Testicolo non palpabile : ruolo della laparoscopia

+Alfonso Papparella , °Casimiro Del Monaco + Chirurgia Pediatrica - Seconda Università degli Studi di Napoli , Largo Madonna delle grazie 1, Napoli ° Chirurgia Pediatrica e d’Urgenza - AORN Santobono-Pausilipon Via Mario Fiore 6 , Napoli

Introduzione

L’avvento delle metodiche mini-invasive ha migliorato l’approccio chirurgico a molte

patologie anche in età pediatrica e sicuramente l’applicazione della laparoscopia

nell’approccio diagnostico e terapeutico del criptorchidismo ed in particolare del

testicolo non palpabile, è una di queste. Oggi si è passati da una fase pionieristica ad

una fase nella quale le indicazioni diagnostiche e chirurgiche sono selettive e vanno

adeguate al paziente. Ricordiamo quanto l’esame clinico (Tab I ) (1 ), soprattutto nei

pazienti criptorchidi con testicolo non palpabile , ripetuto anche più volte in momenti

differenti , anche prima dell’eventuale intervento chirurgico in anestesia , sia

importante nella diagnosi nonché nell’applicazione razionale di metodiche

diagnostiche invasive come la laparoscopia (2,3). La principale indicazione alla

laparoscopia è il testicolo non palpabile. Questa metodica offre l’incomparabile

pregio, attraverso la valutazione diretta anatomo –morfologica degli elementi del

funicolo spermatico ( vasi spermatici e deferente) , di essere diagnostica nella totalità

dei pazienti e di indirizzare il planning terapeutico chirurgico successivo(3). Un

testicolo è definito non palpabile, quando non è riscontrabile né all’esame clinico e/o

strumentale. Abbiamo prima accennato alla importanza della selezione del paziente :

nei pazienti con una ipertrofia testicolare monolaterale (Fig.1 ) e la presenza alla

palpazione di residui atrofici intra-canalicolari o iuxta-scrotali l’uso della

laparoscopia è controverso e dibattuto . Evidenze scientifiche ritengono che questo

sarebbe espressione di un danno al testicolo avvenuto nel momento della sua discesa

nel canale inguinale e quindi di un “vanishing testis” intracanalicolare (4) . In questi

casi la laparoscopia non offre vantaggio al paziente in quanto la semplice

esplorazione inguinale , evita una inutile esplorazione addominale laparoscopica.

Cosi come nel testicolo così detto “ Peeping” , che si affaccia dall’anello inguinale

interno e palpabile dopo manovra di valsalva al terzo superiore del canale inguinale ,

la scelta laparoscopica è di tecnica chirurgica per una orchidopessi laparoscopica .

Quindi distinguiamo due piani di intervento che sono correlati fra di loro quello

diagnostico e quello terapeutico .

Note di epidemiologia ed etio-patogenesi

Il criptorchidismo è la mancata presenza di uno o di entrambi i testicoli nello scroto;

l’incidenza è dell’1% ad un anno di età, del 3% nei nati a termine e del 33% nei

prematuri [1,4]]. L’Eziopatogenesi sembra essere multifattoriale per la possibile

azione di diversi meccanismi: genetici, ormonali e meccanici. Il criptorchidismo è

considerato un fattore di rischio per la trasformazione neoplastica e nell’infertilità

maschile . All’esame clinico della regione inguino-scrotale distinguiamo due classi di

criptorchidismo: testicoli palpabili e non palpabili (1). Circa il 20% dei pazienti

criptorchidi ha un testicolo non palpabile (TNP) [2]: questo è tale perchè agenesico,

localizzato in addome ad una distanza variabile dall’anello inguinale interno o

scomparso in utero (vanishing testis) per un noxa patogena che è intervenuta durante

una delle due fasi di discesa del testicolo dal polo renale inferiore in addome e poi nel

canale inguinale [3,4]. Per tale motivo distinguiamo due tipi di “Vanishing testis” :

intraddominale ed intracanalicolare .Per quanto riguarda i testicoli non palpabili

bilaterali ed ogni segno clinico di anomalia della differenziazione sessuale (cfr.

ipospadia) richiedono una valutazione endocrinologica e genetica (1). Nel tentativo di

localizzare il testicolo prima dell’intervento chirurgico o di confermare la sua assenza

, sono state utilizzate molte procedure diagnostiche tra cui arteriografia , venografia ,

tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica ed ecografia. Quest’ultima

valuta sede , dimensioni e tipologia strutturale del testicolo , ma ha una bassa

sensibilità nella ricerca del testicolo non palpabile. Infatti questa non ha la possibilità

di identificare testicoli ritenuti localizzati in alto nel canale . nella pelvi o

nell’addome. . La laparoscopia è la procedura più efficace nella diagnostica del TNP,

e nella pianificazione chirurgica del testicolo intra-addominale (IAT) [3,4].

