STS 0292

Poligrafi a

Herz-Lungen-Praxis am Spalenring | Spalenring 147 | 4055 BaselT +41 61 486 11 11 | viollier.ch | Lunedì – Venerdì 07:30 – 18:00 h

ISTRUZIONI

Accessori• Apparecchio con cinghia da collo regolabile e con batterie inserite

(con sensore toracico e addominale integrati)• Cinghia toracica e addominale regolabili (lunghe) e braccialetto (corto) per la fi ssazione• Sensore di saturazione di ossigeno con cavo di collegamento già inserito• Sensore nasale con cavo di collegamento inserito• Formulario di richiesta, diario del paziente e istruzioni• Legaccio per la rispedizione

RispedizioneA registrazione terminata voglia rispedire l’apparecchio con cavi inseriti, cinghie, braccia-letto, sensore per torace e addome, sensore di saturazione di ossigeno, formulario di richiesta e diario del paziente.• tramite Servizio clientela• per posta

Per la rispedizione della valigetta voglia osservare:• Estrarre l’etichetta dal campo visivo e girarla

→ compare l’indirizzo Viollier AG• Reinserire l’etichetta nel campo visivo• Chiudere la valigetta con l’allegato legaccio• A� rancatura a carico di Viollier

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2017

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Informazioni importanti

Non avviare il registratore a titolo di prova → il registratore non può più essere spento.• Prima dell’esame rimuovere lo smalto e le applicazioni sulle unghie.• Non applicare il sensore di saturazione di ossigeno alla stessa estremità alla quale è

applicato il manicotto dell’apparecchio di misurazione della pressione arteriosa delle 24h, nel caso di un esercizio contemporaneo.

• Applicare e avviare l’apparecchio prima di coricarsi.• Durata massima della registrazione 8 ore, adatto per pazienti a partire da 20 kg.• Lasciare le batterie nel registratore, non rimuoverle.• Non utilizzare l’apparecchio vicino a TAC, MRI e apparecchiature radiologiche.• Telefoni cellulari, forti fonti elettromagnetiche e termocoperte elettriche possono

infl uenzare la qualità della registrazione.

Applicazione dell’apparecchio

Identifi cazione e analisi• Generalità del paziente• La data da Lei riportata e l’esatta ora

d’inizio della registrazione• il numero d’apparecchio e di sensore

ditale indicato da Viollier nel formulario di richiesta

Voglia utilizzare esclusivamente l’allegato formulario di richiesta già provvisto del Suo indirizzo.

Diario del pazienteInformi il paziente sull’importanza dia-gnostica di compilare correttamente ed esaurientemente il diario del paziente.Annotare l’inizio e la fi ne della registra-zione con data e ora.

Spalenring 145 / 147 | Postfach | 4002 BaselT +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18kardiologie@viollier.ch

Cardiologia – Pneumologia

Farmaci→ Nome commerciale Dose (mg/d)

Aspirina→ ®Clopidogrel / Prasugrel→ ®Nitrati→ ®Inibitore ACE→ ®Antagonista dei recettori AT II→ ®Betabloccanti→ ®Antagonista del calcio→ ®Diuretico→ ®Amiodarone→ ®Digitale→ ®Marcoumar / Anticoagulanti→ ®Antidiabetici / Insulina→ ®Statina→ ®Psicofarmaci→ ®Betamimetici→ ®Cortisone inalativo→ ®Altri→ ®

→ ®

Consulto per i seguenti esami→ Prestazioni nella regione di Basilea

CardiologiaEcocardiografia:

transtoracicatransesofagea

Ergometria (ciclo)Controllo del pace-makerECG a riposoEcocardiografia da sforzo:

farmacologicadinamica

SpiroergometriaPneumologiaAccertamento allergologicoActigrafiaBroncoprovocazione con mannitoloCPAP primo adattamento, controllo successivoCertificazione di idoneitàFunzione polmonare con capacità di diffusioneNO- e CO nell’aria espirataTitolazione O₂ e prescrizione con gasometriaDiagnostica pleuricaConsulenza per smettere di fumareSpiroergometriaTest con camminata di 6 min / ergometria con gasometriaTest funzionali diversiHelicobacter pylori → FR Helicobacter pyloriIntolleranza al lattosio h2lac

Diagnosi:

Consulto con apparecchi diagnostici cardiologici e pneumologici→ Prestazioni in tutta la Svizzera

*Dati importanti

Apparecchio applicato il, data 20

Ora d’inizio h

ECG delle 24h*Profilo pressorio delle 24h*ECG su 7 giorni*Poligrafia*Pulsossimetria (notturna)*Montaggio di apparecchi presso la filiale

Sintomi:

Problematica:

No. apparecchio No. sensore nasale

No. chip No. sensore ditale

No. manicotto o batteria

© by Viollier AG / 11.2015 / AUF AF Kopf Labor I 6234491605 Con l’attribuzione dell’incarico vengono accettate le condizioni generali: viollier.ch Dati sul subappaltatore su richiesta

UrgenzaData del prelievo Ora

Rapporto per tel.

Rapporto per fax

Cognome

Masc. Fem. Nato/a il

Nome

In caso di minori: qEducatore autorizzato: cognome + nomeq

c /o

Via / no.

NPA /Luogo

VioNumero / Suo no. di paziente. / Riferimento / Medico curante (codice EAN) GravidanzaSettimana Giorno

Garantedei costi

Paziente /Cassa malati Committente Conto a paziente Copia del rapporto Paziente Committente Altri

Cognome / Indirizzo Cognome / Indirizzo

Cognome / Indirizzo Cognome / Indirizzo

Altri AMF AI Suva

Ambulante Assicurazione / No. assicurazione

Degente

Consulto richiesto Per iscritto Per telefonoDomanda / Anamnesi / Diagnosi / Terapia / Analisi supplementari

LEGU: Solo per esami genetici sull’uomo. Ottenere il consenso informato della o del paziente per esami genetici secondo LEGU. Ulteriori informazioni: viollier.ch

Firma del medico:

STS 0292

© by Viollier AG / 03.2017 / 5922 / FR Cardiologia – PneumologiaUlteriori formulari di richiesta: v-shop® → viollier.ch

Dr. med. Pietro EsempioVia Luna 106900 Lugano

010015

Applicare l’apparecchio prima di coricarsi• Apparecchio, cinghia toracica e addominale non vanno

indossati direttamente sulla pelle.• Infi lare la cinghia da collo insieme all’apparecchio sopra la

testa e tirare la cinghia toracica attraverso il supporto dell’apparecchio.

• Con l’ausilio della cinghia del torace 1 fi ssare l’apparecchio al centro all’altezza dello sterno → per gli uomini all’altezza dei capezzoli, per le donne sulla zona superiore del petto.

• Fissare il sensore addominale tirando la cinghia addomi-nale 2 attorno all’addome (all’altezza dell ombelico) e attraverso il supporto. Tirare entrambe le cinghie, tuttavia non così strette da limitare la respirazione.

• Applicare il sensore nasale al di sotto del naso. Piazzare l’apertura 3 nelle narici.

• Far passare il cavo dietro le orecchie, stringere lo slider del cavo 4 sotto al mento e adattarlo.

Fissare il sensore ditale• Applicare al dito il sensore di saturazione di ossigeno con il

simbolo dell’unghia verso l’alto. Infi lare il sensore ditale fi no a quando é visibile il polpastrello.→ durante la notte è consentito spostare il sensore ditale 5 a un altro dito.

• Adatti sono indice, medio, anulare (senza smalto).• Con il braccialetto fi ssare il cavo del sensore alla parte

superiore del braccio.

Avviare l’apparecchio• Tenere premuto per cinque secondi il tasto start laterale

di color celeste 6 , fi no a che un bip breve suona e sul display appare una luce verde lampeggiante 7 nella casella ‘OK’.

• Nel caso il sensore ditale / sensore nasale dovesse staccarsi durante la notte, si prega di applicare nuovamente 8 .

• La mattina smontare l’apparecchio e rispedirlo. L’apparec-chio si spegne automaticamente dopo 8 ore.

