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I disturbi alimentari nel 2018.Le novità e l’aggiornamento

Tecniche di rialimentazione

nutrizionale progressivaprogressiva

Dott.ssa Veronica Russo - Dietista Centro di riferimento provinciale per la cura e la riabilitazione

dei disturbi del comportamento alimentare e del peso - PortogruaroAULSS 4 “Veneto Orientale”

Il trattamento nutrizionale dei DCA

In sintesi:

� Fonti

� Obiettivi del trattamento

� Step riabilitativiStep riabilitativi

� Strumenti e tecniche riabilitative


Fonti:� RPP® – Riabilitazione psiconutrizionale progressiva

� Linee di indirizzo nazionale per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione - Quaderni del Ministero della Salute n. 29, settembre 2017

� Linee guida MARSIPAN 2014

AUSSL 4 Veneto OrientaleCentro di riferimento provinciale per la cura e la riabilitazione

dei disturbi del comportamento alimentare e del peso - Portogruaro


Obiettivi del trattamento:� Correggere i comportamenti alimentari disfunzionali� Correggere i comportamenti alimentari disfunzionali

(restrizione calorica, restrizione cognitiva, binge,piluccamento, emotional eating etc..)

� Ridurre e successivamente eliminare eventualicomportamenti compensatori

� Normalizzare il peso, raggiungere il normopeso(non far adattare l’utente ad un IMC inferiore a quelloadeguato)


Obiettivi del trattamento:� Correggere le complicanze fisiche della� Correggere le complicanze fisiche della

malnutrizione e/o dei comportamenti eliminativi

� Ristrutturare le false convinzioni rispetto al cibo

� Normalizzare il comportamento alimentare(modalità alimentari a tavola)(modalità alimentari a tavola)


Obiettivi del trattamento:� Normalizzare l’alimentazione sia dal punto di vista� Normalizzare l’alimentazione sia dal punto di vista

energetico che qualitativo, garantireun’alimentazione bilanciata e frazionata

� Ripristinare la normale percezione di fame e sazietà

� Gestione degli alimenti fobici e delle situazioni “a� Gestione degli alimenti fobici e delle situazioni “arischio”

Rendere l’utente autonomo nella gestione alimentare

Mantenuto senza restrizione calorica

Cosa si intende per peso salutare?

Mantenuto senza restrizione calorica

Non associato a sintomi di malnutrizione

Che consenta di avere una vita sociale

Quaderni del Ministero della Salute n. 29, settembre 2017

RPP™ RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE PROGRESSIVA

� Basata sulla percezione della fame e della sazietà(adeguata solo in situazione di normopeso)

Alimentazione spontanea

(adeguata solo in situazione di normopeso)

� Fondata sulla capacità di mangiare in un modo che provveda allacopertura dei fabbisogni nutrizionali

� Rispettando i gusti personali, le tradizioni, le fedi religiose, leabitudini sociali del luogo

� Con modalità compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova

RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva


Assessment nutrizionale

� Anamnesi ponderale

� Anamnesi del DCA

� Anamnesi alimentare attuale

� Rilevazione del peso, altezza, BMI, curve di crescita, BIA.

� Valutazione introiti alimentari: diario alimentare inambulatorio, osservazione diretta ai pasti in contestoresidenziale/ospedaliero


Anamnesi DCA:

� Esordio del DCA

�Restrizione e modalità (quali-quantitativa)

�Binge, condotte di compenso eliminative e non

�Piluccamento, emotional eating, night eating

� Iperattività fisica� Iperattività fisica

� Intake liquidi (restrizione, eccesso, manipolazione deiliquidi binge/vomiting)


Anamnesi dca:

� Pesare il cibo, counting calorico, controllo etichette� Pesare il cibo, counting calorico, controllo etichettenutrizionali

� Alimentazione “alternativa” (bio, light, veganesimo..)

� Particolari convinzioni sul cibo

� Rituali alimentari e modalità alimentari: tempi dei pasti,spezzettamento del cibo, voracità o lentezza, alimentazionesettoriale, uso anomalo delle posate, evitamento dei cibi asettoriale, uso anomalo delle posate, evitamento dei cibi aseconda delle caratteristiche sensoriali…

� Pesatura a casa, body checking


Alcune strategie dei pazienti:

� Scelta cibi poco appetibili� Scelta cibi poco appetibili

� Azione sui meccanocettori

� Illusione del pasto

� Assunzione bevande nervine

� Evitamento del cibo in contesto familiare e sociale

� Alimentazione vicaria� Alimentazione vicaria

� Controllo costante della sfera alimentare

� Attività fisica compulsiva


Recupero del peso

Le linee guida nazionali raccomandano in AN: Le linee guida nazionali raccomandano in AN:

� Trattamento ambulatoriale: tra 0,5 e 1 kg/settimana

� Setting ospedaliero e riabilitativo: tra 1,0 e 1,5 kg/settimana

Rilevazione dati antropometrici

� Costante monitoraggio del peso


� Costante monitoraggio del peso

� Rilevazione periodica dell’altezza in utenti in età diaccrescimento

� Utile il confronto delle BIA nelle diverse fasi di trattamento(variazione stato di idratazione e composizione corporea)(variazione stato di idratazione e composizione corporea)


VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI RISCHIO:

A rischio di sviluppare sindrome da refeeding:

� BMI < 16 kg/m2

� Introiti alimentari trascurabili > 5 gg

Ad alto rischio di sviluppare sindrome da refeeding :

� BMI < 12 kg/m2

� Digiuno o introiti alimentari trascurabili > 10 gg

� Bassi livelli di fosfato o altri elettroliti prima della rialimentazione

� Insufficienza cardiaca, bradicardia < 40 bpm, QTc > 450 ms, insufficienza renale,� Insufficienza cardiaca, bradicardia < 40 bpm, QTc > 450 ms, insufficienza renale,insufficienza multiorgano o comorbidità attive.

La stratificazione del rischio richiede un’accurata valutazione clinica, bioumorale e strumentale.



Prevenzione sindrome da refeeding:� Valutare il livello di rischio del pz� Valutare il livello di rischio del pz

� Iniziare con bassi apporti calorici e aumentare gradualmente

� Limitare l’apporto di sodio con la dieta (no soluzioni saline ev)

� Acqua 30-35 ml/kg/die max

� Attenzione all’apporto di carboidrati

� Supplementare con tiamina per almeno 10 gg (300 mg/die) e un preparato multivitaminico e multiminerale

Monitoraggio clinico e bioumorale continuo; correggere le alterazioni � Monitoraggio clinico e bioumorale continuo; correggere le alterazioni elettrolitiche

MARSIPAN 2014; Quaderni del Ministero della Salute n. 29, settembre 2017


A RISCHIO MODERATO:

� Apporto calorico raccomandato prime 24 h: 15-20 kcal/kg/die� Apporto calorico raccomandato prime 24 h: 15-20 kcal/kg/die

� Successivi graduali incrementi ogni 2-3 gg sulla base dell’andamento degli elettroliti plasmatici e delle condizioni cliniche

AD ALTO RISCHIO:

� Apporto calorico raccomandato prime 24 h: 5-10 kcal/kg/die

� Incrementi successivi ogni 12 h in modo da raggiungere in 2 giorni 20 kcal/kg/die, per evitare sia i rischi legati al refeeding che all’underfeeding.

L’apporto calorico iniziale non dovrebbe mai essere inferiore all’introito L’apporto calorico iniziale non dovrebbe mai essere inferiore all’introito nei giorni precedenti al ricovero.

MARSIPAN 2014; Quaderni del Ministero della Salute n. 29, settembre 2017


� Alcuni studi osservazionali hanno documentato che anche nei pz più graviè possibile iniziare la rialimentazione con apporti calorici più elevati (20-25kcal/kg/die) senza rischi di complicanze.kcal/kg/die) senza rischi di complicanze.

� Reparti specializzati, con monitoraggio clinico e bioumorale continuo

� Professionisti esperti sia di nutrizione artificiale che di disturbi alimentari.



� In pz non a rischio: piano 1200-1500 kcal (30-40 kcal/kg/die)

� Incrementi graduali

� Supplementazione orale multivitaminica e multiminerale per sopperire ad eventuali carenze



�Gradualità e progressività�Gradualità e progressività�Personalizzazione del trattamento�Revisione e ridefinizione costante degliobiettivi del trattamento

RPP® Rialimentazione psiconutrizionale progressivaRPP® Rialimentazione psiconutrizionale progressiva


Strumenti e tecniche riabilitative:� Piano alimentare personalizzato e concordato� Piano alimentare personalizzato e concordato� Nutrizione artificiale quando necessario� Pasti assistiti

� Diario alimentare� Porzionatura a volumi� Piramide dei cibi fobici� Piramide dei cibi fobici

RPP® Rialimentazione psiconutrizionale progressiva


PIANO ALIMENTARE PERSONALIZZATO E CONCORDATO

FASE INIZIALE:FASE INIZIALE:

� Condizioni cliniche, valutazione dello stato di nutrizione,valutazione intake reale al momento della presa in carico

� Calibrato in base al tipo di DCA in atto

� Partenza dalle reali abilità di cui dispone l’utente al� Partenza dalle reali abilità di cui dispone l’utente almomento della presa in carico (anche basso apporto caloricoo con supplementazione tramite integratori per os o SNG)


PIANO ALIMENTARE PERSONALIZZATO E CONCORDATO

FASI SUCCESSIVE:FASI SUCCESSIVE:

� Il piano viene progressivamente modificato nel corso deltrattamento fino al soddisfacimento del fabbisognonutrizionale

� Contestualmente al monitoraggio dei parametri clinici, in basealle necessità mediche

Tarato sulle capacità dell’utente� Tarato sulle capacità dell’utente

� Tale da garantire, in utenti sottopeso, un progressivo recuperoponderale e la correzione di un eventuale stato dimalnutrizione sia nei sottopeso che nei normopeso.


PIANO ALIMENTARE PERSONALIZZATO E CONCORDATO:

� Frazionamento in 5-6 pasti/die� Frazionamento in 5-6 pasti/die

� Completezza qualitativa dei pasti principali

� Viene concordato con l’utente sia il tipo di alimenti che ladistribuzione nella giornata

� Personalizzazione della distribuzione quantitativa dei pasti in� Personalizzazione della distribuzione quantitativa dei pasti inbase allo stile di vita dell’utente (sonno/veglia, impegniscolastici o lavorativi, altre attività)

� Attenzione al volume dei cibi per utenti con AN


PIANO ALIMENTARE PERSONALIZZATO E CONCORDATO:

� Uso di integratori quando necessario� Uso di integratori quando necessario

� Gestione di eventuali patologie associate al DCA (diabete,celiachia, allergie)

� Stili vegetariani e vegani vengono tollerati entro i limiti di� Stili vegetariani e vegani vengono tollerati entro i limiti diadeguatezza nutrizionale; trattati durante il percorsoriabilitativo in caso risultino secondari al DCA.

� Gestione della porzionatura a volumi


Step riabilitativi

FASE INIZIALE:FASE INIZIALE:

� Garantire compliance dell’utente, il quale deve fidarsi e «affidarsi» (importanza di concordare e personalizzare)

� Garantire completamento del piano senza restrizione (se presente)

� Frazionamento

Quantità e qualità adeguate� Quantità e qualità adeguate

� Alimentazione semplice, accettabile per il paziente.

� No cibi fobici/trigger in fase iniziale, no cibi light!


Step riabilitativi

FASI SUCCESSIVE:FASI SUCCESSIVE:

� Incremento progressivo del piano alimentare

� Svezzamento dagli integratori quando possibile

FASI SUCCESSIVE:

� Incremento varianza alimentare quando possibile

� Gestione di situazioni conviviali, o situazioni a rischio (esbinge)binge)

� Sperimentazione alimenti fobici

� Autonomizzazione progressiva

� Ristrutturazione di uno stile di vita attivo sano


Step riabilitativi

Il trattamento viene personalizzato e individualizzato in baseIl trattamento viene personalizzato e individualizzato in basealle caratteristiche specifiche di ciascun utente:

� Autonomia residua

� Livello di compromissione del comportamento alimentare(grave restrizione, selettività vs conservazione della varianzaalimentare)

� Capacità di risposta e modificazione del comportamentoalimentareCapacità di risposta e modificazione del comportamentoalimentare

Non deve essere l’utente ad adattarsi al trattamento,

ma è il percorso che viene «cucito» sull’utente.


OTTIMIZZARE LA COMPLIANCE:

� Educazione alimentare (fornire sempre spiegazioni all’utente)� Educazione alimentare (fornire sempre spiegazioni all’utente)

� Personalizzazione del piano in base alle abitudini individuali e alle attività quotidiane (orari lavorativi, scolastici, altre attività)

� Proporre soluzioni, modalità di gestione dei pasti, tipi di alimenti, modalità di cottura

� Promuovere ed incoraggiare il riaffiorare di sane abitudini e � Promuovere ed incoraggiare il riaffiorare di sane abitudini e gusti personali


IN CASO DI BINGE/PURGING/IPERATTIVITA’

(lavoro d’equipe)(lavoro d’equipe)

� Progressiva riduzione dei binge

� Progressiva riduzione delle condotte compensatorie

� Gestione di situazioni a rischio e/o alimenti trigger� Gestione di situazioni a rischio e/o alimenti trigger

� Riduzione e sospensione dell’iperattività fisica


NUTRIZIONE ENTERALE NEI DCA� Integratori per os� Integratori per os

� Integratori tramite sondino naso-gastrico

� Sono supplementi alla nutrizione naturale tramite cibo, mai utilizzati come unica fonte di nutrimento.

� Formulazioni polimeriche liquide, in polvere, barrette o budini

� Normo/ipercaloriche, normo/iperproteiche, nutrizionalmente complete, con/senza fibrecon/senza fibre

� Pronte all’uso, buona palatabilità nel caso degli integratori per os (la miscela enterale non va utilizzata per os!)

� Gestione personalizzata


QUANDO USARE GLI INTEGRATORI PER OS:

�Restrizione marcata e rifiuto dell’alimentazione�Restrizione marcata e rifiuto dell’alimentazione

�Marcato sottopeso e recupero ponderale insufficiente inun tempo ragionevole

�Grave malnutrizione e complicanze mediche rischiose per�Grave malnutrizione e complicanze mediche rischiose perla vita


PERCHE’ USARE GLI INTEGRATORI PER OS:

� Elevato potere nutrizionale in un basso volume� Elevato potere nutrizionale in un basso volume

� Nutrienti semplici, alta tollerabilità anche nei pz malnutriti

� Elevato standard di sicurezza

� Adatti ai vegetariani

� Formulazioni adatte anche per celiaci, intolleranti al lattosio, allergiciallergici

� Altamente sazianti


PERCHE’ USARE GLI INTEGRATORI PER OS:

� Forma farmacologica di nutrimento, più accettabile da� Forma farmacologica di nutrimento, più accettabile daparte del paziente

�Chiaro segnale di “malattia” in pz con scarsaconsapevolezza del DCA

� Forma «attiva» di nutrizione


NUTRIZIONE ARTIFICIALE:ENTERALE TRAMITE SNG TRATTAMENTO DI PRIMA SCELTA:

• Più fisiologico

• Più sicuro

• Più facile gestione

PARENTERALE

• Applicata da team di esperti

• Si usa se l’enterale è controindicata (sdr arteria mesenterica superiore, • Si usa se l’enterale è controindicata (sdr arteria mesenterica superiore, occlusione o subocclusione intestinale, ileo paralitico)

• Limitata al più breve tempo possibile, pochi gg

• Va evitato il CVC

• Il catetere venoso periferico: breve durata, scarsa tolleranza delle vene periferiche, rischio trombosi.


NUTRIZIONE ENTERALE TRAMITE SNG:

�Efficace sul recupero ponderale�Efficace sul recupero ponderale

� Consente di superare la fase di criticità medica

�È considerata una forma di nutrizione “salva-vita”

�Richiede un regolare monitoraggio clinico

�Aumento progressivo degli introiti

� Non dà complicanze se gestita correttamente� Non dà complicanze se gestita correttamente

�Modalità di infusione preferibile in boli, in quanto simula ilfrazionamento e la regolarità dei pasti: ha una funzione sianutritiva che riabilitativa!


NUTRIZIONE ENTERALE TRAMITE SNG:

� Concordata con l’utente e proposta senza risvolti di tipo� Concordata con l’utente e proposta senza risvolti di tipopunitivo

� Adeguata informazione dell’utente rispetto agli obiettivi deltrattamento, alle modalità di gestione della nutrizioneenterale e alle modalità di svezzamento.

� Forma “passiva” di nutrizione, deresponsabilizza il pz dall’attodi nutrizionedi nutrizione


QUANDO E COME SOSTITUIRE GLI INTEGRATORI PER OS

Appena possibile!Appena possibile!

� Fabbisogni nutrizionali garantiti

�Raggiungimento di un peso di sicurezza (sottopeso lieve ecostante recupero ponderale)

�Vengono sostituiti con alimenti e non vanno sospesi

�Vengono sostituiti in modo graduale e progressivo, sia�Vengono sostituiti in modo graduale e progressivo, siarispetto alle quantità sostituite che rispetto ai tempi disostituzione.


QUANDO E COME SOSTITUIRE LA NUTRIZIONE TRAMITE SNGTRAMITE SNG

� Stessi criteri previsti per la sostituzione degli integratori per os, ma maggiore cautela nella sostituzione (si osserva maggiore difficoltà nell’utente sondinato)

� È possibile effettuare un passaggio più graduale� È possibile effettuare un passaggio più graduale

SNG -> integratori -> cibo, anche se è preferibile la sostituzione diretta SNG -> alimenti


Strumenti e tecniche riabilitative:� Piano alimentare personalizzato� Piano alimentare personalizzato� Nutrizione artificiale quando necessaria� Pasti assistiti

� Diario alimentare� Porzionatura a volumi� Piramide dei cibi fobici� Piramide dei cibi fobici


IL DIARIO ALIMENTARE - COS’È:� È uno strumento essenziale nel trattamento dei DCA� È uno strumento essenziale nel trattamento dei DCA

� Rappresenta una fotografia dello stile alimentare del paziente

� Consente di identificare le abitudini alimentari, i comportamenti alimentaridisfunzionali, la relazione tra pensieri, emozioni e il consumo di cibo, nonchédi comprendere la relazione tra senso di fame e sazietà, restrizioni edi comprendere la relazione tra senso di fame e sazietà, restrizioni eabbuffate.

� Va discusso in colloquio assieme all’utente


IL DIARIO ALIMENTARE - COME COMPILARLO:� Va compilato per giornate consecutive e per un periodo di tempo lungo

(minimo 10 giorni). Andrà compilato per tutta la durata del percorso.

� Va compilato dopo ogni pasto e non a fine giornata, evitando di aspettare lasera per ricordare tutto.

� Indicare la data e l’ora dei pasti, il luogo o il contesto di consumo dei pasti ele eventuali persone presenti.

� Indicare tutti i cibi assunti (bevande comprese) e le quantità. Non è� Indicare tutti i cibi assunti (bevande comprese) e le quantità. Non ènecessario pesare con la bilancia i cibi, ma utilizzare delle strategiecasalinghe, utilizzando come strumenti di porzionatura il mestolo, ilcucchiaio, il bicchiere, il piatto.

IL DIARIO ALIMENTARE - COME COMPILARLO:� Indicare le sensazioni e i pensieri che potrebbero aver influenzato


� Indicare le sensazioni e i pensieri che potrebbero aver influenzatol’assunzione di cibo. Può essere utile in alcuni casi indicare il senso di famee sazietà prima e dopo il pasto.

� Identificare una perdita di controllo o la sensazione di aver fattoun’abbuffata, si può segnalare l’episodio indicando accanto agli alimentiassunti un *. Indicare l’attuazione di condotte di compenso di tipo purging(lassativi, diuretici, vomito autoindotto).(lassativi, diuretici, vomito autoindotto).

� È utile segnare tutti gli aspetti richiesti: un diario in cui sono indicatisoltanto gli alimenti assunti risulta incompleto e sarà incompleto l’utilizzoterapeutico dello stesso.

IL DIARIO ALIMENTARE:

� Non è uno strumento di giudizio


� Non è uno strumento di giudizio

� Non serve per fare «bella figura»

� Non deve essere uno strumento di controllo alimentare daparte dell’utenteparte dell’utente

IL DIARIO ALIMENTARE – OBIETTIVI:

� Monitorare le abitudini alimentari


� Monitorare le abitudini alimentari

� Comprendere le relazioni tra cibo, pensieri, emozioniindividuali

� Vedere e comprendere i meccanismi tra fame e sazietà,restrizioni e abbuffate

� Sperimentare modalità diverse di nutrirsi

� Osservare gli andamenti nel tempo

� Prevenire eventuali momenti critici

� Riprendere un’alimentazione adeguata

Il trattamento nutrizionale ambulatoriale

COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI:

� Fondamentale e necessario per pazienti in fase di� Fondamentale e necessario per pazienti in fase diaccrescimento e non autonomi (infanzia, adolescenza)

� Utile in pazienti adulti con DCA grave (scarsa compliance,grave malnutrizione, lunga durata di malattia)

Il trattamento nutrizionale ambulatoriale

COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI:

� Partecipazione ai colloqui, concordata se utenti maggiorenni� Partecipazione ai colloqui, concordata se utenti maggiorenni

� Gestione dei pasti: preparazione dei pasti, porzionatura

� Supporto e assistenza durante il pasto o l’assunzione degliintegratori

� Programmazione settimanale dei pasti, se necessario

� Educazione alimentare familiare in caso di utenti in età� Educazione alimentare familiare in caso di utenti in etàevolutiva

� Gestione occasioni particolari di convivialità, sperimentazionedei cibi fobici

RPP: Il pasto assistito

� Il pasto assistito è un’attività cruciale del modello RPP in regimeresidenziale o DH.

� Prevede che il paziente sia assistito durante i pasti da un operatore(dietista, infermiere, oss, psicologo) per superare gli ostacoli che gliimpediscono un’assunzione adeguata di nutrienti.

� È una procedura che va gestita da personale formato all’interno di unpercorso multidisciplinare.percorso multidisciplinare.

� Può essere rivolto a singoli pazienti o a un gruppo di pazienti, a secondadelle necessità del setting terapeutico o delle necessità dipersonalizzazione dell’intervento.

� I pasti vengono assunti in una sala mensa


� In comunità tutti i pasti vengono effettuati in modo assistito

� Gli utenti siedono in tavoli da 4 o talvolta in un’unica tavolatada 10-15 persone

� I posti a sedere vengono stabiliti a sorteggio per garantire la� I posti a sedere vengono stabiliti a sorteggio per garantire larotazione degli utenti ad ogni pasto (facilitare lasocializzazione, ridurre il confronto disfunzionale tra gli utenti:imitazione dell’altro, controllo di cosa e come mangiano glialtri).

� Apparecchiare e sparecchiare, così come servire, sono attivitàaffidate agli utenti secondo specifici criteri (condizioni


affidate agli utenti secondo specifici criteri (condizionicliniche, autonomia, compenso dei comportamentidisfunzionali), così da coinvolgerli in questa attività.

� Ciascuno riceve durante il pasto le portate corrispondenti aquanto definito dal proprio piano alimentare personalizzato equanto definito dal proprio piano alimentare personalizzato edal menù scelto.

OBIETTIVI:

� Garantire l’assunzione dei 5/6 pasti giornalieri previsti,


� Garantire l’assunzione dei 5/6 pasti giornalieri previsti,evitando restrizioni e facilitando l’aderenza al piano.

� Garantire un’alimentazione equilibrata, frazionata, bilanciataqualitativamente e nelle quantità.

� Normalizzare il comportamento alimentare

� Agevolare l’aumento o il mantenimento del peso

� Imparare il concetto di “varianza alimentare”, re-imparare a� Imparare il concetto di “varianza alimentare”, re-imparare ascegliere gli alimenti secondo la voglia alimentare e perassociazione di sapori

OBIETTIVI:

� Fornire sostegno e assistenza durante l’assunzione dei cibi


� Fornire sostegno e assistenza durante l’assunzione dei cibifobici

� Scorgere pensieri disfunzionali e correggere i rituali alimentari

� Fornire assistenza e supporto in un momento difficile quale èl’atto di nutrirsi.

� È auspicabile un atteggiamento incoraggiante e rassicurante,direttivo quando necessario, ma mai giudicante o minaccioso.direttivo quando necessario, ma mai giudicante o minaccioso.

� Condivisione del pasto come una piacevole esperienza sociale

COSA FARE:

� Incoraggiare il paziente a completare il pasto quando in


� Incoraggiare il paziente a completare il pasto quando indifficoltà.

� Individuare e mostrare al paziente i comportamenti alimentarianomali o i rituali alimentari, in modo da renderloconsapevole e motivarlo a modificare tali comportamenti,fornendo modalità e strategie più funzionali.

� Garantire supporto e assistenza anche nella fase� Garantire supporto e assistenza anche nella faseimmediatamente successiva al pasto, discutendoeventualmente in contesto individuale quanto accaduto alpasto o supportando l’utente in caso di difficoltà.


L’ora dopo il pasto è caratterizzata da un incremento di ansia,disagio fisico e preoccupazioni per l’alimentazione, il peso e ladisagio fisico e preoccupazioni per l’alimentazione, il peso e laforma del corpo, che possono essere gestiti dai pazientiutilizzando comportamenti di compenso come vomitoautoindotto, iperattività o comportamenti autolesionistici.

Per questo motivo i bagni vengono chiusi dopo i pasti per 90minuti circa e i pazienti vengono coinvolti in attivitàminuti circa e i pazienti vengono coinvolti in attivitàprogrammate (riabilitative o ricreative).

COSA OSSERVARE:

� Lentezza, voracità, bocconi piccoli o molto grandi,


� Lentezza, voracità, bocconi piccoli o molto grandi,lentezza tra un boccone e l’altro

� Assunzione del cibo in settori oppure con un ordinepreciso (es “prima la verdura”), separare accuratamentegli alimenti o viceversa mescolare il cibo rendendolo unapoltiglia, mescolanze non adeguate di alimenti diversi trapoltiglia, mescolanze non adeguate di alimenti diversi traloro (es. purè caldo e verdura cruda)

� Sbriciolamento/sminuzzamento eccessivo

COSA OSSERVARE:

� Eccessiva masticazione, ruminazione


� Eccessiva masticazione, ruminazione

� Uso eccessivo di sale o aceto

� Uso delle posate in modo anomalo

� Consumo di acqua ai pasti: assente, eccessiva,assunzione di piccoli sorsi continui ad ogni boccone

COSA OSSERVARE:

� Postura del paziente: rigida, sedersi sul bordo della


� Postura del paziente: rigida, sedersi sul bordo dellasedia, continuo movimento delle gambe e/o dei piedi,posizioni particolarmente scomode per intrecci e incrocidi gambe e piedi.

� Occultamento del cibo: attraverso la produzione di scartidi cibo, nascondere cibo «nel piatto», nelle tasche odi cibo, nascondere cibo «nel piatto», nelle tasche onelle maniche degli indumenti, sputare cibo neltovagliolo, buttare cibo per terra.

ESEMPIO:

Il consumo di verdura spesso è un mezzo di


Il consumo di verdura spesso è un mezzo dimanipolazione, compensazione e mantenimento delcomportamento alimentare disturbato:

- Viene usata per tamponare la fame (richiesta spesso inmaggior quantità)

- Viene lasciata nel piatto nel tentativo di nascondere/nonassumere l’olio presenteassumere l’olio presente

- Viene selezionata nel piatto la parte meno intrisa di olio

- Viene scelta tra quella che viene ritenuta meno caloricao che trattiene meno l’olio

Posture rigide

Cosa osservare?

È sempre facile definire cosa è disfunzionale?

� A fine pasto vengono quantificati eventuali avanzi nelpiatto


piatto

� La valutazione deve essere il più possibile oggettiva eprecisa (grammatura). Tale informazione vieneindicata su un «diario dei pasti», utilizzato poi daldietista per quantificare gli scarti e valutarne l’entità.

� Il diario dei pasti viene utilizzato per lasciare tracciadelle osservazioni (scarti di cibo, comportamenti atavola).


� Ciascun utente riceve durante il pasto le portatecorrispondenti a quanto definito dal proprio piano alimentarecorrispondenti a quanto definito dal proprio piano alimentarepersonalizzato.

� Sulla base del piano infatti, ciascun utente redige un menùsettimanale per i pasti principali. Gli spuntini invece vengonoprogrammati dagli utenti giorno per giorno.

� Il menù è compilato dal paziente assieme al dietista

� È prevista la rotazione di diverse pietanze a pranzo e a

RPP: Il menù

È prevista la rotazione di diverse pietanze a pranzo e a cena, ma anche «scelte fisse», disponibili giornalmente, sulla base del menù ospedaliero.

� Ha una funzione riabilitativa

� Durante il percorso riabilitativo, su richiesta dell’utente e/o su valutazione dell’equipe, l’utente concorda col e/o su valutazione dell’equipe, l’utente concorda col dietista l’acquisto di alimenti personali per implementare la varianza alimentare e per sperimentare alimenti fobici.

LA PROGRAMMAZIONE DEI PASTI NON DEVE MAI ESSERE

UNO STRUMENTO DI CONTROLLO ALIMENTARE DA PARTEDEL PAZIENTE

RPP: Il menù

DEL PAZIENTE

� Una volta concordate le scelte, non si effettuano cambi senon per importanti motivazioni (es. mancanza del cibo oimportante difficoltà dell’utente), per evitare manipolazioni(es. evitamento della pietanza).

� Importante è anche l’inverso, ovvero che qualsiasi modificao sostituzione del cibo sia sempre concordata con ilpaziente, il quale va sempre coinvolto.

RPP: La porzionatura a volumi

� La porzionatura a volumi è il criterio d’elezione utilizzato perquantificare il cibo.quantificare il cibo.

� È il metodo utilizzato dal modello RPP

in tutti i setting di trattamento da parte

di operatori, utenti e famiglie.


RAZIONALE:

� L’uso delle grammature è richiesto unicamente in patologie� L’uso delle grammature è richiesto unicamente in patologieper le quali il cibo rappresenta una terapia medica, egeneralmente solo per cibi specifici.

� La gestione del cibo secondo grammature nel DCA è unostrumento di controllo dell’alimentazione ed è espressione dirigidità alimentare.rigidità alimentare.


RAZIONALE:

� L’uso delle grammature non è pratico e non consente la� L’uso delle grammature non è pratico e non consente lagestione di pasti fuori casa in utenti in fase di riabilitazione.

� È molto dispendioso per i familiari in termini di tempo edenergie.


� La porzionatura può essere gestita usando diversi metodi:� La porzionatura può essere gestita usando diversi metodi:mestoli, cucchiai, n° di pezzi (biscotti, fette biscottate, paneecc.), gestendo solo alcuni alimenti con la bilancia e solo pernecessità altre al DCA (es diabete).

� In struttura riabilitativa, è importante che tutti gli operatoriutilizzino lo stesso metodo di porzionatura.utilizzino lo stesso metodo di porzionatura.


� In una fase specifica del percorso e a seconda degli obiettivi(autonomizzazione), può essere utile educare il paziente alla(autonomizzazione), può essere utile educare il paziente allagestione autonoma della porzionatura.

� Utenti adulti o adolescenti con età compatibile

� In questo caso il paziente viene educato, durante i pasti incomunità, alla porzionatura del proprio piatto, ovviamentecomunità, alla porzionatura del proprio piatto, ovviamentesecondo volumi, attuata in modo guidato da un operatore(dietista, oss) che fornisce indicazioni.


Dopo aver raggiunto gli step di base:

�Aumento della varianza alimentare

�Sperimentazione cibi fobici

�Gestione delle situazioni di convivialità più complesse (es buffet, compleanni, feste natalizie)compleanni, feste natalizie)

�Autonomizzazione nella gestione alimentare (auto-porzionaturaassistita, spesa assistita)

RPP® Rialimentazione psiconutrizionale progressiva


IN COMUNITÀ:Gruppi nutrizionaliGruppi nutrizionaliVengono affrontate tematiche inerenti al DCA e all’alimentazione, con scopo educativo e riabilitativo.

Varianza e sperimentazione cibi fobici:� Attività di preparazione dei pasti direttamente da parte degli

utenti sotto supervisione dei dietistiutenti sotto supervisione dei dietisti

� Uscite con il personale per consumare spuntini e\o pasti


VARIANZA ALIMENTARE: I DIVERSI STEP

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«Pietanza varianza»

Attività riabilitativasvolta all’esternodella comunità, conutenti in faseavanzata diriabilitazione.

«Pietanza Varianza» in struttura

La paziente ha cucinato e poi ha assunto le pietanze preparate.Obiettivi: affrontare gli alimenti fobici, ampliare la varianza alimentare,gestione della porzionatura a volumi.

«Pietanza Varianza» in struttura

Spuntino esterno con dietista

Pranzo fuori ctrpcon dietista

Il trattamento nutrizionale in contesto residenziale o DH

Autonomizzazione:� Programmazione di pasti in permesso con i familiari� Programmazione di pasti in permesso con i familiari

� Autoporzionatura assistita

� Spesa assistita


SPESA ASSISTITACOSA OSSERVARE:COSA OSSERVARE:� Tempo di permanenza al supermercato� Prodotti visionati dal paziente� Eventuali richieste � Presenza di comportamenti di controllo � Pensiero della perdita di controllo

COSA ACQUISTARE:� Alimenti personali concordati� Alimenti destinati alla pietanza varianza


Gestione pasti in autonomia:

Dallo spuntino esterno ai pasti principali in autonomia, fino aiDallo spuntino esterno ai pasti principali in autonomia, fino aipermessi lunghi a casa (24-48 h)

� Sono attività individuali

� L’equipe decide quando iniziare con tale attività

� Presuppone il raggiungimento degli obiettivi di base, peso econdizioni cliniche adeguate, capacità di attuare una discretacondizioni cliniche adeguate, capacità di attuare una discretavarianza in contesto protetto e un certo livello di autonomia(es. capacità di gestire eventuali “imprevisti”, accettareporzionatura da parte dei familiari..)


Spuntini esterni e pasti principali in autonomia

� Viene CONCORDATO CON IL DIETISTA prima dello svolgimento� Viene CONCORDATO CON IL DIETISTA prima dello svolgimento

dell’attività il tipo di alimenti da assumere e la porzionatura,

all’inizio in modo specifico, poi sempre più autonomo.

� Il dietista CONTATTA I FAMILIARI per condividere quanto

concordato con l’utente e per fornire indicazioni rispetto allaconcordato con l’utente e per fornire indicazioni rispetto alla

gestione nutrizionale.


Spuntini esterni e pasti principali in autonomia

� Compilazione del DIARIO ALIMENTARE, indicando anche� Compilazione del DIARIO ALIMENTARE, indicando anche

sensazioni e commenti

� Al rientro dal permesso il dietista valuta insieme all’utente

l’andamento del permesso e contatta i familiari che erano

presenti per avere un feedback.presenti per avere un feedback.

� Restituzione dell’andamento in equipe


Dallo spuntino esterno in autonomia al pasto in Dallo spuntino esterno in autonomia al pasto in autonomia al permesso 24 h e 48 h

l’utente viene progressivamente esposto a situazionisempre più complesse e preparato per affrontare lagestione alimentare, in modo il più possibile autonomo,gestione alimentare, in modo il più possibile autonomo,nel proprio contesto di vita.


In contesto ambulatoriale, il lavoro su varianzaIn contesto ambulatoriale, il lavoro su varianzaalimentare, gestione di situazioni conviviali particolari,sperimentazione dei cibi fobici, viene discussa econcordata con l’utente durante i colloqui.

COSA NON FARE!

I MECCANISMI DI COMPENSO NON VANNO INCORAGGIATI

NON SI LAVORA SULLA MERA EQUIVALENZA CALORICACHE NON CORRISPONDE AL CONCETTO DI ALIMENTAZIONE SPONTANEA

NON SI DIVIDE UN BISCOTTO IN QUARTI!

Sperimentazione dei cibi fobici

RAZIONALE:� I termini cibo “fobico” o cibo “proibito” vengono usati per definire la� I termini cibo “fobico” o cibo “proibito” vengono usati per definire la

tipologia di alimenti evitati o proibiti severamente.

� Le persone con DCA spesso suddividono la loro scelta alimentare tra cibiconsiderati “sicuri” e “proibiti”.

� Convinzioni relative all’apporto calorico, “salubrità/dannosità”,gratificazione.gratificazione.

� Le fobie risultano inoltre rinforzate da messaggi pubblicitari, palesi oocculti, che attribuiscono a determinati alimenti proprietà nutrizionali chenon possiedono o che risultano enfatizzate (miti nutrizionali).


� RILUTTANZA SOGGETTIVA: alcuni alimenti iniziano a � RILUTTANZA SOGGETTIVA: alcuni alimenti iniziano a spaventare

� GLI ALIMENTI ELIMINATI vengono caricati di un significato negativo -> PROIBITI

� DIVIETO = AUMENTO PAURA = AUMENTO ANSIA DURANTE L’ASSUNZIONEL’ASSUNZIONE


All’inizio tale meccanismo di divieto autoimposto riguarda unAll’inizio tale meccanismo di divieto autoimposto riguarda undeterminato alimento, ma con il tempo si estende a piùalimenti.Esempio: Eliminazione del pane � Eliminazione dei carboidrati

� PER QUANTO TEMPO CI SI PUÒ PRIVARE DI CERTI ALIMENTI?

La restrizione risulta applicabile per un periodo di tempo


La restrizione risulta applicabile per un periodo di tempo limitato, in quanto più ci si priva di un alimento (o di un gruppo di alimenti), più aumenta la spinta all’assunzione dello stesso.

� RISCHIO?Perdita di controllo alimentare con assunzionedell’alimento evitato (abbuffata oggettiva o dell’alimento evitato (abbuffata oggettiva o soggettiva).

� Non rispettare la regola di controllo/evitamento dell’alimentosignifica violare scelte alimentari prese per il raggiungimento


significa violare scelte alimentari prese per il raggiungimentodi un obiettivo � RISPETTARE LA DIETA “FERREA”

� Seguire in modo perfezionistico le regole autoimposte� Pensiero “o tutto o nulla”� Pensiero “o tutto o nulla”

� La persona con disturbo dell’alimentazione spesso giustifica ilrifiuto di assumere cibi ritenuti fobici o proibiti sostenendo


rifiuto di assumere cibi ritenuti fobici o proibiti sostenendoche non le risultano graditi ed esprimendo ansia alla propostadi assumerli.

� La capacità di affrontare il comportamento evitante el’alimento fobico in modo programmato, concordato el’alimento fobico in modo programmato, concordato estrutturato risulta pertanto essere un obiettivo fondamentale

del percorso terapeutico.

GESTIONE CIBI FOBICI – OBIETTIVI:

� Correggere il pensiero disfunzionale legato al concetto di


� Correggere il pensiero disfunzionale legato al concetto di«trasgressione alla regola» e di «proibito» (non ci sonoalimenti buoni o cattivi)

� Le credenze erronee e le relative paure legate al cibo fobicosono affrontate con il dialogo e l’educazione nutrizionale.

� Prendere coscienza di come il DCA abbia reso disfunzionale� Prendere coscienza di come il DCA abbia reso disfunzionalel’assunzione naturale del cibo, re-imparare a gestire lesituazioni conviviali.

GESTIONE CIBI FOBICI – OBIETTIVI:� Creare una nuova familiarizzazione con i cibi che sono


� Creare una nuova familiarizzazione con i cibi che sono considerati “proibiti”.

� Rendere le persone con DCA autonome ed abili nel muoversi in ambienti considerati a rischio.

GESTIONE CIBI FOBICI – OBIETTIVI:� Normalizzare la “voglia alimentare”, ridurre il desiderio


� Normalizzare la “voglia alimentare”, ridurre il desideriospasmodico di alcuni cibi.

� Accettare di assumere alimenti che possono soddisfare ilpiacere, non solo la necessità.

� Ristabilire un naturale contatto con il cibo attraverso ilsuperamento progressivo delle fobie e dell’ansia associata.

� Ristabilire un naturale contatto con il cibo attraverso ilsuperamento progressivo delle fobie e dell’ansia associata.

LA PIRAMIDE DEI CIBI FOBICI:

�È lo strumento utilizzato per identificare gli alimenti


�È lo strumento utilizzato per identificare gli alimenti fobici

�Indicare gli alimenti fobici attribuendo un punteggio su scala da 1 a 10, dove 1 = fobia lieve e 10= fobia massima

�Utile indicare quali tra i cibi fobici vengono �Utile indicare quali tra i cibi fobici vengono comunque assunti e quali sono totalmente evitati

�Indicare la data di compilazione della piramide

METODO:� Esposizione graduale e concordata


� Esposizione graduale e concordatacon il paziente

� Definizione di una porzione daassumere, del contesto diassunzione o del pasto

� Si inizia dai cibi meno fobici, 1-2� Si inizia dai cibi meno fobici, 1-2cibi/settimana max

� Definizione della frequenzasettimanale: 1-2/7 max


METODO:

� Progressiva esposizione agli alimenti fobici man mano che i� Progressiva esposizione agli alimenti fobici man mano che icibi sperimentati perdono il loro potere ansiogeno

� Uso del diario alimentare per valutare a posterioril’andamento (ambulatorio); assistenza al pasto in struttura.

� Revisione periodica della piramide dei cibi fobici evalutazione assieme al paziente degli obiettivi raggiunti,attraverso il confronto delle varie piramidi.

L’obiettivo finale è ripristinare il più possibile un’alimentazione libera e spontanea, basata sul senso di fame e sazietà e sull’autonomia della gestione alimentare.


basata sul senso di fame e sazietà e sull’autonomia della gestione alimentare.

È importante quindi che le indicazioni alimentari date ai pazienti mantengano elasticità, non siano rigide e schematiche, come spesso sono i loro schemi mentali.

La mancanza di regole precise e immutabili sono la “regola” nell’alimentazione di una persona clinicamente sana.nell’alimentazione di una persona clinicamente sana.

CASO CLINICO

DATA 28/4/2017

1° visita con paz e genitori – medico psichiatra1° visita con paz e genitori – medico psichiatra

condizione di AN scompensata, marcata restrizione alimentare

counting calorico, checking corporeo intenso, fobia ponderale

abusa di liquidi x sedare la fame

consapevole e parzialmente critica

Esame psichico

vigile, lucida, orientata. eloquio fluido, mimica mobile e congruentevigile, lucida, orientata. eloquio fluido, mimica mobile e congruente

non turbe della sensopercezione, non disturbi ideativi. tono timico flesso, non progettualità anticonservativa. non ansia.

intensa polarizzazione, con aspetti ossessivi, su corpo e peso

Esame obiettivo

cute integra, secca in modo particolare alle mani (esposizione costante al termoventilatore), fredda

acrocianosi a mani e piedi (riferisce acrocianoisi fino alle ginocchia se esposta al freddo).freddo).

mucose umide.

collo ndp

cuore spiccata bradicardia, 34 bpm, R. pause apparentemente libere

torace ndp

non linfonodi palpabili nelle comuni sedi di repere

PA 90\55PA 90\55

peso 43 kg

sat o2 94%

fatta impegnativa x visita pediatrica urgente ed avvisati pediatri

Il ricovero ospedaliero

DATA 2/5/2017

avvisati dai pediatria che i genitori avrebbero rifiutato il ricovero avvisati dai pediatria che i genitori avrebbero rifiutato il ricovero ospedaliero, pur a fronte di un riscontro di bradicardia spiccata

In seguito accettano il ricovero

1 visita dietista

Nata prematura (34 settimane) peso alla nascita 2,360 kg

Peso alla prima infanzia: alla prima infanzia si ricorda come una Peso alla prima infanzia: alla prima infanzia si ricorda come una bambina robusta, riferisce che a 10 anni pesava 60 kg (peso massimo).

Menarca a 11 anni al peso di 55-56 kg, in amenorrea da luglio 2016 al peso di 53 kg.

Peso minimo raggiunto 42 kg (aprile 2017)

Peso desiderato: riferisce di voler pesare 45-46 kg.

Riferisce che all'età di 15 anni, nel settembre 2015 (peso di 55-56 kg) ha iniziato atletica con frequenza 4/7 per un'ora + 1-2 allenamenti ha iniziato atletica con frequenza 4/7 per un'ora + 1-2 allenamenti (corsa di 40 minuti).

Riferisce che per un anno è riuscita ad effettuare lo sport senza pensare al peso, poi riferisce che le è stato detto dall'allenatore di perdere peso e ha iniziato a pensare all'alimentazione.

• Nel settembre 2016 ha iniziato ad eliminare spuntini a base di patatine, dolci e gelato e ad inserire al posto degli stessi un frutto, riferisce che da settembre 2016 a gennaio 2017 ha perso peso (-6 kg in 4 mesi) arrivando a 48-49 kg. Riferisce che durante i primi mesi ogni tanto le capitava di assumere patatine senza avere sensi di colpa.colpa.

• A gennaio 2017 al peso di 49-48 kg ha iniziato ad eliminare pasta, pane, dolci, olio, burro, alimenti confezionati. In questo modo è arrivata a pesare sui 45 kg a fine febbraio 2017, per poi arrivare a 42 kg alla fine di aprile 2017.

• Riferisce che fino a marzo 2017 ha continuato ad effettuare atletica con la stessa intensità e frequenza. Riferisce iperattività a casa, dopo allenamento effettuando 30 addominali, 30 squat e 10 piegamenti sulle braccia.sulle braccia.

• Riferisce di pesarsi tutte le mattine una sola volta al giorno.

• Nega allergie o intolleranze alimentari.

• Riferisce fobia per pasta, purè, dolci, alimenti fritti.

Riferisce che a casa beveva 4 litri di acqua al giorno, in quest'ultima settimana riferisce di bere meno di 2 litri al giorno. Nega l'uso di lassativi o diuretici, nega vomiting.

Riferisce di aver avuto 2 episodi di perdita di controllo uno nel dicembre 2016 e l'altro nel gennaio 2017 (binge con pane e nutella, biscotti e patatine), nei giorni successivi ha eliminato i carboidrati "nel tentativo di compensare".

Pesa tutti gli alimenti che assume (anche le verdure), riferisce di aver smesso di pesare le verdure negli ultimi 15 giorni, effettua il counting calorico piu' volte al giorno, effettua body checking sulle gambe, riferisce di assumere alimenti light (soprattutto sottilette e formaggi ) e riferisce di assumere alimenti light (soprattutto sottilette e formaggi ) e CHO integrali.

Anamnesi nutrizionale attuale:

colazione: 3 frutti (un pompelmo, una mela e un kiwi) + 10 gr di riso soffiato + latte scremato Zymil 100-150 ml

spuntino: un frutto (kiwi o mela o arancia)

pranzo: un pacchetto di cracker integrali o 2 fette di pane integrali tipo pan bauletto + 150 gr di carne alla griglia + verdura cotta o cruda (mezzo piatto) + bauletto + 150 gr di carne alla griglia + verdura cotta o cruda (mezzo piatto) + aceto e pepe

spuntino: un frutto

cena: tonno (una scatoletta al naturale) o pesce (un filetto) o 80 gr di bresaola + verdure + un pacchetto di crackers integrale. (1 volta a settimana assume una pizza al piatto o piadina a cena , togliendo i carboidrati a pranzo).

oppure una vellutata di verdura + una porzione di verdura.

Non usa olio. Raramente assume un cucchiaino d'olio in uno dei pasti

Peso odierno: 41,8 kgPeso odierno: 41,8 kg

BMI 16,6

• Riferisce che la sera prima del ricovero ha assunto una pizza al piatto con mozzarella e verdure grigliate a cena. La paziente riferisce che non supera le 1000 kcal /die, scegliendo alimenti light e a basso contenuto calorico. (intake stimato 950-1000 kcal/die)contenuto calorico. (intake stimato 950-1000 kcal/die)

• Sentito medico pediatra si consegna piano di partenza di 1000 kcal/die.

• FREQUENZE CARDIACHE RILEVATE IN DATA 06.05, durante le ore di sonno:

ORE: 00.00: 32

2.00: 35

4.00: 374.00: 37

5.00: 35

1 visita medico nutrizionista

DATA 9/5/2017

a 17

peso premorboso 55 kg peso premorboso 55 kg

inizia restrizione nel 2016

atletica agonistica, a marzo 2016 il medico ha sospeso per calo ponderale

amenorrea da luglio 2016 al peso di 49 kg

ricovero in pediatria per bradicardia marcata : 33 bpm

In questi gg Fc un pò in aumento

Vista da cardiologa: " bradicardia in ex atleta "

concordato con pediatra XX applicazione di Ecg Holter

Segue il piano concordato con dietista Segue il piano concordato con dietista

didattica su danni da malnutrizione

da mercoledi 10, se le condizioni sono stabili, aumentare piano di 200 kcal da cibo

OBIETTIVI in ricovero ospedaliero:

stabilizzare condizione organica, adeguare kcal piano

DATA 10/5/2017

Colloquio dietistico con pz in presenza della madre in reparto.Colloquio dietistico con pz in presenza della madre in reparto.

La pz sta completando il piano alimentare. Come da consegne medico nutrizionista si aumenta piano alimentare di 200 kcal da alimenti a partire dal 11/05, piano da 1200 kcal.

Al pranzo assistito si osserva la pz scartare un cucchiaio di riso che raccoglie su invito, si ribadisce importanza del completamento del pasto.

per il consumo di un pasto la pz impiega circa 30 minuti, in per il consumo di un pasto la pz impiega circa 30 minuti, in diminuzione rispetto a quello di casa riferito dalla madre di 1h e 30.

DATA 17/5/2017

Equipe con i colleghi Pediatri in reparto.

Ancora in attesa di referto ECG Holter. Buone le condizioni cliniche Ancora in attesa di referto ECG Holter. Buone le condizioni cliniche generali e la ripresa della FC con valori mediamente sopra i 50 bpm(mai sotto i 40) anche oltre i 60.

Alla dimissione verrà avviato percorso ambulatoriale.

Si chiede ai Colleghi di fissare fin d'ora gli appuntamenti con psicologa, dietista e medico nutrizionista

PESO 41,6 KGPESO 41,6 KG

BMI 16.6

Dopo la dimissione -> garantire continuità

delle cure

Consulenza c/o reparto di Pediatria

Colloquio congiunto con la paziente e la madreColloquio congiunto con la paziente e la madre

Si fa il punto della situazione.

Buona la compliance al piano, la pz appare motivata e soddisfatta dei progressi. Migliorato il tono dell'umore.

Si spiega il programma futuro confermando l'avvio del percorso ambulatoriale.

La madre chiede indicazioni per la ripresa della frequenza scolastica: si La madre chiede indicazioni per la ripresa della frequenza scolastica: si suggerisce una ripresa graduale e un alleggerimento del carico scolastico nelle prossime settimane.

Dimettere il pz in condizioni di stabilità organica e con i primi

strumenti necessari per consentire la gestione a casa

DATA 18/5/2017

Colloquio dietistico presso il reparto di pediatria con paziente e madreColloquio dietistico presso il reparto di pediatria con paziente e madre

come consegna medico nutrizionista si aumenta piano alimentare di 200 kcal con alimenti. Piano alimentare attuale 1400 kcal.

Si spiega il piano alimentare di dimissioni in presenza del genitore

Si effettua didattica al genitore sulla porzionatura a volumi

Peso odierno: 41,6 kg stabile rispetto all'ultimo colloquio dietistico.

Si dà indicazione alla madre che è importante che la paziente non effettui Si dà indicazione alla madre che è importante che la paziente non effettui iperattività.

Si consegna e si fa didattica sul diario alimentare.

Si condivide con pediatra in turno

Presa in carico ambulatoriale

DATA 30/5/2017

Colloquio dietistico in presenza del padre:

Peso stabile. Si visiona diario alimentare: l’alimentazione è frazionata, ridotta varietà, si spiega alla pz che per ora non è un problema. Peso stabile. Si visiona diario alimentare: l’alimentazione è frazionata, ridotta varietà, si spiega alla pz che per ora non è un problema.

Riferisce intake idrico di 3-4 bicchieri a pasto + the a colazione e pomeriggio

Nega counting calorico, assume l’olio nonostante sia un po’ preoccupata, chiede rassicurazioni sulla quantità

Impiega 1h a mangiare, si concorda obiettivo di max 45 minuti. Lascia delle briciole sul piatto, ha paura a completare.

Svolge faccende domestiche (ad es fa i letti).

Riferisce fame, soprattutto al mattino. Si aumenta piano alimentare di 200 kcal da Riferisce fame, soprattutto al mattino. Si aumenta piano alimentare di 200 kcal da alimenti, totale 1600 kcal da alimenti.

Riferisce di vedersi troppo magra e di vergognarsi per questo.

Si effettua e si allega Bia: lieve iperidratazione , lieve prevalenza del comparto extracellulare

DATA 6/6/2017

colloquio dietistico con pz e madre

Obiettivi: Aumento di peso, correzione malnutrizioneModificazione comportamenti disfunzionali dcaRuolo dei familiari


riferisce di non fidarsi della porzionatura preparata dalla madre, la quale pesa gli alimenti senza far vedere i grammi alla figlia.

si spiega il razionale relativo all'uso della porzionatura per volumi e si concorda di iniziare a porzionare in volumi, si forniscono indicazioni pratiche.

la pz impiega circa 1 ora per un pasto, riferisce di assumere pezzi piccoli e di associare più alimenti assieme (un boccone è formato da un pezzetto di di associare più alimenti assieme (un boccone è formato da un pezzetto di verdura + un pezzetto di secondo + un pezzetto di crackers), riferisce che si tratta di "una questione di gusti".

si connota tale modalità come caratteristica del dca, si forniscono indicazioni per correggere la modalità.

si ribadisce che al momento può non assumere alimenti fobici.

si è pesata a casa 1/7, si dà indicazione di non pesarsi a casa.

nega iperattività. nega di effettuare counting calorico (presente in nega iperattività. nega di effettuare counting calorico (presente in precedenza).

peso stabile 41,4 kg, completa il piano. si aumenta +150 kcal tramite alimenti, piano da 1750 kcal.

DATA 13/6/2017

Colloquio dietistico con paziente e padre

porta il diario alimentare, riferisce di continuare a non fidarsi della madre per le porzionature

riferisce di impiegare meno tempo nell'assunzione degli alimenti a riferisce di impiegare meno tempo nell'assunzione degli alimenti a pranzo e a cena (il padre riferisce 40 minuti circa).

Da diario emerge aderenza al piano alimentare, giornate frazionate.

Peso odierno: 41,6 kg (stabile)

Si aumenta piano alimentare di 150 kcal con alimenti, piano alimentare da 1900 kcal/die.

Si concorda di scrivere anche sensazioni e commenti nel diario Si concorda di scrivere anche sensazioni e commenti nel diario alimentare.

Riferisce che dall'ultimo colloquio dietistico non si è più pesata.

Controllo internistico

DATA 16/6/2017

SI CONNOTA CHE NONOSTANTE L'AUMENTO DEL PIANO NON C’è ALCUN AUMENTO PONDERALE ALCUN AUMENTO PONDERALE

si ribadisce che data l'importante bradicardia pregressa NON è opportuno che stia tutto il giorno da sola al mare, si porta solo una bottiglietta di acqua.

EO: eloquio laconico parla a voce molto bassa

toni cardiaci validi , pause libere Fc 54 Pa 80/50

addome trattabile , non dolente

non edemi declivi

alvo irregolare , non assume lassativi

nega attività fisica e vomiting .


la madre riferisce che tre mesi fa era cupa e isolata e che ora è migliorato il tono dell'umore. la signora dice che la figlia rispetta il migliorato il tono dell'umore. la signora dice che la figlia rispetta il piano

CONNOTO alla madre l'andamento ponderale e la pz ammette con la madre di sbriciolare i cho, nega counting calorico.

Si sottolinea la non opportunità di stare molte ore sotto il sole, dato il permanere dell’ipotensione.

si prescrive emocromo e ionemia di controllo

DATA 27/6/2017

Colloquio dietistico

Non si pesa a casa.

Svolge pranzo, merenda e cena con genitori o mamma, mentre colazione e spuntino da sola, si chiede la possibilità di effettuarla con il colazione e spuntino da sola, si chiede la possibilità di effettuarla con il genitore, che acconsente.

La pz riferisce di non controllare più la mamma mentre cucina; la madre porziona a volumi.

Si visiona il diario alimentare. L'alimentazione è frazionata, i tempi sono ridotti rispetto a prima, presente ridotta varianza soprattutto per i secondi piatti.

DATA 11/7/2017

Colloquio dietistico

Peso odierno: 43,1 kg (+ 1kg).

la paziente appare cupa. Porta in visione il diario alimentare e non riporta le sensazioni e commenti, si concorda di riportarle. le sensazioni e commenti, si concorda di riportarle.

Il giorno dopo il colloquio ha ristretto 150 kcal non effettuando lo spuntino a.m. Ha saltato lo spuntino serale il 28 giugno (-150 kcal/die).

Un giorno ha provato ad assumere la pasta, riferisce di aver avuto difficoltà, ma di essere riuscita a completarla. La paziente riferisce di aver impiegato 50 minuti a completare tutto il pasto.

Assume tonno al naturale, si concorda di assumere alimenti presenti nel piano alimentare, scegliendo i meno fobici, ma non alimenti light.

si concorda che si lavorerà in seguito sulla varianza ma attualmente la priorità è quella di completare il piano.

Da diario alimentare emerge aderenza al piano tranne nei giorni indicati sopra.

La paziente riferisce che al pomeriggio mangerebbe di più.

Si aumenta il piano alimentare di 180 kcal con alimenti. Si consegna piano alimentare di 2080 kcal.

La madre riferisce che non sbriciola più e che prima ogni tanto dava alimenti al cane. Ora riferisce che non lo fa più.

Si dà indicazione di non effettuare attività fisica.

DATA 18/7/2017


si visiona il diario alimentare, completa il piano, buon frazionamento, pasti completi.

assume cibi piuttosto semplici, non assume primi elaborati, ma solo con olio o pomodoro.

nega iperattività fisica. peso in aumento 44 kg BMI 17.5

Quali obiettivi sono stati raggiunti?

Obiettivi: incrementare varianza, sperimentare cibi

fobici, esposizione progressiva

DATA 25/7/2017

Colloquio dietistico con paziente e madre

si visiona diario alimentare: rispetta il piano alimentare.

La paziente riferisce che ha paura di aumentare troppo di peso. Si effettua didattica sul peso naturale.

Si fa compilare alla paziente la piramide dei cibi fobici:

-fobia 10: frittura, tiramisù, dolci e gelati confezionati, carbonara, cioccolato tipo nutella, maionese

-fobia 9: risotti, pasticcio-fobia 9: risotti, pasticcio

-fobia 8: arrosto, pasta condita, pasta fresca tipo gnocchi e tortellini

-fobia 7: patate al forno

-fobia 6: marmellata

Peso odierno: 45,4 kg IN AUMENTO

DATA 8/8/2017

colloquio dietistico in presenza di pz e madre

si visiona il diario alimentare: buon frazionamento, pasti completi, quantità adeguate, la mamma gestisce le porzionature in volumi.

riferisce di avere sperimentato alimenti che prima evitava (iniziativa della riferisce di avere sperimentato alimenti che prima evitava (iniziativa della pz stessa) es. frittata

assume biscotti secchi e rifiuta frollini, indagando emerge che ne fa una questione di kcal, si effettua educazione su tale aspetto. Si propone di provare biscotti tipo galletti.

si concorda che proverà ad assumere la marmellata come alternativa a colazione 2/7 (ALIMENTO MENO FOBICO INDICATO SULLA PIRAMIDE).

INIZIARE PROPONENDO CIBI SEMPLICIINIZIARE PROPONENDO CIBI SEMPLICI

non effettua attività fisica.

riferisce preoccupazione che il peso salga senza mai fermarsi, si riprende educazione su peso naturale.

PESO 45,6 BMI 18.2

DATA 1/9/2017

Colloquio dietistico in presenza della madre.

Si visiona il diario alimentare, la pz fraziona, assume alimenti non elaborati, non ha variato molto le scelte di cho alla sera (predilige crackers/grissini) , mangia sempre gli stessi biscotti, ha assunto due elaborati, non ha variato molto le scelte di cho alla sera (predilige crackers/grissini) , mangia sempre gli stessi biscotti, ha assunto due volte la pizza a pranzo ma non a cena. Ha mangiato muffin con gocce di cioccolato con amiche, rifiuta di mangiarli a casa.

Cucina e porziona la mamma, a volte la pz la controlla, si concorda di interrompere questo comportamento.

Si concorda la gestione dei pasti in vacanza, soggiorneranno in appartamento, sono previste cene con amici.

Si concorda maggiore varianza: cho alla sera, tipo di biscotti/di colazione, burrata.

DATA 19/9/2017

Colloquio dietistico in presenza della madre

porta in visione il diario alimentare. è stata in vacanza, ha assunto gli alimenti che mangiavano i suoi amici, riferisce che è riuscita ad assumere senza problemi la pizza al piatto con prosciutto (2 alimenti assumere senza problemi la pizza al piatto con prosciutto (2 alimenti fobici nello stesso piatto).

Ha scelto gusti di gelato alle creme e non alla frutta. Ha assaggiato anche un dolce al cioccolato.

La madre riferisce miglioramento con i comportamenti di controllo della cucina.

Al rientro a casa, la sera non è riuscita a effettuare varianza dei CHO (assume solo pane o crackers), si mantiene pertanto tale obiettivo.(assume solo pane o crackers), si mantiene pertanto tale obiettivo.

Si attuano modifiche al piano alimentare in base agli orari della scuola, intake invariato.

DATA 17/10/2017


si visiona il diario alimentare: alimentazione frazionata, pasti completi, quantità adeguate. riferisce riduzione del tempo dei pasti a 30-45 min per pranzo/cena.per pranzo/cena.

tra i carboidrati assume solo pane e crackers, scelte proteiche variate. non assume risotti, pasticcio e altre pietanze elaborate. ha difficoltà a cambiare tipo di biscotti, ha sperimentato il cioccolato, che non assumeva da tempo.

si concorda di sperimentare 2/7 a colazione biscotti tipo abbracci (le piacevano, ma adesso la spaventano), 1/7 sperimenterà riso al pomodoro (mezza porzione) come fonte di carboidrati.pomodoro (mezza porzione) come fonte di carboidrati.

peso in aumento, BMI normopeso, in amenorrea.


DATA 30/10/2017

amenorrea da un anno (UM 12.10.16) al peso probabile di 51,5 kg

La pz dice di sentirsi depressa per l'assenza del ciclo. Si connota che non La pz dice di sentirsi depressa per l'assenza del ciclo. Si connota che non ha ancora raggiunto il peso a cui si mestruava.

peso max 60 kg. non si piace al peso attuale 50,3 (post pranzo)

Segue il piano alimentare, ha introdotto alcuni nuovi alimenti.

EO : cute rosea normoidratata

adipe ginoide, non lfn capo collo palpabili

toni cardiaci validi, pause apparentemente libere fc 62 r toni cardiaci validi, pause apparentemente libere fc 62 r

addome trattabile, non dolente

polsi periferici normosfigmici

faceva atletica agonistica, manifesta desiderio di fare corsa da sola, per ora non si concede. si concorda che se supera stabilmente i 50 kg potrà riprendere attività fisica a scuola.

Riflessioni:

• Modalità alimentari adeguate

• Permane difficoltà a variare l’alimentazione

• Permane difficoltà ad accettare il peso raggiunto, chiede di fare sport

• Frustrazione per la condizione di amenorrea

DATA 31/10/2017


si visiona il diario alimentare, alimentazione da piano, selettiva nelle scelte dei carboidrati (crackers, patate, gallette), non ha sperimentato gli alimenti concordati ma ne sta provando di altri (piadina, cibo fritto).alimenti concordati ma ne sta provando di altri (piadina, cibo fritto).

chiede come poter inserire altri alimenti di cui ha voglia.

si concorda di variare maggiormente le scelte di carboidrati. si continua a lavorare sulla varianza.

non si pesa a casa, non effettua counting calorico.

peso in aumento, riferisce di non avere difficoltà con il peso.

DATA 14/11/2017


si visiona il diario alimentare, alimentazione da piano, sempre alimentazione molto semplice. selettiva nelle scelte dei carboidrati, ha provato patate e pizza. ha provato patate e pizza.

bisogna incoraggiarla molto nella sperimentazione degli alimenti nuovi/fobici.

si concorda nello specifico di sperimentare biscotti gocciole e su richiesta della pz fagioli come 2° piatto, gnocchi e tortellini.

peso in aumento 51,1 kg BMI 20.3, in amenorrea.


DATA 27/11/2017

CICLO RICOMPARSO SPONTANEAMENTE IL 24.11.17 (DOPO 13 MESI E 12 GG DI AMENORREA, ciclo perso ad ottobre 2016 al peso di 51 kg circa)GG DI AMENORREA, ciclo perso ad ottobre 2016 al peso di 51 kg circa)

oggi 4 gg ciclo peso 51,7 kg

EO; cute rosea, normoidratata Mm trofiche

pz lucida orientata, eloquio fluido

toni cardiaci validi, pause libere, non rumori toracici aggiunti

addome trattabile non dolente

non edmi declivi.non edmi declivi.

Si dà autorizzazione a riprendere attività fisica scolastica, più una volta a settimana una camminata di 2 km (andata + ritorno). si concorda che, se cala di peso si sospende l'attività.

DATA 28/11/2017


si visiona diario alimentare: alimentazione da piano (frazionata, completa, quantità adeguate), ma marcatamente semplice, tra le proteine mangia ricotta, affettati tipo tacchino, salmone affumicato, sgombro; tra i carboidrati mangia crackers e pane, ha provato ad assumere gli gnocchi, ricotta, affettati tipo tacchino, salmone affumicato, sgombro; tra i carboidrati mangia crackers e pane, ha provato ad assumere gli gnocchi, ha acquistato tortellini ma poi non li ha assunti. anche colazione e spuntini a base di alimenti semplici (frutta, biscotti solo granturchese), doveva provare altri tipi di biscotti (gocciole) ma non lo ha fatto.

si chiede alla pz di ricompilare la piramide dei cibi fobici:

purè, patate al forno: 6

carni elaborate (arrosto, scaloppine), tortellini: 7

risotto: 8

fritto: 9

chiedo come mai non inserisce sulla piramide altri cibi che non assume, come pasta, riso, dolci, merendine, biscotti, la pz riferisce che non sono fobici e "se li avesse davanti li mangerebbe", poi si incupisce e non dice altro.

la mamma riferisce che anche loro mangiano in modo piuttosto semplice, che non mangiano spesso pasta, riferisce che hanno in casa merendine che non mangiano spesso pasta, riferisce che hanno in casa merendine tipo croissant, succo di frutta. propongo di variare la frutta con un succo e di sperimentare patate al forno, se va in difficoltà assumerà i crackers.

Riflessioni

• Resistenza a sperimentare alimenti diversi

• Fatica a sperimentare cibi decisi assieme in colloquio, ma se lasciata • Fatica a sperimentare cibi decisi assieme in colloquio, ma se lasciata libera sperimenta maggiormente, anche cibi maggiormente fobici per la pz stessa

• Riferisce difficoltà a sperimentare cibi in casa, minore difficoltà con le amiche fuori casa

• I familiari hanno un’alimentazione piuttosto semplice. Quanto e come ciò incide?

DATA 13/12/2017


ha avuto 2 gg di gastroenterite e ha mangiato meno, ha perso 1 kg.

il resto dei giorni ha seguito il piano, alimentazione prevalentemente a base di alimenti semplici, ma ha sperimentato anche delle pietanze base di alimenti semplici, ma ha sperimentato anche delle pietanze fobiche.

riesce a sperimentare alimenti fobici senza difficoltà se in compagnia con le amiche, non a casa.

si concorda di provare ad assumere 2 alimenti nuovi a settimana a scelta.

DATA 27/12/2017

Colloquio dietistico in presenza della madre

L'alimentazione è frazionata, sono presenti anche alimenti complessi, mentre il tipo di biscotti e frutta sono abbastanza monotoni. Si concorda di proseguire con presenza di alimenti elaborati e di provare a variare la tipologia di biscotti e frutta.

Peso 52 kg BMI 20.7Peso 52 kg BMI 20.7

DATA 9/1/2018


si visiona il diario alimentare: segue il piano, ma durante le vacanze ha seguito orari dei pasti non regolari, per cui a volte ha saltato qualche spuntino (colazione ore 12, spuntino ore 13, pranzo ore 15/16). colazione con restrizione trascurabile es 1-2 fette, si dà indicazione di adeguare le quantità. alimentazione di base semplice, ha sperimentato alimenti fobici, in una occasione ha rifiutato di semplice, ha sperimentato alimenti fobici, in una occasione ha rifiutato di mangiare un cibo fobico.

si concorda di mantenere 1/7 un cibo fobico già sperimentato e 1/7 sperimentare un nuovo cibo fobico a sua scelta. si dà indicazione di riprendere il frazionamento in modo adeguato. peso stabile rispetto al precedente, CM si a novembre, no a dicembre.

Conclusione

Il percorso è proseguito fino a raggiungere un’alimentazione variata, rendendo quelle che inizialmente erano «regole da seguire» rendendo quelle che inizialmente erano «regole da seguire» (frazionamento, pasti completi in composizione, quantità) come abitudini alimentari quotidiane.

Via via la paziente è riuscita a raggiungere un buon grado di spontaneità e a modulare le quantità di cibo seguendo il senso di fame e sazietà.

Successivamente è stata accompagnata in questo percorso con dei colloqui di monitoraggio, finalizzati al consolidarsi degli obiettivi raggiunti, fino alle dimissioni dal servizio.

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