Una collaborazione Servizio Controllo Gestione ASL CE1 ... · Dipartimento Clinico e Sperimentale...

Una collaborazione Servizio Controllo Gestione ASL CE1

Cooperative Mediche Galeno, MMG, Ippocrate. I.E.M.S.S.

Prefazione.

Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni offerte

ai propri utenti è un punto cardine.

Per ottenere questo obiettivo siamo disposti ad impegnare risorse in termini di uomini, strutture e

finanziamenti; per questo motivo la proposta del Professor Achille Caputi di condurre un aggiornamento

professionale attraverso tecniche di audit e feed-back ha trovato presso questa dirigenza immediato riscontro

e piena disponibilità.

Sapevamo, inoltre, di poter contare su una categoria di Medici di Medicina Generale particolarmente vivace

dal punto di vista intellettuale e molto avanzata sui temi della formazione professionale permanente e della

gestione moderna delle cure primarie.

Pertanto la costituzione di un gruppo campione di 81 medici non ha trovato particolari difficoltà, così come il

faticoso compito di Tutor è stato svolto da sei membri del gruppo con forte motivazione, direi al limite della

dedizione.

Né il personale della ASL coinvolto in questa esperienza ha fatto mai mancare la sua presenza, il supporto

organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza.

Ad un anno dalla partenza del progetto esprimo la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda

per il lavoro svolto che si concretizza nella pubblicazione di questi primi fascicoli in cui vengono rilevati,

analizzati e discussi una serie di processi di cura riguardanti la gestione di problemi di malattie infettive

nell’ambito delle Cure Primarie.

La conoscenza dei quali ed il confronto con quanto si fa nel resto del mondo per problemi analoghi costituisce,

senza dubbio, fonte di conoscenza e di miglioramento delle proprie performances.

Da questo processo ne scatutirà un miglioramento delle prestazioni che i nostri Medici Generali saranno in

grado di offrire ai propri assistiti contribuendo al raggiungimento di quell’obiettivo indicato all’inizio di queste

righe.

Certi di questo e del circuito “virtuoso” che questa esperienza può innescare è intenzione precisa della

Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli attori di questo processo affinché lo stesso

prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per la salute pubblica.

Il Direttore Generale Dottor Francesco Testa

Prefazione

Per un moderno esercizio della Medicina è importante imparare a misurare quello che facciamo per la cura dei

nostri pazienti. Misurare significa anche poter confrontare quanto fatto in termini di obiettivi di cura e poter

decidere cosa è più utile fare per quel paziente con quel determinato problema di salute.

Significa anche creare condizioni riproducibili e verificabili ovvero esercitare l’Arte Medica con un criterio che si

avvicina, quanto più è possibile, ai criteri della Scienza.

Fare ciò è importante per sottrarci ad una vecchia modalità di esercitare la Medicina tutta basata sulla

esperienza personale e sul carisma del parere dell’Esperto, ed avvicinarci ad una modalità nuova che ci orienti

nei nostri atti medici sulla scorta di Evidenze Scientifiche provate e riproducibili.

In questa direzione si è mossa negli ultimi anni la Medicina Moderna e la Medicina Generale della nostra

Azienda ha colto questa filosofia ed ha deciso di provare a misurare quanto, nell’esercizio della Professione di

tutti i giorni, veniva fatto per i pazienti con problemi infettivi.

E’ nato così il Progetto di audit e feed-back in Medicina Generale, autorevolmente supervisionato dal Prof.

Achille Caputi, Farmacologo della Università di Messina, e posto in essere da 81 medici di Famiglia della

nostra ASL.

Dal lavoro di “misurazione” che è stato compiuto in materia di patologie infettive, e dal confronto con la più

recente letteratura internazionale e nazionale, sono nate queste “Raccomandazioni di buona pratica clinica”

che costituiscono il punto di partenza, la misura iniziale di quanto oggi concordato da una gran parte di medici

generali di questa Azienda.

Esse nascono e sono il portato delle Evidenze Scientifiche sperimentali e della Esperienza pratica di tutti i

giorni integrata dalle risorse disponibili realmente sul campo.

Saranno lo strumento con cui misurarsi, nei prossimi mesi, per migliorare le prestazioni offerte ai cittadini con

la consapevolezza di essere supportato nel nostro agire dalla autorevolezza del metodo scientifico e dalla

flessibilità dell’esperienza.

Il Direttore Sanitario

Dr. Alessandro Accinni

Introduzione.

“Motivare” le proprie prescrizioni da parte di un medico significa esporsi a critiche. Discutere pubblicamente tali

“motivazioni” significa avere il coraggio di cercare il proprio errore ed iniziare un percorso formativo su

problemi concreti.

Questo è quanto sta oggi facendo un gruppo di Medici di Medicina Generale supportato e stimolato dalla

Azienda Sanitaria Locale Caserta 1, come logica conseguenza di tale progetto di formazione permanente, che

si basa sulla analisi e sul feed-back delle prescrizioni e sugli audit conseguenti, scaturisce la presente

pubblicazione che rappresenta “Le Raccomandazioni di buona pratica clinica per la diagnosi ed il

management delle infezioni acute delle basse vie urinarie”.

Trattasi, giustamente, di una versione datata 30/06/2001, proprio perché non punto di arrivo, bensì di partenza

per un lavoro di applicazione e verifica, che vedrà nel prossimo futuro altre indagini, altri feed-back ed altri

audit nel tentativo permanente di “migliorarsi” insieme.

Avendo contribuito a questo processo non posso che esprimere ammirazione per questo gruppo di Colleghi

sia per l’impegno profuso che, soprattutto per il sentito e dimostrato bisogno di migliorarsi riscontrato in tutti

loro.

Achille P. Caputi

Professore Ordinario di Farmacologia

Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia.

Università di Messina

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Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale

Gruppo di lavoro

I Tutors:

� De Lucia Vincenzo ** � Letizia Giuseppe * � Marino Antonio * � Moretti Salvatore *** � Natale Antonio ** � Perone Vincenzo ***

� Medici di Medicina Generale: *Cooperativa Galeno, **Cooperativa MMG, *** Cooperativa Ippocrate.

Gli Specialisti: � Alviano Glaviano Goffredo

Specialista Pneumologo Ambulatoriale (SUMAI) � Frasca Alfonso

Primario Divisione di Medicina Interna P.O. Piedimonte Matese, ASL CE1. � Cerqua Raffaele

Primario Divisione di Geriatria, P.O. S. Felice Arienzo, ASL CE1. � Salzillo Pasquale

Pneumologo, P.O. Marcianise, ASL CE1. Hanno collaborato: 1. ASL CE1.

� Tari Michele. Responsabile Servizio Controllo Gestione. ASL CE1. � Di Monaco Delia. Responsabile Servizio di Farmacia. ASL CE1. � Mancino Michele. Servizio Controllo Gestione. ASL CE1. � Roncioni Attilio. Servizio Controllo Gestione. ASL CE1.

2. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina

� Dr. Giovanni Cucinotta. � Dr. Vincenzo Arcoraci

3. Supporto organizzativo ed elaborazione dati: a) Servizio Controllo Gestione ASL CE1. b) Cooperative Mediche Galeno, MMG, Ippocrate. (Caserta) c) Istituto Europeo Management Socio Sanitario. (Firenze)



I Medici di Medicina Generale

1. A 2. B 3. C



Studio osservazionale investigativo sulla

broncopneumopatia cronica ostruttiva in Medicina Generale. Nell’ambito delle attività di “audit” svolte in medicina Generale il presente rilevamento ha raccolto dati relativi a

556 pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), assistiti da 65 medici di medicina

generale della ASL Caserta 1, nel periodo che va dal 29/01/2001 al 09/03/2001.

Ai primi dieci pazienti consecutivi con diagnosi di BPCO, afferenti all’ambulatorio del medico di famiglia, per

qualsivoglia motivo, veniva compilata una scheda di rilevamento che riportiamo nella figura 1.

Dall’analisi delle 556 schede scaturiscono una serie di informazioni che hanno prodotto una riflessione

comune, Medici di Medicina Generale, Specialisti ambulatoriali e Specialisti ospedalieri, e che di seguito

riportiamo.

Grafico n. 1: Stratificazione dei pazienti per sesso

Il numero totale dei pazienti inseriti nel rilevamento è pari a 556 di cui 180 femmine (32.40%), e 376 maschi

(67.60%).

32,40%

67,60%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Femmine(180) Maschi(376)

Pazienti numero 556

Femmine(180) Maschi(376)



Grafico n.2: la stratificazione per età e sesso mostra come la percentuale dei maschi colpiti da BPCO aumenti

progressivamente con l’aumentare dell’età e dai 60 anni in poi superi la percentuale di donne affette dalla

patologia in esame.

