Terapia endovenosa

Nella terapia endovenosa le soluzioni e i farmaci vengono iniettati in una vena e introdotti , cosi, direttamente nel circolo ematico.E indicata nei seguenti casi: Quando e necessario ottenere un effetto terapeutico rapido Quando i farmaci non possono essere assorbiti a livello gastroenterico Quando il farmaco risulta essere irritante se somministrato per altre vie Quando il paziente e inconsciente o non collaborante Quando bisogna mantenere o ripristinare la volemia , lequilibrio acido base, lequilibrio eletrolitico e lo stato nutrizionale Viene utilizzata a scopi diagnostici come ad esempio lintroduzione di mezi di contrasto Obiettivi Ripristinare e mantenere il bilancio dei liquidi e degli elettroliti Somministrare farmaci Fornire nutrienti Trasfondere sangue ed emoderivati

Vantaggi Il farmaco evita il tratto gastrointestinale dove potrebbe essere inattivato Il dosaggio puo essere stabilito con precisione utilizzando presidi appositi E un utile alternativa quando il paziente non vuole o non puo assumere farmaci per altre vie Il farmaco viene immesso direttamente nel torrente circolatorio quindi ha un effetto piu immediato Svantaggi Riduce i movimenti del paziente, la deambulazione, gli spostamenti etc. Pi costosa della terapia iniettiva e orale

Complicanze che si possono verificareComplicanze meccaniche Occlusione del catetere; Infiltrazione dei fluidi negli spazi circostanti; Fuoriuscita di soluzioni vescicanti ( che provocano necrosi) Sovraccarico circolatorio ; Tumefazione ed ecchimosi della zona sottoposta ad infusione;

Complicanze biologiche Flebiti ( infiammazione di una vena in seguito ad infusione endovenosa)Reazioni allergiche Causate dall infusione di farmaci ai quali il paziente allergico;Embolie Causate dallentrata attraverso una via endovenosa di un coagolo di sangue , una massa solida o una bolla daria creando un ostruzione del vaso;

Tipologie di soluzioni da infondere

Le principale soluzioni usate per terapia endovenosa sono:

1. GLUCOSATE

2. CRISTALLOIDI (liquidi chiari) Liquidi isotonici Liquidi ipotonici Liquidi ipertonici

3. COLLOIDALI ( liquidi che contengono proteine o molecule di amido) Prodotti del sangue Nutrizione parenterale

4. IPERTONICHE

GLUCOSATEIl rapidissimo metabolismo del glucosio fa si che , una volta assimilato , tale soluzione si comporti come acqua libera nell organismo andandosi a suddividere nei vari comparti in modo proporzionale alla loro dimensione, lasciando di conseguenza una piccollissima percentuale di liquido nei vasi. Per questo motivo la soluzione glucosata al 5% da sconsigliare fortemente nella gestione dei traumi, in quanto oltre a non aiutarci nel ripristinare una volemia adatta , pu causare edema interstiziale ed intracellulare.CRISTALOIDISciogliendo i cristalli, come i sali e gli zuccheri, in acqua si creano i cristalloidi. Non contengono proteinee altri soluti ad alto peso molecolare, rimangono nello spazio intravascolare solo per un breve periodoprima di diffondersi attraverso la parete dei capillari nei tessuti. A causa di questa azione necessariosomministrare 3 litri di soluzione cristalloide per ogni litro di perdita di sangue.Sono esempi di soluzioni cristalloidi: la soluzione fisiologica, il ringer lattato e il destrosio.Il fluido pi communemente usato tra le sostanze cristalloidi certamente la normale soluzione salina ( o saluzione fisiologica), una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% di concentrazione, isotonica con la concentrazione del sangue che viene spesso utilizzata per rimpiazzare grandi quantit di liquidi perse dal paziente.COLLOIDI

Soluzioni che facilitano il mantenimento di unalta pressione colloide osmotica del sangue. Sono soluzioni colloidali:Albumina : utillizzata nel momento in cui necessaria lespansione di volume ed il mantenimento della portata : shock, ipotensione acuta da perdita di sangue intero, plasma o liquidi, emorragie , ustioni, interventi chirurgici maggiori, traumi o in situazioni croniche come cirrosi epatica in fase avanzata, sindrome nefrosica, denutrizione nelle quali la concentrazione dell albumina bassa.Destrani: polimeri di glucosio polidipersi con elevato potere oncotico, utilizzati anche per diminuire la viscosit ematica.Gelatine: sono polipeptidi dispersi utilizzati per lo shock ipovolemico.

