IL DOLORE CHE NASCE DALLA PSICHE:

LA PATOLOGIA SOMATOFORME E DA INGANNO

Renata Aliverti

UOC di Neuropsichiatria InfantileIRCCS Burlo Garofolo, Trieste

Il dolore può essere:

.amplificato o distorto

· simulato o fittizio

·espressione di disturbo somatiforme

·espressione di uno stato di ansia

·espressione di uno stato depressivo

·

Può essere:

• Un sintomo

Ad esempio una modalità di presentazione di un disturbo depressivo minore

• Un disturbo

Cioè un disturbo somatoforme

• Uno strumento

Cioè una modalità relazionale di una personalità particolare

ESPRESSIONE SOMATICA

Sindromi somatiche funzionali

Disturbi somatoformi

Sintomodi un disturbo

psichiatrico

Fobia scolare

DisturboSomatoforme

DisturboAdattamento

Depressione

Distimia

Lutto

DisturboFittizio

Dolore comecomponente somatica nei disturbi psichiatrici

Disturbo della

personalità

DISTURBI SOMATOFORMI: DEFINIZIONEPresenza di sintomi fisici che fanno

pensare a una condizione medica

generale (somatoforme) e che non sono

giustificati da una condizione medica

(Malattia o disturbo) o effetti di una

sostanza o dalla presenza di altro disturbo mentale

DISTURBI SOMATOFORMI

•Non sono “intenzionali” o sotto il controllo della volontà (fittizi, simulazione)

• I DS non hanno etiologia o meccanismi comuni tra loro: sono qui accomunati solo dalla utilità di escludere casi con sintomi fisici non spiegati da condizioni mediche

• Spesso riscontrati in consultazione in medicina generale

Disturbi somatoformi

L’attuale classificazione del DSM per i

disturbi somatoformi è un compromesso,

peraltro criticato e non soddisfacente, per

dare una collocazione alla sofferenza

mentale espressa dal paziente in forma

somatica (da cui il termine somatoforme).

In realtà esistono problematiche diverse,

quadri vari e diversi, non omogenei tra loro.

Disturbi somatoformi

Disturbo di

conversione

Disturbo di

somatizzazione

IpocondriaDisturbo

di dismorfismo corporeo

Disturboalgico

DisturboSomatoformeindifferenziato

CARATTERISTICHE COMUNI

•Problematiche principali di tipo somatico

•Obbiettività ed esami diagnostici negativi o reperti di dubbia interpretazione

•Presenza di malattie mediche ben documentate, talvolta vissute in manieraparticolare

•Forti preoccupazioni verso le malattie mediche in generale anche nei familiari

•Richiesta di aiuto presso medici (non psi)

•Lunga durata del disturbo

•Sostanziale inefficacia delle cure mediche prestate

A. Storia di molteplici lamentele fisiche, esordio < 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, ecc.

B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo:

1) quattro sintomi dolorosi: storia di dolore riferita ad almeno 4 localizzazioni (testa, arti, addome, schiena, torace, retto, dolori mestruali, dolore rapporto sessuale o minzione);

2) due sintomi gastro-intestinali: storia di almeno 2 sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (nausea, meteorismo, vomito, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi);

3) un sintomo sessuale: storia di almeno 1 sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (indifferenza sessuale, disfunzioni dell’erezione o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari);

4) un sintomo pseudo-neurologico: storia di almeno 1 sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (alterazioni della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, amnesia).

C. L’uno o l’altro di 1) e 2): 1) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale o con gli effetti di una sostanza; 2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dai reperti.

Disturbo di somatizzazione Criteri diagnostici DSMIV

.

Disturbo di somatizzazione

Aspetti clinici

• Forma multisintomatica cronica

• Sintomi soggettivi non verificabili (parestesia) oppure aspecifici e dallo scarso valore diagnostico (vertigini, nausea, stanchezza, dolore, palpitazioni)

• Sintomi verificabili ma esagerati e vissuti in modo patologico

Disturbo di somatizzazione

Aspetti clinici

• Descrizione dei sintomi vaga, imprecisa, disorganizzata, disordine cronologico, ricca di dettagli insignificanti, spesso non riescono a rispondere a inchiesta medica

• Cartella clinica infinita, conservata con cura e presentata con orgoglio

• Negazione del disagio psicologico ma spesso sono presenti sintomi depressivi o d’ansia

Somatizzatore facoltativoPaziente che accetta il fatto che i sintomi somatici hanno una base emozionale sottostante. Il paziente vive il sintomo come “estraneo” rispetto al “Se”

Somatizzatore cronicoPaziente che è convinto che i sintomi derivano da una malattia organica e non è in grado di considerare alcun concetto riferibile ad una causalità psicologica.Il paziente ha “integrato” il sintomo nel “Se”

Alessitimia (Nemiah, Sifneos)

• Schemi emotivi comprendono elementi subsimbolici e simbolici legati fra loro che nell’alessitimia sono sconnessi fra loro

• Le emozioni sono scollegate dalle immagini e dalle parole e sono vissute come sensazioni somatiche percezioni, agiti poco differenziati

• Limitata capacità di elaborare le emozioni

• Stati affettivi indifferenziati e sregolati.

Alessitimia (Nemiah, Sifneos)

Il linguaggio è monotono, noioso, con contenuti banali e utilistaristici (pensée opératoire)

Le tensioni sono espresse attraverso canali somatici (senza simboli) e dà origine a sintomi somatici e/o modalità disadattive di regolazione affettiva.

