TRAUMATOLOGIA NELLO SPORT: Clinica e Chirurgia - Riabilitazione

Bologna, 23-24 maggio 2014

SCHEDA DISCRIZIONE

Cognome ______________________________________________________________________________________

Nome _________________________________________________________________________________________

Citt __________________________________________________________________________________________

Via* ____________________________________________________________ n______ CAP ________________

Codice Fiscale* ________________________________________________________________________________

Tel /cell. ____________________________________ FAX _____________________________________________

Email _________________________________________________________________________________________

Categoria Professionale e disciplina per cui si richiedono i crediti E.C.M.

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Intestazione fattura

Fatturare a: ___________________________________________________________________________________

Citt __________________________________________________________________________________________

Via _____________________________________________________________ n______ CAP ________________

Codice Fiscale _________________________________________________________________________________

P.IVA __________________________________________________________________________________________

* Indicare lindirizzo di residenza e il Codice Fiscale ai fini dellassegnazione dei crediti E.C.M. Richiesta di esenzione IVA (art. 10 comma 1, n. 20 del D.P.R. 633/72) Gli Enti Pubblici che desiderino richiedere lesenzione IVA sul pagamento della quota discrizione di dipendenti sono tenuti a farne specifica richiesta apponendo il proprio timbro nello spazio sotto riportato. Non sono fiscalmente riconosciute richieste senza timbro.

Timbro dellEnte che fa richiesta di esenzione IVA

Garanzia di riservatezza - Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dal D.L. 196/03. In particolare: i dati personali vengono raccolti per le necessit amministrative ed organizzative di servizio e per le attivit da noi prestate. Il conferimento dei dati necessario al fine di poter usufruire dei servizi offerti da Centro Azzarita di Riabilitazione Sportiva srl e leventuale rifiuto comporta la rinuncia a partecipare alle nostre attivit. nostra intenzione mettere a disposizione di terzi esclusivamente per epspletare le attivit legate alliscrizione, per comunicazioni di servizio e promozionali la nostra banca dati comprensiva dei dati personali raccolti. In qualsiasi momento potr richiedere la modifica o la cancellazione dei dati da Lei forniti scrivendo ad Centro Azzarita di Riabilitazione Sportiva srl - Via Nannetti, 1- 40122 Bologna. La invitiamo a prestare per iscritto il proprio consenso al trattamento dei dati effettuato da Centro Azzarita di Riabilitazione Sportiva srl apponendo la propria firma nello spazio sotto indicato.

Data Firma leggibile ___________________ ___________________

Si prega di scrivere in stampatello chiaro e leggibile.

QUOTE DI PARTECIPAZIONE

Due giornate Una giornata

Medici 150,00 + IVA 22%* 90,00 + IVA 22%*

Fisioterapisti 110,00 + IVA 22%* 90,00 + IVA 22%*

Studenti, Specializzandi e Fisioterapisti soci AIFI

50,00 + IVA 22%* 30,00 + IVA 22%*

* IVA al 22% salvo eventuali variazioni fiscali. Solo le iscrizioni fatturate a Enti pubblici sono esenti IVA

Quota giornaliera per il:

23 maggio 24 maggio

Quota discrizione versata: _____________________________________________

MODALIT DI PAGAMENTO Contrassegnare la modalit prescelta:

Bonifico Bancario da effettuarsi su conto corrente Banca UNICREDIT Agenzia BOLOGNA MASSAR.A intestato a A.R.A.R. - Associazione di Ricerca e Aggiornamento in Riabilitazione, codice IBAN IT 22 X 02008 02474 000103056728

La scheda compilata in stampatello in ogni sua parte e firmata deve essere spedita insieme alla copia della ricevuta di bonifico effettuato rilasciata dalla Banca tramite fax, posta, Email a: Centro Azzarita di Riabilitazione Sportiva srl - Via Nannetti, 1- 40122 Bologna Fax: 051/5286732 Email: segreteria@centroazzarita.it