UNIVERSIT DEGLI STUFACOLT DI MEDICINA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIO DELLAPPARATO RES

TESI DI SPECIALIZZ

LAGOASPIRAZIONE T (T.B.N.A) NELLA DI PATOLOGIA ILO-MEDIAST1

STADIAZIONE DEL TUMO ESPERIENZA PERSONALE.

Riassunto La conoscenza dello stato dei linfonodi ilo-mediastinici rappresenta un obiettivo fondamentale nel tumore del polmone, sia a fini prognostici sia terapeutici. Le tecniche dimaging sono largamente usate a questo fine, ma possiedono una sensibilit ed una specificit non soddisfacenti. La mediastinoscopia e la videotoracoscopia rappresentano le metodiche pi impiegate, molto sensibili e specifiche, ma invasive e non in grado di raggiungere fornisce un tutte le sedi linfonodali. perch, Lagoaspirazione permettendo il transbronchiale (Trans. Bronchial Needle Aspiration, TBNA), prezioso contributo campionamento di tutte le sedi linfonodali a contatto con le grosse vie aeree, permette di ottenere la diagnosi, la stadiazione ed il follow-up del tumore del polmone, in modo poco invasivo, ampliando notevolmente le possibilit diagnostiche della broncoscopia tradizionale.

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Introduzione La diffusione pi comune di una neoplasia polmonare avviene inizialmente con linteressamento dei linfonodi intrapolmonari (segmentari, lobari), quindi di quelli ilari e poi quelli mediastinici omolaterali (N2) o controlaterali (N3). Tale regolare successione non la regola, poich nel 20-35 % dei casi avviene il coinvolgimento di stazioni lontane (N2, N3) con il salto di quelle pi prossimali (skipping metastases) (1,2). Ai fini della scelta delle opzioni terapeutiche essenziale il riconoscimento della presenza di metastasi linfonodali in sedi N3, per lesclusione dellindicazione chirurgica, o N2, che pu in casi selezionati ancora sopportare un approccio chirurgico (3,5), preceduto o no da una radio o chemioterapia neo-adiuvante. La presenza di linfonodi N1 (stadio 2) aggrava la prognosi, anche dopo chirurgia radicale, indipendentemente dal tipo, dal numero e dallestensione dellinteressamento linfonodale; la terapia adiuvante non modifica la prognosi (6). In generale, oltre alla sede dei linfonodi coinvolti, assume significato prognostico il numero delle sedi, listotipo della neoplasia, il carattere dellinteressamento linfonodale (intra- o

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extracapsulare) e la relazione del tumore primitivo con i linfonodi invasi (3). La valutazione dello stato dei linfonodi rappresenta quindi un target fondamentale per: a) Il giudizio doperabilit; b) Limpostazione di un programma di radioterapia con intenti curativi o neoadiuvanti; c) La formulazione di un giudizio prognostico. Le tecniche comunemente usate per la stadiazione ilomediastinica del tumore polmonare comprendono:

-tecniche dimaging, che vanno dalla TAC alla RMN, alla pi recente PET. -mediastinoscopia e toracoscopia, dotate delevata resa diagnostica, ma invasive, e spesso momento preliminare di un atto chirurgico maggiore; -tecniche di pi recente, anche se non recentissima introduzione, come la biopsia percutanea sotto controllo TAC (7,8), lagoaspirazione transbronchiale (TBNA) (9,16) o, in casi selezionati, transesofagea sotto guida eco-endoscopica (17).

Le tecniche dimaging offrono lindubbio vantaggio della non invasivit, ma presentano problemi legati alle non soddisfacenti sensibilit e specificit, anche se la PET pare da questo punto di vista pi promettente (18,31).

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Se la mediastinoscopia rappresenta tuttora il gold standard della stadiazione linfonodale preoperatoria del tumore polmonare, le tecniche bioptiche meno invasive riscuotono un indubbio interesse, in virt della minore morbilit ad esse legata e della possibilit di unagevole ripetizione. Tra queste, lagobiopsia transtoracica con guida TC dotata di buona sensibilit ma gravata da un significativo numero di pneumotoraci (34%, con 14% di necessit di drenaggio toracico nella casistica di Protopapas e Westcott; 22% nella serie di Akamasu et al. (9). Lagoaspirazione transesofagea con guida ecotomografica possibile solo in casi selezionati.

