Riabilitazione

Summary of Current Concepts Rehab Edition

N°1 -2017    

La  riabilitazione  nelle  lesioni  degli  hamstring    

Ft.  Milco  Zanazzo,  Ft.  Federico  Sonnati  AZIMUT  riabilitazione  –  Biella  

   Le  lesioni  degli  ischio-­‐peroneo-­‐tibiali  sono  uno  degli  infortuni  più  comuni  nel  mondo  dello  sport.  Particolarmente  frequenti  nel  calcio1,  queste  lesioni  sono  comunque  diffuse  un  po’  in  tutti  gli  sport,  arrivando  ad  essere  il  12-­‐16%  di  tutti  gli  infortuni  tra  gli  atleti2,3  con  un  tasso  di  recidiva  del  22-­‐34%4.  Sono   così   infortuni   difficili   da   trattare,   spesso   frustranti   proprio   per   questa   alta  frequenza   di   ri-­‐lesione;   e   come   è   stato   dimostrato2,   è   necessario   più   tempo   per  trattare   il   secondo  episodio,  mantenendo   l’atleta  al  di   fuori  delle  competizioni  per  diverse  settimane.      Fattori  di  rischio  e  meccanismo  di  lesione  In   letteratura,   i   fattori   di   rischio   per   le   lesioni   degli   hamstring   sono   stati   ben  identificati   e   classificati;   si   includono   ridotta   flessibilità5-­‐7,     deficit   di   forza8,    affaticamento   muscolare9,   scarsa   core-­‐stability10,   mancanza   di   riscaldamento  adatto11,   problemi   posturali12   e   una   precedente   lesione   agli   ischio-­‐peroneo-­‐tibiali13,14.   Proprio   quest’ultima,   sembra   essere   il   più   consistente   fattore   di   rischio  per  le  lesioni  degli  hamstring,  come  dimostrato  in  un  importante  studio  condotto  nel  calcio   pochi   anni   fa   da   Engebretsen   et   al.13,   dove   sono   stati   scrutinati   oltre   500  giocatori  a   livello  amatoriale  e  seguiti  prospetticamente:  tra  tutti   I   fattori  di  rischio  analizzati,  proprio  la  precedente  lesione  è  parso  incrementare  il  rischio  di  recidiva  di  2-­‐6  volte13-­‐15.  La  lesione  degli  hamstring  può  avvenire  in  diversi    movimenti  e  situazioni,  risultando  così   in   diversi   tipi   di   infortunio,   ognuno   con   un   meccanismo   peculiare.   Possiamo  semplificare  in  due  distinte  categorie:  allungamento  a  bassa  velocità  e  scatto  ad  alta  velocità  16,17.    

   

   

