TERAPIA ANTICOAGULANTE: IN CHI E PER QUANTO? · -Emivita più lunga rispetto rispetto alle altre 27...

TERAPIA

ANTICOAGULANTE:

IN CHI E PER

QUANTO?Dott.ssa Alice Viano

Dott.ssa Paola Saracco

Università degli Studi di Torino

Azienda Ospedaliero-Universitaria

CITTA’ DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA DI TORINO- Presidio OIRM

27 febbraio 2015 - Rete ematologica pediatrica Piemonte e Valle d’Aosta

PROBLEMA EMERGENTE

1. INTRODUZIONE

Gli eventi tromboembolici (ET) in età neonatale e

pediatrica

Gli eventi tromboembolici (ET) in età neonatale e

pediatrica

Registro Canadese, 1990

Registro Olandese,1997

TROMBOSI VENOSA TROMBOSI ARTERIOSA

Registro canadese e internazionale, 1990

Registro Tedesco,1992

Registro Inglese, 2001

Registro Italiano, 2007

1. Introduzione: REGISTRI NAZIONALI ED INTERNAZIONALI



1. Introduzione: INCIDENZA

0.51/10.000 nati vivi

24/10.000 neonati ricoverati in UTIN

5.3/10.000 ricoveri

0.07/10.000 bambini

0.14/10.000 bambini

Dramatic increase in venous thromboembolism in children’s hospitals in the United States

from 2001 to 2007 - Raffini L et al. - Pediatrics 2009

Incremento drammatico delle diagnosi di

trombosi pediatrica tra il 2001 e il 2007


1. Introduzione: INCIDENZA


1. Introduzione: FATTORI DI RISCHIO

Gli ET rappresentano una complicanza sempre più comune nei bambini ospedalizzati

e con multipli fattori di rischio (90% casi presenta 1 o più fattori di rischio)

Data from the Canadian Childhood Thrombophilia Registryin Andrew ‘s Thromboembolic complications

during infancy and childhood. B.C. Decker, 2000

1. Introduzione: FATTORI DI RISCHIO

Il CVC rappresenta il singolo fattore di rischio più comune

responsabile di >90% ET neonatali e >50% di quelli pediatrici


Il Registro Italiano Trombosi Infantile nasce nel 2007 dal bisogno di condividere i problemi relativi alla diagnosi, alla terapia e alla ricerca delle

cause delle malattie da Trombosi nel neonato, nel bambino e nell'adolescente

E’ il primo Registro in Italia che recluta i casi di trombosi sintomatiche, cerebrali e sistemiche, con esordio in età neonatale e pediatrica al fine di :

valutare la rilevanza clinica del problema

definirne le caratteristiche epidemiologiche

promuovere la ricerca italiana sulla trombosi infantile

creare un network di medici che collabori a studi multicentrici

migliorare l'assistenza ai bambini affetti da trombosi anche attraverso lo sviluppo di protocolli diagnostici e terapeutici dedicati


1. Introduzione: REGISTRO ITALIANO TROMBOSI INFANTILE

1. Introduzione: Registro Italiano Trombosi Infantili

A fine gennaio 2015 risultano 726 ET inseriti nel RITI

365 NEONATALI e 364 PEDIATRICI


Studio su incidenza ET PEDIATRICI singolo centro

(2007-2011)

1. Introduzione: Registro di Singolo Centro


Incremento da 3.7 a 22.24/10000 ricoveri

TROMBOSI PEDIATRICHE

16,18 ogni 10000 ricoveri

CEREBRALI


SISTEMICHE


Gli eventi tromboembolici

in età neonatale e

pediatrica: PROFILASSI E

TERAPIA


Gli ET in età neonatale e pediatrica presentano fisiologia, epidemiologia,

risposta farmacologica e consequenze a lungo termine diverse rispetto a quelli

dell’adulto

Quasi tutti i farmaci utilizzati sono off-label gran parte delle raccomandazioni

sono estrapolate dall’adulto

GESTIONE:

- ematologi pediatrici esperti in trombosi;

- combinata neonatologo/pediatra e ematologo dell’adulto che si

confronta con ematologo pediatrico.

