tricotomia

BestPracticeInformazioni evidence based per la pratica della professione infermieristica

Tricotomia pre operatoria e incidenzadi infezioni della ferita chirurgica

Questo numero di Best Prac-

tice si basa su una revisione

sistematica condotta dal Nor-

wegian Centre for Health Technology

Assessment di Oslo.1 Nella revisione

sono inclusi riferimenti alle linee gui-

da dei Centers for Disease Control di

Atlanta2 per la prevenzione delle in-

fezioni delle ferite chirurgiche. Le li-

nee guida e la revisione sono dispo-

nibili in internet agli indirizzi: www.

cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/

rr5210a1.htm e www.aorn.org/journal/

2002/maytoc.htm.

PremessaLe infezioni delle ferite chirurgichesono per frequenza la terza causa diinfezioni nosocomiali. Recenti studihanno rilevato che tali infezioni pos-sono prolungare la degenza anche di7,3 giorni aumentando di conseguen-za la spesa sanitaria.

Altri studi oltre ad aver confermato ilprolungamento della degenza e l’au-mento dei costi hanno trovato ancheun incremento della morbilità e dellamortalità. La frequenza delle infezio-ni della ferita chirurgica e il conse-guente aumento di morbilità e morta-lità in parte dipendono dall’aumentodel numero di pazienti chirurgici, dal-l’invecchiamento della popolazionee dalla varietà di malattie concomi-tanti. Oltre a ciò è provato che alcuneprocedure, seguite abitualmente neiservizi di assistenza sanitaria, contri-

buiscono al rischio di sviluppare infe-zioni della ferita chirurgica. Sebbenesiano molte le precauzioni adottatenel periodo peri operatorio per dimi-nuire tale rischio, molti di questi in-terventi non sono ancora sostenuti dasolide basi scientifiche.In particolare singoli studi hannomesso in dubbio l’efficacia della tri-cotomia come pratica pre operatoriae sostengono che la depilazione conrasoio portava a un aumento dell’in-cidenza delle infezioni chirurgichepost operatorie. Questi studi sosten-gono che la depilazione con rasoio alametta provoca piccoli tagli nella cu-te che possono essere colonizzati damicrorganismi e favorire l’infezione.Inoltre una recente revisione siste-matica condotta su diversi tipi di stu-di ha sottolineato che la tricotomiapre operatoria non dovrebbe essereconsiderata una pratica di routine.

I dati di sorveglianza hanno suggeritoche i microrganismi patogeni respon-sabili di infezioni della ferita chirurgi-ca negli ultimi 10-15 anni non sonocambiati, è variata invece l’incidenzadelle infezioni causate dagli stessi bat-teri (vedi tabella 1 a pagina 2). La resi-stenza dei microrganismi agli antibio-tici è responsabile dell’aumento deicasi di infezioni della ferita chirurgica.Si è osservato anche un aumento delnumero di infezioni causate da fun-ghi, questi cambiamenti sono attribui-bili all’aumento dei casi critici sotto-posti a intervento chirurgico, dei ca-

BestPractice 1 vol. 7 n. 2, 2003

� Premessa . . . . . . . . . . . . . 1

� Interventi valutati . . . . . . . . . 2

� Momento della tricotomiapre operatoria . . . . . . . . . . . 3

� Costi . . . . . . . . . . . . . . . . 4

� Raccomandazioni . . . . . . . . . 5

Livelli delle prove

Tutti gli studi sono considerati in base alla forza delle prove classificate secondole categorie riportate di seguito:2

Categoria IA Procedure fortemente raccomandate in quanto confermate dastudi sperimentali clinici o epidemiologici ben progettati.

Categoria IB Procedure fortemente raccomandate in quanto confermate daalcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e con una fortebase teorica.

Categoria II Procedure suggerite in quanto confermate da studi clinici, studiepidemiologici o da una base teorica.

Nessunaraccomandazione

Procedure per le quali non ci sono prove sufficienti o manca ilconsenso sull’efficacia (questione irrisolta).

http://aifa.progetto

ecce.it

PR

OG

E

TTO ecc

e

INFAD

si di immunodepressione e dell’usodi antibiotici ad ampio spettro.Le infezioni delle ferite causate dapatogeni rari richiedono una indagi-ne accurata sulle procedure, sui ma-teriali usati e sul personale coinvol-to. Possibili fonti di infezioni da mi-crorganismi rari sono le medicazioniadesive contaminate, le bende elasti-che, il personale in sala operatoria,l’acqua del rubinetto e le soluzioni di-sinfettanti contaminate.Se è vero che la contaminazione è unfattore di rischio, è anche vero che lamaggior parte delle infezioni della fe-

rita chirurgica è causata dalla flora bat-terica del paziente stesso. In particola-re la cute, le mucose e gli organi cavisono spesso colonizzati da flora endo-gena. Le procedure per diminuire l’in-cidenza di infezioni della ferita chirur-gica dovrebbero perciò prevedere in-terventi capaci di ridurre il contattodella flora endogena con la zona da in-cidere o con gli strati più profondi.Sono stati messi in relazione all’au-mento del tasso di infezioni diversifattori, tra cui il profilo di rischiosempre maggiore dei pazienti chedevono essere sottoposti a intervento

e la complessità delle procedure chi-rurgiche. Tradizionalmente la trico-tomia pre operatoria è stata sempreconsiderata una strategia efficace nelprevenire il rischio di infezioni; tut-tavia potrebbe essere anche un fatto-re di rischio, come indicano le prove.

La classificazione delle ferite chirur-giche è stata usata per valutare il ri-schio di infezione secondo il grado dicontaminazione della ferita al mo-mento dell’intervento. Tale classifi-cazione consente di controllare i tas-si di infezione secondo il tipo di fe-rita e di mettere in atto strategie perridurre il rischio in base al grado del-la ferita (vedi tabella 2).

Interventi valutati

Rasoio a lametta rispettoa nessuna depilazioneLa tricotomia pre operatoria con ra-soio a lametta era considerata moltoefficace per prevenire le infezionidella ferita chirurgica, per questo ne-gli anni è diventata una procedurapre operatoria molto diffusa ed è ri-masta tale fino a pochi anni fa.

Uno studio randomizzato condotto sucirca 400 soggetti ha confrontato la tri-cotomia con rasoio a lametta non asecco rispetto a nessuna depilazione.Gli autori non hanno trovato differen-ze significative nella diminuzionedell’incidenza di infezioni della feri-ta chirurgica tra i 2 gruppi. Altri studihanno confrontato la tricotomia ri-spetto a nessuna depilazione usandodiverse soluzioni di detersione cuta-nea in fase pre operatoria perciò i ri-sultati non fornivano una rappresen-tazione reale degli effetti della trico-tomia. Altri studi di grandi dimensio-ni (60.000 ferite chirurgiche, 10 annidi follow up) ma di minore qualitàmetodologica hanno riscontrato un be-neficio significativo nel gruppo nonsottoposto a tricotomia. Questi datierano però indeboliti dalla mancanzadel gruppo di controllo e dall’uso ditrattamenti diversi fra i gruppi. E’emersa una relazione fra tricotomiae infezione ma non è stato dimostra-to un effetto reale.

In sintesi: studi di scarsa qualità han-no riscontrato un aumento del ri-schio di infezioni della ferita chirur-gica nei soggetti sottoposti a tricoto-


Tricotomia pre operatoria e incidenza di infezioni della ferita chirurgica

TABELLA 1. Confronto tra le percentuali di batteri isolate tra il 1986 e il 1996

Batteri patogeni Isolati (%) dal 1986 al 1989su 16.727 soggetti

Isolati (%) dal 1990 al 1996su 17.671 soggetti

Staphylococcusaureus

17 20

Stafilococchicoagulasi negativi

12 14

Enterococcus spp 13 12

Escherichia coli 10 8

Pseudomonasaeruginosa

8 8

Enterobacter spp 8 7

Nota: Sono stati esclusi i batteri presenti nella popolazione con frequenza inferiore al 5%

TABELLA 2. Classificazione delle ferite chirurgiche secondo il gradodi contaminazione

Classe Caratteristiche

I

Pulita

ferita chirurgica non infetta senza segni di infiammazionee che non interessa il tratto respiratorio, digestivo, genitaleo urinario. In aggiunta la ferita pulita guarisce per primaintenzione e se necessario viene drenata da un sistemachiuso. Rientrano in questa categoria, se ne possiedonotutti i criteri d’inclusione, anche le incisioni operatoriedopo traumi non penetranti

II

Pulita-contaminata

ferita chirurgica che interessa il tratto respiratorio, digestivo,genitale o urinario in condizioni controllate e senzacontaminazioni inusuali. Le operazioni che coinvolgonoil tratto biliare, l’appendice, la vagina e l’orofaringerientrano in questa categoria a condizione che non ci sianoprove di infezione o soluzioni di continuo individuatedurante la procedura

III

Contaminata

ferita aperta, recente e accidentale. Operazionicon interruzione dell’asepsi (per esempio massaggiocardiaco) o contaminazione importante con contenutointestinale. Incisioni con infiammazione acuta,non purulenta

IV

Sporca-infetta

ferita traumatica non recente con presenza di tessutodevitalizzato; ferite che coinvolgono infezioni preesistentio perforazioni di visceri. Questa definizione suggerisceche i microrganismi responsabili dell’infezionepost operatoria siano già presenti nel campo operatorioprima dell’intervento stesso

mia con rasoio a lametta e gli studi piùrigorosi hanno suggerito, ma non han-no dimostrato, maggiori benefici neisoggetti non sottoposti a tricotomia.

Rasoio a lamettarispetto a rasoio elettricocon lama monouso

Molti studi randomizzati hanno con-frontato la tricotomia con rasoioelettrico con lama monouso rispettoalla depilazione con rasoio a lametta(gruppo di controllo) visto che è an-cora considerata la pratica di routine.

Un ampio studio randomizzato (1.980soggetti sottoposti a intervento di by-pass coronarico) ha confrontato la tri-cotomia con rasoio a lametta rispettoa quella con rasoio elettrico con lamamonouso eseguita la sera prima del-l’intervento valutando come esito ilnumero di mediastiniti post operato-rie. I risultati, statisticamente signifi-cativi, erano a favore del gruppo sot-toposto a tricotomia con rasoio elet-trico con lama monouso (P=0,024).

Un altro studio randomizzato (oltre1.013 soggetti, con ferite di classe I-III,vedi tabella 2 a pagina 2) ha confron-tato la tricotomia con rasoio a lamet-ta rispetto a quella con rasoio elettri-co con lama monouso fatta la seraprecedente o la mattina dell’inter-vento. Lo studio ha riscontrato unamaggiore riduzione di infezioni del-la ferita chirurgica nel gruppo sotto-posto a tricotomia con rasoio elettri-co con lama monouso la mattina stes-sa dell’intervento (risultati statistica-mente significativi, P>0,01).

In alcuni studi osservazionali emer-geva una tendenza a favore della tri-cotomia con rasoio elettrico con la-ma monouso, in altri non emergevanessuna differenza fra i 2 gruppi, no-nostante i 2 studi di migliore qualità,invece, abbiano riportato un benefi-cio significativo con l’uso del rasoioelettrico con lama monouso rispettoal rasoio a lametta quando era neces-saria la tricotomia.

Rasoio a lametta rispettoa crema depilatoria

Uno studio randomizzato (418 sogget-ti) ha confrontato la tricotomia con ra-soio a lametta rispetto alla depilazionecon crema negli interventi di chirurgiaaddominale. In questo studio i soggetti

sottoposti a tricotomia con crema de-pilatoria hanno sviluppato meno infe-zioni della ferita chirurgica rispetto aquelli sottoposti a tricotomia con raso-io a lametta, i risultati però non eranostatisticamente significativi.

Altri 2 studi randomizzati hanno tro-vato una riduzione delle infezioni nelgruppo dei pazienti trattati con cremadepilatoria, ma anche in questo caso irisultati non erano statisticamente si-gnificativi probabilmente a causa del-le piccole dimensioni dello studio.

Anche studi osservazionali hanno ri-portato una diminuzione delle infe-zioni con l’uso della crema depilato-ria, ma i risultati di questi studi devo-no essere valutati con attenzione pri-ma di essere considerati attendibili.

In sintesi, 3 studi randomizzati han-no trovato un numero maggiore diinfezioni nel gruppo di soggetti sot-toposti a tricotomia con rasoio a la-metta, da questi risultati sembra chela crema depilatoria sia da preferireal rasoio a lametta.

Tricotomia a secco rispettoa depilazione con rasoioa lametta non a secco

Solo uno studio osservazionale haconfrontato la tricotomia a secco ri-spetto alla depilazione con rasoio a la-metta non a secco. Il confronto consi-derava anche la tricotomia con rasoioelettrico con lama monouso fatta la se-ra prima o la mattina stessa dell’inter-vento. I risultati di questo studio eranoa favore dell’uso del rasoio elettricocon lama monouso la sera prima del-l’intervento, eventualmente associatoa un’ulteriore depilazione a secco lamattina stessa dell’intervento. L’esitovalutato era la percentuale di infezioniprofonde. Non è stata trovata una dif-ferenza significativa tra i 2 gruppi; co-munque lo studio non aveva il gruppodi controllo e non era randomizzato,per questo non può essere usato comefonte di raccomandazioni per la prati-ca clinica.

Momentodella tricotomiaIn genere si stabilisce quando fare latricotomia sulla base dell’organizza-zione delle attività pre operatorie edelle procedure interne invece che in

base a prove scientifiche. Anche se gliesperti hanno ritenuto per molti anniche fare la tricotomia appena primadell’intervento diminuisse il rischio diinfezione della ferita chirurgica, alcunistudi hanno trovato che nella maggiorparte degli ospedali si tende a depilarei pazienti la sera prima dell’intervento.

Uno studio randomizzato (1.013 sog-getti) non ha riscontrato differenzenell’incidenza di infezioni della feritachirurgica nei pazienti che avevanosubito la tricotomia la sera prima o ilgiorno stesso dell’intervento (P=0,69).Lo stesso studio ha confrontato l’usodel rasoio elettrico con lama monousola sera prima dell’intervento o il gior-no stesso e ha trovato che le ferite clas-sificate come pulite avevano una pro-babilità statisticamente inferiore di es-sere infette quando la tricotomia veni-va praticata la mattina stessa dell’in-tervento (P=0,027 al momento delladimissione). Questo effetto era mante-nuto anche a 30 giorni di follow up(P=0,006).

Uno studio osservazionale prospetti-co (536 soggetti) ha studiato il mo-mento della tricotomia pre operato-ria con rasoio a lametta. Questo stu-dio ha trovato che il rischio di svilup-pare infezioni della ferita chirurgicanon aumentava nei pazienti sottopo-sti a tricotomia 12 ore o più prima del-l’intervento rispetto a quelli depilatimeno di 2 ore prima dell’intervento(P=0,64). Comunque l’analisi di unsottogruppo ha trovato che le feriteclassificate come pulite (vedi tabella2 a pagina 2) avevano minori proba-bilità di essere infette nei soggetti sot-toposti a tricotomia con rasoio elettri-co con lama monouso meno di 2 oreprima dell’intervento (P<0,01).

In sintesi: le prove sono a favore del-la tricotomia fatta appena prima del-l’intervento e hanno riscontrato mag-giori benefici con l’uso del rasoio elet-trico con lama monouso. La tricoto-mia con rasoio a lametta ha causatoun maggior numero di infezioni postoperatorie della ferita chirurgica.

CostiI costi relativi alla tricotomia pre ope-ratoria sono stati calcolati in relazionealle differenze nei tassi di infezione eal prolungamento della degenza. In



uno studio (1.013 soggetti) gli autorihanno ipotizzato un risparmio di655,8 giorni con l’uso del rasoio elet-trico con lama monouso la mattinastessa dell’intervento. Il risparmio e-conomico conseguente a questa po-tenziale riduzione della degenza eradi circa 274.000 dollari ogni 1.000pazienti trattati.

Altri studi di confronto tra la tricoto-mia con rasoio e l’uso di acqua rispettoalla depilazione con crema hanno ri-portato, in maniera aneddotica, costidiretti maggiori con l’uso della crema.Comunque i costi presi in esame nelconfronto fra tricotomia con rasoio ocon crema comprendevano solo unaminima parte di quelli diretti e noncomprendevano tutti i costi diretti e in-diretti necessari per la depilazione.

RIASSUNTO

� Rasoio a lametta rispetto a nessu-na depilazione Quando possibileper prevenire il rischio di infezionidella ferita chirurgica è preferibileevitare la tricotomia pre operato-ria piuttosto che usare un rasoio alametta (Categoria IB).