Brevi cenni di tecnica

Il paziente viene posizionato con un grado moderato di Trendeleburg per sollevare la

pelvi e per mobilizzare l’intestino in direzione cefalica. Viene posizionato in regione

ombelicale un trocar ( 3-5 mm) secondo la tecnica “open” , che evita qualsiasi danno

agli organi intra-addominali. . Viene instaurato il pneumoperitoneo in accordo al

peso del bambino. Viene quindi ispezionata con una ottica la regione dell’anello

inguinale interno , per valutare meglio il dato anatomo – morfologico del funicolo

spermatico. Ricordiamo che i vasi spermatici hanno un decorso laterale nell’anello

inguinale interno ed il deferente mediale ( Fig.2 ,3) . Il loro incontro denota questa

regione .

PRINCIPALI QUADRI LAPAROSCOPICI

I principali quadri laparoscopici che si ritrovano al momento

dell’esplorazione diagnostica sono :

• Funicolo spermatico a fondo cieco intraddominale ( Fig 4,5).

• testicolo intra-addominale (Fig.6-7) : in rapporto alla sua posizione

possiamo classificare i testicoli intraddominali in iuxta-canalicolari , iliaci

( localizzati in fossa iliaca ) pelvici ( ingresso pelvi e pelvi profonda spazio

latero-vescicale ) , ingresso canale o intracanalicolari ( peeping testis )

altro : anomalie di fusione spleno gonadica

• Assenza delle strutture funicolari ( Agenesia ). Ricordiamo che perché un

testicolo venga definito agenesico devono essere assenti gli elementi

vascolari del funicolo spermatico.

• Funicolo emergente dal canale inguinale (Fig.8-9)(5) : deferente e vasi

spermatici che con un diverso grado di sviluppo o trofismo entrano

nell’anello inguinale interno ( nella maggior parte di questi pazienti ci

troviamo di fronte ad un vanishing testis intra-canalicolare)

• Funicolo spermatico che attraversa la linea mediana ( Ectopia crociata

testicolare ).

Le informazioni che derivano dalla diagnostica laparoscopica sono di

importanza fondamentale nell’indirizzo operativo e nel management del

paziente con testicolo non palpabile.

Nel management chirurgico del testicolo intra-addominale dobbiamo

considerare questi fattori (6):

• Distanza dall’anello inguinale interno > 3 cm <

• Mobilità dei vasi spermatici

• Pervietà dell’anello inguinale interno

• Trofismo testicolare

Se il testicolo è emergente dal canale o localizzato ad una distanza minore di 3

cm dall’anello , con un buon grado di trofismo ,buona mobilità dei vasi

spermatici , dotto peritoneo vaginale pervio , in questi casi si può optare per una

orchidopessi standard tradizionale o per via laparoscopica senza interruzione

dei vasi spermatici.

Generalmente vengono considerati alti quei testicoli localizzati in fossa iliaca

destra o all’ingresso della pelvi , in ogni caso testicoli che hanno una distanza

maggiore di 3 cm dall’anello inguinale interno. I testicoli pelvici hanno

generalmente dei vasi spermatici che sono mobili , e facilmente sollevabili dal

loro decorso laterale retro-peritoneale nell’anello inguinale. Questo invece non

viene ritrovato nei testicoli localizzati in fossa iliaca che sono generalmente con

vasi brevi e a volte ipoplasici. In questi casi è ovviamente possibile

programmare l’intervento di Fowler-Stephens per via laparoscopica (Fig.9-10)

(6). Generalmente queste tecniche, che prevedono l’interruzione dei vasi

spermatici vengono applicate nel 40% dei testicoli intra-addominali.

Nei pazienti con reperto laparoscopico di funicolo terminante a fondo cieco

intra – addominale ( Vanishing testis ) , non è necessario programmare nessuna

altra procedura chirurgica. Caratteristica in questi pazienti è l’arteriola

deferenziale che prima di terminare a fondo cieco , si presenta tortuosa e

serpiginosa ( 3).

È questo il gruppo di pazienti che trae maggiore beneficio dall’esplorazione

laparoscopica.