DISTURBI DI CONVERSIONE SOMATICA DI UN CONFLITTO MENTALE

.IMITANO una patologia neurologica o medica generale

.Sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive

.Più frequentemente presente negli adolescenti di sesso femminile

Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale.

B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.

C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato

D. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.

E. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede attenzione medica.

F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale.

Codificare tipo di sintomo o deficit: sintomi motori, sensitivi, epilettiformi, misti.

DISTURBO DI CONVERSIONE DSM IV.

ASPETTI CLINICI DISTURBO DI CONVERSIONE

• Improvvisa e temporanea perdita di funzioni senso-motorie, irrispettosa della distribuzione anatomica delle vie nervose

_ Disestesia, anestesia, analgesia

– Paralisi, atonia, disfagia, afonia

– Diplopia, cecità, sordità

– Vertigini, disturbi dell’equilibrio

– Crisi epilettiche, perdite di coscienza

• Esclusione di cause organiche

• Presenza di conflitto psicologico, situazione emotiva

• Stile teatrale, drammatico, seduttivo, molto suggestionabile• Attenzioni, manipolazione dell’ambiente, manifestazioni

plateali che normalmente coinvolgono la famiglia

• Discrepanza fra sintomi e comportamento (“belle indifferance”)

• Decorso imprevedibile

•ottenere dei piccoli vantaggi (guadagno secondario).

•Il termine “conversione” (passaggio di un conflitto dallo psichico al somatico) significa che il sintomo fisico rappresenterebbe la soluzione simbolica di un conflitto psichico intollerabile per il soggetto.

•Il conflitto affettivo si incorpora in maniera simbolica al sintomo (compiacenza somatica).

•Tenere quel conflitto fuori dalla coscienza (guadagno primario),

• Linguaggio iconico che sostituisce una comunicazione verbale inaccettabile.

• Carattere relazionale del sintomo: si inserisce sempre in una relazione interpersonale.

• Peculiare modalità comunicativa di una esperienza spiacevole elusa sia dall’IO che dagli altri.

“operazione di sincerità”

tendenza ad eludere la realtà dà al messaggio una tonalità di falsità e simulazione

Il sintomo isterico è usato:

• per comunicare una situazione di disagio (impiego informativo)

• per risvegliare nell’altro stati emotivi-affettivi (impiego affettivo)

• per promuovere nell’altro azioni e reazioni (impiego promotivo)

Disturbo Fittizio

Sintomi fisici e/o psichici prodotti intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di malato

DISTURBI FITTIZI

sintomatologia molto simile alla simulazione

produzione o simulazione intenzionale dei sintomi

assenza di incentivi esterni è solamente

l’assunzione del

“ruolo di malato”

che motiva tale

comportamento.

SIMULAZIONE

SONO :

intenzionali

falsi o esagerati

marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi

mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica

rifiuto del regime terapeutico prescritto

motivati da incentivi esterni

•Esami diagnostici inutili

•Interventi chirurgici inutili

•Elevato uso di risorse sanitarie

•Cronicizzazione

•Disabilità elevata

•Abuso di farmaci

•Burn out dei medici

•PROCESSO DIAGNOSTICO

•IL PAZIENTE CHIEDE AIUTO PER SINTOMI (SOGGETTIVI)

•IL MEDICO CERCA SEGNI (OGGETTIVI) DI MALATTIA

• Spesso la relazione fra medico e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricata

• Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il medico

• Il medico può pensare di poter risolvere i problemi del paziente

• Timore del medico di perdere una malattia fisica

spesso l’invio allo psichiatra viene rifiutato ed interpretato come mancata comprensione da parte del curante oppure come essere considerati “pazzi” e “scaricati”

• Ruolo dello psichiatra

– Consulenza specialistica

– Discussione del caso con il Pediatra

– Collaborazione e cura condivisa in casi “difficili”

– Gestione dei casi quando il disturbo è riconosciuto dal paziente

COSA FARE

– Permettere al paziente di narrare la propria storia

– Prendere il paziente “sul serio”

– Lasciare tempo alle emozioni del paziente

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

– Dare rassicurazioni laddove possibile

– Iniziare una relazione costruttiva e “vera”

– Ricordare che “ascoltare” è “fare”!

COSA FARE

– Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica

– Inizialmente aiutare a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti

– Porsi come riferimento unico per il paziente, evitare il doctor shopping

– le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non necessari

– Programmare visite regolari: riduce la comparsa di nuovi sintomi o il peggioramento, rassicura il paziente circa l’interesse del medico(presa in carico a lungo termine, no espulsione)

COSA FARE• Interpretare l’insorgenza di nuovi sintomi (o peggioramento degli

esistenti) come comunicazione emotiva piuttosto che possibile malattia

• Aspettare, se possibile, di effettuare nuove procedure diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi

• Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici)

• Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere

il caso con uno psichiatra

RICORDARSI DI:

Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio!

Essere neutrali Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

COSA NON FARE

• Non utilizzare domande chiuse troppo presto• Non porre più attenzione al “caso”

che al paziente• Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un

controllo flessibile• Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti• Non prendere come “tecnici” i termini

medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione)

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Trattamento

• Fondamentale la relazione con il

pediatra e lo specialista non psichiatra

• Decisivo l’intervento collaborativo tra le varie figure mediche

• Indicate psicoterapia di supporto, intervento di crisi

• Farmacoterapia (SSRI, BDZ) utile sintomaticamente a seconda dei casi, ma non risolutiva

I sintomi emotivi sono

comuni ma non

necessariamente implicano

un disturbo mentale

Ricordare: