SOCIETÀ ITALIANADI CARDIOLOGIA L’ANNIVERSARIO PER I … · go follow-up della storia di que-sta...

15-16 Dicembre 2017

SICNEWSSOCIETÀ ITALIANA DI CARDIOLOGIA

Daily Report 78° Congresso Nazionale

In questo numero

1 2017: Anniversario dei 40 annidell’angioplastica

2 Eventi da non perdere nei giorni 17 e 18 Dicembre

5 NOTIZIE DALL'EUROPA: Lo StudioEuroFilling dell'European Association ofCardiovascular Imaging di ESC

6 Le nuove frontiere dell’ecocardiografiamoderna: tra nuove tecnologie e tradizione

6 La Metabolomica, un innovativo,promettente approccio alla ricercatraslazionale in Cardiologia

7 Nuove frontiere per il trattamentodell’insufficienza mitralica

8 Il trattamento percutaneo della StenosiAortica: è possibile trattare nuove categoriedi pazienti?

Il 16 settembre 1977 ha mar-cato in maniera indelebile lastoria della Cardiologia edella medicina moderna.

L’allora trentottenne AndreasGrüntzig, un cardiologo tedescotrasferitosi a Zurigo, effettuò ilprimo intervento di angioplasticacoronarica transluminale utiliz-zando un sistema di cateteri apalloncino di sua invenzione. Ilpaziente, Adolf Bachmann, 37anni, fu trattato con successo peruna stenosi dell’arteria discen-dente anteriore prossimale. L’in-tervento fu un successo, e ad og-gi, ancora in ottima salute, il Sig.Bachmann rappresenta il più lun-go follow-up della storia di que-sta tecnica. Grüntzig presentò irisultati dei suoi primi quattro ca-si di angioplastica all'AmericanHeart Association (AHA) del1977, cosa che portò a un diffusoriconoscimento del suo lavoro intutto il mondo della cardiologiainterventistica. Molto è cambiatodagli albori della tecnica intro-dotta da Gruntizg, e la cardiolo-gia interventistica, si è notevol-

mente raffinata accogliendo duemaggiori rivoluzioni: l’introdu-zione dello stent coronarico, gra-zie al lavoro pionieristico di Pal-maz e Schatz che svilupparono ilprimo balloon-expandable stentnel 1986 e l’introduzione deglistent medicati di prima e secondagenerazione. La storia, i maggio-ri sviluppi, e le prospettive futuredella cardiologia interventisticasaranno discusse Domenica 17Dicembre dalle ore 8.30 alle10.00 in Aula A nel Simposio in-titolato “L’anniversario per i 40anni dell’angioplastica: la rivolu-zione nel trattamento della ma-lattia coronarica”, a moderare cisaranno il Prof. Indolfi, Prof. Ro-meo, ed il Prof. Tarantini insiemead un panel di relatori internazio-nali che hanno segnato la storiadella disciplina.

L’ANNIVERSARIO PER I 40 ANNIDELL’ANGIOPLASTICA: LA RIVOLUZIONE NEL TRATTAMENTODELLA MALATTIA CORONARICA

A cura di Alberto Polimeni

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15-16 Dicembre 2017Daily Report 77° Congresso Nazionale2 SICNEWS

SOCIETÀ ITALIANA DI CARDIOLOGIA

EVENTI DA NON PERDERESimposio – Moderatori: Ciro Indolfi, Francesco Romeo, Giuseppe Tarantini

L’ANNIVERSARIO PER I 40 ANNI DELL’ANGIOPLASTICA: LA RIVOLUZIONE NELTRATTAMENTO DELLA MALATTIA CORONARICADomenica 17 Dicembre in Aula A dalle ore 08.30 alle ore 10.00

Symposium (in collaborazione con il gruppo di studio SIC Malattie Cardiovascolari di genere – GiuseppeMercuro, Susanna Sciomer)

ISCHEMIC HEART DISEASE AND GENDER DIFFERENCESDomenica 17 Dicembre in Sala Michelangelo dalle ore 17.00 alle ore 18.30