Nel caso in cui viene repertato un funicolo emergente dall’anello inguinale (Fig. 7-

8) bisogna considerare questi fattori :

• Aspetto anatomico dei vasi spermatici ( trofismo , sviluppo, circoli

collaterali ) condotto in via comparativa con il lato normale se presente

• Pervietà dell’anello inguinale interno

• Paziente sindromico, con cromosomopatie

In questi pazienti si discute se eseguire o meno una esplorazione del canale

inguinale (5) . Il motivo principale per il quale viene consigliata una esplorazione

chirurgica , è che se presente un residuo gonadico questo possa avere una

trasformazione neoplastica ma la bassissima (8-10%) incidenza di cellule

testicolari vitali rendono questa possibilità molto remota . D’altro canto molti

autori sottolineano quanto sia importante l’aspetto anatomo – chirurgico dei vasi

spermatici e dell’anello inguinale interno. Infatti questi ritengono che vasi

spermatici ipoplasici , con anello inguinale interno chiuso siano espressione di un

testicolo scomparso (vanishing testis ) intra-canalicolare. La correlazione tra

aspetto laparoscopico e reperti bioptici hanno evidenziato nei pazienti la presenza

di cellule testicolari vitali presenti in circa il 10 % di essi . L’osservazione

laparoscopica ed il reperto anatomo patologico ( calcificazioni , residuo atrofico

)conforta l’ipotesi che la scomparsa del testicolo ( vanishing testis intracanalicolare

) avvenga per una noxa vascolare , manifestatasi durante la fase di discesa

intracanalicolare del testicolo , sotto controllo ormonale. Dobbiamo invece sempre

prendere in considerazione una esplorazione inguinale in quei pazienti che hanno

un aspetto normo-trofico dei vasi spermatici , con anello inguinale pervio e nei

pazienti sindromici. Questi ultimi sembrerebbero avere una predisposizione

genetica alla trasformazione , con alta incidenza di neoplasie.

.

.

La laparoscopia è una metodica preziosa nella diagnosi e nel trattamento di oltre il

50% dei testicoli non palpabili (2,3,4,6. La valutazione laparoscopica del testicolo

addominale può offrire indicazioni per la tecnica chirurgia più appropriata(6).

I vantaggi della videochirurgia sono molteplici. Innanzitutto una maggiore precisione

dell’intervento grazie alla magnificazione dell’immagine ed all’effetto “zoom” offerto

dalla telecamera. Un secondo vantaggio è legato al minor traumatismo sulla parete

addominale, infatti il dolore proveniente da una incisione di 3 mm è comparabile a

quello di una puntura di un ago. Questo rappresenta un grande vantaggio per la

ripresa della canalizzazione, infatti quando il paziente non ha dolore nel post-

operatorio canalizza subito e può essere dimesso rapidamente. In caso di testicolo

intraddominale basso situato a contatto dell’anello inguinale interno, l’orchidopessi

videoassistita senza sezionare i vasi spermatici sembra dare ottimi risultati.

In caso di atrofia testicolare, l’ orchiectomia può essere facilmente realizzata in

laparoscopia.

Bibliografia

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2. Papparella A, Parmeggiani P, Cobellis G, Mastroianni L, Stranieri G,

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3. Papparella A, Romano M, Noviello C, Cobellis G, Nino F, Del Monaco C,

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4. Cobellis G, Noviello C, Nino F, Romano M, Mariscoli F, Martino A,

Parmeggiani P, Papparella A. Spermatogenesis and cryptorchidism. Front

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5. Papparella A, Zamparelli M. (1999) Laparoscopy for nonpalpable testis: is

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1 (2013) DOI: http://dx.doi.org/10.1473/jemis3

Formattato: Inglese (U.S.A.)

Formattato: Inglese (Regno

Unito)

Formattato: Inglese (Regno

Unito)

Formattato: Inglese (Regno

Unito)

Codice campo modificato

Tab I: Paziente criptorchide e testicolo non palpabile

Fig. 1 Ipertrofia testicolare sinistra in un paziente con testicolo non palpabile a destra

Fig2: Stesso paziente anello inguinale di sinistra : vasi spermatici e deferente normosviluppati –anello inguinale chiuso

Fig3 : Stesso paziente anello inguinale di sinistra : particolare dei vasi spermatici e deferente

Fig4 : Stesso paziente anello inguinale di destra reperto diagnostico compatibile con “vanishing intra-addominale “: particolare dei vasi spermatici ( a fondo cieco in fossa iliaca destra e deferente aggettante verso anello inguinale interno )

Fig5: anello inguinale di destra reperto diagnostico compatibile con “vanishing intra-addominale “:

particolare dei vasi spermatici ipoplasici aggettanti verso anello inguinale interno e deferente a

fondo cieco ingresso pelvi

Fig. 6 : testicolo intra-addominale

Fig 7 : Testicolo intra-addominale a sinistra : è possibile in questi casi una

orchidopessi laparoscopica

Fig 8: Anello inguinale di sinistra : funicolo emergente con vasi spermatici ipoplasici

Fig 9: Anello inguinale di Destra : funicolo emergente con vasi spermatici ipoplasici

Fig 10-11 Testicolo intra-addominale a sinistra : I e II tempo intervento di Fowler-

Stephens per testicolo intra-addominale alto

Prof. Alfonso Papparella

Chirurgia Pediatrica II Università di Napoli

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