Alberto Ravelli

UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Clinica Pediatrica Università di Brescia

Ospedale dei Bambini, Brescia

Stipsi cronica: fisiopatologia e

approccio clinico

DEFECAZIONE

INFREQUENTE,

DIFFICOLTOSA,

DOLOROSA

•0.3%-0.8% popolazione

pediatrica

•3% visite pediatriche

•25% consulenze GE

•Encopresi: 1.5%-3%

bambini in età scolareProf

Stipsi – il problema

ENCOPRESI

O SOILING

IMPATTO FECALE,

ATTEGGIAMENTO

RITENTIVO

FISIOLOGIA PATOLOGIA

Defecazione normale

• Stimolo sensoriale

– distensione del retto

• Risposta muscolo striato

– pressione intraaddominale

– rettilineizzazione

dell’angolo retto-anale

• Risposta muscolo liscio

– sfintere anale interno

– contrazioni del retto

Attività propulsiva

Attività segmentale

Motilità del colon

Motilità retto-anale

RETTO

SFINTERE ANALE INTERNO

Ritenzione e defecazione

Incontinenza da sovraccarico,

vergogna, senso di inadeguatezza

Sovraccarico di

feci dure

Ridotta sensibilità

Megaretto

Ipertrofia muscolatura liscia

Ridotta inibizione anale

Dolore e paura

Approccio alla stipsi cronica

1. ≤2 Evacuazioni/settimana

2. ≥1 Episodio di incontinenza/settimana

3. Eccessiva ritenzione fecale (postura)

4. Defecazioni dolorose o con feci dure

5. Voluminosa massa fecale nel retto

6. Feci voluminose che bloccano il WC

Prof

Stipsi funzionale

(Hyman PE, Gastroenterology 2006; Rasquin A, Gastroenterology 2006; Tabbers MM, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

≥2

Doc

VALUTAZIONE

OGGETTIVA

DELLE FECI

• Lattante sano

• 10 minuti di sforzi, congestione e pianto prima di evacuare feci morbide

• Scarsa coordinazione tra pressione intra-addominale e rilasciamento del pavimento pelvico

Dischezia del lattante

(Hyman PE – Rome III, Gastroenterology 2006)

Stipsi e allergia alimentare

• Stipsi refrattaria (>50%?)

• Anite (iperemia, edema, ragadi)

• IgE e eosinofili spesso normali

• Eosinofilia del retto-sigma

• Iperplasia nodulare linfoide

• Risposta alla dieta di esclusione

– latte vaccino >>>frumento >uovo

• Possibile componente della “marcia allergica”

proctite

latte vaccino

defecazione

dolorosa

ritenzione

feci dure

STIPSI

Predisposizione

genetica

(p.es. atopia)

latte vaccino

infiltrato eosinofilo

interazione

eosinofili-SNE

alterazioni del

muco rettale

ridotta

lubrificazione

alterazioni della

motilità retto-anale

Neurologiche

Psicologiche

Stile di vita

Farmaci

Anatomiche

MiogenicheEndocrine

Metaboliche

Segnali d’allarme

• Esordio <1 mese

• Passaggio meconio >48 h

• Familiarità per Hirschsprung

• Feci nastriformi

• Sangue nelle feci (no ragadi)

• Deficit di accrescimento

• Febbre

• Vomito biliare

• Anomalie della tiroide

• Severa distensione

addominale

• Fistola perianale

• Anomala posizione dell’ano

• No riflesso anale/cremasterico

• Ipotonia arti inferiori

• Peli o fossetta sul sacro

• Deviazione solco intergluteo

• Cicatrici anali

• Terrore all’ispezione anale

Anatomia del perineo

Lesioni ano-rettali e stipsi

Esplorazione rettale

• Spiegare la procedura

• Posporre se il bambino è

spaventato

• Posizione supina/laterale

• Mantenere contatto visivo

• Atteggiamento amichevole

• Manovra bi-manuale

• Ispezione prima di tutto!

Quando fare l’esplorazione rettale?

• Se è presente un solo

criterio di Roma III e la

diagnosi di stipsi

funzionale è incerta

• In presenza di sintomi o

segni di allarme

• In bambini con stipsi

intrattabile (non risposta a

terapia ottimale >3 mesi)

(Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

Ingombro fecale

• Massa dura nell’addome

inferiore identificata

dall’esame obiettivo

• Retto dilatato pieno di

grande quantità di feci

all’esplorazione rettale

• Eccessiva quantità di feci

nel colon distale alla

radiografia dell’addome

Rx addome diretto

(Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

• Non è indicato come

esame di routine per la

diagnosi di stipsi

funzionale

• Può essere utile nel

sospetto di ingombro

fecale se un esame

obiettivo completo non è

fattibile o non è affidabile

Studio del tempo di transito colonico

Stipsi funzionale Soiling non ritentivo

(Benninga MA, Eur J Pediatr 1995; Zalavsky C, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; Gutierrez C, J Pediatr Gastroenterol

Nutr 2002; De Lorijn F, Pediatr Radiol 2006; Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

• Non indicato

come esame

di routine

• Piò essere

utile per

individuare

incontinenza

non ritentiva

Pseudo-ostruzione intestinale cronica

• Condizione rara, severa e

invalidante caratterizzata

da ricorrenti o continui

sintomi e segni di

ostruzione intestinale, in

assenza di una lesione

fissa che ostruisce il lume

(Rudolph CD – NASPGHAN Consensus, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997)

Neuropatie e miopatie viscerali

• Neuropatie congenite

– Hirschsprung & NID

– megaduodeno familiare

– neuropatia viscerale

– stenosi piloro-malrotazione-intestino corto

– MEN 2B

– NGIEM mitocondriale

• Neuropatie acquisite

– infettiva, autoimmune

• Miopatie congenite

– miopatia dei visceri cavi

– megavescica-microcolon-

ipoperistalsi

• Miopatie secondarie

– distrofia muscolare

– s. di Ehlers-Danlos,

collagenopatie, etc.

– infettiva, autoimmune

Quando sospettare una pseudo-

ostruzione intestinale cronica

• Vomito + distensione addominale + stipsi

• Non periodi liberi da sintomi (sintomi cronici)

• Dolore addominale non è l’unico sintomo

• Calo ponderale o ritardo di crescita

• Sintomi ed anomalie a carico delle vie urinarie

• Disfunzione del sistema nervoso autonomo

• Storia di ripetute laparotomie non-diagnostiche

• Storia familiare di miopatia o neuropatia viscerale

Stipsi funzionale Hirschsprung

Esordio neonatale raro usuale

Passaggio del meconio normale ritardato

Crescita normale ridotta

Forma e dimensioni feci grosse, dure nastriformi

Soiling/encopresi comune rara

Episodi ostruttivi rari comuni

Enterocolite mai possibile

Ampolla rettale dilatata, piena di feci piccola e vuota

Stipsi funzionale vs. stipsi organica

Indagini per m. di Hirschsprung

(Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

GOLD STANDARD

• Manometria ano-rettale utile in bimbi

più grandi con ? m. di Hirschsprung

• Se RIRA anormale, la biopsia rettale è

necessaria per confermare la diagnosi