TERAPIA ANTITROMBOTICA


2. TERAPIA ANTITROMBOTICA IN ETA’ NEONATALE E PEDIATRICA

FARMACI ANTICOAGULANTI

EPARINA NON FRAZIONATA (ENF)

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM)

ANTICOAGULANTI ORALI (TAO)

NUOVI ANTICOAGULANTI


2. TERAPIA ANTICOAGULANTE IN ETA’ PEDIATRICA

TERAPIA ANTICOAGULANTE IN ETA’ PEDIATRICA



TROMBOLITICI

solo in caso di trombosi massiva e/o grave compromissione d’organo

MECCANISMO D’AZIONE

• Miscele eterogenee con peso

molecolare medio di 15.000 D (da

3000 a 30.000 D)

• Si lega all’N-terminale dell’ATIII e ne

determina un cambiamento

conformazionale

• Catalizza l’attività inibitoria dell’ATIII

sui fattori attivati dalla cascata

coagulativa (IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa) a

dosi terapeutiche




Anticoagulante usato frequentemente per la profilassi e la terapia iniziale degli

ET in bambini critici o in cui possono essere necessarie manovre

invasive/chirurgiche d’urgenza grazie alla sua breve emivita (circa 1 h)

AUMENTATA RICHIESTA nei

PAZIENTI PEDIATRICI

• Accelerata clearance nei neonati dovuto ad un volume di distribuzione maggiore o patologie sottostanti che diminuiscono ulteriormente la concentrazione di ATIII dose maggiore per raggiungere range terapeutici;

• Diminuita concentrazione dell’ATIII e ridotta capacità di generazione trombina resistenza relativa all’eparina nel primo mese di vita;

DOSE

- La dose di attacco deve essere somministrata in infusione ev in almeno 10 min;

- ENF deve essere diluita in SF o Gluc. 5% da utilizzare entro 24h dalla diluizione

MONITORAGGIO• aPTT ratio: 0.8-1.2 ratio aPTT 4h dopo bolo, poi 1 volta/die e poi 4h dopo ogni aggiustamento

alta variabilità inter-intra personale;

correlazione tra prolungamento dell’aPTT ed eparinemia non è sempre

lineare

• anti-Xa: 0.35-0.7 UI/ml test migliore soprattutto nei bambini di età <1 aa o ricoverati in terapia intensiva

↓Correzioni: +/- 10 - 15% velocità infusione dose di mantenimento




EFFETTI COLLATERALI

- SANGUINAMENTI MAGGIORIRARI (1.5% in bambini con TVP; 24% in neonati ricoverati in TINrischio overdose);

- PIASTRINOPENIA (Heparin InducedThrombocitopenia)non se ne conosce l’incidenza esatta in età pediatrica (0-2.3%), sembra essere meno significativa rispetto agli adulti;

- OSTEOPOROSI non nota incidenza (3 casi riportati: 2 UH+CS; 1 UH per lungo tempo). Comunque sconsigliato l’uso a lungo termine



TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTO INDOTTO

DA EPARINA

a) Interrompere l’infusione di eparina

b) Somministrare SOLFATO DI PROTAMINA

L’infusione di protamina deve essere molto lenta per il rischio di: ipotensione, anafilassi e

bradicardia. Se necessario, per ripristinare i fattori della coagulazione somministrare anche plasma fresco congelato.


EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM)

Farmaco anticoagulante di prima scelta per la profilassi primaria e il trattamento degli

ET in molti pazienti in età neonatale e pediatrica



MECCANISMO D’AZIONE

• Prodotta mediante depolimerizzazione

della ENF

• Peso molecolare 4000 - 6000 Da

• Si legano all’ATIII potenziandone

l’azione inibitrice

• Alta attività contro il fattore Xa

necessario solo legame ATIII-EBPM

•Ridotta attività verso la trombina

richiede legame ATIII-trombina-EBPM

VANTAGGI- Emivita più lunga (4-6h): 1 - 2 somministrazioni/die;

- Somministrazione: sottocutanea;

- Maggiore stabilità farmacocinetica;

- Monitoraggio della terapia più attendibile e richiede un minor numero di esami;

- aPTT non alterato;

- Minor rischio di interferenza con farmaci o dieta;

- Basso rischio emorragico (sanguinamenti: 2.9% maggiori, 23.4% minori);

- Minor incidenza di osteoporosi e piastrinopenia;

SVANTAGGI- Solfato di Protamina solo parzialmente efficace;

EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (LMWH)



QUALE UTILIZZARE?