Riabilitazione

La   prima   occorre   durante   un   allungamento   del   muscolo   ai   gradi   più   estremi   di  flessione  d’anca,  come  nella  fase  finale  di  un  calcio  18,19;  queste  lesioni  generalmente  avvengono   a   carico   della   parte   prossimale   del   semimembranoso,   sembrano  inizialmente  meno  severe  ma  richiedono  alla  fine  un  recupero  più  lungo  delle  lesioni  accadute  in  altro  modo16.    Il  secondo  classico  meccanismo  di   lesione  degli  hamstring  avviene  durante  la  corsa  ad  alta  velocità,  durante  uno  scatto17.  La  letteratura  scientifica  non  chiarisce  in  quale  fase   dello   sprint   avviene   la   lesione,   la   fase   iniziale   di   appoggio   o   la   fase   di  oscillazione.   Chi   propone   la   fase   di   appoggio   sostiene   che   è   in   questa   fase   che   il  muscolo  compie  il  maggior  sforzo,  per  assorbire  la  forza  di  reazione  dal  terreno20.  Altri  studi  dimostrano  che  i  muscoli  posteriori  della  coscia  sopportano  sollecitazioni  più  importanti  nelle  fasi  di  oscillazione,  dove  devono  contrarsi  eccentricamente  per  assorbire  l’energia  cinetica  e  rallentare  l’arto  inferiore21,22.  Ricercatori   australiani,   in   un   interessante   lavoro   23   ,   hanno     esaminato   la   curva  lunghezza   –tensione   di   soggetti   precedentemente   infortunati   confrontandola   con  quella  di  soggetti  sani.  Gli   autori   hanno   dimostrato   che   il   picco   massimo   di   forza   nei   soggetti  precedentemente  infortunati  avviene  ad  angoli  di  lavoro    più  basso  e  muscolo  meno  allungato   rispetto   ai   soggetti   sani,   dimostrando   uno   spostamento   nella   curva  lunghezza  -­‐tensione.  Probabilmente,  un  atleta  che  subisce  una  lesione  degli  hamstring  ritorna  all’attività  sportiva  con  una  debolezza  muscolare  in  posizione  di  allungamento,  fattore  che  può  predisporlo   ad   un   secondo   infortunio   durante   la   fase   terminale   eccentrica   del  movimento.  È  ben  dimostrato  dalla  letteratura  scientifica  che  in  campo  riabilitativo,  nell’ambito  della   prevenzione   delle   lesioni   muscolari   degli   ischio-­‐peroneo-­‐tibiali,   è   efficace   il  training  eccentrico24.    Enfasi  è  sempre  stata  rivolta  all’esercizio  “Nordic  hamstring”25    che  è  una  buona  ed  utile   pratica   facile   da   proporre;   l’allenamento   eccentrico   non   dovrebbe   però  limitarsi   a   questo   esercizio   che   impegna   la  muscolatura   posteriore   della   coscia   in  posizione  accorciata  ma  deve  venire  completato  da  esercizi  effettuati  in  posizione  di  muscolo  allungato26,27.    Il  training  eccentrico  in  posizione  di  allungamento  dovrebbe  aiutare  il  paziente  a  riportare  la  propria  curva  lunghezza-­‐tensione  ad  un  rapporto  più  corretto,  acquisendo  nuovamente   la   necessaria   forza   ai   gradi   estremi   del   range   of   motion   evitando   le  recidive  e  riducendo  I  tempi  di  ripresa  agonistica28.      

   

   

Riabilitazione

Programma  riabilitativo  Ogni   programma   riabilitativo   deve   sicuramente   venire   personalizzato   ma,   come  linea   guida   generale,   possiamo   stabilire   che   nella   fase   acuta   delle   lesioni   degli  hamstring,   il   trattamento  dovrebbe   focalizzarsi   sul   proteggere   la   zona  di   lesione  e  minimizzare  la  perdita  di  forza  ed  escursione  articolare.  Ghiaccio,   compressione   e   terapie   fisiche   come   gli   ultrasuoni,   il   l.a.s.e.r.   o   la  diatermia  sono  comunemente  utilizzati  in  questa  fase.  Il   movimento   è   efficace   nell’allineare   le   fibre   muscolari   ed   aumentare   la   tenuta  cicatriziale29;   la  mobilizzazione   passiva   di   anca   e   ginocchio   deve   essere   effettuata  precocemente  nella  massima  escursione  articolare  libera  da  dolore.    La   normalizzazione   del   cammino   si   ottiene   in   poco   tempo,   di   solito   entro   i   primi  dieci  giorni.  Il   paziente   può   cominciare   il   rinforzo   precocemente   limitandosi   all’arco   di  movimento   non   doloroso;   è   consigliabile   iniziare   con   contrazioni   isometriche   a  differenti  angoli.  Progressivamente   dobbiamo   riconquistare   capacità  contrattile   e   forza   in   tutto   il   range   of   motion   e  incrementare   il   controllo   neuromuscolare   dell’arto  intero,   fino   ad   arrivare   ad   esercizi   specifici   dello  sport   praticato.   Dobbiamo   introdurre   esercizi  concentrici   ed   eccentrici,   incrementando   dalla  controresistenza   manuale   agli   esercizi   calistenici,  passando   da   esercizi   isotonici   ad   isocinetici   e  isoinerziali    L’allenamento   deve   includere   sia   la   muscolatura  agonista   che  antagonista   ed  ogni   gruppo  muscolare  di  entrambe  le  gambe.  Il   rinforzo  è   fondamentale  e,   come  anticipato   sopra,  nelle  fasi  finali  del  programma  riabilitativo  dobbiamo  allenare   il  muscolo   in  posizione  di  allungamento  con  esercizi  ad  anca  flessa.    Questo   può   essere   eseguito   nuovamente   con  controresistenze   manuali,   esercizi   calistenici   o   con  cavi   od   elastici   ad   anca   flessa26   (foto   1   e   2),  “windmills”   (foto   3)26,   “tuffatore”   (foto   4),  “scivolatore”28   (foto   5)   e   con   dinamometro  isocinetico30,31  (foto  6).              

