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Test di Valutazione

psicometrica e funzionale

collegati a IDAO

Nome: _________________________________________

Cognome: ______________________________________

Data di nascita: ____/____/______

Data: ____/____/______

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Indice

Test di valutazione psicometrica

o EAT 26 (EAT Garfinkel PE and Garner DM 1979, Vers. it. Cuzzolaro M e Petrilli A 1988) 3

o BES (Gormally et al. 1982) 4

o BUT (M.Cuzzolaro, G. Vetrone, G. Marano) 7

o SCL-90 (Leonard R. Derogatis Phd) 9

o CIA versione 3.0 (Copyright Bohn e Fairburn, 2008) 14

Test di valutazione metabolico-nutrizionale

o FFQ [“Sapienza” Università di Roma] 15

o IPAQ [Guidelines for … analysis of the International Physical Activity Questionnaire] 18 o TSD-OC [Donini L.M. et al.] 20

o Epworth Sleepiness Scale [Johns MW (Sleep 1991; 14:540-5)] 23

Allegati

o Diario alimentare (7giorni) [“Sapienza” Università di Roma] o Lista alimenti proibiti [“Sapienza” Università di Roma] o Lista attività alternative al cibo [“Sapienza” Università di Roma] o Scheda di aderenza al trattamento [“Sapienza” Università di Roma]

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EAT•26 Garfinkel PE and Garner DM 1979 (vers. it. Cuzzolaro M e Petrilli A 1988)

Indichi con una X la risposta più vicina alla sua esperienza attuale

1. Ho una terribile paura d'ingrassare

2. Quando ho fame evito di mangiare

3. Penso al cibo con preoccupazione

4. Mi è capitato di mangiare con enorme voracità sentendomi incapace di smettere

5. Ho l'abitudine di tagliare il cibo in piccolissimi pezzi

6. Faccio molta attenzione alle calorie dei cibi che mangio

7. Evito in particolare i cibi con elevato contenuto di carboidrati (pane, pasta, dolci)

8. Sento che gli altri vorrebbero che io mangiassi di più

9. Mi capita di vomitare dopo mangiato

10. Mi sento molto in colpa dopo mangiato

11. Mi tormenta il desiderio di essere più sottile

12. Mentre faccio sport penso alle calorie che sto bruciando

13. Gli altri pensano che sono troppo magra/o

14. Mi preoccupa l'idea di avere grasso nel corpo

15. Impiego più tempo degli altri per mangiare

16. Evito cibi dolci

17. Mangio cibi dietetici

18. Sento che il cibo domina la mia vita

19. Mi piace mostrare un grande autocontrollo verso il cibo e dominare la fame

20. Sento che gli altri fanno pressioni su di me perché io mangi

21. Dedico al cibo troppo tempo e troppi pensieri

22. Mi dispero se mangio dei dolci

23. Mi impegno in programmi di dieta

24. Mi piace che il mio stomaco sia vuoto

25. Mi piace provare nuovi cibi molto conditi

26. Ho l'impulso a vomitare dopo mangiato

Mai

Raram

ente

Talv

olta

Spesso

Molto

spesso

Sem

pre

4

Binge Eating Scale (BES) [J. Gormally et al. 1982]

Metta una crocetta sull’affermazione che le sembra più congeniale nel descrivere la propria condizione emotiva. Per ciascuno dei 16 gruppi di affermazione è necessario porre la crocetta su una sola delle quattro possibilità

