STOMACO E DUODENO · STOMACO E DUODENO Diagnostica strumentale Ecografia e TC addome Accertamenti...

STOMACO E DUODENO

STOMACO

Cenni di anatomia

Cardias

Giunzione esofago-gastrica

Fondo

Corpo

Antro

Piloro

➢ Funge da reservoir per gli alimenti provenienti

dall´esofago, consentendo di ingerire quantità anche

copiose di cibo

➢ Determina il rimescolamento e la progressione verso il

duodeno del bolo alimentare, commisto al succo

gastrico

➢ Inizia la digestione delle proteine e dei carboidrati,

tramite i pepsinogeni I e II e l´HCl secreto

➢ Ha funzione di assorbimento di alcune sostanze

➢ Svolge attività di secrezione endocrina

STOMACO

Cenni di Fisiologia

● I porzione (bulbo)

● II porzione (discendente)Lungo il margine mediale della porzione discendente, a circa 10 cm dal piloro si

trova la papilla duodenale maggiore, in corrispondenza della quale si aprono

il dotto coledoco e il dotto di Wirsung, separatamente o fusi insieme a formare

l´ampolla di Vater.

● III porzione (orizzontale)

● IV porzione (ascendente)Continua direttamente la parte orizzontale, risalendo verso l´alto e verso sinistra

fino alla flessura duodeno-digiunale ed è tenuta in situ dal legamento di Treitz

DUODENO

Cenni di Anatomia

Intimi rapporti con la testa

del pancreas

STOMACO E DUODENO

Diagnostica strumentale

Esame endoscopico: EGDS

Livelli di sensibilità e specificità diagnostica prossimi al 100% per la

maggior parte delle patologie gastro-duodenali

Unanimemente considerato la metodica di elezione per:

➢ Diagnosi dell´ulcera peptica gastro-duodenale

➢ Diagnosi delle neoplasie gastriche, duodenali e della papilla di Vater

➢ Valutazione delle condizioni del moncone gastrico nei gastroresecati

➢ Verifica della guarigione delle ulcere dopo terapia medica

➢ Monitoraggio delle lesioni gastro-duodenali a rischio

STOMACO E DUODENO


EGDS

STOMACO E DUODENO


Esame radiologico con mdc radiopaco

Utile per evidenziare le lesioni che modificano morfologia, disegno plicale, motilità e tempo di svuotamento di stomaco e duodeno

Mezzo di contrasto:

❑ Bario

❑ Gastrografin (idrosolubile): quando vi è il rischio di fuoriuscita del

contrasto dal tubo digerente (fistola, deiscenza anastomosi)❑ Doppio contrasto radiologico e gassoso

L´esame radiologico rende possibile individuare l´80-90% delle ulcere

gastro-duodenali riscontrabili in endoscopia

STOMACO E DUODENO


Ecografia e TC addome

Accertamenti di seconda istanza, utili per definire la natura di

neoformazioni che determinano compressione estrinseca a carico dello

stomaco e del duodeno e per valutare léventuale coinvolgimento di altri

organi addominali da parte di una patologia primitiva gastro-duodenale (es.

metastasi epatiche di neoplasia gastrica)

Arteriografia selettiva del tronco celiaco e dellárteria

mesenterica superiore

Può essere talora utilizzata per identificare la sede del sanguinamento nel

caso di emorragia digestiva in atto

Esame radiologico impiegato raramente → sostituito nella maggior parte

dei casi dallésame endoscopico

MALATTIE CHIRURGICHE DI

STOMACO E DUODENO

◼ Ulcera peptica

▪ Ulcera gastrica

▪ Ulcera duodenale

▪ Complicanze dell’ulcera peptica

◼ Tumori gastrici benigni

◼ Tumori mesenchimali

◼ Carcinoma gastrico

◼ Linfoma gastrico

◼ Sequele della chirurgia dello stomaco

◼ Tumori maligni del duodeno

Nei Paesi Occidentali:

➢ 2% della popolazione presenta un’ulcera in

fase attiva

➢ 6-15% ha presentato nella vita manifestazioni

cliniche compatibili con ulcera peptica

➢ Localizzazione duodenale più frequente

➢ Rapporto maschi - femmine 3:1

➢ 5-15% dei pazienti presenta contemporaneamente un’ulcera gastrica e un’ulcera duodenale

➢ Incidenza in riduzione nell’ultimo quarto di secolo

ULCERA PEPTICA

Dal punto di vista istologico l´ulcera peptica è una lesione della mucosa-

sottomucosa, quasi sempre solitaria, che si può approfondire nella parete gastrica o

duodenale oltre la muscularis mucosae, raggiungendo e spesso superando la tonaca

muscolare (ciò le distingue dalle semplici erosioni mucose)

Secrezione gastrica di HCl e pepsina: ruolo fondamentale nella patogenesi dellúlcera

(ulcera peptica non insorge in caso di acloridria)

La mucosa gastro-duodenale in condizioni normali è assai resistente allázione del

secreto acido-peptico; línsorgenza dellúlcera nello stomaco e nel duodeno viene quindi

considerata la risultante di uno squilibrio tra i fattori aggressivi per la mucosa (HCl

e pepsina, sostanze gastrolesive, batteri, ecc.) e quelli difensivi (secrezione di

muco e bicarbonato, flusso ematico intramucoso, turnover cellulare) che

concorrono alla costituzione della cosiddetta "barriera mucosa"

ULCERA PEPTICA

ULCERA GASTRICA

Eziopatogenesi

Diminuzione della resistenza della barriera mucosa gastrica allázione aggressiva del secreto acido-peptico

➔Costantemente riscontrabili alterazioni di tipo gastritico

➔Nel 50-65% dei pazienti con ulcera gastrica vi è la presenza dell´Helicobacter pylori

➢ Fattori iatrogeni e dietetico- comportamentali

possono facilitare línsorgenza (FANS, cortisone,

alcol, caffeina, acidi grassi, fumo)

➢ Predisposizione genetica (0 pos, aplotipo HLA-B5)

➢ Fattori di tipo psico-sociale: individui con personalità

fragile e dipendente, o esposti a situazioni di elevata

conflittualità o competizione, sviluppano lúlcera

gastrica con frequenza più elevata.

La profondità dell´ulcera è variabile: può superare

appena la muscularis mucosae oppure arrivare alla sierosa

ed anche superarla, causando una perforazione libera o

approfondendosi in organi contigui (fegato, pancreas)

ULCERA GASTRICA

Anatomia Patologica

ULCERA GASTRICA

Diagnosi clinica

Sintomo d´esordio: dolore epigastrico, di intensità variabile, insorgente

tipicamente entro i primi 30 minuti dopo il pasto (dolore postprandiale precoce)

✓La comparsa di dolore epigastrico improvviso, seguito da segni e sintomi

di addome acuto, deve far sospettare la possibile perforazione dell´ulcera

✓Possibile anemia sideropenica legata allo stillicidio ematico cronico

✓ Periodicità stagionale dei sintomi, con caratteristiche recrudescenze nel

periodo primaverile e autunnale

✓ Un aggravamento della sintomatologia può presentarsi in conseguenza di

brusche modificazioni delle abitudini alimentari o lavorative, o dopo periodi

di stress psico-fisico o emotivo

ULCERA GASTRICA

Diagnosi strumentale

La conferma della presenza di ulcera è endoscopica

EGDS : approccio diagnostico di prima scelta

❑ Visualizzazione diretta dellúlcera → dimensioni e caratteristiche

morfologiche salienti

❑ Possibilità di eseguire prelievi bioptici dei margini e della mucosa

circostante → esame istologico e ricerca dell´Helicobacter pylori

❑ Esame délezione per valutare lávvenuta guarigione dellúlcera o la

comparsa di recidive

ULCERA GASTRICA


ULCERA GASTRICA


Segni radiologici che depongono per una sospetta malignità dellúlcera:

◼ Sede diversa dalla piccola curvatura

◼ Diametro > 2 cm

◼ Contorni irregolari e rilevati

◼ Proiezione della nicchia ulcerosa allínterno del profilo ideale dello

stomaco

Il riscontro anche di uno solo di questi caratteri rende obbligatorio il ricorso alla biopsia endoscopica!