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Agoaspirazione transtracheobronchiale (TBNA) E soprattutto lagoaspirazione transtracheobronchiale (Trans. Bronchial Neddle Aspiration, TBNA), sviluppata da Wang nel 1978, che si sta sia pur lentamente imponendo come metodica che, grazie alla sua elevata accuratezza diagnostica, scarsa invasivit, sicurezza e basso costo, pi di ogni altra ha contribuito ad espandere larmamentario diagnostico-stadiativo nella patologia neoplastica del polmonare. Essa, infatti, consente di campionare i linfonodi ilari (non raggiungibili dalla mediastinoscopia), sottocarenali e retrocarenali (non raggiungibili n dalla mediastinoscopia n dalla toracoscopia), oltre a quelli paratracheali, della finestra aorto-polmonare (A-P), dei bronchi principali e carenali anteriori; consente inoltre prelievi bilaterali (non possibili con la toracoscopia) e la ripetizione virtualmente illimitata degli stessi (non proponibile con le metodiche stadiative chirurgiche). La lentezza con la quale tale tecnica si sta diffondendo dipende soprattutto da uno scetticismo ancora largamente presente, anche perch non tutti i broncoscopisti hanno potuto confermare la buona resa, poich la stessa richiede un adeguato training anche per gli operatori pi esperti.

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Wang individua 4 zone o visuali endoscopiche che trovano riscontro in altrettante immagini radiologiche TAC: la carena, il bronco lobare superiore di destra, il bronco intermedio, lo sperone lobare di sinistra; descrive inoltre 11 stazioni linfonodali distribuite a livello delle quattro zone, e raggiungibili endoscopicamente senza lausilio di guida radiologica, ma semplicemente rispettando alcuni fondamentali reperii anatomici, dopo che la posizione dei linfonodi stata accuratamente individuata alla TAC. A livello della carena sono riconoscibili sei stazioni linfonodali: carenale anteriore (n1), carenale posteriore (n2), paratracheale dx (n3), paratracheale sinistra o della finestra AP (n4), del bronco principale dx (n5) e del bronco principale sinistro (n6). La seconda visuale endoscopica descritta quella del bronco lobare superiore di dx, dove sono localizzate le stazioni linfonodali ilari superiore dx (n7), riconoscibile alla TAC al davanti della diramazione bronchiale superiore, e quella sottocarenale (n8), costituita da uno o pi linfonodi visibili nella medesima scansione TAC tra i due bronchi principali, sotto la carena. A livello del bronco intermedio, quindi caudalmente rispetto alle sedi precedenti, si possono trovare i linfonodi ilari inferiori di dx (n9), situati antero-lateralmente al bronco intermedio, e quelli sotto-sotto-carenali (n10), riconoscibili a contatto con la parete

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postero-mediale del bronco intermedio stesso, fino allorifizio del bronco lobare medio, e talora anche distalmente a questo. A sinistra, i linfonodi ilari (n11) sono situati allaltezza dello sperone tra il bronco lobare inferiore ed il superiore, e ben riconoscibili alla TAC tra i due bronchi lobari, il segmentario apicale dellinferiore postero-medialmente ed il ramo discendente dellarteria polmonare lateralmente. Altre sedi anatomiche, non riconducibili a tale mappatura, possono essere facilmente biopsiate, a condizione che la lesione determini compressione della via aerea adiacente, o che sia visibile in fluoroscopia, o diversamente, con un supporto ecoendoscopico. La TBNA consente pertanto la diagnosi e la stadiazione delle neoplasie polmonari, attraverso la definizione dello stato di N, con una resa diagnostica molto elevata (fin oltre 89%), ed una trascurabile incidenza di falsi positivi; la sua sicurezza elevata, essendo per lo pi le complicanze limitate a sanguinamenti minori o piccoli ematomi della parete bronchiale, raramente pneumotorace, pneumomediastino o emomediastino, in genere di scarsa entit e quindi non tali da necessitare di provvedimenti terapeutici (4,16). Un interessante settore di applicazione delle TBNA, oltre che quello della diagnosi e della stadiazione delle neoplasie polmonari e delle masse ilo-mediastiniche, rappresentato dal