Simposio (Organizzato con il supporto di Abbott) Moderatori: Ciro Indolfi, Francesco RomeoIL TRATTAMENTO PERCUTANEO DELLE PATOLOGIE STRUTTURALIDomenica 17 Dicembre in Sala Michelangelo 2 dalle ore 14.00 alle ore 15.00

Sessione Area SIC GIOVANIHIGHLIGHTS GIOVANI RICERCATORI – LAVORI PUBBLICATIDomenica 17 Dicembre Aula L dalle ore 08.30 alle ore 11.45

Lettura - Relatore Giuseppe Oreto; Moderatore Jorge A. SalernoUriarteECG NELLE TACHICARDIE A QRS LARGHIDomenica 17 Dicembre in Aula C dalle ore 16.30 alle ore 17.00

Lettura – Speaker Martin Borggrefe; Chairman Antonio CurcioJ-WAVe SYNDROMES: EMERGING CONCEPTSDomenica 17 Dicembre nella Sala Michelangelo dalle ore 11.30 alle ore 12.00

Simposio – Moderatori Paolo Golino, Gian Paolo UssiaINSUFFICIENZA MITRALICA: FISIOPATOLOGIA E TRATTAMENTOLunedì 18 Dicembre dalle ore 08:30 alle ore 10.00

ESC SIC MEETING


15-16 Dicembre 2017Daily Report 77° Congresso Nazionale 3SICNEWS


Simposio – Moderatori: Ottavio Alfieri, Paolo MarinoLA STENOSI VALVOLARE AORTICA E IL SUO TRATTAMENTOLunedì 18 Dicembre in Aula A dalle ore 10.00 alle ore 11.30

Simposio – Chairmen Raffaele Calabrò, Marco GuazziPULMONARY HYPERTENSION AND THE REAL WORLD, BETWEEN PROGRESSESAND LIMITATIONSLunedì 18 Dicembre in Aula C dalle ore 10.00 alle ore 11.30

Simposio – in collaborazione con il Gruppo di Studio SIC Biologia cellulare e molecolare del cuore.Moderatori: Sebastiano Sciarretta, Daniele Torella

LA RICERCA DI BASE PER IL CARDIOLOGO CLINICOLunedì 18 Dicembre in Aula E dalle ore 10.00 alle ore 11.30

Simposio - Moderatori Eustachio Agricola, Francesco FedeleIL RUOLO DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELLESISNDROMI CORONARICHE ACUTELunedì 18 Dicembre Aula C dalle ore 11.30 alle ore 13.00

Simposio – Moderatori: Antonio Curcio, Jorge A. Salerno UriarteHOT TOPICS – LA GESTIONE DEL RISCHIO ARITMICO NELLE CARDIOMIOPATIENON ISCHEMICHELunedì 18 Dicembre in Sala Michelangelo dalle ore 11.30 alle ore 13.00

Simposio – Moderatori: Stefano Ghio, Carmine Dario VizzaPROBLEMATICHE EMERGENTI NELLA GESTIONE DEI PAZIENTI CONIPERTENSIONE POLMONARELunedì 18 Dicembre in Aula D dalle ore 08.30 alle ore 10.00

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NOTIZIE DALL'EUROPA: LO STUDIOEUROFILLING DELL'EUROPEAN ASSOCIATIONOF CARDIOVASCULAR IMAGING DI ESC

A cura di Maurizio Galderisi

Le pressioni di riempi-mento del ventricolo si-nistro (PRVS) rappre-sentano il principale fat-

tore determinante la sintomato-logia e la prognosi nello scom-penso cardiaco, indipendente-mente dai valori di frazione dieiezione (FE). La stima dellePRVS è quindi fondamentalenei pazienti affetti da scompen-so cardiaco. Tale stima, in tem-pi passati appannaggio esclusi-vo dei laboratori di emodinami-ca (mediante l'esecuzione di uncateterismo destro con cateteredi Swan-Ganz è possibile deter-minare la pulmonary capillarywedge pressure che esprime conbuona accuratezza diagnosticale pressione pre-A e la pressionetelediastolica del ventricolo si-nistro), viene al giorno d'oggieffettuata indirettamente conl'eco-Doppler cardiaco, attraver-so la stima di parametri che so-no stati singolarmente validatinei confronti delle PRVS stima-te nel cath lab. L'American Society of Echo-cardiography e l'European As-sociation of CardiovascularImaging hanno stilato nel 2009delle raccomandazioni congiun-te su come stimare le PRVS inmodo non invasivo basandosi sualgoritmi basati - in partenza -su singoli parametri quali il rap-porto E/A transmitralico in casodi FE ridotta ed il rapporto E/eìnei pazienti con FE normale.Nel 2016 tali raccomandazionisono state aggiornate e propon-gono ora algoritmi pluriparame-trici, considerando l'interazionedel rapporto E/e' con la velocitàprotodiastolica (e') dell'anellovalvolare mitralico, il volumeatriale sinistro indicizzato per lasuperficie corporea e la velocitàdel rigurgito tricuspidalico (cor-rispettivo del gradiente retrogra-do massimo dell'insufficienzastessa) valutato con Dopplercontinuo (Figura 1).Nel 2013 l'European Associa-tion of Cardiovascular Imagingha disegnato e sviluppato unostudio multicentrico (9 centrieuropei coinvolti: Napoli, Liegi,

Bruxelles, Lisbona, Marsiglia,Rennes, Lipsia, Oslo, Vienna),atto alla stima contemporaneadelle PRVS invasive rispetto aquelle non invasive (eco-Dop-pler cardiaco), entrambe misu-rate in sala di emodinamica pri-ma dell'esecuzione di una an-giografia coronarica (per stenosicoronarica accertata o sospetta),al fine di validare gli algoritmiproposti. I punti di forza dellostudio sono stati rappresentatinon solo dalla simultaneità deidue tipi di misurazioni ma an-che dal largo numero dei pa-zienti coinvolti (n=159), dallanatura multicentrica dello studioed anche dall'uso di 2 separaticore lab, uno a Liegi per la let-tura dei parametri eco-Dopplered un altro a Oslo per la stimadelle pressioni invasive. Il back-ground ed il disegno dello stu-dio sono stati pubblicati nel2014 sull'Eur Heart J Cardio-vasc Imaging (Galderisi M,

Lancellotti P, et al, 2014;15:810-816).La raccolta dei dati è terminataalla fine del 2015, dopo di chesi è provveduto ad effettuare leanalisi statistiche, attraverso lequali sarà possibile ottenere di-versi studi. Il primo di questi,pubblicato su Eur Heart J Car-diovasc Imaging nel corso del2017 (Lancellotti P, GalderisiM, et al, Echo-Doppler estima-tion of left ventricular fillingpressures: the results of multi-centre EACVI EuroFilling) hapresentato una validazione com-parativa tra le raccomandazioni2009 e quelle 2016 nella predi-zione della pressione telediasto-lica del ventricolo sinistro. Talianalisi hanno permesso di di-mostrare una migliore accura-tezza diagnostica delle nuoveraccomandazioni rispetto alleprecedenti nel predire una pres-sione telediastolica ≥ 15 mmHgnella popolazione totale (Figura

2). Tale superiorità non si è peròconfermata quando l'analisi ve-niva ristretta al sottogruppo dipazienti con normale FE. Nel loro complesso i dati di Eu-roFilling dimostrano che l'uso dialgoritmi pluriparametrici bilan-ciati può condurre a diversi van-taggi nel proporre una stima noninvasiva delle PRVS nel pazien-te affetto da scompenso cardia-co. Ciò presuppone l'esecuzio-ne di un esame ecocardiograficocompleto e quantitativo, atto al-la determinazione di numerosiparametri ed alla definizione deiloro criteri di normalità. Il refer-to ecocardiografico deve quindiessere comprensivo ed esaurien-te e riportare anche un giudiziosul grado delle PRVS: normali,patologicamente aumentate odanche indeterminate, a secondadei risultati scaturiti dall'analisiquantitativa combinata dei para-metri proposti dalle raccoman-dazioni 2016. Tali aspetti sono

stati sottolineati in un altro ma-noscritto pubblicato dall'Euro-pean Association of Cardiova-scular Imaging a Novembre 207(Galderisi M, The EACVIStandardization of the Echo re-port, Eur Heart J CardiovascImaging).I prossimi stadi di EuroFillingporteranno alla ribalta i risul-tati di analisi ulteriori, quali lavalidazione della valutazionepluriparametrica nei confrontidella pre-A al cateterismo car-diaco sinistro, ed anche di pa-rametri ecocardiografici inno-vativi, principalmente lo straindell'atrio sinistro, misuratocon speckle tracking echocar-diography bidimensionale.Nella speranza di renderesempre più esaustivo ed accu-rato un tipo di valutazione cheè fondamentale per stratificarela prognosi e guidare la terapianel paziente affetto da scom-penso cardiaco.

Figura 1: Raccomandazioni ASE/EACVI 2016 per la stima delle pressioni di riempimento e della disfunzione diastolica del ventricolo sinistro.

Figura 2: Accuratezza diagnostica delle Raccomandazioni 2016 versus Raccomandazioni 2009 nella stima di Pressione telediastolica delVentricolo Sinistro ≥15 mmHg

Algoritmo in presenza di FE ≤ 50%

LVEDP ≥ 15 mmHg

Algoritmo in presenza di FE > 50%




LE NUOVE FRONTIEREDELL’ECOCARDIOGRAFIA MODERNA: TRA NUOVE TECNOLOGIE E TRADIZIONE

A cura di Jolanda Sabatino

LA METABOLOMICA, UN INNOVATIVO,PROMETTENTE APPROCCIO ALLA RICERCATRASLAZIONALE IN CARDIOLOGIA

A cura di Martino Deidda

La metabolomica è lostudio del metabolo-ma, cioè dell'insie-me dei metaboliti

presenti in una cellula, tessu-to, organo o organismo. Essafornisce una visione funzio-nale d’insieme, come risultadeterminata dalla somma deisuoi geni, RNA, proteine efattori ambientali tra cui, adesempio, la nutrizione o ifarmaci assunti. Per tale ca-

pacità, la metabolomica èampiamente utilizzata comestrumento di analisi nellaSystem Biology. In dettaglio, la metabolomi-ca è la misurazione dei me-taboliti di piccole dimensio-ni in campioni biologici, in-clusi i fluidi corporei - urina,sangue, liquido cerebrospi-nale, saliva -, i tessuti el’espirato polmonare. Le tec-nologie analitiche utilizzate

possono identificare moleco-le con un peso molecolarerelativamente basso (<1000Da), quali amminoacidi, aci-di grassi ed altre forme lipi-diche, acidi nucleici, carboi-drati, acidi organici, vitami-ne, polifenoli. L'analisi deicampioni biologici umanifornisce un numero di meta-boliti variabile a seconda delcampione in esame (tipo dibiofluido o tessuto) e della

strumentazione analitica uti-lizzata. La metabolomica, dunque, èin grado di fornire una fin-gerprint completa dello statometabolico dell'intero orga-nismo, interpretando l’effet-to combinato tra assetto ge-netico, influenza di sostanzeendogene (ormoni) ed eso-gene e condizioni patologi-che, anche precliniche. La ri-voluzione paradigmatica alla

base di tale scienza è quelladi considerare gli eventi bio-logici all'interno di un orga-nismo, a qualsiasi livello diorganizzazione, come partedi una complessa rete di tra-sformazioni, interagenti traloro, piuttosto che come unfenomeno isolato. Possiamoparlare di una sorta di geno-mica funzionale.La metabolomica è oggettodi un crescente interesse nel