1 Non penso consciamente al mio peso ed alle dimensioni del mio corpo quando sono con altre persone Mi preoccupo del mio aspetto, ma questo non mi rende normalmente insoddisfatta di me stessa Sono molto consapevole del mio aspetto e del mio peso e questo mi rende delusa di me stessa Sono molto consapevole del mio peso e spesso provo forte vergogna e disgusto per me stessa perciò cerco di evitare di incontrare altre persone 2 Non ho difficoltà a mangiare lentamente, seduta, in maniera corretta Mi sembra di trangugiare il cibo. Nonostante ciò, non finisco per sentirmi troppo piena per aver mangiato eccessivamente Talvolta tendo a mangiare velocemente e dopo mi sento troppo piena Ho l’abitudine di ingoiare il cibo quasi senza masticarlo. Quando faccio così, di solito mi sento scoppiare perché ho mangiato troppo 3 Quando voglio, sono capace di controllare i miei impulsi verso il cibo Penso di avere minor controllo sul cibo rispetto alla maggior parte delle persone Mi sento totalmente incapace di controllare i miei impulsi verso il cibo Siccome mi sento totalmente incapace di controllare il mio rapporto con l’alimentazione, sto cercando disperatamente di raggiungere il controllo sul cibo 4 Non ho l’abitudine di mangiare quando sono annoiata Qualche volta mangio quando sono annoiata, ma spesso riesco a distrarmi e a non pensare al cibo Ho una vera abitudine a mangiare quando sono annoiato, ma talvolta riesco a distrarmi e a non pensare al cibo Ho una forte abitudine a mangiare quando sono annoiata. Niente riesce a farmi smettere 5 Quando mangio qualcosa, di solito è perché ho fame Talvolta mangio qualcosa d’impulso, senza avere veramente fame Mangio regolarmente per soddisfare una sensazione di fame, pur non avendo davvero bisogno fisicamente del cibo. In queste occasioni, non riesco neanche a gustare quello che mangio Anche se non ho fisicamente fame, avverto il bisogno di mettere qualcosa in bocca e mi sento soddisfatta solo quando riesco a mangiare qualcosa per riempirmi la bocca, come un pezzo di pane. Qualche volta, quando questo succede risputo il cibo per non ingrassare

5

6 Non mi sento per nulla in colpa, né provo odio per me stessa dopo aver mangiato troppo Talvolta mi sento in colpa o provo odio per me stessa dopo aver mangiato troppo Quasi sempre vivo un forte senso di colpa o provo odio per me stessa dopo aver mangiato troppo 7 Quando sono a dieta, non perdo mai del tutto il controllo sul cibo, anche dopo periodi in cui ho mangiato troppo Quando sono a dieta e mangio un cibo “proibito” sento che ormai ho “sgarrato” e mangio ancora di più Quando sono a dieta e mangio troppo, spesso mi dico: “Ormai hai sgarrato, perché non vai fino in fondo?”. Quando questo succede mangio ancora di più Mi metto regolarmente a dieta stretta, ma poi interrompo la dieta con un’abbuffata. La mia vita è fatta di abbuffate e digiuni 8 Raramente mangio così tanto da sentirmi sgradevolmente piena Circa una volta al mese mangio così tanto da sentirmi sgradevolmente piena Ci sono periodi regolari durante il mese in cui mangio grandi quantità di cibo ai pasti o fuori dai pasti Mangio così tanto che di solito dopo aver mangiato mi sento piuttosto male ed ho la nausea 9 La quantità di calorie che assumo è abbastanza costante nel tempo Qualche volta, dopo aver mangiato troppo, cerco di ridurre al minimo le calorie, per compensare l’eccesso di calorie che ho mangiato Abitualmente mangio troppo di notte. Solitamente non ho fame la mattina e mangio troppo la sera Da adulto, ho avuto periodi di circa una settimana in cui mi sono imposto diete da fame, a seguito di periodi in cui avevo mangiato troppo. La mia vita è fatta di abbuffate e digiuni 10 Di solito riesco a smettere di mangiare quando voglio. So quando è ora di dire basta Talvolta avverto un impulso incontrollabile a mangiare Frequentemente avverto forti impulsi a mangiare, che sembro incapace di controllare, mentre altre volte riesco a controllarmi Mi sento incapace di controllare i miei impulsi a mangiare. Ho paura di non riuscire a smettere di mangiare volontariamente 11 Non ho problemi a smettere di magiare quando mi sento piena Di solito posso smettere di mangiare quando mi sento piena ma talvolta mangio così tanto da sentirmi sgradevolmente piena Per me è un problema smettere di mangiare una volta che ho iniziato e di solito mi sento sgradevolmente piena dopo aver finito di mangiare Siccome per me è un problema smettere di mangiare qualche volta devo provocarmi il vomito per avere sollievo

6

12 Quando sono con gli altri (incontri familiari, occasioni sociali) mi sembra di mangiare come quando sono da solo Talvolta quando sono con gli altri non mangio quanto vorrei, perché sono consapevole del mio disagio verso il cibo Spesso mangio poco quando ci sono altre persone perché mangiare di fronte ad altri mi imbarazza molto Mi vergogno così tanto di mangiare troppo che per farlo scelgo i momenti in cui nessuno mi vede. In effetti, mangio di nascosto 13 Faccio tre pasti al giorno e occasionalmente uno spuntino Faccio tre pasti al giorno e normalmente anche degli spuntini Quando faccio molti spuntini, salto i pasti regolarmente Ci sono periodi in cui mi sembra di mangiare continuamente, senza pasti regolari 14 Non penso molto a controllare gli impulsi a mangiare non desiderati Almeno qualche volta, la mia mente è occupata dal pensiero di come controllare i miei impulsi a mangiare Sento che spesso passo molto tempo a pensare a quanto ho mangiato o a come fare per non mangiare di più Mi sembra che per la maggior parte del mio tempo la mia mente sia occupata da pensieri sul mangiare. Mi sembra di essere continuamente in lotta per non mangiare 15 Non penso molto al cibo Mi capita di avere un forte desiderio di cibo, ma solo per brevi periodi di tempo Ci sono giorni in cui non penso ad altro che al cibo La maggior parte delle mie giornate è occupata da pensieri sul cibo. Mi sembra di vivere per mangiare 16 Di solito so se sono affamata oppure no. Prendo la giusta porzione per saziarmi Occasionalmente sono incerta se ho fisicamente fame oppure no. In questi momenti mi è difficile capire quanto cibo ci vorrebbe per saziarmi Anche se sapessi quante calorie dovrei mangiare non ho un’idea di precisa di quanto sarebbe una “normale” quantità di cibo per me

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BUT [Vers. Italiana. M.Cuzzolaro, G. Vetrone, G. Marano]

Indichi con una X la risposta più vicina alla sua esperienza attuale

1 Trascorro molto tempo davanti allo specchio 0 1 2 3 4 5

2 Non mi fido del mio aspetto: temo che cambi, all'improvviso 0 1 2 3 4 5

3 Mi piacciono gli abiti che nascondono le forme del mio corpo 0 1 2 3 4 5

4 Passo molto tempo pensando a certi difetti della mia immagine fisica 0 1 2 3 4 5

5 Quando mi spoglio evito di guardarmi 0 1 2 3 4 5

6 Penso che la mia vita cambierebbe profondamente se potessi correggere alcuni miei difetti estetici

0 1 2 3 4 5

7 Mangiare in presenza di altri mi provoca ansia 0 1 2 3 4 5

8 Il pensiero di alcuni difetti del mio corpo mi tormenta tanto da impedirmi di stare con gli altri

0 1 2 3 4 5

9 Ho il terrore di ingrassare 0 1 2 3 4 5

10 Faccio lunghi confronti fra il mio aspetto e quello degli altri 0 1 2 3 4 5

11 Se comincio a guardarmi mi è difficile smettere 0 1 2 3 4 5

12 Farei qualsiasi cosa per modificare certe parti del mio corpo 0 1 2 3 4 5

13 Resto in casa ed evito di farmi vedere dagli altri 0 1 2 3 4 5

14 Mi vergogno dei bisogni fisici del mio corpo 0 1 2 3 4 5

15 Mi sento derisa/o per il mio aspetto 0 1 2 3 4 5

16 Il pensiero di alcuni difetti del mio corpo mi tormenta tanto da impedirmi di studiare o di lavorare

0 1 2 3 4 5

17 Cerco nello specchio un'immagine di me che mi soddisfi e continuo a scrutarmi finché sono sicura/o di averla trovata

0 1 2 3 4 5

18 Mi sento più grassa/o di quello che dicono gli altri 0 1 2 3 4 5

19 Evito gli specchi 0 1 2 3 4 5

20 Ho l'impressione che la mia immagine cambi continuamente 0 1 2 3 4 5

21 Vorrei avere un corpo secco e duro 0 1 2 3 4 5

22 Sono insoddisfatta/o del mio aspetto 0 1 2 3 4 5

23 Il mio aspetto fisico è deludente rispetto alla mia immagine ideale 0 1 2 3 4 5

24 Vorrei sottopormi a qualche intervento di chirurgia estetica 0 1 2 3 4 5

25 L'idea di vivere con l'aspetto che ho mi è insopportabile 0 1 2 3 4 5

26 Mi guardo allo specchio e provo un senso di inquietudine e di estraneità 0 1 2 3 4 5

27 Temo che il mio corpo cambi contro la mia volontà in modi che non mi piacciono

0 1 2 3 4 5

28 Mi sento scollata/o dal mio corpo 0 1 2 3 4 5

29 Ho la sensazione che il mio corpo non mi appartenga 0 1 2 3 4 5

30 Il pensiero di alcuni difetti del mio corpo mi tormenta tanto da impedirmi di avere una vita sessuale

0 1 2 3 4 5

31 Mi osservo in quello che faccio e mi chiedo come appaio agli altri 0 1 2 3 4 5

32 Vorrei decidere io che aspetto avere 0 1 2 3 4 5

33 Mi sento diversa/o da come mi vedono gli altri 0 1 2 3 4 5

34 Mi vergogno del mio corpo 0 1 2 3 4 5

Semp

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Mai

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CIA versione 3.0 [Copyright Bohn e Fairburn, 2008]