IPERTONICHE LE soluzioni ipertoniche , come ad esempio la NaCl 7,5% +DESTRANO 70- HSD, sono particolari soluzione che grazie alla loro concentrazione praticano una mobilizzazione immediata di liquidi endogeni secondo un gradiene osmotico dal compartimento intracellulare ed interstziale verso quello intravascolare.

Compatibilit tra farmaci e soluzioni per la terapia infusionale

Le propriet chimico/ fisiche dei farmaci quali:

IdrosolubilitLiposolubilit Grandezza moleculare influenzano la compatibilit fra farmaci e fra farmaci ee soluzioni infusionali

N.B : quando due farmaci sono incompatibili tendono ad inattivarsi con conseguente compromissione degli obiettivi terapeutici e/ o comparsa di reazioni avverse.

Al fine di evitare eventi dincompatibilit tra farmaci e soluzioni infusionali opportuno:

Fare riferimento a fonti dinformazioni accreditate : prontuario farmacologico, scheda tecnica dei farmaci, tavole dincompatibilita fondate su studi sperimentali o internet; Individuare le clasici dei farma le soluzioni e ci a magior rischio dinterazione standardizzare le soluzioni e diluizioni sulla base delle evidenze; verificare la compatibilita dei farmaci con i materiali dei set dinfusione schermati; attivare ricerca di confronto e consulenza con esperti ; evitare lassociazione di farmaci a PH acido ed alcalino

Come impostare uno schema terapeutico su una prescrizione infusionale

Quando linfermiere pianifica lo schema terapeutico nelle 24 ore deve considerare alcuni criteri : prescrizione farmacologica rispetto ai tempi , velocit di infusione e dosaggi, presenza di farmaci ad orario ( come gli antibiotici); azione terapeutica del farmaco aggiunto alla soluzione, posologia , osmolarit e pH delle soluzioni; soluzioni nutrizionali in parallelo o nutrizione parenterale periferica; effetti attesi e possibili effetti avversi ; volume totale da infondere nelle 24 ore, distribuzione della terapia infusionale nelle 24 o 12 ore

Problematiche di dosaggio

A volte necessario fare dei calcoli per prendere il quantitativo giusto di farmaco:ad esempio la prescrizione medica dice di somministrare 35 mg di principio attivo di un farmaco con concentrazione 50 mg / 10 ml ; ogni ml di farmaco contiene 5 mg di principio attivo quindi35: 5 = 7 bisogna prelevare 7 ml di farmaco oppure

Esempio 2: bisogna somministrare al paziente 1/ 3 di un farmaco con concetrazione 20 mg/ 2 ml; per poter prelevare 1/ 3 di farmaco bisogna diluirlo ad una concentrazione tale da potere prelevare esattamente la quantit richiest; se aggiungiamo 1 ml di soluzione fiziologica al farmaco avremo la concentrazione diluita a 20 mg/ 3 ml , quindi prelevando 1 ml prenderemo esattemente 1/3 di farmaco.

Modalita di somministrazione

I. Infusione continuaII. Infusione intermitenteIII. LINIEZIONE DIRETTA

I. Infusione continua

Prevede che il farmaco prescritto venga diluito in una soluzione in diverse quantit in relazione alle caratteristiche chimiche del preparato e in considerazione delle condizioni cliniche del paziente.

Pu essere effettuata con sistemi infusionali a caduta, con sistemi elastomeri, pompe siringa , pompe elettroniche volumetriche.

Vantaggi:= Questo tipo di infusione permette di manetenere constanti i livelli terapeutici dei farmaci utilizzati= Ridotti rischi di infezione poich si devono toccare meno spesso i deflussori e gli accessi venosi del paziente .

Svantaggi :=Vengono ostacolate le normali attivit quotidiane della persona= E necessario un attento monitoraggio della velocit di infusione=Aumentato rischio di flebiti e di irritazioni vascolari

II. Infuzione intermittente

I farmaci o le soluzioni vengono somministrati per brevi periodi distanziati nel tempo.

Si ricorre a questo tipo di infusione quando il farmaco deve essere somministrato in bolo o devono essere effettuate somministrazioni ripetute.

Per somministrazione in bolo si intende limmissione del farmaco in ununica dose e in pochi minuti. Il farmaco pu essere concentrato o diluito in pochi ml di soluzione fisiologica e viene somministrato direttamente attraverso il raccordo terminale di una linea di prolungamento collegata a un accesso venoso preesistente.Il tempo di somministrazione breve, ma condizionato dalle caratteristiche specifiche del farmaco.

