Strumenti di Management per le Organizzazioni Sanitariemy.liuc.it/MatSup/2010/CPS021/lide...

Strumenti di Management per le Organizzazioni Sanitarie

Davide Croce

Umberto Restelli

Castellanza, 22-23 Marzo 2011

Fondamenti di Politica Sanitaria

La salute, La salute, unaunavariabilevariabilemultidimensionalemultidimensionale

Ambiente fisico

situazione geografica, clima, risorsealimentari e idriche, tipologia abitativa, inquinamento, trasporti

Caratteristiche individualietà, sesso, stato immunitario, profilo genetico

Ambiente sociale

tasso di alfabetizzazione, livello diistruzione, tasso di occupazione, risorse finanziarie, relazioni dicomunità, abitudini, stili e comportamenti

Sistemi e Servizi Sanitaripromozione, prevenzione, cura, riabilitazione

SALUTESALUTEfisica, mentale, sociale

Il Il modellomodellodidi Health PolicyHealth Policy

fattorifattori

biologicibiologici

fattorifattori socialisocialieded economicieconomici

ambienteambiente

stilistili didi vitavita

statostato didisalute salute delladellapopolazionepopolazione

serviziservizi didiassistenzaassistenzasanitariasanitaria

politicapoliticasanitariasanitaria

Sistema sanitarioSistema sanitario

• Per sistema sanitario si intende l'insieme di regole legate al finanziamento e all'organizzazione della fornitura delle prestazioni sanitarie in un determinato Paese.

• Lo scopo di ciascun sistema è quello di favorire una allocazione efficiente delle risorse imponendo un uso corretto dei fondi.

• Non esiste un modo perfetto per organizzare l’offerta delle prestazioni: il sistema privato è superiore a quello pubblico nella definizione degli incentivi all'uso delle risorse a livello micro, ma presenta forti problemi circa il contenimento della stessa a livello macro ed inoltre non consente di ottenere dei buoni risultati dal punto di vista dell'equità.

• Il Sistema Sanitario comprende il Servizio Sanitario.

Le macro Le macro componenticomponentidel del sistemasistemasanitariosanitario

gestione

organizzazione

finanziamentose

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sede

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serv

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governo

input processi output

stato disalute

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VariabiliVariabili didi complessitcomplessitàà interne interne ededesterneesternedeideiSSNSSN

�� invecchiamentoinvecchiamento delladella popolazionepopolazione;;�� transizionetransizione epidemiologicaepidemiologica;;�� aumentoaumento delledelle aspettativeaspettative deglidegli individuiindividui e e delledelle comunitcomunitàà;;�� nuovenuove tecnologietecnologie a a disposizionedisposizione;;�� globalizzazioneglobalizzazione;;�� finanziamentofinanziamento del del sistemasistema a a isoiso--risorserisorse ma a ma a costicosti e e

prestazioniprestazioni crescenticrescenti. .

CriticitCriticitàà comunicomuniaiai sistemisistemi: la : la giustificazionegiustificazionedellodello statostatodidi riformariforma continuacontinua

•• iniquitiniquitàà nellnell’’accessoaccesso e e nellanella qualitqualitàà delledelle cure;cure;•• inappropriatezzainappropriatezza deidei percorsipercorsi diagnosticodiagnostico--terapeuticiterapeutici;;•• inefficienteinefficiente coordinamentocoordinamento, , gestionegestione, , informazioneinformazione;;•• qualitqualitàà ((oggettivaoggettiva e e percepitapercepita) ) deidei serviziservizi erogatierogati;;•• nuovonuovo ruoloruolo deidei pazientipazienti e e delledelle comunitcomunitàà. .

Spesa sanitaria

Fonte: rielaborazione CREMS su dati WHO (National Health Accounts, 2009)

Spesa sanitaria totale come % del PIL

Spesa sanitaria pubblica come % spesa totale

Spesa sanitaria out-of-pocketcome % spesa totale

Spesa sanitaria assicurata come % spesa totale

Spesa procapite media come IDR (WB, in $)

2000 2007 2000 2007 2000 2007 2000 2007 2000 2007

Australia 8,3 8,7 67,1 68,3 19,7 17,9 13,2 13,8 2.271 3.119

Canada 8,8 13,0 70,4 77,4 15,8 11,1 13,8 11,5 2.514 4.986

Cina 4,6 4,5 38,3 45,3 59,0 45,2 2,7 9,5 109 236

Francia 10,1 10,9 79,4 79,2 7,1 6,7 13,5 14,1 2.542 3.567

Germania 10,3 10,2 79,7 76,8 11,2 13,2 9,1 10,0 2.670 3.512

Italia 8,1 8,7 72,5 77,0 24,5 20,4 3,0 2,6 2.061 2.649

Giappone 7,7 8,0 81,3 81,3 16,8 15,1 1,9 3,6 1.967 2.696

Russia 5,4 5,4 59,9 64,2 30,0 29,7 10,1 6,1 410 494

Sud Africa 8,1 8,0 42,4 38,4 10,9 10,8 46,7 50,8 519 758

Svizzera 10,3 10,6 55,6 58,7 32,9 30,8 11,5 10,5 3.265 4.339

UK 7,5 8,2 80,9 87,1 13,3 11,6 5,8 1,3 1.846 2.967

USA 13,2 15,8 43,7 47,2 15,0 12,2 41,3 40,6 4.570 7.287

Spesa totale sanitaria in % sul PILSpesa totale sanitaria in % sul PIL

Spesa sanitaria totale com % PIL

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Cina

Russia

Japa

nSud

Afri

ca UKAus

tralia

Italia

Germ

ania

Svizze

raFra

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Canad

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USA

2000

2007


Spesa pro capite sanitaria in International Dollar Rate Spesa pro capite sanitaria in International Dollar Rate (US$, WB, WDI)(US$, WB, WDI)

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

Cina

Russia

Sud A

frica

Italia

Japa

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tralia

Germ

ania

Franc

iaSviz

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Canada

USA

2000

2007


Composizione % della spesa sanitariaComposizione % della spesa sanitariaAnno 2007Anno 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sud Afric

aCinaUSA

Svizze

raRus

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aliaGerm

ania Italia

Canada

Francia

Japa

n UK

Spesa sanitaria assicurata come% spesa totale

Spesa sanitaria out-of-pocketcome % spesa totale

Spesa sanitaria pubblica come %spesa totale


Finanziamento per determinanti di salute

Fonte: Dever 1976, Hijort 1984, Ricciardi 2008

Distribuzione percentuale delle determinanti di sal ute

20%

50%

10%

20%

Ambienti di vita e di lavoro

Comportamenti, Stili divita e di lavoro,divertimentiAssistenza sanitaria

Determinanti genetiche

1,2 %

1 % 1,8 %

96 %

Stili di vita

In tutto il mondo

Il WWW

La sanità è, al momento, relativamente protetta a causa della necessità di erogare la maggior parte dell’assistenza che la gente richiede vicino o dentro le proprie case, ma sia il lavoro dei medici che le attività dei pazienti saranno modificate dalle forze WWW così come lo sono stati quello dei banchieri, delle compagnie telefoniche e degli agenti di viaggio. (Ricciardi, 2008)

• Informazioni immediatamente disponibili;• Modifica del rapporto medico/paziente (dai sintomi alla

diagnosi, indicazioni, gruppi di supporto);• Prenotazioni, e-health, ecc..

What sources are you most likely to use to find medical information or advice relevant to your heal th?

4%Don’t Know

6%None

1%Other

3%My company or employer

13%Hospitals /University websites

3%Government

2%Foundations and charities

33%Online search engines

44%Medical websites

9%Articles in the newspaper

7%Articles in general news magazines

11%Television programs

7%Medical journals

31%Friends or family members

3%Insurance carriers

61%My physician

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Cause di incremento della spesa sanitariaCause di incremento della spesa sanitaria

Le cause di incremento della spesa sanitaria possono essere distinte in:

1. Cause emergenti dal lato delladomandadi servizi sanitari;

2. Cause collegate all’offerta di servizi sanitari;

3. Cause relative all’intervento pubblico nei sistemi sanitari.

Cause dal lato della domanda (1)Cause dal lato della domanda (1)

1. Invecchiamento della popolazione

• Maggior ricorso a cure mediche pro-capite;

• Maggiore incidenza malattie cronico degenerative;

• Aumento delle comorbidità;

• Inadeguatezza della rete di offerta.

46,8

68,8

35,2

51,5

39,3

0

10

20

30

40

50

60

70

1990 2010 2030 2050anno

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ItaliaUSAGermaniaFranciaRegno Unito

Popolazione > 65 anni / popolazione tra 15 e 65 anni Popolazione > 65 anni / popolazione tra 15 e 65 anni (O.N.U. 1996: World Population Prospects, 1990(O.N.U. 1996: World Population Prospects, 1990--2050)2050)

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

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00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 >

ricoveri

farmaci

specialistica

RSA

Spesa pubblica per etSpesa pubblica per etàà in Lire suddivisa nelle in Lire suddivisa nelle componenti per una ASL lombardacomponenti per una ASL lombarda

Spesa totale per etSpesa totale per etàà

Il Baby Boom del dopoguerra

Previsione Spesa Sanitaria Nazionale per classi di etPrevisione Spesa Sanitaria Nazionale per classi di etàà

Previsione Spesa Sanitaria Nazionale per classi di etàAnno base 1997 - Var. Pop.

€ 0

€ 20

€ 40

€ 60

€ 80

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

80-w

70-79

60-69

50-59

40-49

30-39

20-29

10-19

0-9

Elaborazione CREMS

Pr ev is io ne d el la var iaz io ne d e l la Sp esa Sani t ar ia N az io na leleg at a al la var iaz io ne d e l la p o p o laz io ne + p r o p ens i o ne a l co nsumo

( anno b ase 19 9 7)

€ 0

€ 50

€ 100

€ 150

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

var. pop. var. pop + prop. cons

Previsione variazione della Spesa Sanitaria Naziona le (1)Previsione variazione della Spesa Sanitaria Naziona le (1)

Elaborazione CREMS

Previsione variazione della Spesa Sanitaria Naziona le (2)Previsione variazione della Spesa Sanitaria Naziona le (2)

Variazione della Spesa Sanitaria

€ 0

€ 20

€ 40

€ 60

€ 80

€ 100

€ 120

€ 140

€ 160

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Altre componentiComponente pubblica

Elaborazione CREMS

Cause dal lato della domanda (2)Cause dal lato della domanda (2)

� Aumento del reddito disponibileSi è visto come la spesa sanitaria pro-capite sia aumentata in rapporto al PIL pro-capite. Una volta raggiunto il benessere economico o comunque superati i più grossi problemi di sostentamento, si cerca di ottenere anche il benessere psicofisico.

� Insorgenza nuove malattie• Maggior costo di ricerca e dei trattamenti sanitari.

� Cambiamenti sociali• Riduzione del ruolo di “care-giver” della famiglia

- Crescita di famiglie monocomponenti;

- Ruolo più attivo della donna al di fuori del contesto familiare.

• Aumento delle aspettative degli utenti/pazienti- Omogeneizzazione verso i Paesi ad economia evoluta;

- Crescente coscienza.

Cause collegate allCause collegate all’’ offerta di beni e servizi offerta di beni e servizi sanitarisanitari

� Comportamento dei ProvidersMassimizzazione del profitto per i privati e rispetto delle regole “economiche” per il pubblico.

� Evoluzione tecnica• Sviluppo di tecnologia sanitaria (farmaci, diagnostica, programmi

sanitari, presidi, PDTA, organizzazione) più efficace ma piùcostosa;

• Maggior ricorso a diagnostica e monitoraggio.L’importanza di tale fattore appare destinata ad accentuarsi nei prossimi anni

Cause relative allCause relative all’’ intervento pubblico nei intervento pubblico nei sistemi sanitarisistemi sanitari

• Incremento dell’intervento pubblico con diffusione di sistemi assistenziali di copertura assicurativa contro le malattie sempre più estesi.

