicazione delle misure idonee all’eliminazione dei fattori di rischio e al

risanamento degli ambienti di lavoro. Verifica della compatibilità dei progetti di insediamento industriale e delle

attività lavorative con la salute dei lavoratori Verifica delle aziende a rischio di incidente rilevante (ora non esistenti in

RC) Controllo della salute-educazione di minori ed adolescenti in relazione

alla loro collocazione al lavoro. Indagini per infortuni e malattie professionali Controllo sull’utilizzo delle radiazioni ionizzanti Informazione e Formazione Tutela della salute delle lavoratrici madri

Servizio veterinario

Le condizioni della sanità animale, nella nostra regione, sono a rischio soprattutto in alcune situazioni di inquinamento ambientale, mentre permangono i rischi legati alle malattie infettive e diffusive degli animali. Pertanto, si deve insistere su:

sorveglianza epidemiologica e profilassi delle malattie infettive e diffusive

igiene urbana veterinaria e lotta al randagismo controllo di tutto il ciclo dalla produzione alla somministrazione per

quanto riguarda il rischio sia da contaminazione biologica che chimica controllo su alimentazione e su distribuzione ed impiego dei farmaci

veterinari controllo sul latte e sulla produzione lattiero-casearia

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2. DIPARTIMENTO DELLE CURE PRIMARIE

Le cure primarie rappresentano il sistema di cure erogate vicino ai luoghi di vita delle persone, secondo il modello delle reti integrate dei servizi sanitari e sociali e delle reti cliniche. E’ soprattutto nell’ambito di questo dipartimento che deve essere costruita tutta l’attività sanitaria territoriale affinché ad ogni singolo cittadino, soprattutto se debole bisognoso, venga data la tranquillità e la sicurezza della presa in carico dall’inizio del percorso diagnostico-terapeutico fino alla conclusione dello stesso. Ed è attraverso le strutture ed i servizi dell’ASL che si deve rispondere alla gran parte dei bisogni di salute, dotando il territorio delle strutture e dei servizi idonei a governare e soddisfare la domanda, prescrivendo il ricorso alla ospedalizzazione solo nei casi in cui il ricovero è indicato. Per soddisfare queste esigenze si propone l’ articolazione del dipartimento in servizi, che coprano le diversi funzioni assistenziali: assistenza medica di base, assistenza specialistica, assistenza domiciliare, assistenza farmaceutica, le cui attività si esplicheranno nei distretti: presso le sedi ambulatoriali dei singoli medici, presso le case della salute, al domicilio singolo o collettivo nelle strutture residenziali e semiresidenziali, negli Ospedali di Comunità.Nel distretto, tutti i punti di erogazione delle prestazioni di base sono tra loro collegati attraverso la rete integrata dei servizi, e con i punti di maggior specializzazione cui fa riferimento l’ASL, principalmente nell’ambito dell’area vasta, al fine di garantire equità distributiva nell’acceso ai servizi ed efficienza del sistema. Il nucleo fondante delle cure primarie è costituito dal Nucleo Di Cure Primarie (NCP), che rende possibile, attraverso l’azione congiunta di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, infermieri, specialisti territoriali, ostetriche ed operatori socio-assistenziali il modello delle reti integrate. I NCP, che inizialmente opereranno secondo una aggregazione organizzativa di tipo funzionale, dovranno progressivamente costituirsi in aggregazione strutturale, per ciascun ambito territoriale, presso una sede in cui possano trovare collocazione, con ampia fascia di apertura, poliambulatori e consultori, oltre al nucleo infermieristico e agli ambienti di supporto.Pur operando in forma integrata, medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ed operatori sociali e dell’assistenza, dipendono funzionalmente dai rispettivi servizi.

Servizio assistenza medica di base, le cui funzioni e compiti principali sono:

coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta

organizzazione e controllo del servizio di continuità assistenziale valutazione ed autorizzazione dei programmi assistenziali a pazienti non

ambulabili o in ADI e di prestazioni di particolare impegno professionale controllo spesa farmaceutica in collaborazione col Servizio di Ass.