STS 0292

Patientenprotokoll PneumologieBetrifft die letzten 4 Wochen

Name / Vorname

Beruf Geburtsdatum ♂ ♀

1. Persönliche AngabenWann gehen Sie abends ins Bett? Uhr

Wieviele Minuten dauert es bis Sie abends einschlafen? min

Schlafen Sie allein im Zimmer? ja nein

Hat Ihr Partner bei Ihnen Atemstillstände bemerkt? ja nein

Nehmen Sie Schlafmittel ein? ja nein

Rauchen Sie aktuell? ja nein

Haben Sie früher geraucht? ja nein

Anzahl: Jahre:

Wieviele Gläser Alkohol trinken Sie an einem durchschnittlichen Tag? Anzahl:

Hatten Sie schon einen Unfall wegen Schläfrigkeit? ja nein

Leiden Sie nachts an Bewegungsunruhe in Beinen, Armen, Rücken? ja nein

Wie schwer waren Sie vor 1 Jahr? kg

Wie schwer waren Sie vor 5 Jahren? kg

Wie schwer sind Sie aktuell? kg

Wie gross sind Sie? cm

Wie gross ist Ihr Halsumfang? cm

Kennen Sie einen Grund für Ihre Schlafstörung? (z. B. körperliche / psychische Probleme, Lärm)

Welche Medikamente nehmen Sie? Bitte alle aufzählen

Beim Sitzen und Lesen 0 1 2 3

Beim Fernseh schauen 0 1 2 3

Beim Sitzen an öffentlichen Orten (z.B. Theater, Sitzung, Vortrag) 0 1 2 3

Als Mitfahrer in einem Auto während einer Stunde ohne Halt 0 1 2 3

Abliegen am Nachmittag um auszuruhen 0 1 2 3

Sitzen und mit jemandem sprechen 0 1 2 3

Beim ruhig Sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol 0 1 2 3

Im Auto bei Stop vor einer Ampel während einigen Minuten 0 1 2 3

ESS Score (nicht ausfüllen)

Punkteskala und Bedeutung

0 = würde nie einschlafen 2 = würde möglicherweise einschlafen1 = würde kaum einschlafen 3 = würde mit grosser Wahrscheinlichkeit einschlafen

2. Fragen zur TagesschläfrigkeitWie leicht würden Sie in folgenden Situationen einschlafen?Gemeint ist nicht nur das Gefühl, müde zu sein, sondern auch wirklich einzuschlafen. Die Fragen beziehen sich auf die vergangenen vier Wochen. Auch wenn Sie einige Tätigkeiten nicht aus führen, versuchen Sie sich vorzustellen, welche Wirkung diese auf Sie gehabt hätten. Wählen Sie aus der vorgegebenen Skala die für die entsprechende Frage am ehesten zutreffende Zahl.

Erstuntersuchung Nachkontrolle

Nächtliche Polygrafie Nächtliche Pulsoxymetrie

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Viollier AG | Hagmattstrasse 14 | 4123 Allschwil | T +41 61 486 11 11 | F +41 61 482 00 30 | contact@viollier.ch | viollier.ch

Um eine genaue Diagnose stellen zu können, halten Sie Ihre Beschwerden, ausserge wöhnlichen Aktivitäten, Medikamente und Schlafphasen mit Datum und Zeit in diesem Patientenprotokoll fest.

Beschwerden• Atemnot, Erstickungsgefühl, Wasserlösen• Schwindel• Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern• Schmerzen: in der Brust, im Arm, im Nacken

Wichtig• Start und Ende der Registrierung mit Datum und Zeit notieren• Nasswerden des Recorders oder der Elektroden vermeiden• Baden und Duschen unterlassen

Datum Zeit

Start der Registrierung

Ende der Registrierung

Beschwerden, aussergewöhnliche Aktivitäten

An welchen Krankheiten leiden Sie? Auch behandelte Krankheiten und erfolgte Operationen angeben (Herz, Lungen, Magen, Darm, Leber, Niere, Unterleib, Nervensystem, Hirn, Psyche, Gelenke, Knochen, Muskel usw.)