Linfusione secondaria constituita da un farmaco diluito in 50-100 ml di soluzione e somministrata in 30-60 minuti.Questo tipo di infusione anche detta parallela in quanto pu essere somministrata contemporaneamente a una soluzione primaria ma in modo indipendente da questultima.

III. LINIEZIONE DIRETTA

Prevede lincannulamento di una vena per la somministrazione di una singola dose di farmaco o altre sostanze.Alla fine della somministrazione rimuovere lago. possibile eseguire boli di farmaco mantenendo lacceso venoso pervio attraverso infusioni di soluzione fisiologica utilizzando cannule tipo AngiosetVantaggi: elimina i rischi di complicazioni legate al posizionamento di un ago a permanenza.Svantaggi: necessita di una puntura venosa che provoca uno strato di tensione del paziente rischio di infiltrazione con farmaci irritanti

Presidi per la terapia endovenosa

ago cannula ago butterfly catetere integrato di sicurezza cvc

Lago cannula dispositivo in cui tubicino in materiale plastico biocompatibile montato su un ago metallico detto mandrino o stiletto, con la punta che fuoriesce dalla parte distale della cannulla , e una camera di reflusso.Garantisce affidabilit e tenuta nel tempo.Quando ago e cannula sono in vena il mandrino viene ritirato e la cannula viene fatta avanzare nella vena. indicato per la somministrazione di farmaci sia in infusione continua che intermitentte , per esami ematochimici, per la somministrazione di farmaci in emergenza, di emoderivati o per la nutrizione parenterale periferica .Il calibro della cannula si misura in Gauge (G) , descrescente con laumentare del calibro.Unago 14 Gauge ha dimensioni maggiori di 24 Gauge.

Ago butterfly o a farfalla Composto da un ago metallico di piccole dimensioni, smussato , con sistema di alette utile per la presa durante il posizionamento e successivo fissaggio , un tubicino di circa 30 cm consistema di raccordo Luer- Lock per connessione a set per infusioni o siringhe. indicato per terapie a breve termine , mono somministrazioni, per punture di piccole vene e con i bambini e i neonati .

CATETERE INTEGRATO DI SICUREZZA O INTIMA E caratterizzato dalla ridotta lunghezza della cannula e da grandi alette flessibili che facilitano l incanulamento venoso in particolare nella persona anziana o nel bambino e, in generale, nelle situazioni in cui laccesso risulti difficoltoso o poco accessibile. Inoltre le alette laterali favoriscono il fissaggio alla cute. Inoltre dotato di un dispositivo telescopico che si attiva durante la rimozione del mandrino, incamerandolo irreversibilmente, evitando il rischio di punture accidentali. La prolunga termina con un raccordo a Y che permette sia il prelievo che linfusione.

CVC un catetere la cui estremit interna localizzata allo sbocco della vena cava superiore nell'atrio destro. Consente di infondere con maggior sicurezza soluzioni ipertoniche , soluzioni vescicanti e di infondere in modo continuo e protratto nel tempo. Inoltre consente l'attuazione di procedure speciali come la rilevazione della pressione venosa centrale, dialisi e ferresi .I vantaggi sono: Preservare limmagine corporea Una maggiore comodit di gestione= possibilitdi posizionamento da parte di tutti gli infermieri Consente al paziente di fare il bagno possibile usare il sistema per molto tempo Assenza dei rischi correlati alla presenza di un CVC Riduzioni dei costi I svantaggi: Acceso venoso instabile e di breve durata Disponibilit limitata di vene Impossibili di somministrazione di alcuni farmaci e soluzioni

I siti di inserzione sono:1. Vena Succlavia 2. Vena Sopraclaveare3. Vena Sottoclaveare 4. Vena Giugulare Interna 5. Vena Femorale C V CCLASSIFICAZIONE DEI CVC IN BASE AL MATERIALE-POLIURETANO -SILICONE IN BASE AL NUMERO- UNO O PIU LUMI IN BASE AL TIPO DI PUNTA- A PUNTA CHIUSA O APERTA DI LUMI IN BASE ALLA DURATA -A BREVE TERMINE (20-30 gg )- A MEDIO TERMINE (2-3 mesi)- A LUNGO TERMINE (> 3 mesi)

TIPOLOGIE DI CVC PERCUTANEI TUNNELLIZZATI IMPIANTATI AD INSERZIONE PERIFERICA (PICC)