Farmaceutica gestione rapporti con strutture specialistiche e di ricovero pubbliche e

private accreditate e con i servizi di assistenza domiciliare erogazione/riciclo protesi, presidi, ausili ed ossigeno terapia domiciliare

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informazione ai cittadini

Servizio di assistenza specialistica

Attualmente, nella nostra regione, le prestazioni specialistiche ambulatoriali e di diagnostica strumentale e di laboratorio, sono erogate presso strutture pubbliche di Aziende Ospedaliere e ASL o presso le numerose strutture del privato accreditato. Modalità e appropriatezza con cui le prestazioni vengono erogate nelle strutture territoriali sia pubbliche che private non sempre sono trasparenti e/o di buon livello, per cui i cittadini si rivolgono preferibilmente alle grosse strutture ospedaliere, che sarebbero deputate al livello specialistico superiore, e che non riescono a soddisfare tutta la domanda con conseguente allungamento delle liste di attesa.

E’ quindi necessario riqualificare il livello specialistico territoriale ed a tale scopo si propone che l’assistenza specialistica sia gestita in modo integrato tra presidi delle AO e Territorio, favorendo l’interscambio e la mobilità formativa tra specialisti delle AO e dell’ASL.E’ questo servizio principalmente, che si dovrà occupare del monitoraggio e della gestione delle liste di attesa, per il rispetto degli standard definiti in sede regionale. Compiti del Servizio di Assistenza specialistica saranno pertanto:

il coordinamento delle attività specialistiche sul territorio e con l’ospedale la gestione dei rapporti con le strutture specialistiche di ricovero e con i

centri di riferimento regionale l’organizzazione e gestione del CUP unico centralizzato, preferibilmente

per area vasta, che dovrà occuparsi delle prenotazioni sia nelle strutture ASL che AO

monitoraggio delle attività e della congruità domanda/offerta verifica dei requisiti di accreditamento

Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata

L’ Assistenza Domiciliare Integrata consiste nella erogazione coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie e socio-assistenziali in favore di assistiti non ambulabili o non autosufficienti, al loro domicilio privato o nelle residenze sanitarie o nelle collettività, in collegamento con i servizi specialistici o sociali.

Nonostante siano in continuo aumento le situazioni ed i pazienti che necessitano di questo tipo di assistenza (malati terminali, incidenti vascolari acuti, gravi fratture in anziani, forme psicotiche acute gravi, riabilitazione di vasculopatici, malattie acute temporaneamente invalidanti nell’anziano, dimissioni protette da strutture ospedaliere), soprattutto se disagiati, questo servizio nella nostra regione è ancora carente, poiché, nonostante siano state

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emanate linee guida regionali, finanziate coi fondi CIPE 2, le ASL non si sono attivate per istituire ed organizzare servizi ed equipes stabili, tanto che in Campania la percentuale di pazienti seguiti con questo tipo di assistenza resta tra le più basse in Italia.

Eppure l’istituzione e l’attivazione reale di questi servizi non è più prorogabile, non solo per ragioni di equità ed umanità, ma anche perché i costi legati alla ospedalizzazione di pazienti che potrebbero essere seguiti altrimenti, non sono più sostenibili.

Le funzioni ed i compiti principali del servizio consistono in:

assistenza domiciliare programmata del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta

assistenza domiciliare infermieristica e riabilitativa integrazione prestazioni sanitarie e specialistiche cure palliative assistenza strumentale( protesica, ventiloterapia, nutrizione parenterale,

dialisi....)

Servizio di assistenza farmaceutica

Il Servizio Farmaceutico ha un ruolo fondamentale sotto il profilo del contenimento dei costi, del funzionamento dei servizi e della formazione. Tra i suoi compiti si sottolineano:

fornitura diretta di prodotti dietetici, farmaci particolari, presidi ed ausili approvvigionamento e fornitura di farmaci, ausili e altri prodotti sanitari

per l’impiego, in fase di dimissione dai presidi sanitari, in ambito domiciliare o residenziale sostitutivo del domicilio

supporto nei programmi di cure palliative, nutrizione domiciliare, ossigenoterapia e tutte le altre forme di assistenza domiciliare

vigilanza e controllo sulle attività farmaceutiche e, in collaborazione col Servizio di Assistenza Medica di Base, controllo sulla spesa farmaceutica

collaborazione nei programmi di informazione, formazione ed aggiornamento dei medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialisti, medici ospedalieri, società scientifiche, al fine di realizzare percorsi terapeutici appropriati e condivisi, qualificare le prescrizioni, ottimizzare l’uso delle risorse

3. DIPARTIMENTO PER L’ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA

L’evolversi della società, la maggiore intensità dei bisogni, e, nella nostra regione, la povertà ed il disagio di molte famiglie, rendono sempre più problematica l’attività di cura nella sfera familiare di tutte quelle persone che sono incapaci o in difficoltà nel provvedere a se stesse (bambini, anziani non

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autosufficienti, adulti disabili, persone con sofferenza mentale o con patologie da dipendenza).