Enoxaparina è sicuramente quella usata più frequentemente in età neonatale e pediatrica

- Miglior inibizione complesso FXa/FIIa

- Emivita più lunga rispetto rispetto alle altre


EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM)


EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EPBM)

ETA’ NEONATALE

In massima parte le

esperienze sono state

condotte con l’enoxaparina

accettato che sono

necessarie dosi maggiori

rispetto al bambino e

all’adulto per ottenere il

range terapeutico desiderato


ETA’ PEDIATRICA


MONITORAGGIO

Dosaggio dell’attività anti-FXa 4-6 h dopo la somministrazione del farmaco,

iniziato generalmente dopo la terza dose.

Anti-Xa: - target terapeutico 0.5-1 UI/ml

- range per la profilassi 0.1-0.3 UI/ml

AGGIUSTAMENTO DELLA DOSE




Per ridurre i problemi di compliance possono essere utilizzati

DISPOSITIVI SOTTOCUTANEI (Insuflon, Uomedical, Lynge, Danimarca):

- rimangono in sede per 5-7 giorni ed evitano le iniezioni ripetute;

- minimo spazio morto (0.0075ml);

- segnalati eventi avversi locali (fino al 56%) che possono essere pericolosi soprattutto nei neonati di peso molto basso;





TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)

INIBITORI VITAMINA K funzionano come anticoagulanti riducendo la concentrazione plasmatica dei fattori vitamina K-dipendenti poiché

interferiscono competitivamente con il metabolismo della vitamina K

VITAMINA K: cofattore essenziale per la carbossilazione dei residui di ac.glutammico (GLA) dei fattori II,VII,IX,X e degli inibitori PC e PS.

Warfarin (COUMADIN) più comunemente utilizzato in età pediatrica

Acenocumarolo (SINTROM)

Terapia utilizzata spesso in adulti e bambini che necessitano di una scoagulazione prolungata, mentre è molto problematica da utilizzare nel

periodo neonatale


Problematici da utilizzare in età pediatrica soprattutto nei neonati perché:

- i livelli di fattori della coagulazione vitamina-K dipendenti sono fisiologicamente ridotti supplementazione con vitamina-K per prevenire la malattia emorragica del neonato;

- VKA sono disponibili in compresse (che potrebbero essere disciolte in acqua per la somministrazione nei neonati ma di cui non si conoscono dati di sicurezza ed efficacia; disponibili alcuni dati solo in bambini con > 3 mesi)

- VKA richiedono frequenti monitoraggi, soprattutto nei neonati perché cambiano rapidamente i livelli fisiologici di fattori della coagulazione vitamina-K dipendenti




Somministrazione: orale

Picco plasmatico: 90 min

Emivita: 8-12 h per acenocumarolo

36-48 h per warfarin

DOSE

- DI ATTACCO: 0.2 mg/Kg/die

- MANTENIMENTO: 0.1 mg/kg/die aggiustamento in base all’INR

↓

Tempo richiesto per raggiungere range terapeutico: 5 gg nel bambino - 3 gg nell’adolescente

MONITORAGGIO INR

target terapeutico 2.5 (range 2-3)

target profilassi 1.7 (range 1.5-1.9) Nei pazienti con ET ricorrenti o protesi valvolari meccaniche target terapeutico INR 3 (range 2.5-3.5)




SVANTAGGI

INTERFERENZA con:

Farmaci: antibiotici,anticonvulsivanti e/o chemioterapia necessità di monitoraggio più frequente

