SPETT.LE COMUNE DI CIAMPINO IV SETTORE UFFICIO VIABILITA’ L.GO FELICE ARMATI,1 Tel. 06/79097455/457

OGGETTO: Richiesta installazione dissuasori di sosta.

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________________

Residente in ________________________Via ________________________________________n. ________

Recapito telefonico _________________________emai___________________________________________

Codice Fiscale___________________________________________ in qualità di:

proprietario comproprietario l legale rappresentante amministratore condominio

altro (specificare)________________________________________________________________

con sede in __________________________________CAP_________________Prov______________

indirizzo____________________________________________________n._____________________

CHIEDEAl fine di agevolare l’accesso carrabile o pedonale, l’installazione di n.______ dissuasori di sosta n Via_______________________________________________civico _______ nel rispetto delle modalità previste.

Allega alla presente:

• Elaborato grafico in triplice copia a firma di un tecnico abilitato comprendente: planimetria generaledella zona,indicante stato di fatto, larghezza sede stradale, presenza e dimensioni di marciapiede, passocarrabile , segnaletica, ed elementi fissi in genere, rappresentazione fotografica ( minimo due foto) dellostato dei luoghi,

• Copia assemblea verbale di nomina (nel solo caso di istanza presentata dall’ amministratore dicondominio);

• Attestazione di versamento su C/C Postale n. 21259007 intestato a “Comune di Ciampino – ServizioTesoreria” di:

• € 150 a titolo di forniture e messa in opera di n. 1 barriera• € 120 a titolo fornitura e messa in opera di n. 1 paletto

Il sottoscritto si impegna, una volta accertata la validità della richiesta da parte degli Uffici competenti, adeffettuare il versamento della somma stabilita, a titolo di corrispettivo per il servizio reso.Con la presente il sottoscritto prende atto che l’Amministrazione Comunale potrà disporre in qualsiasi momento,qualora se ne ravvisasse la necessità per sopravvenuti motivi di pubblico interesse, o di sicurezza per la fluiditàdel traffico veicolare, la rimozione dei dissuasori di sosta, senza preavviso e senza essere tenuti a corrisponderealcun indennizzo.

Firma del richiedente

Mrca da

bollo in

valore

legale