L'impiego delle nuovetecnologie ha rap-presentato, negli ul-timi anni, una delle

innovazioni più interessantidell’ecocardiografia moder-na, sia per le ricadute nellagestione clinica dei pazienti,sia per aver introdotto un ra-gionamento sempre più fi-siopatologico nell’emodina-mica cardiovascolare.Da tempo ormai, M-Mode eB-Mode, doppler continuo epulsato, sono stati affiancati(ma mai rimpiazzati!) danuovi presidi tecnologici. Dapprima il Tissue Doppler,poi l’analisi Speckle Trac-king, hanno aperto le portedella Deformation ImagingAnalysis, consentendo l’ana-lisi della deformazione mio-cardica (strain), durante il ci-clo cardiaco secondo i tre as-si spaziali (strain longitudi-nale, radiale e circonfenzia-le), e della rotazione cardia-ca (torsione sistolica o twi-sting) lungo il suo asse lon-

gitudinale. Sono stati, quin-di, sviluppati accurati indicidi funzione sistolica sempremeno “load dependent” esempre più “angle indipen-dent”, ne è un ben notoesempio il Global Longitudi-nal Strain.Solo pochi anni dopo, l’eco-cardiografia tridimensionale(3D) si è rivelata un’oppor-tunità aggiuntiva, che inte-grando e completando l’esa-me eco bidimensionale stan-dard, sia transtoracico chetransesofageo, è stato appli-cato a svariate problematicheche vanno dalla stima dei vo-lumi ventricolari, alle valvu-lopatie, alla guida di moder-ne procedure interventistichenelle cardiopatie strutturali.Ma l’ecocardiografia è an-cora giovane ed aperta al-l’innovazione! Lo dimostra-no le ultime nuove tecnolo-gie presentate e/o rilasciatea Lisbona nel corso del con-gresso EuroEcho della scor-sa settimana.

Ad esempio, il Blood Spec-kle Imaging (BSI) sta diven-tando sempre di maggior uti-lizzo nella valutazione deiflussi intracardiaci in età pe-diatrica (Figura 1). Questatecnologia si basa principal-mente sul tracking di spec-kles, frame-to-frame, gene-rati dal movimento e dal per-corso effettuato delle celluledel sangue. Esso risolve par-zialmente le principali limi-tazioni del doppler tradizio-nale (angle dependency ealiasing).Ancora più innovativo ed en-tusiasmante è l’avvento dei3D Holograms (Figura 2)che, utilizzando dei veri epropri ologrammi tridimen-sionali realizzati a partire daimmagini eco 3D o CT, pos-sono guidare la decision-ma-king di cardiologi e cardio-chirurghi nel trattamento deipazienti, specialmente in ca-so di cardiopatie congenitecomplesse.

Figura 1. Blood Speckle Imaging (BSI)

Figura 2. 3D Holograms (Oslo University Hospital)




campo della medicina ed èstata applicata con successoa numerose patologie cardio-vascolari, come la cardiopa-tia ischemica, lo scompensocardiaco, sia a funzione si-stolica ridotta che preservata,le cardiomiopatie, le aritmie.La metodica prevede due fasisequenziali: a. l’analisi delcampione e b. l’elaborazionedei dati, per identificare equantificare la correlazionetra le specie identificate e iprocessi metabolici in esame.Le piattaforme tecnologichepiù utilizzate sono la spettro-scopia a risonanza magneti-ca nucleare (NMR) e la spet-trometria di massa (MS). LaNMR fornisce un quadromolecolare dettagliato delcampione biologico, rilevan-do simultaneamente i segnalidi molti composti diversi,come carboidrati, aminoaci-di, acidi organici e grassi,ammine e lipidi, senza alcunpretrattamento iniziale delcampione. La MS, tipica-mente combinata con unatecnica di separazione ad al-ta risoluzione come la gas

cromatografia (GC) o la cro-matografia liquida (LC), di-scrimina le molecole presen-ti in un campione biologicoin base al loro rapporto mas-sa-carica. NMR e MS hannodiversi vantaggi e limiti e so-no spesso considerate tecni-che complementari. Le prime applicazioni dellametabolomica in ambito car-diologico risalgono al 2002,quando essa fu utilizzata nelsetting della cardiopatiaischemica, nel tentativo diidentificare nuovi biomar-kers della presenza e dellagravità di malattia coronari-ca. Di routine, l’analisi iden-tifica alcune centinaia di me-taboliti e, in quelle esperien-ze iniziali, faceva difetto unacritica esperienza interpreta-tiva. Oggi abbiamo capitoche il rilevamento dei meta-boliti nei campioni biologicinon è il passaggio finale. Ilnumero elevato di sostanzericonosciute nella fase diraccolta deve essere elabora-to con metodi statistici mul-tivariati, non supervisionati esupervisionati. Lo studio

delle variabili più importantie la loro aggregazione in unmodello così costruito puòconsentire di identificare ladinamica dei metaboliti e,quindi, riconoscere le altera-zioni di pathway implicatenelle patologie in esame.In anni più recenti, gli studisono stati condotti in condi-zioni più controllate, consen-tendo l’identificazione di fin-gerprint metaboliche semprepiù sensibili e specifiche, sianel campo della diagnosticadi patologia ischemica croni-ca (angina stabile) che diquella acuta (diagnosi diffe-renziale del dolore toracico,infarto miocardico acuto).Numerose, soprattutto negliultimi anni, sono state le ap-plicazioni della metabolomi-ca allo scompenso cardiaco,con finalità sia diagnosticheche prognostiche. I clustermetabolici così identificatihanno dimostrato sensibilità,specificità e potere predittivosuperiori rispetto a biomar-ker tradizionali, quali ilBNP. Di particolare interessesono risultati gli studi volti a

chiarire il ruolo del metabo-lismo energetico nella genesie nella progressione della di-sfunzione ventricolare sini-stra, sia nelle forme primiti-ve che in quelle secondarie.Per quanto riguarda i fattoridi rischio cardiovascolare, lametabolomica è stata appli-cata con successo all’iper-tensione arteriosa, al diabete,alle dislipidemie, all’obesità,consentendo sia una miglio-re stratificazione del rischio,sia una maggiore capacitàpredittiva di eventi futuri ri-spetto a quanto ottenuto coni parametri convenzional-mente utilizzati. Gli studi metabolomici dellecardiomiopatie risultano de-cisamente meno numerosi ri-spetto a quelli delle altre pa-tologie cardiovascolari. Essisi sono incentrati principal-mente sulla cardiomiopatiadilatativa, meno su quellaipertrofica. Anche nel campo delle arit-mie le applicazioni della me-tabolomica sono ancora spo-radiche. La fibrillazioneatriale è stata l’aritmia più

studiata, sia dal punto di vi-sta del substrato metabolicoche della capacità di predir-ne l’insorgenza, pur senzagiungere, ad oggi, a risultatiunivoci e definitivi. Interes-sante, sebbene non piena-mente conclusivo nei risulta-ti, il tentativo di predire lasuscettibilità alle aritmieventricolari maligne in pa-zienti con disfunzione ven-tricolare sinistra.Ulteriori esperienze sonostate condotte sull’iperten-sione polmonare, soprattuttoa fini fisiopatologici, ma an-che diagnostici.In conclusione, come recen-temente affermato in unoscientific statement del-l’American Heart Associa-tion, la metabolomica ha lepotenzialità per modificaresostanzialmente le capacitàdiagnostiche e terapeutichedella ricerca in campo car-diovascolare ed rappresentauna consolidata realtà nel va-sto panorama delle scienzeomiche.

NUOVE FRONTIERE PER IL TRATTAMENTODELL’INSUFFICIENZA MITRALICA

A cura di Michele Albanese

Lunedi 18 dicembre al-le ore 8:30 pressol’aula A, l’insufficien-za mitralica sarà la

protagonista di un’intensa ses-sione guidata dal prof. PaoloGolino e dal prof Gian PaoloUssia, con uno sguardo parti-colare al trattamento percuta-neo della valvulopatia mitrali-ca con una relazione del prof.Indolfi che sarà improntatamaggiormente sulla maggioreesperienza degli operatori, as-sociata all’affinamento dellametodica ecografica 2D e 3D,che permette l’applicazionedella tecnica edge-to-edge an-che in pazienti con anatomiasfavorevole. L’evoluzione deldevice e delle tecniche, con