Dieta

EFFETTI COLLATERALI:

Sanguinamento: è la principale complicanza della terapia con TAO (rischio 0.05 - 3.2% per paziente/anno);

Osteoporosi: descritta in due studi di corte in bambini che hanno ricevuto TAO per un tempo > 1 anno

Calcificazioni tracheali o perdita di capelli: descritte in alcuni casi ma molto rare



In caso di INR molto allungato (generalmente >8):

- senza sanguinamenti significativi somministrare vitamina K (0.5-2 mg)

- in caso di sanguinamento plasma fresco congelato (20 cc/kg) o concentrati

di complesso di trombina o FVII ricombinante


TERAPIA ANTICOAGULANTE IN ETA’ PEDIATRICA



NUOVI ANTICOAGULANTI


3. NUOVI ANTICOAGULANTI

In corso numerosi studi clinici per definire relativamente all’età

neonatale e pediatrica il dosaggio ottimale valutare sicurezza

ed efficacia

FONDAPARINUX

Pentasaccaride sintetico;

Inibitore indiretto selettivo del FXa – ATIII dipendente;

Singola dose sottocutanea quotidiana (0.1 mg/kg); *

Eccellente cinetica lineare dose dipendente, tale da rendere inutili i monitoraggi (range anti-Xa 0.5-1 mg/l);

Attività molto rapida;

Emivita:17h;

Metabolismo: renale (usare con cautela in pazienti con insufficienza renale);

Nessun rischio di HIT, di osteoporosi;

Non esiste antidoto;

3. NUOVI ANTICOAGULANTI: INIBITORI FXa

INIBITORI FXa


INIBITORI FXa


DANAPAROIDE SODICO

Composto eparinoide a basso peso molecolare;

Alternativa a eparina in pazienti con HIT;

Somministrazione: endovenosa;

Dose di attacco 30UI/kg dose di mantenimento 1.2-2.0 UI/kg/h;

Monitoraggio: anti-Xa 0.6-0.8 UI/ml;

Emivita: 25h;

Metabolismo: renale;

Nessun rischio di HIT, di osteoporosi;



INIBITORI FXa


RIVAROXABAN

Inibitore diretto del FXa inibizione via intrinseca ed estrinseca coagulazione inibizione trombina e formazione trombi;

Somministrazione orale rapido assorbimento nel tratto gastrointestinale;

Biodisponibilità assoluta molto alta (80% - 100%);

Posologia: 20 mg/die;

Picco plasmatico: entro 2-4 ore;

Emivita: 7-11 h;

Metabolismo

Non richiede monitoraggio;


Interferisce con inibitori glicoproteina

P (P-gp) e citocromo P450 3A4 (CYP3A4)

Superiore a enoxaparina nella

prevenzione delle complicanze trombotiche in chirurgia ortopedica


INIBITORI FXa



RIVAROXABAN

NELL’ADULTO

IN ETA’ PEDIATRICA

INIBITORI FXa



ampio programma di studi clinici in età pediatrica

3. NUOVI ANTICOAGULANTI: INIBITORI DIRETTI della TROMBINA


INIBITORI DIRETTI TROMBINA

Inibiscono direttamente l’azione della trombina e sono indipendenti dai livelli di ATIII

↓

Alternativa dell’ENF in fase acuta in pazienti con HIT

VANTAGGI

- Scarsa variabilità interindividuale;

- Farmacocinetica prevedibile perché non legano le proteine plasmatiche;

- Basso rischio di sanguinamento a fronte di uguale anticoagulazione (negli adulti);

- Maggior efficacia: inibiscono la cascata della coagulazione e la trombina

circolante;

- Non causano trombocitopenia;

SVANTAGGI

- Non ancora disponibile antidoto;

- Infusione endovenosa continuativa (ad eccezione del Dabigatran);

- Monitoraggio con aPTT;




ARGATROBAN

Nell’ADULTO approvato per profilassi o terapia antitrombotica in pazienti con trombocitopenia;