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Food Frequency (FFQ) [“Sapienza” Università di Roma, Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sez. di Fisiopatologia

Medica, Scienza dell’Alimentazione ed Endocrinologia]

Risponda mettendo una crocetta sulla casella che ritiene corrisponda meglio alle sue abitudini alimentari degli ultimi 6 mesi. Nel dare la risposta, se consuma più alimenti dello stesso gruppo, indichi la somma delle porzioni. Ad esempio, se a pranzo mangia una porzione di pane e due di pasta e a cena una porzione di pane, dovrà metta una crocetta nella casella “cereali” 4-5 porzioni. Nella definizione delle porzioni si fa riferimento all’alimento pesato a crudo privo di eventuali scarti.

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IPAQ Questionario Internazionale sull’Attività Fisica degli ultimi 7 giorni (età 15-69 anni)

[Guidelines for the data processing and analysis of the International Physical Activity Questionnaire]

Siamo interessati a conoscere i tipi di attività fisica che le persone fanno come parte della vita quotidiana. Le domande riguarderanno il tempo che lei ha trascorso in attività fisiche negli ultimi sette giorni. Cortesemente, risponda ad ogni domanda anche se non si considera essere una persona attiva. Pensi, per favore, alle attività svolte al lavoro, come parte del lavoro svolto in casa ed in giardino, per spostarsi da un luogo all’altro e nel suo tempo libero come divertimento, esercizio fisico o sport.

Pensi a tutte le attività vigorose, energiche che ha svolto negli ultimi sette giorni. Le attività fisiche vigorose sono quelle che richiedono uno sforzo fisico duro e che la fanno respirare con un ritmo molto più frequente rispetto al normale. Pensi soltanto a quelle attività fisiche che lei ha svolto per almeno 10 minuti consecutivamente.

1. Durante gli ultimi sette giorni, in quanti giorni lei ha svolto attività fisica vigorosa come sollevare oggetti pesanti, zappare, fare aerobica, o pedalare in bicicletta ad una certa velocità?

_______ giorni per settimana Nessuna attività fisica vigorosa --------------------- Vada alla domanda 3

2. Quanto tempo in totale di solito trascorre in attività fisiche vigorose in uno di quei giorni?

_______ ore per giorno

_______ minuti per giorno Non sa / non è sicuro/a

Pensi a tutte quelle attività moderate che lei ha svolto negli ultimi sette giorni. Le attività moderate sono quelle che richiedono uno sforzo fisico moderato e che la fanno respirare con un ritmo un po’ più frequente rispetto al normale. Pensi soltanto a quelle attività fisiche che lei ha svolto per almeno 10 minuti consecutivamente. 3. Durante gli ultimi sette giorni, quanti giorni lei ha svolto attività fisica moderata come

portare pesi leggeri, andare in bicicletta ad un ritmo regolare oppure giocare il doppio a tennis? Non includa il camminare.

_____ giorni per settimana

Nessuna attività fisica moderata --------------------- Vada alla domanda 5

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4. Quanto tempo lei di solito dedica alle attività fisiche moderate in uno di quei giorni?

_______ ore per giorno

______ minuti per giorno Non sa / non è sicuro/a Pensi al tempo da lei trascorso camminando negli ultimi sette giorni. Includa il tempo trascorso sia al lavoro sia a casa, nello spostarsi da un luogo ad un altro e qualsiasi altro cammino che lei ha fatto solo per divertimento, sport, esercizio fisico o per passatempo. 5. Durante gli ultimi sette giorni, in quanti giorni lei ha camminato per almeno 10 minuti di

continuo?

_______ giorni per settimana Nessuno --------------------- Vada alla domanda 7 6. Di solito quanto tempo ha trascorso, in uno di quei giorni, camminando?

