TAGLIO CESAREO DEMOLITORE: Indicazione, tecniche, risultati · Embolia polmonare 1 2,7 Arresto...

TAGLIO CESAREO DEMOLITORE:

Indicazione, tecniche, risultati

L. FrigerioDirettore USC Ostetricia e Ginecologia Ospedale

Papa Giovanni XXIIIBergamo


le origini

1843: Charles Clay

(Manchester, Inghilterra)

Prima isterectomia addominale

1868: Horatio Storer

(Boston, USA)

Taglio cesareo demolitore con morte materna

1876: Edoardo Porro

(Pavia, Italia)

Amputazione cesarea utero-ovarica con sopravvivenza materno fetale


le origini

25 anni , primi-gravida

Altezza 148 cm

Rachitismo, scoliosi,

spondilolistesi tratto lombare

colonna vertebrale

Asimmetria bacino : 4 cm cresta

iliaca destra più alta

della sinistra

Coniugata diagonale 7 cm

• 21 Maggio 1876:

TC demolitore

• Neonato femmina, 3300 gr

Edoardo Porro (1842-1902)


le origini

http://garibaldini.files.wordpress.com/2013/03/garibaldino-impresa-dei-mille-1860.jpg

http://garibaldini.files.wordpress.com/2013/03/garibaldino-impresa-dei-mille-1860.jpg

1880: R. Harris raccoglie e pubblica i primi 50 casi di isterectomia peripartale a livello mondiale


le origini

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.giudiziouniversale.it/articolo/politica/come-nacquero-gli-italiani&ei=ytJvVMvFOIL0OtqggJAC&bvm=bv.80185997,d.bGQ&psig=AFQjCNFdAA1ZmCkpdQ_17ZRTGy2NGIyCTA&ust=1416700933898393




ISTERECTOMIA POSTPARTUM

Isterectomia eseguita dopo il parto o nelle 24 ore successive o prima della dimissione della paziente

Operazione più drammatica dell’ostetricia moderna eseguita dopo fallimento di misure emostatiche conservative

Principali indicazioni: Placenta previa/accreta e Atonia uterina

http://milocca.files.wordpress.com/2009/12/sala-operatoria.jpg


TAGLIO CESAREO DEMOLITORE

Taglio cesareo seguito dall’asportazione dell’utero

Bergamo 2014

ISTERECTOMIA PERIPARTALE:

epidemiologia

0.24 – 8.9 / 1000 parti

1,2-2,7/1000USA

0,33/1000 PAESI BASSI

0,2/1000 CANADA

0,3/1000 IRLANDA

0,5/1000 ISRAELE

0,63/1000 ARABIA SAUDITA

S.M. Machado, 2011

0.2 – 0.3 /1000

1.2 – 2.7 /1000


epidemiologia

S.M. Machado, 2011

TC 16%

TC 33%


fattori di rischio

Multiparità

Età materna

Etnia ( afro-caraibica)

Diabete gestazionale

Obesità

Pregressa emorragia post partum

Pregressa chirurgia uterina

Pregresso TC

Espletamento parto tramite TC

Parto vaginale dopo TCF. Lone et al, 2009


eziologia

Atonia utero

Rottura utero

Inversione utero

Placenta previa/accreta

Placenta accreta nota

Patologia neoplastica

EMERGENTE ELETTIVA

Bergamo 2014

2007

• Studio di popolazione

• 2005-2006

• 229 centri ospedalieri

• 318 isterectomie peri-

partali

https://www.google.it/url?url=https://twitter.com/bjogtweets&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=1t5yVJ_DFaT8ywPS_oDIAw&ved=0CBYQ9QEwAA&sig2=4D5SEyqnq5AudhcmC3V3xg&usg=AFQjCNHaguhPVSU-DNXOLer6Zs7s67MAyA