Foto  1  Estensione  dell'anca  a  ginocchio  esteso  al  cavo  

Foto  2  Flessione  di  ginocchio  ad  anca  flessa  al  cavo  

Foto  3  Windmills  

   

   

Riabilitazione

La  ripresa  della  corsa  è  generalmente  possibile  dopo  poche  settimane  (di  solito  3-­‐5)  ma,  oltre  al  ripristino  di   una   buona   core   stability10,   va   completata   da  andature   preatletiche,   pliometria   e   tutte   le   attività  dinamiche   tipiche   dello   sport   praticato   prima   del  ritorno  alla  pratica  agonistica.  Non   c’è   ancora   accordo   ne   evidenza   scientifica   su  quale  sia  il  più  valido  test  funzionale  per  determinare  il  corretto  momento  per  il  ritorno  in  campo  dopo  una  lesione  agli  hamstring.  Un  tradizionale  test  muscolare  controresistenza   manuale   può   essere   proposto   per  determinare  la  debolezza  muscolare,  eseguito  però  in  condizioni   di   allungamento,   ad   esempio   nella  posizione  supina  con  anca  flessa  al  petto.  A   questo   riguardo,   Askling   e   collaboratori32     hanno  proposto   recentemente   un   nuovo   test,   denominato  test   H;   consiste   in   un   movimento   attivo   veloce   di  sollevamento   dell’arto   teso   dalla   posizione   supina   e  dovrebbe   essere   di   buon   aiuto   per   identificare  eventuali   impairments   che   potrebbero   precludere   il  ritorno  all’attività.  Nel   test   si   verificano   l’angolo   raggiunto     nella  flessione  d’anca  confrontandola  con   il  controlaterale  ma   anche   registrando   l’eventuale   sensazione   di  insicurezza  durante   il  movimento  attivo   rapido   (foto  7).            Conclusioni  Le   lesioni  muscolari   agli   ischio-­‐peroneo-­‐tibiali   sono  un’evenienza  piuttosto  comune  nella  pratica  sportiva  a   tutti   i   livelli   di   partecipazione,   talvolta   negli   atleti  un   serio   problema   soprattutto   tra   coloro   che  sprintano,  eseguono  movimenti  esplosivi  e  calciano.  

Foto  4  Esercizio  del  tuffatore  

Foto  5  Esercizio  di  scivolamento  eccentrico  

Foto  6  Allenamento  isocinetico  per  i  flessori  di  ginocchio  

   

   

Riabilitazione

Questi   infortuni   spesso   creano   una   successiva  debolezza   del   muscolo   che   si   evidenzia  particolarmente  nella  condizione  di  allungamento.  L’allenamento   eccentrico   e   concentrico   nella  posizione   muscolare   allungata   dovrebbe   garantire  una  maggiore   forza   in  quella  particolare  condizione,  prevenendo   le  recidive  di   lesione  e  dovrebbe  venire  incorporata  in  ogni  programma  riabilitativo.      

       

     

A  cura  del  Gruppo  Comunicazione  e  Coordinamento  SIGASCOT  Massimo  Berruto  (Coord.),  Simone  Cerciello  (Resp.),  Francesco  Uboldi,  

Gianluca  Camilleri,  Francesco  Perdisa,  Giacomo  Placella      

WWW.SIGASCOT.COM        

WWW.FACEBOOK.COM/SIGASCOT    

Foto  7  Test  H