In ETA’ PEDIATRICA



ARGATROBAN ha ottenuto la registrazione da parte della FDA negli USA per la profilassi e il trattamento della trombosi in età pediatrica in pazienti con HIT

Dose 0.75 mcr/kg/min infusione ev continua

Emivita breve (40-60 min)

Metabolismo epatico

(ridurre dose nei

pazienti con epatopatia)

Monitoraggio aPTT

ratio 1.5-3 dopo 2h dalla

somministrazione

3. NUOVI ANTICOAGULANTI: INIBITORI diretti della TROMBINA


16 NEONATI:- 7 trombosi venosa profonda AAII + 1AASS - 3 trombosi vena cava inferiore;- 4 trombosi atrio destro;- 1 trombosi ventricolo destro;

DOSE (infusione continua ev)

attacco 0.125 mg/kg a bolo;

mantenimento 0.125 mg/kg/h;

2007

Metabolismo proteolisi intravascolare

(utilizzo anche in insufficienza epatica e/o

renale);

Emivita: breve (25-34 min)

BEVALIRUDINA


DABIGATRAN

Dabigatran etexilato (profarmaco, molecola di piccole dimensioni) convertito a livello epatico in Dabigatran

Rapido inizio attività anticoagulante: rapido assorbimento e conversione a dabigatran attivo

Picco plasmatico 1-2h

Emivita 12-17h

Somministrazione orale

Metabolismo ed escrezione renale

Ridotta interazione con altri farmaci

Non necessari: monitoraggi

della coagulazione, restrizioni dietetiche

Sicurezza ed efficacia in età pediatrica non sono ancora state definite numerosi studi clinici

3. NUOVI ANTICOAGULANTI: INIBITORI DIRETTA della TROMBINA



3. NUOVI ANTICOAGULANTI: STUDI CLINICI IN ETA’ PEDIATRICA

PROFILASSI PRIMARIA

CARDIOPATIE E/O INTERVENTI CARDIOCHIRURGICI:- CATETERISMO CARDIACO ENF:100-150 U/kg a bolo, se la procedura risulta di lunga

durata eseguire secondo bolo;

- VENTRICULAR ASSISTANCE DEVICE iniziare ENF 8-48h dopo il posizionamento per raggiungere anti-Xa 0.35-0.7U/ml quando il paziente è stabile passare a EBPM (range anti-Xa 0.5-1 U/ml) o TAO (range INR 2.5-3.5),

- PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

- CARDIOMIOPATIA DILATATIVA TAO (range INR 2-3),

- INTERVENTO DI FONTAN ENF seguita da TAO (range INR 2-3);

NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE A LUNGO TERMINE TAO (range 2-3);

EMODIALISI EBPM o TAO somministrazione quotidiana; ENF o EBPM durante emodialisi;

KAWASAKI in pazienti con aneurismi giganti, in aggiunta alla terapia a basse dosi con aspirina, TAO (range INR 2-3);

NEONATO CON CATETERE OMBELICALE


4. PROFILASSI PRIMARIA

PROFILASSI PRIMARIA IN NEONATI CON CATETERE

L’utilizzo di un catetere vascolare in epoca neonatale è associato a una maggior incidenza di eventi avversi, ed in particolare ad infezioni e trombosi (22-60/10000 ricoveri – 89-94% ETV catetere-correlati)

FATTORI PREDISPONENTI: vasi di piccolo calibro, danno vascolare durante il posizionamento, sede del catetere, sostanze infuse attraverso il dispositivo

Catetere ombelicale arterioso (COA) ET raramente sintomatici (1%) ma con alta morbidità e mortalità; il rischio di ET aumenta all’aumentare della durata del posizionamento (16% a 1 gg; 32% a 7 gg; 56% a 14 gg; 80% a 21 gg)

Catetere ombelicale venoso (COV) alto tasso di ET transitori e asintomatici; nei neonati pretermine fattore di rischio è rappresentato da Ht > 55%; si associa a trombosi della vena porta.



Per mantenere pervietà:

• Catetere ombelicale arterioso (COA) utilizzo di soluzioni contenenti ENF al

minimo dosaggio efficace (0.25-1 UI/mL pari a 25-200 UI/kg al giorno)

• Catetere ombelicale venoso (COV) non indicata la tromboprofilassi

• Catetere venoso centrale (CVC) infusione continua di ENF (0.5UI/kg/ora) o

trombolisi intermittente mantiene pervietà, ma non riduce rischio trombosi e

infezione (Cochrane 2008)

PROFILASSI PRIMARIA IN NEONATI CON CATETERE



PROFILASSI PRIMARIA IN PAZIENTI OSPEDALIZZATI

REVISIONE DELLA LETTERATURA ED ESPERIENZA PERSONALE

↓

PROPOSTI DIVERSI MODELLI PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

↓

NESSUNO DI QUESTI E’ STATO VALIDATO





2008

Algorithm of Children’s Hospital

of Philadelphia



2010



COMPLIANCE

SAFETY

2010



Usando l’algoritmo per la

profilassi della trombosi del

“Children’s Hospital of

Philadelphia”

↓

Studio prospettico –

osservazionale (2006-2011)

17 pazienti età <14 anni

Nessuno ha sviluppato

trombosi o sanguinamenti

2013

CLINICAL

GUIDELINES

Clinical guidelines of

Children’s Hospital of

Wisconsin

Incidence of VTE in children:

- hospedalized after trauma 0.05 - 0.33%

- admitted to the intensive care unit after trauma in absence of thromboprophylaxis 6%

Thromboprophylaxis could be beneficial in children at high risk of VTE.

However, in a population with traumatic injury, the risk of VTE needs to be

carefully balanced against the competing risk of bleeding.

Thromboprophylaxis should be avoided in children at high risk of bleeding,

even if they have high VTE risk. Likewise, given the risks of

thromboprophylaxis, it should not be used in patients with low risk of VTE.



2011

3 VTE POST (1.8% incidence) in high VTE risk/high bleeding risk

patients did not receive prophylactic heparin.

There were no VTE in patients categorized by the guidelines as

low risk for VTE.

↓

Incidence of total VTE detected decreased by 65% (p

0.04) after implementation of these guidelines

↓The incidence of clinical VTE and total VTE

decreased after implementation of clinical guidelines

for thrombosis prophylaxis in critically ill children

after trauma, without an increase in prophylactic

anticoagulation use or bleeding complications. The

guidelines were effective in identifying patients at

low risk for VTE.



Clinical guidelines of

Children’s Hospital of

Wisconsin

2011

VTE were prospectively identified for all children

admitted to the ICU after trauma during 3 time periods:

- preimplementation thromboprophylaxis (PRE; Apr 06–Jun 07)

- intervening period (ROLL OUT; Jul 07–Nov 08),

- postguideline implementation (POST; Nov. 08–Jun 10).



2013

All Children’s Hospital

Johns Hopkins

Medicine - St.

Petersburg, Florida

↓

Studio retrospettivo

caso-controllo

(2006-2013)

During the 7-year period 50 cases of HA-VTE in noncritically ill children

Using a risk score with relative weighting of:

- 5 points for CVC

- 2 points for infection

- 1 point for lenght of stay =/>4 days

↓

estimated risks for HA-VTE was:

8 points 12.5%, 7 points 1.1% and 6 points 0.1%

Propose risk-based prophylactic paradigm:

- score of 8 points chemoprophylaxis (low-dose

anticoagulation) in absence of bleeding contraindications;

- score of 7 points mechanical prophylaxis;

- score of 6 points observation without prophylactic

intervention.