La stessa e sempre più urgente rimodulazione dei servizi sanitari verso la deospedalizzazione e la deistituzionalizzazione, tese a riportare nell’alveo delle cure primarie o specialistiche molte funzioni tradizionalmente svolte in regime di ricovero, stanno comportando un aumentato carico di lavoro per le famiglie, soprattutto per le donne, ed un loro maggiore coinvolgimento nel percorso di cura.

La nostra regione segna un forte ritardo sulle politiche di integrazione sociale e sanitaria, per questo si ritiene di dover proporre un dipartimento in cui investire fortemente sulle politiche socio-sanitarie, con funzione di sostegno alle famiglie, e di coinvolgimento attivo delle stesse nella comunità, anche favorendo opportunità di sviluppo occupazionale. Tali politiche dovranno fortemente promuovere l’accesso di coloro che vivono in situazioni di forte degrado sociale, e/o che hanno difficoltà ad integrarsi, come gli immigrati.

Inoltre vi dovranno preferibilemente trovare collocazione quei servizi e quelle attività in cui la componente di aiuto sociale è molto presente e per i quali è necessario evitare un eccesso di medicalizzazione. Si propone di collocare in questo Dipartimento: Servizio materno-infantile, Servizio Disabili ed Anziani, Unità per le cure palliative. Questi servizi opereranno in modo integrato con i servizi sociali comunali (secondo protocolli concordati), e con i servizi del dipartimento delle cure primarie (secondo una regolamentazione concordata tra le rispettive direzioni dipartimentali), con l’assistenza ospedaliera e con le associazioni di volontariato.

Esso è diretto da un Direttore sociale.

Servizio materno-infantile

Esso opera attraverso i consultori familiari, le unità per l’età evolutiva e la neuropsichiatria Infantile, il Servizio Sociale. Nella nostra regione oltre alle attività previste per l’assistenza alle donne e ai minori, potrebbe-dovrebbe avere un ruolo molto importante nella prevenzione e nella assistenza della devianza nei giovani.

Consultorio familiare. Le attività di questo servizio sono ampiamente definite da numerose leggi nazionali e regionali. Ciononostante i consultori in RC, sono poco diffusi (ce ne vorrebbe uno ogni 20.000 abitanti) e poco incisivi, soprattutto perché non si rivolgono in modo attivo alla popolazione ed in particolare alle famiglie e alle donne più disagiate e che vivono in aree degradate. Per questo vanno rafforzati con personale attivo e formato, come ginecologi, ostetriche, psicologi, assistenti sociali, che ci sono ma che spesso sono impropriamente utilizzati e non preparati ai nuovi compiti, e vanno riorientati nella loro funzione che non deve essere di attesa ma di promozione attiva.

Unità per l’età evolutiva e la neuropsichiatria infantile.

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- Partecipa e promuove attività di prevenzione nei confronti di problematiche e disturbi dell’età evolutiva.- Svolge prestazioni psico-sociali per l’integrazione scolastica di bambini e giovani disabili, svantaggiati, con difficoltà di apprendimento e a rischio di emarginazione o devianza. - Collabora con i comuni negli interventi a favore dei minori soggetti a provvedimenti della autorità giudiziaria, - Collabora con il Tribunale dei minori per tutte le problematiche inerenti l’adozione e l’inserimento in Comunità- Eroga tue le prestazioni di competenza della Neuropsichiatria Infantile

Servizio Sociale da fare

arsieri-vergara: devono comunque sviluppare a parte tutta la questione dei punti nascita,taglio cesareo ecc.

Servizio Disabili ed Anziani

Attività e strutture di questo servizio sono attualmente gestite quasi in esclusiva dal privato accreditato, mentre governo e controllo da parte del pubblico sono assai carenti e talvolta omissivi. E’ questo un settore, infatti, dove comportamenti opportunistici sono frequenti. La prima azione dovrà consistere pertanto nel riordino del sistema.