PERCUTANEI Vengono inseriti per via percutanea in una vena centrale attraverso una grossa vena periferica come ad esempio la succlavia , la giugulare o la femorale. Solitamente sono cateteri a pi lumi utilizzati per pazienti che necessitano di terapia farmacologica a breve termine. CARATTERISTICHE- A breve termine;- A pi lumi;

TUNNELLIZZATI Questi cateteri vengono tunnellizzati sotto la cute , ovvero fuoriescono ad una distanza di 8-20 cm dalla zona di venipuntura . Sono dotati di una cuffia che facilita lancoraggio del catetere alla cute e funge da barriera contro i microrganismi. Vengono utilizzati per pazienti che necessitano di terapie a per lunghi periodi. CARATTERISTICHE -A uno o pi lumi; -A lungo termine;IMPIANTATI Sono completamente tunnellizzati sotto la cute e hanno un accesso sottocutaneo per gli aghi, la camera-serbatoio ( Port ). Solitamente vengono impiantati nella vena succlavia o nella vena giugulare interna o altre sedi vascolari o sedi anatomiche. Hanno il rischio pi basso di infezioni, sono pi graditi al paziente, non richiedono cura della sede di inserzione. La rimozione chirurgica. CARATTERISTICHE- Punta aperta o chiusa; -a uno o pi lumi; -a medio termine.

AD INSERZIONE PERIFERICA (PICC) Si posiziona pungendo una vena superficiale della piega del gomito, oppure reperendo ecograficamente una vena profonda del braccio (v. Basilica, v. Brachiale, v. Cefalica) tramite lutilizzo di una sonda ad alta frequenza (7,5-9MHz) con introduzione di microguida . Dopo limpianto necessario un controllo Rx . CARATTERISTICHE- A valvola chiusa o aperta;- medio termine; -in genere ad un solo lume.

SET PER INFUSIONE

E il sistema che permette il collegamento fra il flacone contenente la soluzione da infondere e il presidio per l'accesso venoso. COSTITUITO DA: DEFLUSSORE SISTEMI DI REGOLAZIONE DEL FLUSSODEFLUSSORE Il deflussore costituito da un perforatore rigido e indeformabile una camera di gocciolamento trasparente in materiale plastico con filtro antibatterico e dispositivo di ingresso dell'aria, un sistema di regolazione del flusso per controllare la velocit di somministrazione un apparato tubolare in materiale plastico trasparente di lunghezza variabile (dai 120 cm ai 200cm) raccordo terminale " Luer- Lock "e un cappuccio protettivo alle due estremit.SISTEMI DI REGOLAZIONE DEL FLUSSO Sono dispositivi che consentono di regolare e controllare la velocit del flusso d'infusione.MORSETTI STRINGI TUBO A vite,lamiera o rotella utilizzati quando la velocit di infusione non richiede un elevata accuratezza o un tempo di infusione definito con precisione. REGOLATORI DI FLUSSO TIPO "DIAL-FLOW Hanno una velocit definita in ml/orari da 5ml/ora a 250ml/ora. Garantiscono una maggior precisione . POMPE DI INFUSIONE PERISTALTICHEPermettono di regolare il flusso attraverso il movimento di un rullo .Questi sistemi stanno andando in disuso. POMPE VOLUMETRICHE Si basano sul principio della compressione e sono molto precise. POMPE SIRINGA Si basano sul principio che il pistone di una siringa viene spinto in modo continuativo e permettono di impostare velocit decimali.Possono contenere solo piccoli quantitativi. POMPE ELASTOMERICHE O ELASTOMERO Sono dispositivi monouso per l'infusione continua di farmaci in soluzione a velocit preimpostata

ALLESTIMENTO DELLA VIA INFUSIONALESCELTA DELLA VENA SCELTA DEL CATETERE POSIZIONAMENTO DEL CATETERE

SCELTA DELLA VENA La sede di incanulazione va scelta in base allet, alle condizioni del letto vascolare, al tipo di soluzione e alla durata della terapia prescritta. Nell adulto si preferiscono le vene degli arti superiori, quali la cefalica, la basilica e le metacarpali. Sono preferibili i siti distali e solo in caso di necessit quelli prossimali. Possibilmente scegliere vene di grosso diametro che possano garantire unadeguata emodiluizione dei farmaci infusi