• Gratuità dell’accesso ai servizi sanitari.

Attualmente si ritiene che non sarebbe il finanziamento pubblico di per sé a fallire nel controllo della spesa ma piuttosto le modalità con cui tale finanziamento viene erogato a lasciare spazio alla crescita della spesa.

Esercitazione

• Dividetevi in gruppi e rispondete a queste due domande:

1. Quali sono gli sviluppi prevedibili per la vostra professione in termini di attività/competenze?

2. Come andrà approcciato il modello di utente che si sta affacciando?

Tendenze nei Paesi evolutiTendenze nei Paesi evoluti

Al fine di prevenire l’incremento della spesa, nei Paesi più industrializzati da alcuni anni sono stati implementati programmi di informatizzazione dei servizi sanitari.

Muovere i dati e non gli utenti.Eliminare le duplicazioni senza valore.

Da

a

Esempi:

• Mercato telematico per gli acquisti;• Tessera sanitaria informatizzata;• Prenotazione elettronica delle visite, degli esami e

dei ricoveri in elezione;• Prescrizione elettronica;• Cartella sanitaria utente;• Teleconsulto (anche per modelli Hub and Spoke);• Supporto elettronico ai processi sanitari (es. RFID); • Etc.

Tendenze negli altri PaesiTendenze negli altri Paesi

HealthHealth CardsCardsE

sem

pio

Ger

man

ia

Esempio

• ALEE-AO

Risultati attesi (esempio Germania)Risultati attesi (esempio Germania)• Secondo il Federal Ministry of Health and Social

Security tedesco il 20/40 % dei costi delle attivitàsanitarie sono dovuti alla raccolta dati ed ai servizi di comunicazione (a causa dei processi frammentati) anno 2004;

• Solo le prescrizioni elettroniche faranno risparmiare tra 0,34 € e 0,07 € per ricetta, che per le 750 milioni di prescrizioni annue in Germania rappresentano un risparmio di 183 milioni di €;

• Altri risparmi sono stimati su maggiori info nei confronti di controindicazioni personali ai farmaci o sulla diagnostica già effettuata sul paziente, su cartelle organizzate, etc.

AssistenzaDomiciliareIntegrata

AssistenzaProgrammata

AssistenzaInfermieristicaServizio

AssistenzaDomiciliare Ospedalizzazione a domicilio

Day Hospital

Day SurgeryShort

Week Surgery

ResidenzeSanitarie

Assistenziali

AnzianiDisabili fisiciDisabili Psichici

Sistema Semiresidenziale

CountryHospital

Residenze Sanitarie Medicalizzate

Hospice

D.S.M.

M.M.G.M.M.G.

POLIAMBULATORIOPOLIAMBULATORIO

OSPEDALEOSPEDALE

Visite domiciliariVisite domiciliari

Ricoveri ordinariRicoveri ordinari AmbulatoriAmbulatori

SERTSERTCONSULTORICONSULTORI

Elaborazione ISS

Spostamento dellSpostamento dell’’ asse di curaasse di cura

Modello servizio sanitarioModello servizio sanitario

Popolazione sanaPrevenzione

TerritorioPatologie Croniche

Riabilitazione

OspedalePatologie acute

Patologie croniche

USL

MMG

C’è bisogno di una regia

Sistemi Sanitari, un confronto

Sistema sanitarioSistema sanitario

Per sistema sanitario si intende l'insieme di regole legate al finanziamento e all'organizzazione della fornitura delle prestazioni sanitarie in un determinato Paese. All’interno del sistema sanitario vi è il servizio sanitario.

In Italia abbiamo 21 sistemi sanitari regionali/provinciali.

Lo scopodi ciascun sistema è quello di garantire il miglior stato di salute possibile ai propri assistiti.

Non esiste un modo perfetto per organizzare l’offerta delle prestazioni:

Ad es. il sistema privato è superiore a quello pubblico nella definizione degli incentivi all'uso delle risorse a livello micro, ma presenta forti problemi circa il contenimento della spesa a livello macro ed inoltre non consente di ottenere dei buoni risultati dal punto di vista dell'equità.

Sistemi sanitari (1)Sistemi sanitari (1)

In base alfinanziamentosi dividono in

• PubbliciLe fonti di finanziamento sono costituite da prelievi coattivi di reddito e ricchezza, tramite le imposte o i contributi sociali obbligatori

Es. Regno Unito, Italia, Germania, Francia, Paesi Scandinavi, Spagna, Grecia

• PrivatiL’onere dei servizi ricade prevalentemente sul paziente o tramite il pagamento diretto del fornitore delle singole prestazioni oppureindirettamente tramite la sottoscrizione di una polizza assicurativa

Es. Stati Uniti


Una classificazione in base al modello adottato prevede:

– Universalistico (Beveridge) - Italia, GB,– Mutualistico (Bismark) - Germania– Assicurativo – U.S.A.


L’ offerta di servizi sanitari, indipendentemente dalla modalitàdi finanziamento, può essere fornita da

� operatori pubblici� operatori privati (con o senza fini di lucro)

Es. • Nei Paesi OCSE, la distribuzione dei medicinali è svolta prevalentemente da

farmacie private

• I medici extraospedalieri (MMG o specialisti) sono liberi professionisti e quindi operatori privati

• Esistono ospedali pubblici e ospedali privati


La spesa sanitaria si divide in spesa pubblica e spesa privata. Nel nostro Paese è pubblica la spesa dei SSR, del Ministero della Salute e della spesa sanitaria militare. Una ulteriore divisione è possibile tra risorse interne ed esterne (aiuti).

La spesa privata si suddivide in out-of-pocket (spesa delle famiglie) e spesa assicurata (individuale o collettiva).

Non sempre è agevole suddividere la spesa ed il finanziamento per la sanità ed il sociale: sanitaria, sociosanitaria e socio-assistenziale sono a volte concetti concatenati.

Il sistema pubblico: sistema sanitario nazionaleIl sistema pubblico: sistema sanitario nazionale

Tratti salienti dei sistemi a finanziamento pubblico

• Avocazione da parte della collettività (Stato) della responsabilità della tutela della salute di tutti i residenti;

• Inclusione della spesa sanitaria nel bilancio dello Stato;

• Ampliamento della solidarietà tra le varie categorie, fino al coinvolgimento dell’intera popolazione;

• Struttura organizzata di tipo territoriale (orizzontale);

• Lo Stato, con la costituzione del Servizio Sanitario Nazionale, si fa, oltre che finanziatore, anche produttore dei servizi;

• Enfasi posta sull’equità in termini di uguale trattamento per uguale bisogno.

ItaliaItaliaFinanziamento• Servizio Sanitario Nazionale (SSN), finanziato prevalentemente attraverso la

tassazione generale (imposte, IVA).

• Vi sono alcune assicurazioni private che coprono circa il 2-3% dell’intera spesa sanitaria.

• Vi sono compartecipazioni alla spesa (ticket) sia per prestazioni ambulatoriali sia per accertamenti diagnostici, prescrizioni farmaceutiche, ricoveri, Pronto Soccorso, con regole di applicazione ed importi variabili da regione a regione.

• A partire dal 2001 sono accresciute le responsabilità di spesa delle singole regioni, le quali gestiscono direttamente le strutture di offerta.

Offerta• Strutture pubbliche e private.

• Molte delle strutture private (ospedali) sono accreditate e contrattate dai servizi sanitari regionali e rimborsate con le stesse tariffe e DRG dei produttori pubblici.

• I medici di medicina generale (MMG) sono liberi professionisti con un contratto di collaborazione con il SSR.

• Tutti i residenti in Italia hanno accesso gratuito al servizio sanitario.

Regno UnitoRegno Unito

Finanziamento• Servizio sanitario nazionale (National Health Service - NHS) è finanziato

quasi per intero dalla tassazione generale

• I contributi assicurativi coprono circa il 10% dell’intera spesa sanitaria.

• Ricorso a compartecipazione alla spesa per prestazioni farmaceutiche, dentali e oculistiche.

Offerta • L’assistenza primaria è fornita dai GPs (General Practitioners) attraverso i

Primary Care Trusts (PCTs), in gran parte all’interno del settore pubblico.

• Solamente il 5% degli ospedali è privato.

• Tutti i residenti hanno accesso gratuito al NHS.

FranciaFrancia

Finanziamento• Schema di assicurazione sanitaria obbligatoria, prevalentemente finanziata

da contributi assicurativi.• Ampia applicazione della compartecipazione alla spesa• Oltre il 90% della popolazione gode di qualche forma di assicurazione

sanitaria volontaria.

Offerta• Gran parte degli ambulatori sono privati • Circa il 70% degli ospedali è pubblico

• Tutti i residenti hanno accesso gratuito ai servizi sanitari.

La sanitLa sanitàà negli stati federalinegli stati federali

Germania, Austria, Svizzera

Sistemi misti:

non finanziati esclusivamente dalle imposte, ma soprattutto da assicurazioni sociali obbligatorie

GermaniaGermania

Finanziamento • Il SSN è finanziato tramite uno schema di assicurazioni sociali

obbligatorie, finanziate attraverso contributi assicurativi (al di sotto di un certo reddito).

• Al di sopra di un certo livello di reddito è possibile uscire dallo schema pubblico e acquistare un’assicurazione privata (circa il 9% della popolazione).

• In crescita è il ricorso alla compartecipazione per le prestazioni sia ambulatoriali che ospedaliere.

Offerta • Netta separazione fra assistenza primaria e ospedaliera. • Gran parte della primaria è offerta da medici privati collegati con le varie

assicurazioni sociali, mentre quella ospedaliera è sia pubblica che privata. • Tutti i residenti hanno accesso gratuito ai servizi sanitari.

I servizi sanitari: organizzazione e finanziamento I servizi sanitari: organizzazione e finanziamento nellnell’’ OCSEOCSE

Paese Finanziamento Fornitori dei serviziPaesi Bassi Assicurazione sociale e

assicurazioni privateEssenzialmente privati

Germania, Belgio, Francia Assicurazioni sociali Sia pubblici che privati

Spagna, Irlanda Regno Unito Imposte Principalmente pubblici

Austria, Svizzera, Giappone, Lussemburgo Assicurazione sociale, Assicurazioni volontarie in Svizzera

Sia pubblici che privati; Importante settore privato in Austria

Italia Assicurazione sociale e imposte

Principalmente pubblici

Danimarca, Finlandia, Grecia Imposte Principalmente pubblici

Islanda, Norvegia, Portogallo, Svezia, Imposte Principalmente privatiAustralia, Nuova Zelanda Imposte Sia pubblici che privatiStati Uniti Assicurazioni volontarie Essenzialmente privati

Turchia Nessuna forma preponderante Sia pubblici che privati

La sanitLa sanitàà privataprivata

Si ha sanità privata quando l’onere delle prestazioni sanitarie èsostenuto direttamente o indirettamente (tramite assicurazioni volontariamente sottoscritte) dal consumatore

I tratti salienti dei sistemi a finanziamento privato (es. Stati Uniti)sono

• OnerositàGli USA mostrano il più alto livello di spesa pro-capite e la più alta frazione di spesa rispetto al PIL

• Basso livello di equitàPiù di 45 milioni di abitanti su una popolazione totale di 300 milioni (~ 18%) non gode di alcuna copertura sanitaria o coperti in manierainadeguata

• Estrema diversità e diversificazione delle strutture di offerta

Stati Uniti: sanitStati Uniti: sanitàà privataprivata

Finanziamento • Per oltre la metà attraverso assicurazioni private, pagate in gran parte dai datori di

lavoro (schemi di copertura per i dipendenti). • La parte pubblica è rappresentata dai programmi federali Medicare (per gli anziani

over 65)e Medicaid(per gli indigenti). • Programmi assicurativi gestiti da organizzazioni non-profit (Blue Cross e Blue

Shield). Fondazioni e organizzazioni private che raccolgono fondi da destinare a fini sanitari.

• Molteplici sistemi di compartecipazione alla spesa.

Offerta• In gran parte strutture private. Il 70% degli ospedali è privato, Pochi gli ospedali

gestiti dal governo federale. • Quasi tutte le attività extraospedaliere (ambulatori di medicina di base, specialistici,

riabilitazione, farmacie, ecc)sono private.• Circa il 18% della popolazione al di sotto dei 65 anni è priva di assicurazione

sanitaria (oltre 45 milioni di individui).

Il Welfare: Categorie

La spesa sociale viene generalmente definita come la composizione delle seguenti categorie:

1. La spesa sanitaria;

2. La spesa per correggere i problemi sul mercato del lavoro (in particolare la protezione dal rischio di disoccupazione);

3. La spesa per l’invalidità;

4. La spesa per le politiche abitative;

5. La spesa previdenziale per le pensioni di vecchiaia;

6. La spesa per combattere la povertà e l’esclusione sociale;

7. La spesa per le politiche familiari;

8. Le spese di funzionamento della macchina organizzativa.

Un confronto

Ripartizione spese per la protezione sociale in % del totale della spesa sociale

Italia Media UE 15

Sanità 23 26

Disoccupazione 2 7

Invalidità 6 8

Alloggio 0 2

Vecchiaia 51 39

Esclusione sociale 0 2

Sopravvivenza 11 5

Funzionamento 3 3

Famiglia 4 8

Altro 1 1

Specifiche

• SANITÀ: Farmaci, assistenza medicospecialistica, assistenza ospedaliera, assistenza protesica e balneotermale, altri servizi sanitari: + Indennità di malattia e infortunio: + Sussidi:

• INVALIDITA' (DISABILITA')Pensioni d'invalidità e rendite, trattamento base:+ Eventuale integrazione: + Equo indennizzo + Pensioni di guerra + Pensioni a invalidi civili, ciechi e sordomuti, indennità a invalidi civili, ciechi e sordomuti + Sussidi + Servizi socioassistenziali (convitti, ricoveri)

• FAMIGLIAIndennità di malattia + Assegni familiari + Altri sussidi e assegni + Sussidi + Assegno al terzo figlio e assegno di maternità concesso dai Comuni + Servizi socioassistenziali (asili nido, colonie, convitti, assistenza domiciliare, case famiglia)

• VECCHIAIAPensioni di vecchiaia e di anzianità, trattamento base + Integrazione + Liquidazione di fine rapporto + Liquidazioni in capitale + Pensione sociale + Sussidi: + Servizi socioassistenziali (case di riposo, convitti, ricoveri, assistenza domiciliare, case famiglia)

• SUPERSTITIPensioni ai superstiti, trattamento base + Eventuale integrazione + Pensioni di guerra ai superstiti + Sussidi

• DISOCCUPAZIONEPrepensionamenti favoriti od obbligati + Indennità di disoccupazione + Assegno di integrazione salariale + Servizi di assistenza alla disoccupazione (Uffici di Collocamento)

• ABITAZIONESussidi per integrazione canone

• ESCLUSIONE SOCIALESussidi, reddito minimo d'inserimento + Servizi socioassistenziali (convitti, ricoveri, mense, centri per alcolisti e tossicodipendenti, centri per profughi e immigrati, distribuzione viveri e vestiario)

Ulteriori considerazioni

• La spesa socioassistenziale dei Comuni costituisce il 15-20% di tutta la spesa degli stessi.

• Ai Comuni è demandata dalla Legge 328/2000 l'amministrazione dei servizi assistenziali e territoriali.

Esiste una "scollatura" tra chi detiene le risorse finanziarie (lo Stato), chi decide (le Regioni) e chi amministra (i Comuni), cui si fa fronte attraverso una macchinosa serie di trasferimenti dallo Stato verso le Regioni e i Comuni stessi.

Lo Stato trasferisce il Fondo Nazionale per le Politiche Sociali, ripartendone una parte in tranche alle Regioni e destinando l'altra direttamente ai Comuni.

Finanziamento del sistema

Fondo Sanitario Nazionale

Legge n. 833/’78Alimentato da

“contributi sanitari”(datori di lavoro) e

dall’IRPEF

Dal 1992: regionalizzazione dei contributi sanitari

• Vincolo di utilizzo• FSN integrativo

• Facoltà di incremento del tributo

Criterio: fornire uguali prestazioni a tutti i cittadini

Criteri di finanziamento del SSN (1)Criteri di finanziamento del SSN (1)

Dal 1997: introduzione dell’IRAPAliquota addizionale IRPEF (0,5 e 1 %)

Vincolo di impiegoFSN integrativo e di compensazione

Nel 1997 vengono aboliti i contributi sanitari, introducendo l’IRAP (Imposta Regionale sulle Attività Produttive) e un’addizionale regionale (compresa tra lo 0.5% e l’1%) sull’IRPEF (Reddito delle Persone Fisiche) destinate rispettivamente nella misura del 90% e del 100% alla copertura della spesa sanitaria (entrate vincolate)


DECRETO LEGISLATIVO n. DECRETO LEGISLATIVO n. 56/200056/2000

• IRAP (da 3,25 a 5,25 %)

• Addizionale Irpef: 0,9%;

• Addizionale carburanti (accisa): 0,13 € (250 lire) al litro;

• Tasse automobilistiche

• Compartecipazione IVA: 25,70%

Rimossi i vincoli di destinazione


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D.L

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FONDO FONDO PEREQUATIVOPEREQUATIVO

6,235 mld €

Lombardia

Piemonte

Veneto

Emilia-Romagna

Toscana

Lazio

Alimentato da quota di compartecipazione

all’IVA

D. D. LgsLgs. 56/00: Redistribuzione delle risorse. 56/00: Redistribuzione delle risorse

• Popolazione

• Capacità fiscale

• Fabbisogno sanitario

• Dimensione geografica

Spesa storica

Distribuzione Fondo PerequativoDistribuzione Fondo Perequativo

20132001 - 2012

Decreto Legislativo 56/00Decreto Legislativo 56/00

Da A

Tale accordo ha provveduto a:

�definizione di un quadro stabile di evoluzione triennale delle risorse per il finanziamento dei fabbisogni sanitari correlati ai livelli essenziali di assistenza;

� chiusura definitiva fra Governo e Regioni della partita finanziaria sulla base del principio della corrispondenza delle risorse alle responsabilità;

�le Regioni si impegnano a far fronte con mezzi propri a eventuali ulteriori esigenze;

�individuazione e definizione dei L.E.A.con apposito DPCM (29/11/2001);

�miglioramento dell’efficienza e razionalizzazione dei costi.

Nel pieno rispetto degli impegni assunti a livello europeo con il Patto di stabilità e crescita

Rapporti con il Governo – Accordo 8 agosto 2001

Sistemi di finanziamento della Spesa SanitariaSistemi di finanziamento della Spesa Sanitaria

Rapporto risorse sanitarie su PIL

2001 2002 2003 2004 2005 2006

% risorse sanitariesul PIL

5,8 5,88 5,88 5,86 5,8 5,8

Totale proposta del Ministero (mld €)

71,27 75,60 78,56 81,28 83,56 86,73

Incremento % - 6,07 3,93 3,45 3,8 3,8

Accordo Stato Accordo Stato –– Regioni 8 Agosto 2001Regioni 8 Agosto 2001

Quadro del sistema di finanziamento Quadro del sistema di finanziamento sanitario italianosanitario italiano

Perchè Titolarietà delle regioni attribuitadalla riforma del titolo V dellaCostituzione

Come D.Lgs. 56/00 (IRAP, addizionale IRPEF, Tasse automobilistiche, Accisa carburanti, compartecipazione al gettito IVA)

Quanto Accordo Stato – Regioni08/08/2001

Per che cosa D.P.C.M. 29/11/2001 (Livelliessenziali di assistenza – LEA)

Patto per la salute 2009

Roma, 23/10/2009

Anno 2009 2010 2011 2012

Importo del finanziamento (miliardi di €)

103,480 106,214 108,653 112,073

Dal 2000 (66 mld di €) al 2012 abbiamo avuto un incremento medio del 5,8 % annuo.

L. 42 2009L. 42 2009

"Delega al Governo in materia di federalismo fiscal e, "Delega al Governo in materia di federalismo fiscal e,

in attuazione dell'articolo 119 della Costituzione"in attuazione dell'articolo 119 della Costituzione"

…..i costi e i fabbisogni standard…..

Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP) e costi standard

Amministrazione sanitaria

Ministero della salute

Regioni

Assessorati alla sanità

ISS ISPESL

AIFA

Organismi periferici

Min. Salute

Conferenza Stato-Regioni

Agenzia per i Servizi Sanitari

Regionali

Consiglio superioredi sanità

Agenzia San.Regionale

USL

CittadinoCittadinoAltri organi

Polizia sanitaria, veterinaria, mortuariaNas, Prefetto, Sindaco

Finanziamento e sistemi di pagamento del SSN

AziendaOspedaliera

AziendaOspedaliera

Ticket IRAP, Add. IRPEF, Accisa carburanti,

tasse automobilistiche

I.V.A. (Stato)

RegioniRegioni Fondo perequativo

Fonti di finanziamento

AziendaSanitariaLocale

AziendaSanitariaLocale

Tariffe, DRG

Medici di medicinagenerale

Farmacie Medici specialisti Case di cura Presidi ospedalieri

Funzioni

Presidi ospedalieri

Tariffe, DRG, funzioni

Tariffe, DRG

TariffePrezzoQuota capitaria

Quota capitaria ponderata

Erogatori/prestazioni/spesa

Medici di medicinagenerale

Farmacie Medici specialisti Case di cura Presidi ospedalieri Diagnostica

CittadinoCittadino

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Pubblico PrivatoPubblico,privato Privato

Pubblico,privato

Pubblico,privato

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Servizio Sanitario Nazionale

Strutturazione del sistema

Legge 833/78: la prima riforma sanitaria

• copertura universale. Con la 833 la copertura sanitaria èindipendente dal reddito. (Prima c'erano invece diversi sistemi mutualistici e la copertura variava da un sistema all'altro);

• corresponsabilità delle Regioni e dei Comuni nella gestione della sanità;

• definizione delle Ussl;

• La 833 stabilisce per la prima volta nel Paese chela sanità è fatta di: prevenzione, cura e riabilitazione, mentreprima esisteva solo l'ospedale;

• decisione di lasciare aperto un mix tra pubblico e privato nellaerogazione dei servizi.Le strutture private possono erogare servizi sanitari, al posto del ''pubblico'' purché siano convenzionate.

Riforma 92-93 “De Lorenzo-Garavaglia”• costituzione delle Aziende sanitarie locali (Asl).Per avere un sistema

sanitario efficiente, occorre far funzionare le organizzazioni che lo compongono;

• si crea una netta divisione fra programmazione sanitaria, e gestione della sanità. Le Asl, condotte da manager, vengono gestite con criteri aziendali;

• il governo regionale traccia indirizzi strategici, ma, a gestire questi indirizzi, sarà una azienda attraverso i suoi dirigenti-manager;

• si decide di investire sul livello regionale che diventa il cuore del sistema sanitario. I manager vengono nominati dall'assessore regionale alla sanità, in base a graduatorie di merito. Si ridimensiona il ruolo dei Comuni nella fase programmatoria ;

• ogni cittadino è libero di scegliere la struttura presso cui farsi curare, la struttura privata deve essere ''accreditata'' per poter fornire prestazioni per conto di quella pubblica. (per promuovere la competizione all'interno del sistema pubblico).

