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Soggetto normale che consuma 3 pasti

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Preparazioni insuliniche

• Ad azione rapida (analoghi dell’insulina LisPro, Aspart, Glulisine)

• Ad azione pronta (insulina regolare)• Ad azione pronta (insulina regolare)• Ad azione intermedia (NPH)• Analoghi della insulina ad azione

Basale (Glargine, Detemir)• Premiscelate (es. 20/80, 30/70, ecc.)


NomeCommerciale

Casaprodruttrice

Iniziod’azione

Duratad’azione

Analoghi adazionerapida

Humalog(LisPro)

Lilly 15 min 3-4 ore

NovoRapid(Aspart)

Novo 15 min 3-4 ore

Apidra(Glulisine)

Sanophi 15 min 3-4 ore

RegolareActrapid HM Novo Nordisk 30 min 5-7 oreHumulin R Lilly 30 min 5-7ore


NPHProtaphaneHM

Novo Nordisk 2-3 ore 10-16 ore

Humulin I Lilly 2-3 ore 10-16 ore

Analoghi adazionebasale

Lantus(Glargine)

Aventis 24 ore

Levemir(Detemir)

Novo 12-14 ore

PremiscelateActraphane 30Humulin 30/70Humalog Mix 25, 50 ; NovoMix 30, 50, 70

Profilo d’azione delle preparazioni insuliniche

LisproAspart

Regolare


NPH

Glargine

ore 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Detemir

Schemi di terapia insulinicaIntermediaIntermedia Intermedia


Col. Pranzo Cena Col.

Regolare + IntermediaRegolare + Intermedia

Schemi di terapia insulinicaRapida Rapida Rapida

Rapida +

Basale



Rapida +Basale Rapida Rapida Basale

Soggetto normale che consuma 3 pasti


I Microinfusori


Insulina * = pastonel sangue

* * * *

Terapia “Basal - Bolus” con insulina rapida + Lantus


Rap. Rap. Rap. Basale Rap.

= copertura Basale Bolo ins. rapida

Insulina * = pastonel sangue

* * * *

Terapia “Basal - Bolus” con Microinfusore


. .

= Infusione basale di insulina rapida

BoloBolo = Bolo di insulina rapida erogato a comando

L’autocontrollo glicemico• E’ una componente

fondamentale della terapia• Serve per coordinare la terapia

del diabete e valutarne l’efficacia

• Permette di aumentare la • Permette di aumentare la flessibilità dello stile di vita (alimentazione, orari, esercizio fisico)

• Qualunque indicazione di terapia che non si basi sui dati dell’autocontrollo può risultare inappropriata e complicare la gestione della terapia stessa


La registrazione dei risultati

• Ogni volta che la glicemia viene misurata il suo valore deve essere valore deve essere registrato in modo tale che possa essere rivisto, rivalutato e utilizzato in seguito per la pianificazione della terapia.


Linee guida per l’autocontrollo glicemico

Diabete tipo 1:• Misurare la glicemia

prima di ogni pasto e prima di coricarsi

• Se necessario misurare

Diabete tipo 2:• Terapia nutrizionale: 1-2

glicemie la settimana ad orari diversi

• Ipoglicemizzanti: 1 glicemia al giorno a orari • Se necessario misurare

la glicemia 2 ore dopo i pasti e fra le 2 e le 4 del mattino

glicemia al giorno a orari diversi o un profilo giornaliero per settimana

• Insulina: almeno 2 volte al giorno, 2-3 profili per settimana


Registrazione dei dati dell’autocontrollo

ora Farmaci Glicemia

Cibo Attività fisica

tipo dosaggio

quantità

tipo quantità

tipo


Linee guida per l’autocontrollo glicemico

Misurare la glicemia più frequentemente in caso di:

• Variazioni della terapia• Esercizio fisico inusuale• Esercizio fisico inusuale• Malattia intercorrente• Terapia con un farmaco diabetogeno• Necessità di valutare l’effetto di

variabili come un pasto inusuale o un esercizio fisico non abituali


Interpretare le registrazioni: sono necessari altri dati?

• L’assunzione di cibo è costante di giorno in giorno?• Vi sono variazioni dal piano alimentare?• Come sono trattate le ipoglicemie? Sono veramente

ipoglicemie? Sono trattate in eccesso?• Vi sono variazioni nella attività fisica?• Vi sono situazioni stressanti?• Vi sono situazioni stressanti?• Sono stati fatti aggiustamenti della terapia?• Sono riportate nella colonna dei commenti del diario

le possibili ragioni delle escursioni glicemiche?• Sono necessarie più misurazioni della glicemia?• Il soggetto è in grado di dare risposte a domande o

altre delucidazioni sul programma o sulle variazionidello stile di vita?