SCELTA DEL CATETERE La scelta del catetere vascolare dipende dalle caratteristiche chimico-fisiche delle soluzioni da infondere, dal volume e dalla velocit di infusione e dalla durata della terapia. indicato usare il presidio del calibro pi piccolo possibile rispetto al calibro della vena. Cannule di grosso calibro comportano un maggiore rischio di complicanze infettive, inoltre la scelta di cateteri del calibro pi piccolo possibile permette un maggiore flusso ematico adiacente alla cannula e ai tessuti diluendo maggiormente la soluzione infusa e riducendone lazione lesiva locale soprattutto quando le soluzioni sono ipertoniche.POSIZIONAMENTO DEL CATETERE 1. CON AGO CANNULA2. CON AGO BUTTERFLYCON AGO CANNULA Effettuare il lavaggio della mani e usare i guanti. Preparare il sito di venipuntura , disinfettare attorno al sito con soluzione clorexidina in alcool etilico o isopropilico; attendere 3-4 minuti fino allevaporazione della soluzione asettica. Applicare il laccio emostatico circa 7-10 cm sopra il sito di puntura e individuare la vena adatta. Afferrare il braccio distalmente rispetto al punto che si intende pungere ed ancorare la vena con il pollice sinistro circa 2,5 cm sotto il punto di accesso dellago; tendere la cute per immobilizzare la vena. Informare il paziente che si sta per pungere. Pungere la vena con unangolatura di 20-30 avanzando la cannula di qualche mm, nel momento in cui refluisce sangue nella camera di flashback rilasciare il laccio.CON AGO BUTTERFLY Applicare il laccio emostatico e reperire la vena da pungere, disinfettare la zona prescelta, scegliere il butterfly del calibro desiderato. Aprire la confezione senza togliere il proteggi-ago e il proteggi-raccordo . Stringere le alette tra pollice e indice di una mano, togliere il proteggi ago con laltra. Pungere la vena e, appena il sangue refluisce nel tubicino, introdurre lago per circa 3/4 della sua lunghezza. Sciogliere il laccio emostatico e lasciare le alette; togliere il proteggi raccordo e collegare rapidamente il deflussore, allentare il morsetto e controllare che il liquido fluisca regolarmente in vena. Fissare lago con strisce di cerotto disposte parallelamente e trasversalmente. Regolare il flusso e coprire la zona con garza sterile. Documentare lavvenuta somministrazioneMA COME SI FA? NEI LATTANTI NEI BAMBINI NEGLI ANZIANINEI LATTANTI Nei lattanti la sede preferita per linserzione di un catetere la testa, attraverso le vene epicraniche . Questa pratica risulta essere piuttosto difficoltosa poich i lattanti difficilmente stanno fermi . Richiede la collaborazione di pi infermieri. Il fissaggio del catetere avviene con gesso.NEI BAMBININei pazienti pediatrici,prima di ogni cosa, importante unanalisi attenta della situazione esistente in base alla patologia, et, peso. E opportuno eseguire delle indagini strumentali per studiare i vasi (Eco-doppler, angiografia..) e dunque valutare bene il tipo di inserzione che pi opportuno praticare. In Pediatria si visto che vi una scarsa tollerabilit verso i CVC-PORT a causa delle punture ripetute: psicologicamente hanno una risposta negativa. Sono invece meglio tollerati i CVC tunnellizzati , come ad esempio i Groshong (la valvola si associa a minor rischio di reflusso ematico e di embolia gassosa)

NEGLI ANZIANII pazienti geriatrici presentano pi problemi legati alla somministrazione di farmaci per via endovenosa dovuti al deperimento dei vari tessuti o organi e alle stesse vene. I problemi pi comuni sono: -letto vascolare pi fragile; -maggiore incidenza di effetti collaterali;- meccanismi farmacocinetici modificati; -scarsa presenza di proteine trasportatrici nel sangue; -stato psicologico. E bene valutare in anticipo tutti i possibili problemi e decidere, con il medico le possibili soluzioni ( posizionamento di un CVC, dosaggi ecc..)

RESPONSABILITA E COMPETENZE INFERMIERISTICHE

Linfermiere ai sensi dellart. 1 comma 3 del D.M. 739/94 garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche. Inoltre rientra nelle competenze dellinfermiere la valutazione dei sintomi, la segnalazione degli effetti collaterali e di reazioni avverse e quindi la richiesta e la proposta di modificare, se necessario, gli interventi terapeutici. Infine la somministrazione di farmaci precedentemente preparati da altri infermieri una prassi professionalmente scorretta.REGOLA DELLE 7 G.................................