0

20

40

60

80

100

27-45 46-60 61-75 >75

Femmine

Maschi

Grafico n.3: mostra la distribuzione dei fattori di rischio nella popolazione in esame. Come si vede

l’esposizione al fumo di sigaretta, ed il fumo passivo sono ampiamente rappresentati nella storia di questi

soggetti.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

Ex fumo(208) Fumo(154) Fumopass(222)

Esp lav(257)polv-ch-gas

Esposizione al fumo e lavorazioni a rischio Tot 556 pazienti.

Ex fumo(208) Fumo(154) Fumo pass(222) Esp lav(257) polv-ch-gas

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Grafico n.4: mostra la percentuale di presenza di segni e sintomi considerati patognomonici di BPCO nella

popolazione esaminata.

89,179,8 79,2

50

70

90

tosse dispnea Espettorato

Presenza di segni e sintomi nella popolazione di 556 pz

Grafico n.5: mostra come la diagnosi iniziale di BPCO nella popolazione esaminata venga posta nella maggior

parte dei casi dal Medico di Famiglia; mentre viene posta dallo Specialista, sia esso ospedaliero o

ambulatoriale, nel 41 % dei casi.

Formulazione della diagnosi di BPCO

MMG(325)59%

SPEC(107)19%

OSP(124)22%

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Grafico n.6: mostra l’utilizzo della spirometria quale indagine strumentale nella popolazione in esame. Come si

può notare il ricorso a questo esame strumentale fondamentale per la diagnosi è all’incirca di 1 paziente su

tre, i dati sono in linea con l’utilizzo nazionale della spirometria.

Spirometrie effettuate

31%

35%

54%

MMG Specialista Ospedale

Grafico n.6: mostra la tipologia dei trattamenti utilizzati nella popolazione in esame. Il ricorso alla terapia

farmacologia sembra essere assolutamente preponderante.

0,00%

50,00%

100,00%

Trattamenti

Serie1 96,20% 8,70% 2,20% 3,30%

farmaci ossigen fisiotera nessuna

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Grafico n.7: mostra l’origine delle prescrizioni, che vengono grosso modo distribuite a metà tra cure primarie e

specialisti.

Origine della prescrizione

59%32,20%

13,70%

MMG Specialisti Ospedale

Grafico n. 8: mostra le categorie di farmaci prescritte divise per origine della prescrizione. All’uso ampio dei

broncodilatatori si affianca, in due casi su tre, l’impiego di corticosteroidi topici; ed in un caso su due l’uso di

antibiotici e mucolitici.

I dati ottenuti da questo studio, qui solo parzialmente espressi, hanno condotto alle seguenti considerazioni:

Categorie di farmaci prescritti

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%

Broncodil(486) Cortic top(325) Antibiotici(275) Mucolitici(267) Cortic sist(149)

MMG 278 SPEC 165 OSP 138

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� Prevenzione: il peso del fumo di sigaretta nella etiopatogenesi della BPCO si conferma preponderante, il

fatto che il 68 % del campione è stato esposto al fumo, diretto o indiretto, è la conferma del fallimento delle

strategie di prevenzione primaria fin qui attuate o proposte.

� Diagnostica: nel campione esaminato il ricorso alla radiologia risulta molto frequente, mentre meno

utilizzata sembra essere la spirometria, peraltro i dati si allineano con i dati nazionali, a testimoniare un

probabile uso improprio delle tecniche strumentali sia diagnostiche che di monitoraggio.

� Terapia: nel campione esaminato forte è il ricorso ai broncodilatatori quali farmaci di largo impiego,

peraltro l’utilizzo delle teofilline si rivela ampio e non sempre in linea con le più recenti acquisizioni. Si

ripete qui il fenomeno della variabilità nella scelta della terapia antibiotica somministrata e si conferma un

diffuso uso di mucolitici. Il ricorso a forme terapeutiche non farmacologiche è assolutamente marginale.

Per quanto detto il Gruppo per la qualità delle Cure in Medicina Generale della ALS CE1 ha condotto, in

stretta collaborazione con gli Specialisti di settore, una review della recente letteratura internazionale, per poi

produrre le seguenti raccomandazioni di buona pratica clinica.

Gli Autori:

� De Lucia Vincenzo � Letizia Giuseppe � Marino Antonio � Moretti Salvatore � Natale Antonio � Perone Vincenzo

Raccomandazioni di buona pratica clinica per

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Diagnosi e Management della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO)

Queste raccomandazioni di buona pratica clinica sono state elaborate da un gruppo di lavoro dell’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 per lo sviluppo della qualità e dell’appropriatezza delle cure in Medicina Generale. Si applicano ai pazienti che inseguito a malattie polmonari croniche (bronchite cronica, enfisema polmonare, asma bronchiale persistente di grado moderato-grave) hanno sviluppato un quadro nosologico caratterizzato da un’ostruzione non completamente reversibile del flusso aereo definito BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva). Non si applicano in pazienti affetti da altre sindromi con ostruzione cronica intratoracica diffusa del flusso aereo causate da patologie specifiche (fibrosi cistica, la sindrome bronchiectasica, le connettiviti sistemiche, la bronchiolite obliterante), né in pazienti con ostruzione cronica intratoracica localizzata come riscontrabile nelle fibrosi polmonari e neoplasie polmonari, o con ostruzione extratoracica come nelle stenosi tracheali. 1.Analisi della dimensione del problema La BPCO rappresenta una delle patologie più frequenti nelle società occidentali; la sua incidenza è in aumento con un enorme costo sociale (giorni di assenza dal lavoro, spese mediche e spese di ricovero ospedaliero per le riacutizzazioni); è attualmente l’unica causa di morte in ascesa nel mondo; è previsto che nel 2020 occuperà il terzo posto tra le cause di morte (1). Questi i numeri:

� Prevalenza ( OMS 2000): • 5% nella popolazione generale • 20% negli anziani • 1-5% nei non fumatori • 9-26% nei fumatori • 35% nei forti fumatori

� Impatto sociale (OMS 2000): • 12° posto nel 1990 • 5° posto nel 2020

� Negli Stati Uniti (2000): • 4a causa di morte (110.000 morti/anno) • 16.000.000 visite mediche/anno • 1.000.000 visite in PS • 500.000 ricoveri per riacutizzazioni ( con un costo diretto di circa 18 miliardi di dollari)

� In Italia (1999): • frequenza in aumento (+ 163%) • 4a causa di morte ( 20.000/anno; 36/100.000 abitanti) • 5.000/100.000 visite mediche > 55 anni • 10.000/100.000 visite mediche > 65 anni • 5° DRG (130.000 ricoveri/anno; induce una spesa di 400 miliardi di lire)

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� Mortalità ospedaliera delle riacutizzazioni:

• 10% • 28% quando si associa un’insufficienza respiratoria acuta (IRA) • 36% quando IRA + ventilazione meccanica(VM)

� Spesa farmaceutica italiana pro capite sistema respiratorio 1° semestre 2001 (ATC –R): • Nazionale 4° posto • ASL CE1 5° posto.

2.Il ruolo della medicina generale

� Incrementare la diagnosi precoce di BPCO identificando i soggetti a rischio. � Iniziare un’educazione sanitaria per indurre la cessazione dell’abitudine al fumo: è l’unico

intervento in grado di prevenire e rallentare l’evoluzione della BPCO. � Diagnosticare la BPCO ricorrendo all’esame spirometrico. � Migliorare l’utilizzo dei corticosteroidi e ridurre il ricorso alla teofillina ( farmaco di

seconda scelta) nella BPCO stabile. � Incrementare il ricorso alla riabilitazione. � Riconoscere attraverso criteri clinici una riacutizzazione di BPCO in modo da stratificarne il

rischio per un adeguato trattamento. � Limitare un’appropriata terapia antibiotica alle riacutizzazioni. � Prevenire e/o rallentare l’evoluzione della BPCO in Insufficienza Respiratoria Cronica.

3.Le definizioni

• La BPCO è una sindrome caratterizzata da una limitazione non completamente reversibile del flusso aereo; questa limitazione è generalmente progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria broncopolmonare all’inalazione di particelle o gas tossici(1).

• La bronchite cronica è un’entità clinica caratterizzata dalla presenza di tosse ed espettorato nella maggior parte dei giorni nell’arco di tre mesi l’anno per almeno due anni consecutivi(2).

• L’enfisema polmonare è un quadro anatomo-patologico costituito da un ingrandimento permanente e distruttivo degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali senza segni evidenti di fibrosi(2).

Né la bronchite cronica né l’enfisema polmonare sono necessariamente associati alla limitazione del flusso aereo. Anche l’asma bronchiale persistente di grado moderato-grave può sviluppare nel tempo una riduzione irreversibile o parzialmente reversibile del flusso aereo, tale da configurare un quadro riconducibile ad una BPCO.

4.Fattori di rischio

I fattori di rischio per la BPCO vengono distinti in : “fattori legati all’ospite” e “fattori ambientali”. Dalla loro interazione si sviluppa la malattia (Tab.1). Tabella 1-Fattori di rischio per BPCO (1)

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Grado di certezza

Fattori ambientali

Fattori legati all’ospite

Documentati

Fumo di sigaretta Esposizioni professionali (polveri ed agenti chimici)

Deficit di alfa-1-antitripsina

Parzialmente documentati

Inquinamento aereo (in particolare SO2 e particelle) Povertà, basso livello socioeconomico Alcool Esposizione al fumo di tabacco durante l’infanzia Altre esposizioni occupazionali

Basso peso alla nascita Infezioni respiratorie durante l’infanzia Atopia (IgE elevate) Iperreattività bronchiale Storia familiare

Presunti

Deficit dietetico di vit. C Infezioni da adenovirus

Predisposizione genetica Gruppo sanguigno A IgA non secretori

Il fumo di sigaretta, responsabile del 90% dei casi di BPCO, è la causa più importante (1,3,4). I fumatori di sigaretta hanno un declino annuale accelerato della funzionalità respiratoria (Tab. 2) ed un più elevato tasso di mortalità per la BPCO rispetto ai non fumatori. La cessazione del fumo di sigaretta migliora la prognosi, indipendentemente dall’età (3). Tab.2- Riduzione del VEMS in relazione al fumo

Decrease in FEV1/year Study Sites Comparison Smokers Quitters

Lung Health Study I US + Canada Smokers vs Quitters 62 mL 32 mL

5. Criteri diagnostici

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Tutti i pazienti con tosse, espettorato o dispnea e/o una storia di esposizione a fattori di rischio per BPCO dovrebbero eseguire una spirometria (1) che rappresenta il gold standard per la diagnosi e la valutazione di gravità della BPCO (Fig. 1.) La spirometria è lo strumento di misurazione della limitazione al flusso delle vie aeree meglio standardizzato, riproducibile ed obiettivo (1). Un valore di VEMS/CVF < 70% ed un VEMS post-broncodilatatore < 80% del teorico conferma la presenza di limitazione al flusso delle vie aeree non completamente reversibile, identificando il paziente affetto da BPCO (1). I pazienti con un VEMS < 40% del teorico o con segni clinici riferibili ad insufficienza respiratoria (come la cianosi) o a scompenso cardiaco destro (edemi declivi, turgore giugulare, epatomegalia) dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa (1) per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue ( PaO2 e PaCO2)( vedi approfondimento dedicato all’ossigenoterapia).

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In pazienti che manifestano la BPCO prima dei 45 anni o che presentano una storia familiare per questa malattia è utile il dosaggio della concentrazione ematica dell’alfa-1-antitripsina (1). S P I R O M E T R I A

Sintomi cronici

� Tosse, Espettorato o Dispnea

Fattori di rischio

� Fumo di sigaretta � Polveri ed agenti professionali

� Inquinamento ambienti interni ed esterni

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VEMS/CFV < 70% VEMS < 80% del teorico Se l’aumento post dil del VEMS < 15% del basale

No broncostruzione

( no BPCO)

Broncostruzione

Test di broncodilatazione

VEMS/CFV < 70% VEMS < 80% del teorico Se l’aumento post dil del

VEMS > 15% del basale

VEMS/CFV < 70% VEMS < 80% del teorico Se VEMS si normalizza

BPCO

in senso stretto

BPCO con componente

asmatica

Asma

Educazione sanitaria per ridurre i fattori di rischio

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I fattori determinanti per la gravità (Tab.3) identificano quattro stadi della BPCO (Tab.4). Tab.3-Fattori di gravità della BPCO (1)

• Gravità dei sintomi • Gravità della riduzione del

flusso aereo espiratorio • Frequenza e gravità delle

riacutizzazioni • Presenza di complicanze

della malattia • Comorbilità • Stato di salute generale • Numero di farmaci necessari

per controllare la malattia

Fig. 1

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Tabella 4- Classificazione di gravità della BPCO (1)

STADIO

CARATTERISTICHE

0 : A rischio

• Valori spirometrici

normali • Sintomi cronici (tosse,

espettorato) I : Lieve

• VEMS/CVF < 70% • VEMS > 80% del teorico • Con o senza sintomi

cronici (tosse, espettorato) II : Moderato

• VEMS/CVF < 70% • 30%<VEMS<80% del

teorico ( IIA: 50%

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< VEMS < 80% del teorico) ( IIB: 30% < VEMS < 50% del teorico)

• Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea)

III : Severo

• VEMS/CVF < 70% • VEMS < 30% del teorico,

oppure • VEMS < 50% del teorico in

presenza di insufficienza respiratoria o segni clinici di scompenso cardiaco destro

Legenda. VEMS : Volume Espiratorio Massimo nel 1° secondo di esp irazione forzata CVF : Capacità Vitale Forzata Insufficienza respiratoria : pressione parziale dell’ossigeno arterioso (PaO2) inferiore a 60 mmHg con o senza una pressione parziale di CO2 (PaCO2) maggiore di 50 mmHg a livello del mare

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Per i pazienti con BPCO moderata o severa possono essere utili le indagini esposte nella tab. 5 Tab.5- Esami utili nella BPCO al 2° e 3° stadio (1)

� Prove spirometriche di

reversibilità con glucocorticoidi; � Ematocrito (un ematocrito >

47% nelle donne e > 52% negli uomini

definisce una policitemia che può insorgere in presenza di ipossiemia arteriosa, soprattutto in quei pazienti che continuano a fumare); � Test da sforzo (misura la

capacità di esercizio; può slatentizzare una insufficienza respiratoria).

Per la diagnosi differenziale sono utili:

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� Rx torace in PA e LL. Consente di

escludere la presenza di altre patologie polmonari, come il cancro e la tubercolosi (1). É utile per la valutazione di una patologia bollosa (1);

� TAC del torace. Nella sua variante ad alta risoluzione (HRCT) può fornire una diagnosi morfologica di enfisema ad uno stadio più precoce. Permette la diagnosi di bronchiolite obliterante e la panbronchiolite diffusa. É importante in corso di valutazione prechirurgica per bullectomia o riduzione volumetrica polmonare (1).

� Polisonnografia. È indicata nei pazienti con sospette apnee notturne (1).

6. Criteri per la terapia della BPCO stabile Gli obiettivi da perseguire nel trattamento della BPCO sono esposti in Tab.6 Tab.6-Obiettivi del trattamento della BPCO (1)

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• Prevenire la

progressione della BPCO

• Migliorare i sintomi • Migliorare la

tolleranza allo sforzo • Migliorare lo stato di

salute • Prevenire e trattare le

complicanze • Prevenire e trattare le

riacutizzazioni • Ridurre la mortalità

Un appropriato trattamento della BPCO, anche in funzione dello stadio della malattia, comprende quattro fasi:

� Riduzione dei fattori di rischio � Trattamento farmacologico � Riabilitazione � Ossigenoterapia

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Fumatore regolare e suscettibile agli effetti del fumo

Non fumatore o non suscettibile agli effetti del fumo

Stop. a 45 anni

Stop. a 65 anni Morte

Invalidità

Età (anni)

VE

MS

(%

dei

val

ori a

ll’et

à d

i 25

anni

)

6.1 Riduzione dei fattori di rischio

L’unico intervento che previene (1, 5) e frena l’evoluzione della BPCO è l’eliminazione del fumo di tabacco; nei casi in cui si sospetti un coinvolgimento di fattori lavorativi o ambientali è consigliabile un cambio di lavoro o di residenza. 6.1.1 Abolizione del fumo Un soggetto normale (non fumatore o non suscettibile agli effetti del fumo), con il passare del tempo, perde circa 30 ml di VEMS l’anno ;

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in un fumatore regolare questa perdita può essere da tre a quattro volte superiore (2). Fletcher e coll.(3) hanno dimostrato che la sospensione del fumo di sigaretta in soggetti suscettibili al fumo rallenta il declino della funzione respiratoria ed allunga la vita (Fig.2). Smettere di fumare è essenziale a tutti i livelli di gravità della BPCO determinando una riduzione dei sintomi respiratori ed un rallentamento del declino della funzione polmonare. I medici devono fare tutti gli sforzi possibili per consigliare a tutti i loro pazienti fumatori di smettere di fumare, indipendentemente dalla presenza o meno di BPCO; ma, il fatto che anche loro (Tab.7) sono fumatori nella stessa proporzione della popolazione italiana (6), toglie

Fig.2. Effetti del fumo di sigaretta (e della sua sospensione) sul declino del VEMS

Versione 1 del 30/03/2002 28


ogni credibilità alle campagne di sensibilizzazione contro il fumo. Tab.7- Comportamento dei medici che fanno uso di tabacco

Maschi %

Femmine %

Attività internistica

Attività chirurgica

Medicina generale

Igiene Direz. Sanit.

Fumatore abituale 26,6 23,1 28,3 22,2 26,1 30,0

Fumatore occasionale 7,3 3,4 3,5 9,1 5,5 10,0

Ex fumatore 27,3 16,2 23,0 23,2 26,6 25,0

Non fumatore 38,8 57,3 45,1 45,5 41,7 35,0

I messaggi che si possono trasmettere per indurre la cessazione del fumo, anche se sono spesso saltuari e di scarso effetto, hanno il vantaggio della semplicità, dell’economicità e della vasta quota di soggetti raggiungibili (dall’ambulatorio di medicina generale alla corsia ospedaliera). Esistono vari livelli d’intervento con diversi gradi di efficacia (valutata come aumento % di astenuti dal fumo dopo 6 mesi dall’intervento):

• astensione spontanea 1% annuo (2); • il semplice consiglio di smettere di fumare,

dato dal curante, 3%; • brevi raccomandazioni (3-10 minuti) 3-12%

circa;

Versione 1 del 30/03/2002 29


• trattamenti più intensivi, comprese le strutture di disassuefazione dal fumo, 25-30% .

Il National Cancer Institute ha sviluppato un pratico programma ambulatoriale per smettere di fumare che comprende almeno quattro azioni da parte del medico, il cosiddetto programma delle “4 A” (Tab.8). Tab.8- Programma delle “4A” per smettere di fumare (2)

• Ask : informarsi sull’abitudine tabagica del paziente

• Advertise : informare dei rischi per la salute

• Assist : aiutare il paziente a smettere e superare l’astinenza da

nicotina

• Arrange : pianificare un follow-up

Quando le raccomandazioni non sono sufficienti a indurre l’abolizione del fumo è raccomandata la terapia farmacologica (1); i due trattamenti più efficaci sono la terapia nicotinica sostitutiva (nicotine replacement therapy-NRT) ed il bupropione (antidepressivo).

Versione 1 del 30/03/2002 30


E' utile in questa sede sottolineare che il miglior intervento finalizzato all'abolizione del

fumo è l'idealizzazione e la realizzazione di un progetto che veda coinvolte un'equipe

multidisciplinare e risorse già esistenti sul territorio ( es. SER.T.)

6.2 Trattamento farmacologico

I principi generali (1) del trattamento farmacologico della BPCO sono illustrati nella Tab 9.

Tab.9- Cardini della terapia farmacologica

• Nessun trattamento farmacologico si è dimostrato efficace nel modificare il

progressivo peggioramento della funzionalità ventilatoria, caratteristico della

malattia.

• I farmaci sono tuttavia importanti per :

� prevenire e controllare i sintomi;

� ridurre frequenza, gravità e durata delle riacutizzazioni;

� migliorare la qualità di vita;

� migliorare la tolleranza allo sforzo;

• L’educazione sanitaria del paziente rappresenta un punto essenziale della cura di

tutti gli stadi della BPCO per raggiungere risultati ottimali.

• Il trattamento farmacologico va aumentato progressivamente in base allo stadio

della malattia.

• I broncodilatatori sono i farmaci più efficaci per la terapia sintomatica.

• Poiché la risposta ai farmaci varia da soggetto a soggetto il trattamento deve

essere costantemente monitorato ed adattato al singolo paziente.

I punti chiave dei broncodilatatori sono esposti nella Tab 10. Le caratteristiche di

quelli comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO sono riportate nella Tab 11.

Versione 1 del 30/03/2002 31


Tab.10- Broncodilatatori : punti chiave (1)

• Tutte le classi di broncodilatatori sono risultate efficaci per migliorare la

tolleranza allo sforzo anche in assenza di un corrispondente incremento del

VEMS.

• E’ preferita la somministrazione per via inalatoria, soprattutto con formulazioni

“long-acting”;

• La scelta tra un beta2agonista, un anticolinergico, la teofillina, oppure una terapia

combinata è dettata dalla disponibilità del farmaco e dalla risposta individuale in

termini di miglioramento sintomatologico e di effetti collaterali.

• I broncodilatatori vengono prescritti al bisogno o regolarmente per prevenire o

migliorare i sintomi.

• Il salmeterolo (beta2agonista “long-acting”) è più efficace nel migliorare la qualità

di vita alla dose di 50 mcg BID vs 100 mcg BID.

• Gli anticolinergici migliorano la qualità di vita.

• La teofillina richiede maggior attenzione per effetti collaterali da sovradosaggio

( sono preferiti i preparati SR).

• I broncodilatatori in combinazione (es. beta2agonista + ipratropio e/o teofillina)

possono migliorare l’efficacia e ridurre il rischio di effetti collaterali rispetto

all’aumento delle dosi del singolo broncodilatatore.

Versione 1 del 30/03/2002 32


Tab.11- Formulazioni comunemente utilizzate dei broncodilatatori (1)

Farmaco Dose inalata Predosata (mcg)

Nebulizzatore (mg)

Orale (mg) Durata d’azione (h)

Beta-2-agonisti Fenoterolo Salbutamolo Terbutalina Formoterolo Salmeterolo

100-200 100-200 250-500 12-24 50-100

2.5-5.0 5-10

4 5

4-6 4-6 4-6 12+ 12+

Anticolinergici Ipratropio bromuro Oxitropio bromuro

40-80 200

0.25-0.5

6-8 7-9

Metilxantine Teofillina (SR) Aminofillina

100-400 225-450

Variabile, fino a 12 Variabile, fino a 12

N.B. Per quanto riguarda le dosi: i beta-2-agonisti si riferiscono ad un dosaggio medio

somministrato 4 volte/die per quelli a breve durata d’azione (Fenoterolo Salbutamolo Terbutalina)

ed a due volte/die per quelli a lunga durata d’azione; gli anticolinergici vengono di solito

somministrati 3-4 volte/die.

Per quanto riguarda l’uso dei corticosteroidi nel trattamento della BPCO è necessario

sottolineare quanto segue :

� per uno sfavorevole rapporto rischio/beneficio, i corticosteroidi sistemici sono da evitare per

un uso a lungo termine (1);

� le più recenti acquisizioni (Studi Copenhagen, EUROSCOP, ISOLDE, Lung Health Study

II) hanno dimostrato che lo steroide inalatorio non sembra in grado di modificare il calo

progressivo del VEMS che caratterizza la storia naturale della BPCO (Tab.12);

� le relazioni dose risposta e la sicurezza a lungo termine degli steroidi inalatori nella BPCO

non sono note (1); alcuni studi hanno dimostrato effetti collaterali gravi (soppressione

surrenalica, osteoporosi, cataratta, glaucoma) soprattutto con dosi elevate;

Versione 1 del 30/03/2002 33


� lo studio ISOLDE (fluticasone 500 mcg 2 volte/die per via inalatoria) ha dimostrato di

ridurre in modo significativo il numero di riacutizzazioni e di migliorare la qualità di vita dei

pazienti con BPCO da moderata a severa;

� un trattamento continuativo con steroidi inalatori su una popolazione di 22620 pazienti > 65

anni con BPCO riacutizzata dimessi dopo ricovero ospedaliero, ha dimostrato di ridurre il

rischio di mortalità del 29% ed il rischio di ospedalizzazione ripetuta per riacutizzazione del

24% rispetto ai soggetti non trattati (8).

Tab.12- Variazioni del VEMS in relazione ai corticosteroidi inalatori (3,7,9) Study Sites Comparison Placebo Steriod

Copenhagen City Lung Study Denmark BUD vs PBO 42 mL 42 mL EUROSCOP Europe BUD vs PBO 69 mL 57 mL ISOLDE Europe FP vs PBO 59 mL 50 mL

Lung Health Study II US + Canada

TAC vs PBO 47 mL 44 mL

( BUD= budesonide; FP= fluticasone; TAC= triamcinolone; PBO= placebo )

Alla luce delle precedenti considerazioni le indicazioni per un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori nella BPCO sono esposte nella tabella 13. Tab.13- Indicazioni per l’uso dei corticosteroidi inalatori nella BPCO

• Pazienti con BPCO moderata e severa in caso di risposta sintomatica e spirometrica (*)

e/o frequenti riacutizzazioni da trattare con antibiotici e steroidi per os (1). • Pazienti > 65 anni con BPCO dimessi dopo un ricovero ospedaliero per riacutizzazione

(8).

(*). Per risposta spirometrica s’intende un significativo miglioramento del VEMS ( un incremento del VEMS di 200 ml o del 15%) dopo somministrazione di corticosteroidi ( per via inalatoria per un periodo di tempo compreso tra 6 settimane e 3 mesi o per via orale per 2 settimane), in un soggetto che esegue regolarmente un trattamento con broncodilatatori (1).

Nella tab. 14 viene chiarito il ruolo delle altre terapie farmacologiche nella BPCO. Tab.14- Altre terapie farmacologiche nella BPCO

Versione 1 del 30/03/2002 34


• La vaccinazione antinfluenzale (soprattutto nel paziente anziano) praticata una volta l’anno (in autunno) può ridurre l’incidenza di malattie gravi e la mortalità in circa il 50% dei pazienti con BPCO (1); anche la vaccinazione antipneumococcica (ogni cinque anni) dovrebbe essere effettuata nei pazienti anziani e/o immunocompromessi affetti da BPCO per l’incremento delle resistenze dello streptococco pneumoniae a penicillina e ad altri antibiotici (4); inoltre il vaccino antinfluenzale ed antipneumococcico possono prevenire le riacutizzazioni di BPCO (10). • In giovani pazienti con deficit ereditario di alfa-1-antitripsina è possibile ricorrere alla terapia sostitutiva con questa molecola. • L’utilizzo degli antibiotici nella BPCO stabile non è raccomandato; va riservato alle riacutizzazioni. • Gli antiossidanti (N-acetilcisteina) hanno dimostrato di ridurre la frequenza delle riacutizzazione • Il ruolo di mucolitici, immunomodulatori, antitussivi, stimolanti del respiro, antileucotrieni, prodotti omeopatici

o di erboristeria, e di altri, non è documentato per cui il loro utilizzo nella BPCO stabile non è raccomandato (1).

6.3 Riabilitazione A tutti gli stadi della BPCO i pazienti sembrano trarre beneficio dai programmi di riabilitazione che migliorano la tolleranza allo sforzo, la dispnea e la fatica (1). Le tappe fondamentali (1) di un programma riabilitativo sono:

� esercizio fisico; � consigli alimentari; � programma educazionale.

Gli obiettivi della riabilitazione sono schematizzati nella tabella 15. Tab.15- Obiettivi della riabilitazione

• Migliorare la qualità di vita dei pazienti. • Ridurre i sintomi respiratori (es. dispnea). • Ridurre le riacutizzazioni ed il ricorso alle strutture sanitarie di emergenza e

ricovero. • Migliorare le condizioni psicosociali (ansia, depressione, autosufficienza). • Migliorare la tolleranza all’esercizio. • Poter eseguire un’attività lavorativa. • Migliorare la conoscenza della propria malattia. • Migliorare la sopravvivenza.

La riabilitazione respiratoria dovrebbe coinvolgere diverse figure professionali (1).

Anche un solo ciclo riabilitativo può essere sufficiente per ottenere buoni risultati (1). L’anamnesi dettagliata, l’esame obiettivo e la spirometria, eseguita prima e dopo somministrazione di un broncodilatatore, sono valutazioni importanti per stabilire l’indicazione ad un programma di riabilitazione (Tab.16).

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Tab.16- Criteri di selezione ai programmi di riabilitazione

• Criteri di inclusione

� Importante stato d'ansia determinato dalla malattia di base che condiziona le attività quotidiane.

� Dispnea da sforzo ed a riposo. � Limitazione delle attività sociali, ricreative e lavorative. � Perdita di indipendenza

• Criteri di esclusione

� Mancata cessazione del fumo di sigaretta � Scarsa compliance al trattamento. � Instabilità dello stato clinico (scompenso cardiaco, cuore polmonare acuto,

ictus cerebri recente).

6.4 Ossigenoterapia L’ossigeno può essere somministrato :

� come terapia di supporto negli episodi acuti; � durante lo sforzo fisico; � a lungo termine (OLT).

L’OLT ( > 15 ore al giorno) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (1). E’ importante riconoscere precocemente un’insufficienza respiratoria cronica identificando i segni legati all’ipossia (Tab.17) ed all’ipercapnia (Tabb. 18). Tab.17-Ipossia: segni Tab.18-Ipercapnia : segni Le indicazioni per l’OLT sono esposte nella Tab. 19. Tab.19- Indicazioni per ossigenoterapia lungo termine in BPCO (1)

• Sonnolenza; cefalea; vertigini • Confusione; incoscienza • Tremori fibrillari • Miosi; congestione venosa del

fundus; edema papillare • Ipertensione • Sudorazione

• Irrequietezza; alterata funzione motoria ed intellettiva

• Confusione; delirio • Incoscienza • Ipotensione • Tachicardia • Cianosi centrale • Calore alle estremità

(vasodilatazione)

Versione 1 del 30/03/2002 36


• PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% con o senza ipercapnia. • PaO2 compresa tra 55 mmHg e 60 mmHg, o una SaO2 dell’89% in presenza di

ipertensione polmonare o scompenso cardiaco destro o policitemia (ematocrito > 55%).

Per approfondimenti sull’ossigenoterapia, sull’insufficienza respiratoria e sulla ventilazione polmonare

meccanica non invasiva si rimanda alle note in appendice.

A questo punto è possibile sintetizzare in uno schema la terapia raccomandata per ogni stadio della BPCO

stabile (Tab.20).

Tab.20- Terapia raccomandata ad ogni stadio della BPCO

Stadio Caratteristiche Trattamento raccomandato

Tutti • Evitare fattori di rischio • Vaccinazione antinfluenzale

0: A rischio

• Sintomi cronici (tosse, espettorato) • Esposizione a fattori di rischio • Spirometria normale

1: BPCO lieve

• VEMS/CVF< 70% • VEMS > 80% del teorico • Con o senza sintomi cronici

• Broncodilatatori a breve durata d’azione (“short acting”) al bisogno

2: BPCO moderata II A

• VEMS/CVF< 70% • 50% < VEMS < 80% del teorico • Con o senza sintomi

• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori

• Corticosteroidi inalatori se c’è risposta sintomatica e spirometrica

• Riabilitazione

2: BPCO moderata II B

• VEMS/CVF< 70% • 30% < VEMS < 50% del teorico • Con o senza sintomi

• Come sopra • Corticosteroidi inalatori se c’è

risposta sintomatica e spirometrica o frequenti riacutizzazioni da trattare con antibiotici e steroidi per os o dopo ricovero per riacutizzazione di

Versione 1 del 30/03/2002 37


BPCO in pz > 65 aa

3: BPCO severa

• VEMS/CVF< 70% • VEMS < 30% del teorico o presenza di

insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

• Come sopra • Trattamento delle complicanze • Ossigenoterapia a lungo termine in

presenza di insufficienza respiratoria

• Valutare terapia chirurgica

7. BPCO riacutizzata In tutti i pazienti con BPCO, ed a tutti gli stadi della malattia, possono presentarsi in media da 1 a 4

riacutizzazioni all’anno che comportano un peggioramento sintomatologico e funzionale, rendendo necessaria,

in alcuni casi (30-50% dei pazienti che giungono al pronto soccorso), l’ospedalizzazione (11).La mortalità dei

pazienti ospedalizzati per una BPCO riacutizzata è circa il 10%; i pazienti che richiedono un ricovero in terapia

intensiva hanno una mortalità che oscilla dal 11% al 24% in ospedale e dal 43% al 46% entro un anno dalla

dimissione. Dopo una riacutizzazione di BPCO, i pazienti devono aspettarsi un peggioramento del loro stato

funzionale e della qualità di vita; inoltre, il 50% degli ospedalizzati può richiedere un nuovo ricovero entro i

successivi 6 mesi (12).

Non esiste una definizione di riacutizzazione di BPCO largamente condivisa; nella tabella 21 viene riportata la

definizione più diffusa (1,10,12,13) e la classificazione di gravità proposta da Anthonisen (12,13).

Tab. 21- Riacutizzazione di BPCO : definizione e classificazione di gravità

• La riacutizzazione di BPCO è data dalla combinazione di 3 indici :

� peggioramento della dispnea;

� aumento del volume dell’espettorato

� viraggio del colore dell’espettorato

• Classificazione di gravità (Anthonisen) :

� Tipo 1 (severa) : presenza di tutti i 3 segni

� Tipo 2 (moderata) : presenza di 2 segni su 3

� Tipo 3 (lieve) : presenza di 1 solo segno

Versione 1 del 30/03/2002 38


(nel tipo 3, inoltre, deve essere presente almeno 1 delle seguenti

caratteristiche (13) : una infezione delle alte vie respiratorie nei

precedenti 5 giorni, febbre senza altre cause evidenti, aumento

della fame d’aria, aumento della tosse, aumento della frequenza

respiratoria o cardiaca del 20% rispetto ai valori basali)

Raccomandazioni per prevenire (10) la riacutizzazione ed un probabile ricovero in ospedale, sono :

• cessazione del fumo di tabacco;

• vaccinazione antinfluenzale annualmente ( ed antipneumococcica ogni cinque anni nei pazienti

anziani);

• corretta terapia inalatoria nelle fasi di stabilità della BPCO;

• partecipazione a programmi riabilitativi;

• OLT > 15 ore al giorno (laddove indicata).

La BPCO riacutizzata riconosce un’eziologia multifattoriale (10), infettiva e non (Tab. 22), anche se l’esatto

ruolo degli agenti infettivi è controverso (12).

La diagnosi di riacutizzazione di BPCO è soprattutto clinica.

La Rx torace non ha dei correlati caratteristici; è utile per la diagnosi differenziale con altre patologie

respiratorie, come la polmonite, il pneumotorace ed i versamenti pleurici, che possono simulare una

riacutizzazione di BPCO.

Tab. 22- Eziologia delle riacutizzazioni di BPCO

• Infezioni bronchiali ( > 50%) :

� batteriche (30-50%)

Versione 1 del 30/03/2002 39


� virali (4-63%)

� clamidie/micoplasmi (5-20%)

• Inquinamento ambientale

(particolato respirabile < 10 mcm ed ozono)

• Polmoniti ( < 20%)

• Scompenso cardiaco (40-70%)

(dx e/o sin.) e/o aritmie

• Scarsa aderenza alla terapia (< 50%)

• Farmaci ( betabloccanti, sedativi …)

• Embolia polmonare

• Pneumotorace

• Sconosciuta ( 1/3 dei casi )

La valutazione di gravità della riacutizzazione si fonda soprattutto sull’anamnesi :

• durata del peggioramento sintomatologico

• insorgenza di nuovi sintomi

• frequenza e gravità delle crisi di dispnea e tosse

• volume e variazioni di colore dell’espettorato

• limitazione delle attività quotidiane

• insorgenza di precedenti riacutizzazioni

( frequenza, gravità, ospedalizzazione)

• conoscenza delle terapie somministrate al paziente

• alterazioni della vigilanza ( riacutizzazioni più gravi).

Una probabile eziologia batterica di una riacutizzazione è suggerita da:

� storia di espettorazione cronica

� aumento del volume dell’espettorato e viraggio verso la purulenza;

� febbre

I principali patogeni abitualmente responsabili (1,10,12,13) di una riacutizzazione batterica di BPCO sono :

• Haemophilus influenzae

• Streptococcus pneumoniae

• Moraxella catarrhalis.

Versione 1 del 30/03/2002 40


Spesso questi batteri colonizzano le vie aeree dei pazienti con BPCO indipendentemente dalla riacutizzazione

( è uno dei motivi per cui non è raccomandato l’esame dell’espettorato nella riacutizzazione).

Nei pazienti con maggior grado di compromissione della funzione respiratoria e, quindi, negli stadi più

avanzati della BPCO, con maggior frequenza di ricoveri ospedalieri e cicli di terapia antibatterica o uso di

steroidi sistemici, frequentemente si riscontrano altri patogeni responsabili della riacutizzazione, quali i germi

Gram negativi “difficili” come Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae (10,12,13).

I cardini su cui si fonda la terapia della riacutizzazione di BPCO sono illustrati nella Tab. 23. Tab. 23- Punti chiave nella terapia della riacutizzazione di BPCO

• Cessazione del fumo • Broncodilatatori :

� aumentare la dose e la frequenza di somministrazione � associare beta2agonisti ed anticolinergici � usare distanziatori o nebulizzatori

• Corticosteroidi sistemici • Antibiotici • Valutare criteri di ospedalizzazione

I corticosteroidi sistemici a dosi elevate (40 mg/die prednisolone per 10 gg o prednisone 0,5-1 mg/Kg/die per 3-14 gg) si sono dimostrati efficaci nel ridurre la durata delle riacutizzazioni e nel determinare un più rapido miglioramento della funzione respiratoria (1, 10). La presenza di un espettorato purulento in corso di riacutizzazione di BPCO rappresenta un’indicazione

sufficiente per iniziare una terapia antibiotica (1).

La scelta più appropriata degli antibiotici è determinata dalle sensibilità locali per Streptoc pn, H. infl, M cat.

(1).

L’amoxicillina (500 mg-1000 mg X 3/die per os da 7 a 10 gg) è il trattamento di scelta della BPCO riacutizzata lieve-moderata per le seguenti motivazioni (10):

� adeguata copertura dei patogeni usualmente coinvolti; � scarsi eventi avversi; � in questa condizione non c’è antibiotico che abbia mostrato nei trials clinici efficacia superiore; � basso potenziale d’induzione di resistenza batterica; � la migliore attività di tutte le beta lattamine orali verso lo Streptococcus pneumoniae con resistenza intermedia alla penicillina.

Per i pazienti allergici ai beta lattamici è possibile utilizzare claritromicina ( 250-500 mg x 2/die per os da 7 a 10 gg) o azitromicina (500 mg per os il primo giorno seguiti da 250 mg/die per os per 4 gg) anche se le resistenze ai macrolidi

Versione 1 del 30/03/2002 41


continuano a crescere per cui un uso rutinario di questi antibiotici non è raccomandato. In presenza di un significativo deterioramento della funzione polmonare (VEMS < 50 % del teorico), frequenti riacutizzazioni, significativa comorbilità, malnutrizione, somministrazione cronica di corticosteroidi e BPCO da lunga data (> 10 anni), deve essere utilizzato un trattamento antibiotico più aggressivo come amoxicillina-ac.clavulanico ( 500 mg-1000 mg X 3/die per os da 7 a 10 gg), fluorochinoloni (levofloxacina 500 mg/die per os da 5 a 10 gg o moxifloxacina 400 mg/die per os da 5 a 10 gg; ciprofloxacina (molto efficace su Pseudomonas aeruginosa) 750 mg X 2/die per os per 10 gg), cefalosporine di seconda e terza generazione. I fluorochinoloni non devono essere utilizzati di routine per il rischio di generare resistenze (ciprofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina) e per la subottimale copertura sullo Streptococcus pneumoniae per ciprofloxacina (10,13). Lo schema in fig.4 semplifica quanto appena detto.

BPCO

Segni di riacutizzazione • Peggioramento dispnea • Incremento volume espettorato • Viraggio colore espettorato

2-3 Segni

0-1 Segno (escluso

espett. purul)

Antibiotico non indicato

No antibiotici nelle ultime 6 Settimane; < 4 riacutizzaz. nell’anno precedente ; VEMS > 50%

Presenza di fattori di rischio: • VEMS < 50%; • antib. ultime 6 sett • > 4 riacut. anno prec. • signif. comorbil. • malnutriz. • somm. cron. cortic. • BPCO da molto tempo • Età avanzata (>65 aa.)