Data però la possibile natura maligna anche di ulcere dalláspetto radiologico benigno, è sempre necessario far seguire allíndividuazione radiologica di

unúlcera lésame endoscopico con prelievi bioptici multipli


STOMACO E DUODENO

◼ Ulcera peptica

▪ Ulcera gastrica









COMPLICANZE DELL’ULCERA PEPTICA

Perforazione

Avviene in genere per l´erosione lenta della parete

gastrica o duodenale in seguito alla penetrazione

progressiva dell´ulcera

ULCERA GASTRICA PERFORATA

➢ Perforazione libera nel cavo peritoneale: sede della

perforazione normalmente rappresentata dalla piccola

curvatura o dalla parete anteriore dello stomaco in regione antrale

ULCERA DUODENALE PERFORATA

La maggior parte delle ulcere duodenali perforate si localizza sulla parete

anteriore del duodeno


Perforazione

Quadro clinico → PERITONITE ACUTA

→ inizialmente di natura chimica irritativa

→ si trasforma entro 12-24 ore in peritonite purulenta per la proliferazione dei

batteri fuoriusciti nel cavo peritoneale

→ Febbre e leucocitosi compaiono entro poche ore

Esordio acuto, con comparsa improvvisa di dolore intensissimo, spesso

descritto come "una pugnalata", insorgente in epigastrio o in ipocondrio

destro, di tipo continuo

➢ si associano talvolta ripetuti conati di vomito, spesso improduttivi

➢ il dolore tende in seguito ad irradiarsi a tutti i quadranti addominali, al dorso

ed alle regioni sovraclaveari

➢ il paziente assume una posizione raggomitolata per detendere la contrattura

addominale che segue l´insorgenza del dolore (effetto antalgico)


Perforazione

Spesso presenti sintomi segni dello shock:

✓ cute pallida, fredda e sudata

✓ polso frequente e filiforme

✓ pressione arteriosa nettamente diminuita.


Perforazione

ESAME OBETTIVO: vivace reazione di difesa, che ostacola o impedisce del

tutto le manovre palpatorie (addome "ligneo" o "a tavola").

Diagnosi di perforazione di viscere addominale posta in base ad anamnesi

(talvolta muta), esame obiettivo e riscontro rx di aria subfrenica


Perforazione

TRATTAMENTO CHIRURGICO:

→ Nella maggior parte dei casi

raffia dell’ulcera + terapia antiacida

e con anti-H2-recettori è efficace

→ Raramente è necessaria una

gastroresezione


Emorragia

▪ Compare nel 15-20% dei portatori di

ulcera gastro-duodenale

▪ Responsabile di circa la metà dei decessi

imputabili alla malattia ulcerosa

▪ Può costituire il sintomo désordio della

malattia, e allora chiarisce lórigine di

disturbi minori e spesso sottovalutati

45% dei casi di

sanguinamento del

primo tratto del tubo

digerente è causato da

unúlcera peptica


Emorragia

CLINICA

❑ Emorragia acuta si manifesta con ipotensione, anemizzazione

acuta e melena

❑ Se lémorragia è così copiosa da indurre distensione dello stomaco in

seguito a raccolta di grande quantità di sangue → ematemesi

❑ La melena compare di solito a distanza di qualche ora, ma lémissione di

scariche diarroiche commiste a sangue può essere quasi contemporanea

allématemesi (peristalsi aumentata dal passaggio del sangue)