Interpretare le registrazioni: valutare le possibili interpretazioni

• I risultati del monitoraggio sono accurati e sonostati registrati correttamente?

• Il glucometro è ben calibrato? Le strisce sonoscadute? La tecnica di utilizzo è buona?

• L’assunzione dei farmaci è regolare?• E’ possibile distribuire i pasti in maniera migliore?• E’ possibile distribuire i pasti in maniera migliore?• Vi è un pasto troppo grande o troppo piccolo?• Il piano alimentare è stato compreso ed è eseguito

correttamente?• L’attività fisica è irregolare?• La copertura insulinica ai pasti è adeguata?• E’ stata considerata l’influenza del cibo,

dell’attività fisica e dell’insulina?G:. Forlani. U.O. Malattie del

Metabolismo

Interpretare le registrazioni: stabilire il piano d’azione

• Quali modificazioni del piano di terapia sonoappropriate?

• E’ opportuno distribuire differentemente il cibo?• E’ la perdita di peso il problema principale?• E’ opportuno modificare il tipo e la quantità di

carboidrati, grassi alcool, etc .?• E’ opportuno modificare il tipo e la quantità di

carboidrati, grassi alcool, etc .?• L’attività fisica dovrebbe essere più regolare,

aumentata, ridotta?• Lo schema di terapia è adeguato o dovrebbe essere

modificato? Può essere opportuno uno schemainsulinico con iniezioni multiple? Può essereopportuno modificare il dosaggio degliipoglicemizzanti orali?


Il DCCT (1441 diabetici tipo 1 seguiti per 10 anni)

Terapia convenzionale• 1 o 2 iniezioni di

insulina• Monitoraggio

glicemico

Terapia intensificata• 3-4 iniezioni o

micropompa• Autocontrollo costante• Aggiustamento continuo glicemico

• Terapia insulinica fissa

• Contatti routinari con il Team di cura (4/anno)

• Aggiustamento continuo del dosaggio insulinico

• Piano di autogestione dell’alimentazione e dell’esercizio fisico


Risultati del DCCT

Gruppo di controllo:

• Glicemia 231

Terapia intensificata:

• Glicemia 154 mg/dl

• HbA1C 7.0%

• ⇓⇓⇓⇓ rischio di comparsa mg/dl

• HbA1c 9.0 %

• ⇓⇓⇓⇓ rischio di comparsa e di progressione delle complicanze del diabete


Risultati del DCCT

I soggetti in terapia intensificata hanno avuto(rispetto al gruppo di controllo):

Riduzione del rischiodi retinopatia del 76%di retinopatia del 76%

Riduzione del rischio dineuropatia del 69%


Risultati del DCCT

• Riduzione del rischiodi microalbuminuriadel 39%del 39%

• Riduzione del rischiodi proteinuria del 54%


Risultati del DCCT

Il buon controllo glicemico ottenuto con la terapia

intensificata ritarda l’esordio e rallenta la progressione delle

intensificata ritarda l’esordio e rallenta la progressione delle complicanze a lungo termine del diabete tipo 1: retinopatia,

neuropatia e nefropatia.G:. Forlani. U.O. Malattie del

Metabolismo

DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med. 2005;353:2643-53.

↓↓↓↓ 42%(95% CI 9%–63%)

P = 0.02

↓↓↓↓ 57%(95% CI 12%–79%)

P = 0.02

Cumulative incidence

CumulativeCV death,Conventional

0.12

0.08

0.10

0.12

0.08

0.10

N = 1441 with type 1 diabetes


incidence of any first CV event

CV death,nonfatal MI,stroke

Time (years) Time (years)

Conventional52 events

Intensive31 events

Conventional25 events

Intensive11 events

0

0.06

0.04

0.02

0 5 10 15 20

0

0.06

0.04

0.02

0 5 10 15 20

La terapia intensiva riduce non solole complicanze microvascolari, maanche del 42% l’incidenza degli



anche del 42% l’incidenza deglieventi cardiovascolari e del 57 % glieventi più severi, comprese le morticardiovascolari, gli infarti non fatali,lo strokes

La riduzione del 57% degli eventipiù severi, comprese le morticardiovascolari, gli infarti nonfatali, lo strokes, supera la



fatali, lo strokes, supera lariduzione del rischio che è statoottenuto, in altre popolazioni, conun trattamento intensivodell’ipertensione e delladislipidemia