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follow-up dei pazienti radiotrattati per neoplasie polmonari inoperabili, rivalutati allo scopo di verificarne lavvenuto downstaging e loperabilit. In tale gruppo di pazienti, le altre tecniche stadiative pi invasive non sono facilmente proponibili per i maggiori rischi di complicazioni nellintervenire su un campo irradiato; inoltre, la stadiazione chirurgica non ragionevolmente ripetibile. La TBNA consente invece di operare in condizioni di sicurezza anche in tali pazienti e, grazie alla scarsa invasivit, pu essere ripetuta nel caso di residue positivit o di riscontri dubbi. La successiva negativizzazione dei reperti permette di riconsiderare lopzione chirurgica. Il problema che si pone quando la TBNA sia utilizzata con questindicazione la mancanza della prova certa di vera negativit del prelievo, normalmente fornita dalla presenza nel materiale raccolto di abbondanti linfociti, che mancano invece abitualmente nei pazienti radiotrattati, dove i linfonodi vanno incontro in pochi mesi ad una trasformazione fibrosa. Tale handicap viene per superato proprio dalla facilit con la quale i prelievi, nei casi dubbi o non diagnostici, possono essere ripetuti. Lesperienza raccolta anche in questo settore molto favorevole, e ci consente di affermare che, tra le tecniche bioptiche, la TBNA attualmente l'unica a possedere i requisiti necessari che le permettono di esser proposta come metodica standard di primo livello per la diagnosi, stadiazione e follow-up delle neoplasie polmonari.

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Esperienza personale Abbiamo voluto verificare lutilit della T.B.N.A. nella diagnosi e stadiazione di patologie a sede ilo- mediastinica che rappresentano spesso nella pratica clinica un problema di non facile soluzione, richiedendo il ricorso a metodiche invasive, costose, e comportanti quote non trascurabili di rischio per pazienti il pi delle volte affetti da patologie concomitanti. Pazienti e metodi La nostra esperienza riguarda 274 TBNA consecutive eseguite dallagosto 95 e il marzo 98 su 222 pazienti (174 maschi e 48 femmine), di et compresa tra 26 e 86 anni (media 64); in 16 pazienti la procedura stata ripetuta a breve distanza in seguito ad un primo risultato giudicato non soddisfacente, mentre in altri 31 casi essa stata riapplicata, dopo un tempo variabile, per follow-up. In 188 casi lindicazione era preminentemente diagnostica, in 39 casi consisteva nella stadiazione di neoplasie polmonari note, in 47 nella ristadiazione di pazienti radio- o chemiotrattati per neoplasia polmonare.

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Nel caso di procedure stadiative, erano sottoposti a puntura: a) tutti i linfonodi patologici alla TAC (con riguardo particolare ai linfonodi N3 e N2); b) i linfonodi di diametro inferiore ad 1 cm, se in sedi cruciali per le decisioni terapeutiche (N3). Qualora fosse riconoscibile malattia endobronchiale, questa veniva, se necessario, biopsiata alla fine del campionamento stadiativo. Quando la TBNA stata eseguita a scopo diagnostico, non erano naturalmente presenti lesioni endobronchiali, e solo in una minoranza di casi erano visibili compressioni sullalbero bronchiale. Per tutte le procedure sono stati usati aghi di Wang, prodotti dalla Ditta Mill-Rose (Ohio) e commercializzati in Italia dalla Ditta Chirmed (Sassari): i pi comunemente impiegati sono stati il 22G (MW-122) ed il 21G (SW-221), ma sono stati usati anche aghi 20G (W-220) e lago per istologia 19G (MW-319). Lago 22G si caratterizza per una lunghezza (1.3 cm) leggermente inferiore a quella degli altri (1.5 cm); per questo e per il suo calibro esso di impiego pi agevole, ed stato quindi da noi usato: a) quando venivano programmate molte punture. b) nel caso di punture di linfonodi di piccole dimensioni ( 1 cm), che di solito conservano maggior mobilit nel cellulare mediastinico e potrebbero venire spostati e non penetrati da aghi di calibro maggiore; c) quando, per la presenza di stenosi bronchiale lo spazio di manovra risultava particolarmente ridotto.

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Lago istologico stato impiegato nel sospetto di linfomi o di patologia benigna, o per la diagnosi di lesioni mediastiniche isolate, specie dopo un primo fallimento con aghi diversi, e mai a scopo stadiativo. Gli aghi 20G e 21G sono stati impiegati con finalit diagnostiche o stadiative, preferibilmente su linfonodi di calibro superiore a 1 cm e possibilmente in assenza di aspetti colliquativi (nel qual caso era preferito lago 22G, dotato di maggior capacit di suzione). La tecnica utilizzata stata quella descritta da Wang come pushing technique (15) (bloccaggio della parte prossimale del catetere al broncoscopio, con lago sporgente dallestremit distale, quindi avanzamento di catetere e broncoscopio come un tuttuno); nella maggior parte dei casi gli aghi citologici sono stati impiegati con le stesse modalit suggerite per lago istologico (dopo inserimento dellago e lapplicazione dellaspirazione, retrazione dellago per met della sua lunghezza e riaffondamento dello stesso pi volte, con angolazioni diverse), ci ha consentito a nostro avviso una maggior ricchezza del prelievo. Il materiale citologico, secondo i processi patologici in esame, pu essere costituito da abbondanti quantit di elementi diagnostici ed essere strisciato ed osservato senza particolare difficolt (metodica da noi utilizzata scarsamente), in altri invece i citoaspirati devono essere concentrati. Questarricchimento pu

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essere ottenuto utilizzando metodiche citologiche o istologiche come le membrane cellulari o cell-block. Nel cell-block dopo la centrifugazione e leliminazione del sovranatante, il sedimento avviato ad un ciclo di inclusione con processatore automatico del sottovuoto. Un microtomo rotativo consente di ottenere quindi un numero di sezioni sottili e sufficienti per qualsiasi tipo dimmagine. I campioni di T.B.N.A. che non possono essere sottoposti al normale iter di inclusione e processazione per lesiguit del materiale inviato, devono essere arricchiti per permettere lallestimento di preparati interpretabili: la metodica di arricchimento utilizzata la filtrazione attraverso membrane porose Nucleopore R tecnica solitamente di pertinenza citologica (liquidi di versamento, liquidi di lavaggio, liquido amniotico, urine, etc.). La colorazione comunemente usata ematossilina-eosina e Papanicolau. I risultati ottenuti mediante le metodiche abbinate cito e istologiche, attestano una migliore attendibilit diagnostica. In particolare la metodica cell-block, ha il vantaggio, con linclusione di microfrustoli di diametro corrispondente a quello di un ago sottile, di offrire allesaminatore il rapporto spaziale e la strutturazione degli elementi diagnostici. Lutilizzazione della filtrazione tramite membrana consente limpiego anche di campioni di scarsissimo materiale.

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Quando possibile la combinazione poi delle due metodiche consente la loro complementariet con conseguente maggior sensibilit e specificit diagnostica. Sono stati sottoposti a puntura linfonodi di dimensioni superiori a 0.5 cm, e pertanto anche quelli compresi tra 0.5 e 1cm (in totale 193), considerati non significativi alla TAC. Tale scelta stata operata quando uneventuale positivit (evenienza statisticamente non trascurabile) (16) avrebbe sostanzialmente modificato le opzioni terapeutiche. Aggiungiamo che il 34 % dei linfonodi punti aveva un diametro tra 1 e 2 cm, e che il 25 % aveva un diametro superiore a 2 cm. Tutte le stazioni linfonodali della mappatura di Wang sono state sottoposte a puntura, con maggior frequenza per quella carenale (118 volte), paratracheale dx (110 volte), della finestra aortopolmonare (67 volte), del bronco principale dx (61 volte), e dellilo superiore dx (42 volte). Sono stati giudicati positivi per neoplasia i preparati con significativa rappresentazione di cellule neoplastiche isolate o in aggregati; i casi con presenza di scarse cellule atipiche accompagnate da cellule bronchiale sono stati ritenuti dubbi ed il prelievo ripetuto. Parimenti giudizio di negativit stato espresso alla presenza di abbondanti linfociti e macrofagi; in caso contrario laspirato stato giudicato non significativo. Per la valutazione dei dati stato usato il test del chi quadro.