❑ In assenza di perforazione, lésame obiettivo delláddome è

raramente significativo

❑ Modesto stillicidio ematico nella sede dellúlcera si manifesta solo con

astenia, anemia e positività della ricerca di sangue occulto nelle feci


Emorragia

TRATTAMENTO INIZIALE

➢ Manovre rianimatorie

➢ Posizionamento SNG di grosso calibro permette lavaggio dello

stomaco, rimozione di sangue e coaguli e monitoraggio delléventuale

ripresa del sanguinamento

➢Accertare sede e natura del sanguinamento mediante esame

endoscopico: evidenzia lórigine dellémorragia in oltre l´80% dei casi

e permette manovre spesso risolutive: elettrocoagulazione,

lasercoagulazione o infiltrazione con ponfo di sostanze sclerosanti

➢ Iniziare somministrazione di farmaci antiacidi (IPP in infusione

continua) e procoagulanti (eventualmente instillati localmente tramite

il sondino naso-gastrico) e di farmaci anti-H2-recettori a dosaggio pieno


Emorragia

Nel 75% dei pazienti con sanguinamento

da ulcera peptica il trattamento medico risulta

sufficiente ad arrestare il sanguinamento

e stabilizzare le condizioni


EmorragiaNel 25% dei pazienti con sanguinamento da ulcera peptica è comunque necessario il ricorso

allíntervento chirurgico dúrgenza

Per i pazienti che, nonostante il temporaneo arresto dellémorragia, presentino un rischio

elevato di recidive e mostrino refrattarietà al trattamento medico, si deve programmare

líntervento chirurgico in regime di elezione

TERAPIA DELL’ULCERA PEPTICA

Terapia chirurgica

Indicazione all´intervento:

Ulcere refrattarie alla terapia, specialmente se insorte nello stomaco, o recidivanti

(grave sintomatologia dolorosa e limitano fortemente la qualità di vita del paziente)

Sospetto di natura maligna dell´ulcera, anche in caso di negatività dei reperti

istologici

Scarsa accettazione del trattamento medico da parte del paziente

Complicanze gravi: emorragia massiva o recidivante, perforazione, stenosi serrata


Terapia chirurgica

Finalità degli interventi per il trattamento dell´ulcera peptica:

- asportare l´ulcera resecando lo stomaco distale e il bulbo duodenale e/o

- ridurre la secrezione acida gastrica recidendo i rami gastrici del nervo vago

VAGOTOMIA

ANTRECTOMIA CON VAGOTOMIA

DUODENO-GASTRORESEZIONE

GASTRECTOMIA TOTALE


Terapia chirurgica:


Duodeno-gastroresezione per

ulcera del bulbo duodenale

❖ Resezione dei 2/3 distali dello

stomaco e della porzione prossimale

del duodeno

❖ Vantaggio di rimuovere, oltre

all´antro gastrico, anche una notevole

porzione della mucosa acido-secernente

❖ Frequenza di recidive: 1-5%

❖ Per il trattamento del sanguinamento

incontrollabile di ulcere peptiche antrali

o del bulbo duodenale si esegue

d´urgenza la duodeno-gastroresezione.


Terapia chirurgica:


Metodi di ricostruzione dopo

duodeno-gastroresezione:

a) Gastro-digiunostomia

secondo Billroth II

b) Gastro-digiunostomia su

ansa a Y secondo Roux


Terapia chirurgica: GASTRECTOMIA TOTALE

Gastrectomia totale e

ricostruzione con ansa

digiunale a Y alla Roux

Può rendersi necessaria nel

caso di:

➢ Ulcere sottocardiali

➢ Ulcere associate a sindrome

di Zollinger-Ellison

refrattarie alla terapia

➢ Gastrite acuta emorragica

L´asportazione completa dello

stomaco è seguita da

esofago-digiunostomia per

la ricostruzione della

continuità del tubo digerente


Terapia chirurgica

Complicanze precoci degli interventi per ulcera peptica

• Deiscenza suture anastomotiche dello stomaco (1-4%)

• Deiscenza sutura del moncone duodenale (2%)

• Emorragia (2%)

• Pancreatite acuta (1,5%)


STOMACO E DUODENO

◼ Ulcera peptica

▪ Ulcera gastrica









CARCINOMA GASTRICO

Epidemiologia

a) Incidenza mondiale del carcinoma gastrico

nelle ultime decadi

b) Relazioni esistenti tra età e localizzazione

nelle varie aree dello stomaco

❑ Rapporto M:F = 1,5-2:1

❑ Prevalenza del sesso M

molto più alta per tumori del

fondo e quelli che insorgono

in stomaco precedentemente

resecato per patologia benigna

❑ Fascia di età più colpita: tra

IV e VII decade (tuttavia può

insorgere anche nella III)

CARCINOMA GASTRICO

Diagnosi clinica

Sintomi spesso vaghi e aspecifici, non di rado addirittura assenti per lungo

periodo, tanto da consentire la diagnosi solo quando la neoplasia

è ormai in uno stadio estremamente avanzato

QUADRO CLINICO:

➢ Dolore epigastrico

➢ Dispepsia

➢ Anoressia e dimagrimento

➢ Astenia e facile affaticabilità

➢ Anemia

➢ Disfagia

➢ Ripienezza e vomito postprandiali

➢ Ematemesi – Melena

➢Massa palpabile

➢ Epatomegalia – Ittero

➢ Ittero

➢ Achantosis Nigricans

➢Segno di Troisier

➢ Tromboflebiti migranti

CARCINOMA GASTRICO


In presenza di un quadro clinico suggestivo per una patologia del

tratto digestivo superiore è indispensabile l´esplorazione

endoscopica o radiografica dell´esofago, dello stomaco e del duodeno

CARCINOMA GASTRICO


Una volta accertata la diagnosi di carcinoma gastrico (EGDS +

BIOPSIE!!!) si deve valutare eventuale diffusione regionale e a

distanza:

→ Accurato esame obiettivo e attenta analisi dei sintomi riferiti

→ Esame dell´addome con ecotomografia o TC per ricercare

eventuali sconfinamenti extragastrici della neoplasia con

infiltrazione di organi circostanti, presenza di linfoadenopatie

metastatiche, di metastasi epatiche o di ascite non apprezzabili con

l´esame obiettivo

→ Talora può essere indicata laparoscopia esplorativa

CARCINOMA GASTRICO


Neoplasia gastrica ulcerata. Il

mezzo di contrasto evidenzia

un´immagine di plus in minus a

livello della piccola curva gastrica

Quadro rx di

linite plasticaQuadro rx di

carcinoma gastrico

CARCINOMA GASTRICO


Rx a doppio contrasto

CARCINOMA GASTRICO

StadiazioneStadiazione TNM del carcinoma gastrico

Tx Presenza del primitivo non può essere valutata

T0 Nessuna evidenza del tumore primitivo

Tis Cr in situ senza invasione della lamina propria

T1 Tumore invade lamina propria o sottomucosa

T2 Tumore invade tonaca muscolare

T3 Tumore invade tonaca sierosa

T4 Tumore invade organi adiacenti

Nx Presenza mts linfonod. non può essere valutata

N0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali

N1 Da 1 a 6 metastasi nei linfonodi regionali

N2 Da 6 a 15 metastasi nei linfonodi regionali

N3 Più di 15 metastasi nei linfonodi regionali

Mx Presenza mts distanza non può essere valutata

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Presenza di metastasi a distanza

Non infrequente infiltrazione di organi e

strutture circostanti: pancreas, fegato,

colon trasverso, milza, diaframma, parete

addominale e retroperitoneo

CARCINOMA GASTRICO

Stadiazione

Metastasi a distanza

→ Diffusione ematica: essendo il drenaggio venoso gastrico

operato dal sistema portale, il fegato è la sede più frequente di

metastasi ematogene; meno frequentemente polmone e talora

altri organi quali milza, ossa e SNC

→ Diffusione celomatica: si verifica frequentemente nelle

neoplasie affioranti sulla sierosa, per caduta e reimpianto delle

cellule neoplastiche sulla sierosa peritoneale, portando alla

carcinosi peritoneale.

CARCINOMA GASTRICO

Terapia chirurgica

CARCINOMA GASTRICO

Terapia chirurgicaTecniche di ricostruzione più frequentemente

usate dopo gastrectomia totale:

a) Esofago-digiunostomia termino-laterale

su ansa ad omega con entero-

enteroanastomosi distale (40-60 cm)

b) Ricostruzione su ansa ad Y sec. Roux

c) Ricostruzione ad omega su ansa a Y sec.

Roux

d) Ricostruzione su ansa ad Y sec. Roux con

réservoir sec. Hunt-Lawrence

e) Interposizione di ansa digiunale

isoperistaltica tra esofago e duodeno sec.

Longmire

f) Interposizione di ansa digiunale ad omega

g) Interposizione di reservoir digiunale

CARCINOMA GASTRICO

Terapia chirurgica

Interventi chirurgici palliativi per neoplasie

gastriche non resecabili:

h) Gastro-enteroanastomosi per neoplasia

antrale inoperabile

i) Gastro-digiunostomia escludente sec.

Devine per neoplasia antrale inoperabile

(intervento eseguito assai raramente)

CARCINOMA GASTRICO

Terapia chirurgica – Gastroresezione su ansa alla

Roux

CARCINOMA GASTRICO

Terapia chirurgica – Gastroresezione ses. Billroth

CARCINOMA GASTRICO

Terapia chirurgica – Gastroresezione ses. Billroth II

CARCINOMA GASTRICO

Terapia chirurgica – Gastrectomia totale

CARCINOMA GASTRICO

Terapia chirurgica

Complicanze interventi chirurgici

sullo stomaco

• Deiscenza suture anastomotiche dello stomaco (1-4%)

• Deiscenza sutura del moncone duodenale (2%)

• Emorragia (2%)

• Pancreatite acuta (1,5%)

Rx transito superiore nella

GASTRECTOMIA TOTALEx

• Rx transito superiore con:

• Mezzo di contrasto idrosolubile?

• Bario?

• Sondino Naso Gastrico posizionato

trans-anastomotico

• Non bere; non spostare SNG, non

aspirare SNG fino a controllo

anastomosi esofagodigiunale

Deiscenza anastomosi esofagodigiunale

Anastomosi esofagodigiunale regolare

Gastroenteroanastomosi palliativa


STOMACO E DUODENO

◼ Ulcera peptica

▪ Ulcera gastrica









TUMORI MALIGNI DEL DUODENO

Adenocarcinoma duodenale

➢ 0,5% delle neoplasie gastrointestinali

➢ 10% delle neoplasie periampollari

In relazione alla sede di insorgenza, sudivisi in:

→ Adenocarcinomi del duodeno periampollare (più comuni)

→ Adenocarcinomi extra-ampollari (terza-quarta porzione duodenale)



Quadro clinico

▪ Perdita di peso

▪ Astenia

▪ Dolore addominale

▪ Dispepsia, difficoltà a digerire

▪ Anemizzazione, melena

▪ Occlusione intestinale

▪ Ittero (nelle forme che insorgono in stretta prossimità della papilla di Vater)


EGDS: permette di visualizzare la lesione (il più delle volte esofitica) e di

eseguire biopsie per conferma diagnostica

TC: principale indagine radiologica per lo studio completo dell’addome



Terapia

➢ Quando la neoplasia è tecnicamente resecabile, cioè asportabile chirurgicamente

con intento radicale → Duodenocefalopancreasectomia

➢ Quando la neoplasia è localmente avanzata → Trattamento palliativo per l’ittero da

compressione della via biliare principale:

▪ Posizionamento di stent per via endoscopica (in plastica o metallo)

▪ Posizionamento di drenaggio biliare percutaneo

▪ Confezionamento di epatico-digiuno-anastomosi (bypass biliare)

▪ Confezionamento di gastro-entero-anastomosi (bypass gastrico) se associati

sintomi di occlusione intestinale)

http://www.chirurgiapancreasverona.it/?page_id=517

Gastroenteroanastomosi palliativa

Epaticodigiunoanastomosi

STOMACO E DUODENO · STOMACO E DUODENO Diagnostica strumentale Ecografia e TC addome Accertamenti...

Documents

Transcript of STOMACO E DUODENO · STOMACO E DUODENO Diagnostica strumentale Ecografia e TC addome Accertamenti...