Stakeholders primari e secondari - Azienda USL 3 Pistoia E GESTIONE DEL... · Nella reazione di...

Riconoscimento, valutazione e gestione del dolore

Tratto da GIMBE: http://www.evidence.it/articolodettaglio/209/it

“Il bene comune è di tutti e non può essere fatto proprio da nessuno”

“L’assistenza sanitaria non è una merce del mercato ma un bene comune.” - OMS, Londra 2008

ETICA PER TUTTI

Stakeholders primari e secondari

“Non hai veramente capito qualcosa, fino a quando non sei in grado di

spiegarlo a tua nonna”

(Albert Einstein)

Il dolore è un fenomeno complesso difficilmente semplificabile

Che cos’è il dolore

Il dolore è “una spiacevole esperienza sensoriale ed

emozionale, correlata con un danno tissutale presente

o potenziale o descritta in tali termini”.

IASP (Associazione Internazionale per lo studio del dolore), 1979

Alessandra Possamai Vita: il dolore delle donne algerine

Una sensazione spiacevole che fa male e coinvolge la sfera emotiva …

Il dolore è una esperienza che nessuno di noi vorrebbe sperimentare!

“Posso simpatizzare con

qualsiasi cosa tranne che

con la sofferenza”.

Oscar Wilde

Allora, se è una esperienza così spiacevole,

perché esiste il dolore?

L’analgesia Congenita

Una malattia molto grave caratterizzata da totale

assenza di qualsiasi tipo di sensazione dolorosa o

spiacevole; chi ne soffre non avverte il disagio o il malessere (il dolore, appunto) connessi con il caldo o il freddo, per cui può subire bruciature ( o congelamenti) senza rendersene conto o, analogamente, ferite o lesioni di vario genere, fratture, mutilazioni, dissanguamenti ecc.

Il soggetto che ne soffre, non provando dolore, non possiede lo strumento del quale noi tutti ci serviamo quotidianamente per sopravvivere.

E' la nostra capacità di sentire dolore, infatti, uno dei metodi attraverso cui riusciamo a preservare la

nostra vita, capendo quello che può procurarci o meno un danno

Dolore sintomo (fisiologico) utile a:

1. Evitare un danno

2. Apprendere

3. Facilitare la guarigione

Dolore come autodifesa !

The figure shows the old Cartesian model of pain

Segnale di allerta per un danno imminente o in atto

Cartesio identifica nel cervello la sede del dolore

che ivi proviene attraverso i nervi da un'affezione

periferica del corpo.

Cartesio esclude, in nome del suo rigido dualismo

(Corpo-Mente) , che il dolore come fatto fisico

possa essere associato a fattori psicologici che

aiutino a capire l'evento doloroso

Un sistema sensoriale molto antico!

The figure shows the old Cartesian model of pain

Nella reazione di dolore sono

infatti presenti componenti

sensitive, affettive e cognitive

che interagiscono confluendo

nella risposta complessa

dell’individuo.

L’encefalo non rappresenta un

semplice serbatoio di impulsi

nervosi afferenti, sensitivi o

dolorifici!

Un sistema sensoriale

complesso!

A differenza degli altri sistemi sensoriali, nel sistema nocicettivo la relazione tra stimolo e risposta non è diretta ma variabile.

Il dolore ha una natura strettamente individuale!

LA SOGLIA DEL DOLORE E’ PERSONALE!

L’effetto placebo: ovvero l’analgesia dovuta a suggestione…

in latino… “Piacerò "

Il placebo crea una risposta fisiologica e chimica nel nostro corpo: se tu pensi di assumere un medicinale che toglie il dolore, ovvero un antidolorifico, nel momento in cui assumi il placebo (ovvero il finto farmaco) il tuo corpo genera endorfine e altre sostanze che potenti antidolorifici

in latino… “Nuocerò "

…e nocebo: ovvero il suo gemello perfido!

Uno studente di 26 anni viene ricoverato in ospedale con i sintomi di un avvelenamento acuto (dopo aver ingoiato 29 pillole di antidepressivo che gli era stato prescritto nell'ambito di uno studio clinico). Poiché la sua fidanzata aveva lasciato il giovane studente, egli, disperato, aveva ingoiato l’intera confezione del farmaco. Convinto di essersi avvelenato, lo studente, di nome Derek Adams (*), aveva avuto un collasso: la pressione era crollata e i medici hanno cercato di stabilizzarla con una flebo. Poi hanno saputo, dai colleghi, che il giovane faceva parte di un gruppo di placebo e, com’é prassi in questi casi, lui ne era all'oscuro: quindi il ragazzo aveva ingoiato semplici pillole di zucchero, senza alcun principio attivo antidepressivo. Appena saputo come stavano davvero le cose, in pochi minuti l’”avvelenato” si è ripreso ed è stato dimesso.

(*) 2007, Università del Mississippi

Pain patway

Pain generator : 1) dolore generato da nocicettori tissutali

Lo stimolo origina in periferia ed è convogliato dai nocicettori.

