12/04/2015

SOCIET AMATORI SCHFERHUNDE MODULO DISCRIZIONE MANIFESTAZIONI

PROVA DI LAVORO RESISTENZA RADUNO BH

AGILITY OBEDIENCE MONDIORING PROTEZIONE CIVILE

Manifestazione: Local./ Sezione SAS ________________________________________________ in data ____________

ES. AVV. IPOV IPO-ZTP IPO1 IPO2 IPO3 FH1 FH2

Lavoro Libera Giovani Giovanissimi Cuccioloni Juniores Baby

MASCHIO FEMMINA PELO NORMALE PELO LUNGO CON SOTTOPELO

Nome del cane ___________________________________________________________________________________

Razza __________________________________________________________________________________________

ROI/SZ ____________ Data di nascita _____________ Microchip ____________________ Tat. _____________

Libretto ENCI Status HD Status ED

n __________ Normale quasi normale ancora ammesso 0 b/1 1

Ipo/Sch: Ipo-Ztp Ipo1 Ipo2 Ipo3 Selezione Si No

Padre _________________________________________________________

Loi/SZ ____________ Ipo/Sch ____________ Selez. __________________

Madre _________________________________________________________

Loi/SZ ____________ Ipo/Sch ____________ Selez. __________________

Allevatore ______________________________________________________

Proprietario ____________________________________________ Indirizzo ________________________________________________

CAP ________ Citt ____________________________________________________________ Prov. ____

Tel. ___________________ Cellul. ___________________________________ e-mail _________________________________________

Tessera E.N.C.I. ___________ Tessera S.A.S. ____________

CONDUTTORE _____________________________________________ Tessera E.N.C.I. __________ Tessera S.A.S. ____________

IL SOTTOSCRITTO PROPRIETARIO DEL CANE, DI CUI ALLA PRESENTE SCHEDA

dichiara di conoscere i Regolamenti S.A.S. ed E.N.C.I. in base ai quali la manifestazione si svolge impegnandosi ad accettarli e rispettarli.

La sottoscrizione della domanda di partecipazione autorizza la S.A.S. allinserimento dei dati del soggetto in tutti i database sociali, nel

Rispetto dei fini e dei compiti stabiliti negli artt. 1 e 2 dello Statuto.

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA DI AVERE EFFETTUATO PER IL SUDDETTO CANE LISCRIZIONE ALLANAGRAFE CANINA REGIONALE

CON IL SU SCRITTO NUMERO DI MICROCHIP DENUNCIATO PRESSO LA STESSA ANAGRAFE .

Data ____________ il Proprietario ____________________________________

Firma leggibile del Proprietario

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: 11: 12: 13: 14: 15: 16: 17: 18: 19: 20: 21: 22: 23: 24: 25: 26: 27: 28: 29: 30: 31: 32: 33: 34: 35: 36: 37: 38: 39: 40: 41: 42: 43: 44: 45: 46: 47: 48: 49: 50: 51: 52: 53: 54: 55: 56: 57: 58: 59: 60: 61: 62: 63: 64: 65: 66: 67: 68: 69: 70: 71: 72: 73: