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Introduzione

Il problema dell’estetica in protesi fissa è un argo-mento quanto mai di attualità.Sempre più spesso, infatti, i pazienti si rivolgono anoi, inizialmente e soprattutto, per migliorare il pro-prio aspetto estetico. Molte persone ritengono, infat-ti, che un piacevole aspetto dentale possa influenza-re positivamente la loro vita sociale e professionalee che un trattamento odontoiatrico estetico possacambiare in maniera determinante il loro atteggia-mento nella vita di relazione. Per far fronte pertanto alle sempre crescenti aspet-tative del mercato, l’industria del settore, la ricercae la clinica continuamente studiano e mettono incommercio materiali di volta in volta miracolosi e ingrado di soddisfare al 100 % tali necessità. E in talsenso sembra che oggigiorno i migliori risultati sipossano o si “debbano” ottenere esclusivamentecon restaurazioni metal free meglio ancora se pro-dotte con sistematiche CAD-CAM. Ora, senza nullatogliere alle ottima qualità delle moderne ceramicheintegrali, sia in termini di precisione marginale chedi resistenza meccanica che di naturale passaggiodella luce, con il lavoro che andiamo a presentareabbiamo voluto dimostrare come in realtà, rispettan-do scrupolosamente i protocolli operativi specificiper ciascun materiale, sia possibile ottenere risulta-ti estetici ottimali anche con materiali ormai consi-derati anacronistici.

Caso clinico

Esemplificativo di questo tipo di discorso è il caso diquesto paziente che si è sottoposto alla nostra osser-vazione riferendo problemi di sanguinamento gen-givale soprattutto nel settore frontale superiore edichiarandosi, inoltre insoddisfatto dei restauri pre-senti nelle regioni 1.2-1.1-2.1-2.2.Dopo un’attenta anamnesi generale e odontoiatricae una ulteriore valutazione radiografica si decide diprocedere alla sostituzione degli elementi già prece-dentemente protesizzati mediante quattro sistemati-che differenti al fine di valutarne la resa estetica aconfronto in un settore quanto mai difficile quantoquello dei quattro incisivi centrali superiori. I quat-tro materiali sono: AGC, ceramica integrale pressofusa, oro-ceramica con spalla ceramica e corona inzirconio realizzata con sistematica CAD-CAM.

Fasi terapeutiche

Tempo 0:Il paziente si presenta alla nostra osservazione conevidenti problemi legati alla vecchia restaurazioneprotesica presente nel settore antero-superiore,incongrua sia dal punto di vista parodontale sia con-servativo che estetico (Fig. 1).Come prima cosa vengono registrate delle improntepreliminari che ci permetteranno di realizzare unprimo provvisorio direttamente alla poltrona.

La ceramica ad ossidio di zirconio e la tecnologia CAD/CAM hanno sconvolto il nostromercato. Molti lo considerano il materiale che a breve sostituirà tutte le nostre abitualitecniche. Ma la nostra esperienza decennale con la metalceramica è veramente da buttare? Nel seguente articolo i nostri autori presentano un caso clinco che prevede,dopo un’attenta anamnesi, l’utilizzo di quattro diversi materiali

Parole chiave: AGC, ceramica integrale presso fusa, oro-ceramica con spalla ceramica,corona in zirconio, CAD-CAM

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Estetica in protesi fissa:solo metal free..?!

Un articolo del Dott. Giovanni De Vico*, del Prof. Alberto Barlattani*, Roma e dell’Odt. Attilio Sommella, Napoli

*Università deglistudi di Roma “Tor Vergata”Cattedra diProtesi DentariaTitolare Prof. AlbertoBarlattani

Per cui, in anestesia locale, viene rimosso il vecchiolavoro, ripreparati i monconi dentari e adattatoimmediatamente un provvisorio in resina morfologi-camente identico al vecchio lavoro protesico (Figg. 2 e 3).

Tempo 1:A distanza di 1 settimana e dopo avere sottoposto ilpaziente a scaling e root planing assistiamo già adun parziale miglioramento del quadro clinico e sin-tomatologico (Figg. da 4 a 6).

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estetica in protesi fissa: solo metal free..?! tteeaammwwoorrkk

Fig. 2 Situazione clinica alla rimozione del vecchio lavo-ro: si noti la grave compromissione conservativo-pa-rodontale

Fig. 3 Adattamento del primo provvisorio morfologica-mente identico al lavoro del paziente

Fig. 1 Caso clinico iniziale

Figg. 5 e 6 Particolare dei tessuti gengivali ad una settimana dall’adattamento del provvisorio

Fig. 4 Situazione clinica ad una settimana dall’adatta-mento del provvisorio: si noti il netto miglioramento deitessuti parodontali



Fig. 7 Particolare radiografico delle terapie endodontiche

Fig. 8 ricostruzione degli elementi dentari mediante perniin fibra di quarzo

Fig. 9 L’esame parodontale conferma il netto miglioramento della situazione clinica

Figg. da 10 a 12 Registrazione delle cere di centrica e lateralità e montaggio del caso in articolatore

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A questo punto il paziente viene sottoposto ad unafase di terapia combinata endodontica e conservati-va.Terapia endodontica: trattamento canalare deglielementi 1.2-1.1-2.1-2.2 (Fig. 7).Terapia conservativa: eliminazione del tessuto caria-to e ricostruzione degli elementi mediante perni infibra di quarzo (Fig. 8).

Non appena la necessaria rivalutazione sia pa-rodontale (Fig. 9) che endodontica-conservativapermette di procedere, viene realizzato un nuovoprovvisorio sulla base questa volta delle registrazio-

ni occlusali eseguite mediante arco facciale e checkdi centrica e di lateralità (Figg. da 10 a 12).

Tempo 2 :Il nuovo provvisorio, nonostante sia il frutto delmontaggio dei modelli in articolatore, richiede delleulteriori modifiche, realizzate direttamente alla pol-trona, per la perfetta funzionalizzazione degli ele-menti. Vengono infatti apportate delle piccole modi-fiche in composito per ottimizzare i movimenti diprotrusiva e lateralità (Figg. da 13 a 17).



Figg. da 13 a 15 Il nuovo provvisorio viene funzionalizzato direttamente alla poltrona con aggiunta di composito. Si noti la netta differenza morfologica tra il primo e il secondo provvisorio

Fig. 16 Verifica del movimento di lateralità destra Fig. 17 Verifica del movimento di lateralità sinistra



Fig. 18 Situazione clinica a 2 mesi dall’adattamento delnuovo provvisorio

Fig. 19 particolare dei tessuti parodontali a 2 mesi dall’adatta-mento del nuovo provvisorio

Figg. 20 e 21 Visione frontale del nuovo sorriso del paziente

Fig. 22 Impronta definitiva con fili di retrazione gengivale

Fig. 23 Particolare dell’impronta definitiva

Fig. 24 Modello master in rela-zione con la mascheri-na in silicone preceden-temente realizzata peril controllo degli spesso-ri di ceramizzazione

Tempo 3:A distanza di soli 2 mesi assistiamo al netto miglio-ramento non solo delle condizioni parodontali maanche e soprattutto della percezione estetica delpaziente (Figg. da 18 a 21).

Tempo 4:A questo punto il paziente è pronto per l’improntedefinitiva (Figg. 22 e 23).

Tempo 5:Da questo momento in poi la qualità del lavoro èaffidata alla scrupolosità e alla abilità del nostroodontotecnico, il quale dovrà lavorare in perfettasintonia con noi considerando che in ultima istanzaegli è il responsabile della componente del lavoroimmediatamente percepita dal paziente.

Per prima cosa vengono registrate delle impronte distudio con i provvisori inseriti in quanto desideriamoche il nostro lavoro definitivo mantenga la morfolo-gia del lavoro temporaneo già funzionalizzato allapoltrona. Tali impronte serviranno infatti alla realiz-zazione di una mascherina che guiderà poi il nostroodontotecnico nella fase di ceramizzazione (Fig. 24).Viene quindi realizzato un modello master a monco-ni sfilabili sul quale verranno poi lavorati i manufat-ti definitivi (Fig. 25).

Tempo 6:Per gli elementi definitivi si è optato per: una coro-na in oro-ceramica con spalla ceramica; una coronain zirconio (Cad-Cam Procera); una corona in oroelettrodeposto (AGC); una corona in ceramica pres-sofusa (Empress 2) (Figg. 26 e 27).



Fig. 27 Cappette inserite

sul modello master

Fig. 25 Il modello master

non è altro che una fedele riproduzione

della situazione clinica

Fig. 26 Strutture pronte per la prova e per la ceramizzazione. Da sx verso dx: cappetta per l’oro ceramica; cappetta in ceramica pressofusa; cappetta in zirconio Procera Cad-Cam;cappetta in A.G.C.

Le quattro cappette vengono quindi provate nel cavo oraledel paziente e controllati gli spessori di lavorazione median-te la mascherina precedentemente realizzata (Figg. da 28 a32).E’ solo a questo punto che l’affascinante gioco interattivo traforma e colore fa il suo ingresso. Solo la conoscenza minuzio-sa del materiale ceramico utilizzato, ed una tecnica di strati-ficazione standardizzata e riproducibile, permetterannoall’odontotecnico di avvicinarsi verosimilmente all’elementonaturale durante la riproduzione del micro-particolare, cosìcome appare in natura ( Figg. da 33 a 44 ).