L’assistenza riabilitativa sanitaria e socio-sanitaria consisterà nella erogazione, in forma coordinata ed integrata, di prestazioni di assistenza diretta alla persona adulta, di assistenza psicologica, infermieristica, riabilitazione funzionale, di consulenze geriatriche e specialistiche, in ambito domiciliare, ambulatoriale, residenziale e semiresidenziale ed in altri spazi di vita, secondo progetti riabilitativi e terapeutici individuali. La valutazione delle condizioni di non autosufficienza e la predisposizione dei piani terapeutico-assistenziali, avverrà attraverso le Unità di Valutazione Riabilitativa e Geriatrica.

Funzioni e compiti principali, a regime, saranno pertanto:

Erogazione delle prestazioni sopra individuate Assistenza protesica con fornitura di protesi ed ausili tecnici Prestazioni idro-termali Direzione gestione e coordinamento delle strutture residenziali,

semiresidenziali, domiciliari, socio-assitenziali e a rilievo sanitario direttamente gestite dalle ASL

Gestione dei rapporti e dell’accreditamento relativo a strutture per disabili ed anziani del privato accreditato, nonché vigilanza sul mantenimento dei requisiti e sulla appropriatezza delle prestazioni.

Gestione dei rapporti e collaborazione con le aziende ospedaliere e con il Dipartimento delle cure primarie per garantire la continuità assistenziale ai pazienti dimessi e che richiedono una assistenza riabilitativa.

Sostegno educativo ai singoli e alle famiglie.

Unità per le cure palliative e la cura del dolore14

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Enzo montrone

5. DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE E DELLE DIPENDENZE

CHI SCRIVE?

ORGANIZZAZIONE DELLE AZIENDE OSPEDALIERE ED UNIVERSITARIE

(Qui parlare del dayservice ambulatoriale)Tutto da fare

PRIVATO CONVENZIONATO

1. Identificare le strutture di ricovero private convenzionate qualitativamente più credibili e procedere alla “riqualificazione” delle stesse secondo i requisiti reali ed oggettivabili previsti dall’accreditamento istituzionale, favorendo la fuoriuscita del privato che non dia garanzia di qualità e serietà e contrattando, in sede di programmazione locale, volumi e tipologia delle prestazioni.

2. Razionalizzare attraverso l’accreditamento le strutture private che erogano attività specialistiche (cliniche, di laboratorio e di diagnostica strumentale), che in Campania sono una moltitudine, 1186 pari a 20,5 per 1000 abitanti, favorendo la dismissione di tutte quelle strutture medio-piccole che, oltre ad costose per il Servizio Sanitario, non sono produttive e non garantiscono la qualità delle prestazioni.

Le dimensioni raccomandate, a prescindere dalla caratterizzazione pubblico o privato sono:

• 1 laboratorio per analisi chimico-cliniche 150.000 ab.

• 1 Anatomia, istologia patologica e citodiagnostica 150.000 ab.

• 1 Biochimica clinica, endocrinologica e tossicologica 200.000 ab.

• 1 Diagnostica professionale di laboratorio 30.000 ab.

• 1 Diagnostica per immagini 30.000 ab.>>>>>>TUTTO DA DISCUTERE

POLITICHE DEL PERSONALE E FORMAZIONE

Da fare

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CRITERI DI FINANZIAMENTO

Si propone che il Fondo Sanitario regionale sia suddiviso annualmente in quattro parti:

Fondo ordinario di gestione del ASL

fondo per la non autosufficienza Fondi finalizzati alla organizzazione del sistema e allo sviluppo dei servizi

Fondo investimenti

Dovrà inoltre essere ristabilito un Programma di investimenti e ricostituito il Fondo ex.art.20 legge 67/88, per l ristrutturazione-riqualificazione della rete ospedaliera e territoriale.