Riforma ter (Riforma Bindi) 18 giugno 1999

I principali contenuti qualificanti della riforma riguardano:

• la conferma del ruolo del Ssn;

• la valorizzazione ed il completamento della regionalizzazione e della aziendalizzazionedel Ssn avviate con il decreto 502/92;

• il potenziamento del ruolo dei comuni nella programmazione dell’assistenza sanitaria;

• la ridefinizione dei meccanismi di accreditamento;

• l’ individuazione delle aziende ospedalieree l’attivazione dei distretti socio-sanitari;

• la valorizzazione delle risorse umanee l’esclusivitàdel rapporto di lavoro;

• l’introduzione dei fondi integrativi del Ssn (livelli integrativi).

• Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (AUSL);• Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria (comuni, con

partecipazione dei cittadini);• Prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria

riferite soprattutto alla fase post-acuta (AUSL: MCH, HIV, terminali);

– INTENSIVA (con elevata complessità)– ESTENSIVA (minore assistenza terapeutica)– LUNGOASSISTENZA (mantenimento autonomia

funzionale)

Atto di indirizzo e coordinamento sull’integrazione sociosanitaria

(cons. dei ministri 26.01.01)

• Ministero della salute (L. 317/01; DPR 129/03)

– Funzione di indirizzo generale, coordinamento, promozione e vigilanza del sistema di tutela affidato alle regioni.

– 4 dipartimenti: • qualità, • innovazione, • prevenzione e comunicazione, • sanità pubblica veterinaria, nutrizione e sicurezza degli alimenti.

– strutture periferiche: uffici territoriali del Governo ex L. 300/99 (sanità marittima, aerea e di frontiera e uffici veterinari di confine, porto e aeroporto)

Organizzazione strutture centrali SSN

Organo centrale del SSN preposto alla funzione di indirizzo e programmazione in materia sanitaria, alla definizione degli obiettivi da raggiungere per il miglioramento dello stato di salute della popolazione e alla determinazione dei LEA, da assicurare a tutti i cittadini in condizioni di uniformità sull' intero territorio nazionale (DPR 28/3/03)

• Dipartimento Qualità: attività e interventi per lo sviluppo e il monitoraggio di sistemi di garanzia della qualità del SSN e per la valorizzazione del capitale fisico, umano e sociale. Osservazione sul servizio all’utente, formazione del personale e individuazione dei fabbisogni informativi. – DG programmazione sanitaria, livelli di assistenza e principi etici di

sistema– DG risorse umane e professioni sanitarie– DG sistema informativo

Ministero della Salute

• Dipartimento Innovazione: propulsione e vigilanza per lo sviluppo della ricerca scientifica e tecnologica in materia sanitaria e a sostegno di azioni di studio e creazione di reti integrate di servizi sanitari e sociali per l’assistenza a malati acuti, cronici, terminali, ai disabili, agli anziani. – DG farmaci e dispositivi medici– DG ricerca scientifica e tecnologica– DG personale, organizzazione e bilancio

• Dipartimento Prevenzione e comunicazione: coordinamento e vigilanza e diretto intervento di spettanza statale in tema di tutela della salute, dell’ambiente e delle condizioni di vita e di benessere delle persone e degli animali, informazione e comunicazione agli operatori e ai cittadini e relazioni interne ed internazionali. – DG prevenzione sanitaria– DG comunicazione e relazioni istituzionali– DG rapporti con la UE e rapporti internazionali


• Dipartimento per la Sanità Pubblica Veterinaria, la Nutrizione e la Sicurezza degli Alimenti: garantire sicurezza alimentare e sanitàveterinaria, ricerca, sperimentazione, IZS, rapporti internazionali, valutazione del rischio in materia di sicurezza alimentare, coordinamento PIF e UVAC, nutrizione, dietetici ed integratori. – DG sanità animale e del farmaco veterinario– DG sicurezza degli alimenti e della nutrizione– Segretariato nazionale della valutazione del rischio della catena

alimentare

• altri organismi (nucleo di valutazione degli investimenti pubblici, commissione per i trapianti, commissione tecnica mangimi, consiglio superiore di sanità, ecc.)

• Uffici periferici e territoriali: USMAF, Uffici di sanità marittima, aerea e di frontiera; UVAC, Uffici Veterinari per gli adempimenti degli obblighi comunitari; PIF, Posti di Ispezione Frontaliera.


• Consiglio Superiore di Sanità: – organo consultivo tecnico; su richiesta del Ministro:– studia problemi, effettua indagini e inchieste, propone

adozione di norme, formulazione di standard costruttivi e organizzativi per ospedali, esprime parere obbligatorio su regolamenti ministeriali, convenzioni internazionali, sostanze stupefacenti, registrazione specialitàmedicinali,etc

• AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco):– Rispondenza specialità medicinali ai requisiti previsti per

leggi e direttive europee; parere vincolante su valore teraputico, compatibilità finanziaria, etc.; indicazioni su classificazione medicinali

Altre strutture centrali

• Decreto Ministeriale 24.9.01: protocollo operativo per la gestione della minaccia terroristica derivante dall’antrace;

• individuati, d’intesa con Regioni, – ISS e ISPESL, come Centri di consulenza e supporto,

rispettivamente, per gli eventi di natura biologica e chimico-fisica e per gli ambienti di lavoro;

– Ospedale L. Sacco, IRCSS L. Spallanzani, Policlinico di Bari e Presidio A. Tomaselli di Catania, quali Centri nosocomiali di riferimento per il supporto clinico

– IZS di Foggia quale centro di riferimento per il controllo analitico del materiale sospetto

– Istituito numero verde dedicato agli operatori sanitari e ai singoli cittadini;

• documento di Piano (in linea con piano nazionale di difesa) in due parti: minaccia biologica e minaccia chimica e radiologica

Unità di crisi

• dall’art. 28, comma 8, della Legge Finanziaria 28 dicembre 2001 n. 448:– Fondazioni con un CDA a maggioranza pubblica che garantisca la

missione pubblica, ma anche con la possibilità di ammettere privati mecenati (ovvero economicamente disinteressati, quali adesempio le Fondazioni bancarie) che possano apportare capitali, fermo restando la natura pubblica degli Enti, come previsto dall’art. 28 della Legge Finanziaria 2002;

– attivare e/o partecipare società da utilizzare nella ricerca e nella gestione, incluso la realizzazione di attività produttive al fine di generare risorse per il personale;

– affidabilità di gestione dei servizi in tutto o in parte a terzi.