_______ ore per giorno

_______ minuti per giorno Non sa / non è sicuro L’ultima domanda riguarda il tempo trascorso stando seduto dal lunedì al venerdì negli ultimi sette giorni. Includa il tempo in cui rimane seduto al lavoro, in casa, nello svolgere un corso di formazione, durante il suo tempo libero. Questo può includere il tempo trascorso seduto alla scrivania, nel far visita ad amici, leggendo, o seduto/a o sdraiato/a per guardare la televisione. 7. Durante gli ultimi sette giorni, in un giorno della settimana, quanto tempo ha trascorso

stando seduto?

_______ ore per giorno

_______ minuti per giorno Non sa / non è sicuro

20

TSD•OC Test SIO per le Disabilità Obesità Correlate

[Donini LM, et al: Assessing disability in morbidly obese individuals: the Italian Society of Obesity test for obesity-related disabilities. Disabil Rehabil. 2011;33(25-26):2509-18]

Dolore Score sezione dolore:_______/50 Rigidità

Score sezione rigidità:_______/20 Funzione ed autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL & mobility indoor)

Score sezione ADL:_______/70

10 8 6 4 2 0

Dolore nel camminare

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nella cura e nell’igiene dei piedi

10 8 6 4 2 0

Dolore notturno

10 8 6 4 2 0

Dolore nel salire le scale

10 8 6 4 2 0

Dolore a riposo

10 8 6 4 2 0

Dolore nel portare pesi

10 8 6 4 2 0

Rigidità durante il giorno

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nell’usufruire dei servizi igienici

10 8 6 4 2 0

Rigidità al mattino al risveglio

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nella cura dell’igiene personale (bidet,

lavarsi la schiena, entrare e uscire dalla vasca)

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel vestirsi (mettere e togliere

calze/calzini)

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel mettere o togliere le scarpe e/o

nell’allacciarle

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel salire o scendere le scale (2

rampe da 10-12 scalini l’una)

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nello sdraiarsi o alzarsi dal letto

21

Funzione ed autonomia nelle attività di casa (housework)

Score sezione housework:____/70 Funzione ed autonomia nelle attività fuori casa (activities out of home - IADL)

Score sezione IADL:_______/50

Funzione ed autonomia nel lavoro (occupational activities)

Score sezione lavoro:_______/40

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nello stirare

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nelle faccende domestiche più

leggere

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel pulire i vetri delle finestre

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nello spostare mobili o nelle

faccende domestiche più pesanti

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel salire su uno sgabello

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel prendere un oggetto riposto in

alto

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel sollevare e trasportare la spesa (5 kg di peso)

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nello stare in fila (all’ufficio postale

ad esempio)

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel guidare un’auto

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel salire o scendere dall’auto

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel lavoro (ed eventualmente necessità di essere assegnato a mansioni

più leggere)

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel mantenere una postura

10 8 6 4 2 0

Necessità di assentarsi spesso dal lavoro

10 8 6 4 2 0

Dolore dopo una giornata di lavoro

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel raccogliere oggetti da terra

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel camminare per almeno 20’

22

Funzione ed autonomia nella vita di relazione (social life)

Score sezione vita di relazione:_______/60

Nel caso in cui il paziente non sia in grado di rispondere ad alcune domande, indicare il punteggio max ottenibile nelle singole scale e rapportare il totale ottenuto al max ottenibile sommando questi nuovi punteggi di scala.

Punteggio massimo ottenuto ad uno qualsiasi degli item della dimensione …

Dolore

Rigidità

ADL

Attività di casa (housework)

IADL

Lavoro

Relazione

Dolore Rigidità ADL Housework IADL Lavoro Relazione Totale rapporto

Punt max

50 20 70 70 50 40 60 360 >33%

10 8 6 4 2 0

Necessità di evitare divani, sedie reclinabili

per paura di non potersi rialzare

10 8 6 4 2 0

Paura di trovarsi in difficoltà nell’andare a

cinema, teatro o nel salire su un aereo

10 8 6 4 2 0

Necessità di trovare sedie con braccioli per

potersi rialzare più facilmente

10 8 6 4 2 0

Paura di cadere e di avere difficoltà a

rialzarsi

10 8 6 4 2 0

Percezione di essere criticato per il fatto di

essere obeso

10 8 6 4 2 0

Difficoltà nel frequentare amici o conoscenti

“non obesi”

23

Epworth Sleepiness Scale [Johns MW (Sleep 1991; 14:540-5) «A new method for measuring day time sleepiness :

The Epworth Sleepiness Scale Sleep]

Un punteggio >10 indica una spiccata tendenza alla sonnolenza diurna che merita approfondimento