https://www.google.it/url?url=https://twitter.com/bjogtweets&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=1t5yVJ_DFaT8ywPS_oDIAw&ved=0CBYQ9QEwAA&sig2=4D5SEyqnq5AudhcmC3V3xg&usg=AFQjCNHaguhPVSU-DNXOLer6Zs7s67MAyA


eziologia

Atonia

43%

Anomalie placentazione

34%

Chestnut DH,1985


eziologia

ANOMALIE PLACENTA

45 – 73 %

ATONIA UTERINA

20.6 – 35.6 %

ROTTURA UTERO

11.4 - 45. 5 %

S.M. Machado, North American Journal of Medical Sciences 2011 August, Volume 3. No. 8. Bergamo 2014

Incremento Taglio Cesareo in Occidente

Chen W , 2013

Kassem GA , 2013

Correlazione TC e anomalie placentazione

DOPO UN PREGRESSO TC

1.9/1000

Kwee A. Et Al, 2006

AUMENTO DI 47 VOLTE

Incidenza placentazione anomala

DOPO 4 PREGRESSI TC

91/1000

2006

• Studio di coorte osservazionale prospettico• 1999 – 2002• 30.132 pazienti sottoposte a tc elettivo

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

%PLACENTA ACCRETA HYSTERECTOMY

2 TC

Silver et al, 2006

1 TC 3 TC 4 TC 5 TC 6 TC


tecnica

2013

• Case report: G4P3, puerpera da parto eutocico a 39 w.

• Ritenzione placentare post partum risolta solo parzialmente con

secondamento manuale

• Con US sospetto di accretismo placentare

• In 3° giornata post partum addominalgia con rialzo degli indici

infiammatori e lieve diminuzione Hb

• Isterectomia laparoscopica totale: accesso ombelicale e 2 trocars

ancillari

• Paziente dimessa in 3° giornata post operatoria

• EI: placenta increta

http://www.google.it/url?url=http://www.lanazione.it/pisa/salute/2013/06/27/910899-ginecologia-ostetricia-neoplastiche.shtml&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=zYt1VLulD8LeaKvKgpgM&ved=0CBYQ9QEwAA&sig2=D8A8w3hLCyZEdSSFRkFoCA&usg=AFQjCNFiKiAsLSZTUceAfaBcgnLAyCIZ2A

http://www.google.it/url?url=http://www.lanazione.it/pisa/salute/2013/06/27/910899-ginecologia-ostetricia-neoplastiche.shtml&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=zYt1VLulD8LeaKvKgpgM&ved=0CBYQ9QEwAA&sig2=D8A8w3hLCyZEdSSFRkFoCA&usg=AFQjCNFiKiAsLSZTUceAfaBcgnLAyCIZ2A

• Case report

• Puerpera da parto eutocico

• Ritenzione placentare, sospetto accretismo

• Posizionato in prima istanza Bakri baloon

• Paziente emodinamicamente stabile

• Isterectomia laparoscopica subtotale: accesso ombelicale e 3 trocars

accessori, estrazione del pezzo operatorio in due tempi per via

transcervicale

• Paziente dimessa in 2 giornata post operatoria

2014

• Case report: G3P2, 40 anni

• Obesità, pregressa emorragia post partum

• Placenta ad inserzione bassa, sospetto accretismo

• PPROM a 20,4 w. Induzione travaglio abortivo.

• Mancato secondamento. Dopo adeguato counselling si decide di procedere

ad isterectomia

• Approccio con chirurgia robotica: 1 accesso ombelicale, 3 accessi ancillari.

No manipolatore

• Dimessa in 2° giornata post operatoria

• EI: placenta increta

2013

http://journals.lww.com/greenjournal/pages/currenttoc.aspx

http://journals.lww.com/greenjournal/pages/currenttoc.aspx


tecnica

Difficile contesto clinico – psicologico – operativo

Dimensioni uterine aumentate

Decorso ureterale modificato per

presenza di eventuali ematomi

Tessuti imbibiti ed edematosi

Possibile necessità legatura a. ipogastriche

Bergamo 2014


tecnica

Difficile contesto clinico – psicologico – operativo

Dimensioni uterine aumentate

Decorso ureterale modificato per

presenza di eventuali ematomi

Tessuti imbibiti ed edematosi

Talora necessità legatura arterie ipogastriche

Bergamo 2014


tecnica

ISTERECTOMIA TOTALEISTERECTOMIA

SUBTOTALE

Ridotto rischio sanguinamento

ramo cervicale dell’arteria

uterina

Riduzione del rischio

oncologico futuro

Riduzione costi sociali

Indicata in caso di placenta

previa accreta

Possibile riduzione perdite

ematiche con diminuita

necessita trasfusioni

Minori complicanze urologiche

Riduzione tempi operatori

Minore esperienza chirurgica

richiesta


tecnica



2010

• Studio di coorte retrospettivo• 1991 – 2008• 150 pazienti


complicanze

Trasfusioni 88 %

Febbre 26. 5 %

Morte perinatale 22. 8 %

Lesioni vescicali 8.8 %

Infezioni ferita

DIC

Ileo paralitico

MORBIDITA’ MATERNA

26,5 % - 31,5 %

MORTALITA’ MATERNA0 % - 12,5 %

Machado SM et al. 2011, Carusi D.2014


L’esperienza di Bergamo


esperienza di Bergamo

1 Gennaio 2007 – 24 Novembre 2014

31.502 PARTI

24.038 PV (77%) 7.464 TC (23%)

3.731 EMORRAGIE DEL POST PARTUM

46 ISTERECTOMIE PERIPARTALI

46 CASI

36 (78%)ISTERECTOMIE PERIPARTALI

D’EMERGENZA

10 (22%)TC DEMOLITORI

«PROGRAMMATI»

29 TC 7 PV

ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014


1

7

2

4

3

12

8

9

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


0

200

400

600

800

1000

1200

TAGLI CESAREI

02468

101214

ISTERECTOMIE PERIPARTALI


N°

Anomalie placentazione in pre TC 9

Placenta accreta 5

Placenta increta 2

Placenta percreta 2

Fallita induzione per MEF a 23 w. 1

INDICAZIONE TAGLI CESAREI DEMOLITORI «PROGRAMMATI» 10 Casi

ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007 - 2014

N° PE medie

Anomalie placentazione in pre TC 9 2600 ml

Placenta accreta 5 1620 ml

Placenta increta 2 3400 ml

Placenta percreta 2 4250 ml

Fallita induzione per MEF a 23 w. 1 1400 ml*

PERDITE EMATICHE MEDIE TAGLI CESAREI DEMOLITORI «PROGRAMMATI» 10 casi

%

Età media (anni)

36 anni Range 26-43

Parità

0 15 41,6

≥ 1 21 58,4

Razza

Caucasica 23 63,9

Africana 7 19,5

Sud Americana 5 13,9

Asiatica 1 2,7


ISTERECTOMIE EMERGENZA 36 casi

Bergamo 2014

%

PMA 8 22,2

OmologaEterologa

53

Gemellarità * 6 16,6

Pregressa chirurgia uterina 18 50

TC 16

Miomectomia 2

BMI ≥ 25 2 / 30 5,5


ISTERECTOMIE D’EMERGENZA FATTORI DI RISCHIO 36 casi

* 5 su 6 Gemelli da PMA


INDICAZIONE ISTERECTOMIE EMERGENZA 36 casi

n° %

Atonia 21 58,4

Anomalie Placentazione 10 27,8

Accreta 8

Increta 2

Percreta 0

Ematoma dopo TC 3 8,4

Rottura d’utero 1 2,7

Altro 1 2,7

81%

19%

Tecnica chirurgica

Isterectomia totale

Isterectomiasubtotale


N° 29

N° 7

ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007 -2014

ISTERECTOMIE EMERGENZA 36 casi

E.G. media al parto (sett.) 35,5

Peso neonato medio (gr.) 2.724,9

Tempi operatori (media) 113,4 min.