Studio retrospettivo

caso-controllo

N 173

six risk factors formed the final risk prediction model (risk score range, 0.5–9.5)

↓

PCDR should be used to screen the patient at 48–72 h of hospitalization when all

the predictors are generally available for screening

2012

Incremento incidenza ET e loro complicanze nei bambini ospedalizzati

↓

SCARSI DATI DIFFICILE STABILIRE ESATTAMENTE IN QUALI PAZIENTI

PUO’ ESSERE UTILE LA TROMBOPROFILASSI

↓

le attuali evidenze sono basate su studi di qualità, sicurezza in popolazioni ad

alto rischio (ricoverati in terapia intensiva, traumatizzati…)

↓

urgente bisogno di sviluppare strategie e protocolli per la stratificazione del

rischio, la prevenzione e la sorveglianza degli ET

↓

Studio multicentrico caso controllo - AIEOP



NEL NEONATO

TERAPIA ANTICOAGULANTE: iniziare con

- ENF seguita da EBPM (anti-Xa range 0.35-0.7 UI/ml o monitoraggio con aPTT),

- EBPM: 2 somministrazioni/die (anti-Xa range 0.5-1 UI/ml),

↓

rimuovere il catetere dopo 3-5 giorni di terapia e posizionarlo in altra sede

Durata della terapia: 6 settimane - 3 mesi (attenzione alle complicanze:emorragia intraventricolare, NEC..)

TERAPIA DI SUPPORTO: Rimuovere il catetere monitoraggio radiologico per valutare eventuale estensione trombo in tal caso iniziare terapia anticoagulante

PROFILASSI SECONDARIA: mantenere EBPM a dose di profilassi fino a quando il CVC viene rimosso per evitare ET ricorrenti

TROMBOSI CATETERE CORRELATE


5. TERAPIA ANTICOAGULANTE: IN CHI E PER QUANTO?

NEL BAMBINO

TERAPIA ANTICOAGULANTE: iniziare con EBPM o ENF per almeno 5-10 giorni se si decide di passare alla TAO embricare con antagonisti vitamina K (INR range 2.0-3.0)

↓

rimuovere il catetere dopo 3-5 giorni di terapia e posizionarlo in altra sede

Durata della terapia: 3 mesi

PROFILASSI SECONDARIA: con TAO (INR range 1.5-1.9) o con EBPM (anti-Xa range 0.1-0.3) fino a rimozione del CVC;

- se durante la profilassi si verifica un nuovo ET riprendere dose terapeutico fino a rimozione CVC e comunque per almeno 3 mesi

TROMBOSI CATETERE CORRELATE



Complicanza riscontrabile in pazienti con apice CVC che si proietta a livello cavità atriale

Utile stratificazione del rischio in base alle dimensioni, clinica..:

BASSO RISCHIO (asintomatico e/o dimensioni < 2 cm, non mobile, adeso):

RIMOZIONE CVC appena possibile MONITORAGGIO SENZA TERAPIA

ALTO RISCHIO (sintomatico e/o dimensioni > 2 cm, mobile, peduncolato):

RIMOZIONE CVC appena possibile TERAPIA ANTICOAGULANTE con ENF/EBPM o EBPM per 6 settimane - 3 mesi

Trombolisi e/o embolectomia se imminente rischio di embolismo polmonare o cerebrale

TROMBOSI ATRIO DESTRO



TROMBOSI ARTERIOSA

Trombosi arteriosa femorale dopo cateterismo cardiaco:

- Terapia con ENF o ENF/EBPM a dose terapeutica per almeno 5-7 giorni;

- Trombolisi in casi selezionati (rischio di perdita organo o arto);

- Intervento chirurgico se controindicazioni a trombolisi nei casi sopraindicati.

Trombosi aortica spontanea:

- Terapia ENF o ENF/EBPM a dose terapeutica per almeno 10 giorni, seguita da EBPM a dose profilattica per 6 settimane - 3 mesi;

- Urgente trombolisi o trattamento chirurgico se insufficienza circolatoria o di organi vitali.

Trombosi intracardiaca sinistra:

- Terapia anticoagulante con ENF o ENF/EBPM per 6 settimane - 3 mesi;

- Trombolisi e o embolectomia solo in casi selezionati (imminente rischio di embolismo).