I nocicettori sono rappresentati dalle terminazioni periferiche

libere dei neuroni sensitivi primari

che hanno la cellula nel ganglio della radice posteriore e un

prolungamentocentripeto che raggiunge i

neuroni spinali WDRN (Wide Dynamic Range

Neurons, neuroni ad ampio spettro dinamico).

1. DOLORE DI PRIMO TIPO: le fibre coinvolte sono quelle di tipo A-delta (debolmente mielinizzate): dolore

rapido, ben localizzato, di breve durata, come una scarica elettrica puntura. Si pensi al dolore trigeminale, alle scariche del nervo periferico, al dolore improvviso articolare al carico

2. DOLORE DI SECONDO TIPO: le fibre coinvolte di piccolo calibro nocicettive di tipo C (amieliniche): dolore

lento, sordo, profondo, poco localizzato, che brucia come calore. Si pensi al dolore da infiammazione, al dolore da lesione tessutale viscerale. I recettori sono denominati polimodali

3. Fibre tipo A-beta (mieliniche): trasmettono la sensibilità tattile e propriocettiva. Il dolore delle fibre tattili è il cosiddetto dolore-parestesia avvertito in forma di spilli o di aghi. Un esempio è la sensazione che si prova alla gamba dopo averla tenuta accavallata all’altra, o le sensazioni che si avvertono dopo ischemia dell’arto provocata da manicotto pressorio

A) La “trasduzione” del dolore: i recettoriAttivazione del nocicettore, per cui uno stimolo nocicettivo (chimico,

meccanico o termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico)

Sede

lesione

Tessuti

superficiali

Articolazioni

Visceri

Istamina

Serotonina

Bradichinina

Prostaglandine

ATP

H+

Nerve Growth Factor

TNFa

Endoteline

Interleuchine

Il dolore di natura infiammatoria

Azione sulla trasduzione del dolore: FANS, instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri con anestetici locali

Fibre Aδ e C

Sostanza grigia periacqueduttaleFormazione reticolareLocus coeruleusAltri centri di modulatorî

TalamoSistema limbico

Circonvoluzione postcentrale

riconoscimento: ‘è una sensazione dolorosa’

Vie noradrenergiche e serotoninergiche discendentiTratti spinotalamici

proiezione: ‘il dentemi fa male’proiezione: ‘il dentemi fa male da morire’

Origine, Conduzione e Integrazione degli Stimoli Noc icettivi

elaborazione: ‘è un dolore terribile’

Tratto da: xfiles.farmacia.uniba.it/farmol/didattica

L’Homunculs sensitivus (Wlder Penfield, 1950)

Rappresentazione 3D

Questo è il motivo per cui la stessa ferita in alcune parti risulta più dolorosa !

Rappresentazione grafica

L’attivazione del sistema inibitore discendente, impedisce la trasmissione ascendente del dolore.

Le vie discendenti

Azione sulla modulazione del dolore: oppioidi, analgesia caudale, analgesia spinale con oppioidi

Teoria del cancello

(o Gate Control Theory, GCT)

L’attività delle grosse fibre chiude il cancello mentre quella delle fibre piccole lo apre!

Tipologie del dolore

Somatico

Viscerale

Periferico

Centrale

Pain generator : 2) dolore generato dalle fibre nervose(stimolo a partenza ectopica)

Dolore neuropatico: dolore acuto o cronico, causato da una lesione nel sistema nervoso periferico o

centrale*. È periferico quando la lesione e la malattia interessano il sistema periferico; è centrale quando a essere interessato è il sistema nervoso centrale.

IASP (International Association for the Study of Pain)

Una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore

Stimolo a partenzaectopica

In genere si hanno DOLORI + DISTURBI DELLA SENSIBILITA’“non ho parole per raccontarlo”

DOLORE ACUTO

DOLORE CRONICO“dolore malattia”

Ripetizione dello stimolo e sensibilizzazione centrale

Assenza di relazione fra

stimolo e dolore

Perdita relazione fra stimolo e reazione

dolorosa

LA PLASTICITA’ DEL SISTEMA NERVOSO: DA DOLORE ACUTO A DOLORE CRONICO

Cronicizzazione sensibilizzazione centrale: dolore neuropatico


Il Sistema Nervoso cambia e si trasforma in risposta agli stimoli

Nel dolore cronico con la “cronicizzazione dei processi nocicettivi” il dolore diventa patologico: si ha dolore senza lo stimolo e il dolore persiste per mesi ed anni!

Nuova concezione del dolore, non più visto come sintomo da sopportare stoicamente, ma vera e propria malattia da gestire!

Nel dolore cronico il sistema nervoso è come un computer in tilt

Occorre staccare la spina per resettare il tutto …ma non è semplice

Si potrebbe pensare al sistema sensoriale del dolore sia come un sistema elettrico di una casa.

I fili passano attraverso il muro dall’interruttore della luce ad una scatola di derivazione e da questa alla lampadina.

Quando si accende l’interruttore si accende la luce, quando si spegne l’interruttore si spegne si spegne la luce

Ma le cose nel nostro Sistema Nervoso non funzionano così!

E’ come se qualcuno entrasse in casa nostra e modificasse il cablaggio delle pareti, in modo che la priva volta che si accende l’interruttore della luce a distanza, nelle altre stanze parte il boiler del bagno o si accende la lavastoviglie o si spegne la TV, ecc… Inoltre la luce si accende senza bisogno dell’interruttore

E’ pazzesco, ma e’

quello che avviene nel

dolore cronico …

Il sistema nervoso ha plasticità, cambia e si trasforma in risposta agli stimoli!

Dolore che persiste più a lungo del corso

naturale della guarigione che si associa a un particolare tipo di danno o di Malattia.Dolore che persiste > 3 mesi

AA VV. (Il dolore cronico in medicina generale), 2010

Il colore del dolore (opera di Coma)

Non si può non rimanerne

affascinati. La sua pittura è

simbolica e realistica insieme,

esprime il dolore di un corpo

devastato (dalla malattia prima,

da un incidente poi), ma anche la

voglia di vivere di chi la vita la

ama appassionatamente. Frida

Kahlo (1907-1954) è stata una

delle più grandi pittrici del ‘900.

Frida kahlo, la pittrice che trasformò il dolore in arte !

Frida Kahlo (1907-1954)

Nel 1944 Frida dovette subire l’ennesimo intervento: quattro vertebre vennero saldate a un’asta metallica di quindici centimetri. I dolori divennero insopportabili e fu in quello stato che dipinse “La colonna rotta“, quadro dove l’artista racconta del proprio dolore psicologico, oltre che fisico. Sul viso ieratico di Frida compaiono lacrime, sul corpo chiodi a sottolineare le ferite dell’anima. Immancabile il busto, che la stringe fino a toglierle quasi il respiro.

Il dolore cronico colpisce il

fisico e anche l’anima !

Il piccolo daino in cui l’artista si dipinge come un cerbiatto ferito (1944)

Il dolore cronico può essere indotto anche da cure sbagliate!

Il dolore cronico coinvolge tutte le dimensioni della persona, non soltanto quella somatica

Qui Frida scatena tutta la sua immaginazione… facendo affiorare alla superficie dell’acqua diversi ricordi, pensieri, sogni… presagi di morte… condizione di dolore fisico… e fantasie erotiche sfrenate…

Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e

terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, legato a motivazioni fisiche, psicologiche e sociali

Organizzazione Mondiale della Sanità

Non può essere affrontato solo con la terapia farmacologica.Approccio multidisciplinare!

“Pain” deriva dal latino POENA che significa PENA, PUNIZIONE!

“I dolori leggeri concedono

di parlare; i grandi dolori

rendono muti”

Seneca (4 a.C.- 65 d.C.)

Superare la visione meccanicistica che considera il paziente come un insieme d'organi malati da riparare, per riportare in primo piano il concetto di persona malata intesa nella sua globalità.

Dal curare al prendersi cura

LA RELAZIONE DI CURAll primo contatto con un paziente con dolore cronico può essere difficile perché ci si confronta con la sua aggressività, con i sentimenti di

frustrazione e con la sfiducia che trapela dalle sue parole.

La relazione è sempre facilitata quando l’operatore sanitario mostra

chiaramente al paziente di

credere al suo dolore e di

provare empatia nei suoi confronti.

Opera dello scultore slovacco Martin Hudáčeka.

Dal prendersi carico al prendersi cura

Dal Dal curarecurare al al prendersi curaprendersi cura

Abbandonare il rapporto distaccato e diseguale con il paziente……per cercare un rapporto più paritario che faccia sentire che comprendiamo e, almeno in parte, condividiamo la sua sofferenza

Il dolore cronico viene “alleviato” e non “debellato”

Per un paziente con dolore cronico

la guarigione è spesso un obiettivo

impossibile

Frida khalo “La mia nascita” (1932)

Il dolore cronico non può essere ragionevolmente eliminato ma può essere controllato e si può imparare a conviverci. La scomparsa del dolore NON è un obiettivo credibile

Riportare il dolore sotto la soglia di interferenza del singolo paziente

Soglia di interferenza: il livello di intensità percepita di dolore che il singolo paziente ritiene incompatibile con le proprie attività quotidiane e con un livello accettabile di qualità di vita

Gli obiettivi di cura delle malattie croniche sono il controllo della malattia, la riduzione della disabilità e la convivenza con la malattia

“La rapidità del dolore ne attenua la grandezza; l’alleviamento ne

rende sopportabile la lunga durata”Cicerone - 106-43 a.C. - De finibus bonorum et malorum

Frida Khalo "Radici" (1943)

Un dolore forte,

insopportabile va

trattato

farmacologicamente in

maniera seria con

oppioidi forti fin dai

primi momenti … va evitato di far cronicizzare il dolore

E’ L’INTENSITA’ CHE DEVE INDIRIZZARE LA SCELTA DEL TRATTAMENTO ANTALGICO

L’utilizzo delle scale analgesiche anche solo unidimensionali è un passo fondamentale e irrinunciabile per definire la strategia terapeutica in ogni singolo paziente.

La scelta di un farmaco analgesico non può essere f atta in modo empirico.

Non esiste una “ricetta universale” valida per tutti i pazienti e in tutte le occasioni; la terapia del dolore deve essere “confezionata su misura” (come un abito) per ogni singolo malato”

Frida Kahlo, Il ricordo o Il cuore, 1937

Il trattamento del dolore

Il trattamento del dolore

Lezione n.5.1

© G. Cibelli, 2006 Fisiologia del Sistema Nervoso © G. Ed. Ambrosiana , 2003

alla CORTECCIA CEREBRALE

IPOTALAMO(componente vegetativa del dolore)

TALAMO(relais)

SISTEMA LIMBICO(componente emotiva del dolore)

VIA PALEOSPINOTALAMICA(dolore sordo)

VIA NEOSPINOTALAMICA(dolore acuto)

tronco cerebrale

formazionereticolare

mesencefalica

sostanza grigiaperiacqueduttale

tratti spino-talamici

midollospinale

sostanzagelatinosa

corno dorsale

NOCICETTORI

nervospinale

FARMACI CON-TRO IL DOLORE:

Anestetici Locali e altri Adiuvanti

FANS

Oppioidi

Antiemicranici

Anestetici LocaliAnestetici LocaliAnestetici LocaliAnestetici Locali---- di superficie di superficie di superficie di superficie ---- da infiltrazioneda infiltrazioneda infiltrazioneda infiltrazione

Anestetici LocaliAnestetici LocaliAnestetici LocaliAnestetici Locali---- da induzione da induzione da induzione da induzione ---- lombarilombarilombarilombari



FANS

Oppioidi

Antiemicranici




TALAMO(relais)




tronco cerebrale


mesencefalica



midollospinale

sostanzagelatinosa

corno dorsale

NOCICETTORI

nervospinale



FANS

Oppioidi

Antiemicranici



FANS

Oppioidi

Antiemicranici

Antidepressivi Antidepressivi Antidepressivi Antidepressivi TricicliciTricicliciTricicliciTricicliciAgonisti AdrenergiciAgonisti AdrenergiciAgonisti AdrenergiciAgonisti Adrenergici




TALAMO(relais)




tronco cerebrale


mesencefalica



midollospinale

sostanzagelatinosa

corno dorsale

NOCICETTORI

nervospinale



FANS

Oppioidi

Antiemicranici



FANS

Oppioidi

Antiemicranici• Ac. Carbossilici

• Anilidi

• Pirazoloni

• Enoli

• Solfonammidie Isosteri Tratto da: xfiles.farmacia.uniba.it/farmol/didattica



TALAMO(relais)




tronco cerebrale


mesencefalica



midollospinale

sostanzagelatinosa

corno dorsale

NOCICETTORI

nervospinale



FANS

Oppioidi

Antiemicranici



FANS

Oppioidi

AntiemicraniciAnalgesici narcoticiAnalgesici narcoticiAnalgesici narcoticiAnalgesici narcoticipipipipiùùùù o meno fortio meno fortio meno fortio meno forti

… combattere il dolore con tutti i mezzi di cui la medicina dispone

Dalla malattia alla persona significa …

Frida Kahlo, Ospedale Henry Ford, 1932

L’opera «Ospedale Henry Ford» o «Il letto volante» (1932) esprime in modo emblematico la commistione tra elementi simbolici e reali. Nel quadro Frida si rappresenta

dopo un aborto, distesa su un letto d’ospedale sospeso in aria, col viso solcato di lacrime, nuda e sanguinante, con il ventre ancora rigonfio per la gravidanza sostenuta.

Sullo sfondo un paesaggio industriale desolato, quello di Detroit (luogo del doloroso evento). Attorno al letto, sei elementi simbolici, disposti in modo simmetrico,

anch’essi (come il letto) sospesi in aria e collegati alla mano di Frida da cordoni rossi simili a vene. Questi gli elementi: due raffigurazioni del bacino lesionato

nell’incidente sull’autobus, il feto appena perduto, una lumaca (secondo alcuni simbolo della lentezza dell’aborto, secondo altri, come nelle culture indie, simbolo del

concepimento), un macchinario dell’ospedale, e un’orchidea (simbolo del sentimento, ma anche il fiore che Diego le portò in occasione del ricovero).

Combattere il “dolore e la sofferenza”!

ABOLIRE IL DOLORE E LA SOFFERENZA ALL’INTERNO DELLE STRUTTURE SANITARIE

“Ospedale senza dolore”:Linee guida G.U. n.149/2001

Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome

� DOLORE POSTOPERATORIO

� DOLORE ONCOLOGICO

� DOLORE PEDIATRICO

� PARTOANALGESIA

� Ecc.