Fig. 28 Prova delle cappette in cavità oraleFig. 29 Visione occlusale delle cappette in cavità orale

Figg. da 30 a 32 Verifica, tramite la mascherina in silicone, degli spessori di ceramizzazione

Fig. 33 Applicazione di dentina opaca con differenteluminosità



Fig. 34 Prima prova su paziente. Così facendo è possibile

verificare nell’immediato il risultato ottenuto nella prima

fase della stratificazione. Questa procedura

ci consente di procedere solo quando gli effetti cromatici

riprodotti soddisfano le aspettative; è evidente che

solo allora si continuerà alla sovrapposizione

delle masse incisali

Figg. da 35 a 38 Alcune fasi intermedie della stratificazione. Mediante la tecnica “internal stine“, è possibile ripro-durre tutta una serie di effetti in modo semplice e controllato



Figg. 43 e 44 Elementi protesici ultimati. A maggior ingrandimento si possono meglio apprezzare i micro particolariesterni ed interni volutamente riprodotti

Fig. 39 Dopo la verifica degli effetti realizzati, si proce-de alla stratificazione dello strato esterno. Codesto stratosarà realizzato con masse smalto, smalti opalescenti, tra-sparenti, trasparenti opalescenti, trasparenti di collettoecc

Fig. 41 Riproduzione delle linee di crescita. Da notarel’andamento ondulato di queste ultime, una caratteristicadi codesta porzione dentale

Fig. 42 La medesima cura sarà riposta durante la deco-razione dell’area cervicale

Fig. 40 La realizzazione della tessitura superficiale con-ferisce al manufatto maggiore naturalezza e miglioratantissimo il fattore “Integrazione”

Verificato il perfetto adattamentomarginale delle cappette e il loroottimo rapporto con i tessuti pa-rodontali viene registrata unaimpronta di posizione che guideràl’odontotecnico nelle fasi finali diceramizzazione (Figg. da 45 a 54).



Fig. 45 Cappette ceramizzate

Fig. 46 Cappette ultimate appena inserite in cavitàorale. La visione in bianco e nero ci permette di apprez-zare meglio il grande lavoro svolto dal tecnico in fase diceramizzazione. Si notino i particolari della tessiturasuperficiale

Fig. 47 Visione occlusale

del lavoro ultimato einserito in cavità orale

Figg. da 48 a 54 Particolari a colori ed in bianco e nero del lavoro definitivo dopo cementazione in cavità orale

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ConclusioniL’ottimo risultato estetico raggiunto pone la nostraattenzione sulle ancora grandi potenzialità estetichedelle classiche lavorazioni in metallo-ceramica eAGC. Ovviamente, ”conditio sine qua non” per ilraggiungimento di tali risultati è la grande abilità escrupolosità del nostro odontotecnico al quale è affi-dato il delicato compito di fare da trade union tra lerichieste del medico e le aspettative del paziente.

Tutto ciò ci porta inevitabilmente a fare una ulterio-re considerazione, e cioè che le moderne sistemati-che computerizzate CAD-CAM permettono in partedi aggirare l’ostacolo realizzando strutture per pro-tesi dentarie, automaticamente a partire dalla scan-sione del moncone da laboratorio. Con tutto ciò che questo comporta in termini di stan-dardizzazione del prodotto finale non più stretta-



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mente dipendente dal talento, l’estro e l’impegnodell’odontotecnico.Possiamo in sintesi affermare che non esiste unasola strada per raggiungere il successo estetico inprotesi fissa ma molteplici soluzioni, fermo restandola corretta pianificazione del caso e la perfetta sinto-nia e intesa di tutta l’equipe lavorativa medica e dilaboratorio.

Ringraziamenti

Si ringrazia per la parte tecnica il Sig. AttilioSommella. Si ringrazia ulteriormente il Sig.Celestino Donati per la realizzazione del nucleo inceramica pressata (Creapress) a carico dell’elemento21. ❒



Bibliografia

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Materiali utilizzati

Attilio Sommella consegue il diploma nel 1985 pres-so l’istituto I.P.S.I.A “Casanova” di Napoli. Relatoreinternazionale dal 1995. Diversi interventi sostenutiin qualità di docente presso diverse UniversitàItaliane. Autore di numerosi articoli su riviste nazio-nali ed internazionali e del libro “Il margine incisale(teamwork media srl). E’ socio fondatore “dentalexcellence – International Laboratory Group”, mem-bro del comitato scientifico del “dental dialogue” e“teamwork”, segretario culturale della SenameInternational Group e membro del direttivo del DentalGo nonché Presidentedel Comparto Odontotecnico del medesimo gruppo. Vincitore del PremioAIOP – ANTLO “Roberto Polcan” anno 2006.

Prof. Alberto Barlattani

Giovanni De Vico

Gli autori

Corrispondenza:

Dental Creation SNC Via G. Cesare 119 Is.5 Sc. A 80125 Fuorigrotta (Napoli)Tel. Fax 081 5935859 • 081 19565694 www.dentalcreationsnc.com E-mail [email protected] E-mail [email protected]

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