TROMBOSI VENOSA RENALE NEL NEONATO

Rappresenta la sede più comune di insorgenza di trombosi in età neonatale (22% ET nel registro Canadese, 44% in quello Tedesco)

Si presenta alla nascita o nei primi giorni di vita;

22% bilaterale - 52-60% con estensione nella vena cava inferiore (VCI)

Fattori di rischio: diabete materno, disidratazione, infezioni, asfissia, policitemia

Presentazione clinica: ematuria, massa addominale papabile, trombocitopenia

Outcome: 70% atrofia, 20% ipertensione, 3% insufficienza renale cronica

Terapia:



- 7.5% ETV ricorrenti in età pediatrica

TROMBOSI VENOSA PROFONDA- 95% casi presenti uno o più fattori di rischio (più comune catetere vascolare)

- 5% ET spontanei (nella maggior parte AAII)



TROMBOSI SENI VENOSI CEREBRALI (TSVC)

NEL NEONATO

Incidenza: 2.6/100000 nati vivi

Presentazione clinica: convulsioni, letargia, deficit neurologici focali

Fisiopatologia: infarti emorragici venosi > 50%

Outcomes: exitus (7-19%), complicanze neurologiche a lungo termine (23-

54%)

Ricanalizzazione più precoce (75%

dei casi ad 1 anno)




Incidenza: 0.6/100000 bambini per anno

Clinica: cefalea, convulsioni, deficit neurologici

Outcome: exitus nel 9%, deficit neurologici (cogniitivi> motori) nel 29%,

cefalea e convulsioni nel 40%

13% bambini con CSVT sviluppa trombosi ricorrenti (sistemiche o cerebrali)

TROMBOSI SENI VENOSI CEREBRALI (TSVC)



NEL NEONATO

Incidenza: 1/2300-5000 nati vivi

Presentazione clinica: convulsioni, alterazione dello stato coscienza, del

tono muscolare

Nei neonati a termine interessa soprattutto a. cerebrale media di sinistra

Diagnosi difficoltosa (clinica aspecifica, neuroimaginig poco diagnostico)

Outcome: migliore nei neonati a temine (deficit neurologico o convulsioni

nel 50-75% sopravvissuti)

STROKE ISCHEMICO ARTERIOSO (SIA)




Incidenza: 2-13/100000 bambini per anno;M>F; picco nel 1° anno di vita;

15% idiopatici;

85% presentano 1 o più fattori di rischio;

Presentazione clinica: convulsioni, alterazione dello stato coscienza, del

tono muscolare

Terapia

Outcome: exitus (5%),

eventi ricorrenti (10-35%),

disabilità cognitiva o motoria

permanente (30-50%)

STROKE ISCHEMICO ARTERIOSO (SIA)



PURPURA FULMINANS



• Deficit omozigote proteina C:

- Infusione di concentrato PC ev (bolo iniziale: 20-60 U/kg, indi ogni 6-8 h, o

in base a livelli plasmatici raggiunti; in caso di CID dosare livelli ogni 2-3 h )

sino a risoluzione clinica e per almeno 6-8 settimane; in attesa di

concentrato usare PFC 10-20 mL/kg ogni 8-12 h;

- Trattamento a lungo termine con EBPM,TAO, PC o trapianto di fegato

• Deficit omozigote proteina S

- PFC 10-20 ml/kg ogni 8-12 h sino a risoluzione clinica;

- Trattamento a lungo termine con EBPM, TAO o trapianto di fegato;

PROFILASSI SECONDARIA

6. PROFILASSI SECONDARIA


Soprattutto

DEFICIT

PROTEINA C ed S

PROFILASSI SECONDARIA

6. PROFILASSI SECONDARIA


Progressivo incremento incidenza trombosi in età pediatrica importante monitoraggio pazienti a rischio per giungere ad unadiagnosi precoce bisogna pensarci

Attenta valutazione rischio/beneficio scoagulazione per decidere durata ottimale della terapia

Numerosi nuovi anticoagulanti studi su sicurezza ed efficacia in età pediatrica, non estrapolati, come per la terapia anticoagulante standard, dall’adulto

7. CONCLUSIONI

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TERAPIA ANTICOAGULANTE: IN CHI E PER QUANTO? · -Emivita più lunga rispetto rispetto alle altre 27...

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