Martin Luther King. Jr25 arzo 1966

“Di tutte le forme di diseguaglianza, l'ingiustizia nell'accesso alle cure è la più

scioccante e disumana.”

1. un italiano su quattro soffre di dolore cronico, con durata media di 7 anni

2. in ospedale vi è una sottostima (21%) del dolore che è direttamente proporzionale all’intensità del dolore

3. la prevalenza di sottotrattamento del dolore nel paziente oncologico è del 25%, con picchi del 55% in alcuni gruppi.

4. l’Italia è al primo posto in Europa per il consumo pro-capite di (FANS) e all’ultimo per quello degli oppiacei.

Breivik et al. (2006), Melotti et al. (2009) e Apolone et al. (2009

Situazione nel 2009:

Un italiano su 4 soffre di dolore cronico

IL PROGETTO “OSPEDALE SENZA DOLORE “

NON HA RAGGIUNTO I RISULTATI ATTESI !

IL PROBLEMA...

In Italia, agli inizi del 2010 la risposta assisten ziale alla persona con dolore, nonostante l’emanazione di impo rtanti atti normativi quali la Legge 39/99 e il progetto “ Ospedale senza dolore”, era scarsa e lacunosa .

Non erano attive reti regionali strutturate di terapia del dolore.

La mancanza di una formazione di base e post-laurea dei professionisti che operano sul territorio e nelle strutture ospedaliere ostacola la definizione e l’attuazione di percorsi assistenziali per le principali patologie algiche

LA SOLUZIONE ...

“Intorno al malato si

compone una casa

stilizzata composta da

parole rassicuranti che

evoca la cura a

domicilio, l’hospice o il

focolare domestico”

Legge 15 marzo 2010, n. 38”Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore ”

Carta dei diritti sul dolore inutile, promossa da Cittadinanza attiva.

UN DIRITTO INVIOLABILE!

L’Art. n.2 intende assicurare “l’equità nell’accesso all’assistenza, la qualitàdelle cure e la loro appropriatezza” . Obiettivi prioritari: costituzione della rete delle cure palliative e della rete della terap ia dolore

Carta dei diritti sul dolore inutile, promossa da Cittadinanza attiva.


Art. 3 Competenze Ministero della Salute e Conferenza Stato-Regioni

L’attuazione dei principi della Legge costituisce adempimento regionale ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del SSN a carico dello Stato



Art. 4 Campagne di informazione

Informazione ai cittadini sulle modalità di accesso …

Promozione e diffusione nell’opinione pubblica della consapevolezza della rilevanza delle cure palliative, anche delle cure palliative pediatriche e della terapia del dolore, al fine di promuovere la cultura della lotta contro il dolore e il superamento del pregiudizio ….

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE!

Dalla complessità alla semplificazione

Art. 5 : Reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore

Promuovere l’attivazione e l’integrazione di due reti della terapia del dolore e delle cure palliative, per garantire ai pz risposte assistenziali su base regionale e in modo uniforme su tutto il territorio nazionale (entro 3 mesi previsti requisiti minimi*e modalità organizzative necessarie per l’accreditamento delle strutture di assistenza)

* Min Salute-Conferenza permanente Stato Regioni

OSPEDALE E TERRITORIO SENZA DOLORE!


o spostare il baricentro dell’assistenza sul territorio

o superare la logica che individuava esclusivamente nelle strutture ospedaliere il luogo deputato alla cura del dolore cronico

o demandare agli ospedali solo i casi complessi

o Integrare le strutture di assistenza residenziale a quelle di assistenza domiciliare

o coinvolgere nel processo assistenziale la figura del MMG

I medici di medicina generale, in base alla zona di loro competenza, sono organizzati in Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) prestano le cure antalgiche direttamente alla maggior parte dei propri assistiti, mentre i casi più gravi verranno indirizzati al Centro di Terapia del Dolore (HUB) attivo sul territorio, oppure negli Ambulatori di terapia antalgica (SPOKE)

Ruolo fondamentale dei Medici di Medicina Generale (MMG)

Art. 5: Reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore

In ambito pediatrico, il problema presenta criticità e peculiarità tali da rendere necessario

un modello organizzativo specifico

Il dolore può essere misurato, quindi controllato, e la sua misurazione è un diritto del paziente e un dovere degli operatori

La legge 38/2010 ( Art. n. 7 ) prevede l’obbligatorietà della rilevazione del dolore in cartella clinica ; devono essere riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato conseguito.

IL QUINTO SEGNO VITALE !

Due indagini per capire come e quanto venga e sia stata applicata finora in Italia, a un anno e mezzo dalla sua entrata in vigore, la legge 38 del 2010 sulle cure palliative e la terapia del dolore. Ad avviarle sono stati il ministero della Salute con un monitoraggio, e la commissione d'inchiesta del Senato sull'efficacia ed efficienza del Ssn tramite un'indagine a tappeto dei carabinieri del Nas. L'indagine dei Nas e' stata messa in atto dal 19 al 23 luglio 2011 ed

e' stata condotta a sorpresa in 244 ospedali,

con il coinvolgimento di circa 600 uomini.