Fondo ordinario di gestione del ASL

Come già anticipato, nella presente proposta si prevede che le ASL, nella loro veste di Entri responsabili dello stato di salute della popolazione provvedano a finanziare sia le attività sulle quali hanno una competenza diretta ( ), sia le Aziende Ospedaliere che gli Istituti di cura del privato convenzionato, intra ed extra regionali che erogano prestazioni, in regime di ricovero, ai propri cittadini residenti, nonché, in quanto aventi diritto alla assistenza, ai cittadini stranieri, con o senza regolare permesso di soggiorno e alle popolazioni zingare.

a) Il 90% del fondo sarà distribuito nel modo seguente:

Livelli e sottolivelli Composizione %Prevenzione* 7,00Assistenza territoriale, di cui 50,00Assistenza medica di base 5,50Assistenza farmaceutica 13,00Assistenza specialistica ambulatoriale 14,00Assistenza distrettuale 7,50Riabilitazione 2,50Assistenza agli anziani 3,50

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Salute mentale 4,50Dipendenze 1,50Assistenza ospedaliera 43

*La quota fondo per la prevenzione sarà attribuita prioritariamente alla prevenzione sui luoghi di lavoro, alla costituzione dell’anagrafe per gli screening tumorali e alla organizzazione degli stessi, alla promozione della salute nelle comunità residenziali.

b) Il rimanente 10% sarà attribuito sulla base delle condizioni socio-ambientali (morfologia, densità, grado di povertà)

c) Si propone la revisione del tariffario, per il finanziamento delle aziende ospedaliere e territoriali, secondo i criteri seguenti:

Remunerazione sulla base delle prestazioni erogate Remunerazione per funzioni integrate e non per singola prestazione e per

volumi di prestazioni predeterminate. Remunerazione che valorizzi determinati percorsi (es:parto naturale) e

penalizzi comportamenti non appropriati (es: taglio cesareo, tonsillectomie... )

Stabilire tariffe di riferimento standard riferite al percorso ottimale di erogazione (ricovero ordinario, ricovero diurno, ambulatoriale sono a diverso assorbimento di risorse), al fine di disincentivare eventuali comportamenti opportunistici o diseconomici.

Stabilire specifici finanziamenti per attività non adeguatamente remunerate dal sistema tariffario (es: Pronto Soccorso, Terapie Intensive, DRG ad elevata complessità) ed in relazione alla complessità organizzativa.

Fondi finalizzati alla organizzazione del sistema e allo sviluppo dei servizi

Annualmente, all’atto della determinazione del fondo, viene accantonata una quota per finanziamenti necessari per il funzionamento delle funzioni svolte direttamente dalla Regione a supporto del sistema e per specifici programmi e servizi, da quantificare annualmente. In questo fondo va ricompresa anche una quota per collaborazioni con l’ARPAC, vista l’importanza per la salute della tutela e vigilanza sulle matrici ambientali.

Fondo da accantonare per: 2008* 2009* 2010*Sviluppo della ricerca e dell’innovazioneCentri di riferimento regionali e per attività non sufficientemente

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remunerate delle aziende(DRG di alta specialità)Innovazione e Tecnologie OspedaliereDidattica e Ricerca nelle Aziende Ospedaliere UniversitarieFinanziamento ARSANServizi territoriali Sperimentazione case della saluteIntegrazione Medicine non convenzioaliTrapianti e Prelievi organi e tessutiServizi di PrevenzioneProgetti speciali di interesse regionaleCollaborazioni ARPAC

* da quantificare

Programma di investimenti e ricostituzione Fondo ex.art.20 legge 67/88

Tale programma dovrà tendere:

alla semplificazione e riconversione della rete dei presidi ospedalieri secondo le nuove destinazioni territoriali previste

alla qualificazione delle aziende ospedaliere con accorpamento alle stesse dei presidi ospedalieri ASL non riconvertiti

alla integrazione e rinnovo del parco tecnologico alla manutenzione e mantenimento delle strutture in esercizio secondo i

criteri dell’accreditamento al miglioramento delle condizioni di accoglienza

qui qualcuno dovrebbe dirci qual’è lo stato di avanzamento per art. 20 e quale il fabbisogno finanziario complessivo

Per reperire ulteriori fondi, oltre a quelli già previsti dall’ Art.20, si propone l’attuazione di un protocollo di intesa per la destinazione e l’utilizzo dei fondi

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l’INAIL, analogamente a quanto fatto da altre regioni, oltre al cofinanziamento da parte di soggetti privati.

SEGUONO I SETTORI NOMINATI IN PREMESSA (Rete dell’emergenza, rete oncologica, piano materno-infantile, riabilitazione)

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