IRCCS

• Disciplinati dall'art. 42 legge n.33/78, dal DPR 617/80 e dal DLgs 269/93.

• Ospedali di eccellenza che perseguono finalità di ricerca nel campo biomedico ed in quello della organizzazione e gestione dei servizi sanitari con un finanziamento statale (che va ad aggiungersi a quello regionale) finalizzato (disciplinato da D.P.R. 617/80, D.P.R. n. 213/01).

• Sono 41, di cui 16 di diritto pubblico e 25 di diritto privato.

IRCCSNAPOLI-SDNNAPOLI-PascaleBOLOGNA-RizzoliTRIESTE-GarofoloAVIANO-CROROMA-PisanaROMA-BiettiROMA-S.LuciaROMA-IDIROMA-SpallanzaniROMA-IFOROMA-BambinGesùGENOVA-ISTGENOVA-GasliniLECCO-MedeaBRESCIA-S.GiovanniMILANO-MultimedicaMILANO-MonzinoMILANO-S.RaffaeleMILANO-Don GnocchiMILANO-INTMILANO-Besta

MILANO-PoliclinicoMILANO-AuxologicoMILANO-IEO

MILANO-GaleazziPAVIA-MaugeriPAVIA-MondinoPAVIA-S.MatteoROZZANO-HumanitasS.DONATO M.-PoliclinicoANCONA-INRCAISERNIA-NeuromedBARI-Giovanni Paolo IIBARI-De BellisFOGGIA-SofferenzaMESSINA-PulejoENNA-OasiPISA-Stella MarisPADOVA-IOVVENEZIA-S.Camillo

Ente nazionale con personalità giuridica di diritto pubblico, sottoposto a vigilanza del Ministero della Salutesvolge compiti di

• collaborazione con Regioni e Province Autonome• rilevazione, analisi, valutazione, proposte in materia di organizzazioni dei

servizi sanitari, innovazione e sperimentazione di nuovi modelli gestionali, di qualità e costi dell'assistenza.

• è articolata in sezioni– Monitoraggio della spesa sanitaria – Livelli di assistenza – Organizzazione dei servizi – Qualità e accreditamento – Innovazione, sperimentazione e sviluppo– Documentazione informazione e comunicazione Affari generali e

personale – Ragioneria ed economato

AgeNaS

Organi: Presidente, CDA, DirettoreLa Conferenza Unificata designa 2 dei 4 componenti del CDA e esprime l'intesa sulla proposta di nomina del Presidente e del Direttore. Il controllo amministrativo-contabile è esercitato da un Collegio di 3 revisori dei conti.

Regolamento (2001) individua sei aree tematiche di attività:• Monitoraggio della spesa sanitaria: compito di monitorare e analizzare la spesa

sanitaria in rapporto alle prestazioni erogate e alle principali variabili che la influenzano, a garanzia dell'efficienza e dell'efficacia del SSN, e supporto del tavolo di lavoro tra il Ministero dell'economia, il Ministero della salute e le Regioni (22 marzo 2001).

• Livelli di assistenza Con la L. 129/01 compiti di supporto al Ministero della salute sui LEA. Stesso accordo di 1, per associare ai diversi livelli di assistenza i relativi costi per verificare la congruità tra le risorse finanziarie e i livelli di assistenza da garantire ai cittadini: valori di riferimento per l'allocazione delle risorse finanziarie nel triennio: il 5% destinato alla prevenzione a fronte del 3,6%; il 49,5% all'assistenza distrettuale a fronte del 46,7; il 45,5% all'ospedaliera a fronte del 49,7%.

AgeNaS

• aziende sanitarie con personalità giuridica di diritto pubblico, dotate di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica ed operano come strumenti tecnico-scientifici dello Stato, delle regioni e delle province autonome per quanto riguarda: la sanità animale, il controllo di salubrità e qualità degli alimenti di origine animale, l'igiene degli allevamenti ed il corretto rapporto tra insediamenti umani, animale ed ambientale. Gestiti di concerto con i Ministri del tesoro, dell’agricoltura e delle foreste, del lavoro e della previdenza sociale.

• IZS del Lazio e della Toscana http://www.rm.izs.it/ • IZS del Mezzogiorno http://www.izsmportici.it/ • IZS dell'Abruzzo e del Molise http://www.izs.it/ • IZS dell'Umbria e delle Marche http://www.pg.izs.it/ • IZS della Lombardia e dell'Emilia Romagna http://www.bs.izs.it/ • IZS della Sicilia http://www.pa.izs.it/ • IZS di Piemonte, Liguria e Valle D'Aostahttp://www.to.izs.it/

IZS

L'Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro è ente di diritto pubblico, nel settore della ricerca, dotato di autonomia scientifica, organizzativa, patrimoniale, gestionale e tecnica. E’ organo tecnico-scientifico del SSN, del quale il Ministero della Salute, le regioni e, tramite queste, le AUSL e le AO si avvalgono nell'esercizio delle attribuzioni conferite dalla normativa vigente. E’ sottoposto alla vigilanza del Ministro della Salute.

ISPESL

• Ente pubblico di ricerca e formazione, studia gli aspetti medico-sociali del lavoro umano, individua idonei e innovativi strumenti di prevenzione, predispone modelli organizzativi dei servizi socio-sanitari, contribuendo ad elaborare le politiche sociali e sanitarie del Paese.

Istituto Italiano di Medicina Sociale

• È tra i soggetti pubblici chiamati a concorrere alla realizzazione del sistema di prevenzione e protezione della salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro (D.Lgs. 626/94). È dotato di autonomia scientifica, organizzativa, amministrativa e contabile ed è vigilato dal Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale d’intesa con il Ministero della Salute.

Organo tecnico-scientifico del Ministero della Salute, alle sue dirette dipendenze.

L’Istituto svolge funzioni di ricerca, di sperimentazione, di controllo e di formazione per quanto concerne la salute pubblica.

ISS

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