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In un totale di 105 casi (38%) stata posta una diagnosi specifica di malattia, mentre in cinque casi stato posto un dubbio per neoplasia, poi confermato in due casi con un secondo prelievo. In 93 casi si trattava di metastasi linfonodali di neoplasia polmonare (74 casi di tumore non a piccole cellule, 19 microcitomi); in 3 casi di metastasi linfonodali mediastiniche di neoplasie extratoraciche (renale, vescicale, melanoma), in 1 caso di neoplasia epidermoidale paratracheale; in 4 casi di sarcoidosi ilomediastinica; in 1 caso di Linfoma B a piccoli linfociti ed in 3 casi di sospetto linfoma. In un paziente, laspirazione di liquido chiaro da una formazione paratracheale dx permise di concludere per formazione benigna cistica (diverticolo pericardico allesplorazione chirurgica). In un caso, diagnosticato come metastasi di neoplasia epidermoidale, fu poi eseguita una toracoscopia, che port alla diagnosi corretta di Morbo di Hodgkin, nel quale si era verificata unanomala positivit per citocheratine allindagine immunoistochimica In 92 casi la risposta stata negativa per tutte le sedi testate, alla presenza di materiale giudicato idoneo per formulare un giudizio. Complessivamente, il giudizio di idoneit del prelievo stato quindi espresso in 197 pazienti (72%). In totale, su 579 sedi linfonodali o localizzazioni neoplastiche paratracheo-bronchiali testate, in 137 occasioni (24%) il prelievo non stato sufficiente per un giudizio diagnostico, in 164 (28%) si avuta una risposta positiva, in 271 (47%) si avuta una risposta negativa, ed in sette casi una risposta dubbia. Pertanto, in

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435 occasioni (75%) stato formulato un giudizio di idoneit del prelievo. Una diagnosi positiva stata ottenuta in 64/111 (58%) punture di linfonodi di diametro superiore a 2 cm (dai quali si sono avuti 19 aspirati negativi, pari al 17%), ed in 7/10 (70%) punture di masse mediastiniche o ilari (di diametro compreso tra 2.5 e 11 cm). In 16 pazienti, dopo un primo esame non diagnostico, o sospetto per falso negativo, la procedura stata ripetuta a pochi giorni di distanza, ed in 10 di loro (di cui tre negativi e sette non diagnostici al primo prelievo) stata posta diagnosi di neoplasia. Tutti i linfonodi risultati positivi per patologia neoplastica avevano dimensioni alla TAC uguali o superiori al centimetro eccetto in otto casi, nei quali una citologia maligna epiteliale (NSCLC) stata trovata in linfonodi inferiori al centimetro. 40 pazienti sono stati avviati successivamente allintervento chirurgico. In 31 di questi stato possibile confermare i dati forniti dalla TBNA; in sei casi, giudicati negativi o non significativi con la stadiazione endoscopica, sono stati riscontrati linfonodi metastatici N2; in un altro caso, sospettato come neoplastico, stata riscontata alla toracotomia una sarcoidosi. In due casi non sono state valutate in corso di intervento le sedi sottoposte a TBNA. Complessivamente, quindi, la concordanza con i riscontri chirurgici si verificata in 31/38 pazienti (82%). Il numero di aspirazioni consigliabile per ogni sede testata di due o tre , con rispettivamente 72% e 78% di prelievi idonei,

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contro una resa del 59% con un solo passaggio. Un aumentato numero di aspirazioni superiore a tre non si traduce in un ulteriore guadagno. La resa del prelievo correla tendenzialmente con il diametro dei linfonodi, essendo di 41/67 (61%) per i linfonodi < 1 cm, 92/132 (70%) per i linfonodi tra 1 e 2 cm e 84/115 (73%) per i linfonodi sopra i 2cm. (differenze non significative). In nessuno dei casi sottoposti a TBNA si sono verificate complicanze di rilievo, e solo in 16 occasioni (5.8%) la procedura stata interrotta per lo pi per tosse insopprimibile. In un caso si verificata la rottura dellago (MW-122), che stato agevolmente recuperato in trachea ed allontanato senza ulteriori problemi.

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Discussione e conclusioni

In accordo con i dati della letteratura, possiamo affermare che la TBNA rappresenta una tecnica relativamente semplice, sicura e dotata di una buona resa diagnostica. I risultati da noi conseguiti confermano infatti quanto gi riportato da altri autori (5, 10, 14), che hanno osservato percentuali di positivit variabili dal 15 ad oltre 89%, a seconda che lo studio riguardasse la stadiazione di neoplasie polmonari o la diagnosi di masse mediastiniche. Anche se i nostri risultati non sono stati sottoposti a regolare verifica usando metodiche diagnostiche pi sensibili e specifiche (mediastinoscopia, toracoscopia), non essendo tale verifica proponibile nella pratica clinica quotidiana, lelevata concordanza con i dati chirurgici osservata nei casi operati (31/38) depone a favore di una buona sensibilit e specificit. La stadiazione operata con tale metodica spesso in grado di modificare le scelte terapeutiche. Ci, nella nostra casistica si verificato in 20 casi di neoplasie polmonari potenzialmente operabili nelle quali stata dimostrata

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la presenza di linfonodi N3 positivi; in altri 12 pazienti, nei quali sono stati messi in evidenza linfonodi N2 metastatici in due o pi sedi mediastiniche ed in 11 pazienti che dopo trattamento radiante neo-adiuvante conservavano una positivit linfonodale mediastinica N2. Un risultato negativo pu richiedere una conferma affidata a tecniche diagnostiche pi invasive. A nostro avviso, alla presenza di un risultato vero negativo alla stadiazione mediastinica, pu essere proposta la terapia chirurgica (le conferme osservate al tavolo operatorio sono riferite a casi giudicati negativi per localizzazioni mediastiniche), salvo che il paziente non presenti importanti fattori di rischio operatorio o il dubbio riguardi linfonodi facilmente accessibili alla mediastinoscopia o in sedi N3. Uno dei problemi collegati a questa tecnica la sua dipendenza dallesperienza delloperatore. Motivo per il quale essa ancora largamente sotto utilizzata la diversit di risultati ottenuti da broncoscopisti diversi. La necessit di acquisire unadeguata conoscenza dellanatomia radiologica del mediastino e dellanatomia endoscopica e di saperle integrare nella scelta delle sedi da sottoporre a puntura, fa s che la T,B.N.A. risulti in realt pi difficile di quanto non appaia (17,18). Alcuni problemi sono stati incontrati nella rivalutazione di pazienti sottoposti a radioterapia con altre energie (policentrica

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ad archi multipli, P.A.M.), con lobiettivo di verificare lesito della stessa e di riconsiderare lindicazione chirurgica. In questi casi, infatti, spesso la valutazione diagnostica difficile a causa delle alterazioni citopatiche da radioterapia. Nel complesso la procedura sempre stata ben tollerata, e nessun incidente di rilievo si verificato; anche loccasionale puntura accidentale di grossi vasi mediastinici non ha prodotto conseguenze. Vorremmo concludere questa trattazione sulla citoaspirazione per via transbronchiale, una metodica a nostro parere interessante ma ancora poco utilizzata in ambiente endoscopico, con le parole di Stewart (1933): La diagnosi per aspirazione tanto valida quanto la rendono tale le intelligenze combinate del clinico e del patologo.

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TBNA in letteratura Nel 1949 Eduardo Schieppati al congresso di patologia broncoesofagea in Argentina, descrisse una tecnica per la puntura dei linfonodi mediastinici attraverso lo sperone tracheale e nel 1958 pubblic il suo lavoro in lingua inglese dove si descriveva il modo in cui un ago rigido era introdotto attraverso un broncoscopio anchesso rigido per pungere la carina e campionare il tessuto linfatico sottostante. Furono esaminati 83 pazienti, 69 dei quali per carcinoma del polmone ed esofago e la malignit fu decretata in 26 casi. Schieppati concluse affermando che metodo privo di grossi rischi, permette lesplorazione di sedi linfatiche importanti e difficilmente raggiungibile in altro modo. Nel 1978 Wang us un ago rigido attraverso un broncoscopio rigido e diagnostic una patologia neoplastica in tre su cinque masse paratracheali, quindi lo stesso Wang nel 1983 svilupp aghi flessibili da adoperare con il fibroscopio a fibre ottiche. Perch sono passati 30 anni? Negli ultimi 50 anni il trattamento chirurgico della tubercolosi, grazie agli effetti della chemioterapia, caduto in disuso, mentre aumentata

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precipitosamente lincidenza del cancro del polmone. In quel periodo, il chirurgo e non il pneumologo, era il broncoscopista per eccellenza. Con lintroduzione della mediastinoscopia nel 1959, i chirurghi abbracciano questa tecnica abbandonando il metodo di aspirazione con ago sottile, fino al 1970 quando i pneumologi iniziano a praticare regolarmente lindagine broncoscopica. Con ladozione dellago flessibile la popolarit della TBNA inizia a crescere e lesperienza ha dimostrato laccuratezza e la semplicit di questa tecnica, una volta che il broncoscopista ne ha acquisito familiarit. Nel 1989 Edward Harrow e coll. pubblicano una ricerca durata cinque anni sulluso della TBNA durante la broncoscopia nella pratica clinica. Su 1630 procedure broncoscopiche, 633 pazienti (39%) hanno eseguito una TBNA come parte dellesame clinico iniziale. Noduli metastatici sono stati campionati nell86% dei pazienti che hanno eseguito la TBNA e 127 (23%) di 547 di questi aspirati erano positivi. Altre aree di mucosa anormale dellalbero tracheobronchiale sono state campionate dalla TBNA in visione diretta e hanno mostrato cellule maligne in 44 di 176 aspirati (25%). Nel 1991 E.Harrow e coll. hanno condotto uno studio per determinare le assonanze fra conclusioni radiografiche e broncoscopiche con una TBNA positiva: 157 di 465 pazienti cui era stato diagnosticato per la prima volta un carcinoma polmonare avevano un aspirato positivo. I risultati broncoscopici associati ad una TBNA positiva di nodi N2 erano allargamenti