� Rasoio a lametta rispetto a ra-soio elettrico con lama monou-so La tricotomia con rasoioelettrico con lama monouso è ilmetodo da preferire per preveni-re il rischio di infezioni della feri-ta chirurgica (Categoria IA).

� Rasoio a lametta rispetto a cremadepilatoria La tricotomia con cre-ma depilatoria è da preferire rispet-to all’uso del rasoio in pazienti sot-toposti a chirurgia addominale noncontaminata per ridurre il rischio di

infezioni della ferita chirurgica

(Categoria IB).� Momento della tricotomia pre

operatoria La tricotomia eseguitacon rasoio elettrico con lama mo-nouso deve essere fatta appena pri-ma dell’intervento chirurgico, pre-feribilmente meno di 2 ore primadell’intervento per prevenire il ri-schio di infezioni della ferita chirur-gica (Categoria IB).

Bibliografia1. Kjonniksen I, Andersen BM, Sondenaa VG,

et al. Preoperative hair removal - a systema-tic literature review. Association of periopera-tive registered nurses 2002; 75: 928-40.

2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al.Hospital infection control practices advisorycommittee, guideline for the prevention ofsurgical site infection, 1999. Infection con-trol and hospital epidemiology 1999;20:247-80.



RACCOMANDAZIONI �



Raccomandazioni

1 Gli studi sulla prevenzione di infezionedella ferita chirurgica hanno trovatoche la tricotomia non diminuisce il rischiodi infezione. Comunque la decisionedi depilare o no il paziente non puòprescindere da considerazionisulla facilità di accessoalla zona da operare e sulla visibilità.

2 La tricotomia può essere necessariain diverse situazioni ma non deveessere considerata uno strumentodi prevenzione per le infezionidella ferita chirurgica. La tricotomiacon rasoio a lametta, uno dei metodi

usati più di frequente, provoca un aumentodell’incidenza di infezioni.

3 Gli studi hanno rilevato che la tricotomiacon rasoio elettrico con lama monouso,indipendentemente dal momento in cui vieneeseguita, è più sicura e comportaun minor rischio di infezioni della feritarispetto alla depilazione con rasoio a lametta.

4 Secondo gli studi le creme depilatoriesono più sicure del rasoio a lametta,ma si accompagnano a eventi avversicome irritazioni cutanee e allergie, per questaragione il tagliacapelli deve essere preferitoalle creme depilatorie.

Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery

Margaret Graham Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace,South Australia, 5000.

www.joannabriggs.edu.au tel.: (08) 8303 4880, fax: (08) 8303 4881

Pubblicato da Blackwell Science-Asia

Questa serie di BestPractice

è distribuita in collaborazione con:

Le procedure descritte in BestPractice devono essere usate solo da per-sonale esperto. L’applicabilità di ogni informazione deve essere valutatacaso per caso. E’ stata posta molta attenzione nell’assicurare che que-sto numero di BestPractice consideri tutte le ricerche disponibili e l’opi-nione di esperti; è esclusa ogni responsabilità in caso di danni, costi ospese subite o incorse come conseguenza dell’utilizzo delle procedurequi discusse.

Ringraziamenti

Questo numero di Best Practice è stato condotto da Craig Loc-kwood e Tamara Page del Centre for Evidence Based NursingSouth Australia (CENSA), centro che collabora con il JoannaBriggs Institute. E’ stato poi sottoposto a revisione esterna daAudrey Adams del Montefiore Medical Centre Bronx, New Yorke da Inge Kjonniksen del Norwegian Centre for Health Techno-logy Assessment, Oslo.

Per la versione italiana:

Traduzione a cura di: Cristiana Forni, Istituto ortopedico Rizzoli,collaboratrice delCentro studi Evidence based nursing

Azienda ospedaliera universitaria di Bologna –Policlinico S. Orsola Malpighi, www.evidencebasednursing.it

Redazione:Zadig srl, via Calzecchi 10, 20133 Milano, www.zadig.it

e-mail: [email protected] – tel.: 02 7526131 – fax: 02 76113040Direttore editoriale: Pietro DriRedazione: Nicoletta ScarpaGrafica: Luigi Bona

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