VideoconfColl ULTIMA REVISIONE 16 maggio 2017

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MODULO COLLOQUIO IN VIDEOCONFERENZA

CONCORSO PER DOTTORATI DI RICERCA

La sola compilazione di questo modulo non dà titolo all'iscrizione al concorso

Il modulo va compilato a video > stampato > firmato e quindi caricato online (upload) esclusivamente in formato pdf (altri formati non saranno

accettati) assieme alla copia di un documento di identità valido.

Il/La sottoscritto/a

Cognome Nome Sesso (M o F)

data di nascita (gg/mm/aaaa) Comune di nascita Provincia di nascita (se in Italia)

Stato di nascita (se diverso dall’Italia)

CHIEDE

di essere ammesso a sostenere la prova orale prevista per l’ammissione al corso di Dottorato in

in videoconferenza, così come indicato nella scheda di presentazione, parte integrante del bando.

A tal f ine comunica:

piattaforma utilizzata per consentire la prova da remoto

Indirizzo da utilizzare per il collegamento

E DICHIARA

di aver preso visione delle norme contenute nel bando di ammissione ai Corsi di Dottorato di Ricerca

EVENTUALI NOTE

LUOGO giorno mese anno FIRMA AUTOGRAFA DEL CANDIDATO