l’utilizzo di materiali più per-formanti, rende più agevole lamanipolazione ed il posiziona-mento nell’atrio sinistro e ga-rantisce un miglior grasping.L’esperienza acquisita nel-l’ecografia trans-esofagea e losviluppo dell’imaging 3D per-mettono un preciso rilasciodelle clip. Il prof Francesco Romeo ci il-lustrerà inoltre le attuali poten-zialità e le prospettive future intermini di efficacia e sicurezza,della Transcatheter Mitral Val-ve Replacement.Il tutto sarà introdotto da sessio-ni che porranno l’attenzione sul-l’imaging ecocardiografico (drSabino Iliceto ) e sulla terapiafarmacologica (prof Marco Me-

tra) dell’insufficienza mitralica.Tutto questo a corollario di unapatologia, l’insufficienza mi-tralica che in qualsiasi dellesue forme, funzionale o secon-daria, e qualsiasi delle sueeziologie, ischemica o degene-rativa , a prognosi infausta neipazienti con associata riduzio-ne della funzione contrattileglobale del ventricolo sinistroe con quindi un rischio cardio-chirurgico elevato.Ecco perché oggi la riparazionepercutanea della valvola mitra-lica con MitraClip sta diventan-do una valida alternativa allachirurgia nelle forme di insuf-ficienza mitralicasecondaria, nelle quali spessol’alto rischio connesso alla ti-

pologia di alterazioni cardia-che che la contraddistinguono,

controindicano l’interventochirurgico a qualsiasi età.




IL TRATTAMENTO PERCUTANEO DELLASTENOSI AORTICA: È POSSIBILE TRATTARENUOVE CATEGORIE DI PAZIENTI?

A cura di Carmen Spaccarotella

Al Congresso della So-cietà Italiana di Car-diologia saranno pre-sentate le nuove linee

guida della Società Italiana diCardiologia in collaborazionecon GISE per l’utilizzo dellaTAVI in pazienti affetti da pato-logia della valvola aortica. Lanovità di quest’anno riportatadalle linee guida europee e ri-badite dal documento degliesperti della SIC è la possibilitàdi effettuare un impianto valvo-lare percutaneo anche nei pa-zienti a rischio intermedio, cioèpazienti che non hanno un ri-schio alto chirurgico. I pazienticandidati ad impianto di valvolabiologica con un STS score > 4potranno essere trattati oggi conun impianto percutaneo dellavalvola aortica. Si tratta dellapiù grande rivoluzione dellacardiologia dopo l’introduzionedegli stent medicati avvenutanel 2002.Da quando, nell'aprile del 2002,è stato eseguito da Alain Cribieril primo impianto percutaneo divalvola aortica in un paziente ingravi condizioni e per uso com-passionevole, i devices, i siti diaccesso e le tecniche di impian-to sono rapidamente evoluti. Adoggi più di 300.000 proceduresono state eseguite in tutto ilmondo ed è previsto un aumen-to del numero di oltre quattrovolte nei prossimi 10 anni. L'invecchiamento della popola-zione con estensione del tratta-mento a coloro che sono statiprecedentemente consideratiinoperabili e l'espansione di in-dicazioni cliniche, rappresenta-no i principali fattori di diffu-sione della procedura. Attualmente il range delle val-vole disponibili è progressiva-mente aumentato e nuove pos-sibilità tecniche come la ricat-turabilità ed il riposizionamentodel device o altri accorgimenti