“The Metabolic Memory”


Evidence for a long-term persistence

of

Hyperglycaemia-induced damage


Obiettivi Raccomandati per il Controllo Glicemico

Normale1

<6,0

<100

HbA1C* (%)

FPG (mg/dL)Media pre-prandiale

Indicatore biochimico ADA1

<7,0

90-130

AACE2

≤≤≤≤6,5

<110

IDF3

≤≤≤≤6,5

<110


PPG (mg/dL) <140

<100Media pre-prandiale

90-130

<180

*Riferito al range non-diabetico con metodo DCCT 1

1. ADA, Diabetes Care 20072. AACE/ACE, Endocr Pract. 2002.

3. Global Guideline IDF for Type 2 Diabetes, 2005

<110

<140

<110

<145

Questi obiettivi sono Questi obiettivi sono raggiungibili ?raggiungibili ?

Di quali strumenti dispongo per Di quali strumenti dispongo per raggiungerli ?


In un grande numero dei pazienti affetti da patologiecroniche i target vengono raggiunti solo in una parte deipazienti

Questi obiettivi sono raggiungibili ?Questi obiettivi sono raggiungibili ?

I pazienti con condizioni croniche hanno bisogno di:


(MacColl Institute for Healthcare Innovation di Seattle; Ed Wagner, 2004, www.improvingchroniccare.org).

I pazienti con condizioni croniche hanno bisogno di:

� trattamenti efficaci (terapia insulinica intensificata)� continuità di assistenza� informazione e sostegno per raggiungere la massima

autogestione possibile� follow-up sistematici a seconda della gravità clinica.

Elementi distintivi della terapia intensificata

• Iniezioni di insulina regolare prima dei pasti• Costante monitoraggio della glicemia• Intervento sulla terapia basato sui dati del

monitoraggio della glicemia• Obiettivi di controllo individualizzati• Obiettivi di controllo individualizzati• Integrazione fra alimentazione, attività fisica e

terapia insulinica in un unico piano di terapia• Educazione all’autogestione della terapia

(alimentazione, insulina, attività fisica)• Forte supporto del Team Diabetologico


Schemi di terapia insulinica intensificataRapida Rapida Rapida

Rapida +

Basale



Rapida +Basale Rapida Rapida Basale

Aggiustamenti della terapia insulinica• Gli aggiustamenti sono variazioni del

dosaggio insulinico abituale utili a correggere una situazione del momento (es. iperglicemia) o a evitare escursioni glicemiche in previsione di un evento particolare (es. attività fisica).

• Devono basarsi su 3 elementi: glicemia del • Devono basarsi su 3 elementi: glicemia del momento, previsione di assunzione di cibo, previsione di attività fisica

• Possono essere retrospettivi (si basano su quanto accaduto nei giorni precedenti) o prospettivi (fanno fronte ad una situazione del momento)


Aggiustamenti della terapia insulinica metodo retrospettivo

� Definire l’obiettivo (es. 90-130 prima dei pasti e alle 23)

• Glicemie > 130: ⇑⇑⇑⇑ dosaggio insulinico di 1 U• Glicemie < 90: ⇓⇓⇓⇓ dosaggio di 1 U� Tenendo presente che:• Glicemia del mattino e quella delle ore 3 a.m.

dipendono dalla insulina intermedia della • Glicemia del mattino e quella delle ore 3 a.m.

dipendono dalla insulina intermedia della sera

• La glicemia prima di pranzo dipende dalla insulina del mattino

• La glicemia prima di cena dipende dalla insulina regolare del pranzo e dalla intermedia del mattino

• La glicemia delle ore 23 dipende dalla insulina regolare di cena.


Aggiustamenti della terapia insulinica metodo prospettivo

• Gli adattamenti compensatori servono per riportare la valore desiderato la glicemia e tengon o conto della glicemia del momento

• La formula per calcolare la correzione del dosaggio insulinico è:

Glicemia attuale – Y / X = unità di insulina Glicemia attuale – Y / X = unità di insulina necessarie per la correzione

Y è l’obiettivo glicemico; X è la riduzione stimata della glicemia per unità di insulina pronta (fattor e di sensibilità)

X = 1500/numero totale di unità giornaliere (insulina regolare)

X = 1800/numero totale di unità giornaliere (analoghi rapidi dell’insulina: Humalog, NovoRapid, Apidra)