Isterectomia totale 115,2 min.

Isterectomia subtotale 119,2 min

Perdita ematica (media) 1832 ml

Isterectomia totale 1850 ml

Isterectomia subtotale 2039 ml


MANOVRE PRECEDENTI ISTERECTOMIA D’EMERGENZA

n° %

Tamponamento con Bakri baloon 7 19,3

Tamponamento con garza 5 13,8

Sutura sec. B-Lynch 1 2,7

Embolizzazione A. uterine 5 13,8


PERDITE EMATICHE ISTERECTOMIE D’EMERGENZA

n° % PE medie

Atonia 21 58,4 1835 ml

Anomalie Placenta 10 27,8 1827 ml

Accreta 8 2633 ml

Increta 2 1250 ml

Ematoma dopo TC 3 8,4 2071 ml

Rottura d’utero 1 2,7 3000 ml*

Altro 1 2,7 1800 ml*

ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007 – 2014

Numero pz. %

Trasfusioni 34 94,4

Ematoma pelvico 3* 8,3

Febbre 2 5,5

Emoperitoneo 2* 5,5

Lesioni apparato urinario 1 2,7

Embolia polmonare 1 2,7

Arresto cardiaco recuperato 1 2,7

Infezioni di ferita 0 0

Morte materna 0 0

TRASFUSIONI E COMPLICANZE

* Re-interventi 5 casi 10,8 %


• Studio retrospettico

• Anni 2001 - 2013

• Confronto tra procedure eseguite con e senza utilizzo di LigaSure™

• Outcomes primari:

tempi operatori, perdita ematica media, necessità trasfusioni,

complicanze, durata media di degenza

2008: Introduzione utilizzo LigaSure™

49 CASI DI ISTERECTOMIA D’URGENZA PERIPARTALE


49 CASI DI ISTERECTOMIA PERIPARTALE

INDICAZIONE N. %

Atonia 21 43

Accretismo 20 41

Placenta previa 8 16

Ligasure 23 47 %

Non ligasure 26 53 %

49 CASI DI ISTERECTOMIA PERIPARTALE


OUTCOMES Ligasure Non Ligasure p

Perdita ematica media1900 ml

(700-4000)2700 ml

(800-8000)0,07

Trasfusioni 26 % 57 % 0,025

Durata media dell’intervento 110 min. 170 min. 0,001

Durata media della degenza Differenza non significativa

Complicanze Differenza non significativa

Ligasure 23 47 %

Non ligasure 26 53 %

49 CASI ISTERECTOMIA PERIPARTALE


COMPLICANZE Ligasure Non Ligasure

Cistotomia 1 0

Lesione ureterale 0 1

Complicanze postoperatorie 6 (26%) 4 (15%)

Febbre 4 3

Atelettasia/polmonite 2 1

DIC 2 1

ARDS 1 0

Ligasure 23 47

Non ligasure 26 53

Take home messages

• Tecniche conservative ed embolizzazione vasi uterini

rappresentano trattamento primario emorragia post partum

• Isterectomia post partum è la seconda linea trattamento ed

è una procedura «life saving»

• Collaborazione team ostetrico, anestesiologico e radiologico è

essenziale per fare la cosa giusta al momento giusto

GRAZIE


n° (29) %

Pregresso TC 10 34,3

Placenta previa 6 20,7

Gravidanza gemellare 6 20,7

Anomalia placenta (accreta) 2 6,9

Distress Fetale 2 6,9

Distacco di placenta 1 3,5

Presentazione podalica 1 3,5

Indicazione materna 1 3,5

INDICAZIONE TAGLI CESAREI

TAGLIO CESAREO DEMOLITORE: Indicazione, tecniche, risultati · Embolia polmonare 1 2,7 Arresto...

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