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carenali e patologie endobronchiali specialmente al lobo superiore di destra. Adenopatie mediastiniche evidenziate da radiografie del torace e nodi sottocarenali risultati allindagine TAC erano anchessi associati ad aspirati positivi. In 34 di 465 pazienti la TBNA era il solo modo per stabilire una diagnosi su carcinoma polmonare. Harrow conclude che per comodit, semplicit e accuratezza della procedura la TBNA pu essere usata per stadiare patologie polmonari e mediastiniche in pazienti con malattie linfonodali ed endobronchiali ai fini di facilitare un programma terapeutico in pazienti non candidati allintervento chirurgico. Ko-Pen Wang e coll. nel 1994 pubblicano una studio sulle masse/noduli polmonari e/o lesioni polmonari mediastiniche/ilari, condotto fra il 1989 ed il 1992 su 329 pazienti sottoposti a TBNA usando una ago citologico o istologico con o senza guida fluoroscopica in broncoscopia, come procedura iniziale per il campionamento di lesioni mediastiniche (169) o polmonari (160). La TBNA ha stabilito la diagnosi di patologie benigne o maligne nel 68.1 % dei casi (224 pazienti). La resa diagnostica stata del 89.3% (151/169) per quanto riguarda le lesioni mediastiniche e del 45.6% (73/160) per le lesioni polmonari senza aree di anormalit mediastiniche o ilari. I pazienti in cui non si riuscita a fare una diagnosi (105), sono stati sottoposti ad agoaspirazione transtoracica (TTNA) usando un ago 19G in fluoroscopia o sotto guida TAC. Lagoaspirazione transtoracica riuscita a fare diagnosi nel 69.5% (73) dei casi, con una resa diagnostica dell83.3% (15/18) per le lesioni

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mediastiniche e del 66.7% (58/87) per le lesioni polmonari. Le patologie benigne sono state diagnosticate dalle TBNA nell8,8% e dalla TTNA nel 23 % (17/73). La patologia benigna pi diagnosticata frequentemente dal TBNA stata la sarcoidosi, mentre varie lesioni benigne sono state diagnosticate dalla TTNA. N la TTNA n la TBNA sono state in grado di porre diagnosi nel 9.7 % dei casi (32). In generale il tasso diagnostico percentuale per il TBNA del 68.1% e per il TTNA del 2.2%., mentre il tasso diagnostico combinato risulta del 0.3%. Non vi stata alcuna complicazione per il TBNA mentre il TTNA ha presentato complicanza di pneumotorace nel 20 % dei casi, quindi Wang e coll. suggeriscono che la TBNA dovrebbe essere procedura diagnostica di scelta in pazienti con lesioni mediastiniche e/o ilari. M.P.Keane e coll. nellottobre 1996 pubblicano uno studio sui linfonodi paratracheali effettuato su 118 pazienti !24 broncoscopie, delle quali 59 con TBNA e 65 con USTBNA (agoaspirazione transbronchiale ecoguidata, tramite catetere con incluso un trasduttore di ultrasuoni). Non risulta alcuna significativa differenza fra le due tecniche in relazione alla sensibilit (USTBNA 84.4%; TBNA 90.3%), specificit (USTBNA 100%; TBNA 87.5%), valore predittivo positivo (USTBNA 70.6%; TBNA 70%). Esiste solo una diminuzione del numero di agoaspirazioni richieste per avere un campione linfonodale significativo con USTBNA rispetto a TBNA.

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III

INDICE

1. Riassunto

2. Introduzione

3. Agoaspirazione trantracheobronch

4. Esperienza personale 5. Pazienti e metodiIV

V