Calcolo del supplemento insulinico

Esempio di calcolo del supplemento insulinico• La glicemia prima di pranzo è 200 mg/dl• L’obiettivo è 110 mg/dl mg/dl• Il dosaggio abituale di insulina è 10 U• Il dosaggio totale di insulina di 40 U al dì• Il dosaggio totale di insulina di 40 U al dìIl fattore di sensibilità è 1800/40 = 45Sarà necessario aggiungere al solito dosaggio

di insulina regolare: 200 - 110 /45 = 2 U diinsulina regolare

Il dosaggio totale di insulina preprandiale saràallora: 10 + 2 = 12 U


Aggiustamenti anticipatori

• Possono essere basati sulla quantità di cibo (soprattutto carboidrati) che si prevede di assumere: il metodo che permette tale aggiustamento si chiama “Conta dei Carboidrati” ed è chiama “Conta dei Carboidrati” ed è descritto in seguito.

• Possono essere basati sulla previsione di esercizio fisico e sono riportati nel capitolo 3 del manuale.


Inizio e titolazione della insulina glargine: consigli pratici

• Pazienti insulina-naïve• Titolazione mediante l’uso di uno dei seguenti algo ritmi*• Obiettivo per la glicemia basale <100 mg/dl

Glicemia basale media dei tre

giorni precedenti

in mg/dl

Titolazione settimanale**(studi AT.LANTUS,1 Treat-to-Target2)

Titolazione ogni 3 giorni**(studi AT.LANTUS,1 LANMET3)

Dose iniziale numericamente uguale alla glicemia basale più alta degli ultimi 7 giorni in mmol/l

1. Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282―8.2. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080―6.3. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2004;53(suppl 2). Abstract 2181-PO.

in mg/dl AT.LANTUS, Treat-to-Target )

Dose iniziale 10 unità/diebasale più alta degli ultimi 7 giorni in mmol/l

≥100 ―――― <120

≥120 ―――― <140

≥140 ―――― <180

≥180

0–2

2

4

6–8

0–2

2

2

2

**No aggiustamenti se glicemia basale <4 mmol/l (<72 mg/dl).

Assicurare appropriato automonitoraggio ed incoraggiare l’auto aggiustamento della dose di insulinaMantenere un adeguato follow-up del paziente

*Individualizzare

Ipoglicemia • Complicanza ACUTA più frequente nel diabete

• È più frequentemente la conseguenza di:– un dosaggio eccessivo di insulina o di – un dosaggio eccessivo di insulina o di farmaci insulino-secretagoghi

– una scarsa introduzione di carboidrati– una discrepanza fra il picco d’azione insulinica e il picco glicemico

– un esercizio fisico quando non si sono prese le opportune precauzioni


Sintomi ipoglicemia•• Attivazione autonomicaAttivazione autonomica(la soglia glicemica varia da caso a caso; tanto più un soggetto è ben compensato tanto più è

•• NeuroglicopeniaNeuroglicopenia(glicemia < 50mg/dl):– Menomazione del pensiero– Alterazione dell’umore– Irritabilitàcompensato tanto più è

bassa):– Fame– Tremori– Palpitazioni– Ansietà– Pallore– Sudorazione

– Irritabilità– Vertigini– Mal di testa– Stanchezza– Confusione– Convulsioni e coma


Come si cura l’ipoglicemia

• Ipoglicemia lieve:– Regola del 15:

• 15 g. di zucchero per os, attendere 15 min e ricontrollare la glicemia, se i sintomi permangono o la glicemia è < 100 altri 15 g. di zucchero per os100 altri 15 g. di zucchero per os

• Ipoglicemia severa (pz. non collaborante, necessità di aiuto esterno):– Glucosio e.v. (20 cc di glucosata al 50% seguiti da

infusione di glucosio)– Glucagone 1 mg s.c.


INSULINA RESIDUA ANCORA ATTIVA DOPO UNA INIEZIONE

DI INSULINA RAPIDA


25% 25% 25% 25%

Insulina Rapida

1 432 ore

CALCOLIAMO IL DOSAGGIO OTTIMALE DI INSULINAPREPRANDIALE

ESERCIZIO


ESERCIZIO

•La glicemia prima di pranzo è 200 mg/dl•L’obiettivo è 120 mg/dl•Il dosaggio abituale di insulina preprandiale è 10 U•Il dosaggio totale di insulina di 45 U al dì•Prevedi di fare il pasto abituale

SOLUZIONE

Il fattore di sensibilità è 1800/45 = 40

Sarà necessario aggiungere al dosaggio abituale diinsulina regolare:


insulina regolare:200 - 120 /40 = 2 U di insulina regolare.

Il dosaggio totale di insulina preprandiale sarà allora: 10+ 2 = 12 U

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