ITALIA - Terapia del dolore e applicazione legge . Le indagini dei Nas: Italia spaccata in due...

I risultati sono chiari: la lotta al dolore spacca in due l'Italia. Sotto il 50% di adeguamento abbiamo le strutture di Campania, Molise, Puglia, Sardegna Umbria. Tra il 51 e il 75% ci sono Abruzzo, Calabria, Lazio, Liguria, Sicilia. Dal 76 al !00% ci sono Basilicata, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Marche, Piemonte, Toscana, Trentino Alto Adige e Veneto.

Il top e' in Toscana ed Emilia Romagna (96-97%).

Formazione ed integrazione culturale dei profession isti della reteCreazione di nuove professionalità sempre più special izzate

Formazione e aggiornamento del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore

Art. 8: Formazione del personale

Devono essere individuati specifici percorsi formativi e master in materia di cure palliative e terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e alle patologie croniche e degenerative

Formazione di baseFormazione intermediaFormazione avanzata

Implementare le capacità dei MMG di conoscere ed applicare i PDTA

ACCOUNTABILITY

Monitoraggio ministeriale per le cure palliative e per la terapia del dolore

Art. 9: monitoraggio ministerialea) Dati relativi a prescrizione ed utilizzazione farmaci ( in particolar modo oppiacei..)

b) Sviluppo delle reti (rispetto degli indicatori e standard previsti dalla normativa vigente)

c) Integrazione retid) Prestazioni erogatee) Attività di formazione

f) Campagne di informazioneg) Attività di ricercah) Aspetti economici

PRESCRIZIONE SU SEMPLICE RICETTA DEGLI OPPIACEI


Art. 10: semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore

La legge modifica il Testo Unico in materia di disciplina degli stupefacenti e delle sostanze psicotrope (DPR 309 del 1990), semplificando la prescrizione dei farmaci oppiacei non iniettabili

La legge 38 stabilisce che per la prescrizione di oppioidi sia utilizzato il ricettario SSR identificando lo stato di necessità del paziente con la sigla TDL (terapia del dolore)

� un medico su tre ignora l’esistenza della legge 38

� il 70% dei pazienti (questionario NOPAIN) non è a conoscenza dell’esistenza delle legge

� oltre il 40% di chi è affetto da dolore riceve terapie inefficaci.

Una legge sconosciuta sia ai cittadini che agli ope ratori sanitari!

Dolore cronico in Italia, troppo pochi i centri spe cializzati e la Legge 38 non viene applicata

Troppo spesso il dolore viene trascurato ed il mancato trattamento analgesico è causa di persistenza di dolore grave con una frequenza decisamente insostenibile.La terapia del dolore non segue regole razionali, che pure sono codificate in modo semplice e lineare da alcuni decenni

(M. Visentin)

IL PROBLEMA... ‘tutto cambia affinché nulla cambi’

Esiste un grande rischio di fondo: fare molto rumore e lasciare poi le cose piùo meno immutate

Prevedere un intervento formativo organico che consenta ai medici di famiglia di acquisire tutto il vasto complesso di conoscenze e di competenze necessarie a rendere realizzabile questo cambiamento di scenario.

Attuazione L.38/2010 Struttura regionale e strutture aziendali di coordinamento della rete della Terapia del Dolore. Individuazione centri Hub e Spoke.

Accordo Stato-Regionidefinizione dei requisiti e delle modalitàorganizzative necessarie per lo sviluppo e l'accreditamento della rete di terapia del dolore, sia per i pazienti adulti che in etàpediatrica

Ambulatorio

Istituire a livello regionale di una rete di terapi a del dolore

Documento sui requisiti minimi e le modalità organizzative necessari per l’accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di Cure Palliative e della Terapia del Dolore

Intesa Stato-Regioni del 25 luglio 2012

1. Struttura organizzativa regionale di coordinamento della rete di terapia del Dolore

2. Strutture di erogazione della rete di Terapia del dolore

Operare attraverso PDTA condivisi e formalizzati Equipe multiprofessionali dedicateFormazione continua degli operatoriCura attiva e globale della personaSalvaguardia della dignità e autonomia della personaMisurazione del doloreInformazione alla popolazione

Per Rete di Terapia del dolore si intende una aggregazione funzionale ed integrata delle attività di terapia del dolore erogate nei diversi setting assistenziali, che ha l’obiettivo di migliorare la qualità della vita delle persone adulte affette da dolore indipendentemente dalla sua eziopatogenesi, riducendone il grado di disabilità e favorendone la reintegrazione nel contesto sociale e lavorativo e che soddisfa contemporaneamente i seguenti requisiti:

Coordinamento regionale della rete della Terapia de l Dolore

Il Coordinamento Regionale è coordinato dal Dirigente del Settore regionale competente ed è costituito da:

o un responsabile dei coordinamenti aziendali per la Terapia del Dolore per ciascuna Area Vasta, individuato dai rispettivi Coordinatori di Area Vasta;

o il responsabile del Centro regionale per le cure palliative e la terapia del dolore in età pediatrica;

o il coordinatore della Commissione regionale per la Lotta al Dolore del Consiglio Sanitario Regionale;

o il Direttore operativo dell'Istituto Toscano Tumori, o suo delegato;

o un medico di medicina generale per ciascuna Area Vasta, individuati dal Coordinatore di Area Vasta tra i coordinatori delle aggregazioni funzionali territoriali (AFT);

o un pediatra di libera scelta per ciascuna Area Vasta, individuato dai rispettivi Coordinatori di Area Vasta;

o il Direttore Sanitario coordinatore del Comitato Materno-infantile di Area Vasta di cui alla DGR 298/2012, o suo delegato;

o il Dirigente del Settore regionale competente per le politiche per l'integrazione socio-sanitaria, e un funzionario del medesimo Settore;

o il Dirigente del Settore regionale competente per le reti della Terapia del dolore.

Funzioni del Coordinamento regionale della rete del la Terapia del Dolore

o promozione e monitoraggio di un flusso informativo regionale specifico sulla terapia del dolore

o monitoraggio dello stato di attuazione delle reti aziendali

o controllo della qualità delle prestazioni e valutazi one dell'appropriatezza(da prevedersi anche nell’ambito del sistema di accreditamento), anche rispetto ai diversi setting di cura inclusa l'assistenza domiciliare

o promozione di programmi obbligatori di formazione continua in Terapia del Dolore coerentemente con il disposto dell’art. 8 della L.38/2010

o definizione degli indirizzi per lo sviluppo omogeneo di percorsi di presa in carico e assistenza nell’ambito delle reti

o promozione e monitoraggio di campagne istituzionali di comunicazioneper l'accesso ai programmi e ai servizi di Terapia del Dolore.

I coordinamenti aziendali per la lotta al dolore

Aggiornamento d integrazione tramite delibera aziendale delle funzioni dei COTSD già esistenti

1. nomina con rappresentanza effettiva dei membri del comitato2. stabilità dei componenti (previsione di sostituzione in caso di ripetuta assenza)3. riunione almeno 2 volte l'anno4. mission dell'anno e report annuale5. modalità di raccordo con l'area vasta e con il coordinamento regionale.

Il coordinamento aziendale lavora con un regolamento che viene votato, a maggioranza, nella riunione di insediamento. Tale regolamento deve tener conto dei seguenti requisiti minimi di funzionamento:

è composto dai :o referenti di tutti i soggetti della rete, o referenti del privato accreditato coinvolto nell'erogazione delle prestazioni e dei servizi, nonché dai

referenti delle associazioni di volontariato e tutela operanti all'interno della rete e maggiormente presenti e attivi sul territorio di competenza.

Le funzioni dei coordinamenti aziendali per la lot ta al dolore

o l'attivazione di un sistema di erogazione di terapia del dolore basato sull'interazione di tutti í nodi della rete (centri hub, centri spoke e ambulatori dei medici di medicina generale);

o la definizione e l'attuazione nell'ambito della rete, dei percorsi di presa in carico e di assistenza;

o la promozione di programmi di formazione rivolti agli operatori coinvolti nella rete di terapia del dolore ivi inclusi i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta ;

o la promozione di sistemi di valutazione e miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e dei percorsi assistenziali, da prevedersi nell'ambito del sistema di accreditamento

o la verifica della diffusione delle informazioni utili all'accesso e all'utilizzo dei servizi da parte della cittadinanza

o la sensibilizzazione di tutti gli operatori sanitari all'uso dei farmaci oppiacei e circa l'appropriatezza prescrittiva in funzione della patologia clinica dolorosa;

o monitorare e verificare l'efficacia dei percorsi diagnostico terapeutici sulla terapia del dolore e l'appropriatezza delle procedure clinico prescrittive.

Ospedale

Ambulatorio

MMG

La rete locale di Terapia del dolore

.Secondo l’accordo Stato- Regioni del 16/12/2010, i nodi della rete di terapia del dolore sono : ambulatori dei

medici di medicina generale, centri ambulatoriali di terapia del dolore (SPOKE), centri ospedalieri di terapia del dolore (HUB)

Obiettivi della rete di Terapia del dolore

Migliorare la qualità della vita delle persone adulte affette da dolore indipendentemente dalla eziopatogenesi, riducendone il grado di disabilità e favorendone la reintegrazione nel contesto sociale e lavorativo

Ambulatorio

I soggetti della rete aziendale: la medicina genera le

La medicina generale fornisce la prima risposta diagnostica e terapeutica ai bisogni della persona con dolore; indirizza il paziente, quando necessario e secondo criteri condivisi di appropriatezza, allo Spoke/centro ambulatoriale di terapia del dolore o all'HUB/centro ospedaliero di terapia del dolore, e garantisce la continuità della gestione nell'ambito di percorsi definiti nella rete.