tecnici usati per ridurre i leakperivalvolari hanno progressi-vamente allargato le indicazioniall’impianto percutaneo. Infattile ultime linee guida AmericaneAHA/ACC raccomandano laTAVI in classe 1 nei pazientiinoperabili e ancora in classe 1nei pazienti ad alto rischio chi-rurgico con le stesse raccoman-dazioni della chirurgia, sottoli-neando per la prima volta ancheil ruolo della scelta del pazien-te. Compare, inoltre, per la pri-ma volta, il rischio Intermedioche è in classe IIa. Anche le li-nee guida Europee presentatenel Settembre u.s. sottolineanocome i pazienti che hanno unaumentato rischio chirurgico(STS or EuroSCORE II > 4% ologistic EuroSCORE I > 10%,tenendo presente che questiscore non includono altri fattoridi rischio come radiazioni al to-race, fragilità, aorta a porcella-na), la decisione tra chirurgia eTAVI dovrebbe essere valutatasulle caratteristiche individualidel paziente, preferendo la TA-VI in pazienti anziani che pos-sono essere trattati mediante ac-cesso transfemorale (Classe I li-vello di evidenza B). Dopo la pubblicazione dei ri-sultati dei trials clinici che han-no arruolato pazienti a rischiointermedio, le indicazioni a TA-VI sono aumentate. La TAVI ha seguito in manierainversa le orme dello stent: i pa-zienti trattati all’inizio con glistent erano pazienti a rischiobasso e le procedure erano par-ticolarmente semplici; solo suc-cessivamente sono stati trattatipazienti più complessi. La TA-VI invece al suo esordio è stataimpiantata in pazienti moltocomplessi (inoperabili e ad altorischio chirurgico) e solo suc-cessivamente in pazienti a ri-schio intermedio. Nel PARTNER 2 trial la TAVI

è stata effettuata con valvolaballoon expandible di secondagenerazione (anche se attual-mente le valvole usate nellamaggior parte dei laboratori diemodinamica sono di terza ge-nerazione) ed i pazienti sonostati randomizzati a trattamentochirurgico (SAVR) o a TAVIper via transfemorale o transto-racica. Il trial ha incluso pazien-ti con un STS risk score mini-mo di 4.0% e massimo di 8.0%.Sono stati arruolati 2032 pa-zienti randomizzati a TAVI(1011) o SAVR (1021). Gli au-tori hanno dimostrato che nonci sono significative differenzenell’end point primario compo-sito di mortalità per tutte le cau-se o stroke disabilitante a 2 annitra i due gruppi. É interessantesottolineare che la coorte TAVIcon accesso transfemorale(76.3% dei pazienti arruolati),mostra una frequenza di morta-lità per tutte le cause o strokedisabilitante nettamente inferio-re rispetto alla chirurgia sottoli-neando ancora una volta comela differenza con la chirurgia èdovuta anche e soprattutto al-l’accesso. Il secondo studio cli-nico randomizzato che ha ar-ruolato pazienti a rischio inter-medio utilizzando però una val-vola autoespandibile è statopubblicato su New EnglandJournal of Medicine ed è ilSURTAVI. L’STS score dei pa-zienti arruolati in questo studioè superior al 3% ed inferior

all’8%. Sono stati arruolati1660 pazienti randomizzati aTAVI o a chirurgia. A 24 mesil’incidenza dell’end point pri-mario (mortalità per tutte lecause o stroke disabilitante) èstato del 12.6% nel gruppo TA-VI e 14.0% nel gruppo chirur-gia.Oltre a studi randomizzati, di-versi studi osservazionali hannodimostrato la fattibilità dellaTAVI in un ampio spettro dimalattia della valvola aortica,tra cui la valvola aortica bicu-spide (BAV), l’insufficienzaaortica pura, e la disfunzione dibioprotesi in posizioni aortica oin altre valvole. In ogni caso occorre prenderein considerazione che ancora laprocedura presenta dei limiti: ileaks paravalvolari residui, i di-sturbi di conduzione che richie-dono l'impianto di pacemakerdefinitivo e la durata dei devi-ces, quando si considera l'esten-

sione della procedura percutanein popolazioni a basso rischio equindi probabilmente in fascedi età più giovane.Il trattamento dei pazienti coninsufficienza aortica pura rap-presenta un'importante necessi-tà clinica poiché la chirurgiaconvenzionale è offerta solo auno su cinque pazienti che ri-chiedono un intervento. Poneovviamente delle difficoltà tec-niche dovute all’assenza di cal-cio in caso di insufficienza aor-tica pura. Anche il trattamentodelle disfunzioni di protesi bio-logiche è considerato, quandopossibile ed in accordo con l’-heart team, di pertinenza percu-tanea. In futuro assisteremo sicura-mente ad una estensione delleindicazioni: i cardiologi ed icardiochirurghi avranno a di-sposizione varie opportunitàper trattare al meglio i pazientivalvolari.


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