Dr.ssa Annalisa Turco

Dipartimento di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia

L’imaging del ventricolo destro in

ecocardiografia

Ruolo dell’ecocardiografia nella valutazione

dell’ ipertensione polmonare

1) diagnosi

2) diagnosi differenziale

3) prognosi

1) Diagnosi ……o meglio: probabilità di diagnosi

Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare

ΔP= 4v2

PAPs= ΔP+ RAP

Stima non invasiva della pressioni atriale destra

Nei casi indeterminati valutare la prevalenza diastolica

nel flusso nelle vene sovraepatiche o E/E’>6

Ghio et al, J Am Soc Echo 2001

SVC pattern: Normal

RVEF>25% +

RAP<5mmHg

SVC pattern: predominant X

RVEF<25% +

RAP<8mmHg

SVC pattern: predominant Y

RVEF<15% +

RAP>8mmHg

31 patients with PPH,

111 pts with CTEPH

Valutazione del ritorno venoso al cuore destro

Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare

•Valori di normalità

•< 2,8 m/sec

•< 31 mmHg

Ad eccezione degli anziani e degli obesi

Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare

•più proiezioni

•Corretto allineamento

•Ottimizzazione immagine

•Soluzione salina

•Eliminare artefatti

Vantaggi della valutazione ecocardiografica PAPs

• di facile realizzazione

• valutabile nella maggioranza dei pazienti, anche sani

• riproducibile

Diagnosi precoce:

screening nelle popolazioni a rischio

•familiari di pz con IAPI

• connettiviti sistemiche

• patologie ematologiche

• infezione HIV

• ipertensione portale

• cardiopatie congenite • patologie polmonari

• pregressa embolia polmonare

Limiti della valutazione delle PAPs

• La precisione ecocardiografica è dubbia

• Studi di confronto tra ecocardiografia e cateterismo cardiaco

hanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai 3 al 38 mmHg

E’ possibile una sottostima ecocardiografica delle PAPs:

- Non corretto allineamento del fascio ultrasonoro

- Insufficienza tricuspidalica severa

- Disfunzione ventricolare destra

Ma è possibile anche una sovrastima

• Le PAPs non possono essere utilizzate per trattare o

monitorizzare l’efficacia di un farmaco (l’impegno del

piccolo circolo è testimoniato dalla portata e dalle

Resistenze, non dalla sola pressione).

Limiti della valutazione delle PAPs

Stima non invasiva della pressione diastolica polmonare

PAPd= 4xV2 +PAdx

Valori normali< 12-13 mmHg

Stima non invasiva della pressione media polmonare

(“peak pulmonary regurgitation method”,

Masuyama et coll. 1986)

(Abbas et coll, 2003)

•

(Aduen et coll., 2009)

• PAPm= PRV + RAP

• PAPm= PRV

• PAPm= mean systolic RV-RA gradient

+RAP

(Chemla, 2004)

•PAPm= 0,61X PAPs+2 mmHg

Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:461-466

Relazione tra stima al Doppler e

pressione polmonare media cruenta

25

Falsi

positivi

Falsi negativi

•Tempo di accelerazione polmonare (ACT)

Tempo compreso tra l’apertura della valvola polmonare e la velocità di picco

Se <93 msec è indicativo di PAP elevate

Valutazioni semplificate del circolo polmonare.

2) Diagnosi differenziale con cardiopatie congenite

e malattie del cuore sinistro

Facile, però: • IP anche in pz con shunt extracardiaci come

Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con TEE) o DIA tipo OS (anche questi non sempre rilevati) • IP moderata anche secondaria a disfunzione diastolica del ventricolo sx. soprattutto nei pz anziani (in genere la disfunzione diastolica è acuta)

Definizione eziologica

(cardiopatia congenite o acquisite)

Time

PVR

CO Symptom Threshold

Right Heart Dysfunction

Presymptomatic/ Compensated

Symptomatic/ Decompensating

Declining/ Decompensated

3) Valutazione della prognosi

PCP

“In fact, although the pulmonary vascular

bed is the primary cause of the disease,

right heart failure is the leading cause of

death”

Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003

Come valutare la prognosi dei pz con IAP

secondo le LG?

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando

l’ecocardiografia?

Parametri eco correlati alla prognosi:

Indice di Tei

Riduzione % area ventricolare dx

TAPSE

Versamento pericardico

Indice di eccentricità del v sx

Entità rigurgito tricuspidale

Dimensioni atrio destro

Collassabilità VCI

(valore normale <= 0.3)

Tei et al, J Cardiol. 1995

Funzione ventricolare destra:

indice di Tei

TAPSE=13mm

(valore normale ≥ 17 mm)

Funzione ventricolare destra:

escursione sistolica dell’anello tricuspidale

ROC analysis: TAPSE <18mm predice SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min), ma

soprattutto predice la prognosi.

PR Forfia, AJRCCM 2006

Valutazione ecocardiografica

della funzione del ventricolo destro

diastole sistole

FAS = 12%

Funzione ventricolare destra:

riduzione percentuale delle aree

(valore normale>=35%)

Funzione ventricolare destra:

indice di eccentricità del ventricolo sinistro

Diastole: e.i. = 2 Sistole: e.i. = 2

(valore normale = 1)

Funzione ventricolare destra:

indice di eccentricità del ventricolo sinistro

Parametri eco e prognosi:

Il versamento pericardico

Int J Cardiol 2010;140:272–278

59 pz con IAP Classe NYHA III/IV

Follow-up mediano di 52 mesi

Paziente A

Paziente B

donna, HIV+, anni 43

donna, IP idiopatica, anni 28

Paziente A

Paziente B

Paziente A

Paziente B

Classe WHO III Classe WHO II

6MWT: 470 mt

Fc 75 bpm; SO2 98%

Fc 106 bpm; SO2 97%

6MWT: 280 mt

Fc 90 bpm; SO2 95%

Fc 118 bpm; SO2 92%

BNP 890 pg/ml BNP 155 pg/ml

Paziente A

Paziente B

Cateterismo cardiaco destro

PAPm 40 mmHg

PW 9 mmHg

GTP 31 mmHg

CI 2.01 l/min/m2

PAD 13 mmHg

PVR 11 UW

Cateterismo cardiaco destro

PAPm 40 mmHg

PW 10 mmHg

GTP 30 mmHg

CI 2.45 l/min/m2

PAD 5 mmHg

PVR 6 UW

Ma è solo la funzione del ventricolo destro

che conta ai fini della prognosi o conta

anche la struttura del ventricolo?

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando

l’ecocardiografia?

<Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and remains hypertrophied>

ESC Guidelines 2009

Ma conta anche la struttura del ventricolo dx

Mc Laughlin et al. Chest 2004

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando

l’ecocardiografia?

10 parametri eco correlati alla prognosi:

qual è il più utile?

Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è

possibile scegliere con una analisi statistica multivariata.

Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso

cardiaco.

Ruolo dell’eco nell’IAP-Conclusioni

L’ecocardiografia color Doppler è valida metodica di

screening delle popolazione a rischio

Ruolo diagnostico complementare

Ruolo aggiuntivo nella stratificazione prognostica