Ambulatorio

La medicina generale: compiti

1. conoscere e applicare i Percorsi Diagnostico Terapeutici e Riabilitativi (PDT-Dolore);

2. effettuare una diagnosi del tipo di dolore, utilizzando semplici strumenti disponibili in ogni ambulatorio,

3. misurare l’intensità del dolore e il suo impatto sulla qualità di vita

4. registrare i dati nel fascicolo del paziente (art. 7 della Legge 38/2010), ed impostare la terapia.

I coordinatori di AFT provvedono ad individuare almeno un medico di medicina generale e un pediatra di libera scelta per AFT, con competenze specifiche sulla terapia del dolore e sui PDT Dolore

“ Divinum est sedare dolorem ”

Ambulatorio

I soggetti della rete aziendale:Spoke - centro ambulatoriale di terapia antalgica

La struttura di livello spoke è una struttura ambulatoriale, con un minimo di attività pari almeno a 18 ore

settimanali dedicate a pazienti esterni. Garantisce la gestione del dolore indipendentemente dalla sua eziopatogenesi. Nel centro spoke deve operare almeno un medico anestesista rianimatore dedicato all'attività di terapia antalgica, supportato dalla presenza di un infermiere esperto e da una procedura formalizzata di intervento durante lo svolgimento dell'attività invasiva maggiore.

Spoke: prestazioni erogate

Ambulatorio

I soggetti della rete aziendale:Hub - centro ospedaliero di terapia del dolore

La struttura garantisce la gestione del dolore cronico, attraverso un approccio interdisciplinare per le patologie complesse, sia con team dedicati che con rete di consulenze. In particolare l’Equipe multiprofessionale di personale dedicato adeguato all’attività erogata comprendente almeno due specialisti in Anestesia e rianimazione, infermieri e psicologi in numero adeguato ai volumi e alla tipologia organizzativa

Hub: prestazioni erogate

La struttura di livello Hub è preposta ad erogare interventi diagnostici e terapeutici ad alta complessità (farmacologici, chirurgici, psicologici variamente integrati), finalizzati alla riduzione del dolore e delle disabilitàdelle persone con dolore, in regime ambulatoriale, di day-hospital e di ricovero ordinario. In particolare:

1. prestazioni antalgiche invasive

2. consulenze nel presidio e per i pazienti in assistenza domiciliare e hospice

3. sorveglianza delle innovazioni tecnologiche

4. monitoraggio dei processi di cura complessi e i registri per le procedure a permanenza.

La Rete Regionale di Cure Palliative e gestione del dolore in età pediatrica

La Rete di Cure palliative e di Terapia del dolore in età pediatrica è una aggregazione funzionale ed integrata delle attività di Terapia del dolore e Cure Palliative rivolte ai bambini e ai ragazzi, erogate nei diversi setting assistenziali, in ambito territoriale ed ospedaliero. La Gestione specialistica del dolore e delle cure palliative in ambito neonatale /pediatrico /adolescenziale viene eseguita dal Centro regionale per le Cure Palliative e la Terapia del Dolore del Meyer. La Gestione generale del dolore e delle cure palliative in età pediatrica viene eseguita dal personale medico ed infermieristico già presente all'interno dei reparti di pediatria / strutture ospedaliere e dai pediatri di libera scelta / MMG, adeguatamente preparato e supportato dal personale del centro regionale.

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La Rete Regionale di Cure Palliative e gestione del dolore in età pediatrica

I due livelli d'intervento lavorano in continuità di obiettivi e metodologia attraverso la strutturazione di una rete di collaborazione e condivisione fra centro regionale e tutte le strutture che offrono servizi per la salute del paziente pediatrico. Viene garantita l'integrazione con la definizione di percorsi diagnostici, terapeutici, assistenziali e riabilitativi condivisi, e con la definizione di strumenti e procedure condivisi tra i nodi della rete

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La rete locale delle cure palliative (stato dell’arte)

� Definizione rete locale cure palliative: percorso e criteri di accesso ai nodi della rete

� Regolamento cure palliative

� Regolamento Hospice

� Schede competenze operatori/profili professionali

� Guida ai servizi delle cure palliative

La rete locale del dolore (stato dell’arte)

� Regolamento di organizzazione e funzionamento della rete locale terapia del dolore

� Crono-programma e piano attività

� Mandati operativi

Ne “Le due Frida” appaiono due versioni di Frida: quella messicana, amata dal marito, che tiene in mano un medaglione con la foto di Diego da bambino; l’altra abbigliata alla moda europea, non più oggetto d’amore. Le due Frida si tengono per mano, come per farsi coraggio l’un l’altra; una vena collega i loro cuori. La Frida vestita di bianco con una pinza blocca il flusso sanguigno, come a voler fermare anche il dolore.

Graffito a Los Angeles rappresentante Frida Kahlo

“Viva la Vida!”scrisse Frida su un quadro

pochi giorni prima di morire

Stakeholders primari e secondari - Azienda USL 3 Pistoia E GESTIONE DEL... · Nella reazione di...

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