Krankheit Genauere Angaben wann

Herzinfarkt ja nein

Hoher Blutdruck ja nein

Diabetes ja nein

Gefässkrankheit ja nein

Hirnschlag ja nein

COPD ja nein

Asthma ja nein

Depression ja nein

Operationen ja nein

Andere ja nein

nie selten ab und zu oft sehr oft

1. Sind Sie tagsüber müde?

2. Schlafen Sie tagsüber spontan ein?

3. Fällt es Ihnen schwer, sich zu konzentrieren?

4. Fühlen Sie sich in Ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt?

5. Schlafen Sie abends schlecht ein?

6. Kommt es vor, dass Sie mitten in der Nacht aufwachen?

7. Kommt es vor, dass Sie früher als gewöhnlich aufwachen, ohne wieder einzuschlafen?

8. Leiden Sie nachts unter folgenden Beschwerden?

• Atemnot

• Erstickungsgefühl

• Hustenanfälle

• Schwierigkeiten durch die Nase zu atmen

• Angstträume

• Schwitzen

9. Müssen Sie nachts Wasser lösen?

10. Schnarchen Sie?

• nur in Rückenlage

• nach Alkoholkonsum

• allgemein

sehr oft oft ab und zu selten nie

11. Erwachen Sie morgens ausgeruht?

3. Fragen zum SchlafUm Ihre Beschwerden weiter abklären zu können, möchten wir Sie bitten, diesen Frage bogen vollständig auszufüllen. Bitte kreuzen Sie das zutreffende bei den Kästchen an. Die Fragen zum Schlafverhalten beziehen sich auf die letzten vier Wochen.

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Spalenring 145 / 147 | Postfach | 4002 BaselT +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18kardiologie@viollier.ch

Cardiologia – Pneumologia

Farmaci→ Nome commerciale Dose (mg/d)

Aspirina→ ®Clopidogrel / Prasugrel→ ®Nitrati→ ®Inibitore ACE→ ®Antagonista dei recettori AT II→ ®Betabloccanti→ ®Antagonista del calcio→ ®Diuretico→ ®Amiodarone→ ®Digitale→ ®Marcoumar / Anticoagulanti→ ®Antidiabetici / Insulina→ ®Statina→ ®Psicofarmaci→ ®Betamimetici→ ®Cortisone inalativo→ ®Altri→ ®

→ ®

Consulto per i seguenti esami→ Prestazioni nella regione di Basilea

CardiologiaEcocardiografia:

transtoracicatransesofagea

Ergometria (ciclo)Controllo del pace-makerECG a riposoEcocardiografia da sforzo:

farmacologicadinamica

SpiroergometriaPneumologiaAccertamento allergologicoActigrafiaBroncoprovocazione con mannitoloCPAP primo adattamento, controllo successivoCertificazione di idoneitàFunzione polmonare con capacità di diffusioneNO- e CO nell’aria espirataTitolazione O₂ e prescrizione con gasometriaDiagnostica pleuricaConsulenza per smettere di fumareSpiroergometriaTest con camminata di 6 min / ergometria con gasometriaTest funzionali diversiHelicobacter pylori → FR Helicobacter pyloriIntolleranza al lattosio h2lac

Diagnosi:

Consulto con apparecchi diagnostici cardiologici e pneumologici→ Prestazioni in tutta la Svizzera

*Dati importanti

Apparecchio applicato il, data 20

Ora d’inizio h

ECG delle 24h*Profilo pressorio delle 24h*ECG su 7 giorni*Poligrafia*Pulsossimetria (notturna)*Montaggio di apparecchi presso la filiale

Sintomi:

Problematica:

No. apparecchio No. sensore nasale

No. chip No. sensore ditale

No. manicotto o batteria

© by Viollier AG / 11.2015 / AUF AF Kopf Labor I 6234491605 Con l’attribuzione dell’incarico vengono accettate le condizioni generali: viollier.ch Dati sul subappaltatore su richiesta

UrgenzaData del prelievo Ora

Rapporto per tel.

Rapporto per fax

Cognome

Masc. Fem. Nato/a il

Nome

In caso di minori: qEducatore autorizzato: cognome + nomeq

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Via / no.

NPA /Luogo

VioNumero / Suo no. di paziente. / Riferimento / Medico curante (codice EAN) GravidanzaSettimana Giorno

Garantedei costi

Paziente /Cassa malati Committente Conto a paziente Copia del rapporto Paziente Committente Altri

Cognome / Indirizzo Cognome / Indirizzo

Cognome / Indirizzo Cognome / Indirizzo

Altri AMF AI Suva

Ambulante Assicurazione / No. assicurazione

Degente

Consulto richiesto Per iscritto Per telefonoDomanda / Anamnesi / Diagnosi / Terapia / Analisi supplementari

LEGU: Solo per esami genetici sull’uomo. Ottenere il consenso informato della o del paziente per esami genetici secondo LEGU. Ulteriori informazioni: viollier.ch

Firma del medico:

STS 0292

© by Viollier AG / 03.2017 / 5922 / FR Cardiologia – PneumologiaUlteriori formulari di richiesta: v-shop® → viollier.ch

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