Amoxicillina o macrolidi

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N.B. Per fallimento terapeutico s’intende un peggioramento clinico dopo 72 ore dall’inizio della terapia antibiotica o un non miglioramento dei sintomi dopo 7-10 giorni di terapia antibiotica. 8. Criteri per l’ospedalizzazione In presenza di una riacutizzazione di BPCO è fondamentale riconoscere precocemente i pazienti da inviare in ospedale. Per tale motivo diverse società scientifiche (1,16,17,18) hanno cercato di stabilire dei criteri per l’ospedalizzazione. Tuttavia, anche nelle più recenti linee guida per la BPCO (progetto GOLD), i criteri per ospedalizzare, pur rappresentando un’utilissima guida, da soli non possono indirizzare verso un ricovero, risultando di difficile applicazione nella pratica clinica. La valutazione di gravità ai fini di un corretto ricorso al ricovero ospedaliero si basa sull’approfondita conoscenza dell’anamnesi del paziente. I criteri per valutare l’opportunità di un ricovero ospedaliero sono esposti nella tabella 24. Tab.24- Criteri per l’ospedalizzazione in BPCO riacutizzata (1,16,17,18,19)

• Impossibilità a trattare a domicilio i pazienti con risorse che non sono immediatamente disponibili • Inadeguata risposta dei sintomi al trattamento domiciliare • Alterazioni del sensorio • Dispnea intensa ad esordio acuto • BPCO in stadio IIB-III già nota • Storia di riacutizzazioni severe • Insufficienza respiratoria cronica già nota • Pazienti già in OLT domiciliare, o in VMNI • Fattori precipitanti che richiedono un trattamento specifico

da attuare in ospedale (versamenti pleurici, pneumotorace, tachiaritmie ad alta frequenza e di recente insorgenza, scompenso

cardiaco, embolia polmonare)

In tutti questi casi, hanno anche importanza per la valutazione dello stato di gravità, l’aumento eccessivo della frequenza respiratoria (superiore a 25/min.) e/o cardiaca (superiore a 110/min.), la febbre, la comorbilità, l’età avanzata. Alla dimissione vanno precisati:

� causa della riacutizzazione; � stadio della BPCO ; � la presenza, la gravità ed il tipo di Insufficienza Respiratoria eventualmente presenti all’atto del ricovero ed in

dimissione; � terapie praticate; � per i pz. in OLT domiciliare, dosi e durata, a riposo e durante l’attività fisica; � per i pz. in VMNI domiciliare, settaggio dell’apparecchio, da concordare con lo specialista.

Amoxicill-clavul Cefalosp. di 2a e 3°

Fluorchinoloni Fallimento terapeutico

Fig.3

Versione 1 del 30/03/2002 43


Occorre precisare il calendario ed il tipo di controlli da effettuare che potranno essere diversi da paziente a paziente a seconda della gravità della BPCO e del tipo di insufficienza respiratoria. Nella figura 4 viene proposto il management della riacutizzazione di BPCO. Management della BPCO riacutizzata

1) Cessazione del fumo 2) Broncodilatatori (aumentare dose e freq. di somministrazione, associare beta2 ed anticolinergici, usare distanziatori e nebulizzatori.) 3)Considerare gli antibiotici 4)Valutare criteri di ospedalizzazione

Rivalutare entro alcune ore

Risoluzione o miglioramento

Proseguire il trattamento, o se possibile ridurlo

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Mancata risoluzione o peggioramento

Aggiungere i corticosteroidi sistemici

Rivalutare entro alcune ore

In presenza di : • Fallimento del trattamento domiciliare • Peggioramento dei sintomi • Comparsa di nuovi sintomi (quali cianosi o edemi periferici) • Alterazioni del sensorio • Dispnea intensa ad esordio acuto • Freq. resp > 25 atti/min. • Freq. card. > 110 batt./min • Fattori che richiedono un trattamento specifico da attuare in ospedale (versamenti pleurici, P.n.x, aritmie

di recente insorgenza, scompenso cardiaco, embolia polmonare) Ospedalizzare

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Fig.

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Approfondimento L’OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE

INTRODUZIONE L’Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) è il punto d’arrivo della storia naturale della BPCO, e la sua ulteriore evoluzione investe progressivamente la funzionalità cardiaca, renale, epatica e cerebrale.

La terapia fondamentale dell’IRC è la correzione dell’ipossiemia mediante la somministrazione cronica di ossigeno per tutte o parte delle ventiquattro ore, allo scopo di mantenerla il più possibile vicina al range fisiologico, rallentando così la comparsa dell’ipertensione arteriosa polmonare e del conseguente scompenso ventricolare destro. L’Ossigenoterapia a Lungo Termine (OLT) è da circa quindici anni praticabile a domicilio del paziente con gli stessi criteri con cui è praticata in ambiente ospedaliero. Pertanto l’OLT rappresenta oggi il cardine fondamentale dell’assistenza domiciliare (c.d. “home care”) al paziente con gravi malattie respiratorie. Un ulteriore ausilio per i pazienti con IRC che presentino anche elevati livelli di Pco2, è la Ventilazione Polmonare Meccanica Non Invasiva.

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ANALISI DEL PROBLEMA L’IRC rappresenta oggi un problema sanitario e sociale di notevole entità a causa:

• crescente numero di pazienti che ne sono affetti, • gran numero di episodi di scompenso cardio-respiratorio acuto che annualmente si registrano • conseguente costo in termini di ricoveri ospedalieri (specie se in unità di terapia intensiva e/o semintensiva), • costi dell’assistenza domiciliare e dei presidi respiratori necessari, (di gran lunga inferiori,tuttavia, ai lunghi

periodi di degenza cui erano obbligati prima dell’introduzione e della diffusione della c.d. “home care”. La gestione e l’assistenza domiciliare del paziente con IRC coinvolge:

• Specialisti territoriali ed ospedalieri, cui spetta il follow-up diagnostico-terapeutico, • Medico di Medicina Generale (MMG), cui spetta: a) la sorveglianza sull’aderenza del paziente alla terapia

prescritta e b) il riconoscimento precoce di eventuali complicanze. DEFINIZIONE L’IRC è determinata da un difetto di arterializzazione del sangue (ipossiemia associata o meno ad ipercapnia) conseguente ad un’alterazione dello scambio gassoso a livello polmonare. Ancor oggi è utile la classificazione di Rossier, che distingue un’IR LATENTE (Po2 normale a riposo, ma ridotta per sforzi comunemente ben tollerati da soggetti normali), ed un’IR MANIFESTA (con ipossiemia già a riposo), nel cui ambito si distingue l’IR PARZIALE (ipossiemia con normocapnia) e l’IR GLOBALE (ipossiemia con ipercapnia). Quest’ultima condizione ricorre frequentemente come stadio finale di: BPCO, enfisema centrolobulare, enfisema panlobulare, asma bronchiale in IV stadio, bronchiolite obliterante, bronchiectasie diffuse.(1)

GESTIONE DELL’IRC Il paziente con una lunga storia di BPCO, con eventuali comorbilità, soprattutto cardiache, con frequenti riacutizzazioni, è seriamente candidato a sviluppare nel tempo un’IRC. Pertanto il MMG deve porsi il problema della prevenzione dell’IRC, e quindi porsi l’obiettivo dell’identificazione precoce dei suoi prodromi.

MANIFESTAZIONI CLINICHE I.R. IPOSSIA: • Irrequietezza; alterata funzione motoria ed intellettiva • Confusione, delirio • Incoscienza • Ipotensione • Tachicardia • Cianosi centrale • Calore alle estremità (vasodilatazione)

MANIFESTAZIONI CLINICHE I.R. IPERCAPNIA: •Sonnolenza, Cefalea, Vertigini • Confusione, Incoscienza • Tremori fibrillari • Miosi, Congestione venosa del fundus, Edema papillare • Ipertensione • Sudorazione 97,5100

94,580

8960

7540

3520

% Sat. HbPaO2

(mmHg)

97,5100

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% Sat. HbPaO2

(mmHg)

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Tab. 1-Sintomi dell’Ipossia Tab. 2-Sintomi dell’Ipercapnia Tab. 3-Ossimetria Nelle prime due tabelle sono riportati i sintomi clinici che devono far almeno sospettare l’instaurarsi di un’IRC con o senza ipercapnia. Il “gold standard” dell’IRC è l’emogasanalisi arteriosa (EGA) che fornisce informazioni sulle pressioni parziali di ossigeno ed anidride carbonica e sull’equilibrio acido-base misurando parametri come il pH e la concentrazione di ioni bicarbonato. L’EGA consente perciò:

• di valutare l’efficienza globale della funzione respiratoria del paziente,

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permettendo il monitoraggio sia a breve che a lungo termine dell’IRC;

• un quadro dell’efficacia dei meccanismi di compenso respiratorio e metabolico dell’organismo in corso di IRC;

• un indispensabile indirizzo sia per l’O2- terapia sia per la terapia farmacologica.

Un indice abbastanza fedele, anche se non estremamente specifico, è la misurazione della Saturazione Ossiemoglobinica (SaO2) mediante il PULSOSSIMETRO, un apparecchio di dimensioni ridotte che, mediante un piccolo spettrofotometro, analizza la rifrazione della luce che attraversa un polpastrello del paziente e che varia secondo la concentrazione di O2 nel sangue; questa viene poi evidenziata sul display in valori percentuali. L’apparecchio misura anche la frequenza cardiaca indicandone la regolarità o meno, grazie ad un piccolo “led” intermittente.(1,2) Nella Tab. 3 sono riportati i valori di PaO2 con le corrispondenti percentuali di SaO2. L’uso del pulsossimetro è pertanto raccomandabile per un buon follow-up di massima dell’OLT.

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Nella tabella 4 sono esposte le definizioni dell’IRC.

• I.R. MANIFESTA: I valori emogasanalitici sono

alterati già a riposo • I.R. PARZIALE: SaO2 < 95%; Pco2 40 + 5 mmHg;

Po2 < 80 mmHg • I.R. GLOBALE: SaO2 < 95%; Pco2 > 45 mmHg;

Po2 < 80 mmHg

Tab. 4-Classificazione IRC In base a questi elementi il MMG, nel sospetto di un’IRC, deve richiedere:

1.Visita Specialistica 2.Spirometria Globale 3.Emogasanalisi arteriosa a riposo in aria

ambiente 4.Ricovero ( in caso di I.R. ACUTA) INDICAZIONI DELL’OLT :

1. I.R.C. IPOSSIEMICA senza o con IPERCAPNIA (CAUTELA!) 2. DOCUMENTATA DESATURAZIONE DA SFORZO (INTERMITTENTE) 3. DESATURAZIONE NOTTURNA senza “Sleep Apnea Syndrome”

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Tab. 5-Indicazioni OLT Con una Po2 < 55 mmHg la prescrizione di OLT è categorica, mentre per valori compresi tra 55 e 60 mmHg devono essere presenti segni iniziali di ipertensione polmonare. Questi valori non sono comunque applicabili in maniera fiscale, essendovi molte altre situazioni cliniche (dalla desaturazione notturna a quella da sforzo) in cui l’OLT è comunque indicata.(3,4) Le modalità d’assunzione sono ovviamente individuali per ogni singolo paziente. In generale, per le ipossiemie severe, è auspicabile un’assunzione per almeno 18 h/24, anche se i migliori risultati riportati in letteratura sono

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ottenuti con somministrazione continua, soprattutto durante la deambulazione modificando l’erogazione dell’O2 (per cui spesso sono utili i tests da sforzo, come il Test del Cammino in piano per 5 min.).(5,6) Appare evidente che l’erogazione/minuto dell’O2 deve essere precisamente valutata in sede di prescrizione specialistica. (Sconsigliato l’uso di bombole di O2 gassoso prive di flussometro). Il MMG nel corso dell’OLT deve raccomandare di non fumare nella stanza in cui è collocato il contenitore (pericolo di esplosioni), controllare che il paziente assuma l’O2 per il numero di ore prescritto, che gorgogliatore, tubi di raccordo e cannule nasali siano sempre puliti (per il pericolo di sovrainfezioni batteriche e/o fungine), che il servizio fornito dalle ditte specializzate sia sempre corretto e puntuale, ma soprattutto deve identificare eventuali necessità supplementari del paziente, specie per un progressivo deteriorarsi della funzionalità respiratoria, contattando quindi al più presto lo Specialista.

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Le modalità dell’iter prescrittivi dell’OLT sono riassunte nelle tabb. 6 – 7 – 8. Tab. 6-Prescrizione OLT

Lo Specialista, Ambulatoriale od Ospedaliero, in base all’esito degli esami, prescrive l’O2-terapia per 3 mesi, indicando flusso/min.’ , ore di somministrazione/die, totale di litri di O2 da assumere giornalmente, mensilmente e nel trimestre, ed eventualmente il numero di contenitori da autorizzare (1 contenitore = 26.500 l. di O2 liquido)

La prescrizione specialistica viene autorizzata presso la struttura distrettuale competente.Questa procedura va ripetuta ogni TRE MESI. Per i PZ. NON DEAMBULANTI è sufficiente la VISITA SPECIALISTICA DOMICILIARE, richiesta ed autorizzata nei modi e tempi propri di ogni Poliambulatorio.

Prescrizione O2 Liquido presso Struttura Pubblica • Autorizzazione presso ASL di appartenenza della

Prescrizione • Ricetta del Medico di Medicina Generale con

Indicazione di: 1) O2 Liquido Litri 26.500 2) Estremi Autorizzazione (Data - Numero) 3) Indicazione Nota 58

• Spedizione in Farmacia della Ricetta

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Tab. 7-Prescrizione OLT Tab. 8-Prescrizione OLT VENTILAZIONE POLMONARE MECCANICA NON INVASIVA I pazienti con IRC severamente ipercapnica da ipoventilazione centrale o periferica possono giovarsi dell’ausilio di ventilatori polmonari a pressione positiva. Questi, attraverso una maschera nasale assicurata al capo del paziente con un sistema di fissaggio a cuffia, spingono l’aria nelle vie aeree del paziente. Suppliscono così all’ipoventilazione, correggendo pressoché completamente l’ipercapnia e scongiurandone quindi le pericolose complicanze sistemiche.(7)

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Vi sono diversi tipi di ventilatori, le cui caratteristiche tecniche sono state studiate in base alle diverse situazioni fisiopatologiche:

1.Ventilatori polmonari “VOLUMETRICI”: vengono preimpostati volume e numero delle insufflazioni/minuto; sono utilizzati in pazienti totalmente o parzialmente incapaci di respirazione autonoma, per cui trovano indicazione soprattutto nelle ipoventilazioni da malattie neurologiche e muscolari;

2.Ventilatori Polmonari “PRESSOMETRICI”: viene preimpostata la pressione inspiratoria nelle vie aeree, che è mantenuta costante, e ad ogni atto respiratorio viene fornito un “supporto di pressione” che aiuta il paziente, capace di respirare autonomamente e di cooperare con la macchina.

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COMUNICAZIONE STRETTA E CONTINUATRA MMG e SPECIALISTI:LAVORO DI SQUADRA!

FOLLOW-UP MMG:

- Controllo Corretta Assunzione OLT, Igiene Dispositivi

- Gestione Iter Prescrittivo

- PREVENZIONE COMPLICANZE INFETTIVE e CARDIOVASCOLARI

FOLLOW-UP SPECIALISTICO:

- PRESCRIZIONE OLT

- EMOGAS e (SPIROMETRIA) OGNI 3 MM

- PREVENZIONE I.A.P. e C.P.C.

I.R. CRONICA:

VISITA SPECIALISTICA

SPIROMETRIA GLOBALE

EMOGASANALISI ARTERIOSA

I. R. ACUTA:

RICOVERO!

PAZIENTE BPCO:

Anamnesi - Esame Obiettivo

Segni & Sintomi di Ipossia e/o Ipercapnia

(Pulsossimetria?)

Tab. 9 – IL MMG di fronte all’IRC

CONCLUSIONI. La recente letteratura internazionale è unanimemente d’accordo che l’OLT continua in pazienti con IRC severa e con un minor numero di comorbilità migliora significativamente la sopravvivenza a cinque anni e la qualità della vita. Le complicanze più nocive in termini di sopravvivenza sono senz’altro le riacutizzazioni

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infettive e l’ipertensione polmonare con scompenso cardiaco destro. Nella diagnosi il più precoce possibile e nel conseguente follow-up dell’IRC, MMG e Specialisti svolgono ruoli ben definiti e contemporaneamente ben integrati (Tab. 9), imprescindibili l’uno dall’altro. E’ pertanto evidente che una corretta gestione di tali pazienti, frutto di una continua comunicazione tra MMG e Specialisti, offre loro una durata ed una qualità di vita sicuramente migliori rispetto all’epoca “pre-home care”, ed abbatte notevolmente la spesa sanitaria riducendo il numero e la durata dei ricoveri, soprattutto se effettuati in Unità di Terapia Intensiva.

BIBLIOGRAFIA 1. Longhini E. – Magazzini L. “L’Insufficienza Respiratoria” in: Pasargiklian: “Trattato di

Medicina Respiratoria” , cap.55, vol.2, Piccin, 1983. 2. Ruppel G.E. “Prove di funzionalità respiratoria” cap.9,pp.280-5; Mediserve,1996. 3. Dautzenberg B. “Indications for and modalities of long-term oxygen therapy”. Rev Prat

2001 May 31;51(10):1079-1085. 4. Wijkstra PJ et al. “International approaches to the prescription of long-term oxygen

therapy”. Eur Respir J 2001 Dec;18(6):909-13.

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5. Katsura H. et al. “Factors determining outcome in elderly patients with severe COPD on long-term domiciliary oxygen therapy”. Monaldi Arch Chest Dis 2001 Jun;56(3):195-201.

6. Roberts DH et al. “Oxygen therapy improves cardiac index and pulmonary vascular resistance in patients with pulmonary hypertension”. Chest 2001 Nov;120(5):1547-55.

7. Nava S. “La ventilazione non invasiva in terapia intensiva respiratoria”, capp.5-6. Midia 1997.

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