XI CONGRESSO REGIONALE

21-23 Marzo 2013 – Rimini

Work in progress

La responsabilità professionale: novità legislative,

contrattuali, Linee Guida e procedure operative

Tecniche non farmacologiche

di riduzione del dolore in

travagliotravaglio

Rimini, V.M. 2013

Ost. Marastoni

Dott.ssa Vanessa

LA FUNZIONE SPECIFICA DEL DOLORE NELLA

FISIOLOGIA DEL PARTO NATURALE: IL

DOLORE COME ….

� Guida attraverso il parto e protettore di madre e bambino

(funzione fisica)

� Stimolatore endocrino: ossitocina ed endorfine

� Espressione della separazione e sfogo (funzione

psichica)

� Stimolatore dell’energia sessuale (funzione energetica)

� Elemento del processo di trasformazione personale

Rimini, V.M. 2013

Il dolore è un elemento sgradito dalle

donne, ma una grande RISORSA

durante un parto spontaneo. La sua

soppressione crea una serie di

complicanze nel processo del parto, ma complicanze nel processo del parto, ma

soprattutto inibisce la reattività della

donna, la rende più debole e perde una

grande occasione per fare un’esperienza

importante su di sé.

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Rimini, V.M. 2013

L’analgesia fisiologica si basa soprattutto sul:

� mettere le donne nelle condizioni di poter reagire

attivamente al dolore;

� sul riconoscimento e potenziamento delle loro

risorse;

� sulla scelta informata;

� sull'uso di mezzi naturali;� sull'uso di mezzi naturali;

� sulla cura dell’ambiente (inteso come luogo e come

persone) della nascita, che a sua volta può offrire

delle risorse.

Non annulla il dolore, ma lo mantiene ai

minimi fisiologici.4

Rimini, V.M. 2013

FUOCO: PIANO DINAMICO ED AFFETTIVO

“Il movimento libero, incondizionato, riduce

fortemente il dolore. La reattività e

l’atteggiamento attivo è espressione del fuoco,

infatti più un travaglio è acceso più attiva ed

espressiva è la donna. L’attività riduce il dolore.

Il fuoco determina la dinamica delle contrazioni,

stimola il simpatico e porta il bambino verso il

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stimola il simpatico e porta il bambino verso il

mondo, fuori. Il fuoco è l’elemento della

trasformazione, brucia il vecchio, accende il

nuovo, porta luce e calore.”

Verena Schmid

Rimini, V.M. 2013

“Il dolore del parto, una nuova interpretazione della fisiologia e della funzione del

dolore, per la donna moderna. Metodi di analgesia naturale”, Verena Schmid

LIBERTA’ DI MOVIMENTO E POSIZIONI

ANTALGICHE

� Studio RCT condotto nel 1997 su 517 donne in travaglio ha

dimostrato che le posizioni verticali durante il periodo espulsivo

determinano una percezione minore del dolore intenso.

De Jong P, Johanson R, Baxen P, Adrians V, van der Westhuisen S, Jones P.

Randomised trial comparing the uprightand supine positions for the second stage of

labour. Br J Obstet Gynaecol 1997.

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Rimini, V.M. 2013

labour. Br J Obstet Gynaecol 1997.

LIBERTA’ DI MOVIMENTO E POSIZIONI

ANTALGICHE

� Una RS pubblicata nel 2009 ha identificato 21 RCT (3706 donne)

in cui le donne venivano randomizzate ad assumere la posizione

eretta e a muoversi liberamente durante la prima fase del

travaglio o a rimanere supine e ricevere le cure a letto. L'utilizzo

dell'analgesia epidurale è risultata significativamente

inferiore nelle donne che assumevano la posizione eretta.

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Rimini, V.M. 2013

ACQUA

“L’immersione in acqua induce

l’affidamento, l’abbandono e produce l’intimità

necessaria all’apertura emozionale e fisica.

Scioglie le tensioni muscolari e dà maggiore

libertà al movimento, favorisce la dinamica

e il processo di apertura nel parto.”

Verena Schmid

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Verena Schmid

Rimini, V.M. 2013

� Una revisione sistematica su 8 RCT che includono quasi

3000 madri dimostra che l’immersione in acqua, rispetto alla

non immersione, durante il I stadio del travaglio riduce il

ricorso ai metodi analgesici farmacologici senza

incremento della durata del travaglio, dei parti operativi e degli

esiti perinatali sfavorevoli. Uno solo degli RCT tratta anche il

parto in acqua, ma lo studio è troppo limitato per dare

indicazioni utili. Quindi, l’immersione in acqua durante il I

IMMERSIONE IN ACQUA

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indicazioni utili. Quindi, l’immersione in acqua durante il I

stadio comporta chiari vantaggi per la madre. Anche in caso di

distocia,l’immersione in acqua rispetto all’amniorexi e

all’infusione di ossitocina riduce il dolore, senza incremento

della lunghezza del travaglio e del tasso dei parti operativi.

Elizabeth R Cluett, Ruth M Pickering, Kathryn Getliffe, Nigel James St George

Saunders. Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of

augmentation for management of dystocia in first stage of labour. BMJ 2004.

Rimini, V.M. 2013

TERRA: PIANO MATERIALE CORPOREO

“Il contatto con la terra,

il radicamento,

permette di far defluire le tensioni

e di prendere energia dalla terra che si

accumula nella pancia e

dà forza e direzione.”

Verena Schmid

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Verena Schmid

Rimini, V.M. 2013

� Il suggerimento, basato su un piccolo RCT di 28 persone in

travaglio, è che il massaggio da parte del partner riduce ansia,

dolore, la durata del travaglio e quella del ricovero. La

partecipazione del partner può influenzare positivamente la qualità

dell’esperienza della donna.

Field T, Hernandez-Reif M,Taylor S et al. Labor pain is reduced by massage therapy.

J Psychosom Obstet Gynaecol 1997.

PRESSIONI E MASSAGGI

� I risultati della ricerca degli studi randomizzati

sia di controllo che clinici, definiscono efficace

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sia di controllo che clinici, definiscono efficace

l’utilizzo della digitopressione sui punti BL-32 e

SP-6 in travaglio di parto sia per il

contenimento del dolore sia per la diminuzione

della durata del travaglio.

L’applicazione della tecnica sembra non avere

effetti collaterali, favorisce un travaglio più breve

con maggiore gradibilità materna, un buon

outcome neonatale e una maggiore soddisfazione

professionale dell’ostetrica.

Rimini, V.M. 2013

AGOPUNTURA

Due RS valutano l'efficacia dell'agopuntura nel controllo del dolore

durante il travaglio.

� La prima revisione riporta una riduzione statistica del bisogno

di analgesia intraparto nelle donne trattate con agopuntura (1).

� La seconda revisione (10 RCT, 2038 donne) rileva, nel confronto

fra agopuntura e nessun intervento (2 RCT), una riduzione del

dolore misurato con la scala visuale VAS (da 0 nessun dolore a

100 il massimo dolore possibile) pari a 10.56 punti (2).

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Rimini, V.M. 2013

100 il massimo dolore possibile) pari a 10.56 punti (2).

L'utilizzo dell'agopuntura, confrontato con altre tecniche di

analgesia, risulta ridurre il ricorso alla meperidina e a ogni altra

analgesia.

1. Smith CA, et al. Complementary and alternative therapies for pain management in

labour. Cochrane Database Syst Rev 2006[Medline].

2. Cho SH, et al. Acupuncture for pain relief in labour: a systematic review and meta-

analysis. BJOG 2010[Medline].

LA CONTRO-IRRITAZIONE

La contro-irritazione consiste in una iniezione sottocutanea di una

soluzione ipertonica che provoca un dolore intenso momentaneo

scatenando meccanismi inibitori e produzione di endorfine.

� Strategia molto usata nei paesi scandinavi (l’RCT cui si fa

riferimento è svedese) per alleviare il dolore, in particolare il

dolore alla schiena. Gli RCT hanno evidenziato che le donne

che hanno ricevuto, utilizzando una siringa da insulina con

acqua sterile che produce un lieve ponfo, in 4 punti nel basso

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acqua sterile che produce un lieve ponfo, in 4 punti nel basso

schiena, due sulle fossette di Venere e due a circa 3 dita di

distanza dai precedenti verso il basso, dopo una iniziale

sensazione di pizzicore/bruciore, hanno ricevuto un

incredibile sollievo dal dolore. La prima iniezione si è

dimostrata estremamente efficace e a volte la sua durata è

arrivata fino a due ore.

Rimini, V.M. 2013

�Una RS pubblicata nel 2009 di 8 RCT evidenzia l'efficacia

dell'intervento nel ridurre il dolore severo alla schiena

misurata con la scala visuale VAS. Non si rileva invece una

riduzione significativa dell'utilizzo di analgesici/anestetici

intraparto. Lo studio rileva una significativa riduzione nel

ricorso al taglio cesareo nelle donne esposte al blocco

intradermico.

Hutton EK, et al. Sterile water injection for labour pain: a systematic review and

meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG, 2009 [Medline].

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Rimini, V.M. 2013

La TENS è un metodo abbastanza diffuso ed in Canada

è ampiamente utilizzata per le donne in travaglio.

Dopo una lunga sperimentazione attualmente è stata

abbandonata, forse perché richiede una continua

attenzione e la presenza costante di un operatore, inoltre

riduce la mobilità della donna.

ELETTROANALGESIA O TENS (Trans

Cutaneous Electrical Nerve Stimulation)

riduce la mobilità della donna.

Recedenti studi randomizzati ne hanno dimostrato uno

scarso effetto analgesico confrontato con gruppi senza

TENS. Ma non è stato compreso negli studi l’indice di

gradimento delle donne, che invece sembra essere molto

alto, perché la TENS fornisce la sensazione di

riuscire a gestire e controllare il dolore.15

Rimini, V.M. 2013

ARIA, PIANO SOTTILE MENTALE E

SENSORIALE

“Piano dell’adattabilità e della

flessibilità. Durante il parto

l’elemento aria può agire da inibitore

del parto e stimolatore della

percezione dolorosa, se rimane nella

sua dimensione mentale. La

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sua dimensione mentale. La

respirazione è il suo strumento

principale e uno degli strumenti ad

effetto analgesico maggiore. Anche

l’utilizzo della voce produce delle

vibrazioni profonde, ad effetto

antalgico.”

Verena Schmid

Rimini, V.M. 2013

� Seppur non esistono studi di confronto al riguardo, molte madri

riportano di trovare grande giovamento con l’uso delle tecniche di

respirazione, vocalismi e gemiti, visualizzazione, ripetizione di

affermazioni positive quali ”il mio corpo è forte e ce la farà”, perché

esse aiutano ad aumentare il senso di farcela, di riuscire. Occorre però

esercitarsi su tali tecniche prima del travaglio.

AROMOTERAPIA

VOCE

Uno studio osservazionale su 8058

donne in travaglio, la più grande ricerca

Rimini, V.M. 2013

donne in travaglio, la più grande ricerca

sull’uso dell’aromoterapia, che ha

utilizzato dieci oli essenziali

somministrati alle partecipanti per via

inalatoria o transcutanea, ha dimostrato

che due oli essenziali (salvia e camomilla),

sono efficaci nell’alleviare il dolore.

Burns EE, Blamey C, Ersser SJ, Barnetson L, Lloyd AJ. An investigation into the use

of aromatherapy in intrapartum midwifery practice. J Altern Complement Med 2000.

AUTOIPNOSI

Una revisione sistematica, comprendente 3 RCT (189 donne)

che prevedevano diverse modalità di auto ipnosi nell’ultimo

trimestre di gravidanza, dimostra la efficacia dell’ipnosi nel

ridurre il dolore nel corso del travaglio, rilevando:

� incremento della soddisfazione materna;

� minor ricorso a analgesia farmacologica;

� maggior tasso di parti vaginali spontanei;

� minor ricorso a parto pilotato con ossitocina;

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Mantle F. The role of hypnosis in pregnancy and childbirth. In: Tiran D, Mack S eds.

Complementary therapies forpregnancy and childbirth. Bailliere Tindall 2000.

� minor ricorso a parto pilotato con ossitocina;

� assenza di segnalazione di effetti collaterali;

L’ipnosi non interferisce con la durata del travaglio o con la

forza delle spinte.

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Una revisione sistematica Cochrane su 2 RCT che includono

1815 madri dimostra che ricevere assistenza durante la

gravidanza, il parto ed il puerperio da parte della stessa

ostetrica o da parte dello stesso gruppo di ostetriche,

rispetto ad un’assistenza fornita in modo frammentato da

operatori diversi,comporta molti vantaggi, fra i quali quello di

dover ricorrere significativamente meno ai metodi

analgesici farmacologici.

CONTINUTA’ ASSISTENZIALE DURANTE

GRAVIDANZA E PARTO

analgesici farmacologici.

Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth.

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1.

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Rimini, V.M. 2013

� Una RS della Cochrane su 15 RCT che includono quasi 13.000

madri dimostra che ricevere un supporto continuo, da parte di

un’ostetrica, determina diversi vantaggi, fra i quali una

riduzione significativa del ricorso all’analgesia

farmacologica, dei parti operativi vaginali, dei tagli

cesareo. Uno studio considera che, se vissuto in maniera

traumatizzante, lo stress del parto può avere

caratteristiche simili a quelle da incidente stradale e può

SUPPORTO CONTINUO IN TRAVAGLIO

caratteristiche simili a quelle da incidente stradale e può

manifestarsi con incubi, paura ed ansietà. In base alle

prove di efficacia esistenti, prima di offrire l’epidurale o altra

analgesia farmacologica, la persona in travaglio dovrebbe

sempre ottenere la presenza in continua di una operatrice di

supporto, oltre la presenza del proprio partner.

Hodnett ED. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane

Database of Systematic Reviews 2004,Issue 2. 20

Rimini, V.M. 2013

La ricerca scientifica che si è occupata del tema “sostegno

durante il travaglio” ha messo in evidenza i seguenti punti

riguardanti il dolore e i vissuti durante il parto:

� minor richiesta di analgesici durante il travaglio;

� maggiore auto-gratificazione rispetto all’esperienza ;

� il processo di “empowerment” (potenziamento) della

donna risulta maggiore;

� durata dell’allattamento superiore a sei settimane;

� riduzione delle depressioni post-partum a sei

settimane;

� minori difficoltà di accudimento del neonato e nella

relazione madre-neonato;

� diminuzione di relazioni terapeutiche insoddisfacenti

tra ostetrica/donna e partner.

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Rimini, V.M. 2013

Cochrane database

Uno studio randomizzato ha preso in esame il

parere delle donne riguardo i fattori che

contribuiscono ad una positiva esperienza del

parto, valutato attraverso la somministrazione di un

questionario a 615 mamme al quale risposero 412. I

punti fondamentali riconosciuti dalle donne furono:

� il supporto;

� il controllo attivo del dolore;

� l’alleviamento del dolore;

� la partecipazione ai corsi di preparazione al parto.

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Rimini, V.M. 2013

“ Il parto naturale è difficile, però il corpo

della donna è predisposto per questa

funzione.

Quando una donna partorisce senza

droghe, senza anestesia, senza interventi

medici, strumentali, apprende di essere

forte e potente.

Apprende la fiducia in sé.

Apprende a fidarsi di sé stessa anche di

fronte a potenti personaggi

autoritari.

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autoritari.

Una volta che realizza la propria

forza e il proprio potere, avrà

un’attitudine diversa verso il

dolore, le malattie, il disagio,

la fatica, le situazioni difficili,

per il resto della sua vita.”

Paulina Perez, special women

Rimini, V.M. 2013